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Vías de acceso al riñón
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 41-005
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Vías de acceso al riñón O Cussenot D Gasman A Le Duc © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción La posición retroperitoneal del riñón en el abdomen permite su acceso por dos grandes tipos de vías: las anteriores transperitoneales extendidas o no sobre el tórax y las vías posteriores o laterales extraperitoneales. La estrategia operatoria se basará en el tipo de lesión patológica y en la topografía de esas lesiones. De forma general, las vías anteriores transperitoneales permiten un control vascular que desborda ampliamente el eje aortocavo. El peritoneo protege de las infecciones y de la orina por lo que se accederá al riñón preferiblemente por vía extraperitoneal cuando deban tratarse lesiones infecciosas (microbianas o parasitarias) o cuando el acto quirúrgico afecte a las cavidades excretoras con un riesgo potencial de fístula urinaria. El desarrollo de la videocirugía percutánea ha permitido en estos últimos años ampliar sus indicaciones en la cirugía renal. Esas técnicas responden a imperativos idénticos que los de la cirugía a cielo abierto. El acceso anterior se hace por laparoscopia, lo que ha posibilitado la realización de nefrectomías y el acceso a los quistes renales [14, 18, 21]. La vía posterior permite acceder directamente a las cavidades pielocaliciales por punción percutánea. Esta técnica se aplica en la actualidad especialmente para tratar la litiasis renal o en el tratamiento de obstrucciones pieloureterales por endopielotomía [16]. También se puede acceder a la periferia del riñón y a la región hiliar por vía posterior percutánea realizando una retroperitoneoscopia. Esta técnica reciente, practicada sólo por algunos equipos, ha permitido realizar biopsias renales, nefrectomías y quistectomías [9].
Olivier Cussenot : Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier. Daniel Gasman : Chef de clinique - assistant. Alain Le Duc : Professeur des Universités, chef de service. Service d’urologie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris.
Cirugía abierta VÍAS POSTERIORES Y LATERALES ■
Acceso retroperitoneal del riñón
La mitad superior de la cara posterior del riñón está formada por la pared torácica a nivel de las dos últimas costillas y del último espacio intercostal (fig. 1). La fosa lumbar está cerrada por encima y por detrás por el ligamento lumbocostal de Henle que procede del vértice de las dos primeras apófisis transversas lumbares, se irradia en abanico y se fija sobre el borde inferior de la duodécima costilla cuando es larga o de la undécima costilla cuando la duodécima es corta. El diafragma se inserta a ese nivel sobre la arcada del psoas y se extiende desde la cara anterolateral de la segunda vértebra lumbar al vértice de la primera apófisis transversa lumbar, sobre el arco del cuadrado lumbar y sobre el primer arco (Sennac) que une las extremidades de las dos costillas inferiores. Entre la pared torácica vertical y el diafragma se encuentra el seno costodiafragmático en el que se insinúa el fondo de saco pleural inferior, principal escollo del acceso quirúrgico al riñón por lumbotomía. La mitad inferior de los riñones se relaciona con la pared abdominal posterior (fig. 2). Además de la masa sacrolumbar (eje vertical de los músculos erectores del raquis) cuyo relieve está limitado lateralmente por el surco de Gerdy (aproximadamente a 8 cm de la línea de las apófisis espinosas), el plano superficial está formado por la aponeurosis superficial que recubre el músculo dorsal ancho hacia dentro y el músculo oblicuo mayor lateralmente. Esos dos músculos limitan el triángulo de Petit. El músculo serrato menor posteroinferior y el músculo oblicuo menor forman el segundo plano. Esos dos músculos forman el espacio cuadrilátero de Grynfelt con el borde inferior de la undécima costilla y la cresta ilíaca. El tercer plano sólo está formado por la fina lámina muscular del músculo cuadrado lumbar, prolongada hacia fuera por el músculo transversal del abdomen. Está compuesto por un eje vertical potente formado por los músculos erectores del raquis (eje sacrolumbar) que se extienden transversalmente hasta más de 8 cm de la línea media.
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1 Relaciones de la cara posterior del riñón con la pared toracoabdominal. 1. Pleura; 2. Ligamento lumbocostal; 3. Fascia toracolumbar 2 Pared abdominal posterolateral. 1. Músculo cuadrado lumbar; 2. Músculo erector del raquis; 3. Músculo dorsal ancho; 4. Músculo oblicuo externo del abdomen; 5. Músculo oblicuo interno del abdomen; 6. Músculo transverso del abdomen; 7. Fascia transversalis.
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Una vez atravesados esos planos en el borde externo de la masa sacrolumbar y del músculo cuadrado lumbar, se descubre la grasa pararrenal de Gerota, frecuentemente muy gruesa en los pacientes obesos, y después la fascia de Zuckerkandl que cierra la celda renal por detrás. ■
Lumbotomías
Principios La vía de acceso habitual es la lumbotomía sobre la duodécima costilla [13, 25]. La lumbotomía subcostal debe reservarse para los accesos aislados del polo inferior del riñón o de la unión pieloureteral y no permite un control vascular cómodo del pedículo renal. Puede aplicarse fácilmente a los riñones en posición baja. La lumbotomía sobre la undécima costilla está justificada en las lesiones del polo superior del riñón especialmente cuando éste se proyecta, en una placa del abdomen sin preparación, por encima de esta undécima costilla o cuando existe una lesión patológica que sobrepasa ampliamente su nivel. La exposición de la lumbotomía depende más de la importancia de la resección costal que de la incisión muscular; la resección costal es la que permite ganar más altura. 2
3 Relaciones de la cara posterior del riñón con la 12ª costilla y con el fondo de saco pleural inferior. A. La 12ª costilla es larga y oblicua. 1. Borde lateral del músculo cuadrado lumbar. 2. Borde lateral del relieve de los músculos erectores del raquis. 3. Ligamento lumbocostal. 4. Línea de reflexión de la pleura. B. La 12ª costilla es corta y horizontal. 1. Borde lateral del músculo cuadrado lumbar. 2. Borde lateral del relieve de los músculos erectores del raquis. 3. Ligamento lumbocostal. B 4. Línea de reflexión de la pleura. La incisión muscular de la fosa lumbar se hace por fuera del relieve de la masa sacrolumbar cuyo borde externo está representado por el surco lumbar lateral de Gerdy. Los diferentes elementos vasculonerviosos de esta pared son el duodécimo nervio intercostal y el gran nervio abdominogenital que cruzan la cara anterior del cuadrado lumbar, luego atraviesan la aponeurosis del transverso y aparecen en el espacio de Grynfelt; el duodécimo nervio intercostal está un centímetro y medio por debajo de la duodécima costilla y el abdominogenital mayor muy por debajo. Una incisión oblicua correctamente situada permite evitarlos y respetar así la tonicidad muscular de la pared abdominal anterolateral. La línea de reflexión de la pleura parte hacia adentro a la altura del disco intervertebral D12 y cruza la duodécima costilla a unos 6 cm de la línea mediana y la undécima costilla a aproximadamente 10 cm. El extremo de la duodécima costilla es una señal engañosa para el cirujano durante la incisión de la pared lumbar ya que, si es corta, la sección llevada hasta el hueso abrirá la pleura. Entonces se debe señalar el ligamento intercostal, cuyo borde inferior puede notarse perfectamente en la palpación. Si la duodécima costilla es corta, se inserta sobre la undécima y el fondo de saco pleural está siempre por encima de su borde inferior; se lo debe respetar para evitar que se abra la cavidad pleural (fig. 3).
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5 Incisión de la lumbotomía sobre la 12.ª costilla.
4 Instalación de las lumbotomías: se coloca una cuña debajo del paciente que abre el ángulo iliocostal. A. Lumbotomía sobre la 11ª costilla. B. Lumbotomía sobre la 12ª costilla. C. Lumbotomía subcostal. Indicaciones La lumbotomía es una vía de acceso extraperitoneal que tiene poca repercusión sobre las vísceras intrabdominales. Es útil en los pacientes obesos pero tiene el inconveniente de obtener una exposición menos buena del pedículo renal. Pueden ser subcostales, supracostales o centradas en la undécima y duodécima costillas. La elección del nivel de la incisión depende de la posición del riñón y del lugar de la cirugía sobre el riñón. Ese nivel suele determinarse mejor trazando una línea horizontal que parte del hilio renal y va hacia la costilla más lateral que ella cruza. Cuando es necesario acceder al polo superior, debe seccionarse la duodécima costilla hasta su cuello o elegir la costilla subyacente. Esa vía de acceso puede utilizarse en toda la cirugía por patología benigna del riñón. Puede proponerse también en la cirugía oncológica, en ausencia de invasión tumoral importante, especialmente la vascular. Instalación Fundamental antes de cualquier cirugía, lo es todavía más para esta vía de acceso (fig. 4). El paciente está en decúbito lateral. La espalda se coloca al borde de la mesa.
La pierna inferior está flexionada; la superior extendida con un cojín colocado entre las rodillas. El brazo superior se coloca sobre un apoyabrazos. El paciente se mantiene en esa posición gracias a dos apoyos. El primero se coloca contra el pubis y el segundo contra las nalgas. Una banda adhesiva, colocada en el trocánter mayor y a ambos lados de la mesa, permite consolidar la estabilidad del paciente. En último lugar, se coloca una cuña a nivel del riñón. Técnica • Lumbotomía sobre la duodécima costilla (figs. 5, 6) La incisión comienza en el borde lateral de la masa sacrolumbar y prosigue sobre la costilla y luego se curva discretamente hacia abajo para evitar el pedículo intercostal subyacente. La pared se abre primero en la parte posterior de la incisión. Así se corta el músculo dorsal ancho permitiendo visualizar el borde posterior del oblicuo mayor por delante y el serrato mayor por detrás, que se inserta sobre las cuatro últimas costillas. La incisión del serrato mayor permite exponer la costilla. El siguiente tiempo es el de la resección subperióstica de la costilla. En ese momento, se debe dedicar el máximo de atención a la pleura, que descansa en las fibras más bajas del diafragma. Por delante de la punta de la costilla, la fascia lumbar está abierta. Se introduce el dedo índice para empujar el peritoneo hacia delante y abrir la parte anterior de la incisión, cortando los músculos anchos del abdomen. Por detrás, la desinserción de las fibras diafragmáticas y la disección prudente de la pleura sobre el diafragma empujan el fondo de saco pleural hacia arriba. La celda renal queda expuesta. La abertura de la fascia de Gerota permite acceder al riñón. 3
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6 Exposición y resección de la 12.ª costilla. A. Exposición de la costilla con incisión que abre el periostio. B. La costilla se libera con el raspador recto o curvo: primero la cara externa, después los bordes y luego la cara interna. 4
C. Su punta se libera y eleva con una pinza de Kocher, un raspador curvo libera el resto de la costilla. D. Sección con el costótomo. E. Exposición de la grasa subperitoneal.
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6 Continuación. F. Rechazo y disección del saco peritoneal con el dedo. G. Incisión de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen.
H. Liberación de la pleura. I. Exposición de la vaina de la celda renal.
• Lumbotomía sobre la undécima costilla (figs. 7, 8)
• Lumbotomía subcostal (figs. 9, 10)
La incisión se hace sobre el relieve y en el eje de la undécima costilla desde el cuello posterior de la costilla al borde lateral del músculo recto mayor del abdomen. Después de abrir el periostio costal, se secciona la costilla y se corta la pared abdominal hasta el músculo transversal del abdomen. Se aísla el paquete vasculonervioso de la undécima costilla y luego se dobla hacia abajo; entonces es posible desinsertar los músculos intercostales en el borde superior de la duodécima costilla y hacer una incisión en la fascia lumbodorsal y en las inserciones del diafragma. Esta maniobra permite bascular la duodécima costilla hacia abajo y rechazar la pleura hacia arriba [24, 27]. El cierre se efectúa en dos planos: el primero une el músculo intercostal asociado a las fibras del diafragma y el borde inferior del serrato mayor; el segundo une los bordes superiores del dorsal ancho y del serrato mayor con el borde inferior del dorsal ancho.
La incisión es idéntica a la lumbotomía costal pero en un nivel diferente, es decir 1 cm por debajo y paralelo a la duodécima costilla hasta un punto situado a 2 cm por delante y por encima de la espina ilíaca anterosuperior. La sección del ligamento costovertebral permite empujar la costilla hacia arriba y aumentar la luz de la incisión. ■
Vía lumbar posterior
Indicaciones Esta vía de acceso permite realizar pieloplastias, pielolitotomías, ureterolitotomías altas, biopsias renales quirúrgicas y también nefrectomías de riñones atróficos [6, 10, 11, 21]. En este último caso, la nefrectomía puede ser bilateral y proponerse más concretamente en las nefrectomías antes de trasplante. 5
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Instalación de la lumbotomía sobre la 11.ª costilla.
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8 Lumbotomía sobre la 11.ª costilla. A, B. Después de resección subperióstica de la 11.ª costilla, se hace una incisión del músculo transverso en la punta del lecho costal y el peritoneo se rechaza hacia delante. C. Disección del 11.º pedículo intercostal en el borde inferior del lecho de la 11ª costilla. 6
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D. Incisión de la fascia lumbocostal. E. Desinserción de las fibras del músculo intercostal profundo y de las fibras del diafragma en la cara profunda de la 12.ª costilla.
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9 Incisión subcostal. Esta vía de acceso se reserva esencialmente para personas delgadas, a veces para niños. Es más fácil cuando la pelvis renal es extrahiliar en la cirugía de la litiasis y debe evitarse en la cirugía oncológica. Es poco traumatizante para la pared muscular y tiene ventajas en caso de cirugía renal anterior. Su principal factor limitante es el difícil acceso a los vasos renales.
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Instalación Son posibles dos posiciones (fig. 11): — una posición oblicua a 45°, intermedia entre el decúbito ventral y el decúbito lateral, con el costado elevado sobre una cuña; — otra posición en decúbito ventral con una cuña bajo los hombros y otra bajo la pelvis. La mesa se quiebra para aumentar la distancia entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca. Técnica (fig. 12) Antes de realizar la incisión, deben reconocerse las tres señales óseas: — el relieve de los espinosos; — la cresta ilíaca; — la duodécima costilla. La incisión se hace a lo largo del borde externo de la masa lumbosacra, desde el borde inferior de la duodécima costilla hacia la espina ilíaca posterosuperior. Esta incisión será de unos 5 cm en una mujer delgada y poco musculosa y puede curvarse hacia el borde inferior de la duodécima costilla y hacia la cresta ilíaca en las personas más corpulentas. Se abre la grasa subcutánea y también la aponeurosis del dorsal ancho que se fusiona a ese nivel con la hoja posterior de la fascia lumbar. Se pasa hacia fuera de la masa lumbosacra y se descubre la hoja anterior de la fascia lumbar fusionada con la aponeurosis del transverso (durante ese tiempo se debe evitar lesionar el nervio iliohipogástrico). Tras haber rechazado el músculo cuadrado lumbar, la abertura de la fascia de Gerota permite entrar en la cavidad renal.
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10 Lumbotomía subcostal. A. Abertura cutánea y subcutánea. B. Abertura del espacio de Grynfelt. C. Abertura de la fascia renal que expone la grasa de la celda renal.
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Vía dorso lumbar
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Indicaciones Se trata de un acceso transtorácico y extrapleural que moviliza el marco óseo formado por las tres últimas costillas [20]. Esta vía de acceso permite obtener un amplio campo operatorio, dominando el acceso al espacio retroperitoneal supradiafragmático. Compite con los accesos toracoabdominales, más utilizados, pero que tienen el inconveniente de abrir la pleura. Esa vía de acceso permite realizar la cirugía tumoral del polo superior de los riñones y de las suprarrenales. Permite la exéresis de los riñones infectados sobre todo si están situados altos y fijos y evita una contaminación de la pleura y de la cavidad peritoneal. Permite la cirugía secundaria del riñón y la cirugía de la vena cava.
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Instalación El paciente está instalado en posición de lumbotomía clásica pero con una discreta rotación anterior de 15°. B
Técnica (figs. 13, 14)
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La incisión es la más alta posible respecto a la inserción de la pleura y del diafragma. Comienza justo por encima del límite superior de la duodécima costilla, sube por dentro del ángulo costal y discretamente hacia fuera de la masa sacrolumbar, hasta la décima costilla. La porción anterior de la incisión se mantiene a lo largo de la duodécima costilla y su longitud depende de las condiciones locales. En un primer tiempo, se realiza la parte posterior de la incisión abriendo sucesivamente el dorsal ancho y el serrato mayor sobre las tres últimas costillas hacia adentro de su ángulo posterior. Las inserciones tendinosas de la masa sacrolumbar se separan de la parte interna de las costillas. En esa etapa se han ascendido las costillas. En la punta de la duodécima costilla se inciden el oblicuo mayor y menor, tratando de no lesionar el duodécimo pedículo intercostal. El transverso subyacente se abre también, respetando el peritoneo que se rechaza. Dentro del ángulo costal, se retiran unos 4 cm del periostio de las costillas para permitir una resección subperióstica de un segmento de 2 cm en las tres últimas costillas. Para terminar de movilizar hacia arriba el reborde costal, es necesario seccionar el ligamento costovertebral que va de la apófisis transversa al borde inferior de la duodécima costilla (evitando lesionar el duodécimo pedículo intercostal). La fascia lumbar se abre para permitir el acceso al espacio retroperitoneal y a la celda renal. La colocación de un separador, rechaza el reborde costal hacia arriba, expone el espacio retroperitoneal y tiende a desplazar el riñón y la suprarrenal hacia delante. Todo ello permite una excelente visualización del área suprarrenal.
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Cierre
11 Instalaciones e incisiones por vía lumbar posterior.
Puede aumentarse la luz de la incisión con un artificio interesante, si no se abre la pleura; basta con seccionar el ligamento costovertebral entre la apófisis transversal y la duodécima costilla. Cierre El cierre de la incisión se realiza sin problemas, reconstruyendo los dos planos de la aponeurosis transversal y de la aponeurosis del dorsal ancho. 8
Para cerrar la incisión, debe realinearse el ligamento costovertebral, lo que recolocará el reborde costal y permitirá cerrar después los planos suprayacentes. ■
Acceso extraperitoneal al riñón en el niño (fig. 15)
En el niño, puede realizarse el acceso extraperitoneal al riñón por vías lumbares posterolaterales, verticales posteriores y lumbares anterolaterales [2, 6]. Las vías anterolaterales permiten un excelente acceso al riñón que sigue siendo anatómico. Las incisiones para acceso anterolateral al riñón pueden ser oblicuas (Chevassu) u horizontales (Péan o Bazy). La vía horizontal transversa comienza en el borde externo del músculo dorsal ancho derecho y se mantiene lateralmente hasta 2 cm por
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12 Vía posterior vertical. A. Después de la incisión de la aponeurosis del dorsal ancho, el borde externo de la masa sacrolumbar se rechaza hacia dentro, exponiendo al bisturí la aponeurosis nacarada del transverso para iniciar su incisión. B. Se incide la aponeurosis del transverso en el borde externo del cuadrado lumbar con la masa sacrolumbar. Aparece la fascia transversal (puede atravesarse también el cuadrado lumbar disociando sus fibras paralelas a la incisión). C. Se expone el riñón y el uréter, fácil de encontrar en la parte inferior de la incisión, guía hacia la pelvis renal. Un separador hunde ligeramente la convexidad del riñón, lo hace bascular y expone el seno renal con su contenido. D. Corte transversal que muestra la dirección de la incisión. E. Separadores colocados: este corte muestra bien el acceso directo a los elementos posteriores del seno después de rotación de 45º del riñón conducido por una torunda montada.
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debajo del ángulo costal. Puede mantenerse extraperitoneal o ampliarse en caso de dificultad peroperatoria. VÍAS ANTERIORES ■
Acceso transperitoneal a los riñones
Indicaciones La ventaja principal del acceso abdominal es que la exposición del pedículo renal es excelente. Su inconveniente es una recuperación, a veces difícil, del tránsito intestinal, con la posibilidad de que se formen adherencias intraperitoneales responsables de oclusiones secundarias. La elección entre las incisiones verticales y horizontales depende de la anatomía del paciente y de la patología encontrada (fig. 16). Una incisión vertical es más sencilla y más rápida de realizar. Puede utilizarse en pacientes cuyo ángulo subcostal es estrecho y es preferible en caso de traumatismo renal, ya que permite un acceso al conjunto de la cavidad abdominal para investigar otras lesiones asociadas. Una incisión transversal, subcostal, es más interesante cuando el ángulo subcostal es abierto para exploración y exéresis
13 Línea de incisión de la vía dorsolumbar. 9
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14 Exposición de la caja torácica en el segmento torácico de la incisión. A, B, C. Resección subperióstica de un segmento de las 3 últimas costillas tratando de respetar los pedículos intercostales. D,E,F. Con el reborde costal movilizado, se prolonga la incisión hacia delante y se rechaza el peritoneo; se expone la grasa pararrenal. 10
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15 Vías de acceso extraperitoneales anteriores en el niño. A. Vía anterolateral oblicua (Chevassu). B. Vía transversa horizontal (Bazy). C. Vía horizontal (Péan).
17 Exposición ampliada de la celda renal derecha y del conjunto de su pedículo vascular.
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16 Líneas de incisión para un acceso anterior transperitoneal al riñón. A. Incisión vertical mediana. B. Incisión subcostal derecha o izquierda. Incisión bisubcostal. C. Incisión transversal (punta 12ª costilla, borde lateral de los músculos rectos del abdomen). D. Incisión vertical paramediana.
de lesiones tumorales renales. Esta incisión, utilizada con mucha frecuencia, permite un buen acceso al pedículo renal a los grandes vasos y a la celda renal pero el acceso no es el más directo hacia el riñón. El ángulo condrocostal limita la exposición hacia arriba y el intestino debe ser siempre rechazado para acceder a la celda renal. La incisión subcostal puede prolongarse más allá de la línea media en V invertida. Permite una excelente exposición de los dos riñones y de sus relaciones con la aorta y la vena cava; es especialmente ventajosa en los pacientes obesos con un ángulo subcostal abierto. El inconveniente principal de esta incisión es una sección de toda la pared abdominal anterior. ■
Acceso transperitoneal al riñón derecho (fig. 17)
Se puede acceder al riñón derecho por la maniobra de Kocher. El ángulo cólico derecho y el colon transverso se desplazan hacia abajo o hacia arriba en función de la longitud y del grado de adhesión del mesocolon. Con frecuencia se desplaza el colon hacia abajo. La línea de reflexión del adosamiento de la fascia de Toldt lateralmente y el ligamento hepatocólico más medialmente se inciden para liberar el colon ascendente, el ángulo cólico derecho y la parte interna del transverso. Una vez realizada esta maniobra, suele ser más fácil la disección hacia la vena cava. El colon puede desplazarse hacia dentro y hacia abajo y, así, queda expuesta la cara anterior de la fascia de Gerota. Se realiza un desprendimiento retroduodenopancreático y se rechaza la segunda
18 Exposición ampliada de la celda renal izquierda y del conjunto de su pedículo vascular. porción del duodeno para desprender la cara anterior de la vena cava. En ese momento se identifican la vena renal derecha, la vena espermática (que se desplaza debajo de la vena renal lateralmente y un poco hacia delante en la vena cava), la vena suprarrenal derecha (que se une a la vena cava posterolateralmente 4 a 6 cm por encima de la vena renal) y a veces ramas arteriales renales accesorias (que pueden pasar por delante de la vena cava). La arteria renal debe buscarse más frecuentemente detrás del borde superior de la vena renal. También puede encon11
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19 A, B. Instalación del paciente para una toracofrenolaparotomía. trarse entre la aorta y la vena cava, cuando el acceso al pedículo renal derecho no es fácil, a la derecha de la vena cava inferior. Acceso transperitoneal al riñón izquierdo (fig. 18) Son posibles dos accesos para el riñón izquierdo. El primero aborda el pedículo renal izquierdo bajo el ángulo de Treitz. Se incide el peritoneo verticalmente bajo el ángulo de Treitz entre la cuarta porción del duodeno por dentro y la vena mesentérica inferior por fuera. De ese modo, queda expuesta la cara anterior de la aorta. La disección debe ser prudente para evitar lesionar la vena renal izquierda y la arteria espermática que suele nacer en la cara anterior de la aorta. La arteria mesentérica superior debe identificarse en su origen sobre la aorta, encima de la vena renal izquierda, a veces justo por encima de la arteria renal izquierda, con la que no debe confundirse. La disección debe seguir siendo posterior, al nivel del páncreas y de los vasos esplénicos. El segundo acceso al pedículo renal izquierdo se realiza por incisión del peritoneo en el surco parietocólico izquierdo. El colon descendente y su mesocolon pueden desplazarse hacia la línea media. Se desplaza el bazo y luego la cola del páncreas hacia arriba. Se debe tener un cuidado especial con el bazo. Suele empujarse al proseguir la incisión peritoneal hacia arriba y, el hecho de mantenerlo retroperitoneal, evita que se traumatice. El acceso a la arteria suele ser más difícil que por el lado derecho y suele ser útil buscar la arteria renal (habitualmente detrás y encima de la vena) en su emergencia de la aorta.
culo oblicuo mayor derecho se secciona para descubrir la hoja posterior que está pegada al peritoneo. Se incide éste con el bisturí eléctrico cerca de la línea media, abriendo la cavidad abdominal. Después pueden seccionarse los músculos oblicuo menor y transverso, con el bisturí eléctrico y bajo control manual. La vía subcostal puede ser extraperitoneal. El paciente está en posición semioblicua, con una cuña en rollo debajo del flanco del lado de la incisión. La técnica es idéntica a la subcostal clásica, con la diferencia de que no se abre la cavidad peritoneal. La disección de las fibras horizontales del transverso descubre el peritoneo, que está desprendido de la pared subyacente. La sección extraperitoneal de los músculos anchos del abdomen y de la hoja aponeurótica posterior del recto mayor permite el acceso al espacio retroperitoneal, después de haber rechazado el peritoneo hacia dentro. Esta vía se utiliza en caso de cirugía intrabdominal anterior o en caso de necesidad de diálisis peritoneal. También reduce la oclusión intestinal postoperatoria y las complicaciones intrabdominales. Los inconvenientes
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Vías abdominales
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Incisión subcostal El paciente está en decúbito dorsal, con una cuña bajo el raquis lumbar para sobreelevar el retroperitoneo. Se debe evitar plegar la mesa por la tensión que se ejerce en los grandes músculos del lado derecho y porque aleja la celda renal del cirujano. La incisión comienza entre uno y dos traveses de dedos por debajo del reborde costal a nivel de la línea axilar media y se curva a nivel de la línea media. Dependiendo de las necesidades, se continúa hasta pasar más o menos la línea media. Se abren sucesivamente el tejido subcutáneo, la hoja aponeurótica anterior del músculo recto mayor (hacia dentro) y el oblicuo mayor (hacia fuera). El cuerpo carnoso del mús12
20 Líneas de incisión para las vías toracoabdominales. A. Incisión toracoabdominal en el 6º espacio intercostal. B. Incisión toracoabdominal en el 7º espacio intercostal. C. Incisión toracoabdominal en el 8º espacio intercostal. D. Incisión toracoabdominal en el 9º espacio intercostal.
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21 A. Toracofrenolaparotomía derecha en el 8º espacio intercostal con sección del cartílago costal correspondiente. B. Abertura de la cavidad peritoneal con sección de los músculos anchos y del recto mayor. C. Abertura amplia del diafragma en el eje de sentido de sus fibras. La colocación de hilos de referencia facilita la abertura y la reconstrucción diafragmática. D. Exposición del campo operatorio después de bascular el hígado hacia arriba. residen a veces en la dificultad de encontrar la reflexión peritoneal y en la exposición menos satisfactoria del pedículo renal. Esta vía se utiliza para realizar biopsias renales o nefrectomías.
La incisión se extiende desde el xifoides al ombligo. Se abren el tejido subcutáneo y luego la línea alba hasta la grasa extraperitoneal. La abertura del peritoneo permite entrar finalmente en la cavidad abdominal. Incisión paramedial
Incisión medial supraumbilical El paciente está en decúbito dorsal, con una cuña debajo del raquis lumbar.
El paciente está en decúbito dorsal. La incisión se hace 3 cm por fuera de la línea blanca y abre la hoja aponeurótica anterior del músculo recto mayor que 13
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luego se rechaza hacia dentro para exponer la hoja posterior cuya incisión abre la cavidad abdominal. También puede realizarse un acceso extraperitoneal, abriendo la hoja aponeurótica posterior del recto mayor a la vez que intenta respetarse el peritoneo. Esa disección no siempre es fácil ya que el peritoneo es muy adherente al borde lateral posterior de este músculo. ■
Vías toracoabdominales
Indicaciones Las vías toracoabdominales mejoran la exposición del área suprarrenal. Están especialmente indicadas en la exéresis de los tumores grandes del polo superior del riñón o cuando se desea un control vascular suprarrenal para una trombosis cava, por ejemplo. Son más interesantes a la derecha, donde el hígado puede molestar, mientras que a la izquierda el bloque esplenopancreático puede rechazarse fácilmente [4, 15, 17, 19].
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Instalación (fig. 19) El paciente está en posición oblicua, con una cuña bajo el costado. La pelvis está más horizontal. La pierna inferior está flexionada y la superior extendida. Esta posición permite abrir la región toracoabdominal. Técnica La incisión comienza a nivel del 8º o 9º espacio intercostal, cerca del ángulo costal; desciende a lo largo de la costilla y luego sigue en su porción abdominal hasta el ombligo. Son posibles algunas variantes, con incisiones sobre la novena y décima costillas que se resecarán en ese caso (fig. 20). La abertura parietal comienza por la incisión del músculo recto mayor y de los músculos anchos del abdomen que permiten entrar en la cavidad peritoneal. A continuación se inciden los músculos intercostales y dorsal ancho. Se secciona el cartílago que une las dos extremidades costales adyacentes y se abre la pleura. En ese momento, el diafragma se abre en el eje de sus fibras y se señalan sus bordes. Un separador de cremallera permite separar los bordes de la incisión. A la derecha, la exposición del campo operatorio se facilita con la sección de los ligamentos triangulares y coronarios del hígado. Se incide el peritoneo parietal en el borde derecho de la vena cava y a lo largo de la segunda porción del duodeno. Se completa la exposición de la celda renal desplazando el ángulo cólico derecho (fig. 21). A la izquierda, la abertura del surco parietocólico permite empujar hacia dentro el colon y su mesocolon. Por encima, el bazo y la cola del páncreas se rechazan también prudentemente. Cierre La reparación parietal será especialmente cuidadosa a nivel del diafragma. Es útil un punto de aproximación a nivel de las costillas. Se coloca un dren torácico núm. 20 con aspiración suave y control de la reexpansión pulmonar.
Cirugía percutánea NEFROSCOPIA
La cirugía percutánea endorrenal ha logrado actualmente un lugar de elección en la estrategia terapéutica para los cálculos del aparato urinario alto y para tratamiento de las malformaciones de la unión pieloureteral. 14
B
22 A, B. Ángulos de punción para acceder al sistema pielocalicial.
La realización de esta cirugía requiere un análisis previo perfecto de la topografía renal, de su vía excretora y del objetivo buscado por la intervención quirúrgica. La vía habitual es lumbar: el punto de entrada cutánea se sitúa sobre la línea axilar posterior, entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca (fig. 22). Los cálices alcanzados generalmente por esta vía son los inferiores o los medios. La entrada al riñón se sitúa detrás de la convexidad en el eje del cáliz diana. El riesgo de lesión vascular intrarrenal durante la punción es mínimo cuando el punto de entrada se sitúa a nivel del fórnix del cáliz (menos de 8 % de lesiones vasculares) (fig. 23) mientras las punciones del infundíbulo de los cálices o de la cara posterior de la pelvis renal expone a lesiones vasculares arteriales o venosas en más de la mitad de los casos [25]. Sobre un riñón en situación normal, el acceso al cáliz superior sólo es posible con una punción transpleural [8]. Ésta puede realizarse puncionando la pared torácica en el borde superior de la duodécima costilla, en la prolongación de la línea axilar posterior. Esta vía expone a un hidroneumotórax posterior que deberá tratarse con drenaje torácico. Durante el acceso al riñón con cirugía percutánea, se han comunicado varios accidentes de punción, además de las punciones transpleurales accidentales. Se deben recordar las punciones transperitoneales o transcólicas [1]. Este accidente poco frecuente (1 a
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Punción del fórnix de un cáliz inferior para penetrar en el sistema pielocalicial con mínimo riesgo vascular.
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A
B
25 Acceso laparoscópico al riñón izquierdo. Puertas de entrada (A) y vasos principales (B) de la pared abdominal anterior. B
24 Esquema ilustrativo del acceso percutáneo de una diana piélica para un riñón normal (A) y otro en herradura (B), considerando la malrotación del sistema pielocalicial y la situación abdominal más caudal del riñón en herradura. 2 %) se relaciona con un acceso demasiado anterior del riñón. Se facilita por una situación demasiado posterolateral del colon respecto al riñón [16]. Esta condición puede encontrarse nuevamente después de alteraciones topográficas secundarias a una cirugía cólica o retroperitoneal. Si se conocen esos antecedentes quirúrgicos o existe una dilatación cólica en esos pacientes, es preferible realizar un escáner abdominal para identificar la situación del colon respecto al
26 Instalación y puertas de entrada para acceso al riñón derecho en retroperitoneoscopia. 15
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res núm. 4 y 5 (de 5 mm cada uno) permiten introducir pinzas para la exposición. Después de una inspección intrabdominal, se debe desprender y movilizar el colon a lo largo de la línea de Toldt. El desprendimiento cólico permite exponer el retroperitoneo. El uréter se identifica inicialmente y permite remontar la disección hasta el hilio del riñón y prolongarla sobre los vasos del pedículo renal.
27 Principales señales anatómicas para acceder al riñón izquierdo en retroperitoneoscopia.
eje de punción renal. Los demás accidentes son excepcionales; se trata de lesiones vasculares exorrenales ocurridas habitualmente por la punción del riñón malformado (fig. 24). En esos casos, un estudio previo de la topografía del riñón y de su entorno vascular (arteriografía renal) puede estar justificado antes de un acceso percutáneo [5]. LAPAROSCOPIA
La vía intraperitoneal ha aprovechado la adquisición de técnicas laparoscópicas desarrolladas en ginecología y en cirugía digestiva. Después de crear un neumoperitoneo, se instalan cinco trocares en el abdomen como puerta de entrada (fig. 25) [23]. El trocar núm. 1, en situación mediana, permite instalar el laparoscopio. Los trocares núm. 2 y 3 (de 12 mm) permiten controlar la disección y utilizar una guía para realizar la sección hemostática de los grandes vasos. Los troca-
RETROPERITONEOSCOPIA
El acceso retroperitoneal se hace por el triángulo lumbar [9, 10] (fig. 26). Después de una incisión de la pared abdominal posterior de 2 cm, por encima de la cresta ilíaca, se entra en contacto con la celda renal con los dedos. Entonces es posible introducir el laparoscopio en el orificio, para verificar la buena situación del plano de desprendimiento, reconociendo la grasa retrorrenal. Una vez iniciada la disección de esta manera, puede completarse el desprendimiento del retroperitoneo por medio de un globo que se infla hasta un volumen de 1 litro aproximadamente y permite exponer el retroperitoneo entre la fascia parietal y la fascia de Zuckerkandl. Después de la deflación y ablación del globo, insuflando a baja presión (5 a 10 mm Hg) se puede obtener una buena visión retroperitoneal. El músculo del psoas y el uréter en su vaina suelen ser identificados primero y entonces es posible seguirlos para subir hasta el polo inferior del riñón y luego hasta el pedículo renal (fig. 27). Para realizar esta disección, se debe añadir a la puerta de entrada del laparoscopio dos trocares (de 10 mm cada uno) que se colocan en la región iliolumbar entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cussenot O, Gasman D et Le Duc A. Voies d’abord du rein. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Urologie-Gynécologie 41-005, 1994, 16 p.
Bibliografía
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Vías de acceso al riñón O Cussenot D Gasman A Le Duc © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción La posición retroperitoneal del riñón en el abdomen permite su acceso por dos grandes tipos de vías: las anteriores transperitoneales extendidas o no sobre el tórax y las vías posteriores o laterales extraperitoneales. La estrategia operatoria se basará en el tipo de lesión patológica y en la topografía de esas lesiones. De forma general, las vías anteriores transperitoneales permiten un control vascular que desborda ampliamente el eje aortocavo. El peritoneo protege de las infecciones y de la orina por lo que se accederá al riñón preferiblemente por vía extraperitoneal cuando deban tratarse lesiones infecciosas (microbianas o parasitarias) o cuando el acto quirúrgico afecte a las cavidades excretoras con un riesgo potencial de fístula urinaria. El desarrollo de la videocirugía percutánea ha permitido en estos últimos años ampliar sus indicaciones en la cirugía renal. Esas técnicas responden a imperativos idénticos que los de la cirugía a cielo abierto. El acceso anterior se hace por laparoscopia, lo que ha posibilitado la realización de nefrectomías y el acceso a los quistes renales [14, 18, 21]. La vía posterior permite acceder directamente a las cavidades pielocaliciales por punción percutánea. Esta técnica se aplica en la actualidad especialmente para tratar la litiasis renal o en el tratamiento de obstrucciones pieloureterales por endopielotomía [16]. También se puede acceder a la periferia del riñón y a la región hiliar por vía posterior percutánea realizando una retroperitoneoscopia. Esta técnica reciente, practicada sólo por algunos equipos, ha permitido realizar biopsias renales, nefrectomías y quistectomías [9].
Olivier Cussenot : Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier. Daniel Gasman : Chef de clinique - assistant. Alain Le Duc : Professeur des Universités, chef de service. Service d’urologie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris.
Cirugía abierta VÍAS POSTERIORES Y LATERALES ■
Acceso retroperitoneal del riñón
La mitad superior de la cara posterior del riñón está formada por la pared torácica a nivel de las dos últimas costillas y del último espacio intercostal (fig. 1). La fosa lumbar está cerrada por encima y por detrás por el ligamento lumbocostal de Henle que procede del vértice de las dos primeras apófisis transversas lumbares, se irradia en abanico y se fija sobre el borde inferior de la duodécima costilla cuando es larga o de la undécima costilla cuando la duodécima es corta. El diafragma se inserta a ese nivel sobre la arcada del psoas y se extiende desde la cara anterolateral de la segunda vértebra lumbar al vértice de la primera apófisis transversa lumbar, sobre el arco del cuadrado lumbar y sobre el primer arco (Sennac) que une las extremidades de las dos costillas inferiores. Entre la pared torácica vertical y el diafragma se encuentra el seno costodiafragmático en el que se insinúa el fondo de saco pleural inferior, principal escollo del acceso quirúrgico al riñón por lumbotomía. La mitad inferior de los riñones se relaciona con la pared abdominal posterior (fig. 2). Además de la masa sacrolumbar (eje vertical de los músculos erectores del raquis) cuyo relieve está limitado lateralmente por el surco de Gerdy (aproximadamente a 8 cm de la línea de las apófisis espinosas), el plano superficial está formado por la aponeurosis superficial que recubre el músculo dorsal ancho hacia dentro y el músculo oblicuo mayor lateralmente. Esos dos músculos limitan el triángulo de Petit. El músculo serrato menor posteroinferior y el músculo oblicuo menor forman el segundo plano. Esos dos músculos forman el espacio cuadrilátero de Grynfelt con el borde inferior de la undécima costilla y la cresta ilíaca. El tercer plano sólo está formado por la fina lámina muscular del músculo cuadrado lumbar, prolongada hacia fuera por el músculo transversal del abdomen. Está compuesto por un eje vertical potente formado por los músculos erectores del raquis (eje sacrolumbar) que se extienden transversalmente hasta más de 8 cm de la línea media.
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1 Relaciones de la cara posterior del riñón con la pared toracoabdominal. 1. Pleura; 2. Ligamento lumbocostal; 3. Fascia toracolumbar 2 Pared abdominal posterolateral. 1. Músculo cuadrado lumbar; 2. Músculo erector del raquis; 3. Músculo dorsal ancho; 4. Músculo oblicuo externo del abdomen; 5. Músculo oblicuo interno del abdomen; 6. Músculo transverso del abdomen; 7. Fascia transversalis.
1
A
Una vez atravesados esos planos en el borde externo de la masa sacrolumbar y del músculo cuadrado lumbar, se descubre la grasa pararrenal de Gerota, frecuentemente muy gruesa en los pacientes obesos, y después la fascia de Zuckerkandl que cierra la celda renal por detrás. ■
Lumbotomías
Principios La vía de acceso habitual es la lumbotomía sobre la duodécima costilla [13, 25]. La lumbotomía subcostal debe reservarse para los accesos aislados del polo inferior del riñón o de la unión pieloureteral y no permite un control vascular cómodo del pedículo renal. Puede aplicarse fácilmente a los riñones en posición baja. La lumbotomía sobre la undécima costilla está justificada en las lesiones del polo superior del riñón especialmente cuando éste se proyecta, en una placa del abdomen sin preparación, por encima de esta undécima costilla o cuando existe una lesión patológica que sobrepasa ampliamente su nivel. La exposición de la lumbotomía depende más de la importancia de la resección costal que de la incisión muscular; la resección costal es la que permite ganar más altura. 2
3 Relaciones de la cara posterior del riñón con la 12ª costilla y con el fondo de saco pleural inferior. A. La 12ª costilla es larga y oblicua. 1. Borde lateral del músculo cuadrado lumbar. 2. Borde lateral del relieve de los músculos erectores del raquis. 3. Ligamento lumbocostal. 4. Línea de reflexión de la pleura. B. La 12ª costilla es corta y horizontal. 1. Borde lateral del músculo cuadrado lumbar. 2. Borde lateral del relieve de los músculos erectores del raquis. 3. Ligamento lumbocostal. B 4. Línea de reflexión de la pleura. La incisión muscular de la fosa lumbar se hace por fuera del relieve de la masa sacrolumbar cuyo borde externo está representado por el surco lumbar lateral de Gerdy. Los diferentes elementos vasculonerviosos de esta pared son el duodécimo nervio intercostal y el gran nervio abdominogenital que cruzan la cara anterior del cuadrado lumbar, luego atraviesan la aponeurosis del transverso y aparecen en el espacio de Grynfelt; el duodécimo nervio intercostal está un centímetro y medio por debajo de la duodécima costilla y el abdominogenital mayor muy por debajo. Una incisión oblicua correctamente situada permite evitarlos y respetar así la tonicidad muscular de la pared abdominal anterolateral. La línea de reflexión de la pleura parte hacia adentro a la altura del disco intervertebral D12 y cruza la duodécima costilla a unos 6 cm de la línea mediana y la undécima costilla a aproximadamente 10 cm. El extremo de la duodécima costilla es una señal engañosa para el cirujano durante la incisión de la pared lumbar ya que, si es corta, la sección llevada hasta el hueso abrirá la pleura. Entonces se debe señalar el ligamento intercostal, cuyo borde inferior puede notarse perfectamente en la palpación. Si la duodécima costilla es corta, se inserta sobre la undécima y el fondo de saco pleural está siempre por encima de su borde inferior; se lo debe respetar para evitar que se abra la cavidad pleural (fig. 3).
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A B C
5 Incisión de la lumbotomía sobre la 12.ª costilla.
4 Instalación de las lumbotomías: se coloca una cuña debajo del paciente que abre el ángulo iliocostal. A. Lumbotomía sobre la 11ª costilla. B. Lumbotomía sobre la 12ª costilla. C. Lumbotomía subcostal. Indicaciones La lumbotomía es una vía de acceso extraperitoneal que tiene poca repercusión sobre las vísceras intrabdominales. Es útil en los pacientes obesos pero tiene el inconveniente de obtener una exposición menos buena del pedículo renal. Pueden ser subcostales, supracostales o centradas en la undécima y duodécima costillas. La elección del nivel de la incisión depende de la posición del riñón y del lugar de la cirugía sobre el riñón. Ese nivel suele determinarse mejor trazando una línea horizontal que parte del hilio renal y va hacia la costilla más lateral que ella cruza. Cuando es necesario acceder al polo superior, debe seccionarse la duodécima costilla hasta su cuello o elegir la costilla subyacente. Esa vía de acceso puede utilizarse en toda la cirugía por patología benigna del riñón. Puede proponerse también en la cirugía oncológica, en ausencia de invasión tumoral importante, especialmente la vascular. Instalación Fundamental antes de cualquier cirugía, lo es todavía más para esta vía de acceso (fig. 4). El paciente está en decúbito lateral. La espalda se coloca al borde de la mesa.
La pierna inferior está flexionada; la superior extendida con un cojín colocado entre las rodillas. El brazo superior se coloca sobre un apoyabrazos. El paciente se mantiene en esa posición gracias a dos apoyos. El primero se coloca contra el pubis y el segundo contra las nalgas. Una banda adhesiva, colocada en el trocánter mayor y a ambos lados de la mesa, permite consolidar la estabilidad del paciente. En último lugar, se coloca una cuña a nivel del riñón. Técnica • Lumbotomía sobre la duodécima costilla (figs. 5, 6) La incisión comienza en el borde lateral de la masa sacrolumbar y prosigue sobre la costilla y luego se curva discretamente hacia abajo para evitar el pedículo intercostal subyacente. La pared se abre primero en la parte posterior de la incisión. Así se corta el músculo dorsal ancho permitiendo visualizar el borde posterior del oblicuo mayor por delante y el serrato mayor por detrás, que se inserta sobre las cuatro últimas costillas. La incisión del serrato mayor permite exponer la costilla. El siguiente tiempo es el de la resección subperióstica de la costilla. En ese momento, se debe dedicar el máximo de atención a la pleura, que descansa en las fibras más bajas del diafragma. Por delante de la punta de la costilla, la fascia lumbar está abierta. Se introduce el dedo índice para empujar el peritoneo hacia delante y abrir la parte anterior de la incisión, cortando los músculos anchos del abdomen. Por detrás, la desinserción de las fibras diafragmáticas y la disección prudente de la pleura sobre el diafragma empujan el fondo de saco pleural hacia arriba. La celda renal queda expuesta. La abertura de la fascia de Gerota permite acceder al riñón. 3
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B C
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6 Exposición y resección de la 12.ª costilla. A. Exposición de la costilla con incisión que abre el periostio. B. La costilla se libera con el raspador recto o curvo: primero la cara externa, después los bordes y luego la cara interna. 4
C. Su punta se libera y eleva con una pinza de Kocher, un raspador curvo libera el resto de la costilla. D. Sección con el costótomo. E. Exposición de la grasa subperitoneal.
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G
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6 Continuación. F. Rechazo y disección del saco peritoneal con el dedo. G. Incisión de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen.
H. Liberación de la pleura. I. Exposición de la vaina de la celda renal.
• Lumbotomía sobre la undécima costilla (figs. 7, 8)
• Lumbotomía subcostal (figs. 9, 10)
La incisión se hace sobre el relieve y en el eje de la undécima costilla desde el cuello posterior de la costilla al borde lateral del músculo recto mayor del abdomen. Después de abrir el periostio costal, se secciona la costilla y se corta la pared abdominal hasta el músculo transversal del abdomen. Se aísla el paquete vasculonervioso de la undécima costilla y luego se dobla hacia abajo; entonces es posible desinsertar los músculos intercostales en el borde superior de la duodécima costilla y hacer una incisión en la fascia lumbodorsal y en las inserciones del diafragma. Esta maniobra permite bascular la duodécima costilla hacia abajo y rechazar la pleura hacia arriba [24, 27]. El cierre se efectúa en dos planos: el primero une el músculo intercostal asociado a las fibras del diafragma y el borde inferior del serrato mayor; el segundo une los bordes superiores del dorsal ancho y del serrato mayor con el borde inferior del dorsal ancho.
La incisión es idéntica a la lumbotomía costal pero en un nivel diferente, es decir 1 cm por debajo y paralelo a la duodécima costilla hasta un punto situado a 2 cm por delante y por encima de la espina ilíaca anterosuperior. La sección del ligamento costovertebral permite empujar la costilla hacia arriba y aumentar la luz de la incisión. ■
Vía lumbar posterior
Indicaciones Esta vía de acceso permite realizar pieloplastias, pielolitotomías, ureterolitotomías altas, biopsias renales quirúrgicas y también nefrectomías de riñones atróficos [6, 10, 11, 21]. En este último caso, la nefrectomía puede ser bilateral y proponerse más concretamente en las nefrectomías antes de trasplante. 5
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Instalación de la lumbotomía sobre la 11.ª costilla.
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8 Lumbotomía sobre la 11.ª costilla. A, B. Después de resección subperióstica de la 11.ª costilla, se hace una incisión del músculo transverso en la punta del lecho costal y el peritoneo se rechaza hacia delante. C. Disección del 11.º pedículo intercostal en el borde inferior del lecho de la 11ª costilla. 6
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D. Incisión de la fascia lumbocostal. E. Desinserción de las fibras del músculo intercostal profundo y de las fibras del diafragma en la cara profunda de la 12.ª costilla.
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9 Incisión subcostal. Esta vía de acceso se reserva esencialmente para personas delgadas, a veces para niños. Es más fácil cuando la pelvis renal es extrahiliar en la cirugía de la litiasis y debe evitarse en la cirugía oncológica. Es poco traumatizante para la pared muscular y tiene ventajas en caso de cirugía renal anterior. Su principal factor limitante es el difícil acceso a los vasos renales.
B
Instalación Son posibles dos posiciones (fig. 11): — una posición oblicua a 45°, intermedia entre el decúbito ventral y el decúbito lateral, con el costado elevado sobre una cuña; — otra posición en decúbito ventral con una cuña bajo los hombros y otra bajo la pelvis. La mesa se quiebra para aumentar la distancia entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca. Técnica (fig. 12) Antes de realizar la incisión, deben reconocerse las tres señales óseas: — el relieve de los espinosos; — la cresta ilíaca; — la duodécima costilla. La incisión se hace a lo largo del borde externo de la masa lumbosacra, desde el borde inferior de la duodécima costilla hacia la espina ilíaca posterosuperior. Esta incisión será de unos 5 cm en una mujer delgada y poco musculosa y puede curvarse hacia el borde inferior de la duodécima costilla y hacia la cresta ilíaca en las personas más corpulentas. Se abre la grasa subcutánea y también la aponeurosis del dorsal ancho que se fusiona a ese nivel con la hoja posterior de la fascia lumbar. Se pasa hacia fuera de la masa lumbosacra y se descubre la hoja anterior de la fascia lumbar fusionada con la aponeurosis del transverso (durante ese tiempo se debe evitar lesionar el nervio iliohipogástrico). Tras haber rechazado el músculo cuadrado lumbar, la abertura de la fascia de Gerota permite entrar en la cavidad renal.
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10 Lumbotomía subcostal. A. Abertura cutánea y subcutánea. B. Abertura del espacio de Grynfelt. C. Abertura de la fascia renal que expone la grasa de la celda renal.
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Vía dorso lumbar
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Indicaciones Se trata de un acceso transtorácico y extrapleural que moviliza el marco óseo formado por las tres últimas costillas [20]. Esta vía de acceso permite obtener un amplio campo operatorio, dominando el acceso al espacio retroperitoneal supradiafragmático. Compite con los accesos toracoabdominales, más utilizados, pero que tienen el inconveniente de abrir la pleura. Esa vía de acceso permite realizar la cirugía tumoral del polo superior de los riñones y de las suprarrenales. Permite la exéresis de los riñones infectados sobre todo si están situados altos y fijos y evita una contaminación de la pleura y de la cavidad peritoneal. Permite la cirugía secundaria del riñón y la cirugía de la vena cava.
A
Instalación El paciente está instalado en posición de lumbotomía clásica pero con una discreta rotación anterior de 15°. B
Técnica (figs. 13, 14)
C
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La incisión es la más alta posible respecto a la inserción de la pleura y del diafragma. Comienza justo por encima del límite superior de la duodécima costilla, sube por dentro del ángulo costal y discretamente hacia fuera de la masa sacrolumbar, hasta la décima costilla. La porción anterior de la incisión se mantiene a lo largo de la duodécima costilla y su longitud depende de las condiciones locales. En un primer tiempo, se realiza la parte posterior de la incisión abriendo sucesivamente el dorsal ancho y el serrato mayor sobre las tres últimas costillas hacia adentro de su ángulo posterior. Las inserciones tendinosas de la masa sacrolumbar se separan de la parte interna de las costillas. En esa etapa se han ascendido las costillas. En la punta de la duodécima costilla se inciden el oblicuo mayor y menor, tratando de no lesionar el duodécimo pedículo intercostal. El transverso subyacente se abre también, respetando el peritoneo que se rechaza. Dentro del ángulo costal, se retiran unos 4 cm del periostio de las costillas para permitir una resección subperióstica de un segmento de 2 cm en las tres últimas costillas. Para terminar de movilizar hacia arriba el reborde costal, es necesario seccionar el ligamento costovertebral que va de la apófisis transversa al borde inferior de la duodécima costilla (evitando lesionar el duodécimo pedículo intercostal). La fascia lumbar se abre para permitir el acceso al espacio retroperitoneal y a la celda renal. La colocación de un separador, rechaza el reborde costal hacia arriba, expone el espacio retroperitoneal y tiende a desplazar el riñón y la suprarrenal hacia delante. Todo ello permite una excelente visualización del área suprarrenal.
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Cierre
11 Instalaciones e incisiones por vía lumbar posterior.
Puede aumentarse la luz de la incisión con un artificio interesante, si no se abre la pleura; basta con seccionar el ligamento costovertebral entre la apófisis transversal y la duodécima costilla. Cierre El cierre de la incisión se realiza sin problemas, reconstruyendo los dos planos de la aponeurosis transversal y de la aponeurosis del dorsal ancho. 8
Para cerrar la incisión, debe realinearse el ligamento costovertebral, lo que recolocará el reborde costal y permitirá cerrar después los planos suprayacentes. ■
Acceso extraperitoneal al riñón en el niño (fig. 15)
En el niño, puede realizarse el acceso extraperitoneal al riñón por vías lumbares posterolaterales, verticales posteriores y lumbares anterolaterales [2, 6]. Las vías anterolaterales permiten un excelente acceso al riñón que sigue siendo anatómico. Las incisiones para acceso anterolateral al riñón pueden ser oblicuas (Chevassu) u horizontales (Péan o Bazy). La vía horizontal transversa comienza en el borde externo del músculo dorsal ancho derecho y se mantiene lateralmente hasta 2 cm por
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12 Vía posterior vertical. A. Después de la incisión de la aponeurosis del dorsal ancho, el borde externo de la masa sacrolumbar se rechaza hacia dentro, exponiendo al bisturí la aponeurosis nacarada del transverso para iniciar su incisión. B. Se incide la aponeurosis del transverso en el borde externo del cuadrado lumbar con la masa sacrolumbar. Aparece la fascia transversal (puede atravesarse también el cuadrado lumbar disociando sus fibras paralelas a la incisión). C. Se expone el riñón y el uréter, fácil de encontrar en la parte inferior de la incisión, guía hacia la pelvis renal. Un separador hunde ligeramente la convexidad del riñón, lo hace bascular y expone el seno renal con su contenido. D. Corte transversal que muestra la dirección de la incisión. E. Separadores colocados: este corte muestra bien el acceso directo a los elementos posteriores del seno después de rotación de 45º del riñón conducido por una torunda montada.
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debajo del ángulo costal. Puede mantenerse extraperitoneal o ampliarse en caso de dificultad peroperatoria. VÍAS ANTERIORES ■
Acceso transperitoneal a los riñones
Indicaciones La ventaja principal del acceso abdominal es que la exposición del pedículo renal es excelente. Su inconveniente es una recuperación, a veces difícil, del tránsito intestinal, con la posibilidad de que se formen adherencias intraperitoneales responsables de oclusiones secundarias. La elección entre las incisiones verticales y horizontales depende de la anatomía del paciente y de la patología encontrada (fig. 16). Una incisión vertical es más sencilla y más rápida de realizar. Puede utilizarse en pacientes cuyo ángulo subcostal es estrecho y es preferible en caso de traumatismo renal, ya que permite un acceso al conjunto de la cavidad abdominal para investigar otras lesiones asociadas. Una incisión transversal, subcostal, es más interesante cuando el ángulo subcostal es abierto para exploración y exéresis
13 Línea de incisión de la vía dorsolumbar. 9
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14 Exposición de la caja torácica en el segmento torácico de la incisión. A, B, C. Resección subperióstica de un segmento de las 3 últimas costillas tratando de respetar los pedículos intercostales. D,E,F. Con el reborde costal movilizado, se prolonga la incisión hacia delante y se rechaza el peritoneo; se expone la grasa pararrenal. 10
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15 Vías de acceso extraperitoneales anteriores en el niño. A. Vía anterolateral oblicua (Chevassu). B. Vía transversa horizontal (Bazy). C. Vía horizontal (Péan).
17 Exposición ampliada de la celda renal derecha y del conjunto de su pedículo vascular.
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16 Líneas de incisión para un acceso anterior transperitoneal al riñón. A. Incisión vertical mediana. B. Incisión subcostal derecha o izquierda. Incisión bisubcostal. C. Incisión transversal (punta 12ª costilla, borde lateral de los músculos rectos del abdomen). D. Incisión vertical paramediana.
de lesiones tumorales renales. Esta incisión, utilizada con mucha frecuencia, permite un buen acceso al pedículo renal a los grandes vasos y a la celda renal pero el acceso no es el más directo hacia el riñón. El ángulo condrocostal limita la exposición hacia arriba y el intestino debe ser siempre rechazado para acceder a la celda renal. La incisión subcostal puede prolongarse más allá de la línea media en V invertida. Permite una excelente exposición de los dos riñones y de sus relaciones con la aorta y la vena cava; es especialmente ventajosa en los pacientes obesos con un ángulo subcostal abierto. El inconveniente principal de esta incisión es una sección de toda la pared abdominal anterior. ■
Acceso transperitoneal al riñón derecho (fig. 17)
Se puede acceder al riñón derecho por la maniobra de Kocher. El ángulo cólico derecho y el colon transverso se desplazan hacia abajo o hacia arriba en función de la longitud y del grado de adhesión del mesocolon. Con frecuencia se desplaza el colon hacia abajo. La línea de reflexión del adosamiento de la fascia de Toldt lateralmente y el ligamento hepatocólico más medialmente se inciden para liberar el colon ascendente, el ángulo cólico derecho y la parte interna del transverso. Una vez realizada esta maniobra, suele ser más fácil la disección hacia la vena cava. El colon puede desplazarse hacia dentro y hacia abajo y, así, queda expuesta la cara anterior de la fascia de Gerota. Se realiza un desprendimiento retroduodenopancreático y se rechaza la segunda
18 Exposición ampliada de la celda renal izquierda y del conjunto de su pedículo vascular. porción del duodeno para desprender la cara anterior de la vena cava. En ese momento se identifican la vena renal derecha, la vena espermática (que se desplaza debajo de la vena renal lateralmente y un poco hacia delante en la vena cava), la vena suprarrenal derecha (que se une a la vena cava posterolateralmente 4 a 6 cm por encima de la vena renal) y a veces ramas arteriales renales accesorias (que pueden pasar por delante de la vena cava). La arteria renal debe buscarse más frecuentemente detrás del borde superior de la vena renal. También puede encon11
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19 A, B. Instalación del paciente para una toracofrenolaparotomía. trarse entre la aorta y la vena cava, cuando el acceso al pedículo renal derecho no es fácil, a la derecha de la vena cava inferior. Acceso transperitoneal al riñón izquierdo (fig. 18) Son posibles dos accesos para el riñón izquierdo. El primero aborda el pedículo renal izquierdo bajo el ángulo de Treitz. Se incide el peritoneo verticalmente bajo el ángulo de Treitz entre la cuarta porción del duodeno por dentro y la vena mesentérica inferior por fuera. De ese modo, queda expuesta la cara anterior de la aorta. La disección debe ser prudente para evitar lesionar la vena renal izquierda y la arteria espermática que suele nacer en la cara anterior de la aorta. La arteria mesentérica superior debe identificarse en su origen sobre la aorta, encima de la vena renal izquierda, a veces justo por encima de la arteria renal izquierda, con la que no debe confundirse. La disección debe seguir siendo posterior, al nivel del páncreas y de los vasos esplénicos. El segundo acceso al pedículo renal izquierdo se realiza por incisión del peritoneo en el surco parietocólico izquierdo. El colon descendente y su mesocolon pueden desplazarse hacia la línea media. Se desplaza el bazo y luego la cola del páncreas hacia arriba. Se debe tener un cuidado especial con el bazo. Suele empujarse al proseguir la incisión peritoneal hacia arriba y, el hecho de mantenerlo retroperitoneal, evita que se traumatice. El acceso a la arteria suele ser más difícil que por el lado derecho y suele ser útil buscar la arteria renal (habitualmente detrás y encima de la vena) en su emergencia de la aorta.
culo oblicuo mayor derecho se secciona para descubrir la hoja posterior que está pegada al peritoneo. Se incide éste con el bisturí eléctrico cerca de la línea media, abriendo la cavidad abdominal. Después pueden seccionarse los músculos oblicuo menor y transverso, con el bisturí eléctrico y bajo control manual. La vía subcostal puede ser extraperitoneal. El paciente está en posición semioblicua, con una cuña en rollo debajo del flanco del lado de la incisión. La técnica es idéntica a la subcostal clásica, con la diferencia de que no se abre la cavidad peritoneal. La disección de las fibras horizontales del transverso descubre el peritoneo, que está desprendido de la pared subyacente. La sección extraperitoneal de los músculos anchos del abdomen y de la hoja aponeurótica posterior del recto mayor permite el acceso al espacio retroperitoneal, después de haber rechazado el peritoneo hacia dentro. Esta vía se utiliza en caso de cirugía intrabdominal anterior o en caso de necesidad de diálisis peritoneal. También reduce la oclusión intestinal postoperatoria y las complicaciones intrabdominales. Los inconvenientes
A B
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Vías abdominales
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Incisión subcostal El paciente está en decúbito dorsal, con una cuña bajo el raquis lumbar para sobreelevar el retroperitoneo. Se debe evitar plegar la mesa por la tensión que se ejerce en los grandes músculos del lado derecho y porque aleja la celda renal del cirujano. La incisión comienza entre uno y dos traveses de dedos por debajo del reborde costal a nivel de la línea axilar media y se curva a nivel de la línea media. Dependiendo de las necesidades, se continúa hasta pasar más o menos la línea media. Se abren sucesivamente el tejido subcutáneo, la hoja aponeurótica anterior del músculo recto mayor (hacia dentro) y el oblicuo mayor (hacia fuera). El cuerpo carnoso del mús12
20 Líneas de incisión para las vías toracoabdominales. A. Incisión toracoabdominal en el 6º espacio intercostal. B. Incisión toracoabdominal en el 7º espacio intercostal. C. Incisión toracoabdominal en el 8º espacio intercostal. D. Incisión toracoabdominal en el 9º espacio intercostal.
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21 A. Toracofrenolaparotomía derecha en el 8º espacio intercostal con sección del cartílago costal correspondiente. B. Abertura de la cavidad peritoneal con sección de los músculos anchos y del recto mayor. C. Abertura amplia del diafragma en el eje de sentido de sus fibras. La colocación de hilos de referencia facilita la abertura y la reconstrucción diafragmática. D. Exposición del campo operatorio después de bascular el hígado hacia arriba. residen a veces en la dificultad de encontrar la reflexión peritoneal y en la exposición menos satisfactoria del pedículo renal. Esta vía se utiliza para realizar biopsias renales o nefrectomías.
La incisión se extiende desde el xifoides al ombligo. Se abren el tejido subcutáneo y luego la línea alba hasta la grasa extraperitoneal. La abertura del peritoneo permite entrar finalmente en la cavidad abdominal. Incisión paramedial
Incisión medial supraumbilical El paciente está en decúbito dorsal, con una cuña debajo del raquis lumbar.
El paciente está en decúbito dorsal. La incisión se hace 3 cm por fuera de la línea blanca y abre la hoja aponeurótica anterior del músculo recto mayor que 13
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luego se rechaza hacia dentro para exponer la hoja posterior cuya incisión abre la cavidad abdominal. También puede realizarse un acceso extraperitoneal, abriendo la hoja aponeurótica posterior del recto mayor a la vez que intenta respetarse el peritoneo. Esa disección no siempre es fácil ya que el peritoneo es muy adherente al borde lateral posterior de este músculo. ■
Vías toracoabdominales
Indicaciones Las vías toracoabdominales mejoran la exposición del área suprarrenal. Están especialmente indicadas en la exéresis de los tumores grandes del polo superior del riñón o cuando se desea un control vascular suprarrenal para una trombosis cava, por ejemplo. Son más interesantes a la derecha, donde el hígado puede molestar, mientras que a la izquierda el bloque esplenopancreático puede rechazarse fácilmente [4, 15, 17, 19].
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Instalación (fig. 19) El paciente está en posición oblicua, con una cuña bajo el costado. La pelvis está más horizontal. La pierna inferior está flexionada y la superior extendida. Esta posición permite abrir la región toracoabdominal. Técnica La incisión comienza a nivel del 8º o 9º espacio intercostal, cerca del ángulo costal; desciende a lo largo de la costilla y luego sigue en su porción abdominal hasta el ombligo. Son posibles algunas variantes, con incisiones sobre la novena y décima costillas que se resecarán en ese caso (fig. 20). La abertura parietal comienza por la incisión del músculo recto mayor y de los músculos anchos del abdomen que permiten entrar en la cavidad peritoneal. A continuación se inciden los músculos intercostales y dorsal ancho. Se secciona el cartílago que une las dos extremidades costales adyacentes y se abre la pleura. En ese momento, el diafragma se abre en el eje de sus fibras y se señalan sus bordes. Un separador de cremallera permite separar los bordes de la incisión. A la derecha, la exposición del campo operatorio se facilita con la sección de los ligamentos triangulares y coronarios del hígado. Se incide el peritoneo parietal en el borde derecho de la vena cava y a lo largo de la segunda porción del duodeno. Se completa la exposición de la celda renal desplazando el ángulo cólico derecho (fig. 21). A la izquierda, la abertura del surco parietocólico permite empujar hacia dentro el colon y su mesocolon. Por encima, el bazo y la cola del páncreas se rechazan también prudentemente. Cierre La reparación parietal será especialmente cuidadosa a nivel del diafragma. Es útil un punto de aproximación a nivel de las costillas. Se coloca un dren torácico núm. 20 con aspiración suave y control de la reexpansión pulmonar.
Cirugía percutánea NEFROSCOPIA
La cirugía percutánea endorrenal ha logrado actualmente un lugar de elección en la estrategia terapéutica para los cálculos del aparato urinario alto y para tratamiento de las malformaciones de la unión pieloureteral. 14
B
22 A, B. Ángulos de punción para acceder al sistema pielocalicial.
La realización de esta cirugía requiere un análisis previo perfecto de la topografía renal, de su vía excretora y del objetivo buscado por la intervención quirúrgica. La vía habitual es lumbar: el punto de entrada cutánea se sitúa sobre la línea axilar posterior, entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca (fig. 22). Los cálices alcanzados generalmente por esta vía son los inferiores o los medios. La entrada al riñón se sitúa detrás de la convexidad en el eje del cáliz diana. El riesgo de lesión vascular intrarrenal durante la punción es mínimo cuando el punto de entrada se sitúa a nivel del fórnix del cáliz (menos de 8 % de lesiones vasculares) (fig. 23) mientras las punciones del infundíbulo de los cálices o de la cara posterior de la pelvis renal expone a lesiones vasculares arteriales o venosas en más de la mitad de los casos [25]. Sobre un riñón en situación normal, el acceso al cáliz superior sólo es posible con una punción transpleural [8]. Ésta puede realizarse puncionando la pared torácica en el borde superior de la duodécima costilla, en la prolongación de la línea axilar posterior. Esta vía expone a un hidroneumotórax posterior que deberá tratarse con drenaje torácico. Durante el acceso al riñón con cirugía percutánea, se han comunicado varios accidentes de punción, además de las punciones transpleurales accidentales. Se deben recordar las punciones transperitoneales o transcólicas [1]. Este accidente poco frecuente (1 a
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Punción del fórnix de un cáliz inferior para penetrar en el sistema pielocalicial con mínimo riesgo vascular.
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25 Acceso laparoscópico al riñón izquierdo. Puertas de entrada (A) y vasos principales (B) de la pared abdominal anterior. B
24 Esquema ilustrativo del acceso percutáneo de una diana piélica para un riñón normal (A) y otro en herradura (B), considerando la malrotación del sistema pielocalicial y la situación abdominal más caudal del riñón en herradura. 2 %) se relaciona con un acceso demasiado anterior del riñón. Se facilita por una situación demasiado posterolateral del colon respecto al riñón [16]. Esta condición puede encontrarse nuevamente después de alteraciones topográficas secundarias a una cirugía cólica o retroperitoneal. Si se conocen esos antecedentes quirúrgicos o existe una dilatación cólica en esos pacientes, es preferible realizar un escáner abdominal para identificar la situación del colon respecto al
26 Instalación y puertas de entrada para acceso al riñón derecho en retroperitoneoscopia. 15
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res núm. 4 y 5 (de 5 mm cada uno) permiten introducir pinzas para la exposición. Después de una inspección intrabdominal, se debe desprender y movilizar el colon a lo largo de la línea de Toldt. El desprendimiento cólico permite exponer el retroperitoneo. El uréter se identifica inicialmente y permite remontar la disección hasta el hilio del riñón y prolongarla sobre los vasos del pedículo renal.
27 Principales señales anatómicas para acceder al riñón izquierdo en retroperitoneoscopia.
eje de punción renal. Los demás accidentes son excepcionales; se trata de lesiones vasculares exorrenales ocurridas habitualmente por la punción del riñón malformado (fig. 24). En esos casos, un estudio previo de la topografía del riñón y de su entorno vascular (arteriografía renal) puede estar justificado antes de un acceso percutáneo [5]. LAPAROSCOPIA
La vía intraperitoneal ha aprovechado la adquisición de técnicas laparoscópicas desarrolladas en ginecología y en cirugía digestiva. Después de crear un neumoperitoneo, se instalan cinco trocares en el abdomen como puerta de entrada (fig. 25) [23]. El trocar núm. 1, en situación mediana, permite instalar el laparoscopio. Los trocares núm. 2 y 3 (de 12 mm) permiten controlar la disección y utilizar una guía para realizar la sección hemostática de los grandes vasos. Los troca-
RETROPERITONEOSCOPIA
El acceso retroperitoneal se hace por el triángulo lumbar [9, 10] (fig. 26). Después de una incisión de la pared abdominal posterior de 2 cm, por encima de la cresta ilíaca, se entra en contacto con la celda renal con los dedos. Entonces es posible introducir el laparoscopio en el orificio, para verificar la buena situación del plano de desprendimiento, reconociendo la grasa retrorrenal. Una vez iniciada la disección de esta manera, puede completarse el desprendimiento del retroperitoneo por medio de un globo que se infla hasta un volumen de 1 litro aproximadamente y permite exponer el retroperitoneo entre la fascia parietal y la fascia de Zuckerkandl. Después de la deflación y ablación del globo, insuflando a baja presión (5 a 10 mm Hg) se puede obtener una buena visión retroperitoneal. El músculo del psoas y el uréter en su vaina suelen ser identificados primero y entonces es posible seguirlos para subir hasta el polo inferior del riñón y luego hasta el pedículo renal (fig. 27). Para realizar esta disección, se debe añadir a la puerta de entrada del laparoscopio dos trocares (de 10 mm cada uno) que se colocan en la región iliolumbar entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cussenot O, Gasman D et Le Duc A. Voies d’abord du rein. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Urologie-Gynécologie 41-005, 1994, 16 p.
Bibliografía
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