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Vías de acceso al uréter
¶ E – 41-110
Vías de acceso al uréter J.-C. Baron El urólogo necesita un buen conocimiento de las diferentes vías de acceso al uréter para poder tratar los distintos procesos a los que no puede accederse mediante la uroendoscopia. Se exponen las diversas vías de acceso a las distintas porciones del uréter, lumbar, ilíaca, pélvica y terminal, tanto por vía quirúrgica clásica como por laparoscopia. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cirugía del uréter; Uréter; Laparoscopia
Plan ¶ Introducción
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¶ Acceso al uréter lumbar Lumbotomía extraperitoneal Acceso transperitoneal Acceso laparoscópico
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¶ Acceso al uréter ilíaco Laparotomía Acceso laparoscópico
4 4 4
¶ Acceso al uréter pélvico Laparotomía Acceso laparoscópico
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¶ Acceso al uréter terminal
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de la unión pieloureteral o el tratamiento de las malformaciones ureterales, descritas en otros artículos. Los procesos susceptibles de los accesos propuestos son: • el enclavamiento de un cálculo renal, en el que han fracasado las técnicas de uroendoscopia y litotricia extracorpórea; • las estenosis ureterales intrínsecas o por compresión extrínseca benigna o maligna, sobre todo por fibrosis retroperitoneal; • los tumores ureterales; • las fístulas ureterales, que afectan sobre todo al uréter pélvico como consecuencia de una intervención quirúrgica.
■ Acceso al uréter lumbar Lumbotomía extraperitoneal
■ Introducción
Preparación del paciente
Aunque la necesidad de una vía de acceso quirúrgico al uréter es hoy mucho más rara gracias al desarrollo de las técnicas de uroendoscopia, el urólogo sigue precisando un buen conocimiento de sus técnicas y estrategias. Puede ser necesario abordar el uréter lumbar, clásicamente situado entre la unión pieloureteral y la apófisis transversa de L3, el uréter ilíaco, cuyo límite inferior se encuentra al nivel de la interlínea sacroilíaca, el uréter pélvico, hasta que atraviesa el detrusor, y el uréter terminal. Las técnicas de acceso clásicas por lumbotomía o laparotomía se complementan, desde hace unos años, con el acceso laparoscópico. No se tratarán las técnicas uroendoscópicas puras, sean retrógradas o anterógradas, ni la corrección de las anomalías
El paciente se sitúa en decúbito lateral, que puede ser menos estricto que para la vía de acceso renal. El brazo del lado de la incisión se coloca en ligera flexión sobre un apoyo; el muslo del lado opuesto se flexiona, y el del mismo lado de la incisión se deja en posición neutra. Es fundamental colocar bien al paciente, a fin de distender el espacio que separa el reborde torácico de la cresta ilíaca. Se introduce un apoyo bajo el flanco del lado opuesto, y la abertura de la fosa lumbar puede ampliarse haciendo descender los miembros inferiores mediante flexión de la mesa de operaciones. Una vez conseguida la posición adecuada, se fija bien al paciente mediante cuñas dispuestas, de forma que no dificulten los movimientos respiratorios (Fig. 1).
Urología
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E – 41-110 ¶ Vías de acceso al uréter
Figura 1. Colocación para la lumbotomía extraperitoneal.
Incisión El cirujano, colocado en el lado dorsal del paciente, reconoce por palpación las marcas regionales. Por arriba se encuentra el extremo anterior de la duodécima costilla, fácil de reconocer cuando es larga, pero que apenas sobrepasa de la masa muscular sacrolumbar cuando es corta. Por debajo están la cresta ilíaca y la espina ilíaca anterosuperior. Por detrás se identifica la prominencia del borde externo de la masa sacrolumbar. La incisión se inicia en la punta de la duodécima costilla, sigue un trayecto oblicuo hacia abajo y hacia fuera, y termina más o menos baja, según el nivel del proceso patológico que se tratará. Resulta esencial asegurarse de que el trayecto de la incisión no se aproxima a menos de dos traveses de dedo del relieve óseo y de la espina ilíaca anterosuperior.
Abertura de la pared La incisión abre sucesivamente: • el tejido celular subcutáneo; • la primera capa muscular: por arriba, los últimos fascículos del dorsal ancho, que se cortan perpendiculares al eje de sus fibras; por debajo, el oblicuo externo del abdomen, seccionado en dirección paralela a los bordes de la incisión; • la segunda capa muscular está formada por el cuerpo robusto y espeso del oblicuo interno del abdomen, cuyas fibras musculares se cortan en sentido perpendicular. Una vez seccionadas, estas fibras se retraen con rapidez hacia arriba y hacia abajo y se esconden bajo el oblicuo externo. La hemorragia de los pequeños pedículos vasculares que lo atraviesan se consigue poco a poco, con el bisturí eléctrico. En la medida de lo posible, la incisión debe respetar los paquetes vasculonerviosos situados en la vecindad de la herida, pues su sección podría provocar una atonía parietal postoperatoria. Estas estructuras son, en sentido craneal, el 12° paquete intercostal y, en sentido caudal, el paquete abdominogenital En caso necesario, se puede disecar la duodécima costilla para luego cortarla, sobre todo en el lado derecho; • la tercera capa muscular corresponde a la aponeurosis del músculo transverso, un tejido resistente y blanquecino. Entonces aparece el tejido adiposo infraperitoneal, que se despega fácilmente de la pared abdominal posterior.
Disección del uréter retroperitoneal (Fig. 2) El saco peritoneal se empuja hacia delante mediante una válvula de tipo Leriche, y el tejido adiposo situado en el ángulo formado por la columna vertebral y el psoas se diseca. El uréter aparece, arrastrado por el peritoneo, al que se encuentra adherido por tractos fibrosos. Está situado por detrás de los vasos genitales. A esta altura, es fácil de identificar y disecar.
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Figura 2. Disección del uréter retroperitoneal.
Cierre Se lleva a cabo después del descenso del apoyo, haciendo una sutura continua con hilo de reabsorción lenta, y tras haber corregido los posibles desgarros peritoneales.
Acceso transperitoneal Este acceso se creó para abordar los dos uréteres en un mismo tiempo, a fin de realizar una ureterólisis durante una fibrosis retroperitoneal, o para efectuar una anastomosis interureteral cruzada. En estos casos, el paciente se coloca en decúbito dorsal y el cirujano opera alternativamente los lados derecho e izquierdo. La incisión es mediana, más o menos grande, y a menudo xifopúbica.
Acceso al uréter derecho Se efectúa después de despegar el bloque duodenopancreático y hacer una incisión en el peritoneo parietal Urología
Vías de acceso al uréter ¶ E – 41-110
Figura 4. Colocación en decúbito supino para la laparoscopia transperitoneal. Figura 3. Colocación e introducción de los trocares. Lumboscopia.
posterior, en el surco parietocólico derecho, a fin de liberar el colon ascendente y exponer el uréter en todo su trayecto.
Acceso al uréter izquierdo Se realiza del mismo modo, tras despegar el colon derecho y liberar el ángulo cólico izquierdo.
Acceso laparoscópico Según las preferencias del cirujano, puede hacerse por vía intra o extraperitoneal. Ambas vías de acceso laparoscópico comparten la necesidad de una buena colocación del paciente, de la que dependerán la comodidad y la ergonomía del equipo quirúrgico. Lo mismo puede decirse de la preparación en el quirófano, sobre una mesa estéril, de todo el material necesario para una conversión urgente.
dilatación, bien de una forma más simple, con el dedo, y los demás trocares se van colocando con ayuda de ese dedo en la cara profunda de la pared lumbar. De este modo pueden introducirse hasta cinco de ellos: dos en la línea axilar posterior, bajo la última costilla y sobre la cresta ilíaca, dos en la línea axilar anterior, frente a los dos anteriores, y uno en la línea auxiliar media, por encima de la cresta ilíaca para el sistema óptico. Para abordar el uréter bastan tres o cuatro trocares, y no es necesario añadir un trocar anterior. Si se dispone de dos pantallas de vídeo, el cirujano se sitúa al nivel del paciente y el ayudante a la altura de su vientre. Si sólo se tiene una, el ayudante se situará a la altura de las nalgas del paciente. Acceso al uréter El primer tiempo consiste, como en la nefrectomía, en entrar en contacto con el psoas por detrás y en seguir su trayecto lo más lejos posible en el interior. Así, se identifican con facilidad la vena genital y el uréter, con la vena cava inferior a la derecha.
Vía extraperitoneal
Vía transperitoneal
Preparación
Preparación del paciente
El paciente se coloca en posición de lumbotomía con un buen apoyo, en una mesa de quirófano que disponga de bisagras al nivel de las caderas para abrir el espacio entre el reborde torácico y la cresta ilíaca. Se añaden otros apoyos púbico, dorsal y glúteo con almohadones para evitar las escaras, sobre todo cuando se prevé que la intervención será larga, pues no se tiene mucha experiencia.
Pueden adoptarse dos posturas, cada una con sus ventajas e inconvenientes específicos. Decúbito lateral. Se trata de la posición de lumbotomía descrita con anterioridad. Puede colocarse el apoyo, pero no es imprescindible. Esta posición ofrece la ventaja de permitir una buena movilización del colon y de las asas intestinales, que se alejan del campo operatorio por la simple fuerza de la gravedad. Su inconveniente es que no permite maniobras endourológicas simultáneas, como la colocación de una sonda en doble J. Decúbito dorsal (Fig. 4). El paciente se coloca boca arriba, con los miembros inferiores en abducción y flexión y los brazos a lo largo del cuerpo. Esta postura permite el acceso a la pelvis y la realización de maniobras endourológicas. La laparotomía para la extracción
Colocación de los trocares (Fig. 3) Pueden utilizarse de tres a cinco trocares, dependiendo del tipo de intervención que se pretenda realizar. Se realiza una incisión subcostal corta al nivel de la línea axilar posterior. A través de ella se accede al espacio lumbar posterior. El campo de trabajo puede delimitarse bien tras la colocación de un balón de Urología
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E – 41-110 ¶ Vías de acceso al uréter
el trocar óptico. Para la insuflación puede utilizarse una aguja de Veres, pero lo más seguro es realizar de manera sistemática un acceso del peritoneo por minilaparotomía, a fin de evitar los posibles riesgos asociados a la introducción a ciegas de esta aguja, incluso respetando los principios clásicos de su colocación. El paciente se sitúa en decúbito lateral estricto, de la forma descrita más arriba. No es necesario añadir un apoyo. El trocar óptico se introduce al nivel del ombligo o pararrectal y después se añaden los demás, formando un triángulo y más o menos alineados, según la morfología del paciente [1].
■ Acceso al uréter ilíaco Laparotomía
Figura 5. Colocación e introducción de los trocares. Laparoscopia transperitoneal.
de piezas grandes (nefroureterectomía) es más baja y más estética, pero conlleva el riesgo de interposición de las asas intestinales.
(Fig. 6)
El paciente se coloca en decúbito dorsal con un almohadón bajo el muslo para arquear la fosa ilíaca. La incisión corresponde a la incisión de McBurney prolongada. Una vez abiertas las tres capas de la pared, se retrae el peritoneo sin abrirlo, con cuidado, porque esta zona es bastante frágil. Se identifica el uréter al nivel de su cruzamiento con los grandes vasos; el uréter derecho se encuentra en una posición más externa que el izquierdo.
Introducción de los trocares (Fig. 5)
Acceso laparoscópico
La colocación de los trocares varía según la posición del paciente, aunque siempre respeta el principio de la triangulación de los trocares operatorios en relación con
Sólo puede realizarse por vía intraperitoneal. El paciente se coloca en decúbito lateral, con los brazos a lo largo del cuerpo para no molestar al cirujano, y la
Figura 6.
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(Fig. 7)
Acceso del uréter ilíaco por laparotomía. Urología
Vías de acceso al uréter ¶ E – 41-110
Figura 7. Acceso del uréter ilíaco por laparotomía. Introducción de los trocares.
Figura 8. ilíacos.
Figura 6. (Continuación) Acceso del uréter ilíaco por laparotomía.
columna de vídeo a los pies. Una sonda vesical introducida en el campo quirúrgico permite asegurar el vacío de la vejiga. El neumoperitoneo se obtiene con total seguridad mediante acceso del peritoneo en el ombligo por minilaparotomía. Según las preferencias del cirujano, se coloca al menos un trocar en cada fosa ilíaca y, si se desea, un tercer trocar en cada fosa ilíaca o un trocar medio a la mitad de la distancia entre el ombligo y el pubis. Para abordar los segmentos ilíaco o pélvico del uréter, se practica una incisión del peritoneo parietal con objeto de despegar el colon sigmoide a la izquierda y el ciego a la derecha. De este modo, puede identificarse el uréter al nivel de su cruzamiento con los vasos ilíacos. La incisión peritoneal se continúa hacia abajo, sobre el relieve del uréter, que es inmediatamente Urología
Acceso al uréter en la zona de cruce con los vasos
infraperitoneal. De este modo, puede disecarse en toda su longitud, después de haber cortado el pedículo umbilical (Fig. 8).
■ Acceso al uréter pélvico Laparotomía
(Fig. 9)
Preparación del paciente Debe encontrarse en decúbito lateral, si es necesario con un almohadón bajo la nalga del mismo lado del acceso.
Incisión Existen numerosas vías de acceso. Incisión media infraumbilical Es la vía más práctica, pues permite una separación máxima y la ampliación hacia arriba en caso de que se
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E – 41-110 ¶ Vías de acceso al uréter
Figura 10. Abertura del peritoneo por laparoscopia.
Figura 9. Diferentes incisiones para las vías de acceso laparoscópico del uréter pélvico.
precise. Además, permite despegar la vejiga del lado opuesto para movilizarla, si se pretende reimplantar el conducto en una vejiga psoica. Una vez realizada la incisión cutánea y de la línea blanca, se aborda el espacio retroperitoneal de Retzius. El saco peritoneal se desprende lateralmente, y este desprendimiento se completa mediante la incisión lateral de la arcada de Douglas. Se visualizan lateralmente los vasos ilíacos externos, y la clave del espacio es el cruzamiento del conducto deferente (o del ligamento redondo) con la arteria umbilical. El conducto deferente se separa y la arteria umbilical se corta, con lo que queda expuesta la cara lateral de la vejiga. De este modo, puede disecarse el uréter y seguir hasta la pared vesical. Incisión anterolateral oblicua Permite un buen acceso extraperitoneal del uréter. Cruza la línea media y puede prolongarse, de ser preciso, más allá de la línea media. No obstante, resulta bastante agresiva, pues corta los músculos y los vasos epigástricos. Es una incisión oblicua que se efectúa a dos traveses de dedo de la espina ilíaca y que se une por debajo a la línea media, a dos traveses de dedo por encima del pubis. Corta sucesivamente la aponeurosis del oblicuo externo, del oblicuo interno y del transverso del abdomen. Cerca de la línea media, secciona el músculo recto.
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Figura 11.
Disección del uréter pélvico por laparoscopia.
Incisión de Pfannenstiel en la mujer Es más estética, pero puede proporcionar un acceso insuficiente.
Acceso laparoscópico La colocación de los trocares se hace según el mismo principio expuesto para el acceso del uréter ilíaco. Para empezar, se abre el peritoneo al nivel del cruce con los vasos ilíacos; después, la incisión se hace oblicua en el borde externo del ligamento umbilical. Para abordar el uréter pélvico, hace falta movilizar la vejiga y disecar el espacio de Retzius. Por tanto, la incisión peritoneal se prolonga y se cortan la arteria umbilical y el uraco (Fig. 10). Esta incisión debe ser muy anterior, sobre todo en el varón, para no correr el riesgo de lesionar la vejiga. La cara anterior de ésta se diseca por despegaUrología
Vías de acceso al uréter ¶ E – 41-110
Figura 12. Vía de Ascoli.
miento del tejido areolar. Una vez identificado a la altura de los vasos ilíacos, el uréter es fácil de disecar hasta su entrada en la pared vesical (Fig. 11).
■ Acceso al uréter terminal Protegido por una densa capa laterovesical y cubierto por los vasos vesicales y la base del ligamento ancho, el acceso del uréter es difícil en este nivel: Urología
• la vía de acceso es una media infrapúbica larga o una incisión de Pfannenstiel. Puede permanecer extravesical, hacerse intravesical o constituir una combinación de ambas. El principio de su disección es idéntico al de la disección del uréter pélvico; • la vía intravesical puede resultar útil (vía de Ascoli [Fig. 12]). Una vez abierta la vejiga, se expone el meato uretral. Si existe un cálculo enclavado, éste podrá palparse a través de la pared vesical. Se practica
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E – 41-110 ¶ Vías de acceso al uréter
una incisión submeatal longitudinal oblicua. Después de separar los bordes del músculo vesical, se identifica el uréter. El cierre se realiza mediante sutura por planos sobre una sonda ureteral.
■ Bibliografìa [1]
Abbou CC, Doublet JD, Gaston R, Guillonneau B. La laparoscopie en urologie. Prog Urol 1999;9:831-1000.
J.-C. Baron, Chirurgien urologue* ([email protected]). Clinique Saint-Grégoire, 18, rue Groison, 37100 Tours, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Voies d’abord de l’uretère Algoritmos
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Illustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Urología
Vías de acceso al uréter J.-C. Baron El urólogo necesita un buen conocimiento de las diferentes vías de acceso al uréter para poder tratar los distintos procesos a los que no puede accederse mediante la uroendoscopia. Se exponen las diversas vías de acceso a las distintas porciones del uréter, lumbar, ilíaca, pélvica y terminal, tanto por vía quirúrgica clásica como por laparoscopia. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cirugía del uréter; Uréter; Laparoscopia
Plan ¶ Introducción
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¶ Acceso al uréter lumbar Lumbotomía extraperitoneal Acceso transperitoneal Acceso laparoscópico
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¶ Acceso al uréter ilíaco Laparotomía Acceso laparoscópico
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¶ Acceso al uréter pélvico Laparotomía Acceso laparoscópico
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¶ Acceso al uréter terminal
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de la unión pieloureteral o el tratamiento de las malformaciones ureterales, descritas en otros artículos. Los procesos susceptibles de los accesos propuestos son: • el enclavamiento de un cálculo renal, en el que han fracasado las técnicas de uroendoscopia y litotricia extracorpórea; • las estenosis ureterales intrínsecas o por compresión extrínseca benigna o maligna, sobre todo por fibrosis retroperitoneal; • los tumores ureterales; • las fístulas ureterales, que afectan sobre todo al uréter pélvico como consecuencia de una intervención quirúrgica.
■ Acceso al uréter lumbar Lumbotomía extraperitoneal
■ Introducción
Preparación del paciente
Aunque la necesidad de una vía de acceso quirúrgico al uréter es hoy mucho más rara gracias al desarrollo de las técnicas de uroendoscopia, el urólogo sigue precisando un buen conocimiento de sus técnicas y estrategias. Puede ser necesario abordar el uréter lumbar, clásicamente situado entre la unión pieloureteral y la apófisis transversa de L3, el uréter ilíaco, cuyo límite inferior se encuentra al nivel de la interlínea sacroilíaca, el uréter pélvico, hasta que atraviesa el detrusor, y el uréter terminal. Las técnicas de acceso clásicas por lumbotomía o laparotomía se complementan, desde hace unos años, con el acceso laparoscópico. No se tratarán las técnicas uroendoscópicas puras, sean retrógradas o anterógradas, ni la corrección de las anomalías
El paciente se sitúa en decúbito lateral, que puede ser menos estricto que para la vía de acceso renal. El brazo del lado de la incisión se coloca en ligera flexión sobre un apoyo; el muslo del lado opuesto se flexiona, y el del mismo lado de la incisión se deja en posición neutra. Es fundamental colocar bien al paciente, a fin de distender el espacio que separa el reborde torácico de la cresta ilíaca. Se introduce un apoyo bajo el flanco del lado opuesto, y la abertura de la fosa lumbar puede ampliarse haciendo descender los miembros inferiores mediante flexión de la mesa de operaciones. Una vez conseguida la posición adecuada, se fija bien al paciente mediante cuñas dispuestas, de forma que no dificulten los movimientos respiratorios (Fig. 1).
Urología
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E – 41-110 ¶ Vías de acceso al uréter
Figura 1. Colocación para la lumbotomía extraperitoneal.
Incisión El cirujano, colocado en el lado dorsal del paciente, reconoce por palpación las marcas regionales. Por arriba se encuentra el extremo anterior de la duodécima costilla, fácil de reconocer cuando es larga, pero que apenas sobrepasa de la masa muscular sacrolumbar cuando es corta. Por debajo están la cresta ilíaca y la espina ilíaca anterosuperior. Por detrás se identifica la prominencia del borde externo de la masa sacrolumbar. La incisión se inicia en la punta de la duodécima costilla, sigue un trayecto oblicuo hacia abajo y hacia fuera, y termina más o menos baja, según el nivel del proceso patológico que se tratará. Resulta esencial asegurarse de que el trayecto de la incisión no se aproxima a menos de dos traveses de dedo del relieve óseo y de la espina ilíaca anterosuperior.
Abertura de la pared La incisión abre sucesivamente: • el tejido celular subcutáneo; • la primera capa muscular: por arriba, los últimos fascículos del dorsal ancho, que se cortan perpendiculares al eje de sus fibras; por debajo, el oblicuo externo del abdomen, seccionado en dirección paralela a los bordes de la incisión; • la segunda capa muscular está formada por el cuerpo robusto y espeso del oblicuo interno del abdomen, cuyas fibras musculares se cortan en sentido perpendicular. Una vez seccionadas, estas fibras se retraen con rapidez hacia arriba y hacia abajo y se esconden bajo el oblicuo externo. La hemorragia de los pequeños pedículos vasculares que lo atraviesan se consigue poco a poco, con el bisturí eléctrico. En la medida de lo posible, la incisión debe respetar los paquetes vasculonerviosos situados en la vecindad de la herida, pues su sección podría provocar una atonía parietal postoperatoria. Estas estructuras son, en sentido craneal, el 12° paquete intercostal y, en sentido caudal, el paquete abdominogenital En caso necesario, se puede disecar la duodécima costilla para luego cortarla, sobre todo en el lado derecho; • la tercera capa muscular corresponde a la aponeurosis del músculo transverso, un tejido resistente y blanquecino. Entonces aparece el tejido adiposo infraperitoneal, que se despega fácilmente de la pared abdominal posterior.
Disección del uréter retroperitoneal (Fig. 2) El saco peritoneal se empuja hacia delante mediante una válvula de tipo Leriche, y el tejido adiposo situado en el ángulo formado por la columna vertebral y el psoas se diseca. El uréter aparece, arrastrado por el peritoneo, al que se encuentra adherido por tractos fibrosos. Está situado por detrás de los vasos genitales. A esta altura, es fácil de identificar y disecar.
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Figura 2. Disección del uréter retroperitoneal.
Cierre Se lleva a cabo después del descenso del apoyo, haciendo una sutura continua con hilo de reabsorción lenta, y tras haber corregido los posibles desgarros peritoneales.
Acceso transperitoneal Este acceso se creó para abordar los dos uréteres en un mismo tiempo, a fin de realizar una ureterólisis durante una fibrosis retroperitoneal, o para efectuar una anastomosis interureteral cruzada. En estos casos, el paciente se coloca en decúbito dorsal y el cirujano opera alternativamente los lados derecho e izquierdo. La incisión es mediana, más o menos grande, y a menudo xifopúbica.
Acceso al uréter derecho Se efectúa después de despegar el bloque duodenopancreático y hacer una incisión en el peritoneo parietal Urología
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Figura 4. Colocación en decúbito supino para la laparoscopia transperitoneal. Figura 3. Colocación e introducción de los trocares. Lumboscopia.
posterior, en el surco parietocólico derecho, a fin de liberar el colon ascendente y exponer el uréter en todo su trayecto.
Acceso al uréter izquierdo Se realiza del mismo modo, tras despegar el colon derecho y liberar el ángulo cólico izquierdo.
Acceso laparoscópico Según las preferencias del cirujano, puede hacerse por vía intra o extraperitoneal. Ambas vías de acceso laparoscópico comparten la necesidad de una buena colocación del paciente, de la que dependerán la comodidad y la ergonomía del equipo quirúrgico. Lo mismo puede decirse de la preparación en el quirófano, sobre una mesa estéril, de todo el material necesario para una conversión urgente.
dilatación, bien de una forma más simple, con el dedo, y los demás trocares se van colocando con ayuda de ese dedo en la cara profunda de la pared lumbar. De este modo pueden introducirse hasta cinco de ellos: dos en la línea axilar posterior, bajo la última costilla y sobre la cresta ilíaca, dos en la línea axilar anterior, frente a los dos anteriores, y uno en la línea auxiliar media, por encima de la cresta ilíaca para el sistema óptico. Para abordar el uréter bastan tres o cuatro trocares, y no es necesario añadir un trocar anterior. Si se dispone de dos pantallas de vídeo, el cirujano se sitúa al nivel del paciente y el ayudante a la altura de su vientre. Si sólo se tiene una, el ayudante se situará a la altura de las nalgas del paciente. Acceso al uréter El primer tiempo consiste, como en la nefrectomía, en entrar en contacto con el psoas por detrás y en seguir su trayecto lo más lejos posible en el interior. Así, se identifican con facilidad la vena genital y el uréter, con la vena cava inferior a la derecha.
Vía extraperitoneal
Vía transperitoneal
Preparación
Preparación del paciente
El paciente se coloca en posición de lumbotomía con un buen apoyo, en una mesa de quirófano que disponga de bisagras al nivel de las caderas para abrir el espacio entre el reborde torácico y la cresta ilíaca. Se añaden otros apoyos púbico, dorsal y glúteo con almohadones para evitar las escaras, sobre todo cuando se prevé que la intervención será larga, pues no se tiene mucha experiencia.
Pueden adoptarse dos posturas, cada una con sus ventajas e inconvenientes específicos. Decúbito lateral. Se trata de la posición de lumbotomía descrita con anterioridad. Puede colocarse el apoyo, pero no es imprescindible. Esta posición ofrece la ventaja de permitir una buena movilización del colon y de las asas intestinales, que se alejan del campo operatorio por la simple fuerza de la gravedad. Su inconveniente es que no permite maniobras endourológicas simultáneas, como la colocación de una sonda en doble J. Decúbito dorsal (Fig. 4). El paciente se coloca boca arriba, con los miembros inferiores en abducción y flexión y los brazos a lo largo del cuerpo. Esta postura permite el acceso a la pelvis y la realización de maniobras endourológicas. La laparotomía para la extracción
Colocación de los trocares (Fig. 3) Pueden utilizarse de tres a cinco trocares, dependiendo del tipo de intervención que se pretenda realizar. Se realiza una incisión subcostal corta al nivel de la línea axilar posterior. A través de ella se accede al espacio lumbar posterior. El campo de trabajo puede delimitarse bien tras la colocación de un balón de Urología
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el trocar óptico. Para la insuflación puede utilizarse una aguja de Veres, pero lo más seguro es realizar de manera sistemática un acceso del peritoneo por minilaparotomía, a fin de evitar los posibles riesgos asociados a la introducción a ciegas de esta aguja, incluso respetando los principios clásicos de su colocación. El paciente se sitúa en decúbito lateral estricto, de la forma descrita más arriba. No es necesario añadir un apoyo. El trocar óptico se introduce al nivel del ombligo o pararrectal y después se añaden los demás, formando un triángulo y más o menos alineados, según la morfología del paciente [1].
■ Acceso al uréter ilíaco Laparotomía
Figura 5. Colocación e introducción de los trocares. Laparoscopia transperitoneal.
de piezas grandes (nefroureterectomía) es más baja y más estética, pero conlleva el riesgo de interposición de las asas intestinales.
(Fig. 6)
El paciente se coloca en decúbito dorsal con un almohadón bajo el muslo para arquear la fosa ilíaca. La incisión corresponde a la incisión de McBurney prolongada. Una vez abiertas las tres capas de la pared, se retrae el peritoneo sin abrirlo, con cuidado, porque esta zona es bastante frágil. Se identifica el uréter al nivel de su cruzamiento con los grandes vasos; el uréter derecho se encuentra en una posición más externa que el izquierdo.
Introducción de los trocares (Fig. 5)
Acceso laparoscópico
La colocación de los trocares varía según la posición del paciente, aunque siempre respeta el principio de la triangulación de los trocares operatorios en relación con
Sólo puede realizarse por vía intraperitoneal. El paciente se coloca en decúbito lateral, con los brazos a lo largo del cuerpo para no molestar al cirujano, y la
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(Fig. 7)
Acceso del uréter ilíaco por laparotomía. Urología
Vías de acceso al uréter ¶ E – 41-110
Figura 7. Acceso del uréter ilíaco por laparotomía. Introducción de los trocares.
Figura 8. ilíacos.
Figura 6. (Continuación) Acceso del uréter ilíaco por laparotomía.
columna de vídeo a los pies. Una sonda vesical introducida en el campo quirúrgico permite asegurar el vacío de la vejiga. El neumoperitoneo se obtiene con total seguridad mediante acceso del peritoneo en el ombligo por minilaparotomía. Según las preferencias del cirujano, se coloca al menos un trocar en cada fosa ilíaca y, si se desea, un tercer trocar en cada fosa ilíaca o un trocar medio a la mitad de la distancia entre el ombligo y el pubis. Para abordar los segmentos ilíaco o pélvico del uréter, se practica una incisión del peritoneo parietal con objeto de despegar el colon sigmoide a la izquierda y el ciego a la derecha. De este modo, puede identificarse el uréter al nivel de su cruzamiento con los vasos ilíacos. La incisión peritoneal se continúa hacia abajo, sobre el relieve del uréter, que es inmediatamente Urología
Acceso al uréter en la zona de cruce con los vasos
infraperitoneal. De este modo, puede disecarse en toda su longitud, después de haber cortado el pedículo umbilical (Fig. 8).
■ Acceso al uréter pélvico Laparotomía
(Fig. 9)
Preparación del paciente Debe encontrarse en decúbito lateral, si es necesario con un almohadón bajo la nalga del mismo lado del acceso.
Incisión Existen numerosas vías de acceso. Incisión media infraumbilical Es la vía más práctica, pues permite una separación máxima y la ampliación hacia arriba en caso de que se
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Figura 10. Abertura del peritoneo por laparoscopia.
Figura 9. Diferentes incisiones para las vías de acceso laparoscópico del uréter pélvico.
precise. Además, permite despegar la vejiga del lado opuesto para movilizarla, si se pretende reimplantar el conducto en una vejiga psoica. Una vez realizada la incisión cutánea y de la línea blanca, se aborda el espacio retroperitoneal de Retzius. El saco peritoneal se desprende lateralmente, y este desprendimiento se completa mediante la incisión lateral de la arcada de Douglas. Se visualizan lateralmente los vasos ilíacos externos, y la clave del espacio es el cruzamiento del conducto deferente (o del ligamento redondo) con la arteria umbilical. El conducto deferente se separa y la arteria umbilical se corta, con lo que queda expuesta la cara lateral de la vejiga. De este modo, puede disecarse el uréter y seguir hasta la pared vesical. Incisión anterolateral oblicua Permite un buen acceso extraperitoneal del uréter. Cruza la línea media y puede prolongarse, de ser preciso, más allá de la línea media. No obstante, resulta bastante agresiva, pues corta los músculos y los vasos epigástricos. Es una incisión oblicua que se efectúa a dos traveses de dedo de la espina ilíaca y que se une por debajo a la línea media, a dos traveses de dedo por encima del pubis. Corta sucesivamente la aponeurosis del oblicuo externo, del oblicuo interno y del transverso del abdomen. Cerca de la línea media, secciona el músculo recto.
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Figura 11.
Disección del uréter pélvico por laparoscopia.
Incisión de Pfannenstiel en la mujer Es más estética, pero puede proporcionar un acceso insuficiente.
Acceso laparoscópico La colocación de los trocares se hace según el mismo principio expuesto para el acceso del uréter ilíaco. Para empezar, se abre el peritoneo al nivel del cruce con los vasos ilíacos; después, la incisión se hace oblicua en el borde externo del ligamento umbilical. Para abordar el uréter pélvico, hace falta movilizar la vejiga y disecar el espacio de Retzius. Por tanto, la incisión peritoneal se prolonga y se cortan la arteria umbilical y el uraco (Fig. 10). Esta incisión debe ser muy anterior, sobre todo en el varón, para no correr el riesgo de lesionar la vejiga. La cara anterior de ésta se diseca por despegaUrología
Vías de acceso al uréter ¶ E – 41-110
Figura 12. Vía de Ascoli.
miento del tejido areolar. Una vez identificado a la altura de los vasos ilíacos, el uréter es fácil de disecar hasta su entrada en la pared vesical (Fig. 11).
■ Acceso al uréter terminal Protegido por una densa capa laterovesical y cubierto por los vasos vesicales y la base del ligamento ancho, el acceso del uréter es difícil en este nivel: Urología
• la vía de acceso es una media infrapúbica larga o una incisión de Pfannenstiel. Puede permanecer extravesical, hacerse intravesical o constituir una combinación de ambas. El principio de su disección es idéntico al de la disección del uréter pélvico; • la vía intravesical puede resultar útil (vía de Ascoli [Fig. 12]). Una vez abierta la vejiga, se expone el meato uretral. Si existe un cálculo enclavado, éste podrá palparse a través de la pared vesical. Se practica
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E – 41-110 ¶ Vías de acceso al uréter
una incisión submeatal longitudinal oblicua. Después de separar los bordes del músculo vesical, se identifica el uréter. El cierre se realiza mediante sutura por planos sobre una sonda ureteral.
■ Bibliografìa [1]
Abbou CC, Doublet JD, Gaston R, Guillonneau B. La laparoscopie en urologie. Prog Urol 1999;9:831-1000.
J.-C. Baron, Chirurgien urologue* ([email protected]). Clinique Saint-Grégoire, 18, rue Groison, 37100 Tours, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Voies d’abord de l’uretère Algoritmos
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