Voies aeriennes en anesthesie-reanimation 2

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Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S25–S28 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/

Voies ae´riennes en anesthe´sie-re´animation–2 R052

Étude de la distance séparant la peau de la membrane cricothyroïdienne chez des patients en surcharge pondérale G. Leroya,*, E. Wielb, F. Dubrullec, P. Devosd, C. Erbe a Pôle anesthésie-réanimation, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, France ; b UF recherche clinique du pôle de l’urgence, Samu régional de Lille, France ; c Service de radiologie, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, France ; d CERIM, faculté de médecine Lille-2, France ; e Pôle anesthésie-réanimation, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, Lille, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’index de masse corporelle (IMC) est un crite`re pre´dictif de ventilation difficile (> 26 kg m 2) ou d’intubation difficile (> 35 kg m 2) [1]. L’objectif de cette e´tude e´tait de rechercher une corre´lation entre l’IMC et la distance se´parant la peau de la membrane cricothyroı¨dienne, puis de comparer les crite`res anthropome´triques aux caracte´ristiques des dispositifs d’intercricothyrotomie (ICT). Mate´riel et me´thodes.– E´tude observationnelle re´trospective monocentrique incluant des patients pre´sentant un IMC supe´rieur ou e´gal a` 25 et ayant be´ne´ficie´ en 2007 d’une tomodensitome´trie cervicale dans le cadre d’une consultation multidisciplinaire d’oncologie. Les parame`tres recueillis e´taient le poids, la taille et la distance cutane´o graisseuse en regard de la membrane cricothyroı¨dienne sur une coupe axiale apre`s alignement dans les trois plans de l’espace. Cette distance a e´te´ convertie en la distance 308 (distance pre´membranaire avec 308 d’inclinaison ce´phalique par rapport a` la verticale passant par la peau et la membrane cricothyroı¨dienne-angle de ponction recommande´ pour l’ICT [2]. La corre´lation entre cette distance 308 et l’IMC des patients a e´te´ e´tudie´e par le test de Pearson. Re´sultats.– Trente hommes ont e´te´ inclus avec un aˆge me´dian de 58 ans (min 42 ; max 79), un IMC me´dian de 27,6 kg m 2 (min 25 ; max 36,7) et une distance 308 me´diane de 15,42 mm (min 8,89 ; max 43,42). Il a e´te´ mis en e´vidence une corre´lation significative d’intensite´ moyenne entre la distance 308 et l’IMC ( p = 0,006 ; intensite´ = 0,492). Le tableau suivant re´sume les caracte´ristiques des dispositifs d’ICT. La distance C/B correspond a` la distance se´parant la collerette de la partie supe´rieure du ballonnet et refle`te donc la longueur disponible pour traverser l’e´paisseur cutane´o graisseuse pre´membranaire. Discussion.– Une corre´lation statistiquement significative a e´te´ mise en e´vidence entre l’IMC et la distance 308 chez les patients avec un IMC  25 kg m 2, sujets pour lesquels tous les dispositifs d’ICT ne semblent pas adapte´s. Tableau De´nomination

1 (mm)

Longueur (mm)

Arndt ou Patil Cook1 Minitrach II Smiths1 Quicktrach VBM1 Quicktrach ballonnet Melker Cook1 Melker ballonnet Portex1 cricothyrotomy

3 4 4 4 3,5–4–6 5 6

58 90 42 63 38–42–75 87 88

Distance C/B (mm)

[2] Hagberg CA. In: Benumof’s Airway Management. 2nd ed. Mosby: Elsevier; 2006. R053

Comparaison du test de morsure de la lèvre supérieure au test de Mallampati dans la prédiction de l’intubation difficile chez les obèses morbides F. Richa*, M. Hammoud, A. Yazigi, G. Bachawaty, P. Yazbeck Anesthésie-réanimation, hôpital Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban * Auteur correspondant. Introduction.– L’incidence rapporte´e des intubations difficiles (ID) chez les obe`ses morbides (OM) en cours d’anesthe´sie ge´ne´rale (AG) est de 15,5 % [1]. L’e´valuation pre´ope´ratoire syste´matique pour de´tecter une ID peut re´duire la morbidite´ et mortalite´ anesthe´siques. Khan et al. ont de´crit le test de morsure de la le`vre supe´rieure (ULBT) comme un nouveau test pour pre´dire le degre´ de difficulte´ de l’intubation endotrache´ale (IET) [2]. La valeur pre´dictive de ce test a e´te´ e´value´e chez les patients non obe`ses. Le but de cette e´tude est de comparer l’ULBT a` la classification de Mallampati (MP), comme tests pre´dicteurs d’une laryngoscopie et d’une intubation difficiles chez les OM (IMC > 40 kg/m2). Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord du CPP et consentement e´claire´, 100 patients (pts) obe`ses conse´cutifs d’aˆge supe´rieurs a` 18 ans, devant subir une AG avec IET, sont e´tudie´s prospectivement. Les pts ayant des anomalies des voies respiratoires, pathologies de la face et/ou du cou, les e´dente´s et ceux incapables d’ouvrir la bouche sont exclus de cette e´tude. L’e´valuation pre´ope´ratoire est re´alise´e par les tests de MP en position assise et ULBT. Le test ULBT consiste a` demander au pt de se mordre la le`vre supe´rieure (LS) avec les incisives du maxillaire infe´rieure (IMI) ; classe (cl) I : les IMI atteignent la peau au-dessus de la ligne du vermillon ; cl II : les IMI atteignent la muqueuse de la LS ; cl III : les IMI ne peuvent pas atteindre la LS. Apre`s l’induction anesthe´sique, la difficulte´ de la laryngoscopie avec une lame de Macintosh, est e´value´e par un anesthe´siste expe´rimente´ sur des pts bien anesthe´sie´s et relaˆche´s, la teˆte en position neutre selon la me´thode de Cormack et Lehane (CL). La difficulte´ de l’intubation est e´value´e selon le score IDS e´tabli par Adnet et al. [3]. Re´sultats.– Sur l’ensemble des laryngoscopies, sept (7 %) sont e´value´es comme difficiles (grades III et IV de CL) et sur l’ensemble des IET, sept (7 %) sont e´value´es comme difficiles (score IDS > 5). Le tableau 1 montre les sensibilite´s (Se), spe´cificite´s (Sp), valeurs pre´dictives positives (VPP) et ne´gatives (VPN) et exactitude (EXA) de chaque test (ULBT et MP) dans le cas d’une laryngoscopie ou d’une IET difficile. Discussion.– Notre e´tude sugge`re que le test ULBT est plus spe´cifique et plus exact que le test MP pour pre´dire une laryngoscopie difficile et/ou une intubation difficile chez les obe`ses morbides. Tableau

28 50 47

Re´fe´rences [1] Intubation difficile. Conférence d’experts: SFAR; 2006. 0750-7658/$ – see front matter # 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.annfar.2008.07.007

Se (%) Sp (%) VPP (%) VPN (%) EXA (%)

ULBT (CL > III)

MP (CL > III)

ULBT (IDS > 5)

MP (IDS > 5)

14,3 96,8 25 93,7 91

71,4 80,6 21,7 97,4 80

14,3 96,8 25 93,7 91

28,6 77,4 8,7 93,5 74

Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S25–S28

S26 Re´fe´rences [1] Anesth Analg 2003;97:595–600. [2] Anesth Analg 2003;96:595–9. [3Anesthesiology 1997;87:1290–7.

R054

Facteurs de risque d’augmentation des préoxygénation et de vitesse de désaturation

délais

de

T. Claeysa,*, J.L. Hanouza, S. Lammensa, X. Blaizotb, C. Gaillardb, M. Taslea, B. Plauda, J.L. Ge´rarda a Pôle AR, Samu–Smur, CHU de Caen, université de Caen, France ; b URC, CHU de Caen, Caen, France * Auteur correspondant. Introduction.– La pre´oxyge´nation (pre´O2) en ventilation spontane´e (VS) pendant trois minutes a` FIO2 = 1,0 est la me´thode de re´fe´rence [2]. Des circonstances peuvent re´duire les de´lais de pre´O2 (obtention d’une FeO2 > 90 %) et de de´saturation en apne´e (obtention d’une SpO2 < 93 %). Le but de l’e´tude e´tait de caracte´riser les facteurs de risque d’allongement de ces de´lais pour diffe´rentes modalite´s de pre´O2. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord du CCPPRB, consentement e´claire´ et signe´, 150 patients e´taient inclus dans un seul centre. Trois techniques de pre´O2 e´taient utilise´es apre`s tirage au sort : VS a` volume courant (groupe VS, n = 50), VS + AI 12 cmH2O (groupe VSAI, n = 50), VS + AI 12 cmH2O + PEP 6 cmH2O (VSAI + PEP). L’anesthe´sie e´tait induite avec de l’alfentanil et du propofol et l’intubation de la trache´e e´tait facilite´e par de la succinylcholine. Apre`s la laryngoscopie indirecte, le positionnement correct de la sonde d’intubation e´tait ve´rifie´ par fibroscopie (visualisation de la care`ne). Les caracte´ristiques releve´es des patients comprenaient les donne´es de´mographiques, les ante´ce´dents me´dicaux et chirurgicaux, les traitements suivis ainsi que la notion de tabagisme. Les covariables des de´lais de pre´O2 et de de´saturation ont e´te´ e´value´es par le mode`le de re´gression univarie´e de Cox. Un mode`le de Cox multivarie´ a ensuite e´te´ teste´. Re´sultats.– L’indice de masse corporelle (IMC) e´tait pre´dictif d’un de´lai de pre´O2 plus court ( p = 0,025). Le sexe masculin e´tait pre´dictif d’un de´lai de pre´O2 plus long ( p < 0,001). L’IMC e´tait pre´dictif d’un de´lai de de´saturation plus court ( p < 0,001). Discussion.– Cette e´tude montrait que des circonstances pourraient diminuer l’efficacite´ de la pre´O2 : le tabagisme et l’obe´site´. Pour l’obe´site´ cela e´tait documente´e [3]. Le tabagisme alte´rerait l’efficacite´ de la pre´O2 par diffe´rents me´canismes : hyperse´cre´tion et encombrement bronchique, bronchique, efflux de CO circulant et l’HbCO. La re´sultante pourrait eˆtre une diminution des re´serves pulmonaires, circulatoires et tissulaires en O2 notamment par le biais des diffe´rences d’affinite´ entre le CO et l’O2 pour l’he`me avec un de´placement de la courbe de dissociation de l’O2 vers la gauche, interfe´rant ainsi avec la libe´ration de l’O2. Tableau. Analyse multivarie´e des de´lais de pre´O2 et de de´saturation Odds ratio [IC a` 95 %]

IMC Sexe masculin VS + AI + PEP IMC

Analyse multivarie´e du de´lai de pre´O2 1,042 [1,005–1,081] 0,596 [0,425–0,836] 1,671 [1,016–2,248] Analyse multivarie´e du de´lai de pre´O2 1,195 [1,143–1,249]

Valeur de p

0,025 < 0,001 0,012 < 0,0001

Re´fe´rences [1] Anesthesiology 1955;16:861–7. [2] Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:745–9. [3] Br J Anaesth 1991;67:464–6.

R055

Intubation difficile chez l’obèse K. El Aidaoui*, N. Aboumarouane, M.A. Bouhouri, A. Harti Réanimation des urgences chirurgicales, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc * Auteur correspondant.

Introduction.– L’obe´site´ est un facteur de risque majeur d’intubation difficile. Le but de ce travail est d’e´valuer l’incidence et l’influence des facteurs de risque d’intubation difficile sur l’intubation et la ventilation chez l’obe`se. Mate´riel et me´thodes.– E´tude prospective sur 500 cas de 2001 a` 2007. Ont e´te´ inclus les patients ayant un indice de masse corporelle IMC supe´rieur a` 30 kg/ m2 et un aˆge compris entre 18 et 60 ans. Les patients ayant un IMC infe´rieur a` 30 kg/m2 et/ou ayant re´pondu a` un re´gime ont e´te´ exclus. Les crite`res d’e´valuation e´taient : l’incidence des facteurs de risque d’intubation difficile (classe Mallampati, degre´ d’ouverture de la bouche, circonfe´rence du cou, distance thyro-mentonnie`re DTM et le syndrome d’apne´e obstructive du sommeil SAOS) et la difficulte´ d’intubation ventilation chez l’obe`se. Re´sultats.– L’aˆge moyen e´tait de 30 ans. On note une pre´dominance fe´minine (440 femmes contre 60 hommes). Le poids initial moyen e´tait de 110 kg avec des extreˆmes allant de 88 a` 218 kg. L’IMC moyen e´tait de 45 kg/m2. Quarante cas avaient un Mallampati > II, 80 cas avaient une circonfe´rence du cou > 42 cm, 80 cas avaient une DTM < 6,5 cm, 70 cas avaient un SAOS, l’ouverture buccale e´tait toujours supe´rieure a` 3,5 cm. La ventilation au masque e´tait possible dans 100 % des cas et juge´e difficile dans 9 % des cas. L’intubation e´tait toujours possible mais difficile dans 10 % des cas ayant ne´cessite´ le recours a` un mandrin me´tallique, a` de petites manœuvres ou a` la bougie d’Eschmann. Les facteurs ayant influe´ sur l’intubation chez l’obe`se e´taient : un IMC > 50 ( p = 0,000001), la pre´sence d’un SAOS ( p = 0,03), un Mallampati > 2 ( p = 0,0009), une circonfe´rence du cou > 42 cm ( p = 0,000001) et une DTM < 6,5 cm ( p = 0,000001). Les complications respiratoires observe´es dans cette se´rie e´taient : cinq cas de de´saturation au cours d’intubation /induction, dix cas de de´saturation en perope´ratoire, 26 cas de de´saturation, 20 cas d’obstruction aigue¨ hypoxique et cinq cas d’ate´lectasie en postope´ratoire. Les complications cardiaques e´taient : 20 cas d’acce`s hypertensif a` l’intubation/induction, trois cas de bradycardie se´ve`re, quatre cas d’arythmie et un cas d’asystolie en perope´ratoire ayant re´cupe´re´ apre`s re´animation. En postope´ratoire un cas d’œde`me aigu du poumon et un cas d’embolie pulmonaire ont e´te´ observe´s. Discussion.– L’incidence de l’intubation difficile chez l’obe`se dans la litte´rature est de 10 a` 30 %. Ces difficulte´s d’intubation peuvent provenir de l’infiltration graisseuse des parois pharynge´es et de la langue, d’un cou court et de troubles dynamiques de la compliance pharynge´e. Les facteurs de risque d’intubation difficile classiquement rapporte´s sont : une classe Mallampati > 2 ( p = 0,0009), une circonfe´rence du cou > 45 cm ( p = 0,000001), et la pre´sence d’un SAOS ( p = 0,03). Le protocole de prise en charge de l’obe`se comprend : une pre´oxyge´nation soigneuse en position proclive permettant de prolonger la dure´e de l’apne´e, une induction en se´quence rapide, un protocole pre´e´tabli d’intubation difficile et l’adjonction d’une pression expiratoire positive pour pre´venir la survenue d’ate´lectasie.

R056

Mise en place du masque laryngé Supreme1 : incidence de deux techniques d’insertion sur la performance ventilatoire W. Abdi*, S.K. Ndoko, R. Amathieu, A. Rezzoug, G. Dhonneur Département d’anesthésie-réanimation, CHU Jean-Verdier, Bondy, France * Auteur correspondant. Introduction.– Apre`s trois mois d’utilisation clinique du masque larynge´ Supreme1 (MLS) nous avons compare´ la performance ventilatoire du masque larynge´ LMA Supreme1 (MLS) en fonction de la technique d’insertion recommande´e par le distributeur (TD) ou d’une technique originale (TO) de´veloppe´e dans notre centre. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s avoir obtenu l’accord du comite´ d’e´thique et le consentement e´claire´ des patients, 100 patients programme´s pour une chirurgie re´gle´e pre´vue sous anesthe´sie ge´ne´rale se sont vus placer un MLS et randomise´s selon TD ou TO. La TD recommande de de´gonfler comple`tement le MLS pour lui procurer un profil particulier et de l’inse´rer avec la teˆte place´e en position neutre. Une fois inse´re´, le ballonnet de MLS est gonfle´ a` 60 cmH2O puis la ventilation est teste´e. En cas d’e´chec ventilatoire, la position du MLS est modifie´e et TD est re´ite´re´e. Pour TO, MLS est inse´re´ avec une pression nulle dans le ballonnet sans enlever la valve rouge (d’e´galisation des pressions) avec la teˆte du patient place´e en « sniffing position ». Le monitorage de l’EtCO2 a` petits volumes courants (Vt = 100 a` 200 ml) permet, malgre´ la pre´sence de fuites, d’optimiser la position du MLS avant de gonfler le ballonnet. En cas

Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S25–S28 d’e´chec ventilatoire apre`s deux minutes de tentative avec l’une des techniques, le patient est ventile´ au masque facial et l’autre technique est mise en œuvre. La dure´e de positionnement du MLS, la pression d’e´tanche´ite´, la possibilite´ de pouvoir descendre une sonde gastrique (14F) et les taux d’e´chec d’insertion e´taient compare´s entre TD et TO. Les valeurs sont des moyennes (e´cart-type). Re´sultats.– L’aˆge des patients est de 29 (13) ans pour une majorite´ de femmes 68/100. Les caracte´ristiques des patients sont comparables dans les deux groupes. Deux e´checs ont e´te´ observe´s avec TD corrige´ par TO. La dure´e de pause est plus longue ( p < 0,05) dans le groupe TO par rapport a` TD : 19 (8) versus 14 (10) s. La pression d’e´tanche´ite´ e´tait identique (> 35 cmH2O chez 41 et 43 patients ; > 30 cmH2O chez 9 et 6 patients et > 25 cmH2O chez 0 et 1 patient) et l’acce`s gastrique syste´matique apre`s TD et TO, respectivement. De manie`re inte´ressante, lors de TO, une e´tanche´ite´ e´tait obtenue d’emble´e avant gonflage du ballonnet pour une majorite´ des patients pre´sentant un indice de masse corporelle > 30 kgm 2. Discussion.– Notre travail de´montre que TO est une alternative simple a` TD. Pour re´aliser TO, il faut absolument s’assurer de l’absence de dents mobiles ou a` risque de de´chaussement car elles pourraient eˆtre descelle´es et emporte´es dans le pharynx pendant la descente du MLS. En cas d’e´chec de TD, nous appliquons syste´matiquement TO. R057

Comparaison de la performance de deux dispositifs de ventilation supraglottique (i-GEL) versus masque laryngé classique S. Elarbi*, W. Trabelsi, M.A. Zaabar, Z. Hajjej, M. Belhaj Amor, M. Ferjani* Anesthésie-réanimation, hôpital militaire de Tunis, Tunis, Tunisie * Auteur correspondant. Introduction.– L’i-GEL (Intersurgical Wokingham, UK) est un nouveau dispositif de ventilation supraglottique conc¸u d’un elastomer thermoplastique me´dical avec un coussinet non gonflable. Il est dote´ d’un bloqueur e´piglottique ainsi q’un canal pour la sonde gastrique offrant une se´curite´ d’utilisation supple´mentaire par rapport au masque larynge´ classique (cLMA). Le but de ce travail est de le comparer au masque larynge´ classique (cLMA) a` usage unique. Mate´riel et me´thodes.– Des patients conse´cutifs, chez qui la chirurgie permettait l’utilisation des dispositifs de ventilation supraglottique, ont e´te´ inclus dans une e´tude prospective randomise´e. Apre`s monitorage standard, une induction pour anesthe´sie ge´ne´rale a e´te´ pratique´e associant un bolus de fentanyl (3 m/kg) suivi 3 mn apre`s d’un bolus de propofol (3 mg/kg). La ventilation a e´te´ assure´e sans recours aux curares. Les crite`res de jugement sont : la facilite´ de l’insertion (SCORE score) [1], le pourcentage des fuites ([volume inspire´–volume expire´]/ volume expire´), les pressions d’insufflation ainsi que la notion de traumatisme oropharynge´. Les tests khi-carre´ et Mann U-Whitney test ont e´te´ utilise´s pour l’analyse statistique. p < 0,005 a e´te´ conside´re´ comme re´sultat statistiquement significatif. Re´sultats.– Nous avons inclus 26 patients conse´cutifs dans chaque groupe. Les caracte´ristiques de´mographiques des deux groupes sont comparables. L’insertion a e´te´ possible de`s la premie`re tentative chez tous les patients. La ventilation a e´te´ efficace chez tous les patients dans le groupe i-GEL et inefficace chez trois patients dans le groupe cLMA a` cause des fuites importantes. Les pressions d’insufflations et les pourcentages de fuites ont e´te´ significativement plus e´leve´es dans le groupe cLMA ( p = 0,001 ; 0,039). Le SCORE score est significativement plus e´leve´ dans le groupe i-GEL ( p = 0,039) Aucune complication n’a e´te´ releve´e jusqu’a` 24 heures postope´ratoires. Discussion.– Les deux dispositifs ont une facilite´ d’insertion comparable cependant, les fuites et les pressions d’insufflation sont moins importantes avec l’i-GEL. D’autres travaux sont ne´cessaires pour e´tablir la capacite´ de l’i-GEL a` prote´ger les voies ae´riennes. Re´fe´rence [1] Anaesthesia, 2007:62;388–93. R058

Comparaison ml/i-GEL : étude clinique et scanographique H. Massa*, S. Hubert, B. Goubaux, M. Carles, M. Raucoules Pôle d’anesthésie-réanimations, CHU de Nice, Nice, France * Auteur correspondant.

S27

Introduction.– Les dispositifs supraglottiques (DSG) sont utilise´s pour l’anesthe´sie hors bloc. Le ML est le plus populaire. L’i-GEL (Intersurgical, UK) assurerait graˆce a` sa forme anatomique et sa structure une e´tanche´ite´ pe´rilarynge´e satisfaisante, e´viterait les inconve´nients des DSG pourvus d’un ballonnet gonflable (geˆne a` l’insertion, compression des tissus mous, de´placements lors du gonflement). Son ade´quation avec l’anatomie humaine a e´te´ e´tudie´e chez l’homme [1], mais sans e´tude comparative. Le but est de comparer la facilite´e d’insertion du i-GEL par rapport au ML unique et les e´ventuels incidents survenant a` la pose. Une e´tude par scanners syste´matiques des i-GEL a e´value´ la position du dispositif. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude prospective randomise´e (CPP, BID, consentement e´claire´) dans le cadre d’une radiologie interventionnelle re´gle´e. Deux groupes : ML unique (n = 41) et i-GEL (n = 41). Chaque groupe a be´ne´ficie´ du meˆme protocole : propofol en AIVOC avec une concentration cible initiale de 6 mg mL 1 puis un entretien pour maintenir un score de Ramsay a` 5. Paralle`lement 5 mg mL 1 d’alfentanil e´taient administre´s. La pre´O2 e´tait syste´matique. Ont e´te´ e´tudie´s : (1) aˆge, IMC, ASA, tabac, intervention, ouverture de bouche, e´tat dentaire, Mallanpatti, distance thyromentonnie`re, tour du cou ; (2) SpO2 avant et apre`s pre´O2, apre`s pose du ML et a` l’ablation, FC et PAS/D avant, apre`s et trois minutes apre`s la pose, facilite´e d’insertion (3 points : insertion sans re´sistance, 2 : insertion avec re´sistance, 1 : 2 tentatives, 0 : e´chec a` la 28 tentative), dure´e d’insertion ainsi que la concentration de propofol ne´cessaire, pre´sence de fuite, ne´cessite´ de repositionner le DSG ; (3) signes nociceptifs : toux, laryngospasme, mouvements ; (4) dure´e totale de ventilation, dose totale de propofol, d’alfentanil, complications a` l’ablation (hypoxie, bronchospasme, obstruction des VAS, toux, pre´sence de sang sur le DSG, le´sion dentaire ou labiale) et effets secondaires (dysphonie, maux de gorge) en SSPI, deux heures et 24 heures apre`s. L’e´tude scanner syste´matique a e´value´ la position de la pointe du dispositif et du bloqueur sous glottique. L’analyse statistique a utilise´ le test de Fisher et le test t de Student. Re´sultats.– Les deux groupes e´taient comparables pour les donne´es anthropome´triques, l’e´valuation des conditions de mise en place, l’intervention, la taille des DSG, les doses en propofol et alfentanil. L’insertion e´tait plus difficile dans le groupe ML avec un score < 2 pour 7/41 versus 0/41 dans le groupe i-GEL ( p = 0,043) et une dure´e moindre pour l’insertion dans le groupe i-GEL (12 s  8 versus 17 s  16, p = 0,045). Les e´ve`nements inde´sirables e´taient plus fre´quents dans le groupe ML (34/41 LMA versus 17/ 41 i-GEL ; p < 0,001). Dans chaque groupe un patient a e´te´ exclu en raison d’un e´chec de pose. Dans chaque cas le DSG du groupe oppose´ a e´te´ utilise´ avec succe`s. L’e´tude scannographique retrouve un i-GEL correctement positionne´ chez 40 patients. Pour un patient l’ergot rabattait en partie l’e´piglotte vers le bas, cependant, l’oxyge´nation a toujours e´te´ bonne (SpO2 > 99 %). Discussion.– Cette e´tude plaide pour une meilleure tole´rance du i-GEL avec une insertion facile et des effets inde´sirables moindres. L’e´tude scanographique montre une position correcte de l’i-GEL dans 98 % des cas. Re´fe´rence [1] Anaesthesia 2005;60:1022–6.

R059

Évaluation de l’Airtraq1 en cas d’intubation difficile avérée E. Malin*, J. de Montblanc, E. Marret, Y. Ynineb, F. Bonnet Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Tenon, AP–HP, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’Airtraq1 (Aq1), laryngoscope indirect jetable, permet d’obtenir une image du larynx par son dispositif optique oropharynge´ a` la courbure marque´e, e´vitant l’e´preuve de l’alignement oropharyngotrache´al ne´cessaire a` l’exposition glottique (ExG) directe en laryngoscopie directe (LD). L’Aq1 facilite l’intubation orotrache´ale (IOT) en cas d’obe´site´ morbide [1], de rachis fixe´ [2] ou d’IOT difficile pre´vue [3]. Notre e´tude a e´value´ l’Aq1 en cas d’e´chec ave´re´ d’ExG en LD. Mate´riel et me´thodes.– Cette e´tude prospective observationnelle a inclus pendant 15 mois les patients pre´sentant un e´chec ave´re´ d’IOT par au moins deux me´decins anesthe´sistes expe´rimente´s, apre`s curarisation ve´rifie´e (TOF

Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S25–S28

S28

50 Hz au sourcilier = 0/4), en LD (lame Macintosh me´tal no 3) avec application de toutes les manœuvres d’optimisation pour garantir un score d’Adnet > 5. L’Aq1 a alors e´te´ utilise´ en seconde intention. Ont e´te´ note´s : l’ExG en LD et avec l’Aq1, grade´es selon la classification de Cormack modifie´e par Cook, le taux de succe`s et la facilite´ d’IOT avec l’Aq1, e´value´e avec une e´chelle visuelle analogique (EVA–Aq1)(de 0 = sans difficulte´ a` 100 = impossible). Le test Kappa de Cohen a e´te´ utilise´ pour comparer les ExG en LD et avec l’Aq1. Re´sultats.– Quarante-quatre patients ont e´te´ inclus avec un score d’Adnet me´dian > 6 [> 5 > 14], calcule´ apre`s la LD, avant l’Aq1. L’Aq1 a permis une ame´lioration significative de lExG (voir tableau, avec K < 0,1 pour IC95 (K) = [0,02–0,2]). Neuf e´checs d’IOT par l’Aq1 ont e´te´ note´s dont 7/9 en cas de tumeurs ORL obstructives. Dans 35/44 cas (dont 9/35 tumeurs ORL obstructives), l’Aq1 a permis l’IOT, toujours sous controˆle de la vue, jamais a` l’aveugle. Dans 25/35 cas, l’IOT s’est effectue´e directement avec une EVA–Aq1 moyenne a` 19,3 [0–64]. Dans 10/35 cas un mandrin long be´quille´ a e´te´ introduit dans la sonde place´e sur l’Aq1 devant l’e´chec de´finitif des rotations, traction verticale et reculs optimaux de l’Aq1, recommande´s pour guider la sonde vers la glotte en plac¸ant celle-ci au centre de l’image. Discussion.– En cas d’IOT difficile, l’Aq1 ame´liore l’ExG. Malgre´ le succe`s de l’ExG, l’IOT avec l’Aq1 peut ne´cessiter un mandrin pour guider la sonde. Notamment en cas de tumeur ORL faisant obstacle devant la glotte, l’IOT sousAq1 peut s’ave´rer impossible. Tableau. Exposition glottique en laryngoscopie directe et avec l’Airtraq1

Macintosh no 3 (LD) Airtraq1 (Aq1)

Cordes vocales vues (Cook I/IIa)

E´piglotte vue (Cook IIb/IIIa/IIIb)

E´pliglotte non vue (Cook IV)

0 37

33 3

11 4

Re´partition statistiquement diffe´rente entre les deux techniques de laryngoscopies. Re´fe´rences [1] Anaesthesia 2007;62:774–77. [2] Anesthesiology 2007;107:53–9. [3] Anaesthesia 2008;63:182–88.

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Courbe d’apprentissage du laryngoscope Airtraq1 dans un service préhospitalier P. Lakhnatia,*, J. Sudrialb, M. Youssefa, J. Martina, J. Sebbaha, S. Ndoko Kc, G. Dhonneurc a Smur, CH de Gonesse, France ; b Smur, département d’anesthésie-réanimation, CH de Gonesse, Gonesse, France ; c Département d’anesthésie-réanimation, CHU Jean-Verdier, Bondy, France * Auteur correspondant. Introduction.– La re´alisation d’une intubation trache´ale avec le laryngoscope de Macintosh en me´decine pre´hospitalie`re est une compe´tence longue et difficile a` acque´rir. C’est dans ce cadre que nous avons e´value´ l’apprentissage du nouveau laryngoscope Airtraq1 (AQ) de´ja` e´value´ au bloc ope´ratoire en cas d’intubation difficile [1]. Mate´riel et me´thodes.– Cette e´tude prospective pre´hospitalie`re a inclus des patients majeurs en arreˆt cardiorespiratoire. Lors de l’intubation initiale avec le laryngoscope de Macintosh, la dure´e d’intubation, le score de difficulte´ d’intubation (IDS) et le pourcentage de l’orifice glottique observable lors d’une laryngoscopie (POGO) [2] ont e´te´ mesure´s. En cas d’e´chec de la re´animation cardiorespiratoire, la sonde d’intubation e´tait retire´e a` travers un mandrin me´tallique fin et souple laisse´ en place pour ve´rifier la position endotrache´ale de la sonde d’intubation lors de la re´intubation trache´ale avec l’AQ. La dure´e de l’intubation avec l’AQ et le POGO e´taient e´galement mesure´s. Les re´sultats sont exprime´s en moyenne (e´cart-type). Re´sultats.– Soixante-dix-sept patients intube´s par huit me´decins urgentistes ont e´te´ inclus. L’IDS e´tait  5 (intubation difficile) chez quatre patients. Chez 74 patients, le POGO avec l’Airtraq1 e´tait, au premier essai, e´gal ou supe´rieur au Macintosh. Les courbes de dure´e moyenne d’intubation des deux laryngoscopes se croisaient de`s le cinquie`me essai et celles des moyennes d’aires sous la courbe (dure´e totale des manœuvres d’intubation) de`s le sixie`me essai. Les dure´es d’intubation e´taient plus courtes avec l’Airtraq1 a` partir du sixie`me essai : 23 s (9) versus 26 s (11) ( p < 0,05). Discussion.– La courbe d’apprentissage de l’AQ par des me´decins expe´rimente´s pratiquant la me´decine pre´hospitalie`re ne´cessite au moins six essais en condition re´elle. La pre´sence de se´cre´tions abondantes a constitue´ la principale difficulte´ a` l’utilisation de l’AQ. Re´fe´rences [1] Anaesthesia 2008;63:182–88. [2] Acad Emerg Med 1998;5:919–23.