- Email: [email protected]
Wyniki leczenia otosklerozy z uwzględnieniem różnych typów protez
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
25
:\QLNLOHF]HQLDRWRVNOHUR]\]XZ]JOÚGQLHQLHPUöĝQ\FKW\SöZSURWH] Treatment results of otosclerosis regarding different types of prosthesis -HU]\.XF]NRZVNL:RMFLHFK6LHUV]Hñ7RPDV]3U]HZRěQ\'DQXWD3DUDGRZVND SUMMARY Surgery is the most effective method of improving hearing in patients with otosclerosis. The level of improvement depends on the stage of the disease and the chosen surgical method. 7KHDLPRIWKLVVWXG\ is to present hearing results in patients treated surgically by means of different types of prostheses and methods of vestibule sealing. 0DWHULDODQGPHWKRGV FDVHV PHQZRPHQ EHWZHHQWKHDJH RIDQG PHGLDQ\HDUV WUHDWHGIRUWKHğUVWWLPHLQWKH'HSDUWPHQW RI2WRODU\QJRORJ\RI0HGLFDO8QLYHUVLW\LQ*GDñVNXQGHUZHQWHSLGHPLRORJLF and clinical analysis. The researches took into account the level of hearing LPSURYHPHQWEDVHGRQWKHUHGXFHGDLUERQHUHVHUYHIRUIUHTXHQFLHV LN+]LQJURXSVZLWKZKHUHSURVWKHVHVW\SHDQGZHUHXVHG Results:VWDSHGRWRPLHVZHUHSHUIRUPHG,QSDWLHQWVSURVWKHVLV W\SHZDVXVHG 37)( DQGLQW\SH SLVWRQ37)(ZLWKSODWLQXPWDSH (DFKYHVWLEXOHZDVVHDOHGZLWKKRPRJHQLFIDWWLVVXHRUğEULQVSRQJH$IWHU ZHHNVIURPWKHRSHUDWLRQWKHDLUERQHUHVHUYHZDVUHGXFHGE\WRG%WKH UHVHUYHH[LVWHGDIWHURQH\HDUIURPWKHRSHUDWLRQLQVRPHSDWLHQWVRI WKHSDWLHQWVSUHVHQWHGZLWKYHUWLJRDIWHUWKHRSHUDWLRQDQGZLWKWLQQLWXV Conclusions: Stapedotomy is a method of hearing improvement in patients ZLWKRWRVFOHURVLV%HVWUHVXOWVDUHDFKLHYHGZKHQSURVWKHVLVW\SHLVXVHGDQG KRPRJHQLFIDWWLVVXHVHUYHVWRVHDOWKHYHVWLEXOH%URDGRSHQLQJRIWKHYHVWLEXOH may be the cause for vertigo and lack of hearing improvement occurence.
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG 03.07.2012 =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG 19.07.2012 .DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL*GDñVNLHJR 8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR .LHURZQLN SURIGUKDEPHG&]HVïDZ Stankiewicz :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR Jerzy Kuczkowski DGUHVSRF]WRZ\ XO06PROXFKRZVNLHJR *GDñVN tel. 58 349 31 10 ID[58 349 31 20 HPDLOMHU]\N#JXPHGHGXSO
+DVïDLQGHNVRZH RWRVNOHUR]DPHWRG\OHF]HQLDZ\QLNLVïXFKRZH .H\ZRUGV 2WRVFOHURVLV0HWKRGRIWUHDWPHQW+HDULQJUHVXOWV
:VWÚS Otoskleroza jest chorobą błędnika kostnego i przyczyną około 20% niedosłuchów przewodzeniowych [1–4]. Choroba może być uwarunkowana genetycznie (autosomalnie dominująca z niepełną penetracją i ekspresją genu na chromosomie 15q25-q26), wynikiem przetrwałej infekcji wirusem odry, zaburzeń biochemicznych, immunologicznych i hormonalnych [2, 3, 5–7]. Objawami charakterystycznymi otosklerozy są: niedosłuch przewodzeniowy, załamek Carharta, tympanogram A lub As, brak odruchów z mięśnia strzemiączkowego oraz szumy uszne [4, 6, 8]. U chorych obciążonych genetycznie wirus odry może aktywować rozwój choroby [6, 7]. W postaci obliterującej występuje niedosłuch mieszany lub odbiorczy, natomiast w postaci złośliwej może dochodzić do głuchoty. Chorych można kwalifikować do zabiegu, dopóki wynik próby Rinnego jest ujemny [9, 10]. Leczeniem z wyboru otosklerozy są operacje na strzemiączku. Jako pierwszy operacje te wykonywał Friedrich Kessel z Jeny, jednakże bez powodzenia [1]. Operacje wykonywane przez Sourdille, Holmgrena, Lamperta i Shambaugh, polegające na fenestracji kanału półkolistego bocznego, przyniosły 2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ
pierwsze pozytywne efekty słuchowe. Zabiegi stapedektomii wykonywane przez Shea w latach pięćdziesiątych XX wieku skutkowały zdecydowaną poprawą słuchu u chorych [2, 11]. W zaawansowanej otosklerozie z niedosłuchem mieszanym lub odbiorczym można rozważać zastosowanie aparatów słuchowych na przewodnictwo powietrzne lub kostne (BAHA), ewentualnie farmakoterapię (fluorek sodu, Wit. A) [9, 11]. Obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem jest stapedotomia polegająca na usunięciu suprastruktury strzemiączka, wytworzeniu otworu w płytce i założeniu protezki. Powikłaniami operacji na strzemiączku są: zaburzenia równowagi, smaku, szumy uszne, uszkodzenie nerwu twarzowego, zapalenie błędnika, głuchota. Celem pracy było przedstawienie wyników słuchowych u chorych z otosklerozą leczonych chirurgicznie z zastosowaniem dwóch typów protezek strzemiączka.
0DWHULDïLPHWRGD W oparciu o dokumentację lekarską dokonano analizy epidemiologiczno-klinicznej 230 chorych leczonych
Otolaryngol Pol 2012; 66 (4a): 25-29
26
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.¥UHGQLHZDUWRĂFLSU]HGLSRRSHUDF\MQHSU]HZRGQLFWZDNRVWQHJRLSRZLHWU]QHJRZJUXSLH W\S LJUXSLH W\S FKRU\FK]RWRVNOHUR]È G% Q Table I.0HDQSUHDQGSRVWRSHUDWLYHYDOXHVRIDLUDQGERQHKHDULQJOHYHOVLQJURXS W\SH DQGJURXS W\SH LQSDWLHQWV ZLWKRWRVFOHURVLV G% 7\S SURWH]NL
5RG]DM SU]HZRGQLFWZD
7\S 7\S 7\S 7\S 7\S 7\S 7\S 7\S
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
¥UHGQLD 0,5-1-2-4 kHz
3U]HZRGQLFWZR kostne SU]HGRSHUDF\MQH
13,69±6,77
17,61±7,05
23,04±9,74
16,95±11,94
18,34±7,29
20,57±7,52
26,34±8,31
27,50±8,63
26,53±14,05
24,33±8,02
3U]HZRGQLFWZR kostne SRRSHUDF\MQH
13,69±9,44
18,91±15,29
24,56±17,38
24,34±15,97
21,04±14,59
14,23±5,94
17,50±7,90
19,80±8,30
27,30±14,01
19,00±5,37
41,61±9,50
46,30±11,50
45,86±13,78
44,14±17,23
45,04±10,38
45,96±8,60
48,46±10,74
48,65±10,05
48,46±17,36
48,70±8,31
25,43±14,05
33,04±21,35
36,08±21,94
41,30±22,92
33,56±18,61
21,15±8,86
27,30±10,31
33,07±12,65
43,46±18,04
29,45±8,42
3U]HZRGQLFWZR SRZLHWU]QH SU]HGRSHUDF\MQH 3U]HZRGQLFWZR SRZLHWU]QH SRRSHUDF\MQH
z powodu otosklerozy w Klinice Otolaryngologii GUMed. Wyodrębniono dwie grupy chorych: typ 1 i typ 2 protezki. Grupa 1. liczyła 110 chorych (80 kobiet i 30 mężczyzn w wieku od 23 do 52 lat; średnia 36 lat) leczonych z zastosowaniem protezki typu 1 (PTFE, długość 4,5–5 mm, średnica tłoczka 0,5 mm). U 78% chorych tej grupy stwierdzono obustronny niedosłuch przewodzeniowy, u 12% załamek Carharta, u 85% szumy uszne, u 9% zawroty głowy. Czas trwania objawów wahał się od roku do 20 lat (średnio 5 lat). Rodzinne występowanie otosklerozy stwierdzono u 11,9% chorych. U 11,7% chorych nastąpiło pogłębienie niedosłuchu po przebytej ciąży. Grupa 2. liczyła 120 chorych (80 kobiet i 40 mężczyzn w wieku od 21 do 64 lat; średnia wieku 36 lat), u których zastosowano protezki typu 2 (tłoczek PTFE z taśmą platynową, długość 5–5,5 mm, średnica tłoczka 0,75 mm). U 75% chorych stwierdzono obustronny niedosłuch przewodzeniowy, u 64% szumy uszne u 7% zawroty głowy, u 13% załamek Carharta, pozytywny wywiad rodzinny u 8%, nasilenie objawów po ciąży u 15%. Czas trwania objawów wahał się od roku do 30 lat, średnio 7 lat. W analizie nie uwzględniono chorych, u których wykonano stapedektomię, platinektomię lub reoperację. Wykonywano stapedotomię klasyczną lub w modyfikacji Fischa. Zabieg polegał na wytworzeniu otworu w płytce i założeniu protezki strzemiączka (typ 1 lub 2). Przedsionek uszczelniano skrawkami Spongostanu® lub tłuszczu własnego (z płatka). Wykonywano znieczulenie nasiękowe przewodu słuchowego 1% lignokainą z adrenaliną (1:100 000). W pierwszym etapie tworzono płat tympanomeatalny, otwierano jamę bębenkową, odsuwano ku dołowi strunę bębenkową i usuwano kolec bębenkowy z nawisem kostnym przewodu. W dalszej części zabiegu sprawdzano
ruchomość strzemiączka i młoteczka. Dopasowanie długości protezki wykonywano przy użyciu miarki Fischa przed otwarciem przedsionka (średnia długość protezek 4,5–5,5 mm). W metodzie wg Fischa wykonywano przy użyciu trepanów o średnicy 0,4–0,6 mm otwór w centralnej części płytki, który poszerzano za pomocą haczyków. Następnie przecinano mięsień strzemiączkowy, rozdzielano staw kowadełkowo-strzemiączkowy, a krurotomem przecinano odnogi strzemiączka. Dopasowaną na długość i średnicę tłoczka protezkę wprowadzano do przedsionka i zawieszano na odnodze długiej kowadełka, którą delikatnie zaciskano aligatorkiem. Przedsionek uszczelniano tkanką tłuszczową. W metodzie klasycznej otwór w płytce wykonywano za pomocą trepanów w środkowej części płytki po przecięciu mięśnia strzemiączkowego, rozdzieleniu stawu kowadełkowo-strzemiączkowego i odcięciu suprastruktury. Do przedsionka wprowadzano dopasowaną protezkę typu 1, którą zawieszano na odnodze długiej kowadełka i uszczelniano Spongostanem®. Subiektywną poprawę słuchu sprawdzano w momencie otwarcia przedsionka oraz po założeniu protezki. Brak poprawy słuchu lub zawroty głowy były wskazówką do zmiany ustawienia lub długości protezki. Zabieg kończono repozycją błony i przewodu oraz wypełnieniem przewodu słuchowego Spongostanem® z maścią Atecortin®. Okołooperacyjnie stosowano sterydy (Dexaven®), leki przeciwwymiotne (Atossa®), rzadko antybiotyk. Chory po zabiegu pozostawał przez dobę w łóżku w ułożeniu na wznak. Opatrunek z ucha usuwano najczęściej po 3 dobach. Wyniki słuchowe przedstawiono, uwzględniając kryteria podane przez Committee on Hearing and Equilibrium [12]. Dokonano analizy statystycznej za pomocą testu kolejności par Wilcoxona; p<0,05. 2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Wyniki
30
Leczenie chirurgiczne z zastosowaniem protezek typu 1 i 2 przyniosło poprawę słuchu u wszystkich chorych. Zmniejszenie rezerwy powietrzno-kostnej obserwowano przede wszystkim w zakresie niskich częstotliwości zarówno w grupie pierwszej, jak i drugiej. W tabeli I przedstawiono średnie wartości przedi pooperacyjne przewodnictwa kostnego i powietrznego (dB) w grupie 1. (typ 1) i w grupie 2. (typ 2) chorych z otosklerozą. Wykazano, że średnie przewodnictwo powietrzne przedoperacyjne dla grupy 1 w zakresie 0,5 kHz wynosiło 41,61 dB, natomiast po zabiegu zmniejszyło się do 25,43 dB. Dla 1 kHz przewodnictwo przedoperacyjne w tej grupie wynosiło 46,3 dB, po zabiegu 33,04 dB. Średnie przewodnictwo powietrzne przedoperacyjne dla 2 kHz wynosiło 45,86 dB, po zabiegu 36,08 dB. Przewodnictwo powietrzne przedoperacyjne dla 4 kHz wynosiło 44,14 dB, po zabiegu 41,30 dB. Analizie statystycznej poddano wyniki badań słuchu (przewodnictwo powietrzne, kostne oraz rezerwa ślimakowa) u 110 chorych, u których założono protezkę typu 1, oraz 120 chorych, u których założono protezkę typu 2. Przewodnictwo powietrzne i kostne dla 0,5; 1; 2 kHz przed operacją i po operacji różniło się statystycznie. Porównując średnią rezerwę ślimakową przed leczeniem operacyjnym i po nim, stwierdzono istotne statystycznie różnicę (test Wilcoxona; p < 0,05). Stwierdzono istotną statystycznie zależność (p<0,0001) potwierdzającą zmniejszenie rezerwy ślimakowej u chorych po leczeniu chirurgicznym. Wykazano poprawę przewodnictwa powietrznego po operacji dla częstotliwości 0,5; 1; 2; 4 kHz zarówno dla protezki typu 1 i 2 (różnica znamiennie statystyczna jedynie w zakresie 0,5 kHz) (Ryc. 1).
typ 1
25
typ 2
20 dB 15 10 5 0
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
średnia 500-1000-2000-4000 Hz
p=0,019
p=0,111
p=0,528
p=0,817
p=0,233
Ryc. 1.3RUöZQDQLHĂUHGQLHMSRRSHUDF\MQHMSRSUDZ\VïXFKX SU]HZRGQLFWZDSRZLHWU]QHJRXFKRU\FK]RWRVNOHUR]ÈLLFK ]QDPLHQQRĂÊVWDW\VW\F]QDGODW\SXLSURWH]NL Fig. 1. Comparison of mean postoperative air hearing improvePHQWLQSDWLHQWVZLWKRWRVFOHURVLVZLWKVWDWLVWLFDOVLJQLğFDQFHIRU W\SHDQGSURWKHVHV
Średnie wartości przewodnictwa powietrznego i kostnego u chorych z otosklerozą dla grupy 1. przed operacją przedstawiono na rycinie 2., po operacji – na rycinie 3. Średnie wartości przewodnictwa powietrznego i kostnego u chorych z otosklerozą przed operacją dla grupy 2. przedstawiono na rycinie 4., po operacji – na rycinie 5.
2PöZLHQLH Leczenie operacyjne otosklerozy jest skutecznym sposobem poprawy słuchu. Obecnie za optimum operacyjne uważa się stapedotomię. Wyniki pooperacyjne wskazują, że zapewnia ona dobre i trwałe efekty słuchowe oraz zabezpiecza chorego przed powikłaniami (zaburzenia równowagi, gusher, przetoka przychłonkowa,
Typ 1 – audiogram przedoperacyjny
Typ 1 – audiogram pooperacyjny
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
500
1000
2000
częstotliwość [Hz] 4000 poziom natężenia dźwięku [dB]
poziom natężenia dźwięku [dB]
częstotliwość [Hz]
przewodnictwo kostne
przewodnictwo powietrzne
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
500
1000
przewodnictwo kostne
2000
4000
przewodnictwo powietrzne
Ryc. 2.*UXSDļĂUHGQLHZDUWRĂFLSU]HZRGQLFWZDSRZLHWU]QHJRLNRVWQHJRXFKRU\FK]RWRVNOHUR]ÈSU]HGRSHUDFMÈ
Ryc. 3.*UXSDļĂUHGQLHZDUWRĂFLSU]HZRGQLFWZDSRZLHWU]QHJRLNRVWQHJRXFKRU\FK]RWRVNOHUR]ÈSRRSHUDFML
Fig. 2.*URXSļPHDQYDOXHVRIDLUDQGERQHKHDULQJOHYHOVLQ patients with otosclerosis prior to operation
Fig. 3.*URXSļPHDQYDOXHVRIDLUDQGERQHKHDULQJOHYHOVLQ patients with otosclerosis after the operation
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ
27
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Typ 2 – audiogram przedoperacyjny
Typ 2 – audiogram pooperacyjny
częstotliwość [Hz] -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
500
1000
2000
częstotliwość [Hz] 4000 poziom natężenia dźwięku [dB]
poziom natężenia dźwięku [dB]
28
przewodnictwo kostne
przewodnictwo powietrzne
500
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
1000
przewodnictwo kostne
2000
4000
przewodnictwo powietrzne
Ryc. 4.*UXSDļĂUHGQLHZDUWRĂFLSU]HZRGQLFWZDSRZLHWU]QHJRLNRVWQHJRXFKRU\FK]RWRVNOHUR]ÈSU]HGRSHUDFMÈ
Ryc. 5.*UXSDļĂUHGQLHZDUWRĂFLSU]HZRGQLFWZDSRZLHWU]QHJRLNRVWQHJRXFKRU\FK]RWRVNOHUR]ÈSRRSHUDFML
Fig. 4.*URXSļPHDQYDOXHVRIDLUDQGERQHKHDULQJOHYHOVLQ patients with otosclerosis prior to operation
Fig. 5.*URXSļPHDQYDOXHVRIDLUDQGERQHKHDULQJOHYHOVLQ patients with otosclerosis after the operation
pogorszenie słuchu) [8, 9, 12]. W czasie operacji na strzemiączku należy pamiętać o rzeczywistej wielkość płytki oraz utrudnieniach anatomicznych. Wprowadzenie protezki do przedsionka jest trudne u chorych z postacią obliterującą otosklerozy lub u chorych z „nawisem” nerwu twarzowego. Wielkość płytki u zdrowego wynosi średnio: długość 2,99 mm, szerokość 1,41 mm [8, 13]. Zabezpieczeniem przeciw bocznemu przesuwaniu protezki przez zrosty pooperacyjne, uszkodzeniu łagiewki lub wodociągu jest mały otwór w płytce [9, 10]. Wprowadzenie protezki do małego otworu w płytce gwarantuje powodzenie operacji na strzemiączku. Ponadto należy pamiętać, że odległość pomiędzy dolną powierzchnią płytki a błędnikiem błoniastym waha się od 1,0 do 1,5 mm (maksymalne zanurzenie protezki w przychłonce) [8, 13–16]. Stosowanie różnych typów protezek strzemiączka oraz sposób uszczelniania przedsionka może mieć wpływ na uzyskiwane wyniki pooperacyjne u chorych z otosklerozą [2, 14–16]. Dotyczy to głównie typu, długości i średnicy protezki, rodzaju materiału użytego do produkcji protezek oraz sposobu zamykania przedsionka [12, 14–16]. Zastosowanie stapedotomii u naszych chorych było dobrym sposobem dla uzyskania poprawy słuchu i uniknięcia powikłań okołooperacyjnych. Jednakże nie zawsze było możliwe całkowite zamknięcie rezerwy powietrzno-kostnej. Przewodnictwo powietrzne po operacji różniło się pomiędzy obydwoma typami protezek zaledwie kilkoma decybelami. Dla 2 kHz różnica pomiędzy typem 1 a 2 wynosiła 3 dB. Wpływ średnicy protezki na wynik słuchowy jest nadal poddawany dyskusji [10, 12, 16]. Obliczono, że zastosowanie protezki o średnicy 0,4 mm umożliwia pole transmisji dźwięku do przedsionka o powierzchni 0,13 mm2, natomiast protezki 0,6 mm dają pole transmisji 0,28
mm2 [16]. Fisch wykazał, że protezki o średnicy poniżej 0,5 mm są korzystniejsze dla wyników słuchowych [8]. W naszych badaniach stwierdzono, że stosowanie protezek typu 2 (0,75 mm) prowadziło do uzyskania nieznacznie lepszych wyników słuchowych ocenianych w postaci zmniejszenia rezerwy ślimakowej. Mniejsza średnica protezki umożliwia łatwiejsze wprowadzenie jej do przedsionka w przypadkach postaci obliterującej lub trudnych warunków anatomicznych. Wykazano, że protezki o niskiej masie dobrze transmitują dźwięki o wysokich częstotliwościach, natomiast protezki cięższe lepiej transmitują niskie częstotliwości [8, 17–18].
Wnioski 1. Stapedotomia jest skuteczną metodą operacyjną leczenia niedosłuchu u chorych z otosklerozą. 2. Uzyskanie dobrych wyników słuchowych zależy od optymalnego doboru chorych do operacji oraz małoinwazyjności zabiegu. 3. Nie wykazano różnic statystycznych w poprawie słuchu u chorych operowanych przy użyciu protezki typu 1 i 2. 3,¥0,(11,&7:2 1.
Politzer A. Die typische Otosklerose. [W:] Lehrbuch Der Ohrenheilkunde Fuer Praktische Aerzte Und Studierende. Verlag Von Ferdinand Enke 1908;293–304.
2.
Thomas JP, Minovi A, Dazert S. Current aspect of etiology, diagnosis and therapy of otosclerosis. Otolaryngol Pol 2011;65:162–70.
3.
Niedermeyer HP, Arnold W. Etiopathogenesis of otosclerosis.
4.
Chole RA, McKenna M. Pathophysiology of otosclerosis.
J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64:114–119. Otol Neurotol 2001;22:249–257. 2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 5.
Sziklai I, Batta TJ, Karosi T. Otosclerosis: an organ – specific
loss. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
inflammatory disease with sensorineural hearing loss. Eur
Surgery Foundation Inc; Otolaryngol Head Neck Surg
Arch Otorhinolaryngol 2009;266:1711–1718. 6.
Stankovic
KM,
McKenna
MJ.
Current
1995;113:186–7. research
in
13. Fucci ML, Lippy WH, Schuring AG, Rizer FM. Prosthesis
otoslcerosis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
size in stapedectomy. Otolaryngol Head Neck Surg
2006;14:347–351.
1998;118:1–5.
7.
Moumoulidis I, Axon P, Baguley D, Reid E. A review on the
14. De Bruijn AJ, Tange RA, Drechsler WA. Comparison of
genetics of otosclerosis. Clin Otolaryngol 2007;32:239–247.
stapes prostheses: a retrospective analysis of individual
8.
Fisch U. Stapedotomy versus stapedectomy. Otol Neurotol
audiometric
2009;30:1160–65.
implantation of a gold and a teflon piston. Am J Otol
9.
Laske RD, Röösli Ch, Chatzimichalis MV, Sim JH, Huber
results
obtained
after
stapedotomy
by
1999;20:573–80.
AM. The influence of prosthesis diameter in stapes surgery:
15. Cavaliere M, Ricciardiello F, Mesolella M, Iengo M.
a meta-analysis and systematic Review of literature. Otol
Stapedotomy: functional results with different diameter
Neurotol 2011;32:520–28. 10. Vincent R, Sperling NM, Oates J, Jindal M. Surgical findings and long-term hearing results in 3,050 stapedotomies for primary otosclerosis: A prospective study with the OtologyNeurotology Database. Otol Neurotol 2012;27:25–47. 11. Lippy WH, Berenholz LP, Burkey JM. Otosclerosis in the 1960s, 1970s, 1980, and 1990s. Laryngoscope 1999;109:1307–9. 12. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ
prostheses. J Otorhinolaryngol Relat Spec 2012;74:93–96. 16. Huttenbrink KB. Biomechanics of stapesplasty: a review. Otol Neurotol 2003;24:548–57. 17. Sennaroglu L, Ünai F, Sennaroglu G, Gürsel B, Belgin E. Effect of Teflon piston diameter on hearing result after stapedotomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:279–81. 18. Massey BL, Kennedy RJ, Shelton C. Stapedectomy outcomes:
titanium
versus
teflon
Laryngoscope 2005; 115:249–252.
wire
prosthesis.
29
25
:\QLNLOHF]HQLDRWRVNOHUR]\]XZ]JOÚGQLHQLHPUöĝQ\FKW\SöZSURWH] Treatment results of otosclerosis regarding different types of prosthesis -HU]\.XF]NRZVNL:RMFLHFK6LHUV]Hñ7RPDV]3U]HZRěQ\'DQXWD3DUDGRZVND SUMMARY Surgery is the most effective method of improving hearing in patients with otosclerosis. The level of improvement depends on the stage of the disease and the chosen surgical method. 7KHDLPRIWKLVVWXG\ is to present hearing results in patients treated surgically by means of different types of prostheses and methods of vestibule sealing. 0DWHULDODQGPHWKRGV FDVHV PHQZRPHQ EHWZHHQWKHDJH RIDQG PHGLDQ\HDUV WUHDWHGIRUWKHğUVWWLPHLQWKH'HSDUWPHQW RI2WRODU\QJRORJ\RI0HGLFDO8QLYHUVLW\LQ*GDñVNXQGHUZHQWHSLGHPLRORJLF and clinical analysis. The researches took into account the level of hearing LPSURYHPHQWEDVHGRQWKHUHGXFHGDLUERQHUHVHUYHIRUIUHTXHQFLHV LN+]LQJURXSVZLWKZKHUHSURVWKHVHVW\SHDQGZHUHXVHG Results:VWDSHGRWRPLHVZHUHSHUIRUPHG,QSDWLHQWVSURVWKHVLV W\SHZDVXVHG 37)( DQGLQW\SH SLVWRQ37)(ZLWKSODWLQXPWDSH (DFKYHVWLEXOHZDVVHDOHGZLWKKRPRJHQLFIDWWLVVXHRUğEULQVSRQJH$IWHU ZHHNVIURPWKHRSHUDWLRQWKHDLUERQHUHVHUYHZDVUHGXFHGE\WRG%WKH UHVHUYHH[LVWHGDIWHURQH\HDUIURPWKHRSHUDWLRQLQVRPHSDWLHQWVRI WKHSDWLHQWVSUHVHQWHGZLWKYHUWLJRDIWHUWKHRSHUDWLRQDQGZLWKWLQQLWXV Conclusions: Stapedotomy is a method of hearing improvement in patients ZLWKRWRVFOHURVLV%HVWUHVXOWVDUHDFKLHYHGZKHQSURVWKHVLVW\SHLVXVHGDQG KRPRJHQLFIDWWLVVXHVHUYHVWRVHDOWKHYHVWLEXOH%URDGRSHQLQJRIWKHYHVWLEXOH may be the cause for vertigo and lack of hearing improvement occurence.
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG 03.07.2012 =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG 19.07.2012 .DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL*GDñVNLHJR 8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR .LHURZQLN SURIGUKDEPHG&]HVïDZ Stankiewicz :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR Jerzy Kuczkowski DGUHVSRF]WRZ\ XO06PROXFKRZVNLHJR *GDñVN tel. 58 349 31 10 ID[58 349 31 20 HPDLOMHU]\N#JXPHGHGXSO
+DVïDLQGHNVRZH RWRVNOHUR]DPHWRG\OHF]HQLDZ\QLNLVïXFKRZH .H\ZRUGV 2WRVFOHURVLV0HWKRGRIWUHDWPHQW+HDULQJUHVXOWV
:VWÚS Otoskleroza jest chorobą błędnika kostnego i przyczyną około 20% niedosłuchów przewodzeniowych [1–4]. Choroba może być uwarunkowana genetycznie (autosomalnie dominująca z niepełną penetracją i ekspresją genu na chromosomie 15q25-q26), wynikiem przetrwałej infekcji wirusem odry, zaburzeń biochemicznych, immunologicznych i hormonalnych [2, 3, 5–7]. Objawami charakterystycznymi otosklerozy są: niedosłuch przewodzeniowy, załamek Carharta, tympanogram A lub As, brak odruchów z mięśnia strzemiączkowego oraz szumy uszne [4, 6, 8]. U chorych obciążonych genetycznie wirus odry może aktywować rozwój choroby [6, 7]. W postaci obliterującej występuje niedosłuch mieszany lub odbiorczy, natomiast w postaci złośliwej może dochodzić do głuchoty. Chorych można kwalifikować do zabiegu, dopóki wynik próby Rinnego jest ujemny [9, 10]. Leczeniem z wyboru otosklerozy są operacje na strzemiączku. Jako pierwszy operacje te wykonywał Friedrich Kessel z Jeny, jednakże bez powodzenia [1]. Operacje wykonywane przez Sourdille, Holmgrena, Lamperta i Shambaugh, polegające na fenestracji kanału półkolistego bocznego, przyniosły 2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ
pierwsze pozytywne efekty słuchowe. Zabiegi stapedektomii wykonywane przez Shea w latach pięćdziesiątych XX wieku skutkowały zdecydowaną poprawą słuchu u chorych [2, 11]. W zaawansowanej otosklerozie z niedosłuchem mieszanym lub odbiorczym można rozważać zastosowanie aparatów słuchowych na przewodnictwo powietrzne lub kostne (BAHA), ewentualnie farmakoterapię (fluorek sodu, Wit. A) [9, 11]. Obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem jest stapedotomia polegająca na usunięciu suprastruktury strzemiączka, wytworzeniu otworu w płytce i założeniu protezki. Powikłaniami operacji na strzemiączku są: zaburzenia równowagi, smaku, szumy uszne, uszkodzenie nerwu twarzowego, zapalenie błędnika, głuchota. Celem pracy było przedstawienie wyników słuchowych u chorych z otosklerozą leczonych chirurgicznie z zastosowaniem dwóch typów protezek strzemiączka.
0DWHULDïLPHWRGD W oparciu o dokumentację lekarską dokonano analizy epidemiologiczno-klinicznej 230 chorych leczonych
Otolaryngol Pol 2012; 66 (4a): 25-29
26
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.¥UHGQLHZDUWRĂFLSU]HGLSRRSHUDF\MQHSU]HZRGQLFWZDNRVWQHJRLSRZLHWU]QHJRZJUXSLH W\S LJUXSLH W\S FKRU\FK]RWRVNOHUR]È G% Q Table I.0HDQSUHDQGSRVWRSHUDWLYHYDOXHVRIDLUDQGERQHKHDULQJOHYHOVLQJURXS W\SH DQGJURXS W\SH LQSDWLHQWV ZLWKRWRVFOHURVLV G% 7\S SURWH]NL
5RG]DM SU]HZRGQLFWZD
7\S 7\S 7\S 7\S 7\S 7\S 7\S 7\S
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
¥UHGQLD 0,5-1-2-4 kHz
3U]HZRGQLFWZR kostne SU]HGRSHUDF\MQH
13,69±6,77
17,61±7,05
23,04±9,74
16,95±11,94
18,34±7,29
20,57±7,52
26,34±8,31
27,50±8,63
26,53±14,05
24,33±8,02
3U]HZRGQLFWZR kostne SRRSHUDF\MQH
13,69±9,44
18,91±15,29
24,56±17,38
24,34±15,97
21,04±14,59
14,23±5,94
17,50±7,90
19,80±8,30
27,30±14,01
19,00±5,37
41,61±9,50
46,30±11,50
45,86±13,78
44,14±17,23
45,04±10,38
45,96±8,60
48,46±10,74
48,65±10,05
48,46±17,36
48,70±8,31
25,43±14,05
33,04±21,35
36,08±21,94
41,30±22,92
33,56±18,61
21,15±8,86
27,30±10,31
33,07±12,65
43,46±18,04
29,45±8,42
3U]HZRGQLFWZR SRZLHWU]QH SU]HGRSHUDF\MQH 3U]HZRGQLFWZR SRZLHWU]QH SRRSHUDF\MQH
z powodu otosklerozy w Klinice Otolaryngologii GUMed. Wyodrębniono dwie grupy chorych: typ 1 i typ 2 protezki. Grupa 1. liczyła 110 chorych (80 kobiet i 30 mężczyzn w wieku od 23 do 52 lat; średnia 36 lat) leczonych z zastosowaniem protezki typu 1 (PTFE, długość 4,5–5 mm, średnica tłoczka 0,5 mm). U 78% chorych tej grupy stwierdzono obustronny niedosłuch przewodzeniowy, u 12% załamek Carharta, u 85% szumy uszne, u 9% zawroty głowy. Czas trwania objawów wahał się od roku do 20 lat (średnio 5 lat). Rodzinne występowanie otosklerozy stwierdzono u 11,9% chorych. U 11,7% chorych nastąpiło pogłębienie niedosłuchu po przebytej ciąży. Grupa 2. liczyła 120 chorych (80 kobiet i 40 mężczyzn w wieku od 21 do 64 lat; średnia wieku 36 lat), u których zastosowano protezki typu 2 (tłoczek PTFE z taśmą platynową, długość 5–5,5 mm, średnica tłoczka 0,75 mm). U 75% chorych stwierdzono obustronny niedosłuch przewodzeniowy, u 64% szumy uszne u 7% zawroty głowy, u 13% załamek Carharta, pozytywny wywiad rodzinny u 8%, nasilenie objawów po ciąży u 15%. Czas trwania objawów wahał się od roku do 30 lat, średnio 7 lat. W analizie nie uwzględniono chorych, u których wykonano stapedektomię, platinektomię lub reoperację. Wykonywano stapedotomię klasyczną lub w modyfikacji Fischa. Zabieg polegał na wytworzeniu otworu w płytce i założeniu protezki strzemiączka (typ 1 lub 2). Przedsionek uszczelniano skrawkami Spongostanu® lub tłuszczu własnego (z płatka). Wykonywano znieczulenie nasiękowe przewodu słuchowego 1% lignokainą z adrenaliną (1:100 000). W pierwszym etapie tworzono płat tympanomeatalny, otwierano jamę bębenkową, odsuwano ku dołowi strunę bębenkową i usuwano kolec bębenkowy z nawisem kostnym przewodu. W dalszej części zabiegu sprawdzano
ruchomość strzemiączka i młoteczka. Dopasowanie długości protezki wykonywano przy użyciu miarki Fischa przed otwarciem przedsionka (średnia długość protezek 4,5–5,5 mm). W metodzie wg Fischa wykonywano przy użyciu trepanów o średnicy 0,4–0,6 mm otwór w centralnej części płytki, który poszerzano za pomocą haczyków. Następnie przecinano mięsień strzemiączkowy, rozdzielano staw kowadełkowo-strzemiączkowy, a krurotomem przecinano odnogi strzemiączka. Dopasowaną na długość i średnicę tłoczka protezkę wprowadzano do przedsionka i zawieszano na odnodze długiej kowadełka, którą delikatnie zaciskano aligatorkiem. Przedsionek uszczelniano tkanką tłuszczową. W metodzie klasycznej otwór w płytce wykonywano za pomocą trepanów w środkowej części płytki po przecięciu mięśnia strzemiączkowego, rozdzieleniu stawu kowadełkowo-strzemiączkowego i odcięciu suprastruktury. Do przedsionka wprowadzano dopasowaną protezkę typu 1, którą zawieszano na odnodze długiej kowadełka i uszczelniano Spongostanem®. Subiektywną poprawę słuchu sprawdzano w momencie otwarcia przedsionka oraz po założeniu protezki. Brak poprawy słuchu lub zawroty głowy były wskazówką do zmiany ustawienia lub długości protezki. Zabieg kończono repozycją błony i przewodu oraz wypełnieniem przewodu słuchowego Spongostanem® z maścią Atecortin®. Okołooperacyjnie stosowano sterydy (Dexaven®), leki przeciwwymiotne (Atossa®), rzadko antybiotyk. Chory po zabiegu pozostawał przez dobę w łóżku w ułożeniu na wznak. Opatrunek z ucha usuwano najczęściej po 3 dobach. Wyniki słuchowe przedstawiono, uwzględniając kryteria podane przez Committee on Hearing and Equilibrium [12]. Dokonano analizy statystycznej za pomocą testu kolejności par Wilcoxona; p<0,05. 2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Wyniki
30
Leczenie chirurgiczne z zastosowaniem protezek typu 1 i 2 przyniosło poprawę słuchu u wszystkich chorych. Zmniejszenie rezerwy powietrzno-kostnej obserwowano przede wszystkim w zakresie niskich częstotliwości zarówno w grupie pierwszej, jak i drugiej. W tabeli I przedstawiono średnie wartości przedi pooperacyjne przewodnictwa kostnego i powietrznego (dB) w grupie 1. (typ 1) i w grupie 2. (typ 2) chorych z otosklerozą. Wykazano, że średnie przewodnictwo powietrzne przedoperacyjne dla grupy 1 w zakresie 0,5 kHz wynosiło 41,61 dB, natomiast po zabiegu zmniejszyło się do 25,43 dB. Dla 1 kHz przewodnictwo przedoperacyjne w tej grupie wynosiło 46,3 dB, po zabiegu 33,04 dB. Średnie przewodnictwo powietrzne przedoperacyjne dla 2 kHz wynosiło 45,86 dB, po zabiegu 36,08 dB. Przewodnictwo powietrzne przedoperacyjne dla 4 kHz wynosiło 44,14 dB, po zabiegu 41,30 dB. Analizie statystycznej poddano wyniki badań słuchu (przewodnictwo powietrzne, kostne oraz rezerwa ślimakowa) u 110 chorych, u których założono protezkę typu 1, oraz 120 chorych, u których założono protezkę typu 2. Przewodnictwo powietrzne i kostne dla 0,5; 1; 2 kHz przed operacją i po operacji różniło się statystycznie. Porównując średnią rezerwę ślimakową przed leczeniem operacyjnym i po nim, stwierdzono istotne statystycznie różnicę (test Wilcoxona; p < 0,05). Stwierdzono istotną statystycznie zależność (p<0,0001) potwierdzającą zmniejszenie rezerwy ślimakowej u chorych po leczeniu chirurgicznym. Wykazano poprawę przewodnictwa powietrznego po operacji dla częstotliwości 0,5; 1; 2; 4 kHz zarówno dla protezki typu 1 i 2 (różnica znamiennie statystyczna jedynie w zakresie 0,5 kHz) (Ryc. 1).
typ 1
25
typ 2
20 dB 15 10 5 0
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
średnia 500-1000-2000-4000 Hz
p=0,019
p=0,111
p=0,528
p=0,817
p=0,233
Ryc. 1.3RUöZQDQLHĂUHGQLHMSRRSHUDF\MQHMSRSUDZ\VïXFKX SU]HZRGQLFWZDSRZLHWU]QHJRXFKRU\FK]RWRVNOHUR]ÈLLFK ]QDPLHQQRĂÊVWDW\VW\F]QDGODW\SXLSURWH]NL Fig. 1. Comparison of mean postoperative air hearing improvePHQWLQSDWLHQWVZLWKRWRVFOHURVLVZLWKVWDWLVWLFDOVLJQLğFDQFHIRU W\SHDQGSURWKHVHV
Średnie wartości przewodnictwa powietrznego i kostnego u chorych z otosklerozą dla grupy 1. przed operacją przedstawiono na rycinie 2., po operacji – na rycinie 3. Średnie wartości przewodnictwa powietrznego i kostnego u chorych z otosklerozą przed operacją dla grupy 2. przedstawiono na rycinie 4., po operacji – na rycinie 5.
2PöZLHQLH Leczenie operacyjne otosklerozy jest skutecznym sposobem poprawy słuchu. Obecnie za optimum operacyjne uważa się stapedotomię. Wyniki pooperacyjne wskazują, że zapewnia ona dobre i trwałe efekty słuchowe oraz zabezpiecza chorego przed powikłaniami (zaburzenia równowagi, gusher, przetoka przychłonkowa,
Typ 1 – audiogram przedoperacyjny
Typ 1 – audiogram pooperacyjny
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
500
1000
2000
częstotliwość [Hz] 4000 poziom natężenia dźwięku [dB]
poziom natężenia dźwięku [dB]
częstotliwość [Hz]
przewodnictwo kostne
przewodnictwo powietrzne
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
500
1000
przewodnictwo kostne
2000
4000
przewodnictwo powietrzne
Ryc. 2.*UXSDļĂUHGQLHZDUWRĂFLSU]HZRGQLFWZDSRZLHWU]QHJRLNRVWQHJRXFKRU\FK]RWRVNOHUR]ÈSU]HGRSHUDFMÈ
Ryc. 3.*UXSDļĂUHGQLHZDUWRĂFLSU]HZRGQLFWZDSRZLHWU]QHJRLNRVWQHJRXFKRU\FK]RWRVNOHUR]ÈSRRSHUDFML
Fig. 2.*URXSļPHDQYDOXHVRIDLUDQGERQHKHDULQJOHYHOVLQ patients with otosclerosis prior to operation
Fig. 3.*URXSļPHDQYDOXHVRIDLUDQGERQHKHDULQJOHYHOVLQ patients with otosclerosis after the operation
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ
27
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Typ 2 – audiogram przedoperacyjny
Typ 2 – audiogram pooperacyjny
częstotliwość [Hz] -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
500
1000
2000
częstotliwość [Hz] 4000 poziom natężenia dźwięku [dB]
poziom natężenia dźwięku [dB]
28
przewodnictwo kostne
przewodnictwo powietrzne
500
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
1000
przewodnictwo kostne
2000
4000
przewodnictwo powietrzne
Ryc. 4.*UXSDļĂUHGQLHZDUWRĂFLSU]HZRGQLFWZDSRZLHWU]QHJRLNRVWQHJRXFKRU\FK]RWRVNOHUR]ÈSU]HGRSHUDFMÈ
Ryc. 5.*UXSDļĂUHGQLHZDUWRĂFLSU]HZRGQLFWZDSRZLHWU]QHJRLNRVWQHJRXFKRU\FK]RWRVNOHUR]ÈSRRSHUDFML
Fig. 4.*URXSļPHDQYDOXHVRIDLUDQGERQHKHDULQJOHYHOVLQ patients with otosclerosis prior to operation
Fig. 5.*URXSļPHDQYDOXHVRIDLUDQGERQHKHDULQJOHYHOVLQ patients with otosclerosis after the operation
pogorszenie słuchu) [8, 9, 12]. W czasie operacji na strzemiączku należy pamiętać o rzeczywistej wielkość płytki oraz utrudnieniach anatomicznych. Wprowadzenie protezki do przedsionka jest trudne u chorych z postacią obliterującą otosklerozy lub u chorych z „nawisem” nerwu twarzowego. Wielkość płytki u zdrowego wynosi średnio: długość 2,99 mm, szerokość 1,41 mm [8, 13]. Zabezpieczeniem przeciw bocznemu przesuwaniu protezki przez zrosty pooperacyjne, uszkodzeniu łagiewki lub wodociągu jest mały otwór w płytce [9, 10]. Wprowadzenie protezki do małego otworu w płytce gwarantuje powodzenie operacji na strzemiączku. Ponadto należy pamiętać, że odległość pomiędzy dolną powierzchnią płytki a błędnikiem błoniastym waha się od 1,0 do 1,5 mm (maksymalne zanurzenie protezki w przychłonce) [8, 13–16]. Stosowanie różnych typów protezek strzemiączka oraz sposób uszczelniania przedsionka może mieć wpływ na uzyskiwane wyniki pooperacyjne u chorych z otosklerozą [2, 14–16]. Dotyczy to głównie typu, długości i średnicy protezki, rodzaju materiału użytego do produkcji protezek oraz sposobu zamykania przedsionka [12, 14–16]. Zastosowanie stapedotomii u naszych chorych było dobrym sposobem dla uzyskania poprawy słuchu i uniknięcia powikłań okołooperacyjnych. Jednakże nie zawsze było możliwe całkowite zamknięcie rezerwy powietrzno-kostnej. Przewodnictwo powietrzne po operacji różniło się pomiędzy obydwoma typami protezek zaledwie kilkoma decybelami. Dla 2 kHz różnica pomiędzy typem 1 a 2 wynosiła 3 dB. Wpływ średnicy protezki na wynik słuchowy jest nadal poddawany dyskusji [10, 12, 16]. Obliczono, że zastosowanie protezki o średnicy 0,4 mm umożliwia pole transmisji dźwięku do przedsionka o powierzchni 0,13 mm2, natomiast protezki 0,6 mm dają pole transmisji 0,28
mm2 [16]. Fisch wykazał, że protezki o średnicy poniżej 0,5 mm są korzystniejsze dla wyników słuchowych [8]. W naszych badaniach stwierdzono, że stosowanie protezek typu 2 (0,75 mm) prowadziło do uzyskania nieznacznie lepszych wyników słuchowych ocenianych w postaci zmniejszenia rezerwy ślimakowej. Mniejsza średnica protezki umożliwia łatwiejsze wprowadzenie jej do przedsionka w przypadkach postaci obliterującej lub trudnych warunków anatomicznych. Wykazano, że protezki o niskiej masie dobrze transmitują dźwięki o wysokich częstotliwościach, natomiast protezki cięższe lepiej transmitują niskie częstotliwości [8, 17–18].
Wnioski 1. Stapedotomia jest skuteczną metodą operacyjną leczenia niedosłuchu u chorych z otosklerozą. 2. Uzyskanie dobrych wyników słuchowych zależy od optymalnego doboru chorych do operacji oraz małoinwazyjności zabiegu. 3. Nie wykazano różnic statystycznych w poprawie słuchu u chorych operowanych przy użyciu protezki typu 1 i 2. 3,¥0,(11,&7:2 1.
Politzer A. Die typische Otosklerose. [W:] Lehrbuch Der Ohrenheilkunde Fuer Praktische Aerzte Und Studierende. Verlag Von Ferdinand Enke 1908;293–304.
2.
Thomas JP, Minovi A, Dazert S. Current aspect of etiology, diagnosis and therapy of otosclerosis. Otolaryngol Pol 2011;65:162–70.
3.
Niedermeyer HP, Arnold W. Etiopathogenesis of otosclerosis.
4.
Chole RA, McKenna M. Pathophysiology of otosclerosis.
J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64:114–119. Otol Neurotol 2001;22:249–257. 2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 5.
Sziklai I, Batta TJ, Karosi T. Otosclerosis: an organ – specific
loss. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
inflammatory disease with sensorineural hearing loss. Eur
Surgery Foundation Inc; Otolaryngol Head Neck Surg
Arch Otorhinolaryngol 2009;266:1711–1718. 6.
Stankovic
KM,
McKenna
MJ.
Current
1995;113:186–7. research
in
13. Fucci ML, Lippy WH, Schuring AG, Rizer FM. Prosthesis
otoslcerosis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
size in stapedectomy. Otolaryngol Head Neck Surg
2006;14:347–351.
1998;118:1–5.
7.
Moumoulidis I, Axon P, Baguley D, Reid E. A review on the
14. De Bruijn AJ, Tange RA, Drechsler WA. Comparison of
genetics of otosclerosis. Clin Otolaryngol 2007;32:239–247.
stapes prostheses: a retrospective analysis of individual
8.
Fisch U. Stapedotomy versus stapedectomy. Otol Neurotol
audiometric
2009;30:1160–65.
implantation of a gold and a teflon piston. Am J Otol
9.
Laske RD, Röösli Ch, Chatzimichalis MV, Sim JH, Huber
results
obtained
after
stapedotomy
by
1999;20:573–80.
AM. The influence of prosthesis diameter in stapes surgery:
15. Cavaliere M, Ricciardiello F, Mesolella M, Iengo M.
a meta-analysis and systematic Review of literature. Otol
Stapedotomy: functional results with different diameter
Neurotol 2011;32:520–28. 10. Vincent R, Sperling NM, Oates J, Jindal M. Surgical findings and long-term hearing results in 3,050 stapedotomies for primary otosclerosis: A prospective study with the OtologyNeurotology Database. Otol Neurotol 2012;27:25–47. 11. Lippy WH, Berenholz LP, Burkey JM. Otosclerosis in the 1960s, 1970s, 1980, and 1990s. Laryngoscope 1999;109:1307–9. 12. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ
prostheses. J Otorhinolaryngol Relat Spec 2012;74:93–96. 16. Huttenbrink KB. Biomechanics of stapesplasty: a review. Otol Neurotol 2003;24:548–57. 17. Sennaroglu L, Ünai F, Sennaroglu G, Gürsel B, Belgin E. Effect of Teflon piston diameter on hearing result after stapedotomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:279–81. 18. Massey BL, Kennedy RJ, Shelton C. Stapedectomy outcomes:
titanium
versus
teflon
Laryngoscope 2005; 115:249–252.
wire
prosthesis.
29