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Y a-t-il quelque chose de changé dans la prise en charge du patient opéré de la carotide ? (podcast)
Le Praticien en anesthésie réanimation (2014) 18, 77—84
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Y a-t-il quelque chose de changé dans la prise en charge du patient opéré de la carotide ? (podcast) Has something changed in the management of patients scheduled for carotid surgery? Cécile Poivert a,∗,1, Magali Audy b, Xavier Bérard c, Alice Quinart b, Alexandre Ouattara a,d,e a
Service d’anesthésie-réanimation II, hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33600 Pessac, France b Service d’anesthésie-réanimation I, hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33600 Pessac, France c Service de chirurgie vasculaire et générale, hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33600 Pessac, France d Adaptation cardiovasculaire à l’ischémie, U1034, université de Bordeaux, 33600 Pessac, France e Inserm U1034, adaptation cardiovasculaire à l’ischémie, 33600 Pessac, France Disponible sur Internet le 26 avril 2014
MOTS CLÉS Endartériectomie carotidienne ; Stent carotidien ; Spectrométrie de proche infrarouge ; Aivoc ; Bloc cervical superficiel
∗ 1
Résumé Les indications de réparation des sténoses carotidiennes ont été récemment redéfinies en raison du moindre risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez le patient bénéficiant d’une optimisation du traitement médical. Les sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures ou égales à 50 % et les sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 70 % sont considérées comme des indications opératoires. Il est primordial de raccourcir le délai de revascularisation des patients symptomatiques à deux semaines après l’accident vasculaire cérébral pour diminuer le risque de récidive. En Europe, l’endartériectomie demeure la technique de référence, le stent carotidien constituant une alternative dans certaines situations. L’enjeu de la prise en charge anesthésique de ces patients à haut risque cardiovasculaire est double : assurer une bonne perfusion cérébrale peropératoire et prévenir les événements ischémiques myocardiques. L’indication de l’anesthésie générale ou locorégionale est à l’appréciation de l’anesthésiste en collaboration avec le chirurgien. L’utilisation de l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration en chirurgie carotidienne est un vrai progrès pour l’anesthésie générale, sa maniabilité permet une plus grande stabilité hémodynamique et un réveil rapide.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Poivert). Photo.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.01.007 1279-7960/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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C. Poivert et al. L’anesthésie locorégionale a évolué également vers une simplification de la technique et une diminution des complications : le bloc cervical superficiel est suffisant pour assurer l’analgésie périopératoire. Quelle que soit l’anesthésie réalisée, le monitorage cérébral est incontournable pour dépister les accidents ischémiques et accompagner le chirurgien lors de son geste. Parmi les dispositifs de monitorage, la spectrométrie de proche infrarouge est une technique prometteuse en cours de validation. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Carotid surgery; Carotid stent; Near-infrared spectroscopy (NIRS); TIVA; Superficial cervical block
Summary Owing to the lower risk of stroke in patients receiving an adapted medical treatment, the indications of carotid surgery have been recently reviewed. It is recommended to consider surgery for symptomatic carotid stenosis ≥ 50 % and ≥ 70 % asymptomatic stenosis. To reduce the risk of recurrence, symptomatic patients should be scheduled for surgery within the two weeks after stroke. In Europe, endarterectomy remains gold standard while carotid stenting is considered as an alternative. The anaesthetic management of the high cardiovascular risk patients should ensure adequate intraoperative cerebral perfusion and prevent the occurrence of myocardial ischemia. The choice of general or regional anaesthesia remains at the discretion of the anaesthetist in collaboration with the surgeon. The use of target-controlled intravenous anaesthesia is real advance in carotid surgery allowing haemodynamic stability and rapid recovery. Regional anaesthesia has been simplified, superficial cervical block being sufficient to provide adequate perioperative analgesia, with only few or no complications. Cerebral monitoring is critical in detecting brain ischemia and guiding the surgical procedure. Among the available monitoring devices, near-infrared spectroscopy is a promising technique ongoing validation. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La version audio de cet article est disponible en podcast (Matériel complémentaire, Annexe 1 en fin d’article).
Introduction L’athérosclérose des artères à destinée cérébrale est la première cause d’accident vasculaire cérébral (AVC) entre 45 et 70 ans. Son traitement repose sur un trépied : le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, les antiagrégants plaquettaires et la chirurgie de revascularisation dans certains cas. La revascularisation des sténoses carotidiennes, dont l’intérêt a été démontré dans des études randomisées depuis une vingtaine d’années, permet de diminuer le risque de survenue d’AVC chez les patients asymptomatiques (réduction de 4 % à 5 ans, d’après l’étude sur la chirurgie des carotides asymptomatiques [Asymptomatic Carotid Surgery Trial, ACST]) et le risque de récidive chez les patients symptomatiques (réduction de 2 % à 12 % selon l’âge et le degré de sténose, d’après une analyse combinée des données des études ECST [European Carotid Surgery Trial] et NASCET [North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial]) [1—3]. Cependant, l’optimisation du traitement médical permet également de réduire le risque d’AVC à moins de 1 % par an selon l’étude SMART réalisée en 2007 [4]. Ces nouvelles données modifient la place de la chirurgie, son indication et sa technique (endartériectomie contre traitement endovasculaire), notamment pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques. L’enjeu de la
prise en charge anesthésique de ces patients est double : assurer une bonne perfusion cérébrale peropératoire et prévenir les événements ischémiques myocardiques. Le choix de la technique d’anesthésie est toujours débattu en fonction du rapport bénéfice/risque accordé à chaque technique. Si l’anesthésie générale a longtemps été accusée de favoriser les événements coronariens postopératoires, sa place a été réhabilitée en 2008 par l’étude GALA (General Anesthesia versus Local Anesthesia for Carotid Surgery) [5]. Parallèlement, l’anesthésie locorégionale a progressé vers une simplification de la technique la rendant plus accessible et tout aussi efficace. Cet article a pour objectif de faire, à partir des données de la littérature récente, une mise au point sur la prise en charge anesthésique du patient opéré de la carotide. Ainsi, après avoir rappelé les recommandations récemment actualisées en 2011 concernant les indications opératoires, nous présenterons les différentes techniques de revascularisation actuellement disponibles. Enfin, les avancées du monitorage cérébral et le choix de l’anesthésie seront discutés.
Revascularisation : indications et perspectives Indications Il existe deux techniques de correction des sténoses carotidiennes : la chirurgie ouverte par endartériectomie et la méthode endovasculaire par angioplastie avec mise en place
Prise en charge du patient opéré de la carotide ? Tableau 1
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Indications de la revascularisation de la sténose carotidienne. Symptomatique
Degré de sténose de l’artère carotide interne (%) Traitement médical seul Endartériectomiec Stentc
< 50 Oui Non Non
50—69 Peut-être Ouid Oui
Asymptomatique ≥ 70 Non Oui Oui
50—69 Oui Non Non
≥ 70 Ouia Ouib Ouib
AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire. a Si peu de risque d’AVC. b Haut risque d’AVC : âge, espérance de vie, comorbidités, instabilité de la plaque d’athérome. c Endartériectomie à préférer chez le patient âgé. Stenting si le patient est âgé de 70 ans ou moins, à haut risque chirurgical, dans un centre expérimenté, avec un risque procédural bas. d Si le patient est âgé de 75 ans ou plus et précocement (dans les 2 semaines suivant l’AVC/AIT).
d’un stent. Les indications de revascularisation, résumées dans le Tableau 1, tiennent compte des critères suivants : • le caractère symptomatique ou asymptomatique de la sténose ; • le degré de sténose ; • les comorbidités médicales ; • l’espérance de vie du patient supérieure à 5 ans ; • les caractéristiques anatomiques cervicales et vasculaires ; • ou encore la morphologie et la stabilité de la plaque.
Il est intéressant de constater que la prise en charge des sténoses carotidiennes n’est pas uniforme selon les pays. En effet, les recommandations européennes et américaines accordent une place différente à l’endartériectomie et au stenting carotidien. Une des explications à cette divergence est le critère de jugement principal retenu, variable d’une lecture à l’autre [6]. Les sociétés savantes américaines attribuent plus de poids à la survenue d’infarctus du myocarde à 30 jours, et considèrent ainsi le stenting carotidien comme une option thérapeutique équivalente à l’endartériectomie chez les patients symptomatiques. En revanche, pour les sociétés savantes européennes, la prévention de la récidive d’AVC est prépondérante. C’est dans ce contexte que la société européenne de chirurgie vasculaire a réévalué l’an dernier ses recommandations à travers une méta-analyse d’études randomisées comparant le stenting à l’endartériectomie chez les patients symptomatiques ou non [7,8]. Le résultat de cette analyse confirme que l’endartériectomie est préférable au stenting chez les patients symptomatiques avec une sténose carotidienne supérieure à 50 %. Le bénéfice du stenting n’existe que dans les équipes entraînées qui ont un taux d’AVC et de décès périopératoires bas. Toutefois, une équipe dite « entraînée » reste encore difficile à définir. Dans l’étude de Vogel et al., le seuil de 30 angioplasties par an et par équipe, avec plus de 15 gestes par an pour chaque praticien, est celui à partir duquel on observe une diminution significative du taux d’AVC postopératoires et semble être un critère à retenir [9]. Si l’endartériectomie reste le traitement de référence, le stenting représente une alternative intéressante lorsque la chirurgie s’avère difficile. Ainsi, la technique endovasculaire peut être privilégiée dans les trois situations suivantes :
• une anatomie défavorable (radiothérapie, trachéotomie, cou « hostile » à la chirurgie, bifurcation carotidienne haute) ; • une récidive de la sténose après chirurgie ; • ou encore une occlusion de la carotide controlatérale [10]. Le traitement endovasculaire peut aussi être proposé aux patients à « haut risque chirurgical ». Cette notion est retenue dans les dernières recommandations européennes à partir de l’étude SAPPHIRE. Un patient est à « haut risque chirurgical », s’il présente au moins une des comorbidités médicales suivantes : une insuffisance cardiaque congestive (classe III/IV selon la New York Heart Association [NYHA]) et/ou une dysfonction ventriculaire gauche sévère, une chirurgie à cœur ouvert dans les 6 mois, un infarctus du myocarde récent, un angor instable (classe III/IV selon la société cardiovasculaire canadienne), une maladie pulmonaire sévère. Chez ces patients, le stenting carotidien permettrait de réduire la survenue d’événements ischémiques myocardiques à 30 jours, selon l’étude SAPPHIRE [11]. La principale limite du stenting carotidien réside dans le risque d’embolie cérébrale au cours de la procédure. Ce risque pourrait être diminué par l’utilisation systématique d’un filtre de protection (cerebral protection device), comme le montrent Garg et al. dans une revue de la littérature [12]. Si l’indication de la revascularisation carotidienne d’une sténose symptomatique est bien établie dans la population générale, elle est remise en question chez les patients très âgés. Dans une étude rétrospective, De Rango et al. soulignent l’absence d’intérêt des revascularisations chez les patients de plus de 80 ans, en particulier de sexe féminin [13]. D’autres études constatent aussi un risque majoré d’AVC chez les patients octogénaires bénéficiant d’une angioplastie (Hobson et al. en 2004 et Stanziale et al. en 2006 [14,15]). À l’heure actuelle, chez les patients âgés de plus de 80 ans, il faut en premier lieu optimiser le traitement médical, souvent incomplet comme cela a pu être observé dans l’étude de De Rango et al., avant d’envisager la revascularisation [13]. Tous ces éléments s’intègrent dans une discussion collégiale entre les chirurgiens, les anesthésisteréanimateurs, les neurologues et les cardiologues. Celle-ci tient compte de l’expertise endovasculaire locale, du risque de néphropathie aux produits de contraste iodés, mais aussi
80 des contraintes liées à la double antiagrégation plaquettaire (qui peut poser problème lorsque d’autres chirurgies s’avèrent nécessaires).
Perspectives Chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique, l’optimisation du traitement médical (antihypertenseurs, statines et antiagrégants plaquettaires) remet en question la place de la revascularisation. Les recommandations actuelles concernant le traitement de la sténose carotidienne asymptomatique sont basées essentiellement sur les résultats de deux essais cliniques ayant comparé l’endartériectomie carotidienne au traitement médical seul (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study [ACAS] et ACST) [1,16]. Ces essais ont recueilli des données entre 1987 et 1993, d’une part, et entre 1993 et 2003, d’autre part. Or, à ces dates, les patients ne recevaient pas tous une statine et/ou un antiagrégant. Depuis, les études ont fait la preuve de la supériorité du traitement médical actuel optimisé (best medical therapy [BMT]) dans la prévention du risque d’AVC par rapport au traitement médical antérieur [17]. L’utilisation du traitement médical optimisé semble réduire le risque d’AVC à moins de 1 % par an. Ce résultat est similaire à celui obtenu après endartériectomie carotidienne chez les patients asymptomatiques. Considérant le faible risque d’AVC et d’infarctus du myocarde sous traitement médical optimisé, le choix de l’endartériectomie ou du stenting chez les patients asymptomatiques doit être mis en balance avec le risque périopératoire et l’espérance de vie du patient [18]. Actuellement, une étude européenne randomisée, contrôlée, multicentrique est en cours, afin de déterminer la meilleure stratégie thérapeutique chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique (étude SPACE-2). Elle comporte trois groupes d’étude : • le groupe endartériectomie ; • le groupe angioplastie avec stent ; • enfin un groupe recevant un traitement médical. L’inclusion des patients a débuté en août 2009 pour une durée prévue de 5 ans. Deux autres études sont également en cours : TACIT et CREST 2 ; chacune d’elle compare chez des patients avec une sténose carotidienne asymptomatique l’endartériectomie au stenting carotidien, avec un bras BMT. Ces dernières années, la question du délai opératoire transforme la prise en charge de la sténose carotidienne symptomatique. La notion de time is brain est devenue primordiale, l’objectif étant de raccourcir le délai entre l’événement neurologique ischémique et la revascularisation carotidienne, comme l’indique Naylor [19]. D’après les données des études NASCET et ECST, lorsque la chirurgie a lieu dans les 2 semaines suivant l’événement neurologique, il faut opérer cinq patients pour éviter une récidive (nombre de sujet à traiter = 5), contre 125 patients si on opère au-delà de 12 semaines (Tableau 2). Aussi, l’enjeu actuel est-il de raccourcir le délai de revascularisation pour que les patients symptomatiques avec sténose supérieure ou égale à 50 % soient opérés dans les 2 semaines suivant leur AVC. Cependant, certains auteurs ont montré une élévation du risque périopératoire (lié à la mortalité et à la survenue d’AVC) chez les patients bénéficiant d’une endartériectomie dans les 48 heures après l’AVC [20]. Une des
C. Poivert et al. hypothèses envisagées est l’instabilité de la plaque athéromateuse, nécessitant sa stabilisation par un traitement médical pendant 48 heures. Il est probable aussi que ces patients n’ont pas eu en 48 heures un bilan cardiaque approprié et ont été anesthésiés avec une morbidité coronarienne importante. En plus du degré de sténose, ce sont les critères morphologiques d’instabilité de la plaque qui conduiraient ou pas à l’AVC. La connaissance de ces critères permettra probablement d’améliorer le dépistage des patients, d’orienter le traitement et de proposer des délais de prise en charge personnalisés.
Monitorage de l’anesthésie
L’endartériectomie carotidienne se complique d’AVC périopératoires dans 2 % à 5 % des cas, avec un risque plus élevé (proche de 6 %) pour une sténose symptomatique que pour une sténose asymptomatique. Plusieurs mécanismes sont responsables d’accident neurologique pendant l’intervention : • la thrombose per- ou postopératoire ; • la migration embolique durant les manipulations chirurgicales (mécanisme le plus fréquent) ; • l’ischémie prolongée durant le clampage carotidien ; • le syndrome d’hyperperfusion cérébrale postopératoire. Le monitorage cérébral a donc deux objectifs principaux : poser l’indication d’un shunt lors du test de clampage et dépister les accidents ischémiques. Plusieurs techniques sont proposées : la surveillance de l’activité électrique cérébrale (électroencéphalogramme ou potentiels évoqués somesthésiques), de l’hémodynamique (pression résiduelle carotidienne d’aval, débit sanguin cérébral au Doppler transcrânien), ou du métabolisme (saturation veineuse en oxygène de la veine jugulaire, ou l’oxygénation tissulaire par la spectrométrie de proche infrarouge [near-infrared spectroscopy, NIRS]). Associé au monitorage cérébral, le monitorage de la pression artérielle invasive est toujours recommandé par la Société franc ¸aise d’anesthésie et de réanimation (Sfar) pour une mesure continue et précise tout au long de l’intervention. Le recours à un shunt au cours de l’endartériectomie ne fait l’objet d’aucun consensus. Son utilisation systématique est controversée par la fragilisation intimale qu’il crée et cette technique n’empêche pas les ischémies d’origine embolique, peropératoires ou à distance. Sa place reste donc à définir, et sera probablement guidée par les avancées du monitorage cérébral. Ces dernières années, les études concernant le monitorage cérébral ont évalué la spectrométrie de proche infrarouge, technique non invasive permettant la mesure de la saturation cérébrale régionale en oxygène. La spectrométrie de proche infrarouge mesure l’oxygénation tissulaire en utilisant les propriétés de l’absorption lumineuse dans le spectre du proche infrarouge par les tissus traversés. Actuellement aucun seuil n’est validé, mais la variation de 20 % par rapport à la valeur
Prise en charge du patient opéré de la carotide ?
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Tableau 2 Effet du délai de l’endartériectomie sur la récidive d’un accident vasculaire cérébral ipsilatéral chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne supérieure ou égale à 50 %. 2 semaines ou moins Réduction du risque absolu à 5 ans (%) Nombre de sujets à traiter Nombre d’AVC évités pour 1000 procédures
18,5 5 185
2 à 4 semaines 9,8 10 98
4 à 12 semaines 5,5 18 55
12 semaines ou plus 0,8 125 8
Données dérivées d’une réanalyse de CETC (The Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration) ; d’après Naylor [19]. AVC : accident vasculaire cérébral.
initiale de saturation cérébrale régionale en oxygène est souvent utilisée dans les études. En 2007, Moritz et al. ont comparé la précision des systèmes de monitorage pour détecter l’ischémie cérébrale au cours d’endartériectomie carotidienne [21]. Les auteurs ont ainsi comparé le Doppler transcrânien, la spectrométrie de proche infrarouge, la mesure de la pression résiduelle d’occlusion et les potentiels évoqués somesthésiques chez 48 patients bénéficiant de l’intervention, sous anesthésie locorégionale. Dans cette étude à faible effectif, les pourcentages de variation de la vitesse de l’artère cérébrale moyenne, de la saturation régionale en oxygène par la spectrométrie de proche infrarouge et de la pression résiduelle permettaient une détection de l’ischémie cérébrale avec une efficacité équivalente. Les potentiels évoqués somesthésiques semblaient moins précis et nécessitaient une compétence particulière pour interpréter les résultats. De plus, le Doppler transcrânien est limité par une absence de fenêtre échographique chez 10 à 15 % des patients. Une revue de la littérature a relevé dans 14 études la place de la spectrométrie de proche infrarouge dans la détection d’ischémie cérébrale peropératoire au cours des endartériectomies carotidiennes [22]. Les résultats de la spectrométrie de proche infrarouge sont corrélés à ceux obtenus par Doppler transcrânien et électroencéphalogramme, deux techniques de monitorage cérébral considérées comme des gold standards. Cependant, dans ces études, les patients avaient bénéficié d’une anesthésie locorégionale. Nous n’avons donc pas de données concernant l’évolution de la spectrométrie de proche infrarouge sous anesthésie générale dans cette chirurgie. Enfin, bien que la détection des événements ischémiques peropératoires devienne plus performante, le syndrome d’hyperperfusion cérébrale reste difficile à appréhender. Quelques auteurs s’intéressent aux valeurs de la spectrométrie de proche infrarouge peropératoire pour détecter la survenue de ce syndrome. Une des principales limites de la spectrométrie de proche infrarouge est la détection d’une ischémie localisée du lobe frontal, vascularisé par l’artère cérébrale antérieure et l’absence d’exploration précise des autres aires. Le lobe pariétal, vascularisé par l’artère cérébrale moyenne, est peu pris en compte et les lobes occipitaux et temporaux ne sont pas explorés par la spectrométrie de proche infrarouge. Dans l’état actuel des connaissances, la spectrométrie de proche infrarouge semble avoir gagné sa place comme technique de monitorage cérébral grâce à ses avantages (procédé totalement
non invasif, surveillance continue, simplicité d’utilisation) et à sa pertinence vis-à-vis des autres techniques de référence. Des points restent cependant à éclaircir : la valeur des seuils (seuil d’intervention ? Place du shunt ?), la place de ce monitorage cérébral dans les recommandations, et son impact sur le devenir postopératoire. Des études sont actuellement en cours, pour tenter de répondre à ces interrogations. Parmi elles, l’étude EMOCAR propose d’évaluer l’intérêt médico-économique de la surveillance par spectrométrie de proche infrarouge lors d’endartériectomies carotidiennes. Cette étude randomisée, multicentrique, en conditions réelles d’utilisation, implique dans chaque centre une équipe multidisciplinaire (anesthésistes, chirurgiens, neurologues, neuroradiologues, psychologues). L’objectif clinique est de démontrer une réduction du nombre de nouvelles lésions ischémiques cérébrales postopératoires dans le groupe « NIRS utilisé », par rapport au groupe « NIRS aveugle », à l’aide d’IRM pré- et postopératoires. Les objectifs secondaires sont une analyse économique de la technique, ainsi que de la qualité de vie des patients (tests cognitifs, questionnaires). Les premiers résultats de cette étude nationale multicentrique sont attendus en 2014.
Techniques anesthésiques Alors que l’anesthésie locorégionale a été longtemps considérée comme la technique d’anesthésie de référence, la place de l’anesthésie générale dans la chirurgie de la carotide a été rétablie depuis 5 ans, notamment par l’étude GALA publiée en 2008 [5]. L’objectif de cette étude était de comparer l’anesthésie générale à l’anesthésie locorégionale chez les patients opérés d’endartériectomie carotidienne. Cette étude multicentrique a randomisé 3526 patients en deux groupes. Elle ne montre aucune différence significative entre les deux techniques d’anesthésie sur l’incidence de survenue des AVC, des infarctus du myocarde et la mortalité dans les 30 jours (4,8 % contre 4,5 %, NS). Les auteurs n’ont pas observé de différence sur la durée de la chirurgie, la durée d’hospitalisation et sur la qualité de vie à la sortie de l’hôpital. De la même fac ¸on, la revue Cochrane réalisée en 2008, comparant l’anesthésie générale à l’anesthésie locorégionale a montré qu’il n’y avait pas de différence en termes de réduction du risque d’AVC postopératoire et de décès entre les deux techniques anesthésiques [23]. Ces dernières années, l’évolution des techniques d’anesthésie générale a été marquée par l’utilisation d’agents à demi-vie
82 courte (notamment le propofol et le rémifentanil) et de l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (Aivoc). L’Aivoc permet une stabilité hémodynamique, une réactivité lors des différents temps de l’intervention et un réveil rapide. Ces conditions sont recherchées dans la chirurgie carotidienne, d’autant plus que le patient est considéré à haut risque cardiovasculaire pour une chirurgie de risque intermédiaire selon les recommandations formalisées d’experts de 2010. Le patient à haut risque chirurgical a été défini dans les recommandations européennes en 2009 (cf. supra) [7]. Une étude réalisée par De Castro et al. a comparé l’utilisation du rémifentanil en mode Aivoc et en perfusion continue à débit massique chez 46 patients opérés d’une endartériectomie carotidienne. Les auteurs ont observé moins d’épisodes d’hypotension à l’induction, moins d’épisodes de tachycardie ou d’hypertension dans le groupe bénéficiant du rémifentanil en Aivoc. Ainsi, l’utilisation de l’Aivoc et du rémifentanil pour les anesthésies générales est actuellement un véritable progrès lors de la chirurgie carotidienne [24]. Les études s’intéressent également à l’anesthésie locorégionale, dont la technique s’est simplifiée. Le bloc cervical superficiel est suffisant pour assurer l’analgésie périopératoire, comme l’ont montré Pandit et al. [25]. Dans cette méta-analyse, l’anesthésie locorégionale utilisant un bloc cervical profond était associée à un taux plus élevé de complications graves (injection intravasculaire ou intrathécale d’anesthésique local, toxicité neurologique par résorption des anesthésiques locaux, traumatisme local, hématome causé par l’aiguille, bloc du nerf phrénique ou du glossopharyngien) et à un taux de conversion plus élevé en anesthésie générale, suggérant une meilleure sécurité du bloc cervical superficiel. De plus, ce dernier, lorsqu’il est associé à une infiltration mandibulaire, permet d’augmenter la fiabilité de l’analgésie. Un autre avantage du bloc cervical superficiel est sa réalisation possible sous antiagrégant plaquettaire, maintenu en périopératoire. L’échographie optimise la réalisation du bloc superficiel par l’hydrodissection jusqu’à la carotide, et permet de diminuer le risque de ponction vasculaire et la dose d’anesthésique local. Cependant, aucune étude n’a montré la supériorité de la technique échoguidée. La réussite de l’anesthésie locorégionale repose aussi sur la bonne coopération entre le chirurgien, l’anesthésiste et le patient. L’anesthésie locorégionale est source d’inconfort chez certains patients, du fait de la position opératoire, de la table d’opération et de l’anxiété [26]. Un complément d’anesthésie locale par le chirurgien peut être alors nécessaire, de même qu’une sédation titrée (rémifentanil ou propofol). La sédation peut se compliquer d’une hypoventilation et d’une bradycardie extrême, surtout lors de la stimulation du glomus carotidien. L’avantage de l’anesthésie locorégionale est le dépistage peropératoire d’événement neurologique clinique, mais les ischémies infracliniques sont très probablement sous-estimées. Ainsi, un AVC doit être évoqué devant des troubles de conscience et une détresse respiratoire. La conversion en anesthésie générale peut alors être nécessaire pour sécuriser les voies aériennes. Tout en appréciant le risque lié au patient, le bilan préopératoire doit être simplifié, puisque les nouvelles données
C. Poivert et al. de la littérature ont montré un avantage sur la morbimortalité à opérer dans les 15 jours les patients symptomatiques. Ainsi, la réalisation des examens complémentaires ne doit pas retarder la revascularisation carotidienne. Dans ce contexte, une organisation est à prévoir au niveau anesthésique en tentant de diminuer le délai entre la consultation et le bloc, de simplifier les examens complémentaires, d’accéder rapidement à une consultation cardiologique si nécessaire et au niveau chirurgical en prévoyant un créneau de semi-urgence au bloc opératoire. Les complications postopératoires (neurologiques, coronariennes, hémodynamiques) surviennent dans les 12 à 24 heures suivant l’intervention, justifiant une surveillance rapprochée en milieu hospitalier pendant cette période. Le traitement médical doit être maintenu avant, pendant et après l’intervention. Pour l’endartériectomie, les recommandations européennes préconisent le maintien des statines et de l’aspirine à la dose de 75 à 325 mg par jour ; pour le stenting, une double antiagrégation plaquettaire est débutée avant l’intervention, puis maintenue pendant 3 mois postopératoires [7].
Conclusion La sténose carotidienne requiert avant tout une optimisation du traitement médical, dont les progrès ont modifié les indications de la revascularisation. Lorsque celle-ci est nécessaire, l’endartériectomie est la technique de référence. Le stenting reste à l’heure actuelle une alternative dans certaines situations. Néanmoins, quelle que soit la technique choisie, l’enjeu est de revasculariser dans les deux semaines suivant l’AVC. Le raccourcissement de ce délai nécessite une modification de l’organisation peropératoire et une bonne coordination pluridisciplinaire. Le choix entre l’anesthésie générale et le bloc cervical superficiel revient à l’anesthésiste, en accord avec le chirurgien. Dans les deux situations, le monitorage cérébral est essentiel. La spectrométrie de proche infrarouge par sa simplicité d’utilisation, son caractère non invasif et sa bonne reproductibilité, offre des perspectives intéressantes dans la chirurgie carotidienne, que les études en cours permettront bientôt de préciser. POINTS ESSENTIELS • Le traitement des sténoses de carotides repose sur trois éléments : le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, les antiagrégants plaquettaires et la chirurgie de revascularisation. • La chirurgie carotidienne est recommandée, soit lorsque la sténose est symptomatique et supérieure à 50 %, soit lorsqu’elle est asymptomatique et supérieure à 70 %. • L’endartériectomie est la technique de référence. • La pose de stents endovasculaires est réservée aux situations anatomiques défavorables, aux récidives post-chirurgicales de la sténose, aux carotides uniques et aux patients à haut risque chirurgical.
Prise en charge du patient opéré de la carotide ? • La notion de time is brain est primordiale. L’enjeu est de raccourcir le délai de revascularisation, pour que les patients symptomatiques soient opérés dans les 2 semaines après la survenue d’un accident cérébral. • Le monitorage cérébral peropératoire est essentiel pour poser l’indication d’un shunt et dépister les accidents ischémiques. La spectrométrie de proche infrarouge est une technique prometteuse à cet égard. • L’anesthésie générale est couramment pratiquée lors de la chirurgie carotidienne et s’est modernisée avec l’utilisation de l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (Aivoc). • L’anesthésie locorégionale s’est simplifiée avec la réalisation du bloc cervical superficiel permettant une diminution des complications et le maintien de l’antiagrégation plaquettaire.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe 1. Matériel complémentaire La version audio de cet article (format mp3) est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/ 10.1016/j.pratan.2014.01.007.
Références [1] Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363(9420):1491—502. [2] European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351(9113):1379—87. [3] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325(7):445—53. [4] Goessens BM, Visseren FL, Kappelle LJ, Algra A, van der Graaf Y. Asymptomatic carotid artery stenosis and the risk of new vascular events in patients with manifest arterial disease: the SMART study. Stroke 2007;38(5):1470—5. [5] Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Torgerson D, et al. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372(9656):2132—42. [6] Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Veith FJ. Comparison of the five 2011 guidelines for the treatment of carotid stenosis. J Vasc Surg 2012;55:1504—8. [7] Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, Sivenius J, Nicolaides A, Fernandes e Fernandes J, et al. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:1—19.
83 [8] Kakisis JD, Avgerinos ED, Antonopoulos CN, Giannakopoulos TG, Moulakakis K, Liapis CD. The European Society for Vascular Surgery guidelines for carotid intervention: an updated independent assessment and literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:238—43. [9] Vogel TR, Dombrovskiy VY, Graham AM. Carotid artery stenting in the nation: the influence of hospital and physician volume on outcomes. Vasc Endovascular Surg 2010;44:89—94. [10] Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/ CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. Stroke 2011;42(8):e420—63. [11] Massop D, Dave R, Metzger C, Bachinsky W, Solis M, Shah R, et al. Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy: SAPPHIRE Worldwide Registry first 2,001 patients. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73(2):129—36. [12] Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, Sohal DP, Longo GM, Johanning JM, et al. Cerebral protection devices reduce periprocedural strokes during carotid angioplasty and stenting: a systematic review of the current literature. J Endovasc Ther 2009;16:412—27. [13] De Rango P, Lenti M, Simonte G, Cieri E, Giordano G, Caso V, et al. No benefit from carotid intervention in fatal stroke prevention for > 80-year-old patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:252—9. [14] Hobson 2nd RW, Howard VJ, Roubin GS, Brott TG, Ferguson RD, Popma JJ, et al. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase. J Vasc Surg 2004;40(6):1106—11. [15] Stanziale SF, Marone LK, Boules TN, Brimmeier JA, Hill K, Makaroun MS, et al. Carotid artery stenting in octogenarians is associated with increased adverse outcomes. J Vasc Surg 2006;43(2):297—304. [16] Baker WH, Howard VJ, Howard G, Toole JF. Effect of contralateral occlusion on long-term efficacy of endarterectomy in the asymptomatic carotid atherosclerosis study (ACAS). ACAS Investigators. Stroke 2000;31(10):2330—4. [17] Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, et al. Atorvastatin reduces the risk of cardiovascular events in patients with carotid atherosclerosis: a secondary analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke 2008;39:3297—302. [18] Naylor AR. What is the current status of angioplasty vs. endarterectomy in patients with asymptomatic carotid artery disease? J Cardiovasc Surg (Torino) 2007;48:161—80. [19] Naylor AR. Time is brain ! Surgeon 2007;5:23—30. [20] Stromberg S, Gelin J, Osterberg T, Bergstrom GM, Karlstrom L, Osterberg K. Very urgent carotid endarterectomy confers increased procedural risk. Stroke 2012;43:1331—5. [21] Moritz S, Kasprzak P, Arlt M, Taeger K, Metz C. Accuracy of cerebral monitoring in detecting cerebral ischemia during carotid endarterectomy: a comparison of transcranial Doppler sonography, near-infrared spectroscopy, stump pressure, and somatosensory evoked potentials. Anesthesiology 2007;107:563—9. [22] Pennekamp CW, Bots ML, Kappelle LJ, Moll FL, de Borst GJ. The value of near-infrared spectroscopy measured cerebral oximetry during carotid endarterectomy in perioperative stroke prevention. A review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:539—45. [23] Rerkasem K, Rothwell PM. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000126. [24] De Castro V, Godet G, Mencia G, Raux M, Coriat P. Targetcontrolled infusion for remifentanil in vascular patients
84 improves hemodynamics and decreases remifentanil requirement. Anesth Analg 2003;96:33—8. [25] Pandit JJ, Satya-Krishna R, Gration P. Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications. Br J Anaesth 2007;99:159—69.
C. Poivert et al. [26] Attigah N, Kutter J, Demirel S, Hakimi M, Hinz U, Motsch J, et al. Assessment of patients’ satisfaction in carotid surgery under local anaesthesia by psychometrical testing: a prospective cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41: 76—82.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Y a-t-il quelque chose de changé dans la prise en charge du patient opéré de la carotide ? (podcast) Has something changed in the management of patients scheduled for carotid surgery? Cécile Poivert a,∗,1, Magali Audy b, Xavier Bérard c, Alice Quinart b, Alexandre Ouattara a,d,e a
Service d’anesthésie-réanimation II, hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33600 Pessac, France b Service d’anesthésie-réanimation I, hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33600 Pessac, France c Service de chirurgie vasculaire et générale, hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33600 Pessac, France d Adaptation cardiovasculaire à l’ischémie, U1034, université de Bordeaux, 33600 Pessac, France e Inserm U1034, adaptation cardiovasculaire à l’ischémie, 33600 Pessac, France Disponible sur Internet le 26 avril 2014
MOTS CLÉS Endartériectomie carotidienne ; Stent carotidien ; Spectrométrie de proche infrarouge ; Aivoc ; Bloc cervical superficiel
∗ 1
Résumé Les indications de réparation des sténoses carotidiennes ont été récemment redéfinies en raison du moindre risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez le patient bénéficiant d’une optimisation du traitement médical. Les sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures ou égales à 50 % et les sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 70 % sont considérées comme des indications opératoires. Il est primordial de raccourcir le délai de revascularisation des patients symptomatiques à deux semaines après l’accident vasculaire cérébral pour diminuer le risque de récidive. En Europe, l’endartériectomie demeure la technique de référence, le stent carotidien constituant une alternative dans certaines situations. L’enjeu de la prise en charge anesthésique de ces patients à haut risque cardiovasculaire est double : assurer une bonne perfusion cérébrale peropératoire et prévenir les événements ischémiques myocardiques. L’indication de l’anesthésie générale ou locorégionale est à l’appréciation de l’anesthésiste en collaboration avec le chirurgien. L’utilisation de l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration en chirurgie carotidienne est un vrai progrès pour l’anesthésie générale, sa maniabilité permet une plus grande stabilité hémodynamique et un réveil rapide.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Poivert). Photo.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.01.007 1279-7960/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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C. Poivert et al. L’anesthésie locorégionale a évolué également vers une simplification de la technique et une diminution des complications : le bloc cervical superficiel est suffisant pour assurer l’analgésie périopératoire. Quelle que soit l’anesthésie réalisée, le monitorage cérébral est incontournable pour dépister les accidents ischémiques et accompagner le chirurgien lors de son geste. Parmi les dispositifs de monitorage, la spectrométrie de proche infrarouge est une technique prometteuse en cours de validation. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Carotid surgery; Carotid stent; Near-infrared spectroscopy (NIRS); TIVA; Superficial cervical block
Summary Owing to the lower risk of stroke in patients receiving an adapted medical treatment, the indications of carotid surgery have been recently reviewed. It is recommended to consider surgery for symptomatic carotid stenosis ≥ 50 % and ≥ 70 % asymptomatic stenosis. To reduce the risk of recurrence, symptomatic patients should be scheduled for surgery within the two weeks after stroke. In Europe, endarterectomy remains gold standard while carotid stenting is considered as an alternative. The anaesthetic management of the high cardiovascular risk patients should ensure adequate intraoperative cerebral perfusion and prevent the occurrence of myocardial ischemia. The choice of general or regional anaesthesia remains at the discretion of the anaesthetist in collaboration with the surgeon. The use of target-controlled intravenous anaesthesia is real advance in carotid surgery allowing haemodynamic stability and rapid recovery. Regional anaesthesia has been simplified, superficial cervical block being sufficient to provide adequate perioperative analgesia, with only few or no complications. Cerebral monitoring is critical in detecting brain ischemia and guiding the surgical procedure. Among the available monitoring devices, near-infrared spectroscopy is a promising technique ongoing validation. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La version audio de cet article est disponible en podcast (Matériel complémentaire, Annexe 1 en fin d’article).
Introduction L’athérosclérose des artères à destinée cérébrale est la première cause d’accident vasculaire cérébral (AVC) entre 45 et 70 ans. Son traitement repose sur un trépied : le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, les antiagrégants plaquettaires et la chirurgie de revascularisation dans certains cas. La revascularisation des sténoses carotidiennes, dont l’intérêt a été démontré dans des études randomisées depuis une vingtaine d’années, permet de diminuer le risque de survenue d’AVC chez les patients asymptomatiques (réduction de 4 % à 5 ans, d’après l’étude sur la chirurgie des carotides asymptomatiques [Asymptomatic Carotid Surgery Trial, ACST]) et le risque de récidive chez les patients symptomatiques (réduction de 2 % à 12 % selon l’âge et le degré de sténose, d’après une analyse combinée des données des études ECST [European Carotid Surgery Trial] et NASCET [North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial]) [1—3]. Cependant, l’optimisation du traitement médical permet également de réduire le risque d’AVC à moins de 1 % par an selon l’étude SMART réalisée en 2007 [4]. Ces nouvelles données modifient la place de la chirurgie, son indication et sa technique (endartériectomie contre traitement endovasculaire), notamment pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques. L’enjeu de la
prise en charge anesthésique de ces patients est double : assurer une bonne perfusion cérébrale peropératoire et prévenir les événements ischémiques myocardiques. Le choix de la technique d’anesthésie est toujours débattu en fonction du rapport bénéfice/risque accordé à chaque technique. Si l’anesthésie générale a longtemps été accusée de favoriser les événements coronariens postopératoires, sa place a été réhabilitée en 2008 par l’étude GALA (General Anesthesia versus Local Anesthesia for Carotid Surgery) [5]. Parallèlement, l’anesthésie locorégionale a progressé vers une simplification de la technique la rendant plus accessible et tout aussi efficace. Cet article a pour objectif de faire, à partir des données de la littérature récente, une mise au point sur la prise en charge anesthésique du patient opéré de la carotide. Ainsi, après avoir rappelé les recommandations récemment actualisées en 2011 concernant les indications opératoires, nous présenterons les différentes techniques de revascularisation actuellement disponibles. Enfin, les avancées du monitorage cérébral et le choix de l’anesthésie seront discutés.
Revascularisation : indications et perspectives Indications Il existe deux techniques de correction des sténoses carotidiennes : la chirurgie ouverte par endartériectomie et la méthode endovasculaire par angioplastie avec mise en place
Prise en charge du patient opéré de la carotide ? Tableau 1
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Indications de la revascularisation de la sténose carotidienne. Symptomatique
Degré de sténose de l’artère carotide interne (%) Traitement médical seul Endartériectomiec Stentc
< 50 Oui Non Non
50—69 Peut-être Ouid Oui
Asymptomatique ≥ 70 Non Oui Oui
50—69 Oui Non Non
≥ 70 Ouia Ouib Ouib
AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire. a Si peu de risque d’AVC. b Haut risque d’AVC : âge, espérance de vie, comorbidités, instabilité de la plaque d’athérome. c Endartériectomie à préférer chez le patient âgé. Stenting si le patient est âgé de 70 ans ou moins, à haut risque chirurgical, dans un centre expérimenté, avec un risque procédural bas. d Si le patient est âgé de 75 ans ou plus et précocement (dans les 2 semaines suivant l’AVC/AIT).
d’un stent. Les indications de revascularisation, résumées dans le Tableau 1, tiennent compte des critères suivants : • le caractère symptomatique ou asymptomatique de la sténose ; • le degré de sténose ; • les comorbidités médicales ; • l’espérance de vie du patient supérieure à 5 ans ; • les caractéristiques anatomiques cervicales et vasculaires ; • ou encore la morphologie et la stabilité de la plaque.
Il est intéressant de constater que la prise en charge des sténoses carotidiennes n’est pas uniforme selon les pays. En effet, les recommandations européennes et américaines accordent une place différente à l’endartériectomie et au stenting carotidien. Une des explications à cette divergence est le critère de jugement principal retenu, variable d’une lecture à l’autre [6]. Les sociétés savantes américaines attribuent plus de poids à la survenue d’infarctus du myocarde à 30 jours, et considèrent ainsi le stenting carotidien comme une option thérapeutique équivalente à l’endartériectomie chez les patients symptomatiques. En revanche, pour les sociétés savantes européennes, la prévention de la récidive d’AVC est prépondérante. C’est dans ce contexte que la société européenne de chirurgie vasculaire a réévalué l’an dernier ses recommandations à travers une méta-analyse d’études randomisées comparant le stenting à l’endartériectomie chez les patients symptomatiques ou non [7,8]. Le résultat de cette analyse confirme que l’endartériectomie est préférable au stenting chez les patients symptomatiques avec une sténose carotidienne supérieure à 50 %. Le bénéfice du stenting n’existe que dans les équipes entraînées qui ont un taux d’AVC et de décès périopératoires bas. Toutefois, une équipe dite « entraînée » reste encore difficile à définir. Dans l’étude de Vogel et al., le seuil de 30 angioplasties par an et par équipe, avec plus de 15 gestes par an pour chaque praticien, est celui à partir duquel on observe une diminution significative du taux d’AVC postopératoires et semble être un critère à retenir [9]. Si l’endartériectomie reste le traitement de référence, le stenting représente une alternative intéressante lorsque la chirurgie s’avère difficile. Ainsi, la technique endovasculaire peut être privilégiée dans les trois situations suivantes :
• une anatomie défavorable (radiothérapie, trachéotomie, cou « hostile » à la chirurgie, bifurcation carotidienne haute) ; • une récidive de la sténose après chirurgie ; • ou encore une occlusion de la carotide controlatérale [10]. Le traitement endovasculaire peut aussi être proposé aux patients à « haut risque chirurgical ». Cette notion est retenue dans les dernières recommandations européennes à partir de l’étude SAPPHIRE. Un patient est à « haut risque chirurgical », s’il présente au moins une des comorbidités médicales suivantes : une insuffisance cardiaque congestive (classe III/IV selon la New York Heart Association [NYHA]) et/ou une dysfonction ventriculaire gauche sévère, une chirurgie à cœur ouvert dans les 6 mois, un infarctus du myocarde récent, un angor instable (classe III/IV selon la société cardiovasculaire canadienne), une maladie pulmonaire sévère. Chez ces patients, le stenting carotidien permettrait de réduire la survenue d’événements ischémiques myocardiques à 30 jours, selon l’étude SAPPHIRE [11]. La principale limite du stenting carotidien réside dans le risque d’embolie cérébrale au cours de la procédure. Ce risque pourrait être diminué par l’utilisation systématique d’un filtre de protection (cerebral protection device), comme le montrent Garg et al. dans une revue de la littérature [12]. Si l’indication de la revascularisation carotidienne d’une sténose symptomatique est bien établie dans la population générale, elle est remise en question chez les patients très âgés. Dans une étude rétrospective, De Rango et al. soulignent l’absence d’intérêt des revascularisations chez les patients de plus de 80 ans, en particulier de sexe féminin [13]. D’autres études constatent aussi un risque majoré d’AVC chez les patients octogénaires bénéficiant d’une angioplastie (Hobson et al. en 2004 et Stanziale et al. en 2006 [14,15]). À l’heure actuelle, chez les patients âgés de plus de 80 ans, il faut en premier lieu optimiser le traitement médical, souvent incomplet comme cela a pu être observé dans l’étude de De Rango et al., avant d’envisager la revascularisation [13]. Tous ces éléments s’intègrent dans une discussion collégiale entre les chirurgiens, les anesthésisteréanimateurs, les neurologues et les cardiologues. Celle-ci tient compte de l’expertise endovasculaire locale, du risque de néphropathie aux produits de contraste iodés, mais aussi
80 des contraintes liées à la double antiagrégation plaquettaire (qui peut poser problème lorsque d’autres chirurgies s’avèrent nécessaires).
Perspectives Chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique, l’optimisation du traitement médical (antihypertenseurs, statines et antiagrégants plaquettaires) remet en question la place de la revascularisation. Les recommandations actuelles concernant le traitement de la sténose carotidienne asymptomatique sont basées essentiellement sur les résultats de deux essais cliniques ayant comparé l’endartériectomie carotidienne au traitement médical seul (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study [ACAS] et ACST) [1,16]. Ces essais ont recueilli des données entre 1987 et 1993, d’une part, et entre 1993 et 2003, d’autre part. Or, à ces dates, les patients ne recevaient pas tous une statine et/ou un antiagrégant. Depuis, les études ont fait la preuve de la supériorité du traitement médical actuel optimisé (best medical therapy [BMT]) dans la prévention du risque d’AVC par rapport au traitement médical antérieur [17]. L’utilisation du traitement médical optimisé semble réduire le risque d’AVC à moins de 1 % par an. Ce résultat est similaire à celui obtenu après endartériectomie carotidienne chez les patients asymptomatiques. Considérant le faible risque d’AVC et d’infarctus du myocarde sous traitement médical optimisé, le choix de l’endartériectomie ou du stenting chez les patients asymptomatiques doit être mis en balance avec le risque périopératoire et l’espérance de vie du patient [18]. Actuellement, une étude européenne randomisée, contrôlée, multicentrique est en cours, afin de déterminer la meilleure stratégie thérapeutique chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique (étude SPACE-2). Elle comporte trois groupes d’étude : • le groupe endartériectomie ; • le groupe angioplastie avec stent ; • enfin un groupe recevant un traitement médical. L’inclusion des patients a débuté en août 2009 pour une durée prévue de 5 ans. Deux autres études sont également en cours : TACIT et CREST 2 ; chacune d’elle compare chez des patients avec une sténose carotidienne asymptomatique l’endartériectomie au stenting carotidien, avec un bras BMT. Ces dernières années, la question du délai opératoire transforme la prise en charge de la sténose carotidienne symptomatique. La notion de time is brain est devenue primordiale, l’objectif étant de raccourcir le délai entre l’événement neurologique ischémique et la revascularisation carotidienne, comme l’indique Naylor [19]. D’après les données des études NASCET et ECST, lorsque la chirurgie a lieu dans les 2 semaines suivant l’événement neurologique, il faut opérer cinq patients pour éviter une récidive (nombre de sujet à traiter = 5), contre 125 patients si on opère au-delà de 12 semaines (Tableau 2). Aussi, l’enjeu actuel est-il de raccourcir le délai de revascularisation pour que les patients symptomatiques avec sténose supérieure ou égale à 50 % soient opérés dans les 2 semaines suivant leur AVC. Cependant, certains auteurs ont montré une élévation du risque périopératoire (lié à la mortalité et à la survenue d’AVC) chez les patients bénéficiant d’une endartériectomie dans les 48 heures après l’AVC [20]. Une des
C. Poivert et al. hypothèses envisagées est l’instabilité de la plaque athéromateuse, nécessitant sa stabilisation par un traitement médical pendant 48 heures. Il est probable aussi que ces patients n’ont pas eu en 48 heures un bilan cardiaque approprié et ont été anesthésiés avec une morbidité coronarienne importante. En plus du degré de sténose, ce sont les critères morphologiques d’instabilité de la plaque qui conduiraient ou pas à l’AVC. La connaissance de ces critères permettra probablement d’améliorer le dépistage des patients, d’orienter le traitement et de proposer des délais de prise en charge personnalisés.
Monitorage de l’anesthésie
L’endartériectomie carotidienne se complique d’AVC périopératoires dans 2 % à 5 % des cas, avec un risque plus élevé (proche de 6 %) pour une sténose symptomatique que pour une sténose asymptomatique. Plusieurs mécanismes sont responsables d’accident neurologique pendant l’intervention : • la thrombose per- ou postopératoire ; • la migration embolique durant les manipulations chirurgicales (mécanisme le plus fréquent) ; • l’ischémie prolongée durant le clampage carotidien ; • le syndrome d’hyperperfusion cérébrale postopératoire. Le monitorage cérébral a donc deux objectifs principaux : poser l’indication d’un shunt lors du test de clampage et dépister les accidents ischémiques. Plusieurs techniques sont proposées : la surveillance de l’activité électrique cérébrale (électroencéphalogramme ou potentiels évoqués somesthésiques), de l’hémodynamique (pression résiduelle carotidienne d’aval, débit sanguin cérébral au Doppler transcrânien), ou du métabolisme (saturation veineuse en oxygène de la veine jugulaire, ou l’oxygénation tissulaire par la spectrométrie de proche infrarouge [near-infrared spectroscopy, NIRS]). Associé au monitorage cérébral, le monitorage de la pression artérielle invasive est toujours recommandé par la Société franc ¸aise d’anesthésie et de réanimation (Sfar) pour une mesure continue et précise tout au long de l’intervention. Le recours à un shunt au cours de l’endartériectomie ne fait l’objet d’aucun consensus. Son utilisation systématique est controversée par la fragilisation intimale qu’il crée et cette technique n’empêche pas les ischémies d’origine embolique, peropératoires ou à distance. Sa place reste donc à définir, et sera probablement guidée par les avancées du monitorage cérébral. Ces dernières années, les études concernant le monitorage cérébral ont évalué la spectrométrie de proche infrarouge, technique non invasive permettant la mesure de la saturation cérébrale régionale en oxygène. La spectrométrie de proche infrarouge mesure l’oxygénation tissulaire en utilisant les propriétés de l’absorption lumineuse dans le spectre du proche infrarouge par les tissus traversés. Actuellement aucun seuil n’est validé, mais la variation de 20 % par rapport à la valeur
Prise en charge du patient opéré de la carotide ?
81
Tableau 2 Effet du délai de l’endartériectomie sur la récidive d’un accident vasculaire cérébral ipsilatéral chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne supérieure ou égale à 50 %. 2 semaines ou moins Réduction du risque absolu à 5 ans (%) Nombre de sujets à traiter Nombre d’AVC évités pour 1000 procédures
18,5 5 185
2 à 4 semaines 9,8 10 98
4 à 12 semaines 5,5 18 55
12 semaines ou plus 0,8 125 8
Données dérivées d’une réanalyse de CETC (The Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration) ; d’après Naylor [19]. AVC : accident vasculaire cérébral.
initiale de saturation cérébrale régionale en oxygène est souvent utilisée dans les études. En 2007, Moritz et al. ont comparé la précision des systèmes de monitorage pour détecter l’ischémie cérébrale au cours d’endartériectomie carotidienne [21]. Les auteurs ont ainsi comparé le Doppler transcrânien, la spectrométrie de proche infrarouge, la mesure de la pression résiduelle d’occlusion et les potentiels évoqués somesthésiques chez 48 patients bénéficiant de l’intervention, sous anesthésie locorégionale. Dans cette étude à faible effectif, les pourcentages de variation de la vitesse de l’artère cérébrale moyenne, de la saturation régionale en oxygène par la spectrométrie de proche infrarouge et de la pression résiduelle permettaient une détection de l’ischémie cérébrale avec une efficacité équivalente. Les potentiels évoqués somesthésiques semblaient moins précis et nécessitaient une compétence particulière pour interpréter les résultats. De plus, le Doppler transcrânien est limité par une absence de fenêtre échographique chez 10 à 15 % des patients. Une revue de la littérature a relevé dans 14 études la place de la spectrométrie de proche infrarouge dans la détection d’ischémie cérébrale peropératoire au cours des endartériectomies carotidiennes [22]. Les résultats de la spectrométrie de proche infrarouge sont corrélés à ceux obtenus par Doppler transcrânien et électroencéphalogramme, deux techniques de monitorage cérébral considérées comme des gold standards. Cependant, dans ces études, les patients avaient bénéficié d’une anesthésie locorégionale. Nous n’avons donc pas de données concernant l’évolution de la spectrométrie de proche infrarouge sous anesthésie générale dans cette chirurgie. Enfin, bien que la détection des événements ischémiques peropératoires devienne plus performante, le syndrome d’hyperperfusion cérébrale reste difficile à appréhender. Quelques auteurs s’intéressent aux valeurs de la spectrométrie de proche infrarouge peropératoire pour détecter la survenue de ce syndrome. Une des principales limites de la spectrométrie de proche infrarouge est la détection d’une ischémie localisée du lobe frontal, vascularisé par l’artère cérébrale antérieure et l’absence d’exploration précise des autres aires. Le lobe pariétal, vascularisé par l’artère cérébrale moyenne, est peu pris en compte et les lobes occipitaux et temporaux ne sont pas explorés par la spectrométrie de proche infrarouge. Dans l’état actuel des connaissances, la spectrométrie de proche infrarouge semble avoir gagné sa place comme technique de monitorage cérébral grâce à ses avantages (procédé totalement
non invasif, surveillance continue, simplicité d’utilisation) et à sa pertinence vis-à-vis des autres techniques de référence. Des points restent cependant à éclaircir : la valeur des seuils (seuil d’intervention ? Place du shunt ?), la place de ce monitorage cérébral dans les recommandations, et son impact sur le devenir postopératoire. Des études sont actuellement en cours, pour tenter de répondre à ces interrogations. Parmi elles, l’étude EMOCAR propose d’évaluer l’intérêt médico-économique de la surveillance par spectrométrie de proche infrarouge lors d’endartériectomies carotidiennes. Cette étude randomisée, multicentrique, en conditions réelles d’utilisation, implique dans chaque centre une équipe multidisciplinaire (anesthésistes, chirurgiens, neurologues, neuroradiologues, psychologues). L’objectif clinique est de démontrer une réduction du nombre de nouvelles lésions ischémiques cérébrales postopératoires dans le groupe « NIRS utilisé », par rapport au groupe « NIRS aveugle », à l’aide d’IRM pré- et postopératoires. Les objectifs secondaires sont une analyse économique de la technique, ainsi que de la qualité de vie des patients (tests cognitifs, questionnaires). Les premiers résultats de cette étude nationale multicentrique sont attendus en 2014.
Techniques anesthésiques Alors que l’anesthésie locorégionale a été longtemps considérée comme la technique d’anesthésie de référence, la place de l’anesthésie générale dans la chirurgie de la carotide a été rétablie depuis 5 ans, notamment par l’étude GALA publiée en 2008 [5]. L’objectif de cette étude était de comparer l’anesthésie générale à l’anesthésie locorégionale chez les patients opérés d’endartériectomie carotidienne. Cette étude multicentrique a randomisé 3526 patients en deux groupes. Elle ne montre aucune différence significative entre les deux techniques d’anesthésie sur l’incidence de survenue des AVC, des infarctus du myocarde et la mortalité dans les 30 jours (4,8 % contre 4,5 %, NS). Les auteurs n’ont pas observé de différence sur la durée de la chirurgie, la durée d’hospitalisation et sur la qualité de vie à la sortie de l’hôpital. De la même fac ¸on, la revue Cochrane réalisée en 2008, comparant l’anesthésie générale à l’anesthésie locorégionale a montré qu’il n’y avait pas de différence en termes de réduction du risque d’AVC postopératoire et de décès entre les deux techniques anesthésiques [23]. Ces dernières années, l’évolution des techniques d’anesthésie générale a été marquée par l’utilisation d’agents à demi-vie
82 courte (notamment le propofol et le rémifentanil) et de l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (Aivoc). L’Aivoc permet une stabilité hémodynamique, une réactivité lors des différents temps de l’intervention et un réveil rapide. Ces conditions sont recherchées dans la chirurgie carotidienne, d’autant plus que le patient est considéré à haut risque cardiovasculaire pour une chirurgie de risque intermédiaire selon les recommandations formalisées d’experts de 2010. Le patient à haut risque chirurgical a été défini dans les recommandations européennes en 2009 (cf. supra) [7]. Une étude réalisée par De Castro et al. a comparé l’utilisation du rémifentanil en mode Aivoc et en perfusion continue à débit massique chez 46 patients opérés d’une endartériectomie carotidienne. Les auteurs ont observé moins d’épisodes d’hypotension à l’induction, moins d’épisodes de tachycardie ou d’hypertension dans le groupe bénéficiant du rémifentanil en Aivoc. Ainsi, l’utilisation de l’Aivoc et du rémifentanil pour les anesthésies générales est actuellement un véritable progrès lors de la chirurgie carotidienne [24]. Les études s’intéressent également à l’anesthésie locorégionale, dont la technique s’est simplifiée. Le bloc cervical superficiel est suffisant pour assurer l’analgésie périopératoire, comme l’ont montré Pandit et al. [25]. Dans cette méta-analyse, l’anesthésie locorégionale utilisant un bloc cervical profond était associée à un taux plus élevé de complications graves (injection intravasculaire ou intrathécale d’anesthésique local, toxicité neurologique par résorption des anesthésiques locaux, traumatisme local, hématome causé par l’aiguille, bloc du nerf phrénique ou du glossopharyngien) et à un taux de conversion plus élevé en anesthésie générale, suggérant une meilleure sécurité du bloc cervical superficiel. De plus, ce dernier, lorsqu’il est associé à une infiltration mandibulaire, permet d’augmenter la fiabilité de l’analgésie. Un autre avantage du bloc cervical superficiel est sa réalisation possible sous antiagrégant plaquettaire, maintenu en périopératoire. L’échographie optimise la réalisation du bloc superficiel par l’hydrodissection jusqu’à la carotide, et permet de diminuer le risque de ponction vasculaire et la dose d’anesthésique local. Cependant, aucune étude n’a montré la supériorité de la technique échoguidée. La réussite de l’anesthésie locorégionale repose aussi sur la bonne coopération entre le chirurgien, l’anesthésiste et le patient. L’anesthésie locorégionale est source d’inconfort chez certains patients, du fait de la position opératoire, de la table d’opération et de l’anxiété [26]. Un complément d’anesthésie locale par le chirurgien peut être alors nécessaire, de même qu’une sédation titrée (rémifentanil ou propofol). La sédation peut se compliquer d’une hypoventilation et d’une bradycardie extrême, surtout lors de la stimulation du glomus carotidien. L’avantage de l’anesthésie locorégionale est le dépistage peropératoire d’événement neurologique clinique, mais les ischémies infracliniques sont très probablement sous-estimées. Ainsi, un AVC doit être évoqué devant des troubles de conscience et une détresse respiratoire. La conversion en anesthésie générale peut alors être nécessaire pour sécuriser les voies aériennes. Tout en appréciant le risque lié au patient, le bilan préopératoire doit être simplifié, puisque les nouvelles données
C. Poivert et al. de la littérature ont montré un avantage sur la morbimortalité à opérer dans les 15 jours les patients symptomatiques. Ainsi, la réalisation des examens complémentaires ne doit pas retarder la revascularisation carotidienne. Dans ce contexte, une organisation est à prévoir au niveau anesthésique en tentant de diminuer le délai entre la consultation et le bloc, de simplifier les examens complémentaires, d’accéder rapidement à une consultation cardiologique si nécessaire et au niveau chirurgical en prévoyant un créneau de semi-urgence au bloc opératoire. Les complications postopératoires (neurologiques, coronariennes, hémodynamiques) surviennent dans les 12 à 24 heures suivant l’intervention, justifiant une surveillance rapprochée en milieu hospitalier pendant cette période. Le traitement médical doit être maintenu avant, pendant et après l’intervention. Pour l’endartériectomie, les recommandations européennes préconisent le maintien des statines et de l’aspirine à la dose de 75 à 325 mg par jour ; pour le stenting, une double antiagrégation plaquettaire est débutée avant l’intervention, puis maintenue pendant 3 mois postopératoires [7].
Conclusion La sténose carotidienne requiert avant tout une optimisation du traitement médical, dont les progrès ont modifié les indications de la revascularisation. Lorsque celle-ci est nécessaire, l’endartériectomie est la technique de référence. Le stenting reste à l’heure actuelle une alternative dans certaines situations. Néanmoins, quelle que soit la technique choisie, l’enjeu est de revasculariser dans les deux semaines suivant l’AVC. Le raccourcissement de ce délai nécessite une modification de l’organisation peropératoire et une bonne coordination pluridisciplinaire. Le choix entre l’anesthésie générale et le bloc cervical superficiel revient à l’anesthésiste, en accord avec le chirurgien. Dans les deux situations, le monitorage cérébral est essentiel. La spectrométrie de proche infrarouge par sa simplicité d’utilisation, son caractère non invasif et sa bonne reproductibilité, offre des perspectives intéressantes dans la chirurgie carotidienne, que les études en cours permettront bientôt de préciser. POINTS ESSENTIELS • Le traitement des sténoses de carotides repose sur trois éléments : le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, les antiagrégants plaquettaires et la chirurgie de revascularisation. • La chirurgie carotidienne est recommandée, soit lorsque la sténose est symptomatique et supérieure à 50 %, soit lorsqu’elle est asymptomatique et supérieure à 70 %. • L’endartériectomie est la technique de référence. • La pose de stents endovasculaires est réservée aux situations anatomiques défavorables, aux récidives post-chirurgicales de la sténose, aux carotides uniques et aux patients à haut risque chirurgical.
Prise en charge du patient opéré de la carotide ? • La notion de time is brain est primordiale. L’enjeu est de raccourcir le délai de revascularisation, pour que les patients symptomatiques soient opérés dans les 2 semaines après la survenue d’un accident cérébral. • Le monitorage cérébral peropératoire est essentiel pour poser l’indication d’un shunt et dépister les accidents ischémiques. La spectrométrie de proche infrarouge est une technique prometteuse à cet égard. • L’anesthésie générale est couramment pratiquée lors de la chirurgie carotidienne et s’est modernisée avec l’utilisation de l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (Aivoc). • L’anesthésie locorégionale s’est simplifiée avec la réalisation du bloc cervical superficiel permettant une diminution des complications et le maintien de l’antiagrégation plaquettaire.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe 1. Matériel complémentaire La version audio de cet article (format mp3) est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/ 10.1016/j.pratan.2014.01.007.
Références [1] Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363(9420):1491—502. [2] European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351(9113):1379—87. [3] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325(7):445—53. [4] Goessens BM, Visseren FL, Kappelle LJ, Algra A, van der Graaf Y. Asymptomatic carotid artery stenosis and the risk of new vascular events in patients with manifest arterial disease: the SMART study. Stroke 2007;38(5):1470—5. [5] Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Torgerson D, et al. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372(9656):2132—42. [6] Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Veith FJ. Comparison of the five 2011 guidelines for the treatment of carotid stenosis. J Vasc Surg 2012;55:1504—8. [7] Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, Sivenius J, Nicolaides A, Fernandes e Fernandes J, et al. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:1—19.
83 [8] Kakisis JD, Avgerinos ED, Antonopoulos CN, Giannakopoulos TG, Moulakakis K, Liapis CD. The European Society for Vascular Surgery guidelines for carotid intervention: an updated independent assessment and literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:238—43. [9] Vogel TR, Dombrovskiy VY, Graham AM. Carotid artery stenting in the nation: the influence of hospital and physician volume on outcomes. Vasc Endovascular Surg 2010;44:89—94. [10] Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/ CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. Stroke 2011;42(8):e420—63. [11] Massop D, Dave R, Metzger C, Bachinsky W, Solis M, Shah R, et al. Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy: SAPPHIRE Worldwide Registry first 2,001 patients. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73(2):129—36. [12] Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, Sohal DP, Longo GM, Johanning JM, et al. Cerebral protection devices reduce periprocedural strokes during carotid angioplasty and stenting: a systematic review of the current literature. J Endovasc Ther 2009;16:412—27. [13] De Rango P, Lenti M, Simonte G, Cieri E, Giordano G, Caso V, et al. No benefit from carotid intervention in fatal stroke prevention for > 80-year-old patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:252—9. [14] Hobson 2nd RW, Howard VJ, Roubin GS, Brott TG, Ferguson RD, Popma JJ, et al. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase. J Vasc Surg 2004;40(6):1106—11. [15] Stanziale SF, Marone LK, Boules TN, Brimmeier JA, Hill K, Makaroun MS, et al. Carotid artery stenting in octogenarians is associated with increased adverse outcomes. J Vasc Surg 2006;43(2):297—304. [16] Baker WH, Howard VJ, Howard G, Toole JF. Effect of contralateral occlusion on long-term efficacy of endarterectomy in the asymptomatic carotid atherosclerosis study (ACAS). ACAS Investigators. Stroke 2000;31(10):2330—4. [17] Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, et al. Atorvastatin reduces the risk of cardiovascular events in patients with carotid atherosclerosis: a secondary analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke 2008;39:3297—302. [18] Naylor AR. What is the current status of angioplasty vs. endarterectomy in patients with asymptomatic carotid artery disease? J Cardiovasc Surg (Torino) 2007;48:161—80. [19] Naylor AR. Time is brain ! Surgeon 2007;5:23—30. [20] Stromberg S, Gelin J, Osterberg T, Bergstrom GM, Karlstrom L, Osterberg K. Very urgent carotid endarterectomy confers increased procedural risk. Stroke 2012;43:1331—5. [21] Moritz S, Kasprzak P, Arlt M, Taeger K, Metz C. Accuracy of cerebral monitoring in detecting cerebral ischemia during carotid endarterectomy: a comparison of transcranial Doppler sonography, near-infrared spectroscopy, stump pressure, and somatosensory evoked potentials. Anesthesiology 2007;107:563—9. [22] Pennekamp CW, Bots ML, Kappelle LJ, Moll FL, de Borst GJ. The value of near-infrared spectroscopy measured cerebral oximetry during carotid endarterectomy in perioperative stroke prevention. A review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:539—45. [23] Rerkasem K, Rothwell PM. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000126. [24] De Castro V, Godet G, Mencia G, Raux M, Coriat P. Targetcontrolled infusion for remifentanil in vascular patients
84 improves hemodynamics and decreases remifentanil requirement. Anesth Analg 2003;96:33—8. [25] Pandit JJ, Satya-Krishna R, Gration P. Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications. Br J Anaesth 2007;99:159—69.
C. Poivert et al. [26] Attigah N, Kutter J, Demirel S, Hakimi M, Hinz U, Motsch J, et al. Assessment of patients’ satisfaction in carotid surgery under local anaesthesia by psychometrical testing: a prospective cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41: 76—82.