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Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015 Presse Med. 2017; //: ///
Article original
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Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014 Philippe Tuppin 1, Claire Leboucher 1, Gabrielle Peyre-Lanquar 1, Pierre-Jean Lamy 2, Pierre Gabach 1, Xavier Rébillard 3,4
Reçu le 1er février 2016 Accepté le 10 avril 2017 Disponible sur internet le :
1. Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, 75986 Paris cedex 20, France 2. Clinique Beau Soleil, EA2415, Société française de biologie clinique, 34070 Montpellier, France 3. Clinique Beau Soleil, EA2415, Association française d'urologie, Montpellier, France 4. ICFuro, intergroupe coopérateur francophone de recherche en onco-urologie, 75017 Paris, France
Correspondance : Philippe Tuppin, Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, département des études sur les pathologies et les patients (DEPP), 26–50, avenue du Professeur-André-Lemierre, 75986 Paris cedex 20, France. [email protected]
Résumé Contexte > En France, la Haute Autorité de santé a rappelé, en 2010, l'absence d'opportunité d'un
dépistage du cancer de la prostate (CaP) par le dosage du prostate-specific antigen (PSA) total. Objectif > Ce travail a pour but de déterminer les modes de prescription du dosage du PSA total ou
du PSA libre (hors CaP) selon différents paramètres et les montants remboursés. Méthodes > Les hommes de 40 ans et plus couverts par le régime général (73 % de la population
française) entre 2012 et 2014 ont été sélectionnés. Les informations provenaient du système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie (Sniiram). Résultats > En 2014, parmi les 11,6 millions d'hommes de 40 ans et plus, 27 % ont eu au moins un dosage du PSA total et 5,6 % au moins un dosage du PSA libre, avec de fortes variations selon l'existence ou non de symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) traités (53 % et 15 % vs 24 % et 5 %) et interdépartementales. Le pic de prescription du PSA total culminait entre 65 et 74 ans : 64 % avec SBAU, 46 % sans SBAU. Entre 2012 et 2014, les hommes ayant réalisé au moins un dosage du PSA ont eu en moyenne 1,8 dosage du PSA total et 1,7 du PSA libre. En présence de SBAU, ces moyennes étaient respectivement de 2,3 et 2. Les médecins spécialistes en médecine générale avaient prescrit 91 % des tests du PSA remboursés en 2014 (92 % pour le PSA total et 87 % pour le PSA libre) et les urologues 4 %. Le montant total remboursé était de 28,5 millions d'euros dont 8,7 millions pour le PSA libre. En moyenne, 10 examens biologiques étaient réalisés le jour du dosage du PSA hors SBAU traitée. Conclusion > Le nombre d'hommes réalisant un dosage du PSA total est élevé comme pour le PSA libre dont l'utilité est discutée en première intention avant une biopsie. Ces dosages de PSA sont associés de nombreux autres examens biologiques à la recherche d'éventuelles anomalies, notamment chez les plus jeunes et pourraient en conséquence ne pas faire l'objet d'une discussion spécifique avec le patient sur leur pertinence.
1
tome xx > n8x > xx 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015 © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
LPM-3413
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
P. Tuppin, C. Leboucher, G. Peyre-Lanquar, P-J Lamy, P. Gabach, X. Rébillard
Summary Rates of total and free PSA prescriptions in France (2012–2014) Background > In 2010, the French Haute Autorité de santé (National Health Authority) confirmed the limited value of prostate cancer (PCa) screening by total prostate-specific antigen (PSA) assay. Objective > This study was designed to determine the modalities of ordering total PSA or free PSA assays (in the absence of PCa) according to various parameters and the corresponding sums reimbursed. Methods > Men aged 40 years and older covered by the national health insurance general scheme (73% of the French population) between 2012 and 2014 were selected. Data were derived from the Système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (Sniiram) (National health insurance information system) database. Results > In 2014, 27% of the 11.6 million men 40 years and older underwent at least one total PSA assay and 5.6% underwent at least one free PSA assay, with marked variations according to the presence or absence of treated lower urinary tract symptoms (LUTS) (53% and 15% vs 24% and 5%) and from one administrative department to another. The peak total PSA assay rate was observed between the ages of 65 and 74 years: 64% of men with LUTS, 46% without LUTS. Between 2012 and 2014, men in whom at least one PSA assay had been performed underwent a mean of 1.8 total PSA assays and 1.7 free PSA assays, with means of 2.3 and 2, respectively, in the presence of LUTS. General practice specialists ordered 91% of the PSA tests reimbursed in 2014 (92% for total PSA and 87% for free PSA) and urologists ordered 4% of reimbursed tests. The total sum reimbursed was s28.5 million, comprising s8.7 million for free PSA. An average of 10 laboratory tests was performed at the same time as the PSA assay in the absence of treated LUTS. Conclusion > Total PSA and free PSA assays are performed in a large number of men, although the value of these tests as first-line test before biopsy remains controversial. These PSA assays are associated with many other laboratory tests looking for possible abnormalities, especially in younger men, and their relevance may therefore not be specifically discussed with the patient.
Ce qui était connu
Un débat autour du surdiagnostic et du surtraitement et plus généralement, sur la pertinence de réalisation de certains tests de PSA existe. Ce débat résulte de l'augmentation de l'incidence du cancer de la prostate (CaP) et de la proportion de formes indolentes depuis l'apparition du prostate-specific antigen (PSA), ainsi que des résultats divergents des études randomisées de dépistage du CaP par dosage du PSA en termes d'impact sur la mortalité spécifique, de révélation fréquente de cancers peu significatifs et de risques d'effets indésirables liés aux traitements.
En France, la Haute Autorité de santé a confirmé en 2010 l'absence d'opportunité d'un dépistage du CaP en population par le dosage du PSA sérique total en termes de bénéfice sur la mortalité globale. Elle précisait, sur des arguments indirects, qu'une démarche de dépistage individuel pourrait dans certains cas apporter un bénéfice au patient
2
informé et au cas par cas.
A
u début des années 1990, la pratique d'un dépistage du cancer de la prostate (CaP) par dosage sérique du prostatespecific antigen (PSA) a connu une diffusion importante dans de nombreux pays approchant un volume de tests réalisés et un nombre d'homme impliqués proches d'une situation de dépistage organisé [1,2]. Il en est résulté une augmentation de l'incidence du CaP, surtout ceux de faible volume à faible risque de progression à moyen terme, dits non significatifs ou indolents [3]. En France, l'incidence annuelle du CaP a évolué de 20 000 cas au début des années 1990 à 64 457 en 2005 et 53 913 cas en 2011 (97,7/100 000 hommes années). Le taux de mortalité a diminué de 18,1/100 000 hommes années en 1990 à 10,5/100 000 (8893 hommes) en 2011 [4]. L'augmentation de l'incidence ainsi que les résultats divergents des études randomisées de dépistage par dosage du PSA (ERSPC et PLCO) en termes d'impact sur la mortalité par CaP (21 % de gain de survie pour l'ERSPC à 9 et 11 ans, pas de gain significatif pour le PLCO) et la révélation de cancers peu agressifs associé aux effets indésirables des traitements, alimentent un débat
tome xx > n8x > xx 2017
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Ce qu'apporte l'article
Sur l'année 2014, 26,9 % des hommes 40 ans ont eu au moins un test du PSA total et 6 % du PSA libre. Chez les hommes 75 ans les taux étaient toujours élevées, alors que même les groupes favorables au dépistage du CaP estimaient qu'il n'avait aucun bénéfice au-delà de cet âge.
Il existe des variations géographiques nationales importantes de prescription du PSA total ou libre confirmant une hétérogénéité des pratiques.
Le taux et la répétition des dosages sont plus accentués chez les hommes traités pour des symptômes urinaires du bas appareil.
Les dosages du PSA sont essentiellement prescrits par le médecin généraliste et en moyenne 10 examens biologiques sont réalisés le même jour.
Le montant remboursé par le régime général en 2014 était de 19,8 millions d'euros pour le dosage du PSA total et de 8,7 millions d'euros pour celui du PSA libre.
tome xx > n8x > xx 2017
Méthodes Le régime général de l'Assurance maladie couvrait environ 76 % des 66 millions d'habitants en France en 2014, mais aussi différents groupes pris en charge par des sections locales mutualistes (étudiants, fonctionnaires), soit 86 % de la population au total. La Mutualité sociale agricole et le Régime social des indépendants couvraient environ 5 % de la population chacun et les 4 % restant sont pris en charge par d'autres régimes. Le Sniiram rassemble de façon exhaustive et individualisée toutes les prescriptions et actes réalisés en ambulatoire (hors système hospitalier) et remboursés aux assurés des différents régimes de protection sociale [15]. Aucune information clinique ou résultat en relation avec les consultations, prescriptions ou examens n'est recueilli. Néanmoins, il existe des informations indirecte via l'attribution d'un régime d'affection de longue durée (ALD) dont la reconnaissance par un médecin conseil de l'assurance maladie sur demande du médecin traitant, permet l'exonération du ticket modérateur et l'avance des frais. Un numéro d'identification anonyme et unique pour chaque assuré permet de chaîner ces informations à celles recueillies en hospitalisation par le Programme de médicalisation du système d'information (PMSI), quel que soit le type d'établissements de santé, libéral ou public. Les diagnostics hospitaliers sont codés d'après la 10e classification internationale des maladies (CIM 10), comme les diagnostics qui permettent l'attribution d'une ALD. La population cible de cette étude était celle des assurés de 40 ans et plus du régime général pour qui le statut vital était mis à jour régulièrement entre 2012 et 2014, totalisant 73 % des hommes de cette classe d'âge. Les assurés présentant un CaP défini comme pris en charge étaient repérés par la présence d'au moins un paramètre parmi les suivants : l'existence d'un code de la Classification internationale des maladies (CIM10) de CaP (C61), de CaP in situ (D07.5) ou de tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la prostate (D40.0) dans le résumé standardisé de sortie (RSS) d'un séjour hospitalier en diagnostic principal ou associé significatif ou pour une ALD ; ou la présence dans un RSS (résumé de sortie standardisé) d'un d'acte de vésiculoprostatectomie, de pulpectomie testiculaire, de curiethérapie spécifique, une séance de chimiothérapie ou radiothérapie avec un CaP codé en diagnostic relié ; l'existence du remboursement d'un médicament spécifique du traitement du CaP (analogue ou antagoniste de la LHRH, antiandrogènes, estrogènes, estramustine). Les patients traités pour des troubles urinaires liés à des SBAU étaient repérés : par un remboursement d'alpha1-bloquants, d'inhibiteurs de la 5-alpha réductase ou de phytothérapie par Serenoa repens ou Pygeum africanum ;
3
autour du surdiagnostic et du surtraitement du CaP [3,5–8]. Aucun pays ou sociétés savantes ne recommande ce dépistage en population, d'autant plus chez les hommes de plus de 75 ans ou ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans [9,10]. En France, la Haute Autorité de santé (HAS) a confirmé en 2010 l'absence d'opportunité d'un dépistage du CaP en population par le dosage du PSA sérique total en termes de bénéfice sur la mortalité globale. Elle précisait, sur des arguments indirects, qu'une démarche de dépistage individuel pouvait dans certains cas apporter un bénéfice à un patient informé et au cas par cas [11,12]. Cependant, le taux d'hommes, non connus comme ayant un CaP, ayant eu au moins un dosage du PSA en 2011 était très élevé (30 % entre 40 et 70 ans, 56 % entre 70–74 ans, 33 % pour les plus de 85 ans) [13]. L'utilité du dosage du PSA libre, associé au dosage du PSA total, est discutée. Un faible pourcentage (< 15 %) du rapport PSA libre/total a une valeur prédictive de présence de CaP pour des valeurs de PSA total entre 4 et 10 ng/mL. La prescription de PSA libre n'est pas recommandée en première intention, mais en cas de biopsie de la prostate négative selon les recommandations de l'Association française d'urologie (AFU) [14]. Cette étude observationnelle à partir de données issues du système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (Sniiram) explore les modes de prescription des dosages du PSA total ou libre selon l'âge, l'existence ou non de symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) traités, le département de résidence, la spécialité du prescripteur, les examens biologiques associés et les montants remboursés pour ces dosages.
Article original
Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
P. Tuppin, C. Leboucher, G. Peyre-Lanquar, P-J Lamy, P. Gabach, X. Rébillard
par un code d'acte correspondant à une résection endoscopique de prostate ou à une adénomectomie par voie chirurgicale. Les dosages ambulatoires du PSA total ou du PSA libre étaient identifiés par leurs codes respectifs lors d'un remboursement, de mêmes pour les autres examens biologiques remboursés le même jour. Les dosages hospitaliers effectués dans les établissements publics ou privés n'ont pas été repérés. L'identification des patients avec un diagnostic de CaP incident était fondée sur la présence de l'un des paramètres ci-dessus, combiné à leur absence sur la période précédant le dosage du PSA. Le même principe était appliqué pour qualifier l'existence ou non de SBAU traités. Concernant les dosages du PSA en 2014, étaient identifiés les hommes ayant eu au moins un dosage du PSA total qu'il soit associé ou non au PSA libre (un ou plusieurs dosages). Les taux départementaux d'hommes ayant réalisé au moins un dosage du PSA total ou libre et au moins un dosage du PSA libre en 2014 ont été standardisés sur l'âge à l'aide la population INSEE. Les moyennes et médianes de dosages sur trois ans du PSA total ou libre ont été analysées pour les années 2012 à 2014 chez les hommes ayant eu au moins un dosage du PSA et non décédés sur cette période, sans CaP connu et avec ou non des SBAU traités en 2014. Pour l'analyse des examens biologiques réalisés le même jour que les tests PSA, les moyennes et
médianes ont inclu les dosages du PSA total ou libre. Le montant annuel remboursé pour les dosages du PSA total ou libre a été calculé sur la base des coûts unitaires (10 s et 17,8 s) multipliés par le coefficient de remboursement, soit 6,64 s et 11,34 s. Les données du Sniiram par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ont été utilisées avec l'autorisation de la Cnil (Commission nationale de l'informatique et des libertés) et à l'aide du logiciel SAS 9.3 (associé à SAS Enterprise Guide version 4.3).
Résultats Entre 2012 et 2014, le taux d'hommes de 40 ans et plus sans CaP pris en charge, ayant eu au moins un dosage du PSA total diminuait de 28,7 % à 26,9 % et pour le dosage du PSA libre de 6,2 % à 5,6 % (tableau I). En 2014, les taux standardisés sur l'âge des hommes ayant réalisé au moins un dosage du PSA total variaient de façon importante selon les départements (7 % à 35 %) (figure 1). Ils étaient plus élevés dans ceux du Grand Sud, du Nord-Est et aux Antilles. Pour le PSA libre (0,5 % à 13,9 %), ces taux étaient plus élevés dans certains départements du Sud-Ouest, du Sud-Est et aux Antilles. Parmi les 11,7 millions d'hommes inclus en 2014, 1,2 million (11 %) étaient traités pour des SBAU (tableau II). Ils avaient plus fréquemment réalisé au moins un dosage de PSA : 53 % pour le PSA total (associé ou non à un dosage du PSA libre), 15 % pour
TABLEAU I Évolution (2012–2014) du taux d'hommes sans cancer de la prostate connu ayant réalisé au moins un dosage annuel du PSA total ou du PSA libre 2012
2013
PSA total
PSA libre
2014
PSA total
PSA libre
PSA total
PSA libre
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
40–44
0,055
3,3
0,009
0,5
0,053
3,2
0,092
0,5
0,055
2,9
0,095
0,5
45–49
0,140
8,5
0,025
1,5
0,134
8,1
0,024
1,4
0,134
7,4
0,024
1,3
50–54
0,357
23,9
0,061
4,1
0,347
22,7
0,06
3,9
0,352
21,5
0,06
3,6
55–59
0,468
33,9
0,09
6,5
0,453
32,6
0,087
6,3
0,452
30,9
0,086
5,8
60–64
0,592
43,8
0,129
9,5
0,571
42,5
0,123
9,1
0,564
40,1
0,118
8,4
65–69
0,515
49,8
0,123
11,9
0,547
49,0
0,128
11,5
0,583
49,4
0,132
11,2
70–74
0,376
52,1
0,092
12,8
0,382
51,4
0,093
12,5
0,393
49,7
0,092
11,7
75–79
0,292
48,7
0,071
11,9
0,298
48,6
0,071
11,6
0,304
46,5
0,07
10,8
80–84
0,178
40,7
0,042
9,6
0,182
40,4
0,042
9,4
0,190
40,4
0,043
9,2
85
0,095
28,5
0,022
6,5
0,101
28,3
0,023
6,4
0,107
30,9
0,024
6,8
55–69
1,932
36,7
0,342
6,5
1,918
35,6
0,338
6,3
1,951
34,3
0,336
5,9
Tous âges
3,068
28,7
0,664
6,2
3,068
28,2
0,743
6,1
3,134
26,9
0,744
5,6
Âge (ans)
4
n : million d'hommes.
tome xx > n8x > xx 2017
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014
Figure 1 Taux standardisé sur l'âge des hommes 40 ans sans cancer de la prostate connu, ayant réalisé au moins un dosage du PSA total ou libre ou au moins un dosage du PSA libre en 2014
TABLEAU II Nombre d'hommes de 40 ans et plus sans cancer de la prostate connu ayant réalisé au moins un dosage du PSA total en 2014, du PSA libre selon le fait d'être ou non traité pour des symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) et selon l'âge Total SBAU ou non PSA libre n
Âge (ans)
1
SBAU PSA total
PSA libre 1
Non SBAU PSA total
%
%
n
%
%
n
1
PSA libre
PSA total
%
%
40–44
1,90
0,5
2,9
0,02
2,5
12,0
1,88
0,5
2,8
45–49
1,81
1,3
7,4
0,03
6,0
24,3
1,77
1,2
7,0
50–54
1,64
3,6
21,4
0,06
10,7
40,6
1,58
3,4
20,7
55–59
1,46
5,8
30,8
0,10
14,3
48,9
1,36
5,2
29,5
60–64
1,41
8,4
40,1
0,17
16,8
55,7
1,24
7,2
38,0
65–69
1,18
11,2
49,4
0,21
19,8
64,4
0,97
9,3
46,2
70–74
0,79
11,7
49,7
0,18
18,8
63,5
0,61
9,5
45,6
75–79
0,65
10,8
46,5
0,18
16,3
58,4
0,48
8,7
42,2
80–84
0,47
9,2
40,4
0,14
13,0
49,6
0,33
7,5
36,4
85
0,35
6,8
30,9
0,12
9,0
37,2
0,22
5,6
27,5
55–69
4,05
5,9
39,5
0,48
17,6
58,0
3,57
7,0
37,0
Tous âges
11,66
5,6
26,9
1,23
15,2
53,1
10,43
4,5
23,8
n (million).
tome xx > n8x > xx 2017
5
1
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
P. Tuppin, C. Leboucher, G. Peyre-Lanquar, P-J Lamy, P. Gabach, X. Rébillard
TABLEAU III Moyenne et médiane du nombre de dosages du PSA réalisés sur trois ans (2012–2014) chez les hommes de 40 ans et plus sans cancer de la prostate connu ayant réalisé au moins un dosage du PSA total ou libre sur cette période et selon la présence ou non de symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) en 2014 et l'âge Total SBAU ou non Âge (ans)
PSA libre
SBAU
PSA total
PSA libre
Non SBAU PSA total
PSA libre
PSA total
Moy
Méd
Moy
Méd
Moy
Méd
Moy
Méd
Moy
Méd
Moy
Méd
40–44
1,15
1
1,18
1
1,27
1
1,37
1
1,15
1
1,17
1
45–49
1,25
1
1,28
1
1,45
1
1,56
1
1,23
1
1,27
1
50–54
1,38
1
1,45
1
1,69
1
1,84
1
1,35
1
1,44
1
55–59
1,55
1
1,66
1
1,86
1
2,06
2
1,49
1
1,63
1
60–64
1,72
1
1,86
2
2,01
2
2,24
2
1,63
1
1,82
2
65–69
1,84
1
2,03
2
2,08
2
2,35
2
1,73
1
1,96
2
70–74
1,88
1
2,12
2
2,06
2
2,37
2
1,78
1
2,05
2
75–79
1,87
1
2,12
2
2,00
2
2,31
2
1,78
1
2,06
2
80–84
1,80
1
2,03
2
1,92
1
2,18
2
1,72
1
2,00
2
85
1,71
1
1,89
1
1,81
1
2,01
2
1,62
1
1,90
2
55–69
1,75
1
1,88
2
2,07
2
2,30
2
1,65
1
1,83
2
Tous âges
1,74
1
1,85
2
2,04
2
2,28
1
1,63
1
1,78
1
Moy : moyenne ; Med : médiane.
6
le PSA libre. En l'absence de SBAU traités, ces taux étaient respectivement de 24 % et 5 %. Selon l'âge, le taux des hommes ayant réalisé un dosage du PSA total variait pour culminer à 64 % chez les hommes, entre 65 et 74 ans, traités pour SBAU et à 46 % chez ceux sans SBAU traités. Après 70 ans, ces taux demeuraient élevés que ce soit parmi les hommes avec des SBAU traités (63 % entre 70–74 ans, 58 % entre 75–79 ans, 50 % entre 80–84 ans et 37 % pour les hommes de 85 ans et plus) et, dans une moindre mesure, parmi ceux non traités pour SBAU (46 %, 42 %, 36 % et 27 % respectivement). Pour le PSA libre, 11 % et 15 % des hommes traités pour SBAU avaient effectué ce test comparativement à 3,9 % et 4,5 % en l'absence de traitement pour SBAU. Concernant la répétition de dosages entre 2012 et 2014, les hommes ayant eu au moins un dosage du PSA total ou du PSA libre sur cette période avaient eu, en moyenne sur trois ans, 1,8 dosage du PSA total et 1,7 du PSA libre (médianes 2 et 1 respectivement) (tableau III). En présence de SBAU traités, la moyenne de réalisation du PSA total était plus élevée (2,3) comme pour le PSA libre (2,0). Hors SBAU traités, ces moyennes étaient de 1,8 et 1,6. Les moyennes les plus élevées étaient observées chez les hommes de 70–79 ans (2,3 pour le PSA total avec SBAU traités et 2,0 sans SBAU et pour le PSA libre 2,1 et 1,7).
Les médecins spécialistes en médecine générale (MG) ont prescrit 91 % des 3749 millions de dosage du PSA remboursés en 2014 pour des assurés du régime général (92 % pour le PSA total et 87 % pour le PSA libre) et les urologues 4 % (4 % pour le PSA total et 8 % pour le PSA libre) (tableau IV). Le montant total remboursable de ces dosages était de 28,5 millions d'euros (MG 90 %, urologues 5 %) et, en détails, de 19,8 millions d'euros pour le dosage du PSA total et de 8,7 millions d'euros pour le dosage de PSA libre. Pour les hommes traités pour des SBAU, le montant remboursable était de 6,6 millions d'euros dont 2,7 millions d'euros pour le PSA libre et, en l'absence de SBAU, il était de 21,6 millions dont 6,1 millions pour le PSA libre. De nombreux autres examens biologiques étaient pratiqués le même jour que le dosage du PSA total ou du PSA libre (tableau V). Les dosages isolés de PSA étaient peu fréquents, essentiellement prescrits par des MG en présence de SBAU traités (10 % pour le PSA total et 19 % pour le PSA libre). En moyenne, 10 examens biologiques prescrits par un MG étaient effectués lors du dosage du PSA total (inclus) hors SBAU traités contre 9 en cas de traitement de SBAU et de même pour le PSA libre. Pour les urologues, ces moyennes étaient de 2 autres tests biologiques associés que ce soit chez un patient traité – ou non – pour SBAU. Les examens associés lors de la prescription par un MG étaient principalement des tests classiques évoquant des
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Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
TABLEAU IV Nombre de tests de dosage du PSA en 2014 et montant théorique minimal remboursé par le régime général selon le type du PSA, la spécialité du prescripteur et la présence ou non de symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) Médecins généralistes
Urologues
Autres spécialités
Total
Montant remboursé1 (s)
n1
% Col
% Lig
n1
% Col
% Lig
n1
% Col
% Lig
n1
% Col
% Lig
PSA total
2,732
80,3
91,7
0,109
64,1
3,7
0,139
78,7
4,6
2,979
79,5
100
19,79
PSA libre
0,671
19,7
87,2
0,061
35,9
7,9
0,037
21,3
4,9
0,770
20,5
100
8,73
Total
3,403
100
90,8
0,17
100
4,5
0,176
100
4,7
3,749
100
100
28,52
PSA total
2,174
81,8
93,2
0,056
67,3
2,4
0,102
81,2
4,4
2,332
81,3
100
15,49
PSA libre
0,484
18,2
90,5
0,027
32,7
5,1
0,024
18,8
4,4
0,535
18,7
100
6,07
Total
2,658
100
92,7
0,083
100
2,9
0,126
100
4,4
2,867
100
100
21,56
PSA total
0,558
74,9
86,2
0,053
61,0
8,2
0,036
72,6
5,6
0,647
73,4
100
4,30
PSA libre
0,187
25,1
79,8
0,034
39,0
14,5
0,013
27,4
5,8
0,233
26,6
100
2,66
0,745
100
84,5
0,087
100
9,9
0,049
100
5,6
0,882
100
100
6,96
90,3
1,42 s
5,0
1,33 s
4,7
28,52 s
Article original
Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014
Avec ou sans SBAU
Sans SBAU
Avec SBAU
Total Montant remboursé
1
25,74 s
100
Col : colonne ; lig : ligne. 1 Millions.
Discussion Alors que les recommandations des agences de santé ne sont pas en faveur d'un dépistage systématique du cancer de la prostate en population, le taux d'hommes sans antécédent connu de CaP ayant eu au moins un dosage annuel du PSA, qu'ils soient traités ou non pour SBAU, est très élevé en France (26,7 % chez les hommes de 40 ans et plus) comme dans d'autres pays (31 % chez les hommes de 50 ans et plus aux États-Unis en 2013) à l'inverse du Royaume-Uni (6,2 % chez les hommes de 45–89 ans en 2007) [16,17]. Contrairement aux recommandations de la HAS, le taux de réalisation du PSA
tome xx > n8x > xx 2017
retrouvé s'apparente à une situation de dépistage de masse. De plus, des taux importants de dosage du PSA sont aussi retrouvées chez les hommes 75 ans, alors que toutes les recommandations vont à l'encontre du dosage du PSA chez ces hommes ou ceux dont l'espérance de vie est estimée inférieure à 10 ans [11]. Une diminution du nombre d'hommes réalisant au moins un dosage annuel du PSA semble s'amorcer en France (30 % en 2009, 28,7 % en 2012 et 26,9 % en 2014) [18]. À l'étranger, des études ont rapporté une diminution en 2010 des prescriptions de PSA après la publication des résultats des études ERSPC et PLCO en 2009 et de la prise de position de l'USPSTF, comme l'a montré une étude néerlandaise, surtout chez les hommes après 60 ans et plus modérément une étude aux États-Unis chez des vétérans [19, 20]. Des études transversales répétées en population générale aux États-Unis ont observé une diminution plus récente, comme en France, entre 2010 et 2013 (36 % vs 31 % chez les hommes 50 ans) [16]. Les disparités géographiques importantes de prescriptions de PSA en France témoignent de variations de pratiques individuelles des MG non corrélées avec les antécédents de biopsie de la prostate ou la révélation d'un CaP [21]. Parmi les régions ayant un taux élevé de prescription du PSA, une incidence élevée de CaP est retrouvée aux Antilles et en Limousin [22,23].
7
recherches systématiques d'anomalies. La fréquence d'association d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU) au dosage du PSA total était de 9 % (7 % hors SBAU traités et 15 % chez les hommes traités pour SBAU) pour les MG et de 36 % pour les urologues chez qui cet examen était le plus fréquemment associé. Comparativement au PSA total, lors d'un dosage du PSA libre, certains examens associés étaient plus fréquents comme la vitesse de sédimentation et la CRP, l'HbA1c, l'uricémie, la créatinine associée à l'urée, la calcémie, la 25-(OH)-vitamine D, le fer sérique et la ferritine, les gamma-GT, mais aussi l'ECBU.
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
P. Tuppin, C. Leboucher, G. Peyre-Lanquar, P-J Lamy, P. Gabach, X. Rébillard
TABLEAU V Fréquences d'association d'autres examens biologiques réalisés le même jour qu'un dosage du PSA total ou du PSA libre chez des hommes de 40 ans et plus indemnes de cancer de la prostate PSA total Médecin généraliste Âge (ans) Tous âges (n1)
PSA libre Urologue Autres Total
Sans SBAU (%) Avec SBAU (%) Total %
%
%
2,173
0,55
2,732
0,109
4
10
5
4
2
Cytologique sanguine
85
80
84
12
Ionogramme sanguin
61
59
61
Exploration lipidique
85
73
Glucose
86
HbA1c
Médecin généraliste
Urologue Autres Total
% Sans SBAU (%) Avec SBAU (%) Total (%)
%
%
0,484
0,187
0,671
0,061
5
10
19
12
4
3
11
87
82
88
85
87
7
99
81
7
51
58
63
62
63
4
56
58
82
2
55
78
87
78
84
1
69
77
76
84
5
65
80
87
81
85
3
78
79
28
30
28
1
33
28
36
36
36
0
45
33
Transaminases
71
62
69
3
63
66
74
67
72
1
70
67
Gamma-GT
57
48
55
2
48
53
62
54
60
1
55
55
Phosphatases alcalines
17
15
17
1
30
17
22
19
21
1
30
20
Créatininémie
58
54
57
14
46
55
52
53
52
10
58
49
Urée et créatininémie
28
29
28
6
41
28
35
34
35
3
45
33
VS
55
51
54
3
37
52
64
59
63
2
50
57
CRP
40
40
40
5
49
39
48
47
47
4
59
45
Uricémie
46
40
45
2
37
43
53
47
52
1
50
48
Calcémie
16
16
16
2
34
16
23
21
22
1
38
21
TSH
33
29
32
0
27
30
35
30
33
0
29
30
Ferritine
20
18
20
0
23
19
27
22
25
0
28
24
Fer sérique
10
10
10
0
17
10
17
15
16
0
21
15
25-(OH)-vitamine D
14
14
14
1
21
14
21
19
20
1
28
19
CPK
10
10
10
0
15
10
14
13
14
0
23
13
ECBU
7
15
9
36
16
10
11
20
13
35
26
15
Nombre moyen
10
9
10
2
9
9
10
9
10
2
8
9
Quartile 1
7
6
7
1
2
6
7
4
6
1
2
3
Médiane
10
9
10
1
8
10
11
9
10
1
7
9
Quartile 3
13
12
12
2
13
12
14
13
13
2
13
13
Seul
0,138 2,979
0,037 0,770
Associé à
1
Million.
8
La prise en compte des hommes traités pour SBAU (11 % des hommes 40 ans) induit toutefois une légère surestimation du taux annuel d'hommes ayant réalisé un test du PSA dans un objectif théorique de dépistage, c'est-à-dire des hommes asymptomatiques (26,9 % des hommes réalisant un PSA et
23,8 % en l'absence de traitement de SBAU). Cet écart est plus important pour les âges élevés, en relation avec l'augmentation connue de la fréquence des troubles du bas appareil urinaire avec l'âge. Les hommes traités pour des SBAU ont théoriquement plus de contacts médicaux sur ce sujet, ce qui peut
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Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
tome xx > n8x > xx 2017
étaient accompagnés d'un ECBU. Ces pratiques devraient être évaluées sur un plan qualitatif. La force de cette étude observationnelle est de concerner de façon une très large population d'hommes correspondant à 73 % de la population française. Certains groupes de la population française couverts par d'autres régimes de sécurité sociale sur la base de leur profession n'ont pas été inclus. Les hommes de ces régimes peuvent différer des hommes du régime général par leurs caractéristiques, leur lieu d'habitat, leurs expositions, mais aussi selon leurs habitudes de recours aux soins. Ces résultats concernant environ 76 % de la population sous-estiment les volumes nationaux. Ainsi, le montant remboursé est dans cette étude de 28,5 millions d'euros mais pourrait atteindre 37,5 millions en extrapolant pour la population française entière. De plus, ces chiffres n'incluent pas les coûts pris en charge par les mutuelles et le reste à charge pour l'assuré. Les données analysées sont issues de bases administratives dont les limites concernent les modalités et la qualité du recueil et du codage, mais qui offrent une exhaustivité importante du fait de leur nature économique et opérationnelle. Concernant les SBAU traités (par médicaments ou chirurgie), nous retrouvons une prévalence annuelle de l'ordre de 13,5 % chez les hommes 50 ans. Elle est similaire à une étude française précédente et proche des 15 % de troubles du bas appareil urinaire traités rapportés par une étude européenne [25,26]. L'algorithme de sélection des CaP a pu inclure à tort quelques tumeurs bénignes ou mal définies vu deux des codes CIM sélectionnés (de CaP in situ et tumeurs à évolution imprévisible ou inconnue de la prostate) mais le principe avait été retenu d'éliminer au maximum les individus déjà pris en charge pour un Cap pour être le plus proche possible de l'analyse d'une situation de dépistage. Le nombre de patients porteur des codes de D07.5 (CIS) ou D40.0 (évolution imprévisible) est relativement faible sur la période considérée (moins de 2 % des DP). Certains CaP en surveillance active ou abstention-surveillance, i.e. sans traitements, ont pu également ne pas être pris en compte mais l'algorithme incluait aussi les diagnostics hospitaliers et les ALD isolés. Les informations disponibles, ne permettaient pas de connaître les motifs de prescription et les résultats du dosage du PSA et n'incluaient pas les dosages de PSA faits à l'hôpital, mais qui ne correspondent pas habituellement à une situation de dépistage. En conclusion, face aux recommandations en défaveur du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA et au contexte de surdiagnostic et de surtraitement, les résultats de cette étude doivent conduire à une réflexion des praticiens, sociétés savantes et agences sanitaires sur les niveaux élevés de dosage du PSA, notamment le PSA libre et sa prise en charge, les modes et circonstances de prescription, la qualité de l'information échangée avec les hommes et leur proches préalablement au prélèvement et la pertinence de la prescription du marqueur tant
9
expliquer une prescription plus importante de dosages de PSA. Ainsi, des valeurs du PSA augmentée en raison de SBAU liés à l'augmentation du volume de la prostate peuvent entraîner la réalisation de biopsies inutiles et un risque de sur-diagnostic, voire de surtraitement. Notre étude de 2011 sur une population identique montrait que 9,1 % des hommes était traités pour des SBAU. Cette proportion s'élevait à 18 % parmi les patients ayant réalisé un test du PSA, 44 % chez les patients aux antécédents de biopsie prostatique et 44 % chez les patients ayant un CaP nouvellement pris en charge [13]. Une étude danoise réalisée sur trois millions d'homme suivis pendant 27 ans a observé deux à trois fois plus de CaP chez les hommes suivis pour des SBAU [24]. Les recommandations des agences nationales de santé ne sont pas en faveur du dosage du PSA et, par conséquent, ne se prononcent pas sur une éventuelle périodicité du dosage du PSA ou une tranche d'âge opportune ; on note toutefois que pour certains hommes la réalisation d'un test du PSA dans un objectif de dépistage est annuel et régulier. Il faut aussi noter que l'Australie ou la Belgique ont limité leurs remboursements à certaines situations cliniques. La proportion des hommes ayant eu un test du PSA libre en complément du PSA total, est importante chez les hommes traités pour des SBAU pour un coût relativement élevé (15,2 %, 2,7 millions d'euros) alors que pour ceux non traités pour SBAU, plus nombreux, le nombre d'hommes réalisant un PSA libre est relativement faible, mais c'est le montant remboursé qui est conséquent (5,6 %, 6,1 millions d'euros). Ce test est principalement prescrit par les MG et est accompagné de la prescription de nombreux autres tests biologiques, surtout chez les hommes non traités pour SBAU. Par ailleurs, il est possible pour tout laboratoire d'analyses biologiques de pratiquer un dosage du PSA libre de son propre chef. Au niveau géographique, les taux élevés d'hommes réalisant un PSA libre sont retrouvées dans les départements avec des taux élevés de réalisation du PSA. Sur un plan clinique, l'intérêt du dosage du PSA libre reste discuté et il n'est pas recommandé en première intention dans le cadre du dépistage individuel du CaP. Son intérêt se limiterait à l'aide à la décision d'une seconde biopsie chez les hommes ayant eu une biopsie négative. Les tests de PSA total sont réalisés simultanément avec plusieurs autres tests biologiques vraisemblablement dans un contexte de bilan périodique ou de recherche d'une éventuelle anomalie biologique. Il semble ainsi que dans ce cas, le test du PSA soit un test proposé comme les autres sans s'inscrire dans une démarche d'échange et d'information avec le patient, même s'il peut sembler opportun de profiter de la réalisation d'une prise en sang envisagée pour connaître la valeur du PSA pour pratiquer d'autres tests sanguins. Un ECBU est prescrit par les MG dans 9 % des cas de dosage du PSA dans l'idée probable de s'assurer qu'il n'existe pas une infection sub-clinique et ceci d'autant plus l'homme est traité pour SBAU traitée (15 % vs 7 %). Pour les urologues, 36 % des dosages de PSA, avec ou SBAU traités,
Article original
Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
P. Tuppin, C. Leboucher, G. Peyre-Lanquar, P-J Lamy, P. Gabach, X. Rébillard
pour un premier dosage du PSA que pour des prescriptions fortement itératives. En 2016, l'Institut national du cancer (Inca) a publié une synthèse sur les bénéfices et les risques d'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA [27]. Une action conduite par la CNAMTS en collaboration avec le collège de la médecine générale, l'INCA et la HAS s'est déroulée au printemps et au début de l'été 2016. Elle consistait en une diffusion, à travers une campagne d'échanges confraternels, d'outils téléchargeables sur le site Internet de l'INCA : pour les médecins (« éléments d'information destinés aux médecins concernant la première prescription du PSA chez l'homme asymptomatique ») et pour leurs patients (« le dépistage du cancer de la prostate. S'informer avant de décider »). Cette action et ces outils devraient favoriser un choix éclairé des
patients lorsque le 1er dosage de PSA est proposé ou demandé. À noter que la haute autorité américaine dans le domaine de la prévention (U.S. preventive services task force) est revenue sur son opposition au dosage des PSA pour les hommes âgés entre 55 à 69 ans en soumettant récemment à la discussion des nouvelles recommandations, soit « une prise de décision individuelle après discussion avec le praticien » car ainsi « chaque homme à l'opportunité de comprendre les bénéfices et les risques de ce dépistage et de décider selon ses valeurs et préférences » [28]. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Références [1]
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tome xx > n8x > xx 2017
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
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Article original
Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014
Article original
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014 Philippe Tuppin 1, Claire Leboucher 1, Gabrielle Peyre-Lanquar 1, Pierre-Jean Lamy 2, Pierre Gabach 1, Xavier Rébillard 3,4
Reçu le 1er février 2016 Accepté le 10 avril 2017 Disponible sur internet le :
1. Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, 75986 Paris cedex 20, France 2. Clinique Beau Soleil, EA2415, Société française de biologie clinique, 34070 Montpellier, France 3. Clinique Beau Soleil, EA2415, Association française d'urologie, Montpellier, France 4. ICFuro, intergroupe coopérateur francophone de recherche en onco-urologie, 75017 Paris, France
Correspondance : Philippe Tuppin, Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, département des études sur les pathologies et les patients (DEPP), 26–50, avenue du Professeur-André-Lemierre, 75986 Paris cedex 20, France. [email protected]
Résumé Contexte > En France, la Haute Autorité de santé a rappelé, en 2010, l'absence d'opportunité d'un
dépistage du cancer de la prostate (CaP) par le dosage du prostate-specific antigen (PSA) total. Objectif > Ce travail a pour but de déterminer les modes de prescription du dosage du PSA total ou
du PSA libre (hors CaP) selon différents paramètres et les montants remboursés. Méthodes > Les hommes de 40 ans et plus couverts par le régime général (73 % de la population
française) entre 2012 et 2014 ont été sélectionnés. Les informations provenaient du système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie (Sniiram). Résultats > En 2014, parmi les 11,6 millions d'hommes de 40 ans et plus, 27 % ont eu au moins un dosage du PSA total et 5,6 % au moins un dosage du PSA libre, avec de fortes variations selon l'existence ou non de symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) traités (53 % et 15 % vs 24 % et 5 %) et interdépartementales. Le pic de prescription du PSA total culminait entre 65 et 74 ans : 64 % avec SBAU, 46 % sans SBAU. Entre 2012 et 2014, les hommes ayant réalisé au moins un dosage du PSA ont eu en moyenne 1,8 dosage du PSA total et 1,7 du PSA libre. En présence de SBAU, ces moyennes étaient respectivement de 2,3 et 2. Les médecins spécialistes en médecine générale avaient prescrit 91 % des tests du PSA remboursés en 2014 (92 % pour le PSA total et 87 % pour le PSA libre) et les urologues 4 %. Le montant total remboursé était de 28,5 millions d'euros dont 8,7 millions pour le PSA libre. En moyenne, 10 examens biologiques étaient réalisés le jour du dosage du PSA hors SBAU traitée. Conclusion > Le nombre d'hommes réalisant un dosage du PSA total est élevé comme pour le PSA libre dont l'utilité est discutée en première intention avant une biopsie. Ces dosages de PSA sont associés de nombreux autres examens biologiques à la recherche d'éventuelles anomalies, notamment chez les plus jeunes et pourraient en conséquence ne pas faire l'objet d'une discussion spécifique avec le patient sur leur pertinence.
1
tome xx > n8x > xx 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015 © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
LPM-3413
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
P. Tuppin, C. Leboucher, G. Peyre-Lanquar, P-J Lamy, P. Gabach, X. Rébillard
Summary Rates of total and free PSA prescriptions in France (2012–2014) Background > In 2010, the French Haute Autorité de santé (National Health Authority) confirmed the limited value of prostate cancer (PCa) screening by total prostate-specific antigen (PSA) assay. Objective > This study was designed to determine the modalities of ordering total PSA or free PSA assays (in the absence of PCa) according to various parameters and the corresponding sums reimbursed. Methods > Men aged 40 years and older covered by the national health insurance general scheme (73% of the French population) between 2012 and 2014 were selected. Data were derived from the Système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (Sniiram) (National health insurance information system) database. Results > In 2014, 27% of the 11.6 million men 40 years and older underwent at least one total PSA assay and 5.6% underwent at least one free PSA assay, with marked variations according to the presence or absence of treated lower urinary tract symptoms (LUTS) (53% and 15% vs 24% and 5%) and from one administrative department to another. The peak total PSA assay rate was observed between the ages of 65 and 74 years: 64% of men with LUTS, 46% without LUTS. Between 2012 and 2014, men in whom at least one PSA assay had been performed underwent a mean of 1.8 total PSA assays and 1.7 free PSA assays, with means of 2.3 and 2, respectively, in the presence of LUTS. General practice specialists ordered 91% of the PSA tests reimbursed in 2014 (92% for total PSA and 87% for free PSA) and urologists ordered 4% of reimbursed tests. The total sum reimbursed was s28.5 million, comprising s8.7 million for free PSA. An average of 10 laboratory tests was performed at the same time as the PSA assay in the absence of treated LUTS. Conclusion > Total PSA and free PSA assays are performed in a large number of men, although the value of these tests as first-line test before biopsy remains controversial. These PSA assays are associated with many other laboratory tests looking for possible abnormalities, especially in younger men, and their relevance may therefore not be specifically discussed with the patient.
Ce qui était connu
Un débat autour du surdiagnostic et du surtraitement et plus généralement, sur la pertinence de réalisation de certains tests de PSA existe. Ce débat résulte de l'augmentation de l'incidence du cancer de la prostate (CaP) et de la proportion de formes indolentes depuis l'apparition du prostate-specific antigen (PSA), ainsi que des résultats divergents des études randomisées de dépistage du CaP par dosage du PSA en termes d'impact sur la mortalité spécifique, de révélation fréquente de cancers peu significatifs et de risques d'effets indésirables liés aux traitements.
En France, la Haute Autorité de santé a confirmé en 2010 l'absence d'opportunité d'un dépistage du CaP en population par le dosage du PSA sérique total en termes de bénéfice sur la mortalité globale. Elle précisait, sur des arguments indirects, qu'une démarche de dépistage individuel pourrait dans certains cas apporter un bénéfice au patient
2
informé et au cas par cas.
A
u début des années 1990, la pratique d'un dépistage du cancer de la prostate (CaP) par dosage sérique du prostatespecific antigen (PSA) a connu une diffusion importante dans de nombreux pays approchant un volume de tests réalisés et un nombre d'homme impliqués proches d'une situation de dépistage organisé [1,2]. Il en est résulté une augmentation de l'incidence du CaP, surtout ceux de faible volume à faible risque de progression à moyen terme, dits non significatifs ou indolents [3]. En France, l'incidence annuelle du CaP a évolué de 20 000 cas au début des années 1990 à 64 457 en 2005 et 53 913 cas en 2011 (97,7/100 000 hommes années). Le taux de mortalité a diminué de 18,1/100 000 hommes années en 1990 à 10,5/100 000 (8893 hommes) en 2011 [4]. L'augmentation de l'incidence ainsi que les résultats divergents des études randomisées de dépistage par dosage du PSA (ERSPC et PLCO) en termes d'impact sur la mortalité par CaP (21 % de gain de survie pour l'ERSPC à 9 et 11 ans, pas de gain significatif pour le PLCO) et la révélation de cancers peu agressifs associé aux effets indésirables des traitements, alimentent un débat
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Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Ce qu'apporte l'article
Sur l'année 2014, 26,9 % des hommes 40 ans ont eu au moins un test du PSA total et 6 % du PSA libre. Chez les hommes 75 ans les taux étaient toujours élevées, alors que même les groupes favorables au dépistage du CaP estimaient qu'il n'avait aucun bénéfice au-delà de cet âge.
Il existe des variations géographiques nationales importantes de prescription du PSA total ou libre confirmant une hétérogénéité des pratiques.
Le taux et la répétition des dosages sont plus accentués chez les hommes traités pour des symptômes urinaires du bas appareil.
Les dosages du PSA sont essentiellement prescrits par le médecin généraliste et en moyenne 10 examens biologiques sont réalisés le même jour.
Le montant remboursé par le régime général en 2014 était de 19,8 millions d'euros pour le dosage du PSA total et de 8,7 millions d'euros pour celui du PSA libre.
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Méthodes Le régime général de l'Assurance maladie couvrait environ 76 % des 66 millions d'habitants en France en 2014, mais aussi différents groupes pris en charge par des sections locales mutualistes (étudiants, fonctionnaires), soit 86 % de la population au total. La Mutualité sociale agricole et le Régime social des indépendants couvraient environ 5 % de la population chacun et les 4 % restant sont pris en charge par d'autres régimes. Le Sniiram rassemble de façon exhaustive et individualisée toutes les prescriptions et actes réalisés en ambulatoire (hors système hospitalier) et remboursés aux assurés des différents régimes de protection sociale [15]. Aucune information clinique ou résultat en relation avec les consultations, prescriptions ou examens n'est recueilli. Néanmoins, il existe des informations indirecte via l'attribution d'un régime d'affection de longue durée (ALD) dont la reconnaissance par un médecin conseil de l'assurance maladie sur demande du médecin traitant, permet l'exonération du ticket modérateur et l'avance des frais. Un numéro d'identification anonyme et unique pour chaque assuré permet de chaîner ces informations à celles recueillies en hospitalisation par le Programme de médicalisation du système d'information (PMSI), quel que soit le type d'établissements de santé, libéral ou public. Les diagnostics hospitaliers sont codés d'après la 10e classification internationale des maladies (CIM 10), comme les diagnostics qui permettent l'attribution d'une ALD. La population cible de cette étude était celle des assurés de 40 ans et plus du régime général pour qui le statut vital était mis à jour régulièrement entre 2012 et 2014, totalisant 73 % des hommes de cette classe d'âge. Les assurés présentant un CaP défini comme pris en charge étaient repérés par la présence d'au moins un paramètre parmi les suivants : l'existence d'un code de la Classification internationale des maladies (CIM10) de CaP (C61), de CaP in situ (D07.5) ou de tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la prostate (D40.0) dans le résumé standardisé de sortie (RSS) d'un séjour hospitalier en diagnostic principal ou associé significatif ou pour une ALD ; ou la présence dans un RSS (résumé de sortie standardisé) d'un d'acte de vésiculoprostatectomie, de pulpectomie testiculaire, de curiethérapie spécifique, une séance de chimiothérapie ou radiothérapie avec un CaP codé en diagnostic relié ; l'existence du remboursement d'un médicament spécifique du traitement du CaP (analogue ou antagoniste de la LHRH, antiandrogènes, estrogènes, estramustine). Les patients traités pour des troubles urinaires liés à des SBAU étaient repérés : par un remboursement d'alpha1-bloquants, d'inhibiteurs de la 5-alpha réductase ou de phytothérapie par Serenoa repens ou Pygeum africanum ;
3
autour du surdiagnostic et du surtraitement du CaP [3,5–8]. Aucun pays ou sociétés savantes ne recommande ce dépistage en population, d'autant plus chez les hommes de plus de 75 ans ou ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans [9,10]. En France, la Haute Autorité de santé (HAS) a confirmé en 2010 l'absence d'opportunité d'un dépistage du CaP en population par le dosage du PSA sérique total en termes de bénéfice sur la mortalité globale. Elle précisait, sur des arguments indirects, qu'une démarche de dépistage individuel pouvait dans certains cas apporter un bénéfice à un patient informé et au cas par cas [11,12]. Cependant, le taux d'hommes, non connus comme ayant un CaP, ayant eu au moins un dosage du PSA en 2011 était très élevé (30 % entre 40 et 70 ans, 56 % entre 70–74 ans, 33 % pour les plus de 85 ans) [13]. L'utilité du dosage du PSA libre, associé au dosage du PSA total, est discutée. Un faible pourcentage (< 15 %) du rapport PSA libre/total a une valeur prédictive de présence de CaP pour des valeurs de PSA total entre 4 et 10 ng/mL. La prescription de PSA libre n'est pas recommandée en première intention, mais en cas de biopsie de la prostate négative selon les recommandations de l'Association française d'urologie (AFU) [14]. Cette étude observationnelle à partir de données issues du système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (Sniiram) explore les modes de prescription des dosages du PSA total ou libre selon l'âge, l'existence ou non de symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) traités, le département de résidence, la spécialité du prescripteur, les examens biologiques associés et les montants remboursés pour ces dosages.
Article original
Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
P. Tuppin, C. Leboucher, G. Peyre-Lanquar, P-J Lamy, P. Gabach, X. Rébillard
par un code d'acte correspondant à une résection endoscopique de prostate ou à une adénomectomie par voie chirurgicale. Les dosages ambulatoires du PSA total ou du PSA libre étaient identifiés par leurs codes respectifs lors d'un remboursement, de mêmes pour les autres examens biologiques remboursés le même jour. Les dosages hospitaliers effectués dans les établissements publics ou privés n'ont pas été repérés. L'identification des patients avec un diagnostic de CaP incident était fondée sur la présence de l'un des paramètres ci-dessus, combiné à leur absence sur la période précédant le dosage du PSA. Le même principe était appliqué pour qualifier l'existence ou non de SBAU traités. Concernant les dosages du PSA en 2014, étaient identifiés les hommes ayant eu au moins un dosage du PSA total qu'il soit associé ou non au PSA libre (un ou plusieurs dosages). Les taux départementaux d'hommes ayant réalisé au moins un dosage du PSA total ou libre et au moins un dosage du PSA libre en 2014 ont été standardisés sur l'âge à l'aide la population INSEE. Les moyennes et médianes de dosages sur trois ans du PSA total ou libre ont été analysées pour les années 2012 à 2014 chez les hommes ayant eu au moins un dosage du PSA et non décédés sur cette période, sans CaP connu et avec ou non des SBAU traités en 2014. Pour l'analyse des examens biologiques réalisés le même jour que les tests PSA, les moyennes et
médianes ont inclu les dosages du PSA total ou libre. Le montant annuel remboursé pour les dosages du PSA total ou libre a été calculé sur la base des coûts unitaires (10 s et 17,8 s) multipliés par le coefficient de remboursement, soit 6,64 s et 11,34 s. Les données du Sniiram par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ont été utilisées avec l'autorisation de la Cnil (Commission nationale de l'informatique et des libertés) et à l'aide du logiciel SAS 9.3 (associé à SAS Enterprise Guide version 4.3).
Résultats Entre 2012 et 2014, le taux d'hommes de 40 ans et plus sans CaP pris en charge, ayant eu au moins un dosage du PSA total diminuait de 28,7 % à 26,9 % et pour le dosage du PSA libre de 6,2 % à 5,6 % (tableau I). En 2014, les taux standardisés sur l'âge des hommes ayant réalisé au moins un dosage du PSA total variaient de façon importante selon les départements (7 % à 35 %) (figure 1). Ils étaient plus élevés dans ceux du Grand Sud, du Nord-Est et aux Antilles. Pour le PSA libre (0,5 % à 13,9 %), ces taux étaient plus élevés dans certains départements du Sud-Ouest, du Sud-Est et aux Antilles. Parmi les 11,7 millions d'hommes inclus en 2014, 1,2 million (11 %) étaient traités pour des SBAU (tableau II). Ils avaient plus fréquemment réalisé au moins un dosage de PSA : 53 % pour le PSA total (associé ou non à un dosage du PSA libre), 15 % pour
TABLEAU I Évolution (2012–2014) du taux d'hommes sans cancer de la prostate connu ayant réalisé au moins un dosage annuel du PSA total ou du PSA libre 2012
2013
PSA total
PSA libre
2014
PSA total
PSA libre
PSA total
PSA libre
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
40–44
0,055
3,3
0,009
0,5
0,053
3,2
0,092
0,5
0,055
2,9
0,095
0,5
45–49
0,140
8,5
0,025
1,5
0,134
8,1
0,024
1,4
0,134
7,4
0,024
1,3
50–54
0,357
23,9
0,061
4,1
0,347
22,7
0,06
3,9
0,352
21,5
0,06
3,6
55–59
0,468
33,9
0,09
6,5
0,453
32,6
0,087
6,3
0,452
30,9
0,086
5,8
60–64
0,592
43,8
0,129
9,5
0,571
42,5
0,123
9,1
0,564
40,1
0,118
8,4
65–69
0,515
49,8
0,123
11,9
0,547
49,0
0,128
11,5
0,583
49,4
0,132
11,2
70–74
0,376
52,1
0,092
12,8
0,382
51,4
0,093
12,5
0,393
49,7
0,092
11,7
75–79
0,292
48,7
0,071
11,9
0,298
48,6
0,071
11,6
0,304
46,5
0,07
10,8
80–84
0,178
40,7
0,042
9,6
0,182
40,4
0,042
9,4
0,190
40,4
0,043
9,2
85
0,095
28,5
0,022
6,5
0,101
28,3
0,023
6,4
0,107
30,9
0,024
6,8
55–69
1,932
36,7
0,342
6,5
1,918
35,6
0,338
6,3
1,951
34,3
0,336
5,9
Tous âges
3,068
28,7
0,664
6,2
3,068
28,2
0,743
6,1
3,134
26,9
0,744
5,6
Âge (ans)
4
n : million d'hommes.
tome xx > n8x > xx 2017
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014
Figure 1 Taux standardisé sur l'âge des hommes 40 ans sans cancer de la prostate connu, ayant réalisé au moins un dosage du PSA total ou libre ou au moins un dosage du PSA libre en 2014
TABLEAU II Nombre d'hommes de 40 ans et plus sans cancer de la prostate connu ayant réalisé au moins un dosage du PSA total en 2014, du PSA libre selon le fait d'être ou non traité pour des symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) et selon l'âge Total SBAU ou non PSA libre n
Âge (ans)
1
SBAU PSA total
PSA libre 1
Non SBAU PSA total
%
%
n
%
%
n
1
PSA libre
PSA total
%
%
40–44
1,90
0,5
2,9
0,02
2,5
12,0
1,88
0,5
2,8
45–49
1,81
1,3
7,4
0,03
6,0
24,3
1,77
1,2
7,0
50–54
1,64
3,6
21,4
0,06
10,7
40,6
1,58
3,4
20,7
55–59
1,46
5,8
30,8
0,10
14,3
48,9
1,36
5,2
29,5
60–64
1,41
8,4
40,1
0,17
16,8
55,7
1,24
7,2
38,0
65–69
1,18
11,2
49,4
0,21
19,8
64,4
0,97
9,3
46,2
70–74
0,79
11,7
49,7
0,18
18,8
63,5
0,61
9,5
45,6
75–79
0,65
10,8
46,5
0,18
16,3
58,4
0,48
8,7
42,2
80–84
0,47
9,2
40,4
0,14
13,0
49,6
0,33
7,5
36,4
85
0,35
6,8
30,9
0,12
9,0
37,2
0,22
5,6
27,5
55–69
4,05
5,9
39,5
0,48
17,6
58,0
3,57
7,0
37,0
Tous âges
11,66
5,6
26,9
1,23
15,2
53,1
10,43
4,5
23,8
n (million).
tome xx > n8x > xx 2017
5
1
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
P. Tuppin, C. Leboucher, G. Peyre-Lanquar, P-J Lamy, P. Gabach, X. Rébillard
TABLEAU III Moyenne et médiane du nombre de dosages du PSA réalisés sur trois ans (2012–2014) chez les hommes de 40 ans et plus sans cancer de la prostate connu ayant réalisé au moins un dosage du PSA total ou libre sur cette période et selon la présence ou non de symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) en 2014 et l'âge Total SBAU ou non Âge (ans)
PSA libre
SBAU
PSA total
PSA libre
Non SBAU PSA total
PSA libre
PSA total
Moy
Méd
Moy
Méd
Moy
Méd
Moy
Méd
Moy
Méd
Moy
Méd
40–44
1,15
1
1,18
1
1,27
1
1,37
1
1,15
1
1,17
1
45–49
1,25
1
1,28
1
1,45
1
1,56
1
1,23
1
1,27
1
50–54
1,38
1
1,45
1
1,69
1
1,84
1
1,35
1
1,44
1
55–59
1,55
1
1,66
1
1,86
1
2,06
2
1,49
1
1,63
1
60–64
1,72
1
1,86
2
2,01
2
2,24
2
1,63
1
1,82
2
65–69
1,84
1
2,03
2
2,08
2
2,35
2
1,73
1
1,96
2
70–74
1,88
1
2,12
2
2,06
2
2,37
2
1,78
1
2,05
2
75–79
1,87
1
2,12
2
2,00
2
2,31
2
1,78
1
2,06
2
80–84
1,80
1
2,03
2
1,92
1
2,18
2
1,72
1
2,00
2
85
1,71
1
1,89
1
1,81
1
2,01
2
1,62
1
1,90
2
55–69
1,75
1
1,88
2
2,07
2
2,30
2
1,65
1
1,83
2
Tous âges
1,74
1
1,85
2
2,04
2
2,28
1
1,63
1
1,78
1
Moy : moyenne ; Med : médiane.
6
le PSA libre. En l'absence de SBAU traités, ces taux étaient respectivement de 24 % et 5 %. Selon l'âge, le taux des hommes ayant réalisé un dosage du PSA total variait pour culminer à 64 % chez les hommes, entre 65 et 74 ans, traités pour SBAU et à 46 % chez ceux sans SBAU traités. Après 70 ans, ces taux demeuraient élevés que ce soit parmi les hommes avec des SBAU traités (63 % entre 70–74 ans, 58 % entre 75–79 ans, 50 % entre 80–84 ans et 37 % pour les hommes de 85 ans et plus) et, dans une moindre mesure, parmi ceux non traités pour SBAU (46 %, 42 %, 36 % et 27 % respectivement). Pour le PSA libre, 11 % et 15 % des hommes traités pour SBAU avaient effectué ce test comparativement à 3,9 % et 4,5 % en l'absence de traitement pour SBAU. Concernant la répétition de dosages entre 2012 et 2014, les hommes ayant eu au moins un dosage du PSA total ou du PSA libre sur cette période avaient eu, en moyenne sur trois ans, 1,8 dosage du PSA total et 1,7 du PSA libre (médianes 2 et 1 respectivement) (tableau III). En présence de SBAU traités, la moyenne de réalisation du PSA total était plus élevée (2,3) comme pour le PSA libre (2,0). Hors SBAU traités, ces moyennes étaient de 1,8 et 1,6. Les moyennes les plus élevées étaient observées chez les hommes de 70–79 ans (2,3 pour le PSA total avec SBAU traités et 2,0 sans SBAU et pour le PSA libre 2,1 et 1,7).
Les médecins spécialistes en médecine générale (MG) ont prescrit 91 % des 3749 millions de dosage du PSA remboursés en 2014 pour des assurés du régime général (92 % pour le PSA total et 87 % pour le PSA libre) et les urologues 4 % (4 % pour le PSA total et 8 % pour le PSA libre) (tableau IV). Le montant total remboursable de ces dosages était de 28,5 millions d'euros (MG 90 %, urologues 5 %) et, en détails, de 19,8 millions d'euros pour le dosage du PSA total et de 8,7 millions d'euros pour le dosage de PSA libre. Pour les hommes traités pour des SBAU, le montant remboursable était de 6,6 millions d'euros dont 2,7 millions d'euros pour le PSA libre et, en l'absence de SBAU, il était de 21,6 millions dont 6,1 millions pour le PSA libre. De nombreux autres examens biologiques étaient pratiqués le même jour que le dosage du PSA total ou du PSA libre (tableau V). Les dosages isolés de PSA étaient peu fréquents, essentiellement prescrits par des MG en présence de SBAU traités (10 % pour le PSA total et 19 % pour le PSA libre). En moyenne, 10 examens biologiques prescrits par un MG étaient effectués lors du dosage du PSA total (inclus) hors SBAU traités contre 9 en cas de traitement de SBAU et de même pour le PSA libre. Pour les urologues, ces moyennes étaient de 2 autres tests biologiques associés que ce soit chez un patient traité – ou non – pour SBAU. Les examens associés lors de la prescription par un MG étaient principalement des tests classiques évoquant des
tome xx > n8x > xx 2017
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
TABLEAU IV Nombre de tests de dosage du PSA en 2014 et montant théorique minimal remboursé par le régime général selon le type du PSA, la spécialité du prescripteur et la présence ou non de symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) Médecins généralistes
Urologues
Autres spécialités
Total
Montant remboursé1 (s)
n1
% Col
% Lig
n1
% Col
% Lig
n1
% Col
% Lig
n1
% Col
% Lig
PSA total
2,732
80,3
91,7
0,109
64,1
3,7
0,139
78,7
4,6
2,979
79,5
100
19,79
PSA libre
0,671
19,7
87,2
0,061
35,9
7,9
0,037
21,3
4,9
0,770
20,5
100
8,73
Total
3,403
100
90,8
0,17
100
4,5
0,176
100
4,7
3,749
100
100
28,52
PSA total
2,174
81,8
93,2
0,056
67,3
2,4
0,102
81,2
4,4
2,332
81,3
100
15,49
PSA libre
0,484
18,2
90,5
0,027
32,7
5,1
0,024
18,8
4,4
0,535
18,7
100
6,07
Total
2,658
100
92,7
0,083
100
2,9
0,126
100
4,4
2,867
100
100
21,56
PSA total
0,558
74,9
86,2
0,053
61,0
8,2
0,036
72,6
5,6
0,647
73,4
100
4,30
PSA libre
0,187
25,1
79,8
0,034
39,0
14,5
0,013
27,4
5,8
0,233
26,6
100
2,66
0,745
100
84,5
0,087
100
9,9
0,049
100
5,6
0,882
100
100
6,96
90,3
1,42 s
5,0
1,33 s
4,7
28,52 s
Article original
Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014
Avec ou sans SBAU
Sans SBAU
Avec SBAU
Total Montant remboursé
1
25,74 s
100
Col : colonne ; lig : ligne. 1 Millions.
Discussion Alors que les recommandations des agences de santé ne sont pas en faveur d'un dépistage systématique du cancer de la prostate en population, le taux d'hommes sans antécédent connu de CaP ayant eu au moins un dosage annuel du PSA, qu'ils soient traités ou non pour SBAU, est très élevé en France (26,7 % chez les hommes de 40 ans et plus) comme dans d'autres pays (31 % chez les hommes de 50 ans et plus aux États-Unis en 2013) à l'inverse du Royaume-Uni (6,2 % chez les hommes de 45–89 ans en 2007) [16,17]. Contrairement aux recommandations de la HAS, le taux de réalisation du PSA
tome xx > n8x > xx 2017
retrouvé s'apparente à une situation de dépistage de masse. De plus, des taux importants de dosage du PSA sont aussi retrouvées chez les hommes 75 ans, alors que toutes les recommandations vont à l'encontre du dosage du PSA chez ces hommes ou ceux dont l'espérance de vie est estimée inférieure à 10 ans [11]. Une diminution du nombre d'hommes réalisant au moins un dosage annuel du PSA semble s'amorcer en France (30 % en 2009, 28,7 % en 2012 et 26,9 % en 2014) [18]. À l'étranger, des études ont rapporté une diminution en 2010 des prescriptions de PSA après la publication des résultats des études ERSPC et PLCO en 2009 et de la prise de position de l'USPSTF, comme l'a montré une étude néerlandaise, surtout chez les hommes après 60 ans et plus modérément une étude aux États-Unis chez des vétérans [19, 20]. Des études transversales répétées en population générale aux États-Unis ont observé une diminution plus récente, comme en France, entre 2010 et 2013 (36 % vs 31 % chez les hommes 50 ans) [16]. Les disparités géographiques importantes de prescriptions de PSA en France témoignent de variations de pratiques individuelles des MG non corrélées avec les antécédents de biopsie de la prostate ou la révélation d'un CaP [21]. Parmi les régions ayant un taux élevé de prescription du PSA, une incidence élevée de CaP est retrouvée aux Antilles et en Limousin [22,23].
7
recherches systématiques d'anomalies. La fréquence d'association d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU) au dosage du PSA total était de 9 % (7 % hors SBAU traités et 15 % chez les hommes traités pour SBAU) pour les MG et de 36 % pour les urologues chez qui cet examen était le plus fréquemment associé. Comparativement au PSA total, lors d'un dosage du PSA libre, certains examens associés étaient plus fréquents comme la vitesse de sédimentation et la CRP, l'HbA1c, l'uricémie, la créatinine associée à l'urée, la calcémie, la 25-(OH)-vitamine D, le fer sérique et la ferritine, les gamma-GT, mais aussi l'ECBU.
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
Article original
P. Tuppin, C. Leboucher, G. Peyre-Lanquar, P-J Lamy, P. Gabach, X. Rébillard
TABLEAU V Fréquences d'association d'autres examens biologiques réalisés le même jour qu'un dosage du PSA total ou du PSA libre chez des hommes de 40 ans et plus indemnes de cancer de la prostate PSA total Médecin généraliste Âge (ans) Tous âges (n1)
PSA libre Urologue Autres Total
Sans SBAU (%) Avec SBAU (%) Total %
%
%
2,173
0,55
2,732
0,109
4
10
5
4
2
Cytologique sanguine
85
80
84
12
Ionogramme sanguin
61
59
61
Exploration lipidique
85
73
Glucose
86
HbA1c
Médecin généraliste
Urologue Autres Total
% Sans SBAU (%) Avec SBAU (%) Total (%)
%
%
0,484
0,187
0,671
0,061
5
10
19
12
4
3
11
87
82
88
85
87
7
99
81
7
51
58
63
62
63
4
56
58
82
2
55
78
87
78
84
1
69
77
76
84
5
65
80
87
81
85
3
78
79
28
30
28
1
33
28
36
36
36
0
45
33
Transaminases
71
62
69
3
63
66
74
67
72
1
70
67
Gamma-GT
57
48
55
2
48
53
62
54
60
1
55
55
Phosphatases alcalines
17
15
17
1
30
17
22
19
21
1
30
20
Créatininémie
58
54
57
14
46
55
52
53
52
10
58
49
Urée et créatininémie
28
29
28
6
41
28
35
34
35
3
45
33
VS
55
51
54
3
37
52
64
59
63
2
50
57
CRP
40
40
40
5
49
39
48
47
47
4
59
45
Uricémie
46
40
45
2
37
43
53
47
52
1
50
48
Calcémie
16
16
16
2
34
16
23
21
22
1
38
21
TSH
33
29
32
0
27
30
35
30
33
0
29
30
Ferritine
20
18
20
0
23
19
27
22
25
0
28
24
Fer sérique
10
10
10
0
17
10
17
15
16
0
21
15
25-(OH)-vitamine D
14
14
14
1
21
14
21
19
20
1
28
19
CPK
10
10
10
0
15
10
14
13
14
0
23
13
ECBU
7
15
9
36
16
10
11
20
13
35
26
15
Nombre moyen
10
9
10
2
9
9
10
9
10
2
8
9
Quartile 1
7
6
7
1
2
6
7
4
6
1
2
3
Médiane
10
9
10
1
8
10
11
9
10
1
7
9
Quartile 3
13
12
12
2
13
12
14
13
13
2
13
13
Seul
0,138 2,979
0,037 0,770
Associé à
1
Million.
8
La prise en compte des hommes traités pour SBAU (11 % des hommes 40 ans) induit toutefois une légère surestimation du taux annuel d'hommes ayant réalisé un test du PSA dans un objectif théorique de dépistage, c'est-à-dire des hommes asymptomatiques (26,9 % des hommes réalisant un PSA et
23,8 % en l'absence de traitement de SBAU). Cet écart est plus important pour les âges élevés, en relation avec l'augmentation connue de la fréquence des troubles du bas appareil urinaire avec l'âge. Les hommes traités pour des SBAU ont théoriquement plus de contacts médicaux sur ce sujet, ce qui peut
tome xx > n8x > xx 2017
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
tome xx > n8x > xx 2017
étaient accompagnés d'un ECBU. Ces pratiques devraient être évaluées sur un plan qualitatif. La force de cette étude observationnelle est de concerner de façon une très large population d'hommes correspondant à 73 % de la population française. Certains groupes de la population française couverts par d'autres régimes de sécurité sociale sur la base de leur profession n'ont pas été inclus. Les hommes de ces régimes peuvent différer des hommes du régime général par leurs caractéristiques, leur lieu d'habitat, leurs expositions, mais aussi selon leurs habitudes de recours aux soins. Ces résultats concernant environ 76 % de la population sous-estiment les volumes nationaux. Ainsi, le montant remboursé est dans cette étude de 28,5 millions d'euros mais pourrait atteindre 37,5 millions en extrapolant pour la population française entière. De plus, ces chiffres n'incluent pas les coûts pris en charge par les mutuelles et le reste à charge pour l'assuré. Les données analysées sont issues de bases administratives dont les limites concernent les modalités et la qualité du recueil et du codage, mais qui offrent une exhaustivité importante du fait de leur nature économique et opérationnelle. Concernant les SBAU traités (par médicaments ou chirurgie), nous retrouvons une prévalence annuelle de l'ordre de 13,5 % chez les hommes 50 ans. Elle est similaire à une étude française précédente et proche des 15 % de troubles du bas appareil urinaire traités rapportés par une étude européenne [25,26]. L'algorithme de sélection des CaP a pu inclure à tort quelques tumeurs bénignes ou mal définies vu deux des codes CIM sélectionnés (de CaP in situ et tumeurs à évolution imprévisible ou inconnue de la prostate) mais le principe avait été retenu d'éliminer au maximum les individus déjà pris en charge pour un Cap pour être le plus proche possible de l'analyse d'une situation de dépistage. Le nombre de patients porteur des codes de D07.5 (CIS) ou D40.0 (évolution imprévisible) est relativement faible sur la période considérée (moins de 2 % des DP). Certains CaP en surveillance active ou abstention-surveillance, i.e. sans traitements, ont pu également ne pas être pris en compte mais l'algorithme incluait aussi les diagnostics hospitaliers et les ALD isolés. Les informations disponibles, ne permettaient pas de connaître les motifs de prescription et les résultats du dosage du PSA et n'incluaient pas les dosages de PSA faits à l'hôpital, mais qui ne correspondent pas habituellement à une situation de dépistage. En conclusion, face aux recommandations en défaveur du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA et au contexte de surdiagnostic et de surtraitement, les résultats de cette étude doivent conduire à une réflexion des praticiens, sociétés savantes et agences sanitaires sur les niveaux élevés de dosage du PSA, notamment le PSA libre et sa prise en charge, les modes et circonstances de prescription, la qualité de l'information échangée avec les hommes et leur proches préalablement au prélèvement et la pertinence de la prescription du marqueur tant
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expliquer une prescription plus importante de dosages de PSA. Ainsi, des valeurs du PSA augmentée en raison de SBAU liés à l'augmentation du volume de la prostate peuvent entraîner la réalisation de biopsies inutiles et un risque de sur-diagnostic, voire de surtraitement. Notre étude de 2011 sur une population identique montrait que 9,1 % des hommes était traités pour des SBAU. Cette proportion s'élevait à 18 % parmi les patients ayant réalisé un test du PSA, 44 % chez les patients aux antécédents de biopsie prostatique et 44 % chez les patients ayant un CaP nouvellement pris en charge [13]. Une étude danoise réalisée sur trois millions d'homme suivis pendant 27 ans a observé deux à trois fois plus de CaP chez les hommes suivis pour des SBAU [24]. Les recommandations des agences nationales de santé ne sont pas en faveur du dosage du PSA et, par conséquent, ne se prononcent pas sur une éventuelle périodicité du dosage du PSA ou une tranche d'âge opportune ; on note toutefois que pour certains hommes la réalisation d'un test du PSA dans un objectif de dépistage est annuel et régulier. Il faut aussi noter que l'Australie ou la Belgique ont limité leurs remboursements à certaines situations cliniques. La proportion des hommes ayant eu un test du PSA libre en complément du PSA total, est importante chez les hommes traités pour des SBAU pour un coût relativement élevé (15,2 %, 2,7 millions d'euros) alors que pour ceux non traités pour SBAU, plus nombreux, le nombre d'hommes réalisant un PSA libre est relativement faible, mais c'est le montant remboursé qui est conséquent (5,6 %, 6,1 millions d'euros). Ce test est principalement prescrit par les MG et est accompagné de la prescription de nombreux autres tests biologiques, surtout chez les hommes non traités pour SBAU. Par ailleurs, il est possible pour tout laboratoire d'analyses biologiques de pratiquer un dosage du PSA libre de son propre chef. Au niveau géographique, les taux élevés d'hommes réalisant un PSA libre sont retrouvées dans les départements avec des taux élevés de réalisation du PSA. Sur un plan clinique, l'intérêt du dosage du PSA libre reste discuté et il n'est pas recommandé en première intention dans le cadre du dépistage individuel du CaP. Son intérêt se limiterait à l'aide à la décision d'une seconde biopsie chez les hommes ayant eu une biopsie négative. Les tests de PSA total sont réalisés simultanément avec plusieurs autres tests biologiques vraisemblablement dans un contexte de bilan périodique ou de recherche d'une éventuelle anomalie biologique. Il semble ainsi que dans ce cas, le test du PSA soit un test proposé comme les autres sans s'inscrire dans une démarche d'échange et d'information avec le patient, même s'il peut sembler opportun de profiter de la réalisation d'une prise en sang envisagée pour connaître la valeur du PSA pour pratiquer d'autres tests sanguins. Un ECBU est prescrit par les MG dans 9 % des cas de dosage du PSA dans l'idée probable de s'assurer qu'il n'existe pas une infection sub-clinique et ceci d'autant plus l'homme est traité pour SBAU traitée (15 % vs 7 %). Pour les urologues, 36 % des dosages de PSA, avec ou SBAU traités,
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Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014
Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
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P. Tuppin, C. Leboucher, G. Peyre-Lanquar, P-J Lamy, P. Gabach, X. Rébillard
pour un premier dosage du PSA que pour des prescriptions fortement itératives. En 2016, l'Institut national du cancer (Inca) a publié une synthèse sur les bénéfices et les risques d'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA [27]. Une action conduite par la CNAMTS en collaboration avec le collège de la médecine générale, l'INCA et la HAS s'est déroulée au printemps et au début de l'été 2016. Elle consistait en une diffusion, à travers une campagne d'échanges confraternels, d'outils téléchargeables sur le site Internet de l'INCA : pour les médecins (« éléments d'information destinés aux médecins concernant la première prescription du PSA chez l'homme asymptomatique ») et pour leurs patients (« le dépistage du cancer de la prostate. S'informer avant de décider »). Cette action et ces outils devraient favoriser un choix éclairé des
patients lorsque le 1er dosage de PSA est proposé ou demandé. À noter que la haute autorité américaine dans le domaine de la prévention (U.S. preventive services task force) est revenue sur son opposition au dosage des PSA pour les hommes âgés entre 55 à 69 ans en soumettant récemment à la discussion des nouvelles recommandations, soit « une prise de décision individuelle après discussion avec le praticien » car ainsi « chaque homme à l'opportunité de comprendre les bénéfices et les risques de ce dépistage et de décider selon ses valeurs et préférences » [28]. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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Pour citer cet article : Tuppin P, et al. Analyse des prescriptions de PSA total et libre en France entre 2012 et 2014. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.015
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