Anastomose iléo-anale : points de controverses

Journal de Chirurgie Viscérale (2014) 151, 286—294

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ScienceDirect www.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Anastomose iléo-anale : points de controverses夽 Ileal pouch-anal anastomosis: Points of controversy A. Trigui ∗, F. Frikha , H. Rejab , H. Ben Ameur , H. Triki , M. Ben Amar , R. Mzali Department of general and digestive surgery, Habib Bourguiba Teaching Hospital, 3029 Sfax, Tunisie Disponible sur Internet le 9 juillet 2014

MOTS CLÉS Anastomose iléo-anale ; Rectocolite ulcérohémorragique ; Polypose adénomateuse familiale ; Colite indéterminée ; Maladie de Crohn

KEYWORDS Ileal pouch-anal anastomosis; Ulcerative colitis;

Résumé La coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale sur réservoir est devenue l’intervention de choix pour le traitement des patients atteints de rectocolite ulcérohémorragique et la polypose adénomateuse familiale. Le progrès réalisé dans la maîtrise de la technique chirurgicale a abouti à un taux de mortalité et de morbidité faible et des résultats fonctionnels de plus en plus satisfaisants. Ces modifications de la technique sont discutées dans cette revue, limitées aux points actuels de controverse. Les points qui suscitent jusqu’à maintenant des discussions sont : l’indication de l’anastomose iléo-anale ou iléo-rectale, les indications de cette intervention chez les personnes âgées, la place de l’anastomose iléo-anale dans les colites indéterminées et la maladie de Crohn (MC), la place de la cœlioscopie, la mucosectomie avec anastomose manuelle par rapport à l’anastomose mécanique, l’utilisation d’une iléostomie de dérivation et le mode d’accouchement. Un suivi plus long des patients couplés à une évaluation prospective active de la procédure est nécessaire pour régler ces questions. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis has become the most commonly used procedure for elective treatment of patients with ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Since its original description, the procedure has been modified in order to obtain optimal functional results with low morbidity and mortality, and yet provide a cure for the disease. In this review of the literature of restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis, we discuss these technical modifications, limiting our discussion

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2014.05.004. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (A. Trigui). 夽

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.02.005 1878-786X/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Anastomose iléo-anale : points de controverses

Familial adenomatous polyposis; Indeterminate colitis; Crohn’s disease

287

to the current points of controversy. The current ‘‘hot topics’’ for debate are: indications for ileal pouch-anal or ileo-rectal anastomosis, indications for pouch surgery in the elderly, indeterminate colitis and Crohn’s disease, the place of the laparoscopic approach, transanal mucosectomy with hand-sewn anastomosis vs the double-stapled technique, the use of diverting ileostomy and the issue of the best route for delivery of pregnant women. Longer follow-up of patients and increased knowledge and experience with pouch surgery, coupled with ongoing prospective evaluation of the procedure are required to settle these issues. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction L’anastomose iléo-anale (AIA) avec réservoir en J est une intervention actuellement bien codifiée sur le plan chirurgical. Elle est proposée dans le traitement des polyposes adénomateuses familiales (PAF) et de la rectocolite ulcérohémorragique (RCH). L’intérêt théorique de l’AIA est de permettre une guérison définitive de la maladie, une prévention du risque de cancer, une continence et une défécation adéquate tout en évitant une iléostomie définitive. Le progrès réalisé dans la maîtrise de la technique chirurgicale a abouti à un taux de mortalité et de morbidité faible et des résultats fonctionnels de plus en plus satisfaisants. Le but de cette mise au point était de préciser les points soumis à controverse au cours de la prise en charge des patients nécessitant la réalisation d’une AIA.

Les indication de l’AIA La coloproctectomie totale (CPT) avec AIA est le traitement de référence de la PAF et de la RCH. En cas de maladie de Crohn (MC) colique, bien que généralement contre-indiquée, elle pourrait être proposée dans certains cas très sélectionnés.

La rectocolite hémorragique La colectomie subtotale avec AIR permet de conserver une fertilité postopératoire semblable à celle de la population générale. Elle permet également d’obtenir de meilleurs résultats fonctionnels que l’AIA (fréquence des selles, souillures diurnes et nocturnes, incontinence anale), sans pour autant être associée à une meilleure qualité de vie [1]. L’anastomose iléo-rectale (AIR) peut par ailleurs être discutée en cas de difficulté technique, de doute diagnostique avec une maladie de Crohn ou d’une fonction sphinctérienne altérée en particulier chez les patients âgés de plus de 70 ans. Elle peut être indiquée aussi chez la femme jeune en âge de procréation puisqu’elle diminuerait le risque d’infertilité [2]. Une AIR n’est cependant envisageable qu’en l’absence de microrectie, de manifestation extra intestinale, de dysplasie ou de dégénérescence colo-rectale et si la durée d’évolution de la RCH est de moins de 10 ans. Le patient doit par ailleurs adhérer à un programme de surveillance du rectum restant (niveau de preuve 3). À dix ans, le risque de proctectomie secondaire est estimé à 20 % [3].

La polyadénomatose familiale Le choix de la technique d’anastomose (anastomose iléoanale vs anatomose iléo-rectale) repose sur plusieurs critères :

• • • •

l’âge ; état sphinctérien ; possibilité d’une surveillance régulière ; le degré de dysplasie et la sévérité de l’atteinte colique et rectale : ◦ en cas de polypose sévère (> 1000 adénomes coliques et/ou > 20 adénomes rectaux), une anastomose iléo-anale est recommandée en première intention (grade C) [4] ; ◦ en cas de polypose non sévère (moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 polypes rectaux). Une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale est recommandée surtout chez les patientes jeunes désireuses de grossesse après l’intervention (grade C) [5] ; ◦ entre 6—19 polypes rectales et quel que soit le nombre de polypes coliques, il faut discuter au cas par cas l’indication (grade C) [5].

Cependant, en cas d’impossibilité de surveillance rigoureuse du rectum restant, une AIA est indiquée quel que soit le degré de sévérité de l’atteinte colo-rectale (grade C) [5].

Y a-t-il une limite d’âge pour réaliser une AIA ? Du fait de la complexité de l’intervention et du manque d’études prospectives sur les résultats à long terme, l’AIA a longtemps été réservée à des patients jeunes considérés comme capables de supporter l’impact de cette chirurgie sur la fonction intestinale et sphinctérienne. D’une part, il a été démontré que le processus du vieillissement, par l’intermédiaire de l’atrophie, de la sclérose des muscles et de troubles neurologiques, avait un effet délétère sur l’intégrité du plancher pelvien et du sphincter anal [6,7], aboutissant à une diminution des pressions anales et de la compliance rectale. D’autre part, les patients âgés seraient plus vulnérables au traumatisme sphinctérien au cours de l’AIA du fait d’une récupération plus lente de l’élasticité musculaire [7]. De ce fait, les résultats fonctionnels de l’AIA seraient moins satisfaisants chez les sujets âgés avec notamment plus d’épisodes de pertes de selles que chez les patients jeunes [8,9]. Une étude prospective rapportée par l’équipe de la Mayo clinic concernant 2002 patients avec un suivi moyen de 10 ans avait inclu 3 groupes de patients par tranche d’âge (< 45 ans [n = 1688], entre 46 et 55 ans [n = 249], et plus de 55 ans [n = 65]). Les auteurs avaient conclu que le taux de complications postopératoires entre les différents groupes était similaire. Les résultats fonctionnels ainsi que la qualité de vie ont été évalués par un questionnaire annuel. Le taux d’échec du réservoir pour les patients âgés de plus de 55 ans était de 1,6 % à 10 ans, sans différence statistiquement significative avec les autres tranches d’âges. La qualité de vie évaluée par l’activité sociale, professionnelle, sexuelle et sportive était similaire entre les différentes tranches d’âges.

288 Tableau 1

A. Trigui et al. Résultats comparatifs des AIA chez les patients de plus de 50 ans.

Auteurs

Année (étude)

Lewis et al. [12]

1993

Dayton et Larsen [13]

Nombre > 50 ans

Nombre > 60 ans

Conclusion

100

18

NS

1996 (Prospective)

455

32 (> 55)

NS

Bauer et al. [14]

1997

392

66

NS

Tan et al. [15]

1997

227

28

15

Takao et al. [7]

1998 (Prospective)

122

Delaney et al. [16]

2003 (Prospective) 2005 (Prospective)

1895

327

91

2000

65 (> 55)

NS

L’âge n’est pas une contre-indication pour les AIA Résultat fonctionnel acceptable. Préférable à une iléostomie Résultat fonctionnel et morbidité sont similaires. Une incidence plus élevée de dysplasie et de cancer chez les patients âgés Résultat fonctionnel similaire. Prudence avec AIA > 70 ans Aucune différence significative pour les paramètres manométriques par rapport aux patients plus jeunes. Reprise plus lente du transit L’âge ne contre-indique pas l’AIA De bons résultats postopératoires, résultat fonctionnel et la qualité de vie à tout âge. Détérioration de la continence > 55 ans Morbidité et résultat fonctionnel postopératoire sont similaires chez les patients de plus de 70 ans Hausse des comorbidités, dysplasie et malignité. La morbidité similaire chez les patients de plus de 65 ans, sauf pour les réadmissions pour déshydratation

Chapman et al. [10]

Totale

17

Ho et al. [17]

2005 (Rétrospective)

330

103

17 (> 70)

Pinto et al. [11]

2009 (Prospective)

401

NS

33 (> 65)

NS : non significatif ; AIA : anastomose iléo-anale.

La qualité de vie de la plupart des patients était jugée satisfaisante. Le taux d’incontinence diurne et nocturne étaient néanmoins plus fréquents chez les patients de plus de 55 ans avec des taux respectivement de 5,6 % et 13,3 % (p = 0,002) [10]. Neuf études dont 5 prospectives (Tableau 1) ont évalué l’impact de l’âge sur la morbidité, la qualité de vie et les résultats fonctionnels. Les auteurs ont conclu que le taux de réadmission pour déshydratation était statistiquement plus élevé chez les patients âgés. Le taux d’’incontinence diurne et nocturne étaient plus fréquents chez les patients âgés sans que cette différence ne soit significative [10,11]. Le toucher rectal est l’examen de choix pour évaluer la fonction sphinctérienne préopératoire. Une manométrie ano-rectale sera réalisée en cas de troubles sphinctériens connus et pourra être proposée chez les personnes âgées de plus de 70 ans [7]. L’évaluation de la fonction sphinctérienne doit prendre en compte l’incontinence anale secondaire à une microrectie qui ne contre-indique pas une coloproctectomie totale avec AIA.

En conclusion : l’AIA peut être proposée aux patients âgés désireux d’éviter une iléostomie définitive, sous réserve qu’ils aient une bonne fonction sphinctérienne en préopératoire.

Pathologie initiale Études comparant l’AIA pour RCH et colites indéterminées Une étude prospective rapportée par Murrell et al., a comparé 334 patients opérés pour AIA, 236 pour une RCH et 98 pour colite indéterminée (CI). L’auteur a conclu que l’incidence de la pochite aiguë ou chronique entre les trois groupes n’était pas significativement différente [18]. Dayton et al. ont évalué la morbidité postopératoire dans une étude prospective incluant 723 patients opérés pour AIA dont 79 pour CI et 565 pour RCH. Il n’était pas mis en évidence de différence pour le taux de fistules anastomotiques (5,1 % vs 2,3 %, p = 0,15), d’abcès intra-abdominaux

Anastomose iléo-anale : points de controverses Tableau 2

289

Récidive à long terme de la maladie de Crohn après AIA.

Auteurs

Nombre malades

Suivi moyen (ans)

Récidive clinique de MC (%)

Taux d’iléostomie définitive (%)

Mylonakis et al. [25] Regimbeau et al. [26] Fazio et al. [27] Sagar et al. [24]

23 41 67 37

10 10 3 10

30 35 — 54

48 10 25 45

(0 vs 1,1 %, p = 0,36) ou de sténoses anastomotiques (7,6 % vs 4,8 %, p = 0,29) [19]. La rectification du diagnostic de colite indéterminée à la maladie de Crohn semble être un facteur de risque d’échec de l’AIA, faisant passer le taux d’échec du réservoir de 4 à 28 % [19]. Les patients porteurs d’une colite indéterminée n’ayant aucun signe clinique de maladie de Crohn en préopératoire semblent avoir un résultat fonctionnel et un taux d’échec après AIA comparables à ceux porteurs de RCH [20,21]. En conclusion : les CI semblent avoir un résultat fonctionnel et un taux d’échec après AIA comparables à ceux des RCH.

Études comparant l’AIA pour RCH et pour maladie de Crohn Pour certains patients sélectionnés sans atteinte anopérinéale, ni grêlique, l’AIA peut être proposée comme alternative à l’iléostomie définitive lorsque la résection du rectum est indispensable [22]. Fazio et al. ont étudié les résultats fonctionnels et la qualité de vie de 150 patients ayant eu une AIA pour MC. Les résultats fonctionnels et la qualité de vie étaient bons ou excellents dans 95 % des cas, ils étaient similaires entre les malades qui ont une AIA pour MC et ceux ayant une AIA pour RCH, PAF ou CI) [23]. Dans l’étude de la Mayo Clinic [24], qui comprenait 37 malades ayant eu une AIA pour MC suivis pendant au moins 10 ans, l’incidence des complications postopératoires immédiates était similaire à celle d’AIA faite pour d’autres indications. Onze malades (30 %) ont développé des fistules périnéales complexes après un suivi moyen de 29 mois. Sept malades avaient leur réservoir en place mais « court circuité » par une iléostomie. Une ablation du réservoir avait été réalisée chez 10 malades, donnant ainsi un taux global d’échec de 45 %. Chez les 55 % des malades ayant conservé le réservoir, les résultats fonctionnels étaient satisfaisants (7 selles par jour en moyenne). Les conclusions de cette série étaient similaires à celles de Fazio et al. et montraient que l’AIA pour MC était associée à des résultats fonctionnels à long terme acceptables lorsque le réservoir était maintenu in situ, soit chez près d’un malade sur deux. De même, dans l’étude de Mylonakis et al. [25], comparant les résultats de 23 AIA au ceux de 35 anastomoses iléo-rectales pour MC colique, des résultats similaires étaient retrouvés. Après un suivi moyen de 10 ans, le taux de démontage du réservoir était de 48 %, parmi les malades réopérés, 73 % avaient un sinus périnéal persistant. Un résultat fonctionnel satisfaisant était observé chez les malades pour lesquels le réservoir était conservé (Tableau 2). Une mise au point rapportée par Reese et al., ayant inclus 10 études comparatives dont 4 études prospectives et 6 études rétrospectives, a inclu 3103 patient ayant eu une

AIA dont 225 patients opérés pour MC. Les auteurs ont conclu que le taux d’échec du réservoir de l’AIA pour MC était plus élevé que lorsque l’AIA était réalisée pour RCH (32 % vs 4 % ; p < 0,001) [28]. En conclusion : l’AIA pour MC est réalisable chez des patients bien sélectionnés avec des résultats fonctionnels à long terme acceptables lorsque le réservoir peut être maintenu in situ.

Voie d’abord La laparoscopie offre l’avantage d’un abord mini-invasif et d’une dissection moins hémorragique. Elle permet par ailleurs une reprise du transit plus précoce, une diminution de la douleur postopératoire, de la durée de séjour, une reprise rapide de l’activité, et à long terme, elle semble diminuer le risque d’apparition d’adhérences et une diminution de la répercussion de la chirurgie sur la fertilité féminine [29—31]. La corrélation, en chirurgie colo-rectale entre la diminution du taux d’adhérances postopératoires et le taux d’occlusion du grele, reste toutefois à démontrer [32,33]. Beyer-Berjot et al. [34] ont étudié la répercussion de la voie d’abord laparoscopique sur le taux d’infertilité chez 56 patientes ayant une AIA. L’âge moyen était de 31 ± 9 ans. Le suivi moyen après AIA était de 68 ± 33 mois. Vingt-huit patientes avaient déjà accouché au moins une fois avant la confection d’une AIA. Quinze patientes étaient désireuses d’une nouvelle grossesse après AIA. Le taux de succès était de 73 % (11/15) dont 10 grossesses et 1 fausse couche. Il n’y avait aucune différence sur le taux de fécondité par rapport aux 14 témoins (appendicectomie sous cœlioscopie) et sur le taux de fertilité au cours de la même période (90 % vs 86 % à 36 mois, p = 0,397). Les auteurs avaient conclué que le taux d’infertilité semblait être plus faible après laparoscopie qu’après chirurgie ouverte. Concernant les suites opératoires et la qualité de vie après chirurgie laparoscopique, une étude prospective randomisée [35] a comparé les suites postopératoires et la qualité de vie (score SF-36 et score GIQLI) de l’AIA par voie coelio-assistée et par laparotomie. Soixante malades étaient inclus dans cette étude. Il n’y avait pas de différence en termes de complications postopératoires (20 % versus 17 %, p = 0,74), et en termes de qualité de vie à moyen terme. Cependant, la durée opératoire était significativement plus élevée dans le groupe cœlioscopie (210 min versus 133 min ; p < 0,001). En conclusion : la voie d’abord laparoscopique semble avoir un intérêt sur la fertilité féminine. Les résultats en termes de morbidité postopératoire et de qualité de vie semblent équivalents à ceux de la laparotomie avec néaamoins une reprise du transit plus précoce, une diminution de la douleur postopératoire et de la durée de séjour [5].

290 Tableau 3

A. Trigui et al. Comparaison des anastomoses mécaniques et manuelles [36].

Résultats

Nombre de patients

Nombre d’études

p

Fuite anastomotique

1774

10

0,96

Sepsis

1941

12

0,21

637

10

0,20

2842

11

0,31

Occlusion intestinale Traitement médical Traitement chirurgical

318 362

5 4

0,75 0,85

Pochite

525

9

0,81

Échec du réservoir

1737

9

0,06

Mortalité globale

207

3

0,81

Fréquence des selles Par 24 h Nocturne

909 344

11 6

0,44 0,62

Spotting Diurne Nocturne

288 465

4 9

0,12 < 0,001

Utilisation de garniture Diurne Nocturne

298 225

6 3

0,59 0,007

Incontinence

285

5

0,009

Anti-diarrhéique

215

6

0,61

Physiologie ano-rectale Pression de repos Volume seuil Longueur de la zone haute pression

341 168 197

7 2 4

< 0,001 0,98 0,10

Dysplasie

202

2

0,08

Inflammation

183

2

0,16

Néoplasie

118

1

0,75

Qualité de vie

151

2

0,50

Sténose anastomotique Fistule

Type d’anastomose Deux techniques d’AIA ont été rapportées dans la littérature : manuelle ou mécanique. La technique d’anastomose manuelle consiste à la confection d’un réservoir en J dont le sommet est anastomosé manuellement à la ligne pectinée après une mucosectomie endoanale laissant en place un manchon musculaire [5]. Elle présente l’avantage d’une résection du réservoir de la maladie. L’anastomose iléo-anale mécanique est réalisée par une pince mécanique, 1 à 2 centimètres au dessus de la ligne pectinée en respectant la muqueuse transitionnelle [5]. Elle présente l’avantage théorique de minimiser le risque de traumatiser le sphincter anal au moment de sa confection et, par conséquent, de réduire le risque de troubles de continence postopératoire. Par ailleurs, la muqueuse transitionnelle a une innervation sensorielle riche et serait impliquée dans la discrimination entre les selles et les gaz, et par conséquent, elle permet le maintien du réflexe anorectale inhibiteur. En outre, la tension sur le mésentère

serait moins importante, de ce fait, elle pourrait être recommandée en cas de mésentère court. Afin d’évaluer les résultats des deux techniques d’AIA, 6 études contrôlées et 2 méta-analyses ont comparé les deux techniques. Dans la méta-analyse rapportée par Lovegrove et al. [36] (21 études) incluant 4183 patients (porteurs de PAF et de RCH), les auteurs avaient comparé l’AIA manuelle (2699 patients) vs mécanique (1484 patients), et avaient conclu à une incidence significativement plus élevée d’incontinence, de fuites nocturnes, ainsi que d’utilisation de garniture après une anastomose manuelle. Le risque de dysplasie au niveau de la muqueuse transitionnelle n’était pas significativement supérieur dans le bras anastomose mécanique (odds ratio = 0,42, p = 0,08), mais le suivi variait selon les études de 4 à 155 mois (Tableau 3). Kirat et al. incluaient dans leur étude prospective [37] 3109 patients répartis en deux groupes : groupe A (anastomose manuelle ; n = 474) et groupe B (anastomose mécanique ; n = 2635). Les deux groupes étaient comparables. La médiane de suivi était de 7, 1 ans.

Anastomose iléo-anale : points de controverses Tableau 4 [49].

291

Méta-analyse comparant les résultats des patients qui ont eu une iléostomie par rapport à ceux sans iléostomie

Résultats

Nombre d’études

Nombre de patients SS

S

OR (95 % CI)

p

Opération Durée opératoire Durée d’hospitalisation

6 10

320 507

315 496

−1,55 1,18

0,34 0,15

Complications à court terme Fuite anastomotique Sepsis Sepsis périnéal

11 14 5

556 567 256

461 594 192

2,37 1,38 2,80

0,02 0,13 0,09

8 4

316 79

263 70

1,31 0,49

0,55 0,14

11 8 5 12

415 279 273 575

417 287 318 529

0,30 1,01 0,31 0,65

0,009 0,97 0,045 0,12

7 5 3

244 196 89

215 192 96

−0,42 0,56 1,27

Ré-opération Laparotomie Autres Complications à long terme Échec d’AIA Pochite Sténose anastomotique Occlusion intestinale Résultats fonctionnels Fréquence des selles Incontinence Anti-diarrhéique

0,14 0,43 0,49

CI : intervalle de confiance ; OR : odds ratio ; SS : sans stomie ; S : avec stomie. Odds ratio : valeurs < 1 en faveur du groupe sans stomie, les valeurs > 1 en faveur du groupe avec stomie.

Dans le groupe A, la réalisation d’une iléostomie était plus fréquente (p = 0,001) et la durée de séjour hospitalier était plus longue (p < 0,001). Concernant les complications postopératoire : les sténoses anastomotiques, les complications septiques, l’occlusion intestinale et l’échec du réservoir étaient significativement plus élevés dans le groupe A (p respectivement 0,002, 0,019, 0,027 et < 0,001). Cependant, le taux d’infection pariétale (p) et de pochite étaient similaires entre les deux groupes (p respectivement 0,42 et 0,59). Concernant les résultats fonctionnels, le taux d’incontinence, les fuites muqueux spotting, l’utilisation de garniture, les évictions alimentaires et les restrictions de l’activité professionnelle étaient plus élevés dans le groupe A (p respectivement < 0,001, < 0,001, < 0,001, < 0,001 et = 0,025). En conséquent, le score de qualité de vie globale selon Cleveland était plus élevé dans le groupe B (p = 0,018). Cependant, dans la méta-analyse de Schuendler et al. [38] incluant quatre essais prospectifs randomisés (86 patients dans le groupe anastomose manuelle versus 98 patients dans le groupe anastomose mécanique), il n’y avait pas de différence statistiquement significative en termes de résultats fonctionnels entre les deux groupes. En plus, il n’y avait non plus de différence entre les deux groupes sur le résultat de la continence sphinctérienne sur plan manométrique par l’étude de la pression au repos et en contraction. Cette méta-analyse concluait que le résultat de l’anastomose mécanique était similaire à l’anastomose manuelle en termes de résultats fonctionnel et manométrique. Une étude histologique portant sur 25 pièces opératoires de coloproctectomie totale avec mucosectomie rapportée

par O Connel et al. [39], les auteurs avaient constaté que la mucosectomie n’était pas complète chez 14 % des patients. De plus, après une anastomose mécanique, la zone anale transitoire peut être facilement visualisée et biopsiée au cours du suivi pour détecter une dysplasie [40,41]. En outre, l’incidence de cancer était similaire entre les malades qui ont une anastomose mécanique et ceux qui ont eu une anastomose manuelle avec mucosectomie et que le nombre de cancers signalés après une anastomose mécanique est très limité (< 30 cas sur des dizaines de milliers de AIA effectuées dans le monde) [42,43]. En conclusion : selon les recommandations de l’ECCO 2012, il est préférable de réaliser une anastomose de type mécanique mais le chirurgien doit maîtriser les deux techniques d’anastomose (grade D) [44].

Iléostomie de dérivation Dans la littérature, il n’a pas été rapporté de répercussion due à l’absence d’iléostomie sur le taux de complication septique ou sur la mortalité chez des patients sélectionnés [45,46]. Par ailleurs, ni le résultat fonctionnel, ni la qualité de vie ne semblent être modifiés [47]. La stomie de dérivation était réalisée de fac ¸on systématique après une AIA au début des années 1980. Plusieurs études ont montré la faisabilité de l’AIA sans stomie de protection [48]. Ces données ont été confirmées par : • une méta-analyse comportant 17 études, dont une contrôlée randomisée et 11 prospectives non randomisées, a comparé les résultats de 721 patients ayant eu une iléostomie par rapport à 765 patients n’ayant pas eu d’iléostomie [49]. Le taux de fistules anastomotiques était significativement plus élevé dans le groupe sans

292 Tableau 5 [47].

A. Trigui et al. Méta-analyse comparant les résultats des patients qui ont eu une iléostomie par rapport à ceux sans iléostomie

Résultats Sepsis Fuite anastomotique Fistule Fistule pocho-vaginale Iléus postopératoire Fièvre postopératoire Hémorragie Sténose anastomotique Échec de l’AIA

Avec stomie (N = 1,725)n (%) 113 94 139 52/712 195 194 63 352 77

(6,5) (5,5) (8,1) (7,3) (11,3) (11,3) (3,7) (20,4) (4,5)

Sans stomie (N = 277)n (%) 15 12 18 4/154 56 56 3 26 5

(5,4) (4,3) (6,5) (2,6) (20,3) (20,3) (1,1) (9,4) (1,8)

p 0,51 0,57 0,36 0,049 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,022

AIA : anastomose iléo-anale.

iléostomie (odds ratio : 2,37 ; p = 0,002) alors que les sténoses anastomotiques étaient significativement plus élevées dans le groupe avec stomie (odds ratio : 0,31 ; p = 0,045). L’occlusion intestinale était plus fréquente dans le groupe avec stomie, mais sans relation statistiquement significative. Les pochites, les sepsis pelviens ainsi que les résultats fonctionnels étaient comparables entre les deux groupes (Tableau 4) ; • une seconde métanalyse rapportée par Remzi et al., avait comparé les résultats des AIA avec iléostomie et sans iléostomie [47], et ayant inclus 2002 patients dont 1725 avec iléostomie (groupe A) et 277 sans iléostomie (groupe B). Les patients du groupe A étaient plus âgés (38 ± 13 vs 34,3 ± 12,7, p < 0,001), plutôt des hommes (59 vs 44 %, p < 0,001), avaient eu des doses plus élevées (≥ 20 mg) de stéroïdes (22 vs 5 %, p = 0,007), avaient une plus grande surface corporelle (1,87 m2 vs 1,8 m2 , p < 0,001), avaient nécessité plus de transfusions sanguines (20 vs 11 %, p < 0,001) au moment de la chirurgie et il y avait plus de patients atteints de PAF (18 vs 6 pour cent, p < 0,05). Le taux de fistules anastomotiques et de sepsis pelvien étaient similaires entre les groupes. Toutefois, la fistule pocho-vaginale, l’occlusion intestinale, l’hémorragie, la sténose anastomotique, et l’échec de l’AIA étaient plus élevés dans le groupe A, tandis que l’iléus postopératoire était plus élevé dans le groupe B (Tableau 5). Les auteurs ont conclu que l’AIA en un seul temps a des résultats similaires ou meilleurs par rapport à l’AIA en deux temps. Les critères de sélection afin de réaliser une AIA sans iléostomie sont la réalisation d’une anastomose mécanique, sans tension, avec bonne hémostase, l’absence de fuite lors du test à l’air de l’anastomose, l’absence de malnutrition (alb < 3,5 mg/dL), d’anémie (Hb < 13,5 mg/dL) et de consommation prolongée de fortes doses de stéroïdes (prédnisone ≥ 20 mg pendant plus de 3 mois) [50]. En conclusion : ces études ont confirmé la faisabilité de l’AIA sans stomie de protection (sans augmentation de la morbidité) particulièrement dans le cadre de PAF et des cas sélectionnés de RCH.

Retentissement du mode d’accouchement sur le résultat fonctionnel Les complications de la césarienne sont celles de toute chirurgie abdominale incluant la formation d’adhérences et la prolongation de la durée d’hospitalisation alors que

l’accouchement par voie basse peut entraîner des lésions du nerf pudental et du sphincter anal, augmentant le risque d’incontinence fécale. La possibilité d’une détérioration du résultat fonctionnel après accouchement par voie basse chez les femmes porteuses d’une AIA est sujette à discussion dans la littérature. Dans une métanalyse rapportée par Seligman et al. [51], incluant 283 grossesses après AIA, ni la fréquence des selles, ni l’incontinence n’avaient été significativement affectées par la grossesse ou le mode d’accouchement. Les auteurs ont conclu que l’accouchement par voie basse semble être aussi sûr que la césarienne. Dans ce même sens Pemberton et al., dans une étude prospective à propos de 135 femmes enceintes après AIA [52], ne rapportaient aucune différence concernant les résultats fonctionnels chez les femmes ayant accouché au moins une fois par voie basse par rapport à celles n’ayant bénéficié que de césariennes. De ce fait, ils concluaient que la confection d’une AIA n’influenc ¸ait pas le choix du mode d’accouchement mais d’autres études semblent être nécessaires en l’absence d’études évaluant les résultats fonctionnels à long terme de l’AIA après accouchement par voie basse. Remzi et al. [53] rapportaient quant à eux une plus grande incidence de lésions sphinctériennes après accouchement par voie basse (50 % vs 13 %, p = 0,012). Ces lésions sphinctériennes ne semblaient pas influer le résultat fonctionnel, mais les répercussions à long terme restent à préciser. Les auteurs recommandent ainsi la réalisation d’une césarienne chez les femmes ayant une AIA. En conclusion : même si les résultats fonctionnels à moyen terme ne semblent pas être altérés après accouchement par la voie basse, il n’y a pas de consensus concernant le mode d’accouchement après AIA en vue du manque d’études évaluant les résultats à long terme après accouchement par voie basse qui devrait inciter à une grande prudence. Il faut toutefois noter qu’en 2009, l’INCA notée dans ces recommandations qu’il paraissait « raisonnable de proposer une césarienne par crainte d’altération de la fonction sphinctérienne et du plancher pelvien ».

Conclusion La CPT avec AIA sur réservoir est devenue l’intervention de choix pour le traitement des patients atteints de RCH et de PAF. Le progrès réalisé dans la maîtrise de la technique chirurgicale a abouti à un taux de mortalité et de morbidité

Anastomose iléo-anale : points de controverses faible et des résultats fonctionnels de plus en plus satisfaisants. À travers cette mise au point, nous avons dégagé les différents points de controverses concernant les indications, la technique, ainsi que les résultats de la CPT avec AIA. Ainsi, l’âge avancé et la maladie de Crohn ne constituent pas une contre-indication à la réalisation d’une AIA, la laparoscopie semble avoir un intérêt pour la fertilité féminine.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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