Anesthésie pour cœliochirurgie en pédiatrie

© Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 13"221-232, 1994

REVUE GE.NE.RALE

Anesth sie pour coeliochirurgie en p diatrie Anaesthesia for laparoscopic surgery in children M. SFEZ Chmque Chtrurgtcale, 105, avenue Vtctor-Hugo, 92100 Boulogne-BiIlancourt

SOMMAIRE

Introduction 1. Modifications physiologiques li6es 5 la c0eliochlrurgle 1.1 Modifications cardiovasculaires 1.1.1. Modifications dues au pneumopdrltoine 1.1.2. Modifications dues ~ la position opdratoire 1.2. Modifications resplratoires 1.2.1. Modifications dues au pneumopdritoine 1.2.2 Modifications dues ~ la position op6ratolre 1.3. Autres consdquences de la c~eliochirurgie 1.3.1. Consdquences li6es a l'installation 1.3.2. Autres consdquences 2. S61ection des patients 2.1. Indications chirurgicales 2 1.1. Types d'interventions propos6es 2.1.2 Pathologies assocides 2.2. Evaluation pr6opdratolre

3. Techniques anesthdsiques 3.1. Pr6mddication 3 2. Momtorage 3.3. Cholx des agents anesthdslques 3.4. Prdcautions particuli6res

4. P6riode postopdratoire 4.1. Rdveil anesthdsique 4.2 Fonction respiratolre postop6ratoire 4 3. Analgdsie postopdratoire 5. Comphcations de la cGehochirurgie 5.1. Embolie gazeuse 5.2. Autres complications 5.2.1. Complications non chirurglcales 5.2.2. Complications chirurgicales Conclusion

Rt~SUM¢ : Le ddveloppement de la ceeliochlrurgie en p6diatrle conduit h la multiplication des indications chirurgicales et impose de nouvelles contraintes aux anesthdsistes. Le retentissement h6modynamique et respiratoire du pneumopdritoine et de la position opdratolre diff6re peu de celm observ6 chez l'adulte. L'dl6vation de la pression art6rielle et de la Petcoz est frdquente chez l'enfant gtg6 de plus de quatre mois, sans rapport avec le niveau de la pression intraabdominale. Chez les enfants plus jeunes, ces modifications n'ont pas 6t6 not6es, peut-6tre en raison de la pression intraabdominale maintenue en dessous de 6 mmHg grgtce a une suspension pari6tale. Les contre-mdications retenues incluent l'hypovoldmie, les cardlopathies, l'atteinte resplratolre avec distension alvdolaire, telle la bronchodysplasle, et l'hypertension mtracrfinienne. Certaines indications s'adressent h des enfants attemts d'une affection associ6e n6cessitant une prise en charge sp6cifique : bronchltes r6cldivantes voire asthme associds ~ un reflux gastro~esophaglen, dr6panocytose associ6e h une lithiase vdsiculaire. L'anesthdsie doit respecter les r6gles habltuelles de sdcurit6 en anesth6sie p6diatrique. Le maintien de la press~on artdrielle ndcessite de limlter la fraction expirde d'halogdn6s h 1,5 lois la CAM adapt6e ~ l'fige. Les comphcatlons rapport6es ce jour sont essentiellement lides ?a l'acte chirurgical, toutes n'dtant pas sp6cifiques de la c0elioscopie. Les complications en rapport avec l'anesthdsie existent vraisemblablement et seront au mieux pr6venues par la formation des 6quipes d'anesth6sie pddiatrlque dans les centres les plus expdriment6s.

Mots-cl6s : A N E S T H E S I E

: pOdlatrique ; C H I R U R G I E

Requ le 4 juin 1993, accept8 apr~s r6vlsion le 29 septembre 1993.

: pOdtatrtque , C ( E L I O C H I R U R G I E .

Tires a p a r t : M. Sfez.

222

Le d6veloppement croissant de la cceliochirurgie en p6diatrie, longtemps limit6e ~ la biopsie h6patique, aboutit h l'introduction de gestes curatifs comme l'appendicectomie, la pylorotomie extramuqueuse et, plus r6cemment, la cure de reflux gastrooesophagien [1, 13, 48]. Ce d6veloppement est justifi6 par la simplicit6 des suites op6ratoires de la chol6cystectomie chez l'adulte [16, 32]. Cependant, l'incidence de cette technique sur les contraintes anesth6siques a suscit6 consid6rablement moins d'int6r~t chez l'enfant [43, 50] que chez l'adulte [36, 38], alors m6me que des d6c6s d'enfants au cours d'appendicectomies perceelioscopiques font actuellement l'objet d'expertises [MoNTUPET, Communication aux Journ6es Parisiennes de I'ADARPEF, janvier 1993]. I1 est actuellement impossible de pr6ciser la cause de ces accidents. Ceux-ci peuvent r6sulter de l'acte chirurgical lui-m6me [34, 48], des cons6quences du pneumopdritoine ou de la position op6ratoire [38, 44, 50], voire d'une prise en charge m6dicale inadapt6e. I1 convient donc de pr6ciser les indications, contre-indications et limites de la m6thode, afin que les conditions de l'anesth6sie soient adapt6es h l'6tat des connaissances. 1. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES LIEES ,6, LA CQELIOCHIRURGIE

La ccelioscopie a des cons6quences essentiellement h6modynamiques et respiratoires, du fait du pneumop6ritoine et de la position op6ratoire du patient [15, 17, 31, 50]. Les autres cons6quences de la cceliochirurgie n'ont pas 6t6 6tudi6es chez l'enfant. 1.1. Modifications card~ovasculalres

Lors de la coeliochirurgie, les modifications cardiovasculaires sont dues ~ l'association du pneumop6ritoine et de la position op6ratoire du patient, ind6pendamment de la technique anesth6sique. Les donn6es disponibles sont fragmentaires et ont 6t6 obtenues essentiellement chez l'animal et chez l'homme adulte. 1.1.1. Modificabons dues au pneumop6ritoine

Le retentissement h6modynamique du pneumop6ritoine d6pend avant tout du niveau de pression intraabdominale, la compression des gros vaisseaux modifiant le retour veineux et les r6sistances art6rielles syst6miques. En pratique clinique, la pression intraabdominale instantan6e est souvent sousestim6e, la pression affich6e par l'insuffiateur 6tant le plus souvent une pression moyenne [38]. Chez le chien en d6cubitus dorsal, une pression intraabdominale inf6rieure ~ 10 mmHg augmente 16g~rement le retour veineux et le d6bit cardiaque, sans modification de la pression art6rielle [8] en application de la loi de Frank-Starling. Au-delh de

M. SFEZ

cette valeur, le retour veineux et le d6bit cardiaque diminuent parall61ement h l'augmentation de pression intraabdominale [8, 14]. Malgr6 l'augmenration de la pression veineuse centrale, le remplissage du ventricule droit est diminu6, puisque la pression transmurale de l'oreillette est inchang6e, voire r6duite du fait de l'augmentation simultan6e de la pression intrathoracique [8, 14]. La diminution du remplissage du ventricule gauche, 6valu6e par la baisse de la pression transmurale de l'oreillette gauche, n'a 6t6 6tablie que pour une pression intraabdominale de 40 mmHg [8]. La baisse du retour veineux et du remplissage du ventricule gauche ne suffit pas h expliquer la baisse du d6bit cardiaque. En effet, pour une pression intraabdominale de 20 mmHg, le volume d'6jection systolique diminue malgr6 le maintien de la pression transmurale de l'oreillette droite, alors que les r6sistances vasculaires syst6miques augmentent de 146 % [14]. Cette augmentation des r6sistances vasculaires est parall61e ~ l'616vation de la pression intraabdominale au-del~ de 10 mmHg [8, 14]. Elle contribue /~ la baisse du d6bit cardiaque, puisque toute 616vation de postcharge du ventricule gauche entra~ne une r6duction du volume d'6jection systolique [4]. Ces donn6es exp6rimentales sont confirm6es chez l'homme adulte. R6cemment, une 6tude a 6tabli que la baisse du d6bit cardiaque provoqu6e chez l'adulte par une pression intraabdominale de 14 mmHg ne d6pendait pas que de la diminution du retour vemeux [17]. Chez ces patients, la pression art6rielle moyenne ne change pas, malgr6 la diminution de l'index cardiaque et l'616vation des r6sistances vasculaires syst6miques. L'index cardiaque est am61ior6 par l'augmentation de la fraction t616expiratoire d'isoflurane qui diminue les r6sistances vasculaires syst6miques, sans les ramener aux valeurs contr61e. Cette 616vation des r6sistances vasculaires persiste jusqu'~ 20 minutes apr6s la d6compression du pneumop6ritoine, ce qui fait supposer la s6cr6tion de facteurs humoraux vasopresseurs, tels que les cat6cholamines, les prostaglandines, la r6nine et la vasopressine [46]. I1 existe peu de donn6es sur le retentissement h6modynamique du pneumop6ritoine chez l'enfant. Une 6tude r6trospective r6cente portant sur 418 enfants trouve une incidence de 10 % d'616vation de la pression art6rielle pour une pression intraabdominale inf6rieure h 15 mmHg [44]. Aucun 6pisode hypertensif n'a 6t6 not6 chez 21 nourrissons ni chez 2 nouveau-n6s de cette s6rie, dont la pression intraabdominale n'a pas d6pass6 6 mmHg. L'absence d'616vation de la pression art6rielle ne t6moigne cependant pas de l'absence de r6percussion h6modynamique et notamment du maintien du d6bit cardiaque. En effet, chez l'agneau nouveau-n6, la pression art6rielle moyenne ne change pas pour une pression intraabdominale de 20 mmHg, alors que le d6bit cardiaque baisse de 2 1 % [23]. Cette baisse de

ANESTHESIE POUR CCELIOCHIRURGIEEN PEDIATRIE

ddbit est due ~ une rdduction de la frdquence cardiaque et du volume d'djection systolique en r6ponse h l'616vation des r6sistances vasculaires systdmiques de 23 %, la pression transmurale capillaire pulmonaire restant inchangde. Parall61ement, les ddbits sanguins h6patique et diaphragmatique baissent respectivement de 31 et 36 %. Les diffdrences observ6es entre l'animal adulte et l'anireal nouveau-n6 portent ~ la fois sur les rdsistances vasculaires syst6miques et sur le ddbit cardiaque. Ainsi, pour une pression intraabdominale de 20 mmHg, les rdsistances vasculaires p6riphdriques augmentent de 146 % et le d6bit cardiaque baisse de 57 % chez le chien adulte, dent la pression art6rielle moyenne augmente de 10 % [14]. L'incidence clinique de ces modifications n'a pas 6t6 6valu6e. I1 est cependant prudent de considdrer que le risque de ddfaillance ventriculaire gauche existe jusqu'~ l'fige de six mois pour une pression intraabdominale sup6rieure ~ 6 mmHg. Compte tenu des indications chirurgicales, ces pr6cautions concernent surtout les enfants opdr6s de stdnose du pylore. A tout ftge, l'existence d'une cardiopathie majore ce risque. Ainsi, l'augmentation de la postcharge du ventricule gauche peut d6compenser les coarctations de l'aorte, les shunts gauche-droite intra ou extracardiaques, comme les communications interauriculaires, la plupart des communications interventriculaires, les canaux atrioventriculaires et les canaux art6riels [6]. A l'oppos6, les shunts droite-gauche s'accommodent real d'une diminution de prdcharge, telle qu'une baisse du retour veineux, qui induit une baisse du d6bit pulmonaire et une hypoxie. De plus, ces shunts exposent au risque d'embolie gazeuse systdmique [12]. Quant aux cardiomyopathies non obstructives, toute variation brutale de charge des ventricules est susceptible de les ddcompenser. Ainsi, tous les 616ments disponibles incitent r6cuser les enfants atteints de cardiopathie, en particulier quand il existe une baisse de contractilit6 ou un shunt gauche-droite. Chez les autres enfants, la r~gle est de limiter le plus possible la pression intraabdominale, l'emploi d'une suspension pari6tale permettant de ne pas d6passer le seuil de 6 mmHg chez le nouveau-n6 et le nourrisson [44]. 1.1.2. Modtftcattons dues a la position operatoire

Ici encore, les donn6es sp6cifiques manquent, la plupart des interventions de c0eliochirurgie 6tant pratiqudes en d6cubitus dorsal. En particulier, la position de Trendelenburg est employ6e essentiellement pour la chirurgie gyndcologique de la fillette de plus de 10 ans. A cet fige, la situation h6modynamique est proche de ceile de l'adulte, chez qui les modifications h6modynamiques d6pendent de l'inclinaison impos6e. En l'absence de pneumopdritoine, l'inclinaison ~ 28° lors de Fanesth6sie g6ndrale provoque une 616vation transitoire

223

du d6bit aortique de 9 % [25]. Quand le pneumop6ritoine est insuffi6 ~ 22 mmHg, l'inclinaison de 15° 61~ve l'index cardiaque de faqon non significative, alors que cette 616vation devient significative pour une inclinaison de 30° [38]. A l'oppos6, le recours h la position proclive est fr6quent lors de la chol6cystectomie et de la cure de refux gastrocesophagien [34]. Chez l'adulte, la proclivit6 est responsable d'une baisse du retour veineux et de l'index cardiaque aggrav6e par le pneumop6ritoine [17]. Ce m6canisme explique une partie des chutes de tension art6rielle rapport6es au cours de la chol6cystectomie chez l'adulte [36]. Chez l'enfant, l'installation proclive avant l'insufflation du pneumop6ritoine provoque une baisse de tension art6rielle malgr6 la perfusion pr6alable de t0 m L . kg -l de Ringer-lactate [43]. Un cas de baisse de tension art6rielle li6e h la proclivit6 apr6s insuffiation du pneumop6ritoine a 6t6 rapport6 au cours d'une chol6cystectomie chez un nourrisson [50]. 1.2. Mod~ficahons resplratoires

Compte tenu de la faible fr6quence des changements de position perop6ratoire, les principales modifications respiratoires sent li6es au pneumop6ritoine. 1.2.1. Modifications dues au pneumoperttoine

Le pneumop6ritoine engendre des effets m6caniques ind6pendants du gaz insuffl6 et des effets propres au CO 2 insuffl6. Les effets m6caniques alt~rent ~ la fois la m6canique ventilatoire et les 6changes gazeux alv6olocapillaires. Lors de la ventilation contr616e, l'alt6ration de la m6canique ventilatoire est une cons6quence directe de l'augmentation de la pression intraabdominate et de l'ascension des coupoles diaphragmatiques. La pression de cr~te des voies a6riennes augmente parall~lement ~ l'616vation de la pression intraabdominale chez le chien adulte [33], chez l'agneau nouveau-n6 [23] et chez l'homme adulte [17]. Cette augmentation de pression traduit une diminution de la compliance thoracopulmonaire [15, 31]. Chez l'enfant de moins de trois ans, cette baisse de compliance survient sur un poumon physiologiquement peu compliant comme en t6moignent la faible capacit6 r6siduelle fonctionnelle et le volume de fermeture 61ev6 par rapport aux valeurs trouv6es chez l'adulte [11]. Ces enfants sent donc plus expos6s au risque d'at61ectasies des bases. La baisse de compliance provoqu6e par le pneumop6ritoine est susceptible d'entra~ner un effet shunt, caract6ris6 par une hypoxie isol6e, en maintenant des zones pulmonalres perfus6es mais non ventil6es. Cependant, une baisse isol6e de la Pao2 n'a 6t6 trouv6e que chez le chien adulte ventil6 h l'air pour une pression intraabdominale de 35 mmHg [33]. L'effet

224

shunt n'est pas trouv6 chez l'agneau nouveau-n6 dont la pression intraabdominale atteint 25 mmHg, mais la fraction mspir6e d'oxyg6ne n'est pas rapport6e dans ce travail [23]. La r6alit6 clinique de ce risque reste ~ d6montrer. Les seuls 6pisodes d'hypoxie perop6ratoire d6crits chez l'enfant ont 6t6 contemporains d'une intubation bronchique s61ective secondaire [44]. Ces 6pisodes ont 6t6 r6solus par le retrait de la sonde trach6ale et s'expliquent par l'ascension des structures m6diastinales sous la pouss6e du pneumop6ritoine, dont la pression se situait entre 8 et 12 mmHg. L'hypoxie peut 6galement 6tre due fi un vrai shunt droite-gauche, chez des patients dont le foramen ovale reste perm6able lorsque le retour veineux augmente, alors que la pression intraabdominale est inf6rieure ~ 6 mmHg. Quand la pression intraabdominale d6passe 6 mmHg ou que le d6bit cardiaque diminue, un effet espace-mort est possible par diminution de la perfusion pulmonaire. Cet effet espace-mort, trouv6 chez l'adulte, contribue ~ l'616vation de Paco2 lors de l'insufflation du pneumop6ritoine par le CO2 [31]. L'insuffiation de CO2 participe directement l'616vation de Paco2. Chez le chien adulte, l'insufflation du pneumop6ritoine avec du protoxyde d'azote ne modifie pas la capnie, alors qu'une hypercapnie apparait rapidement Iors de l'insuffiation au CO2, atteignant 47 mmHg pour une pression intraabdominale de 40 mmHg [14]. Chez l'homme adulte, l'insuffiation du pneumop6ritoine par le CO: s'accompagne d'une 616vation de Paco2 et d'une augmentation de l'61imination pulmonaire de CO2 lors de la ventilation contr616e [15, 31]. Le m6canisme le plus vraisemblable de cette 61imination accrue est la r6sorption du CO2 insuffi6 par le p6ritoine et son transport en partie sous forme dissoute avec 616vation de Paco2 [31]. Chez l'enfant, l'insuffiation du pneumop6ritoine au CO2 s'accompagne d'une augmentation de Petco2 [44, 50]. Cet 6v6nement fr6quent est trouv6 chez 155 des 418 patients r6pertori6s de faqon r6trospective [44]. La Petco2 ne d6passe pas 46 mmHg chez des enfants de plus de 5 ans au cours de l'appendicectomie [44]. Elle est constamment corrig6e par l'augmentation de ventilation minute de l'ordre de 70 % [50]. Les valeurs de Petco2 mesur6es ne refl~tent qu'imparfaitement ies valeurs de Paco2 en raison des modifications de rapport ventilation/ perfusion induites par le pneumop6ritoine et de la dilution du gaz expir6 par le gaz frais chez les enfants pesant moins de 12 kg [2]. Chez ces derniers, en dehors de la c~elioscopie, le gradient entre Petco2 et Paco2 peut atteindre 30 mmHg de faqon impr6visible, quand le pr616vement est effectu6 au niveau du raccord en Y du respirateur, alors" qu'il ne d6passe pas 4 mmHg quand le pr616vement est distal, ~ environ 1 cm au-dessus de la car6ne [2]. Chez les enfants pesant plus de 12 kg, le gradient ne d6passe pas 6 mmHg, quel

M. SFEZ

que soit le site de pr616vement, fi condition que la fr6quence respiratoire n'excbde pas 30 c . rain -~. Au cours de la ceelioscopie chez l'adulte, le gradient entre Paco2 et Petco2 peut atteindre jusqu'h 15 mmHg de faqon impr6visible [46], ce qui justifie de maintenir la Petco2 autour de 30 mmHg au cours de la cmlioscopie. La capnie est 6galement susceptible de s'61ever lors de complications, telles que l'hypoventilation alv6olaire, l'embolie gazeuse de moyenne abondance, le pneumom6diastin ou le pneumothorax [7]. Cette derni6re complication peut 6tre cons6cutive h une plaie diaphragmatique, h la diffusion du pneumop6ritoine ou h une rupture de bulle d'emphys6me distendue par le CO2 qui y diffuse. Le risque de rupture de bulle d'emphys6me est tr6s 61ev6 chez les enfants atteints de distension alv6olairt:, notamment en cas de dysplasie bronchopulmonaire, fr6quente chez l'ancien pr6matur6 [28]. 1.2.2. Modlftcabons dues a la posttlon op6ratotre

Chez l'adulte, la position de Trendelenburg seule, avec une inclinaison de 15°, ne r6duit pas la compliance thoracopulmonaire [15]. L'insuffiation du pneumop6ritoine ~ 15 mmHg puis l'inclinaison en position de Trendelenburg ~i 30 ° r6duisent significativement la compliance thoracopulmonaire [15]. I1 n'existe actuellement pas de donn6es chez l'enfant. A l'oppos6, la position proclive am61iore la course diaphragmatique et augmente la compliance. Les seules donn6es actuellement disponibles montrent que lors de la chol6cystectomie chez un nourrisson, la proclivit6 ne permet pas de r6duire la pression de cr6te du respirateur pour un volume courant de 130 ~ 140 mL [50]. 1.3. Autres consequences de la coeliochJrurgle 1.3.1. Consequences bees a I'lnstallatlon

Bien qu'aucun cas n'ait 6t6 rapport6 ~ ce jour, le risque de 16sions vasculonerveuses li6 h l'installation doit 6tre pr6venu. Le risque de compression par une 6pauli6re plac6e en regard des parties molles ne concerne que la chirurgie peivienne de l'adolescente plac6e en position de Trendelenburg. Quand les bras du patient sont install6s perpendiculairement au corps, ils risquent d'6tre comprim6s ou refoul6s vers la t~te par un aide, ce qui expose l'6tirement du plexus brachial. L'enfant est donc souvent install6 les bras le long du corps ce qui oblige ~ prolonger la ligne de perfusion. Le risque d'une augmentation inconsid6r6e des apports liquidiens lors de l'administration d'un m6dicament est pr6venu en rinqant la tubulure avec un millilitre de s6rum physiologique, plut6t qu'en augmentant le d6bit de perfusion apr6s chaque administration m6dicamenteuse.

ANESTHI~SIE POUR CQELIOCHIRURGIE EN PI~DIATRIE

1.3.2. Autres consequences

Chez radulte, l'insufflation de volumes importants de CO2 froid et sec et le lavage p6riton6al fort d6bit aggravent rhypothermie provoqu6e par l'anesth6sie, en particulier quand l'intervention se prolonge [49]. Cette hypothermie n'a pas 6t6 trouv6e dans une observation de chol6cystectomie chez un nourrisson [50]. Le risque d'inhalation de liquide gastrique est major6 par la position de Trendelenburg et par le pneumop6ritoine favorisant le reflux gastro~esophagien [9], a fortiori chez les enfants intub6s par une sonde sans ballonnet.

225

Tableau II. - - Repart~tlon de 418 actes de coehochlrurgae dans neuf centres de chtrurgle pedlatrique fran£ass [44].

Indications Appendicectomle Pylorotomie Chol6cystectomie Chlrurgie gonadlque Exploration abdommale Hernie h]atale Chirurgie n6onatale Diverticule de Meckel Spl6nectomie

Fr6quence (%) 83 5 4 4 1 1 0,5 0,5 0,2

2. SI~LECTION DES PATIENTS 2,1. Indications chlrurglcales

2.1.1. Types d'mterventions propos6es

Les indications de ceeliochirurgie propos6es par les chirurgiens se multiplient [34], sans qu'il soit toujours possible d'en pr6ciser le bien-fond6. Cette 6volution a connu quatre 6tapes marquantes avec la description des appendicectomies [48], de la pylorotomie extramuqueuse [1], des cholecystectomies [27] et de la cure de reflux gastrocesophagien [13]. En outre, la recherche d'un testicule intraabdominal et son abaissement en deux temps par la m6thode de Fowler se g6n6ralise [3]. Ces indications sont r6sum6es dans le tableau I. La validation de chaque indication repose sur la publication de s6ries comparatives, ou de s6ries ne se contentant pas de la description de la technique chirurgicale. La r6partition des diff6rentes indications, prdsent6e rdcemment de faqon rdtrospective, est illustr6e dans le tableau II [44]. Peu de renseigne-

Tableau I . tnque.

Indications op6ratolres en c~ehochlrurgie pedla-

Indications reconnues

Indications ~ 6valuer

Appendicectomie Chol6cystectomie Testicule ectopique non palpable St6nose hypertrophlque du pylore Reflux gastro~esophagien Hernioraphie inguinale Cure de vancoc~le R6sectlon de diverticule de Meckel D6torsion d'ovaire Transposition d'ovalre avant chimioth6rapie Ndphrectomle Spl6nectomie Adh6siolyse

ments sont disponibles sur les interventions de chirurgie n6onatale. I1 s'agissait d'une p6ritonite m6coniale et d'un m6sent6re commun, urgences chirurgicales n6onatales pour lesquelles l'hypovol6mie est constante et difficile h chiffrer. Actuellement, la grande majorit6 des interventions sont repr6sent6es par l'appendicectomie, au cours de laquelle une autre affection est fr6quemment trouv6e, en particulier des adh6rences p6riton6ales [47, 48].

2.1.2. Pathologies assoct6es

L'existence d'une pathologie associ6e est fr6quente dans deux indications : la chol6cystectomie et la cure de reflux gastroeesophagien. La moiti6 des lithiases v6siculaires de l'enfant surviennent dans le cadre d'une an6mie h6molytique [51]. Parmi ces patients, les enfants atteints de dr6panocytose n6cessitent des pr6cautions particuli6res pour pr6venir la falciformation p6riop6ratoire [51]. Cette derni6re est favoris6e par l'hypoxie, rhypothermie, l'acidose et la d6shydratation. I1 s'agit avant tout de maintenir h travers toute la p6riode p6riop6ratoire une concentration d'h6moglobine sup6rieure /t 1 0 g . dL -1 par la transfusion. Cela permet d'am61iorer le transport de l'oxyg~ne et d'abaisser le taux d'h6moglobine S au-dessous de 40 %. Cette derni~re donn6e est contr616e par 61ectrophor~se de l'h6moglobine pr6op6ratoire. Pendant l'intervention et la p6riode de r6veil, le maintien de la normothermie et d'une saturation oxyh6moglobin6e normale permet de pr6venir les 6pisodes de falciformation [51]. La chol6cystectomie percoelioscopique a 6t6 6tudi6e chez 9 enfants et adolescents dr6panocytaires glg6s de 8,7 h 19,8 ans trait6s avec succ6s suivant ce sch6ma [52]. En particulier, ces patients sont rest6s indemnes de complications respiratoires ou vasoocclusives postop6ratoires. La survenue lors de l'induction d'un eed6me pulmonaire inexpliqu6 a n6cessit6 le report de l'intervention chez un patient. L'intervention a pu avoir lieu par voie

226

M. SFEZ

ctelioscopique sans incident une semaine plus tard [52]. Cet incident peranesth6sique est ~ rapprocher de la description d'une hypoxie perc~elioscopique ayant n6cessit6 la conversion ~ la laparotomie chez une adulte dr6panocytaire [7]. Cette patiente, ob6se, 6tait atteinte d'une insuffisance respiratoire chronique, en partie rapport6e h de multiples infarctus pulmonaires cons6cutifs ~ des crises dr6panocytaires. La survenue de l'hypoxie perop6ratoire 6tait donc plurifactorielle, mais 6tait certainement li6e au pneumop6ritoine et h la position de la patiente, puisque l'hypoxie a 6t6 corrig6e par l'exsuffiation du pneumop6ritoine et l'installation de la patiente h plat. Cette observation rappelle la n6cessit6 d'une 6valuation pr6op6ratoire adapt6e prenant en compte tous les aspects de l'affection associ6e au probl6me chirurgical. L'indication de cure chirurgicale de reflux gastrocesophagien est volontiers port6e devant le retentissement respiratoire de l'affection caract6ris6 par des bronchites r6cidivantes, une hyperr6activit6 bronchique voire un authentique asthme [10, 22]. A c e titre, ces enfants pourraient b6n6ficier de la c0eliochirurgie, dont le retentissement respiratoire postop6ratoire est modeste et limit6 dans le temps [16, 43].

2.2. E v a l u a t i o n p r e o p 6 r a t o i r e

L'6valuation pr6anesthdsique doit permettre d'identifier les enfants pour lesquels la c~eliochirurgie constitue un risque suppl6mentaire par rapport la laparotomie. Ce risque est essentiellement h6modynamique et respiratoire, ce qui permet de ddfinir les contre-indications ~ la c0eliochirurgie. En l'absence de documentation sp6cifique, les contre-indications sont calqu6es sur celles admises chez l'adulte [40]. Elles sont r6sum6es dans le tableau III. Leur identification peut n6cessiter le recours ~ des examens compl6mentaires inhabituels en vue d'une laparotomie. Le d6pistage d'une anomalie cardiovasculaire peut 6chapper rauscultation et les indications de l'6chocardiographie doivent 6tre larges, avec utilisation de l'imagerie doppler couleur pour l'identification de la direction des shunts et l'appr6ciation des pressions

Tableau Ill. - - Contre-lndicatlons & la ccellochlrurgle.

Contre-indications absolues

Contre-indicationsrelatives

Hypertension mtracrfinienne Hypovol6mie Shunt intra ou extracardiaque D6rivation ventriculop6ritonfale Emphys6me Bronchodysplasie Antdc6dent de pneumothorax spontan6

ventriculaires et art6rielle pulmonaire [6]. Cela permet de r6cuser les enfants exposds au risque de d6faillance ventriculaire gauche perop6ratoire. De plus, un shunt droite-gauche expose ~ la diffusion syst6mique d'une embolie gazeuse avec le risque accru de s6quelles neurologiques. Ce risque n'est pas ndgligeable, puisque le foramen ovale est permdable chez pres de 50 % des enfants fig6s de moins de 5 ans [29]. La pression auriculaire droite peut etre supdrieure ~ la pression auriculaire gauche, soit lorsque la pression du pneumop6ritoine est inf6rieure ~ 6 mmHg, soit transitoirement lors du cycle cardiaque. Dans ces conditions, un embole gazeux peut transiter directement darts les cavitds gauches et de 1~ dans les coronaires et les carotides avec le risque d'isch6mie myocardique et de sdquelles neurologiques [12]. La pr6diction de ce risque est malaisde car ta sensibilit6 de l'utrasonographie couplde ~ l'imagerie doppler couleur est faible. Ainsi, chez l'adulte off la prdvalence d'un foramen ovale est de 25 ~ 30 %, l'6chocardiographie couplde ~ l'imagerie doppler ne ddtecte que 8 % de ces anomalies [18]. I1 n'est donc pas possible, actuellement, de recommander le recours systdmatique ~ l'6chocardiographie avec examen doppler chez tous Ies enfants de moins de six ans. L'dchocardiographie permet enfin de quantifier l'hypovoldmie par la mesure des dimensions ventriculaires gauches, en particulier chez le nouveaun6. L'dvaluation d'une atteinte respiratoire repose avant tout sur l'analyse clinique et radiographique standard, ~ la recherche de bulles d'emphys6me ou de non-homogdn6it6 de la trame pulmonaire pouvant 6voquer une bronchodysplasie. Les 6preuves fonctionnelles respiratoires ndcessitent la coopdration de l'enfant et sont peu contributives avant l'fige de six ans. Le recours ~ la mesure des gaz du sang artdriel ou capillaire ne se justifie pas, si l'on admet des contre-indications respiratoires assez larges. Elle trouve cependant sa place dans l'6valuation de patients drdpanocytaires ayant d6j~ eu plusieurs crises vasoocclusives [7]. L'existence d'une hypertension intracrfinienne reste une contre-indication classique, afortiori quand existe une ddrivation ventriculop6riton6ale, en l'absence de donndes sur les effets de la diffusion de grandes quantitds de CO2 dans les ventricules cdr6braux. Ce risque reste cependant th6orique, les cathdters de ddrivation 6tant pourvus d'une valve anti-retour 6tanche jusqu'fi une pression de 300 mmHg [41]. M~me en l'absence de ddrivation, cette contre-indication dolt etre consid6rde comme relative, la pression de perfusion cdr6brale n'dtant compromise que si la pression veineuse centrale approche la pression art6rielle moyenne. I1 importe donc chez ces patients de contre-indiquer la position de Trendelenburg et de recourir fi la suspension pari6tale, afin de limiter les pressions intraabdominale et intrathoracique. Les nouveaun6s et les jeunes nourrissons, surtout s'ils sont

ANESTHESIE POUR CEELIOCHIRURGIE EN PEDIATRIE

d'anciens pr6matur~s, associent souvent plusieurs contre-indications. Parmi celles-ci, les plus frfiquentes sont la persistance d'un canal art6riel, une contractilit6 myocardique r6duite, une bronchodysplasie en cas de ventilation artificieUe h la naissance voire une hydroc6phalie m&onnue en cas de souffrance p6rinatale. Ces enfants doivent &re 6valu6s avec une attention particuli6re, compte tenu de la latence clinique de la plupart de ces affections. Les caract6ristiques de la prise en charge des enfants atteints d'une affection associ6¢ celle justifiant l'intervention ont d6jh 6t6 soulign6es. En dehors de ces situations sp6cifiques, les examens pr6op6ratoires ne diff6rent pas de ceux n6cessaires ~ la m~me intervention pratiqu6e par laparotomie.

3. TECHNIQUES ANESTH(::SIQUES

L'anesth6sie pour c~eliochirurgie doit allier le respect de r6gles 616mentaires de s6curit6 pour toute anesth6sie chez l'enfant et la limitation du retentissement du pneumop6ritoine et de l'installation du patient. L'anesth6sie locor6gionale ne permet pas le contr61e de la ventilation et expose une chute de la Pa chez l'enfant de plus de huit ans. Elle ne peut donc pas ~tre envisag6e dans cette chirurgie. II s'agit donc n6cessairement d'une anesth6sie g6n6rale avec intubation trach6ale, l'aide d'une sonde ~ ballonnet chez l'enfant de plus de cinq ans, et contr61e de la ventilation. La ventilation m6canique permet la normalisation rapide de la Petco2 par augmentation de la ventilation minute d'environ 70 % [50]. II est pr6f6rable d'augmenter la fr6quence du respirateur pour limiter i'616vation des pressions intrathoraciques, sans d6passer 30 c • min ~ pour la fiabilit6 de la mesure de la Petco2. 3.1. Pr6medlcatlon

La n6cessit6 d'une pr6m6dication antiacide doit 6tre envisag6e chez les enfants ayant un reflux gastroeesophagien, compte tenu du risque 61ev6 d'inhalation de liquide gastrique [9]. La ranitidine orale ~ la dose de 2 mg• kg-', administr6e deux trois heures avant l'induction, r6duit le volume et l'acidit6 du liquide gastrique [37], sans interf6rer avec la pharmacocin6tique des m6dicaments associ6s. 3.2. Monltorage

Le seul imp6ratif sp6cifique h la c~eliochirurgie est la n6cessit6 de disposer d'un capnographe. Celui-ci permet le r6glage du respirateur et la d6tection d'incidents li6s au pneumop6ritoine, avec

227

les r6serves d6j~ expos6es concernant l'estimation de la Paco2 par la Petco2. Le doppler pr6cordial est extr&aaement sensible pour d6tecter des embolies gazeuses m6me infracliniques [19]. Son emploi est donc conseill6 lots des temps op6ratoires haut risque d'embole gazeux, telles l'insuffiation initiale du pneumop6ritoine, une h6morragie ou, ce qui est rare en chirurgie p6diatrique, l'utilisation de laser YAG refroidi par insuffiation de gaz [39]. Cependant, il n'est pas couramment disponible, n6cessite d'etre correctement maintenu en place en position parasternale gauche et ne peut pas &re utilis6 de fa~on continue en raison de son caract6re bruyant. Quand une perfusion d'atracurium est envisag6e, le monitorage de la curarisation par simple observation de la r6ponse ou mieux par 61ectromyographie s'impose apr6s stimulation par un train-de-quatre. Pour le reste du monitorage, les recommandations de la SFAR, consid6rant commme indispensables l'61ectrocardioscope, le tensiom~tre automatique et l'oxym6tre de pouls, s'appliquent parfaitement. II est de rbgle en anesth6sie p6diatrique de limiter la d6perdition calorique par l'humidification et le r6chauffement des gaz insuffi6s dans les voies a6riennes et par l'utilisation d'un dispositif chauffant : matelas ou couverture. Le monitorage de la temp6rature permet de contr61er cet apport de chaleur. 3.3. Cho~x des agents anesthesiques

Le choix d'un agent est li6 ~ l'imp6ratif d'une grande stabilit6 cardiovasculaire, d'une curarisation stable pour 6viter toute 616vation intempestive de pression intraabdominale bloquant l'insuffiation, et d'une grande r6versibilit6, la fin du temps chirurgical intraabdominal coincidant avec la fin de l'intervention en l'absence de temps pari6tal. Ces imp& ratifs orientent le choix, soit vers les anesth6siques par inhalation, soit vers les anesth6siques intraveineux d'action courte. Pour l'anesth6sie par inhalation, l'halothane est l'agent d'induction de choix. Lors de l'entretien, l'imp6ratif de stabilit6 h6modynamique fait pr6f6rer l'isoflurane qui, chez l'enfant de 2 h 7 ans, pr6serve mieux la contractilit6 du ventricule gauche que l'halothane ~ des concentrations proches de 1,5 fois la concentration alv6olaire minimale (CAM) [53]. Bien que non d6montr6es chez l'enfant, les propri6t6s vasodilatatrices de l'isoflurane devraient permettre un meilleur contr61e de l'hypertension art6rielle due au pneumop6ritoine [17]. Par ailleurs, chez le nourrisson, 1,5 CAM d'isoflurane pr6serve mieux qu'une concentration 6quipotente d'halothane la tol6rance myocardique h une augmentation rapide de pr6charge [26], telle qu'elle est observ6e pour une pression intraabdominale inf6rieure h 6 mmHg. L'entretien de l'anesth6sie par l'halothane pourrait cependant permettre de r6duire le risque potentiel

228

d'incidents observds au r6veil apr6s anesth6sie l'isoflurane [30]. L'emploi de protoxyde d'azote ne semble pas aggraver notablement la symptomatologie des embolies gazeuses ddtectdes prdcocement chez le chien ventil6 avec une F[o2 de 25 ~ 100 % [20]. De plus, il a 6t6 impossible d'dtablir que la distension gazeuse digestive qu'il entraine limite l'exposition du champ opdratoire par le chirurgien [45]. L'anesthdsie intraveineuse peut se limiter l'induction. La ndcessitd de limiter la chute tensionnelle en intensitd et en dur6e peut faire choisir l'6tomidate ou le propofol [42, 21]. L'emploi de l'dtomidate, ddpourvu de propridtds vasodilatatrices, impose un relais par l'isoflurane. L'entretien par le propofol, est justifid par la rapiditd du rdveil et la moindre incidence de vomissements postopdratoires. Pour ces raisons, 3 des 9 centres dtudids dans un travail rdtrospectif l'ont retenu [44]. II n'existe cependant pas d'argument en faveur d'une anesthdsie intraveineuse plut6t que d'une anesthdsie par inhalation au cours de la cceliochirurgie. Le maintien d'une curarisation stable est important lors de la cure de reflux gastrocesophagien, o~ toute contraction diaphragmatique fait perdre la vision du champ opdratoire, bloque l'insuffiateur et expose h une plaie vasculaire ou viscdrale. Cela ndcessite une rdponse de 10 % de la valeur contr61e h la premi6re stimulation par un train-dequatre du neff cubitai, correspondant h la rdapparition de la quatri6me rdponse. La curarisation continue en perfusion est une solution satisfaisante si la curarisation r6siduelle ne persiste pas au-delh de quelques minutes apr~s l'arr~t de la perfusion. Actuellement, seul l'atracurium remplit ces conditions. La dose ddpend du type d'anesthdsie associde et varie de 0,54 m g . kg -1. h -1 en l'absence d'halogdnds, ~ 0,42 m g . kg ~. h -l en prdsence d'halothane et 0,36 m g . kg -l h ~ en prdsence d'isoflurane [5]. L'antagonisme de ce bloc permet une rdcupdration de la premi6re rdponse ~ 95 % en moins de 6 min [5]. L'analgdsie peropdratoire ne prdsente pas de particularitd. II a dtd dtabli que pour l'appendicectomie, la dose horaire de fentanyl au cours d'une anesthdsie balancde est comparable lors de la laparotomie et de la c0elioscopie [44]. 3.4. Prdcautions parhcuh~res

Le risque de perforation d'un estomac distendu lors de l'introduction de l'aiguille de Palmer impose la vidange gastrique par une sonde retirde en fin d'intervention, sauf ndcessitd chirurgicale de la laisser en place. L'alternative consistant, soit ne pas ventiler l'enfant au masque avant l'intubation, soit ~ prdvenir l'insuffiation gastrique lors de l'induction par la pression cricoi'dienne [24], n'a pas dtd dvalude iors de la cceliochirurgie. De

M. SFEZ

m~me, la vacuit6 v6sicale devra 6tre obtenue, plut6t en provoquant la miction avant le transfert de l'enfant au bloc opdratoire qu'en plaqant une sonde vdsicale. L'extrdmitd distale de la sonde trachdale doit se situer suffisamment au-dessus de la car6ne, pour 6viter l'intubation bronchique sdlective consdcutive l'ascension des structures mddiastinales lots de l'insuffiation du pneumopdritoine. Cette position doit 6tre vdrifide apr6s le d6but de l'insuffiation et chaque changement de position.

4. pI~RIODE POSTOPERATOIRE 4.1. Rdvell anesthdsique

Le retour ~ la normale des chiffres de la pression artdrielle, des rdsistances vasculaires syst6miques et de la Paco2 prend environ 30 min apr6s suppression du pneumop6ritoine chez l'adulte et chez l'animal nouveau-nd [17, 23, 31]. Le retard la normalisation des r6sistances artdrielles syst6miques est expliqud par la participation de facteurs humoraux d6j~ 6voqu6e. La persistance d'une capnie dlevde est vraisemblablement due h la poursuite de l'dlimination du CO2 [15]. En outre, le risque d'embolie gazeuse retardde par libdration de CO2 pidgd dans la circulation porte, tant que persiste la compression par le pneumop6ritoine, doit 6tre envisagd m6me si cette complication n'a pas dtd ddcrite chez l'enfant [35]. Cela justifie le sdjour de l'enfant en salle de rdveil jusqu'~ la parfaite stabilit6 de la Spo2 et des param~tres cardiovasculaires. Ce sdjour doit 6tre mis h profit pour s'assurer de l'absence de complication chirurgicale. 4.2. Fonction respiratolre postop6ratoire

Chez l'adulte, l'altdration des dpreuves fonctionnelles respiratoires est de moindre ampleur et de moindre durde apr~s c0elioscopie qu'apr~s laparotomie. Ainsi, aprOs ccelioscopie, la capacitd rdsiduelle fonctionnelle revient h la normale en 24 heures, la rdduction de la capacitd vitale ne persiste que 72 heures, alors que les altdrations du VEMS persistent au-del~ [32]. Quel que soit le parambtre dtudid, les valeurs mesurdes tt la 72e heure sont toujours sup6rieures apr6s c0elioscopie par rapport ~ celles observdes apr6s laparotomie. La modestie de ce retentissement est vraisemblable chez l'enfant mais n'a pas dtd dvalu6e ~ ce jour. Cependant, chez des enfants ~gds de 14 mois h 10 ans opdrds de reflux gastrocesophagien, la Spo2 reste supdrieure h 97 % durant les 24 premieres heures postopdratoires [43], alors que cette chirurgie expose ~ de frdquents dpisodes hypoxiques apr~s laparotomie.

ANESTHESIE POUR C£ELIOCHIRURGIEEN PEDIATRIE 4.3. Analgesie postop6ratolre

La qualit6 de l'analg6sie postop6ratoire est l'argument le plus fr6quemment invoqu6 pour prdfdrer une c0elioscopie a une laparotomie chez l'enfant. Cette am61ioration de l'analg6sie postop4ratoire a 6t6 6tablie pour la choldcystectomie [27] mais pas pour l'appendicectomie [47], contribuant la r6duction de la dur6e d'hospitalisation. I1 est possible qu'aucune diffdrence ne puisse 6tre mise en 6vidence entre les deux techniques opdratoires pour l'appendicectomie, compte tenu de la faible diff6rence de traumatisme paridtal. Par contre, lors de la choldcystectomie, le traumatisme pari6tal dO h l'incision sous-costale contribue vraisemblablement ~ la plus grande douleur postop6ratoire par rapport /t la coelioscopie [16]. En outre, la cceliochirurgie peut 4tre source de douleurs scapulaires li6es h une exsuffiation incomplhte du pneumop6ritoine en fin d'intervention. Cependant, il n'en est pas fait mention dans la littdrature. Aucun sch6ma thdrapeutique n'est actuellement propos6 mais, durant les 24 premihres heures aprhs appendicectomie c0elioscopique, 37 % des patients requihrent un morphinomim6tique, 2 1 % un antiinflammatoire ou du paracdtamol, alors que 42 % ne n6cessitent aucun antalgique [47]. Au deuxihme jour postopdratoire, seuls 27 % des enfants n6cessitent une analg6sie. En l'absence de donn6es sur l'emploi d'anesth6siques locaux, seule l'analgdsie par voie g6nErale peut 4tre envisagde, suivant un sch6ma d'escalade th6rapeutique habituel: parac6tamol et/ ou antiinflammatoire, puis, en cas d'6cbec, recours ~t un morphinomim6tique. 5. COMPLICATIONS DE LA CCELIOCHIRURGIE

Les donn6es disponibles sont fragmentaires et concernent essentiellement les complications chirurgicales de l'appendicectomie [47, 48]. Cependant, les autres complications rencontrdes chez l'adulte sont toujours possibles, notamment l'embolie gazeuse dont le diagnostic d'une forme mineure a 6t6 6voqu6 au cours d'une hypotension art6rielle [44].

229

sation de protoxyde d'azote modifie le seuil de d6tection de l'embolie gazeuse sans en aggraver la symptomatologie [20]. Chez le chien, le volume minimal d'un embole d'air d6tect6 par l'6chocardiographie transcesophagienne et le doppler pr6cordial est ind6pendant de la concentration inspir6e de N20. Par contre, ce volume-seuil diminue parall61ement ~ l'augmentation de la concentration inspir6e de N20, quand le crit6re retenu est la baisse de Petco2 d'au moins 2 mmHg ou l'616vation de pression art6rielle pulmonaire d'au moins 3 mmHg [20]. Le volume d'air n6cessaire pour abaisser la pression art6rielle de 10 mmHg est 10 15 fois plus important que ce volume minimal, soit 1,4 h 1,5 m L . kg -1, que la fraction inspir6e de N20 soit de 0 ou 50 %. L'adjonction de 50 % de protoxyde d'azote dans le m61ange gazeux inspir6 est donc possible sans inconv6nient, dans l'hypothbse de la survenue d'une embolie gazeuse, /t condition d'assurer un diagnostic pr6coce. Il reste cependant ~ d6montrer que les modifications de Petco2 sont ie signe le plus pr6coce d'embolie gazeuse au CO2, le seuil d'616vation de Petco 2 traduisant une embolie gazeuse minime n'6tant pas d4termin6. Dans les formes massives, surviennent brutalement une baisse de la Spo2, des troubles du rythme cardiaque, un collapsus avec effondrement de la Petc02 et un bruit de rouet ~ l'auscultation cardiaque. Le diagnostic des formes frustes repose sur le monitorage : 616vation du CO2 expir6, perception d'un bruit de rouet ~ l'auscultation ou lors de l'enregistrement doppler prdcordial, baisse de la Sp02 voire baisse de la pression art6rielle. Le traitement symptomatique d'urgence associe la suppression du pneumop6ritoine et l'hyperventilation en oxyghne pur. Le massage cardiaque permet le fractionnement des bulles dans les gros vaisseaux et le ventricule droit, am61iorant ainsi [eur 61imination pulmonaire et favorisant le r6amorqage de la pompe cardiaque. Ce n'est qu'alors qu'est envisagde l'oxyg6noth6rapie hyperbare, dans le but de rdduire les s6quelles neurologiques, particulihrement fr6quentes lors des embolies syst6miques favoris6es par l'existence d'un shunt droitegauche.

5.1. Embohe gazeuse

La gravit6 de cette complication est directement li6e au volume de gaz parvenant aux cavit6s cardiaques droites et d6pend donc des conditions de survenue. Sch6matiquement, les formes massives surviennent aprbs insuffiation directe dans un vaisseau, soit quand sa perforation par l'aiguille de Palmer a 6t6 m6connue, soit lors de l'utilisation d'un laser YAG refroidi ~ l'air [39], ce qui est rare en p6diatrie [34]. Les embolies gazeuses de faible volume sont cons6cutives au passage de CO2 dans un vaisseau b6ant lors d'une h6mostase difficile ou lors de la mobilisation d'un trocart. L'utili-

5.2. Autres comphcations 5.2.1 Comphcattons non chirurgicales

Les complications non chirurgicales n'ont fait l'objet d'aucune 6tude syst6matique. I1 est donc difficile de pr6ciser leur incidence. Treize complications cardiovasculaires non li6es & la chirurgie ont 6t6 r6pertori6es [44]. Il s'agit de neuf 6pisodes hypotensifs et de quatre 6pisodes de bradycardie survenus chez des malades diff6rents ~g6s de plus de 4 mois. Ces incidents, dont la cause n'a pas 6t6 pr6cis6e, n'ont pas eu de cons6quence. Parmi les

230

causes possibles, il est n6cessaire d'envisager un surdosage en agents anesth6siques associ6 ~ une hypovol6mie relative li6e ~ la r6duction du retour veineux par le pneumop6ritoine, comme cela a d6j~ 6t6 6voqu6 chez l'adulte [36]. La position proclive a 6galement 6t6 mise en cause dans la gen6se de la chute de la ['a chez l'adulte et chez l'enfant [36, 43]. Cependant, d'autres causes demandent ~ 6tre recherch6es, au premier rang desquelles l'embolie gazeuse est ~ 6voquer syst6matiquement, compte tenu de l'urgence th6rapeutique. A c e jour, la seule complication respiratoire rapport6e a 6t6 l'intubation bronchique s61ective cons6cutive h l'insuffiation du pneumop6ritoine [44]. 5.2.2. Complicattons chirurgtcales

Les appendicectomies ont 6t6 les plus 6tudi6es, en raison de la fr6quence de cette intervention [47, 48]. Dans cette indication, l'incidence des complications perop6ratoires varie de 3,6 h 2 1 % . Cependant, ce dernier chiffre surestime la r6alit6, puisque les 2/3 de ces 6v6nements sont des recours la laparotomie pour non-visualisation de l'appendice, probl6me technique ou dur6e excessive de l'intervention [47]. La transformation en laparotomie a eu lieu 6galement en raison d'un saignement non contr616 [47] et de l'impossibilit6 d'ext6rioriser un volumineux appendice infect6 [48]. Outre ces complications, il a 6t6 not6 8 % de plaies de voisinage, soit 6 pneumo6piploons et 2 ponctions visc6rales, dont une plaie h6patique et une plaie gastrique, et 9 % de ruptures d'appendice, trait6es par ceelioscopie [48]. Les complications postop6ratoires sp6cifiques de l'appendicectomie ceelioscopique comprennent abc6s de paroi [47], 6piploc~le rapport6e ~ une faute de technique chirurgicale, 6coulement s6reux par l'orifice de ponction et douleur au niveau d'un orifice inguinal perm6able [48]. La pr6vention sugg6r6e de cette derni~re complication est la fermeture de l'orifice herniaire par encollage perccelioscopique [48]. Cependant, le recul manque pour affirmer le bien-fond6 de cette attitude. De fa~on non sp6cifique, sont survenus 3 abc6s intrap6riton6aux, 2 occlusions pr6coces et un syndrome du cinqui6me jour. I1 a 6galement 6t6 rapport6 une plaie diaphragmatique lors d'une cure c0elioscopique de reflux gastroeesophagien [44]. Cette plaie a 6t6 reconnue imm6diatement par l'op6rateur et le pneumothorax ainsi cr66 a 6t6 imm6diatement drain6 sans autre cons6quence pour l'enfant. Il est impossible d'affirmer l'exhaustivit6 de cette liste. Cependant, ces complications montrent que la m6thode n'est pas exempte de complications sp6cifiques, dont certaines sont graves. La rigueur technique et l'exp6rience des op6rateurs devraient en r6duire l'incidence, la majorit6 des

M. SFEZ

complications rapport6es 6tant survenues en phase d'apprentissage [48]. CONCLUSION

Face ~ la diversification des actes de coeliochirurgie, il existe peu de donn6es permettant de d6finir une conduite anesth6sique adapt6e en p6diatrie. I1 est donc n6cessaire de faire preuve de prudence lors de l'introduction de nouvelles indications, en particulier chez les nourrissons et les nouveau-n6s. Dans ce groupe d'fige, outre la fr6quence des contre-indications, il faut tenir compte des possibilit6s limit6es d'adaptation aux modifications h6modynamiques et respiratoires impos6es par la technique chirurgicale. I1 importe donc, tout particuli6rement chez les enfants les plus jeunes, de disposer d'6tudes prospectives sur le retentissement h6modynamique et respiratoire du pneumop6ritoine, afin de pr6ciser au mieux le risque perop6ratoire auquel chaque anesth6siste doit faire face. Ind6pendamment de l'fige, la pr6vention des complications de la m6thode repose avant tout sur le respect des r6gles habituelles de s6curit6 en anesth6sie p6diatrique, une s61ection soigneuse des patients, une coop6ration 6troite entre chirurgien et anesth6siste, un monitorage adapt6 et surtout une formation sp6cifique de l'ensemble des m6decins impliqu6s. Malgr6 ces pr6cautions, le recours la laparotomie doit toujours 6tre envisag6 et les parents pr6venus, sans que cela soit v6cu comme un 6chec ou une complication. Le b6n6fice postop6ratoire attendu de la cceliochirurgie tient ~ la diminution de la douleur et du retentissement respiratoire. Ce b6n6fice semble d'autant plus important que le traumatisme pari6tal abdominal au cours de la m6me intervention r6alis6e par laparotomie est plus important. I1 doit 6tre 6valu6 de faqon sp6cifique pour chaque indication op6ratoire, afin de permettre le d6veloppement raisonn6 de cette m6thode chirurgicale en plein essor. Parall61ement, il serait important de colliger de fa~.on centralis6e les informations sur les complications de la cceliochirurgie.

BIBLIOGRAPHIE 1. ALAIN JL, GROUSSEAUD, TERRIER G. Extramucosal pylorotomy by laparoscopy. J Pediatr Surg, 26 : 1191-1192, 1991. 2. BADGWELL JM, McLEoD M, LERMAN J, CREIGHTON RE. End-tidal Pco2 measurements sampled at the distal and proximal ends of the endotracheal tube in infants and children. Anesth Analg, 66: 959-964, 1987. 3. BLOOM DA. Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels. J Urol, 145 : 410-413, 1991. 4. Bogow KM, GREEN LH, GROSSMAN W, BRAUNWALD E. Left ventricle end systolic stress shortening and stress length relations in human. A m J Cardiol, 50 : 1301-1308, 1982.

ANESTHI~SIE POUR C(ELIOCHIRURGIE EN PI~DIATRIE

5 BRANDOMB, COOK DR, WOELFEL SK, RUDD GD, FEHR B, LINEBERRY CG. Atracurium mfusion requirements in children during halothane, lSOflurane and narcotic anesthesia. Anesth Analg, 64 : 471-476, 1985. 6 CAMBOULIVES J, PANNETIER A. Anesth6sie de l'enfant atteint d'une cardiopathie cong6nitale en dehors de la chirurgle cardiaque (pp 387-406 ). In : Conf6rences d'actualisation, Soci6t6 Franqalse d'Anesth6sle et de R6animation, Masson, Paris, 1991. 7. CUNNINGHAM A J, SCHLANGER M. Intraoperative hypoxla complicating laparoscopic cholecystectomy in a patient with sickle hemoglohinopathy. Anesth Analg, 75 : 838-843, 1992. 8. DIAMANT M. BENUMOFJL, SAIDMAN LJ. Hemodynamics of increased intra-abdominal pressure : interaction with hypovolemia and halothane anesthesia Anesthesiology, 48: 2327, 1978 9. DULLY BE. Regurgitation during pelwc laparoscopy. Br J Anaesth, 51: 1089-1090, 1979. 10. EULER AR, BYRNE WJ, AMENT ME, FONKALSRUD EW, STROBEL CT, SIEGEL SC, KATZ RM, RACHELEFSKY GS. Recurrent pulmonary disease in children: a complication of gastroesophageal reflux. Pediatrics, 63 : 47-51, 1979 11 GERHARDT T, REIFENGERG L, HERHE D, FELLER R, BANCARELLI E. Functional residual capacity in normal neonates and children up to five years of age determined by N2 washout method. Pediatr Res, 20 : 668-671, 1986. 12. GRONERT GA, MESSICK JMJr, CUCCHIARA RF, MICHENFELDER JD. Paradoxical air embolism from a patent foramen ovale. Anesthesiology, 50: 548-549, 1979. 13. GROUSSEAU D, TERRIER G, ALAIN JL. Traltement chirurgical du reflux gastrooesophagien par voie ceelioscopique chez l'enfant Presse M(d, 21 : 1083-1084, 1992. 14. IVANKOVITCH AD, MILETICH D J, ALBRECHT RF, HEYMAN H J, BONNET RF. Cardiovascular effects of intrapentoneal insufflation with carbon dioxide and nitrous oxide in the dog. Anesthesiology, 42: 281-287, 1975. 15. JOHANSSENG, ANDERSEN M, JunE B. The effect of general anaesthesia on the haemodynamic events during laparoscopy with COz-lnsufflation. Acta Anaesthesiol Scand, 33- 132-136, 1989 16. JoRIS J, CIGARINI I, LEGRAND M, JACQUET N, DE GROOrE D, FRANCHIMMONT P, LAMY M. Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy. Br J Anaesth, 69: 341-345, 1992. 17. Joals JL, NOIROT DP, LEGRAND MJ, JACQUET NJ, LAMY ME. Hemodynamlc changes during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg, 76: 1067-1071, 1993. 18. KONSTADTSN, LOUIE EK, BLACKS, RAO TLK, SCANLON P. Intraoperative detection of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography. Anesthesiology, 74: 212-216, 1991. 19. KURUPARTHYVR, DOWNING JW, HUSSEIN FJ, KNAPE KG, BLANCHARD J, SOLOMOND, ALBIN MS. Incidence of venous air embolism during Cesarean section is unchanged by the use of a 5 to 10" head-up tilt. Anesth Analg, 69 : 620-623, 1989. 20. LOSASSO TJ, BLACK S, MuzzI DA, MICHENFELDER JD, CUCCHIARA RF Detection and hemodynamic consequences of venous air embolism. Anesthesiology, 77 . 148-152, 1992. 21. MANSCHOT H J, MEURSING ALE, AXI P, BYTrEB1ER GO, ERDMANN W. Propofol requirements for induction of anesthesia in children of different age groups. Anesth Analg, 7 5 : 876-879, 1992. 22 MARTIN ME, GRUNSTEIN MM, LARSON GL. The relationship of gastroesophageal reflux to nocturnal wheezing in children with asthma. Ann Allergy, 49 : 318-322, 1982. 23. MASEY SA, KOEHLER RC, BUCK JR, PEPPLE JM, TRAYTSMAN RJ. Effect of abdominal distension on central and regional hemodynamics in neonatal lambs. Pedlatr Res, 19: 1244-1249, 1985.

231 24. MOYNIHAN RJ, BROCK-UTNE JG, ARCHER JH, FEED LH, KREITZMAN TR. The effect of cricoid pressure on preventing gastric lnsufflatlon m infants and children. Anesthesiology, 7 8 : 6 5 2 - 656, 1993. 25 MUCHADA R, LAVANDIER B, CATHIGNOL D, LAMAZOU J, LUCCHESI G, Roux MJ, HARO D, PALAYER C. Surveillance h6modynamique non invaslve dans la ccelioscople gyn6cologique. Ann Fr Anesth Rdamm, 5 : 14-17, 1986. 26. MURRAYD, VAUDEWALKERG, MATHERNE P, MAHONEY LT. Pulsed doppler and two-dimensional echography : comparison of halothane and isoflurane on cardiac function In infants and small children. Anesthesiology, 67: 211-217, 1987. 27. NEWMAN KD, MARMON LM, ATTORI R, EVANS S Laparoscoplc cholecystectomy in pediatric patients. J Pedlatr Surg, 26: 1184-1185, 1991. 28. NICKERSON BG Bronchopulmonary dysplasia. Chronic pulmonary disease following neonatal respiratory failure. Chest, 87: 528-535, 1985. 29. NORA JJ. Etiologic aspects of heart diseases (p 14). In: Heart disease in infants, children and adolescents. FH ADAMS, GC EMMANOUILIDES, eds. 3rd Ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983. 30. POUNDERDR, BLACKSTOCKD, STEWARDDJ Tracheal extubation in children, halothane versus isoflurane, anesthetized versus awake. AnestheMology, 74 : 653-655, 1991. 31. PURI GD, SINGH H. Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia. Br J Anaesth, 68: 211-213, 1992. 32. PUTENSEN-HIMMER G, PUTENSEN C, LAMMER H, LINGNAU W, AIGNER F, BENZER H. Comparison of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy. Anesthesiology, 77 : 675-680, 1992 33. RICHARDSON JD, TRINKLE JK. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intra-abdominal pressure. J Surg Res, 20. 401-404, 1976. 34. ROGERS DA, LOBE TE, SCHROPP KP Evolving uses of laparoscopy in children. Surg Chn N Am, 72. 1299-1313, 1992. 35. ROOT B, LEVY MN, POLLACKS, LUBERT M, PATHAKK. Gas embolism death after laparoscopy delayed by <> in the portal circulation. Anesth Analg, 57 : 232-237, 1978. 36 RosE DK, COHEN MM, SOUTrER DI. Laparoscopic cholecystectomy: the anaesthetist's point of view. Can J Anaesth, 3 9 809-815, 1992. 37. SANDHAR BK, GORESKY GV, MALTBY JR, SHAFFER E. Effect of oral liquids and ranitidine on gastric fluid volume and pH in children undergoing outpatient surgery. Anesthesiology, 71 : 327-330, 1989. 38. SCHOEFFLER P, HABERER JP, MANHES H, HENRY C, HABOUZIT JL. R6percussions circulatoires et ventllatoires de la ccehoscopie chez l'ob~se. Ann Fr Anesth Rdantrn, 3 : 1015, 1984. 39. SCHOEFFLER P, BAZIN JE, WATHEZ A, MONTEILLARD C. Laser YAG et embohe gazeuse. Ann Fr Anesth Rdanim, 10 : 175-176, 1991 40. SCHOEFFLER P, CHALLIER F, GILLART T. Anesth6sle pour cceliochirurgle (pp 379-397). In: Conf6rences d'actualisatlon, Soci6t6 Franqaise d'Anesth6sie et de R6animation, Masson, Paris, 1992. 41. SCHWED DA, EDOGA JK, McDONNEE TE. Ventdatory impalrement during laparoscopic cholecystectomy in a patient wirth a ventriculoperltoneal shunt. J Laparoendosc Surg, 2 : 57-60, 1992. 42. SEEZ M, LE MAPIHAN Y, GAILLARD JL, ROSEMBLATr JM. Effets hdmodynamiques de l'6tomldate chez l'enfant : 6tude de la relation effet-dose. Cah AnesthOsiol, 37 155-159, 1989.

232

M. SFEZ

43 SFEZ M. Anesth6sle pour c~ehochirurgie en pddlatrie (pp 144-163). In" Anesthdsie pour coeliochirurgie. P SCHOEFFLER 6d. Masson, Paris, 1993. 44. SFEZ M Coehochlrurgle en p6dlatrie : le point de rue de l'anesth6siste. Cah AnesthOstol, 41 " 237-234, 1993. 45. TAYLOR E, FE|NSTEIN R, WHITE PF, SOPER N. Anesthesia lor laparoscoplc cholecystectomy. Is nitrous oxide contraindicated ? Anesthesiology, 76: 541-543, 1992. 46 TORIELLI R, CESAR1NIM, WINNOCK S, CAB1ROC, MENE JM. Modifications hdmodynamlques durant la coehoseopie 6tude men6e par bioimp6dance 61ectrique thoraclque. Can J Anae~th, 37: 46-51, 1990. 47 URE BM, SPANCENBER6ERW, HEBEBRAND D, EVVASCUEP, TROmL H. Laparoscopic surgery in children and adolescents with suspected appendicitis : results of medical technology assessment Eur J Pediatr Surg, 2 : 336-340, 1992.

48 VALLAJS, LIMONNE B, VALLA V, MONTUPET P, DAOUD N, GRINDA A, CHAVRIER Y Appendlcectomies chez l'enfant sous coehoscopie op6ratoire. J Chlr (Pans), 128: 306-312, 1991. 49. WALLASVAARAMT, PALOHEIMO M. Ventilation and body temperature during laparoscopic vs open cholecystectomy. Anesth Analg, 74 : $340, 1992 50. WALSH MT, VET'rER TR. Anesthesia for pediatric laparoscopic cholecystectomy J Clin Anesth, 4 : 406-408, 1992 51. WARE RE, FILSTON HC Surgical management of children with hemoglobinopathies. Surg Clin N Am, 72 : 1223-1236, 1992. 52. WARE RE, KINNEY TR, CASEY JR, PAPPAS TN, MEYERS WC. Laparoscopic cholecystectomy in young patients with sickle hemoglobinopathies. J Pediatr, 120 : 58-61, 1992. 53. WOLF WJ, NEAL MB, PETERSON MD. The hemodynamic and cardiovascular effects of isoflurane and halothane anesthesia in children. Anesthestology, 64 : 328-333, 1986.

ABSTRACT: The increasing use of laparoscopic surgery in children is associated with the enlargement of the spectrum of indications to appendicectomy, extramucosal pylorotomy and cure of oesophageal reflux. It is also linked with new problems, mainly due to physiologic modifications elicited by pneumoperitoneum and patient's posture. Although sufficient data are not yet available, the respiratory and cardiovascular modifications are probably similar to those occurring in adults, at least in children more than 4-month-old, as long as the lntra-abdominal pressure remains under 15 mmHg. The use of higher intraabdominal pressures has not been reported in children. In this case, the cardiovascular changes consist mainly in an increase in arterial pressure. In some children, non specific decreases in heart rate and in blood pressure can be observed. The latter can be elicited by a surgical complication, hypovolaemia, head-elevated position or deep anaesthesia. In the newborn and infant under 6 months, intra-abdominal pressures of 15 mmHg or more carry a risk of low cardiac output due to a decrease in contractility and compliance of the left ventricle. In this group of age it is therefore recommended to establish a pressure not higher than 6 mmHg. Moreover, in these very young children, the risk for reopening of the right-left shunts can result in heart insufficiency and systemic gas embolism. Peroperative respiratory changes include an increase in Petco2 and more rarely a decrease in Sao 2 The interpretation of the former depends on the site of gas sampling in the anaesthetic system. It is easily controlled by an increased minute ventilation. Various causes, such as bronchial intubation, inhalation of gastric contents or gas embolism, can decrease Sao> Contra-indications for laparoscoplc surgery include hypovolaemla, heart diseases, increased intracramal pressure and alveolar distension Therefore newborns are patients at high risk in so far as their foramen ovale or their ductus arteriosus is patent, the pulmonary arterial resistances remain increased and a bronchodysplasia is existing. In some cases a special disease is often associated. As an example recurrent bronchitis or asthma is associated with an cesophageal reflux and a sickle-cell disease in patients with cholelithiasis. These patients require special pre-, per- and postoperative care for prevention of complications. Anaesthesia for laparoscopic surgery does not require a major extension of the usual security regulations. Special attention must be paid to arterial pressure, Therefore endexpiratory concentration of the halogenated anaesthetic agent should not be kept higher than 1.5 times the MAC related to the age during maintenance of anaesthesia. A swift postanaesthetic recovery has to be planned when surgery of the abominal wall is not required at the end of the procedure. Up today the reported complications are related to surgery. However a risk for anaesthetic complications is existing. Their optimal prevention can be obtained by training anaesthetists in centres experienced in paediatric anaesthesia.