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Apport de l’échographie ostéoarticulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission
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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) xxx, xxx—xxx
MISE AU POINT / Ostéoarticulaire
Apport de l’échographie ostéoarticulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission夽 K. Ben Abdelghani , S. Miladi ∗, L. Souabni , S. Kassab , S. Chekili , A. Laatar , L. Zakraoui Service de rhumatologie, hôpital Mongi Slim, Mohamed Ali Chikh street, no 5 Ennasser 2, 2037 la Marsa, Tunisie
MOTS CLÉS Polyarthrite rhumatoïde ; Rémission ; Échographie
Résumé Introduction. — La rémission constitue l’objectif ultime du traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Toutefois, le diagnostic positif de la rémission souffre encore d’insuffisances. L’échographie ostéoarticulaire, en matière de PR, joue un rôle important dans la mise en évidence, la quantification des synovites et des épanchements et la recherche d’érosions osseuses. De ce fait, son rôle serait pertinent, que ce soit pour le diagnostic positif, le suivi ou l’évolution au cours de la rémission de la PR. D’où notre objectif à travers cette revue de la littérature, qui était de déterminer la place précise et l’apport de l’échographie au cours de la PR en rémission. Matériels et méthodes. — Nous avons eu recours à une revue systématique de la littérature via Medline et Scopus. Les mots clés utilisés étaient : PR, rémission, échographie. Cinquante-six articles ont été d’abord collectés, puis après analyse approfondie n’ont été retenus que douze. Résultats. — Les critères de rémission utilisés variaient selon les auteurs, certains étaient objectifs et validés, d’autres moins objectifs et se basaient sur le simple jugement des médecins traitants. L’évaluation échographique a porté au minimum sur le poignet et les articulations métacarpophalangiennes de la main dominante. Tous les auteurs ont démontré que quel que soit le critère de rémission utilisé, des synovites vascularisées au Doppler persistaient à l’échographie. De même, il a été mis en évidence que la présence de synovites Doppler positives prédirait l’évolution structurale et les rechutes de la maladie au long terme.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.07.006. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Miladi). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2014.05.012 2211-5706/© 2014 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
JRDIA-505; No. of Pages 10
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K. Ben Abdelghani et al. Conclusion. — L’échographie ostéoarticulaire a prouvé son efficacité et son intérêt par rapport à l’examen clinique seul dans l’évaluation des synovites résiduelles. Elle paraît donc, comme un moyen de plus en plus indispensable pour définir la rémission au cours de la PR. D’ailleurs l’inclusion de cette technique dans la nouvelle définition de la rémission de la PR est proposée par les sociétés savantes et est en cours de validation. © 2014 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abréviations ACR American College of Rheumatology CDAI Clinical Disease Activity Index DAS Disease Activity Score DP Doppler puissance EGP évaluation globale patient EGM évaluation globale médecin EULAR European League Against Rheumatism HS hypertrophie synoviale IPP articulations inter-phalangiennes proximales MCP articulations métacarpophalangiennes MTP articulations métatarsophalangiennes NAD nombre d’articulations douloureuses NAT nombre d’articulations tuméfiées OMERACT Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials OR odds ratio PR polyarthrite rhumatoïde SDAI Simple Disease Activity Index
sont nécessaires à étudier à l’échelle de l’individu et quels scores sont à adopter.
Matériels et méthodes Nous avons procédé à une recherche de la littérature dans la base de données Medline et Scopus, à partir de l’année 2005 jusqu’à l’année 2013. Les mots clés utilisés étaient : polyarthrite rhumatoïde, rémission, échographie. Avec ces critères, 56 publications ont été sélectionnées. N’ont été retenus que les articles publiés en langue franc ¸aise ou anglaise. Sept articles n’ont pas été retenus car ils s’intéressaient à l’échographie vasculaire et 3 autres à l’IRM. Treize articles traitaient des PR actives. Les publications sous forme de cas clinique, lettre et éditorial ont été également éliminées. Au final, douze publications répondant à nos critères de sélection ont été retenues. La sélection des articles est résumée sur la Fig. 1.
Résultats Introduction Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est devenu de plus en plus efficace au cours des dernières décennies, et ceci grâce à la prescription intensive des Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs [1] et à l’introduction des biothérapies [2] au moment opportun. Des stratégies thérapeutiques, adaptées à chaque patient avec des contrôles rapprochés, sont actuellement établies et adoptées pour traiter les PR débutantes, c’est la stratégie Treat To Target [3]. En effet, il a été démontré que tôt après le début d’une PR, il existe une période de temps, appelée fenêtre d’opportunité, durant laquelle un traitement efficace pourrait induire une rémission pour un nombre important de patients [4]. La rémission au cours de la PR constitue notre objectif ultime, puisque ce n’est que cet état qui permet d’éviter la progression structurale et la destruction articulaire. Dans ce cadre, plusieurs définitions de la rémission ont été établies, toutes prenant en considération des critères cliniques et biologiques. Cependant, de nombreuses études ont démontré la persistance de synovites infra-cliniques à l’imagerie, notamment à l’échographie ostéoarticulaire [5—7]. D’ailleurs, l’échographie ostéoarticulaire est désormais proposée pour faire partie des critères de rémission au cours du suivi de la PR [8]. Notre objectif à travers cette revue de la littérature était d’évaluer d’abord l’apport de l’échographie au cours de la PR en rémission, de déterminer ensuite quelles articulations
Notre revue de la littérature a comporté 12 articles s’intéressant au rôle de l’échographie ostéoarticulaire chez les patients suivis pour une PR en rémission. Toutes les études collectées étaient prospectives. Les principaux résultats trouvés par les auteurs sont résumés dans le Tableau 1. Tout d’abord, nous nous sommes intéressés à la définition de « la rémission » adoptée dans les différents travaux. Ensuite, nous avons relevé dans chaque publication les différentes articulations étudiées à l’échelle de l’individu ainsi que les scores utilisés. Enfin, l’apport effectif de l’échographie au cours de la rémission a été relevé dans chaque article.
Définition de la rémission L’inclusion des patients variait selon les différents auteurs. Dans 4 des 12 articles, le critère de rémission a reposé sur le jugement du médecin traitant [9—12]. Cependant, en calculant les scores objectifs composites d’évaluation de l’activité de la PR, un nombre important de patients n’était pas effectivement en rémission. Les différents scores adoptés étaient les critères de l’American College of Rheumatology (ACR) modifiés, et/ou le Disease Activity Score 28 articulations (DAS 28), et/ou le Simple Disease Activity Index (SDAI) (Annexe 1). Le pourcentage de patients en rémission selon ces différents scores est résumé dans le Tableau 2. Quand les critères de l’ACR ou le DAS 28 étaient utilisés, 76 à 54 % des patients étaient en rémission. Alors
Population
Brown 107 PR et al. Rémission 2006 [14] 10 PR Débutante
Articulations étudiées à l’échographie
Données de l’échographie : synovite mode B
Données de Articulations cliniquement saines l’échographie : synovite mode DP (nombre, %)
Synovites infra-cliniques Doppler + (nombre, %)
Selon le jugement des médecins Durée > 6 mois DAS 28 < 2,6 Durée > 6 mois
8 Poignet (4 sites) Du 2e au 5e MCP Main dominante 42 Épaules, coudes, poignets, MCP, IPP, genoux, chevilles, MTP 8 Poignet (4 articulations) Du 2e au 5e MCP Main dominante 6 Poignet 5 MCP Main dominante 44 Épaules, sterno et acromio-claviculaires, coudes, poignets, MCP, IPP, genoux, chevilles, MTP 42 Poignets, MCP, IPP, coudes, épaules, genoux, chevilles, MTP 18 Poignets MCP IPP Bilatéralement 12 Poignets 2e et 3e MCP et IPP Bilatéralement
84,9 %
60,4 %
725, 86 %
241, 33 %
Pour les patients en rémission : 50,7 % 84 %
Pour les patients en rémission : 15,2 % 51 %
Non précisé
Non précisé
378, 82 %
56, 15 %
87 %
46 %
450, 75 %
227, 50,5 %
Pour les patients en rémission : 95 %
Pour les patients en rémission : 41 %
Non précisé
Non précisé
94,8 %
42,3 %
Non précisé
Non précisé
87,5 %
40 %
Non précisé
Non précisé
67 %
36 %
Non précisé
Non précisé
102 PR Rémission
Selon le jugement des médecins
100 PR Saleem et al. Rémission 2009 [14]
DAS 28 ≤ 2,6 Durée > 6 mois
Sciré et al. 106 PR DAS ≤ 1,6 2009 [19] 43 rémission Durée > 3 mois
Balsa et al. 97 PR 2010 [11] Rémission 47 PR Saleem Rémission et al. 2010 [15]
94 PR Peluso Rémission et al. 2011 [16]
Selon le jugement des médecins DAS 28 ≤ 2,6 Durée > 6 mois
DAS ≤ 1,6 Durée > 6 mois
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Wakefield et al. 2007 [20] Brown et al. 2008 [10]
Critère de rémission
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Auteur Année
Apport de l’échographie dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) en rémission selon les différentes études de la littérature.
L’échographie ostéarticulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission
Tableau 1
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Tableau 1 (Suite) Auteur Année
Population
Articulations étudiées à l’échographie
Données de l’échographie : synovite mode B
Données de Articulations l’échographie : cliniquement saines synovite mode DP (nombre, %)
Synovites infra-cliniques Doppler + (nombre, %)
DAS ≤ 1,6 Durée > 2 mois
14 Poignets 2e , 3e et 5e MCP 2e , 3e et 5e MTP Bilatéralement 12 Poignets (2 art) 2e et 3e MCP et IPP Bilatéralement 22 Poignets MCP IPP Bilatéralement 44 Poignets, MCP, IPP, coudes, épaules, hanches, genoux, chevilles, MTP
Pour les patients en rémission : 87,5 %
Pour les patients en rémission : 14,9 %
Non précisé
Non précisé
64,8 %
57,4 %
Non précisé
Non précisé
Non précisé
28 %
Non précisé
Non précisé
DAS 28 < 2,6 : 87,8 % SDAI < 3,3 : 81,8 %
DAS 28 < 2,6 : 46,3 % SDAI < 3,3 : 36,4 %
Non précisé
Non précisé
DAS 28 < 2,6 Durée > 6 mois
Sakellariou 166 PR DAS 28 ≤ 2,6 débutante et al. 2013 [21] 56 rémission
Naredo 76 PR et al. Rémission 2013 [12]
Selon le jugement des médecins
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Foltz et al. 85 PR en 2012 [13] faible niveau d’activité 47 rémission Spinella 54 PR et al. Rémission 2012 [18]
Critère de rémission
MCP : métacarpophalangienne ; IPP : inter-phalangienne proximale ; MTP : métatarsophalangienne ; DAS : Disease Activity Score ; SDAI : Simple Disease Activity Index.
K. Ben Abdelghani et al.
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Tableau 2 Pourcentage des patients en rémission selon les différents scores d’activité de la polyarthrite rhumatoïde (PR) dans les articles ayant adopté le jugement des médecins comme critère de rémission. Auteurs, référence
Rémission selon le jugement des médecins (nombre)
Brown et al. [9] Brown et al. [10] Balsa et al. [11] Naredo et al. [12]
107 102 97 76
ACR (%)
DAS 28 < 2,6 (%)
SDAI < 3,3 (%)
Rémission
Active
Rémission
Active
Rémission
Active
55 — 75 —
45 — 25 —
57 56 76 54
43 44 24 46
— — 44 29
— — 56 71
DAS : Disease Activity Score ; ACR : American College of Rheumatology ; SDAI : Simple Disease Activity Index.
qu’en prenant comme référence le SDAI avec une limite de 3,3, seuls 29 à 44 % étaient en rémission. La durée de rémission selon ces scores variait de 2 [13] à 6 mois [14—17].
Évaluation échographique, nombre d’articulations étudiées et scoring Dans tous les articles, le médecin évaluant les articulations en échographie, était en aveugle des données de l’examen clinique et biologique. Le mode B pour évaluer l’hypertrophie synoviale (HS) et le mode Doppler puissance
56 publications
PR active : 13
Autre que PR : 6
(DP) pour étudier la vascularisation des synovites étaient utilisés par tous les opérateurs. Les définitions de l’OMERACT 2005 (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) [17] étaient adoptées pour la synovite en mode B et en mode DP.
Score à l’échelle de l’articulation L’HS au mode B et l’hypervascularisation au mode DP avaient été explorées selon un score semi-quantitatif par tous les auteurs sauf un. Lorsque le score semi-quantitatif avait été adopté, un grade de 0 à 3 avait été attribué pour chaque articulation selon l’importance de l’HS en mode B, puis la somme totale des grades obtenus avait été calculée. De la même fac ¸on, pour le mode DP, un grade de 0 à 3 avait été attribué pour chaque articulation selon l’importance de la vascularisation de la surface synoviale puis la somme des grades attribués avait été calculée. Ce score est détaillé dans le Tableau 3 pour l’HS et le Tableau 4 pour le mode DP. En dehors de ces scores semi-quantitatifs, une évaluation binaire (0 pour absent et 1 pour présent) avait été adoptée par un seul auteur [16].
Score à l’échelle du patient Echo vasculaire : 7
Le nombre des articulations étudiées variait de six [14] à quarante-quatre [12,19]. Les scores incluant un nombre Tableau 3
IRM : 3
Autre langue : 6
Faits cliniques, éditoriaux, lettre: 9
12 publications retenues
Figure 1.
Sélection des articles retenus.
Grade 0 ou normal Grade 1 ou minime
Grade 2 ou modéré
Grade 3 ou sévère
Grade de synovite en mode B. Articulation normale : pas d’épaississement synovial, pas d’épanchement articulaire Hypertrophie synoviale minime ne dépassant pas la ligne joignant les sommets des surfaces osseuses Épanchement articulaire minime Hypertrophie synoviale dépassant la ligne joignant les sommets des surfaces osseuses sans extension le long de la diaphyse Épanchement articulaire minime Hypertrophie synoviale dépassant la ligne joignant les sommets des surfaces osseuses avec extension au moins sur une des diaphyses Épanchement articulaire important
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K. Ben Abdelghani et al.
Résultats et données de l’échographie
Tableau 4 Grade de synovite en mode Doppler puissance (DP). Grade 0 Garde 1 Grade 2 Grade 3
Détection de synovites infra-clinques
Aucun signal Doppler dans la synoviale 3 simples spots ou 2 spots confluents ou 1 spot confluent et 2 simples spots Signaux de vaisseaux confluents dans moins de 50 % de l’aire de la synoviale Signaux de vaisseaux confluents dans plus de 50 % de l’aire de la synoviale
faible d’articulations n’avaient pris en compte que celles de la main dominante. L’articulation du poignet avait été incluse dans tous les scores, avec soit toutes les métacarpophalangiennes (MCP) [14], soit de la 2e à la 5e MCP [9,10]. Certains auteurs avaient exploré les articulations des pieds en plus de celles des mains [11,12,19,21]. Les grosses articulations, en l’occurrence les épaules, les coudes, les genoux et les chevilles, avaient été également étudiées dans deux articles [12,19]. Les articulations sterno et acromioclaviculaires et les hanches avaient été incluses dans une seule étude chacune [12,19]. Les différents scores utilisés sont résumés dans le Tableau 5.
Tableau 5
Dans tous les articles passés en revue, le nombre de synovites détectées en mode B ou vascularisées au Doppler était significativement plus important que le nombre des articulations cliniquement tuméfiées avec des fréquences variables. En effet, des synovites avaient été retrouvées en mode B dans 50,7 % [20] à 95 % des cas [19] et en mode DP dans 14,7 % [13] à 57,4 % des cas [18]. Seuls trois articles avaient précisé le nombre exact des articulations cliniquement saines et parmi elles, le pourcentage de celles avec une synovite échographique [9,10,14]. Ce taux variait de 36 à 85 % pour l’HS et de 15 à 50,5 % pour le DP.
La valeur prédictive de nouvelle poussée La valeur prédictive de nouvelle poussée avait été étudiée dans 3 des 12 articles grâce au calcul de l’odds ratio (OR) [13,16,19]. Dans l’étude de Peluso et al. [16], en explorant les poignets, les 2e et 3e MCP et les IPP des 2 côtés, l’OR de nouvelle poussée était de 3,6 (IC95 % : 1,4—9,0) lorsqu’il existait un signal Doppler. Selon Foltz et al. [13], en explorant les poignets, les 2e , 3e , 4e et 5e MCP et les IPP des
Les différents scores échographiques adoptés par les auteurs.
Auteurs, référence
Nombre d’articulations étudiées
Saleem et al. [14]
6
Brown et al. [9,10]
8
Peluso et al. [16] Spinella et al. [17]
12
Foltz et al. [13]
14
Saleem et al. [15]
18
Sakellariou et al. [21]
22
Wakefield et al. [20] Balsa et al. [11] Sciré et al. [19]
42
Naredo et al. [12]
44
44
Les articulations étudiées Poignet 5 MCP Main dominante Poignet (4 articulations) Du 2e au 5e MCP Main dominante Poignets (médio et radio-carpienne) 2e et 3e MCP et 2e et 3e IPP Bilatéralement Poignets 2e , 3e et 5e MCP 2e , 3e et 5e MTP Bilatéralement Poignets De la 2e à la 5e MCP De la 2e à la 5e IPP Bilatéralement Poignets MCP IPP Bilatéralement Épaules, coudes, poignets, MCP, IPP, genoux, chevilles, MTP Bilatéralement Épaules, sterno et acromio-claviculaires, coudes, poignets, MCP, IPP, genoux, chevilles, MTP Bilatéralement Poignets, MCP, IPP, coudes, épaules, hanches, genoux, chevilles, MTP Bilatéralement
MCP : métacarpophalangienne ; IPP : inter-phalangienne proximale ; MTP : métatarsophalangienne.
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L’échographie ostéarticulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission 2 côtés, le signal Doppler était prédictif de rechute à un an avec un OR de 6,3 (IC95 % : 2,0—20). Dans l’étude de Sciré et al. [19] et en étudiant 44 articulations, le signal Doppler avait prédit le risque de nouvelle poussée avec un OR de 13 (IC95 % : 1,6—104). La valeur prédictive de nouvelle poussée selon le mode B n’avait été étudiée que dans 2 articles et n’était pas statistiquement significative [13,19].
La valeur prédictive de progression structurale Deux articles s’étaient intéressés à étudier le risque de progression structurale chez les patients cliniquement en rémission. Le premier article était celui de Brown et al. [10]. Cent deux patients avaient été inclus et pour chaque patient, huit articulations (le poignet et de la 2e à la 5e MCP de la main dominante) avaient été évaluées. La présence de l’HS en mode B était prédictive de progression structurale avec un OR de 2,31 (IC95 % : 1,06—5,52) et la présence du signal Doppler était aussi associée à une destruction articulaire à un an de suivi avec un OR de 4 (IC95 % : 1,98—8,08). Le deuxième article était celui de Foltz et al. [13] qui avait porté sur 85 patients et pour chaque patient, 14 articulations avaient été explorées à l’échographie. La présence d’HS et d’un signal Doppler étaient toutes deux prédictives de la progression structurale avec un OR de 1,92 (IC95 % : 0,49—7,24) et de 1,4 (IC95 % : 1,1—1,9) respectivement.
Comparaison des anomalies échographiques entre les différents scores de rémission Trois auteurs [11,12,16] s’étaient intéressés à comparer les données de l’échographie en appliquant les différents scores de rémission de la PR. Balsa et al. [12] n’avaient objectivé aucune différence significative entre les critères de l’ACR modifiés et ceux du DAS 28 en termes du nombre d’articulations actives que ce soit en mode B ou en mode DP. En effet, pour le mode DP, le nombre moyen d’articulations actives était de 2,07 ± 0,67 selon les critères de l’ACR et 2,21 ± 0,79 selon le DAS 28 (p = 0,49). En revanche, en appliquant le score SDAI avec une limite de 3,3, le nombre moyen d’articulations avec une synovite en mode DP était significativement moins important en comparaison aux critères de l’ACR et ceux du DAS 28. En appliquant comme critère de rémission « absence d’articulation doppler positive à l’échographie », la sensibilité et la spécificité du SDAI étaient respectivement de 57,4 (IC95 % : 44,2—69,7) et 74,4 (IC95 % : 58,9—85,4). Dans l’étude de Naredo et al. [12], le nombre moyen des articulations hypervascularisées au DP était significativement plus important chez les patients en rémission selon les critères du DAS 28 par rapport à ceux en rémission selon les critères du SDAI. Peluso et al. [16] avaient trouvé que, lorsqu’on appliquait les critères de rémission du DAS (< 1,6), il existait moins de synovites hypervascularisées qu’avec les critères de rémission de l’ACR (PD : 36,5 % versus 83 %).
Discussion Au cours de cette revue de la littérature, douze articles avaient été étudiés. Le point commun entre ces travaux était d’évaluer l’apport de l’échographie au cours de la PR
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en rémission que ce soit pour détecter une activité persistante de cette maladie ou pour comparer les différents scores d’activité ou encore pour prédire une éventuelle rechute ou progression structurale ultérieure. Pour définir la rémission, la plupart des auteurs s’étaient basés sur le simple jugement des médecins traitants [9—13]. Cependant, en appliquant des critères plus objectifs, plusieurs patients n’étaient plus en rémission. Les scores les plus fréquemment utilisés étaient ceux établis par l’EULAR : le DAS ou le DAS 28. La rémission selon ces scores est définie par un DAS en dessous de 1,6 ou un DAS 28 en dessous de 2,6 [22]. Ces scores étaient souvent critiqués car, même en satisfaisant leurs limites de rémission, la présence de synovites à l’échographie était possible [23]. Ainsi, toutes les études ayant adopté le DAS ou le DAS 28 comme critère de rémission avaient effectivement mis en évidence des synovites échographiques [15—18,20—22]. Dans ce contexte, des scores plus simples, pouvant être facilement appliqués dans la pratique quotidienne, avaient montré une plus grande performance. Il s’agit du SDAI et du Clinical Disease Activity Index (CDAI) [24]. Ces scores ne nécessitent pas le recours à des calculettes spéciales pour obtenir le résultat. Le SDAI est la somme algébrique de 5 paramètres : le nombre d’articulations douloureuses (NAD) + le nombre d’articulations tuméfiées (NAT) (28 articulations sont testées) + évaluation globale patient (EGP) + évaluation globale médecin (EGM) + la valeur de la C-Protein Reactive (CRP) (Annexe 1). La PR est considérée en rémission lorsque ce score est inférieur ou égal à 3,3. Le CDAI est la somme algébrique de 4 paramètres : NAD + NAT + EGP + EGM. En appliquant ce score, le diagnostic de rémission est retenu lorsque sa valeur est inférieure ou égale à 2,8 (Annexe 1). Dans deux des travaux inclus dans notre revue, lorsque le score SDAI était adopté pour définir la rémission, moins de synovites en mode B avaient été détectées à l’échographie [11,12]. Les critères les plus récents ayant vu le jour sont ceux de l’ACR/EULAR 2011 [25]. La rémission était retenue selon ces critères lorsque le patient satisfaisait à n’importe quel moment de l’évolution de sa maladie tous les paramètres suivants : NAD ≤ 1, NAT ≤ 1, CRP ≤ 1 mg/dL et EGP ≤ 1 (échelle de 0 à 10) [25]. Un seul auteur, Sakellariou [19] avait utilisé ce nouveau score pour évaluer la rémission. Dans tous les articles passés en revue, et à l’échelle de l’articulation, un score semi-quantitatif a été adopté pour l’évaluation de l’HS et du signal Doppler. Le score utilisé était très proche de celui proposé par Szkudlarek et qui est le plus admis actuellement du fait de sa simplicité et de sa facilité de reproduction. D’autres scores semi-quantitatifs sont disponibles comme celui de Scheel [26]. D’après ce dernier, l’HS en mode B est appréciée en mesurant la hauteur de la ligne perpendiculaire joignant la corticale diaphysaire à la limite supérieure de la surface synoviale, une limite de 0,6 mm a été définie pour faire la différence entre un épanchement physiologique et un épanchement pathologique [26]. Il serait éventuellement plus intéressant d’avoir cette évaluation quantitative de la synovite pour le diagnostic de la rémission au cours de la PR. De plus, actuellement et en mode DP, une quantification précise du signal Doppler peut se faire grâce à un calcul du nombre de pixels colorés occupant la surface de la synovite par ordinateur [27]. Aucun des auteurs n’a adopté cette méthode.
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8 D’après les différents articles revus, les scores adoptés avaient inclus un nombre d’articulations qui variait de 6 à 44. Le poignet et les MCP de la main dominante faisaient partie de tous les scores. Les grosses articulations ainsi que les pieds ont été rarement explorés. Naredo et al. [12] ont comparé plusieurs scores échographiques et il s’était avéré que le score incluant l’étude bilatérale des poignets, de la 2e à la 5e MCP, des chevilles et des MTP était le plus corrélé au score explorant les 44 articulations. Dans la revue de la littérature de Ten Cate et al. [28], un score minimal incluant les poignets, les MCP et les MTP était nécessaire pour explorer les PR actives. En revanche, pour les PR en rémission, l’étude du poignet et des MCP de la main dominante était suffisante. N’étudier que les 6 articulations exposerait au risque de méconnaître d’autres articulations actives et étudier 44 articulations serait un travail long et fastidieux, ne s’adaptant pas à notre pratique quotidienne. La nécessité d’un score échographique standardisé et validé par les sociétés savantes s’avère donc indispensable. Ceci est l’objectif du groupe Targeted Ultrasound Initiative (TUI) formé de rhumatologues et d’échographistes, cherchant à établir de nouveaux critères de rémission incluant l’échographie dans leur évaluation [29]. Dans tous les articles inclus dans notre revue, et quel que soit le critère de rémission adopté, subjectif ou objectif, il persistait des synovites parfois même vascularisées à l’échographie. Ceci pourrait être expliqué par le fait qu’en utilisant les différents scores composites d’activité de la PR adoptés par les auteurs (ACR, DAS, DAS 28, SDAI), un patient pouvait satisfaire les critères de rémission tout en ayant au moins une articulation tuméfiée cliniquement. Cependant, Brown AK et al. et Saleem B et al. [9,10,14] avaient justement sélectionné les patients avec zéro articulation tuméfiée à l’examen clinique, et même dans ce cas, des synovites infra-cliniques vascularisées au Doppler avaient été mises en évidence dans 15 à 50 % des cas. La mise en évidence de ces synovites infra-cliniques au cours de la rémission serait très importante pour l’évolution ultérieure de la PR. C’est ainsi que la persistance de ces synovites infracliniques était prédictive, d’une part, de nouvelle poussée et, d’autre part, de progression structurale [10,13,16]. En effet, le risque de destruction articulaire a été estimé entre 19 et 54 % pour les sujets en rémission sur 3 à 5 ans [30]. Quel que soit le critère de rémission adopté, des synovites étaient présentes avec des fréquences très variables selon les études. En effet, ce taux variait de 50 à 95 % pour le mode B et de 15 à 60 % pour le mode DP. Cette disparité dans la fréquence est probablement expliquée par une méthodologie différente adoptée dans chaque article. D’abord, le nombre de patients en rémission inclus était variable selon les travaux (de 10 à 166 patients). Ensuite, le critère de rémission utilisé différait également d’une étude à une autre et dans certains articles le simple jugement des médecins était pris comme référence, incluant de ce fait des patients avec une maladie active et faussant ainsi les résultats de l’échographie. En dernier lieu, cette différence serait surtout expliquée par la grande variabilité entre les études du nombre d’articulations explorées (de 6 à 44). Dans cette revue de la littérature, seuls trois auteurs s’étaient intéressés à comparer les résultats de l’échographie entre les différents scores de rémission de la PR. En comparant les critères de l’ACR à ceux du DAS,
K. Ben Abdelghani et al. la différence n’était pas significative en termes du nombre de synovite que ce soit en mode B ou en mode DP lorsque la PR était en rémission. En revanche, en adoptant le score SDAI avec une limite de 3,3, il existait moins de synovites à l’échographie lorsque la PR était en rémission (p = 0,006) comparativement au DAS 28. Ainsi, le SDAI serait le score le mieux corrélé à la rémission. En revanche, et malgré l’utilisation de ce score, des synovites infra-cliniques peuvent être encore présentes [31]. Ainsi, l’échographie constituerait le seul moyen fiable pour définir la rémission.
Conclusion L’objectif principal au cours de la PR est d’obtenir la rémission afin d’éviter les dommages structuraux, source majeure de handicap ultérieur. Plusieurs scores sont disponibles pour évaluer cette rémission. D’après notre revue de la littérature sur la PR en rémission et malgré l’hétérogénéité des articles inclus, des synovites échographiques étaient présentes chez les patients en rémission et ce quel que soit le score adopté. Cette activité échographique était chiffrée au minimum à 36 % en mode B et à 15 % en mode DP selon les différents auteurs. D’ailleurs, ces synovites persistantes étaient prédictives d’éventuelles poussées de la maladie et de destruction articulaire. Afin de pouvoir bien évaluer l’activité de la PR, l’idéal serait d’étudier toutes les articulations à la recherche d’une synovite persistante. Pour notre pratique quotidienne, cet examen serait fastidieux et très chronophage. Il n’existe pas au jour d’aujourd’hui de score validé définissant de manière précise les articulations à explorer. Cependant, l’étude du poignet et des MCP de la main dominante avait démontré une bonne corrélation avec l’activité de la maladie. Les différents scores d’activité de la PR ont démontré leur insuffisance quant à la définition de la rémission. Les critères de l’ACR et le score DAS ou le DAS 28 avaient mis en évidence le même pourcentage de patients avec des synovites infra-cliniques, alors qu’avec le SDAI, il existait moins de synovites infra-cliniques et de ce fait ce score serait le mieux corrélé à la rémission. Au final, la confirmation de cette rémission par une échographie semble ainsi être justifiée afin de guider notre attitude thérapeutique, d’éviter les rechutes et surtout la progression structurale ultérieure. En attendant les nouveaux critères de rémission de la PR incluant l’échographie, cet examen devrait être réalisé plus fréquemment au cours de notre pratique quotidienne et répété en cas de besoin en raison de sa facilité d’accès.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe 1. DAS 28 : Le DAS 28 est un score composite d’activité de la PR élaboré par l’EULAR. L’analyse articulaire se fait sur 28 sites articulaires (dix métacarpophalangiennes, huit inter-phalangiennes proximales des mains, deux interphalangiennes des pouces, deux poignets, deux coudes,
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L’échographie ostéarticulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission
9
Annexe 1 (Suite) deux épaules et deux genoux). Il prend en compte le NAD et le NAT à la palpation, le résultat de la VS et de l’EGP. Il est calculé selon la formule suivante : DAS 28 = [0, 56 ×
√
(NAD)] ± [0, 28 ×
√
(NAT)] ± [0, 7 × Ln(VS)] ± [0, 014 × (EGP)].
Les niveaux d’activité de la PR selon ce score sont résumés dans le Tableau A. Tableau A Différents niveaux d’activité de la PR selon le DAS 28. Valeur du DAS 28
≥ 5,1
3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1
2,6 ≤ DAS 28 ≤ 3,2
≤ 2,6
Niveau d’activité
Forte
Modérée
Faible
Rémission
Clinical Disease Activity Index (CDAI) : c’est la somme algébrique de 4 paramètres : NAD ± NAT (28 articulations sont testées) ± EGP ± EGM. Les différents niveaux d’activité de la PR selon la valeur du CDAI sont résumés dans le Tableau B. Tableau B Différents niveaux d’activité de la PR selon le CDAI. Valeur du CDAI
≥ 20
10 ≤ CDAI ≤ 20
≤ 10
≤ 2,8
Niveau d’activité
Active
Modérément active
Faible niveau d’activité
Rémission
Simple Disease Activity Index (SDAI) : c’est la somme algébrique de 5 paramètres : NAD ± NAT (28 articulations sont testées) ± EGP ± EGM ± CRP. Les différents niveaux d’activité de la PR selon la valeur du SDAI sont résumés dans le Tableau C. Tableau C Différents niveaux d’activité de la PR selon le SDAI. Valeur du SDAI
≥ 26
11 ≤ SDAI ≤ 26
≤ 11
≤ 3,3
Niveau d’activité
Active
Modérément active
Faible niveau d’activité
Rémission
Nouveaux critères ACR/EULAR proposés en 2011 : sont particulièrement utilisés lors des essais thérapeutiques. La rémission est définie soit par un score SDAI ≤ 3,3 soit par la présence de tous les critères booléens suivants : NAD ≤ 1, NAT ≤ 1, CRP ≤ 1 mg/L, et EGP ≤ 10.
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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) xxx, xxx—xxx
MISE AU POINT / Ostéoarticulaire
Apport de l’échographie ostéoarticulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission夽 K. Ben Abdelghani , S. Miladi ∗, L. Souabni , S. Kassab , S. Chekili , A. Laatar , L. Zakraoui Service de rhumatologie, hôpital Mongi Slim, Mohamed Ali Chikh street, no 5 Ennasser 2, 2037 la Marsa, Tunisie
MOTS CLÉS Polyarthrite rhumatoïde ; Rémission ; Échographie
Résumé Introduction. — La rémission constitue l’objectif ultime du traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Toutefois, le diagnostic positif de la rémission souffre encore d’insuffisances. L’échographie ostéoarticulaire, en matière de PR, joue un rôle important dans la mise en évidence, la quantification des synovites et des épanchements et la recherche d’érosions osseuses. De ce fait, son rôle serait pertinent, que ce soit pour le diagnostic positif, le suivi ou l’évolution au cours de la rémission de la PR. D’où notre objectif à travers cette revue de la littérature, qui était de déterminer la place précise et l’apport de l’échographie au cours de la PR en rémission. Matériels et méthodes. — Nous avons eu recours à une revue systématique de la littérature via Medline et Scopus. Les mots clés utilisés étaient : PR, rémission, échographie. Cinquante-six articles ont été d’abord collectés, puis après analyse approfondie n’ont été retenus que douze. Résultats. — Les critères de rémission utilisés variaient selon les auteurs, certains étaient objectifs et validés, d’autres moins objectifs et se basaient sur le simple jugement des médecins traitants. L’évaluation échographique a porté au minimum sur le poignet et les articulations métacarpophalangiennes de la main dominante. Tous les auteurs ont démontré que quel que soit le critère de rémission utilisé, des synovites vascularisées au Doppler persistaient à l’échographie. De même, il a été mis en évidence que la présence de synovites Doppler positives prédirait l’évolution structurale et les rechutes de la maladie au long terme.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.07.006. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Miladi). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2014.05.012 2211-5706/© 2014 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
JRDIA-505; No. of Pages 10
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K. Ben Abdelghani et al. Conclusion. — L’échographie ostéoarticulaire a prouvé son efficacité et son intérêt par rapport à l’examen clinique seul dans l’évaluation des synovites résiduelles. Elle paraît donc, comme un moyen de plus en plus indispensable pour définir la rémission au cours de la PR. D’ailleurs l’inclusion de cette technique dans la nouvelle définition de la rémission de la PR est proposée par les sociétés savantes et est en cours de validation. © 2014 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abréviations ACR American College of Rheumatology CDAI Clinical Disease Activity Index DAS Disease Activity Score DP Doppler puissance EGP évaluation globale patient EGM évaluation globale médecin EULAR European League Against Rheumatism HS hypertrophie synoviale IPP articulations inter-phalangiennes proximales MCP articulations métacarpophalangiennes MTP articulations métatarsophalangiennes NAD nombre d’articulations douloureuses NAT nombre d’articulations tuméfiées OMERACT Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials OR odds ratio PR polyarthrite rhumatoïde SDAI Simple Disease Activity Index
sont nécessaires à étudier à l’échelle de l’individu et quels scores sont à adopter.
Matériels et méthodes Nous avons procédé à une recherche de la littérature dans la base de données Medline et Scopus, à partir de l’année 2005 jusqu’à l’année 2013. Les mots clés utilisés étaient : polyarthrite rhumatoïde, rémission, échographie. Avec ces critères, 56 publications ont été sélectionnées. N’ont été retenus que les articles publiés en langue franc ¸aise ou anglaise. Sept articles n’ont pas été retenus car ils s’intéressaient à l’échographie vasculaire et 3 autres à l’IRM. Treize articles traitaient des PR actives. Les publications sous forme de cas clinique, lettre et éditorial ont été également éliminées. Au final, douze publications répondant à nos critères de sélection ont été retenues. La sélection des articles est résumée sur la Fig. 1.
Résultats Introduction Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est devenu de plus en plus efficace au cours des dernières décennies, et ceci grâce à la prescription intensive des Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs [1] et à l’introduction des biothérapies [2] au moment opportun. Des stratégies thérapeutiques, adaptées à chaque patient avec des contrôles rapprochés, sont actuellement établies et adoptées pour traiter les PR débutantes, c’est la stratégie Treat To Target [3]. En effet, il a été démontré que tôt après le début d’une PR, il existe une période de temps, appelée fenêtre d’opportunité, durant laquelle un traitement efficace pourrait induire une rémission pour un nombre important de patients [4]. La rémission au cours de la PR constitue notre objectif ultime, puisque ce n’est que cet état qui permet d’éviter la progression structurale et la destruction articulaire. Dans ce cadre, plusieurs définitions de la rémission ont été établies, toutes prenant en considération des critères cliniques et biologiques. Cependant, de nombreuses études ont démontré la persistance de synovites infra-cliniques à l’imagerie, notamment à l’échographie ostéoarticulaire [5—7]. D’ailleurs, l’échographie ostéoarticulaire est désormais proposée pour faire partie des critères de rémission au cours du suivi de la PR [8]. Notre objectif à travers cette revue de la littérature était d’évaluer d’abord l’apport de l’échographie au cours de la PR en rémission, de déterminer ensuite quelles articulations
Notre revue de la littérature a comporté 12 articles s’intéressant au rôle de l’échographie ostéoarticulaire chez les patients suivis pour une PR en rémission. Toutes les études collectées étaient prospectives. Les principaux résultats trouvés par les auteurs sont résumés dans le Tableau 1. Tout d’abord, nous nous sommes intéressés à la définition de « la rémission » adoptée dans les différents travaux. Ensuite, nous avons relevé dans chaque publication les différentes articulations étudiées à l’échelle de l’individu ainsi que les scores utilisés. Enfin, l’apport effectif de l’échographie au cours de la rémission a été relevé dans chaque article.
Définition de la rémission L’inclusion des patients variait selon les différents auteurs. Dans 4 des 12 articles, le critère de rémission a reposé sur le jugement du médecin traitant [9—12]. Cependant, en calculant les scores objectifs composites d’évaluation de l’activité de la PR, un nombre important de patients n’était pas effectivement en rémission. Les différents scores adoptés étaient les critères de l’American College of Rheumatology (ACR) modifiés, et/ou le Disease Activity Score 28 articulations (DAS 28), et/ou le Simple Disease Activity Index (SDAI) (Annexe 1). Le pourcentage de patients en rémission selon ces différents scores est résumé dans le Tableau 2. Quand les critères de l’ACR ou le DAS 28 étaient utilisés, 76 à 54 % des patients étaient en rémission. Alors
Population
Brown 107 PR et al. Rémission 2006 [14] 10 PR Débutante
Articulations étudiées à l’échographie
Données de l’échographie : synovite mode B
Données de Articulations cliniquement saines l’échographie : synovite mode DP (nombre, %)
Synovites infra-cliniques Doppler + (nombre, %)
Selon le jugement des médecins Durée > 6 mois DAS 28 < 2,6 Durée > 6 mois
8 Poignet (4 sites) Du 2e au 5e MCP Main dominante 42 Épaules, coudes, poignets, MCP, IPP, genoux, chevilles, MTP 8 Poignet (4 articulations) Du 2e au 5e MCP Main dominante 6 Poignet 5 MCP Main dominante 44 Épaules, sterno et acromio-claviculaires, coudes, poignets, MCP, IPP, genoux, chevilles, MTP 42 Poignets, MCP, IPP, coudes, épaules, genoux, chevilles, MTP 18 Poignets MCP IPP Bilatéralement 12 Poignets 2e et 3e MCP et IPP Bilatéralement
84,9 %
60,4 %
725, 86 %
241, 33 %
Pour les patients en rémission : 50,7 % 84 %
Pour les patients en rémission : 15,2 % 51 %
Non précisé
Non précisé
378, 82 %
56, 15 %
87 %
46 %
450, 75 %
227, 50,5 %
Pour les patients en rémission : 95 %
Pour les patients en rémission : 41 %
Non précisé
Non précisé
94,8 %
42,3 %
Non précisé
Non précisé
87,5 %
40 %
Non précisé
Non précisé
67 %
36 %
Non précisé
Non précisé
102 PR Rémission
Selon le jugement des médecins
100 PR Saleem et al. Rémission 2009 [14]
DAS 28 ≤ 2,6 Durée > 6 mois
Sciré et al. 106 PR DAS ≤ 1,6 2009 [19] 43 rémission Durée > 3 mois
Balsa et al. 97 PR 2010 [11] Rémission 47 PR Saleem Rémission et al. 2010 [15]
94 PR Peluso Rémission et al. 2011 [16]
Selon le jugement des médecins DAS 28 ≤ 2,6 Durée > 6 mois
DAS ≤ 1,6 Durée > 6 mois
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Wakefield et al. 2007 [20] Brown et al. 2008 [10]
Critère de rémission
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Auteur Année
Apport de l’échographie dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) en rémission selon les différentes études de la littérature.
L’échographie ostéarticulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission
Tableau 1
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Tableau 1 (Suite) Auteur Année
Population
Articulations étudiées à l’échographie
Données de l’échographie : synovite mode B
Données de Articulations l’échographie : cliniquement saines synovite mode DP (nombre, %)
Synovites infra-cliniques Doppler + (nombre, %)
DAS ≤ 1,6 Durée > 2 mois
14 Poignets 2e , 3e et 5e MCP 2e , 3e et 5e MTP Bilatéralement 12 Poignets (2 art) 2e et 3e MCP et IPP Bilatéralement 22 Poignets MCP IPP Bilatéralement 44 Poignets, MCP, IPP, coudes, épaules, hanches, genoux, chevilles, MTP
Pour les patients en rémission : 87,5 %
Pour les patients en rémission : 14,9 %
Non précisé
Non précisé
64,8 %
57,4 %
Non précisé
Non précisé
Non précisé
28 %
Non précisé
Non précisé
DAS 28 < 2,6 : 87,8 % SDAI < 3,3 : 81,8 %
DAS 28 < 2,6 : 46,3 % SDAI < 3,3 : 36,4 %
Non précisé
Non précisé
DAS 28 < 2,6 Durée > 6 mois
Sakellariou 166 PR DAS 28 ≤ 2,6 débutante et al. 2013 [21] 56 rémission
Naredo 76 PR et al. Rémission 2013 [12]
Selon le jugement des médecins
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Foltz et al. 85 PR en 2012 [13] faible niveau d’activité 47 rémission Spinella 54 PR et al. Rémission 2012 [18]
Critère de rémission
MCP : métacarpophalangienne ; IPP : inter-phalangienne proximale ; MTP : métatarsophalangienne ; DAS : Disease Activity Score ; SDAI : Simple Disease Activity Index.
K. Ben Abdelghani et al.
Modele +
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L’échographie ostéarticulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission
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Tableau 2 Pourcentage des patients en rémission selon les différents scores d’activité de la polyarthrite rhumatoïde (PR) dans les articles ayant adopté le jugement des médecins comme critère de rémission. Auteurs, référence
Rémission selon le jugement des médecins (nombre)
Brown et al. [9] Brown et al. [10] Balsa et al. [11] Naredo et al. [12]
107 102 97 76
ACR (%)
DAS 28 < 2,6 (%)
SDAI < 3,3 (%)
Rémission
Active
Rémission
Active
Rémission
Active
55 — 75 —
45 — 25 —
57 56 76 54
43 44 24 46
— — 44 29
— — 56 71
DAS : Disease Activity Score ; ACR : American College of Rheumatology ; SDAI : Simple Disease Activity Index.
qu’en prenant comme référence le SDAI avec une limite de 3,3, seuls 29 à 44 % étaient en rémission. La durée de rémission selon ces scores variait de 2 [13] à 6 mois [14—17].
Évaluation échographique, nombre d’articulations étudiées et scoring Dans tous les articles, le médecin évaluant les articulations en échographie, était en aveugle des données de l’examen clinique et biologique. Le mode B pour évaluer l’hypertrophie synoviale (HS) et le mode Doppler puissance
56 publications
PR active : 13
Autre que PR : 6
(DP) pour étudier la vascularisation des synovites étaient utilisés par tous les opérateurs. Les définitions de l’OMERACT 2005 (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) [17] étaient adoptées pour la synovite en mode B et en mode DP.
Score à l’échelle de l’articulation L’HS au mode B et l’hypervascularisation au mode DP avaient été explorées selon un score semi-quantitatif par tous les auteurs sauf un. Lorsque le score semi-quantitatif avait été adopté, un grade de 0 à 3 avait été attribué pour chaque articulation selon l’importance de l’HS en mode B, puis la somme totale des grades obtenus avait été calculée. De la même fac ¸on, pour le mode DP, un grade de 0 à 3 avait été attribué pour chaque articulation selon l’importance de la vascularisation de la surface synoviale puis la somme des grades attribués avait été calculée. Ce score est détaillé dans le Tableau 3 pour l’HS et le Tableau 4 pour le mode DP. En dehors de ces scores semi-quantitatifs, une évaluation binaire (0 pour absent et 1 pour présent) avait été adoptée par un seul auteur [16].
Score à l’échelle du patient Echo vasculaire : 7
Le nombre des articulations étudiées variait de six [14] à quarante-quatre [12,19]. Les scores incluant un nombre Tableau 3
IRM : 3
Autre langue : 6
Faits cliniques, éditoriaux, lettre: 9
12 publications retenues
Figure 1.
Sélection des articles retenus.
Grade 0 ou normal Grade 1 ou minime
Grade 2 ou modéré
Grade 3 ou sévère
Grade de synovite en mode B. Articulation normale : pas d’épaississement synovial, pas d’épanchement articulaire Hypertrophie synoviale minime ne dépassant pas la ligne joignant les sommets des surfaces osseuses Épanchement articulaire minime Hypertrophie synoviale dépassant la ligne joignant les sommets des surfaces osseuses sans extension le long de la diaphyse Épanchement articulaire minime Hypertrophie synoviale dépassant la ligne joignant les sommets des surfaces osseuses avec extension au moins sur une des diaphyses Épanchement articulaire important
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6
K. Ben Abdelghani et al.
Résultats et données de l’échographie
Tableau 4 Grade de synovite en mode Doppler puissance (DP). Grade 0 Garde 1 Grade 2 Grade 3
Détection de synovites infra-clinques
Aucun signal Doppler dans la synoviale 3 simples spots ou 2 spots confluents ou 1 spot confluent et 2 simples spots Signaux de vaisseaux confluents dans moins de 50 % de l’aire de la synoviale Signaux de vaisseaux confluents dans plus de 50 % de l’aire de la synoviale
faible d’articulations n’avaient pris en compte que celles de la main dominante. L’articulation du poignet avait été incluse dans tous les scores, avec soit toutes les métacarpophalangiennes (MCP) [14], soit de la 2e à la 5e MCP [9,10]. Certains auteurs avaient exploré les articulations des pieds en plus de celles des mains [11,12,19,21]. Les grosses articulations, en l’occurrence les épaules, les coudes, les genoux et les chevilles, avaient été également étudiées dans deux articles [12,19]. Les articulations sterno et acromioclaviculaires et les hanches avaient été incluses dans une seule étude chacune [12,19]. Les différents scores utilisés sont résumés dans le Tableau 5.
Tableau 5
Dans tous les articles passés en revue, le nombre de synovites détectées en mode B ou vascularisées au Doppler était significativement plus important que le nombre des articulations cliniquement tuméfiées avec des fréquences variables. En effet, des synovites avaient été retrouvées en mode B dans 50,7 % [20] à 95 % des cas [19] et en mode DP dans 14,7 % [13] à 57,4 % des cas [18]. Seuls trois articles avaient précisé le nombre exact des articulations cliniquement saines et parmi elles, le pourcentage de celles avec une synovite échographique [9,10,14]. Ce taux variait de 36 à 85 % pour l’HS et de 15 à 50,5 % pour le DP.
La valeur prédictive de nouvelle poussée La valeur prédictive de nouvelle poussée avait été étudiée dans 3 des 12 articles grâce au calcul de l’odds ratio (OR) [13,16,19]. Dans l’étude de Peluso et al. [16], en explorant les poignets, les 2e et 3e MCP et les IPP des 2 côtés, l’OR de nouvelle poussée était de 3,6 (IC95 % : 1,4—9,0) lorsqu’il existait un signal Doppler. Selon Foltz et al. [13], en explorant les poignets, les 2e , 3e , 4e et 5e MCP et les IPP des
Les différents scores échographiques adoptés par les auteurs.
Auteurs, référence
Nombre d’articulations étudiées
Saleem et al. [14]
6
Brown et al. [9,10]
8
Peluso et al. [16] Spinella et al. [17]
12
Foltz et al. [13]
14
Saleem et al. [15]
18
Sakellariou et al. [21]
22
Wakefield et al. [20] Balsa et al. [11] Sciré et al. [19]
42
Naredo et al. [12]
44
44
Les articulations étudiées Poignet 5 MCP Main dominante Poignet (4 articulations) Du 2e au 5e MCP Main dominante Poignets (médio et radio-carpienne) 2e et 3e MCP et 2e et 3e IPP Bilatéralement Poignets 2e , 3e et 5e MCP 2e , 3e et 5e MTP Bilatéralement Poignets De la 2e à la 5e MCP De la 2e à la 5e IPP Bilatéralement Poignets MCP IPP Bilatéralement Épaules, coudes, poignets, MCP, IPP, genoux, chevilles, MTP Bilatéralement Épaules, sterno et acromio-claviculaires, coudes, poignets, MCP, IPP, genoux, chevilles, MTP Bilatéralement Poignets, MCP, IPP, coudes, épaules, hanches, genoux, chevilles, MTP Bilatéralement
MCP : métacarpophalangienne ; IPP : inter-phalangienne proximale ; MTP : métatarsophalangienne.
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L’échographie ostéarticulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission 2 côtés, le signal Doppler était prédictif de rechute à un an avec un OR de 6,3 (IC95 % : 2,0—20). Dans l’étude de Sciré et al. [19] et en étudiant 44 articulations, le signal Doppler avait prédit le risque de nouvelle poussée avec un OR de 13 (IC95 % : 1,6—104). La valeur prédictive de nouvelle poussée selon le mode B n’avait été étudiée que dans 2 articles et n’était pas statistiquement significative [13,19].
La valeur prédictive de progression structurale Deux articles s’étaient intéressés à étudier le risque de progression structurale chez les patients cliniquement en rémission. Le premier article était celui de Brown et al. [10]. Cent deux patients avaient été inclus et pour chaque patient, huit articulations (le poignet et de la 2e à la 5e MCP de la main dominante) avaient été évaluées. La présence de l’HS en mode B était prédictive de progression structurale avec un OR de 2,31 (IC95 % : 1,06—5,52) et la présence du signal Doppler était aussi associée à une destruction articulaire à un an de suivi avec un OR de 4 (IC95 % : 1,98—8,08). Le deuxième article était celui de Foltz et al. [13] qui avait porté sur 85 patients et pour chaque patient, 14 articulations avaient été explorées à l’échographie. La présence d’HS et d’un signal Doppler étaient toutes deux prédictives de la progression structurale avec un OR de 1,92 (IC95 % : 0,49—7,24) et de 1,4 (IC95 % : 1,1—1,9) respectivement.
Comparaison des anomalies échographiques entre les différents scores de rémission Trois auteurs [11,12,16] s’étaient intéressés à comparer les données de l’échographie en appliquant les différents scores de rémission de la PR. Balsa et al. [12] n’avaient objectivé aucune différence significative entre les critères de l’ACR modifiés et ceux du DAS 28 en termes du nombre d’articulations actives que ce soit en mode B ou en mode DP. En effet, pour le mode DP, le nombre moyen d’articulations actives était de 2,07 ± 0,67 selon les critères de l’ACR et 2,21 ± 0,79 selon le DAS 28 (p = 0,49). En revanche, en appliquant le score SDAI avec une limite de 3,3, le nombre moyen d’articulations avec une synovite en mode DP était significativement moins important en comparaison aux critères de l’ACR et ceux du DAS 28. En appliquant comme critère de rémission « absence d’articulation doppler positive à l’échographie », la sensibilité et la spécificité du SDAI étaient respectivement de 57,4 (IC95 % : 44,2—69,7) et 74,4 (IC95 % : 58,9—85,4). Dans l’étude de Naredo et al. [12], le nombre moyen des articulations hypervascularisées au DP était significativement plus important chez les patients en rémission selon les critères du DAS 28 par rapport à ceux en rémission selon les critères du SDAI. Peluso et al. [16] avaient trouvé que, lorsqu’on appliquait les critères de rémission du DAS (< 1,6), il existait moins de synovites hypervascularisées qu’avec les critères de rémission de l’ACR (PD : 36,5 % versus 83 %).
Discussion Au cours de cette revue de la littérature, douze articles avaient été étudiés. Le point commun entre ces travaux était d’évaluer l’apport de l’échographie au cours de la PR
7
en rémission que ce soit pour détecter une activité persistante de cette maladie ou pour comparer les différents scores d’activité ou encore pour prédire une éventuelle rechute ou progression structurale ultérieure. Pour définir la rémission, la plupart des auteurs s’étaient basés sur le simple jugement des médecins traitants [9—13]. Cependant, en appliquant des critères plus objectifs, plusieurs patients n’étaient plus en rémission. Les scores les plus fréquemment utilisés étaient ceux établis par l’EULAR : le DAS ou le DAS 28. La rémission selon ces scores est définie par un DAS en dessous de 1,6 ou un DAS 28 en dessous de 2,6 [22]. Ces scores étaient souvent critiqués car, même en satisfaisant leurs limites de rémission, la présence de synovites à l’échographie était possible [23]. Ainsi, toutes les études ayant adopté le DAS ou le DAS 28 comme critère de rémission avaient effectivement mis en évidence des synovites échographiques [15—18,20—22]. Dans ce contexte, des scores plus simples, pouvant être facilement appliqués dans la pratique quotidienne, avaient montré une plus grande performance. Il s’agit du SDAI et du Clinical Disease Activity Index (CDAI) [24]. Ces scores ne nécessitent pas le recours à des calculettes spéciales pour obtenir le résultat. Le SDAI est la somme algébrique de 5 paramètres : le nombre d’articulations douloureuses (NAD) + le nombre d’articulations tuméfiées (NAT) (28 articulations sont testées) + évaluation globale patient (EGP) + évaluation globale médecin (EGM) + la valeur de la C-Protein Reactive (CRP) (Annexe 1). La PR est considérée en rémission lorsque ce score est inférieur ou égal à 3,3. Le CDAI est la somme algébrique de 4 paramètres : NAD + NAT + EGP + EGM. En appliquant ce score, le diagnostic de rémission est retenu lorsque sa valeur est inférieure ou égale à 2,8 (Annexe 1). Dans deux des travaux inclus dans notre revue, lorsque le score SDAI était adopté pour définir la rémission, moins de synovites en mode B avaient été détectées à l’échographie [11,12]. Les critères les plus récents ayant vu le jour sont ceux de l’ACR/EULAR 2011 [25]. La rémission était retenue selon ces critères lorsque le patient satisfaisait à n’importe quel moment de l’évolution de sa maladie tous les paramètres suivants : NAD ≤ 1, NAT ≤ 1, CRP ≤ 1 mg/dL et EGP ≤ 1 (échelle de 0 à 10) [25]. Un seul auteur, Sakellariou [19] avait utilisé ce nouveau score pour évaluer la rémission. Dans tous les articles passés en revue, et à l’échelle de l’articulation, un score semi-quantitatif a été adopté pour l’évaluation de l’HS et du signal Doppler. Le score utilisé était très proche de celui proposé par Szkudlarek et qui est le plus admis actuellement du fait de sa simplicité et de sa facilité de reproduction. D’autres scores semi-quantitatifs sont disponibles comme celui de Scheel [26]. D’après ce dernier, l’HS en mode B est appréciée en mesurant la hauteur de la ligne perpendiculaire joignant la corticale diaphysaire à la limite supérieure de la surface synoviale, une limite de 0,6 mm a été définie pour faire la différence entre un épanchement physiologique et un épanchement pathologique [26]. Il serait éventuellement plus intéressant d’avoir cette évaluation quantitative de la synovite pour le diagnostic de la rémission au cours de la PR. De plus, actuellement et en mode DP, une quantification précise du signal Doppler peut se faire grâce à un calcul du nombre de pixels colorés occupant la surface de la synovite par ordinateur [27]. Aucun des auteurs n’a adopté cette méthode.
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8 D’après les différents articles revus, les scores adoptés avaient inclus un nombre d’articulations qui variait de 6 à 44. Le poignet et les MCP de la main dominante faisaient partie de tous les scores. Les grosses articulations ainsi que les pieds ont été rarement explorés. Naredo et al. [12] ont comparé plusieurs scores échographiques et il s’était avéré que le score incluant l’étude bilatérale des poignets, de la 2e à la 5e MCP, des chevilles et des MTP était le plus corrélé au score explorant les 44 articulations. Dans la revue de la littérature de Ten Cate et al. [28], un score minimal incluant les poignets, les MCP et les MTP était nécessaire pour explorer les PR actives. En revanche, pour les PR en rémission, l’étude du poignet et des MCP de la main dominante était suffisante. N’étudier que les 6 articulations exposerait au risque de méconnaître d’autres articulations actives et étudier 44 articulations serait un travail long et fastidieux, ne s’adaptant pas à notre pratique quotidienne. La nécessité d’un score échographique standardisé et validé par les sociétés savantes s’avère donc indispensable. Ceci est l’objectif du groupe Targeted Ultrasound Initiative (TUI) formé de rhumatologues et d’échographistes, cherchant à établir de nouveaux critères de rémission incluant l’échographie dans leur évaluation [29]. Dans tous les articles inclus dans notre revue, et quel que soit le critère de rémission adopté, subjectif ou objectif, il persistait des synovites parfois même vascularisées à l’échographie. Ceci pourrait être expliqué par le fait qu’en utilisant les différents scores composites d’activité de la PR adoptés par les auteurs (ACR, DAS, DAS 28, SDAI), un patient pouvait satisfaire les critères de rémission tout en ayant au moins une articulation tuméfiée cliniquement. Cependant, Brown AK et al. et Saleem B et al. [9,10,14] avaient justement sélectionné les patients avec zéro articulation tuméfiée à l’examen clinique, et même dans ce cas, des synovites infra-cliniques vascularisées au Doppler avaient été mises en évidence dans 15 à 50 % des cas. La mise en évidence de ces synovites infra-cliniques au cours de la rémission serait très importante pour l’évolution ultérieure de la PR. C’est ainsi que la persistance de ces synovites infracliniques était prédictive, d’une part, de nouvelle poussée et, d’autre part, de progression structurale [10,13,16]. En effet, le risque de destruction articulaire a été estimé entre 19 et 54 % pour les sujets en rémission sur 3 à 5 ans [30]. Quel que soit le critère de rémission adopté, des synovites étaient présentes avec des fréquences très variables selon les études. En effet, ce taux variait de 50 à 95 % pour le mode B et de 15 à 60 % pour le mode DP. Cette disparité dans la fréquence est probablement expliquée par une méthodologie différente adoptée dans chaque article. D’abord, le nombre de patients en rémission inclus était variable selon les travaux (de 10 à 166 patients). Ensuite, le critère de rémission utilisé différait également d’une étude à une autre et dans certains articles le simple jugement des médecins était pris comme référence, incluant de ce fait des patients avec une maladie active et faussant ainsi les résultats de l’échographie. En dernier lieu, cette différence serait surtout expliquée par la grande variabilité entre les études du nombre d’articulations explorées (de 6 à 44). Dans cette revue de la littérature, seuls trois auteurs s’étaient intéressés à comparer les résultats de l’échographie entre les différents scores de rémission de la PR. En comparant les critères de l’ACR à ceux du DAS,
K. Ben Abdelghani et al. la différence n’était pas significative en termes du nombre de synovite que ce soit en mode B ou en mode DP lorsque la PR était en rémission. En revanche, en adoptant le score SDAI avec une limite de 3,3, il existait moins de synovites à l’échographie lorsque la PR était en rémission (p = 0,006) comparativement au DAS 28. Ainsi, le SDAI serait le score le mieux corrélé à la rémission. En revanche, et malgré l’utilisation de ce score, des synovites infra-cliniques peuvent être encore présentes [31]. Ainsi, l’échographie constituerait le seul moyen fiable pour définir la rémission.
Conclusion L’objectif principal au cours de la PR est d’obtenir la rémission afin d’éviter les dommages structuraux, source majeure de handicap ultérieur. Plusieurs scores sont disponibles pour évaluer cette rémission. D’après notre revue de la littérature sur la PR en rémission et malgré l’hétérogénéité des articles inclus, des synovites échographiques étaient présentes chez les patients en rémission et ce quel que soit le score adopté. Cette activité échographique était chiffrée au minimum à 36 % en mode B et à 15 % en mode DP selon les différents auteurs. D’ailleurs, ces synovites persistantes étaient prédictives d’éventuelles poussées de la maladie et de destruction articulaire. Afin de pouvoir bien évaluer l’activité de la PR, l’idéal serait d’étudier toutes les articulations à la recherche d’une synovite persistante. Pour notre pratique quotidienne, cet examen serait fastidieux et très chronophage. Il n’existe pas au jour d’aujourd’hui de score validé définissant de manière précise les articulations à explorer. Cependant, l’étude du poignet et des MCP de la main dominante avait démontré une bonne corrélation avec l’activité de la maladie. Les différents scores d’activité de la PR ont démontré leur insuffisance quant à la définition de la rémission. Les critères de l’ACR et le score DAS ou le DAS 28 avaient mis en évidence le même pourcentage de patients avec des synovites infra-cliniques, alors qu’avec le SDAI, il existait moins de synovites infra-cliniques et de ce fait ce score serait le mieux corrélé à la rémission. Au final, la confirmation de cette rémission par une échographie semble ainsi être justifiée afin de guider notre attitude thérapeutique, d’éviter les rechutes et surtout la progression structurale ultérieure. En attendant les nouveaux critères de rémission de la PR incluant l’échographie, cet examen devrait être réalisé plus fréquemment au cours de notre pratique quotidienne et répété en cas de besoin en raison de sa facilité d’accès.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe 1. DAS 28 : Le DAS 28 est un score composite d’activité de la PR élaboré par l’EULAR. L’analyse articulaire se fait sur 28 sites articulaires (dix métacarpophalangiennes, huit inter-phalangiennes proximales des mains, deux interphalangiennes des pouces, deux poignets, deux coudes,
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L’échographie ostéarticulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission
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Annexe 1 (Suite) deux épaules et deux genoux). Il prend en compte le NAD et le NAT à la palpation, le résultat de la VS et de l’EGP. Il est calculé selon la formule suivante : DAS 28 = [0, 56 ×
√
(NAD)] ± [0, 28 ×
√
(NAT)] ± [0, 7 × Ln(VS)] ± [0, 014 × (EGP)].
Les niveaux d’activité de la PR selon ce score sont résumés dans le Tableau A. Tableau A Différents niveaux d’activité de la PR selon le DAS 28. Valeur du DAS 28
≥ 5,1
3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1
2,6 ≤ DAS 28 ≤ 3,2
≤ 2,6
Niveau d’activité
Forte
Modérée
Faible
Rémission
Clinical Disease Activity Index (CDAI) : c’est la somme algébrique de 4 paramètres : NAD ± NAT (28 articulations sont testées) ± EGP ± EGM. Les différents niveaux d’activité de la PR selon la valeur du CDAI sont résumés dans le Tableau B. Tableau B Différents niveaux d’activité de la PR selon le CDAI. Valeur du CDAI
≥ 20
10 ≤ CDAI ≤ 20
≤ 10
≤ 2,8
Niveau d’activité
Active
Modérément active
Faible niveau d’activité
Rémission
Simple Disease Activity Index (SDAI) : c’est la somme algébrique de 5 paramètres : NAD ± NAT (28 articulations sont testées) ± EGP ± EGM ± CRP. Les différents niveaux d’activité de la PR selon la valeur du SDAI sont résumés dans le Tableau C. Tableau C Différents niveaux d’activité de la PR selon le SDAI. Valeur du SDAI
≥ 26
11 ≤ SDAI ≤ 26
≤ 11
≤ 3,3
Niveau d’activité
Active
Modérément active
Faible niveau d’activité
Rémission
Nouveaux critères ACR/EULAR proposés en 2011 : sont particulièrement utilisés lors des essais thérapeutiques. La rémission est définie soit par un score SDAI ≤ 3,3 soit par la présence de tous les critères booléens suivants : NAD ≤ 1, NAT ≤ 1, CRP ≤ 1 mg/L, et EGP ≤ 10.
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