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Arthrofibrose nach biologisch augmentierter Naht des vorderen Kreuzbandes – was wissen wir?
CASE REPORT / SPECIAL ISSUE
Orthopaedics Traumatology
Sports Orthop. Traumatol. 31, 309–315 (2015) ß Elsevier GmbH www.SOTjournal.com http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2015.08.001
and
CASE REPORT / SPECIAL ISSUE
Zusammenfassung Die arthroskopische Naht des vorderen Kreuzbandes (VKB) mit biologischer Augmentation gilt als eine vielversprechende Alternative zur Behandlung von Patienten mit VKB-Ruptur. Allerdings zeigen sich in ersten Berichten in ungef€ahr 20% aller Patienten eine Einschr€ankung der Beuge- und/ oder Streckf€ahigkeit des Kniegelenkes im Sinne einer Arthrofibrose. Der beschriebene Fall illustriert das Problem der Arthrofibrose nach VKBNaht und stellt wichtige diagnostische Schritte und die Therapie dar. Hauptrisikofaktoren f€ur eine Arthrofibrose sind eine zu weite Indikationsstellung, ein zu fr€uher Operationszeitpunkt als auch die Operation an sich.
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€rter €sselwo Schlu Vorderes Kreuzband – Naht – Arthrofibrose – Kniegelenk – Arthroskopie
ie vordere Kreuzbandruptur (VKBRuptur) ist eine der ha¨ufigsten Verletzungen im Sport [3,4,10,12,23]. Eine Vielzahl der VKB-Rupturen kann ohne Operation mit einem gezielten physiotherapeutischen Aufbau-Programm behandelt werden. Patienten, die sich auch nach einer solchen intensiven Physio- und Trainingstherapie instabil fu¨hlen, sollten auch zur Vermeidung von sekunda¨ren Meniskus- und Knorpelscha¨den eine VKB-Rekonstruktion erhalten [5,7]. Sportler, bei denen in der ausgeu¨bten Sportart ha¨ufig Richtungswechsel oder ,,Pivoting‘‘-Mano¨ver (z.B. Fußball, Skifahren) durchgefu¨hrt werden mu¨ssen, sollten ebenso eher operativ therapiert werden [7]. Die arthroskopisch-assistierte und anatomische VKB-Rekonstruktion mit einer autologen Sehne gilt heute als Goldstandard zur Behandlung einer persistierenden Instabilita¨t nach VKB-Ruptur. Es existieren hierfu¨r eine Vielzahl von verschiedenen operativen Techniken [2]. Die am ha¨ufigsten verwendeten Transplantate sind neben der Patellar- die Semitendinosus- und/oder Gracilisund die Quadricepssehne [25]. Seltener kommen auch Leichensehnen (Allografts) zum Einsatz [25].
B. Rieger, M.T. Hirschmann
Arthrofibrosis after biologically augmented primary ACL suture repair – what do we know? Summary The primary suture repair of the anterior cruciate ligament (ACL) and biological augmentation is a promising treatment option for patients with ACL tear. However, in approximately 20% of patients limited flexion and/or extension due to arthrofibrosis has been observed. This case illustrates the problem of an arthrofibrosis after arthroscopic ACL suture repair. Diagnostic and therapeutic issues are discussed. Major risk factor for development of an arthrofibrosis are extended indications, a too early surgery and the surgery itself. Keywords ACL – suture – repair – arthrofibrosis – knee – arthroscopy
B. Rieger, M.T. Hirschmann
Bertram Rieger, Michael T. Hirschmann Klinik fu¨r Orthopa¨die und Traumatologie des Bewegungsapparates, Kantonsspital Baselland (Bruderholz, Liestal, Laufen), Schweiz Eingegangen/submitted: 20.01.2015; u¨berarbeitet/revised: 20.06.2015; akzeptiert/accepted: 02.08.2015 Online verfu¨gbar seit/Available online: 29.08.2015
€hrung Einfu
D
Insgesamt besteht unter den Kniechirurgen eine weitestgehende Einigkeit, dass die VKB-Rekonstruktion die Anatomie des Patienten bestmo¨glich wiederherstellen sollte [2,21]. Wa¨hrend einer VKB-Rekonstruktion ist es nicht selten, dass große Teile des VKB-Gewebes noch vollsta¨ndig vorhanden sind. In diesen Fa¨llen erscheint es zumindest unlogisch diese Teile des VKB zu entfernen, um dann ein neues Transplantat aus Sehnengewebe einzuziehen. Zudem beschreiben einige Patienten nach der Entnahme des Sehnengewebes Schmerzen und Probleme an der Entnahmestelle [22]. Innovationen in der VKB-Chirurgie bezogen sich in den letzten Jahren ha¨ufig auf kleine technische Vera¨nderungen z.B. der Fixationstechnik oder der Entwicklung neuer Instrumente um die Platzierung des Tunnels zu optimieren [13]. Seit ein paar Jahren ist die Naht des VKB wieder in den Fokus der Kniechirurgie geru¨ckt [17]. Ziel ist es das gerissene VKB zur Heilung zu bringen, ohne Sehnengewebe zu entnehmen [16]. Bereits in den fru¨hen 80er Jahren wurden durch Kniechirurgen wie z.B. Marshall et al. eine Naht des VKB durchgefu¨hrt [18,19]. Allerdings zeigten diese VKB-Na¨hte, die in offener Technik durchgefu¨hrt
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wurden, mittelfristig kein zufriedenstellendes Ergebnis, sodass diese Technik, zu Gunsten der heute noch als Goldstandard geltenden VKB-Rekonstruktion, verlassen wurde [9]. Aktuell wird die arthroskopisch assistierte Naht des vorderen Kreuzbandes mit biologischer Augmentierung als eine vielversprechende Methode zur Heilung des VKB propagiert. Dabei soll das gerissene VKB mit gezielten Na¨hten an die anatomisch korrekte Ansatzstelle gezogen und dort befestigt werden. Damit soll eine Narbenheilung des eigenen VKBs ermo¨glicht werden. Der Nahtversuch des VKB ist nicht neu, allerdings stellen die biologische Augmentierung und die Schienung der Naht einen neuen Aspekt dar. Da mit diesen Verfahren die Selbstheilung des VKB unterstu¨tzt werden soll, wird empfohlen eine solche Versorgung innerhalb der ersten 3 Wochen nach Ruptur des VKB durchzufu¨hren [6,8,15,16]. Das gerissene VKB wird mit gezielten Na¨hten an die anatomisch korrekte Ansatzstelle gezogen und dort befestigt [17]. Damit wird eine Narbenheilung des eigenen VKBs ermo¨glicht [17]. Die Naht des VKB ist nicht neu, aber die biologische Augmentierung und die Schienung der Naht sind ein neuer Aspekt [16]. Da mit diesen Verfahren die Selbstheilung des VKB unterstu¨tzt wird, wird empfohlen eine solche Versorgung innerhalb der ersten 3 Wochen durchzufu¨hren [11,14]. Aktuell existieren zwei unterschiedliche klinisch angewandte Nahtsysteme, die allerdings in der Schweiz, im Gegensatz zu Deutschland und € Osterreich, aktuell von den Krankenkassen nicht mehr bezahlt werden. Das Ligamysß-System (Dynamische Intraligamenta¨re Stabilisierung DIS Firma Mathys, Bettlach, Schweiz) besteht aus einem Federimplantat und einem durch das gerissene VKB gefu¨hrten Polyethylenfaden.
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Abbildung 1 Links das Ligamysß-System (DIS) der Firma Mathys mit tibialem Federmechanismus und rechts das Internal Braceß-System der Firma Arthrex.
Das Internal Braceß (Firma Arthrex, Naples, USA) besteht aus einem ,,Tight-rope‘‘-System mit FiberTape als Leitstruktur (Abb. 1). Das Prinzip dieser arthroskopischen Operation ist es, den VKB-Stumpf mit mehreren Fa¨den zu armieren und an die anatomisch korrekte VKB-Ansatzstelle zu befestigen [11,14,17]. Zudem erfolgen eine
Mikrofrakturierung der Ansatzregion und Notch, um die Heilung des VKBs mit im Blut vorhandenen Stammzellen zu befo¨rdern. Als Zusatz applizieren viele Chirurgen noch Leukozyten- und Pla¨ttchenreiches Fibrin (L-PRF) auf die Nahtstelle [17]. Die ersten klinischen Studien sind sehr vielversprechend. Kurzfristige Ergebnisse ein Jahr nach DIS
Abbildung 2 MRT (protonengewichtet und fettges€ attigt) des rechten Kniegelenkes in sagittaler Ebene €dem, was die zeigt eine proximale Ruptur des VKBs. Zudem ausgepr€ agtes Weichteilo Schwere des Traumas verdeutlicht.
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zeigen sehr gute klinische Ergebnisse (Lysholm 91 Punkte / IKDC 88% / Tegner 4,8) mit einer hohen Patientenzufriedenheit (8/10 Punkte) [14]. Henle et al. konnten in einer Studie mit 278 Patienten zeigen, dass u¨ber 77% der Patienten exzellente Ergebnisse 2 Jahre postoperativ (anteriore-posteriore Translation von 3 mm, IKDC > 84%, Lysholm-Score > 84 Punkte) haben [11]. Allerdings bleiben einige Fragen weiterhin unbeantwortet. Welche Rolle spielt der Typ des VKB-Risses? Wie lassen sich Komplikationen vermeiden? Welche Patienten kann man mit einer Naht des VKBs behandeln? Was ist der optimale Zeitpunkt zur Naht des VKB? Welche Rolle spielt die biologische Augmentierung? Abbildung 3 MRT (protonengewichtet und fettges€ attigt) des rechten Kniegelenkes in koronarer Ebene zeigt ein Bone Bruise des posterolateralen Tibiaplateaus.
Fallvorstellung Eine 48-ja¨hrige sportlich aktive Patientin stellte sich bei uns auf der Notfallstation vor und berichtete sich am Vortag beim Skifahren das linke Kniegelenk verdreht zu haben. Dabei verspu¨rte sie ein Reißen im Kniegelenk und ho¨rte ein Knallgera¨usch. Eine Belastung war praktisch nicht mehr mo¨glich. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich ein deutlich geschwollenes Kniegelenk mit intraartikula¨rem Erguss. Die passive Beweglichkeit zeigte eine Flexion/Extension von 808/08/0. Zudem imponierten ein positiver Lachman-Test und eine vermehrte vordere Schublade ohne festen Anschlag. Meniskuszeichen waren nicht sicher beurteilbar. Eine am gleichen Tag durchgefu¨hrte Magnetresonanztomographie (MRT) besta¨tigte den Verdacht einer isolierten VKB-Ruptur (femorale Avulsion) mit weitgehend intaktem Synovialschlauch (Abb. 2 und 3). Aufgrund des sportlich hohen Aktivita¨tsniveaus der Patientin und B. Rieger, M.T. Hirschmann
des Instabilita¨tsgefu¨hls wurde die Indikation zur Operation und zur Naht des VKB gestellt. Die Operation erfolgte mittels dynamischer intraligamenta¨rer Stabilisierung 14 Tage nach Unfall (Abb. 4 und 5). Die postoperative Ro¨ntgenkontrolle zeigte eine regelrechte Platzierung
des Federmechanismus und der Bohrkana¨le zueinander (Abb. 9). In der ersten postoperativen Kontrolle 6 Wochen postoperativ zeigte die Patientin eine Flexion/Extension des linken Kniegelenkes von 408/108/08. Die weitere intensive Physiotherapie zum Abschwellen
Abbildung 4 Intraoperativ zeigt sich das femoral abgerissene VKB mit intaktem Synovialschlauch.
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zeigten sich ebenfalls stark vernarbt (Abb. 8). Postoperativ konnte die Extension verbessert werden, und die Patientin zeigte schließlich eine Beweglichkeit von 1208/08/08. Mit seitengleicher anterior-posteriorer Translation und sattem Anschlag im [3_TD$IF]Lachman–Mano¨ver.
Diskussion
Abbildung 5 Intraoperatives Bild der VKB-Naht nach Anschlingen des gerissenen VKB-Stumpfes.
und Steigerung der Beweglichkeit gestaltete sich a¨ußerst frustran, daher wurde nach 2 Monaten die Indikation zur arthroskopischen Arthrolyse gestellt (Abb. 6 und 7). Die Flexion/Extension konnte damit auf 1008/58/08 gesteigert werden. Trotz intensiver Physiotherapie und Eigenbehandlung mit CPM-Maschine verschlechterte sich in den na¨chsten 4 Wochen die Beweglichkeit der Patientin auf 908/58/08. Neun Monate nach der VKB-Naht zeigte sich eine
Flexion/Extension von 1008/58/08. Bei immer noch eingeschra¨nkter Flexion und Extension wurde eine erneute arthroskopische Arthrolyse, diesmal mit Entfernung des Federapparates und Auffu¨llen des tibialen Kanals mit allogenem Knochenmaterial (AlloFuse® DBM Putty) durchgefu¨hrt. Intraoperativ imponierte eine massive und adha¨sive Narbenplatte im gesamten Kniegelenk und vor allem im oberen Recessus. Der Hoffako¨rper und das Interkondylicum
Abbildung 6 €hrung der Arthrolyse 2 Monate nach VKB-Naht. InsArthroskopisches Bild bei Durchfu besondere im Recessus suprapatellaris und im Hoffa-Bereich zeigten sich massive Adh€ asionen mit Bridenbildung.
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B. Rieger, M.T. Hirschmann
Die Arthrofibrose des Kniegelenkes ist eine bekannte und gefu¨rchtete Komplikation nach arthroskopischer VKB-Rekonstruktion [26]. Die A¨tiologie ist noch weitgehend ungekla¨rt. Generell besteht Einigkeit, dass ein geschwollenes, warmes und schmerzhaftes Kniegelenk nicht operiert werden sollte, sondern erst nach Abschwellung im schmerzarmen Zustand. So konnten Mayr et al. zeigen, dass der Schmerzlevel und eine eingeschra¨nkte Beweglichkeit pra¨operativ die Entstehung einer Arthrofibrose nach VKBRekonstruktion begu¨[4_TD$IF]nstigen [20]. Der Zeitpunkt einer Operation zur Rekonstruktion des VKBs ist daher entscheidend fu¨r die Entstehung einer Arthrofibrose. Es besteht hier eine generelle Einigkeit, dass das Knie in einem Intervall ungefa¨hr 8 Stunden bis 21 Tage nach Trauma eher nicht operiert werden sollte [1,24,26]. Die aktuell propagierten Nahtmethoden zur Wiederherstellung des VKBs stehen hierzu allerdings im klaren Widerspruch. Es ist geradezu erwu¨nscht und notwendig, die VKBNaht in den ersten 2-3 Wochen nach Ruptur durchzufu¨hren, da das Risiko bei spa¨terer Versorgung steigt, dass die Stu¨mpfe des VKB nicht mehr nahtfa¨hig sind und nicht mehr stabil zusammenwachsen. In allen Fa¨llen ist das Kniegelenk aber so fru¨h nach Trauma nicht in einem abgeschwollenen und
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Abbildung 7 Arthroskopische Arthrolyse mit dem Elektrokauter und dem Shaver; hierbei zeigte sich die €llt. Notch komplett von Narbengewebe gefu
schmerzarmen Zustand bei guter Beweglichkeit. Bei der propagierten Technik besteht somit ein Konflikt zwischen fru¨hzeitiger VKB-Naht und einer mo¨glichen Arthrofibroseentwicklung. Auch kann nicht der Effekt einer konservativen Therapie, und ob spa¨ter u¨berhaupt noch die Indikation zur operativen Therapie gesehen wu¨rde, u¨berpru¨ft werden. Unserer Meinung nach ist es aufgrund dieses Zielkonfliktes no¨tig,
den Patienten vor einer VKB-Naht eingehend u¨ber das Risiko einer mo¨glichen Arthrofibroseentstehung aufzukla¨ren. Falls mo¨glich sollte pra¨operativ ein abgeschwollenes und schmerzarmes Kniegelenk vorhanden sein. Dies kann u¨ber eine intensive Physiotherapie und auch Lymphdrainage erfolgen. Zudem sollten nichtsteroidale Antiphlogistika fix verordnet werden. In dem vorliegenden Fall sind retrospektiv das Alter und das weibliche
Abbildung 8 10 Monate nach Naht des vorderen Kreuzbandes. Erneute arthroskopische Arthrolyse mit dem Elektrokauter.
B. Rieger, M.T. Hirschmann
Geschlecht, das nicht reizfreie Gelenk als auch die schwere des Traumas als Ursache fu¨r die Arthrofibrose anzusehen. Zudem zeigte die Patientin pra¨operativ eine eingeschra¨nkte Beugefa¨higkeit von 808. Generell, scheint eine Heilung des VKB mo¨glich [6,11,14]. Die offene Frage bleibt allerdings, inwiefern die ,,Narben‘‘-Heilung des VKB biomechanisch stabile Verha¨ltnisse u¨ber die Zeit erreichen kann. Zudem ist unklar, wann die in den meisten Fa¨llen nach VKB-Naht mehr oder weniger bestehende lokale Arthrofibrose zu einer generalisierten Arthrofibrose wird. In unserem bisher unpublizierten Patientenkollektiv zeigen etwa 1/5 aller Patienten eine Einschra¨nkung der Beuge- und/oder Streckfa¨higkeit nach VKB-Naht. Zur Behandlung der Arthrofibrose stehen nichtoperative antientzu¨ndliche Maßnahmen, wie z.B. eine potente Schmerztherapie und Physiotherapie, sowie operative Maßnahmen zur Verfu¨gung. In unserem Fall hat die Kombination aus allen Methoden, aber insbesondere die Entfernung des Federsystems und Fadens als auch die arthroskopische Arthrolyse zu einem guten und fu¨r die Patientin zufriedenstellenden Ergebnis beigetragen, sodass die Patientin wieder mit sportlichen Aktivita¨ten beginnen konnte. Zusammenfassend ist die arthroskopische Naht des VKB eine vielversprechende Methode zur Behandlung von Patienten mit VKB-Ruptur. Allerdings zeigen sich in ungefa¨hr 20% aller Patienten eine gewisse Einschra¨nkung der Beuge- und/ oder Streckfa¨higkeit des Kniegelenkes. Es ist jedoch zu sagen, dass dieses Operationsverfahren weiterhin als experimentell zu werten ist. Es bleibt in weiteren Studien zu zeigen, welche Patienten, welche Rissarten und welche Operationstechnik sich in Zukunft bewa¨hren wird.
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Abbildung 9 Konventionelle Projektionsradiografie (Einbeinstand ap und seitlich) 6 Wochen postoperativ. Tibial zeigt sich der leicht uberstehende Federmechanismus fur die dynamische intraligament€are Stabilisierung. Femoral ein Endobutton zur proximalen Fixation des DIS Fadens.
Zu erwa¨hnen ist, dass bei der intraligamenta¨ren dynamischen Stabilisierung ein relativ großer tibialer Bohrkanal (10 mm im Durchmesser) fu¨r den Federmechanismus gebohrt werden muss, was im Falle einer Revision erschwert sein kann. Zur Vermeidung einer Arthrofibrose spielen die Indikationsstellung, der Zeitpunkt der Operation als auch die durchgefu¨hrte Operationsmethode eine entscheidende Rolle. Adressen und Kontaktstellen zum Thema www.kniedoktor.ch www.ligamys.com www.arthrex.com
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Interessenkonflikt Es besteht kein Interessenkonflikt.
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B. Rieger, M.T. Hirschmann
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Available online at www.sciencedirect.com
ScienceDirect
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Insgesamt besteht unter den Kniechirurgen eine weitestgehende Einigkeit, dass die VKB-Rekonstruktion die Anatomie des Patienten bestmo¨glich wiederherstellen sollte [2,21]. Wa¨hrend einer VKB-Rekonstruktion ist es nicht selten, dass große Teile des VKB-Gewebes noch vollsta¨ndig vorhanden sind. In diesen Fa¨llen erscheint es zumindest unlogisch diese Teile des VKB zu entfernen, um dann ein neues Transplantat aus Sehnengewebe einzuziehen. Zudem beschreiben einige Patienten nach der Entnahme des Sehnengewebes Schmerzen und Probleme an der Entnahmestelle [22]. Innovationen in der VKB-Chirurgie bezogen sich in den letzten Jahren ha¨ufig auf kleine technische Vera¨nderungen z.B. der Fixationstechnik oder der Entwicklung neuer Instrumente um die Platzierung des Tunnels zu optimieren [13]. Seit ein paar Jahren ist die Naht des VKB wieder in den Fokus der Kniechirurgie geru¨ckt [17]. Ziel ist es das gerissene VKB zur Heilung zu bringen, ohne Sehnengewebe zu entnehmen [16]. Bereits in den fru¨hen 80er Jahren wurden durch Kniechirurgen wie z.B. Marshall et al. eine Naht des VKB durchgefu¨hrt [18,19]. Allerdings zeigten diese VKB-Na¨hte, die in offener Technik durchgefu¨hrt
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wurden, mittelfristig kein zufriedenstellendes Ergebnis, sodass diese Technik, zu Gunsten der heute noch als Goldstandard geltenden VKB-Rekonstruktion, verlassen wurde [9]. Aktuell wird die arthroskopisch assistierte Naht des vorderen Kreuzbandes mit biologischer Augmentierung als eine vielversprechende Methode zur Heilung des VKB propagiert. Dabei soll das gerissene VKB mit gezielten Na¨hten an die anatomisch korrekte Ansatzstelle gezogen und dort befestigt werden. Damit soll eine Narbenheilung des eigenen VKBs ermo¨glicht werden. Der Nahtversuch des VKB ist nicht neu, allerdings stellen die biologische Augmentierung und die Schienung der Naht einen neuen Aspekt dar. Da mit diesen Verfahren die Selbstheilung des VKB unterstu¨tzt werden soll, wird empfohlen eine solche Versorgung innerhalb der ersten 3 Wochen nach Ruptur des VKB durchzufu¨hren [6,8,15,16]. Das gerissene VKB wird mit gezielten Na¨hten an die anatomisch korrekte Ansatzstelle gezogen und dort befestigt [17]. Damit wird eine Narbenheilung des eigenen VKBs ermo¨glicht [17]. Die Naht des VKB ist nicht neu, aber die biologische Augmentierung und die Schienung der Naht sind ein neuer Aspekt [16]. Da mit diesen Verfahren die Selbstheilung des VKB unterstu¨tzt wird, wird empfohlen eine solche Versorgung innerhalb der ersten 3 Wochen durchzufu¨hren [11,14]. Aktuell existieren zwei unterschiedliche klinisch angewandte Nahtsysteme, die allerdings in der Schweiz, im Gegensatz zu Deutschland und € Osterreich, aktuell von den Krankenkassen nicht mehr bezahlt werden. Das Ligamysß-System (Dynamische Intraligamenta¨re Stabilisierung DIS Firma Mathys, Bettlach, Schweiz) besteht aus einem Federimplantat und einem durch das gerissene VKB gefu¨hrten Polyethylenfaden.
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Abbildung 1 Links das Ligamysß-System (DIS) der Firma Mathys mit tibialem Federmechanismus und rechts das Internal Braceß-System der Firma Arthrex.
Das Internal Braceß (Firma Arthrex, Naples, USA) besteht aus einem ,,Tight-rope‘‘-System mit FiberTape als Leitstruktur (Abb. 1). Das Prinzip dieser arthroskopischen Operation ist es, den VKB-Stumpf mit mehreren Fa¨den zu armieren und an die anatomisch korrekte VKB-Ansatzstelle zu befestigen [11,14,17]. Zudem erfolgen eine
Mikrofrakturierung der Ansatzregion und Notch, um die Heilung des VKBs mit im Blut vorhandenen Stammzellen zu befo¨rdern. Als Zusatz applizieren viele Chirurgen noch Leukozyten- und Pla¨ttchenreiches Fibrin (L-PRF) auf die Nahtstelle [17]. Die ersten klinischen Studien sind sehr vielversprechend. Kurzfristige Ergebnisse ein Jahr nach DIS
Abbildung 2 MRT (protonengewichtet und fettges€ attigt) des rechten Kniegelenkes in sagittaler Ebene €dem, was die zeigt eine proximale Ruptur des VKBs. Zudem ausgepr€ agtes Weichteilo Schwere des Traumas verdeutlicht.
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zeigen sehr gute klinische Ergebnisse (Lysholm 91 Punkte / IKDC 88% / Tegner 4,8) mit einer hohen Patientenzufriedenheit (8/10 Punkte) [14]. Henle et al. konnten in einer Studie mit 278 Patienten zeigen, dass u¨ber 77% der Patienten exzellente Ergebnisse 2 Jahre postoperativ (anteriore-posteriore Translation von 3 mm, IKDC > 84%, Lysholm-Score > 84 Punkte) haben [11]. Allerdings bleiben einige Fragen weiterhin unbeantwortet. Welche Rolle spielt der Typ des VKB-Risses? Wie lassen sich Komplikationen vermeiden? Welche Patienten kann man mit einer Naht des VKBs behandeln? Was ist der optimale Zeitpunkt zur Naht des VKB? Welche Rolle spielt die biologische Augmentierung? Abbildung 3 MRT (protonengewichtet und fettges€ attigt) des rechten Kniegelenkes in koronarer Ebene zeigt ein Bone Bruise des posterolateralen Tibiaplateaus.
Fallvorstellung Eine 48-ja¨hrige sportlich aktive Patientin stellte sich bei uns auf der Notfallstation vor und berichtete sich am Vortag beim Skifahren das linke Kniegelenk verdreht zu haben. Dabei verspu¨rte sie ein Reißen im Kniegelenk und ho¨rte ein Knallgera¨usch. Eine Belastung war praktisch nicht mehr mo¨glich. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich ein deutlich geschwollenes Kniegelenk mit intraartikula¨rem Erguss. Die passive Beweglichkeit zeigte eine Flexion/Extension von 808/08/0. Zudem imponierten ein positiver Lachman-Test und eine vermehrte vordere Schublade ohne festen Anschlag. Meniskuszeichen waren nicht sicher beurteilbar. Eine am gleichen Tag durchgefu¨hrte Magnetresonanztomographie (MRT) besta¨tigte den Verdacht einer isolierten VKB-Ruptur (femorale Avulsion) mit weitgehend intaktem Synovialschlauch (Abb. 2 und 3). Aufgrund des sportlich hohen Aktivita¨tsniveaus der Patientin und B. Rieger, M.T. Hirschmann
des Instabilita¨tsgefu¨hls wurde die Indikation zur Operation und zur Naht des VKB gestellt. Die Operation erfolgte mittels dynamischer intraligamenta¨rer Stabilisierung 14 Tage nach Unfall (Abb. 4 und 5). Die postoperative Ro¨ntgenkontrolle zeigte eine regelrechte Platzierung
des Federmechanismus und der Bohrkana¨le zueinander (Abb. 9). In der ersten postoperativen Kontrolle 6 Wochen postoperativ zeigte die Patientin eine Flexion/Extension des linken Kniegelenkes von 408/108/08. Die weitere intensive Physiotherapie zum Abschwellen
Abbildung 4 Intraoperativ zeigt sich das femoral abgerissene VKB mit intaktem Synovialschlauch.
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zeigten sich ebenfalls stark vernarbt (Abb. 8). Postoperativ konnte die Extension verbessert werden, und die Patientin zeigte schließlich eine Beweglichkeit von 1208/08/08. Mit seitengleicher anterior-posteriorer Translation und sattem Anschlag im [3_TD$IF]Lachman–Mano¨ver.
Diskussion
Abbildung 5 Intraoperatives Bild der VKB-Naht nach Anschlingen des gerissenen VKB-Stumpfes.
und Steigerung der Beweglichkeit gestaltete sich a¨ußerst frustran, daher wurde nach 2 Monaten die Indikation zur arthroskopischen Arthrolyse gestellt (Abb. 6 und 7). Die Flexion/Extension konnte damit auf 1008/58/08 gesteigert werden. Trotz intensiver Physiotherapie und Eigenbehandlung mit CPM-Maschine verschlechterte sich in den na¨chsten 4 Wochen die Beweglichkeit der Patientin auf 908/58/08. Neun Monate nach der VKB-Naht zeigte sich eine
Flexion/Extension von 1008/58/08. Bei immer noch eingeschra¨nkter Flexion und Extension wurde eine erneute arthroskopische Arthrolyse, diesmal mit Entfernung des Federapparates und Auffu¨llen des tibialen Kanals mit allogenem Knochenmaterial (AlloFuse® DBM Putty) durchgefu¨hrt. Intraoperativ imponierte eine massive und adha¨sive Narbenplatte im gesamten Kniegelenk und vor allem im oberen Recessus. Der Hoffako¨rper und das Interkondylicum
Abbildung 6 €hrung der Arthrolyse 2 Monate nach VKB-Naht. InsArthroskopisches Bild bei Durchfu besondere im Recessus suprapatellaris und im Hoffa-Bereich zeigten sich massive Adh€ asionen mit Bridenbildung.
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Die Arthrofibrose des Kniegelenkes ist eine bekannte und gefu¨rchtete Komplikation nach arthroskopischer VKB-Rekonstruktion [26]. Die A¨tiologie ist noch weitgehend ungekla¨rt. Generell besteht Einigkeit, dass ein geschwollenes, warmes und schmerzhaftes Kniegelenk nicht operiert werden sollte, sondern erst nach Abschwellung im schmerzarmen Zustand. So konnten Mayr et al. zeigen, dass der Schmerzlevel und eine eingeschra¨nkte Beweglichkeit pra¨operativ die Entstehung einer Arthrofibrose nach VKBRekonstruktion begu¨[4_TD$IF]nstigen [20]. Der Zeitpunkt einer Operation zur Rekonstruktion des VKBs ist daher entscheidend fu¨r die Entstehung einer Arthrofibrose. Es besteht hier eine generelle Einigkeit, dass das Knie in einem Intervall ungefa¨hr 8 Stunden bis 21 Tage nach Trauma eher nicht operiert werden sollte [1,24,26]. Die aktuell propagierten Nahtmethoden zur Wiederherstellung des VKBs stehen hierzu allerdings im klaren Widerspruch. Es ist geradezu erwu¨nscht und notwendig, die VKBNaht in den ersten 2-3 Wochen nach Ruptur durchzufu¨hren, da das Risiko bei spa¨terer Versorgung steigt, dass die Stu¨mpfe des VKB nicht mehr nahtfa¨hig sind und nicht mehr stabil zusammenwachsen. In allen Fa¨llen ist das Kniegelenk aber so fru¨h nach Trauma nicht in einem abgeschwollenen und
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Abbildung 7 Arthroskopische Arthrolyse mit dem Elektrokauter und dem Shaver; hierbei zeigte sich die €llt. Notch komplett von Narbengewebe gefu
schmerzarmen Zustand bei guter Beweglichkeit. Bei der propagierten Technik besteht somit ein Konflikt zwischen fru¨hzeitiger VKB-Naht und einer mo¨glichen Arthrofibroseentwicklung. Auch kann nicht der Effekt einer konservativen Therapie, und ob spa¨ter u¨berhaupt noch die Indikation zur operativen Therapie gesehen wu¨rde, u¨berpru¨ft werden. Unserer Meinung nach ist es aufgrund dieses Zielkonfliktes no¨tig,
den Patienten vor einer VKB-Naht eingehend u¨ber das Risiko einer mo¨glichen Arthrofibroseentstehung aufzukla¨ren. Falls mo¨glich sollte pra¨operativ ein abgeschwollenes und schmerzarmes Kniegelenk vorhanden sein. Dies kann u¨ber eine intensive Physiotherapie und auch Lymphdrainage erfolgen. Zudem sollten nichtsteroidale Antiphlogistika fix verordnet werden. In dem vorliegenden Fall sind retrospektiv das Alter und das weibliche
Abbildung 8 10 Monate nach Naht des vorderen Kreuzbandes. Erneute arthroskopische Arthrolyse mit dem Elektrokauter.
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Geschlecht, das nicht reizfreie Gelenk als auch die schwere des Traumas als Ursache fu¨r die Arthrofibrose anzusehen. Zudem zeigte die Patientin pra¨operativ eine eingeschra¨nkte Beugefa¨higkeit von 808. Generell, scheint eine Heilung des VKB mo¨glich [6,11,14]. Die offene Frage bleibt allerdings, inwiefern die ,,Narben‘‘-Heilung des VKB biomechanisch stabile Verha¨ltnisse u¨ber die Zeit erreichen kann. Zudem ist unklar, wann die in den meisten Fa¨llen nach VKB-Naht mehr oder weniger bestehende lokale Arthrofibrose zu einer generalisierten Arthrofibrose wird. In unserem bisher unpublizierten Patientenkollektiv zeigen etwa 1/5 aller Patienten eine Einschra¨nkung der Beuge- und/oder Streckfa¨higkeit nach VKB-Naht. Zur Behandlung der Arthrofibrose stehen nichtoperative antientzu¨ndliche Maßnahmen, wie z.B. eine potente Schmerztherapie und Physiotherapie, sowie operative Maßnahmen zur Verfu¨gung. In unserem Fall hat die Kombination aus allen Methoden, aber insbesondere die Entfernung des Federsystems und Fadens als auch die arthroskopische Arthrolyse zu einem guten und fu¨r die Patientin zufriedenstellenden Ergebnis beigetragen, sodass die Patientin wieder mit sportlichen Aktivita¨ten beginnen konnte. Zusammenfassend ist die arthroskopische Naht des VKB eine vielversprechende Methode zur Behandlung von Patienten mit VKB-Ruptur. Allerdings zeigen sich in ungefa¨hr 20% aller Patienten eine gewisse Einschra¨nkung der Beuge- und/ oder Streckfa¨higkeit des Kniegelenkes. Es ist jedoch zu sagen, dass dieses Operationsverfahren weiterhin als experimentell zu werten ist. Es bleibt in weiteren Studien zu zeigen, welche Patienten, welche Rissarten und welche Operationstechnik sich in Zukunft bewa¨hren wird.
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Abbildung 9 Konventionelle Projektionsradiografie (Einbeinstand ap und seitlich) 6 Wochen postoperativ. Tibial zeigt sich der leicht uberstehende Federmechanismus fur die dynamische intraligament€are Stabilisierung. Femoral ein Endobutton zur proximalen Fixation des DIS Fadens.
Zu erwa¨hnen ist, dass bei der intraligamenta¨ren dynamischen Stabilisierung ein relativ großer tibialer Bohrkanal (10 mm im Durchmesser) fu¨r den Federmechanismus gebohrt werden muss, was im Falle einer Revision erschwert sein kann. Zur Vermeidung einer Arthrofibrose spielen die Indikationsstellung, der Zeitpunkt der Operation als auch die durchgefu¨hrte Operationsmethode eine entscheidende Rolle. Adressen und Kontaktstellen zum Thema www.kniedoktor.ch www.ligamys.com www.arthrex.com
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Interessenkonflikt Es besteht kein Interessenkonflikt.
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Available online at www.sciencedirect.com
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