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CA64 - Carcinomes basocellulaires térébrants : quelle prise en charge?
Ann Dermatol Venereol 2007;134:1S63-1S98
ADF 2007 – Posters (communications affichées)
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Onychomatricome : premier cas maghrébin
LGSSIAR A (1), CHIHEB S (1), RICHERT B (3), AZZOUZI S (2), BENCHIKHI H (1) (1) Service de Dermatologie-Vénérologie, (2) Service d’Anatomie Pathologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc. (3) Service de Dermatologie Vénérologie, CHU Liège, Belgique.
Introduction : L’onychomatricome, est une tumeur bénigne de l’ongle. Jusqu’à présent une vingtaine de cas sont rapportés dans la littérature [1-3]. Nous rapportons un nouveau cas d’onychomatricome observé au service de dermatologie-vénérologie au CHU Ibn Rochd de Casablanca. Observation : Mme H.F., âgée de 50 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, est suivie depuis 10 ans pour une dystrophie unguéale au niveau du 2e doigt gauche pour laquelle le prélèvement mycologique n’a pas révélé la présence d’agent mycosique et la biopsie partielle de l’ongle était non spécifique. Elle a été traitée pendant des années par antifongiques locaux et généraux sans amélioration. L’examen actuel de l’ongle retrouvait un épaississement longitudinal jaunâtre d’une partie de l’ongle avec une hypercourbure transversale. Le diagnostic d’onychomatricome a été évoqué. L’avulsion totale de l’ongle avait montré la présence de multiples projections filiformes et de logettes creusées dans la tablette unguéale en faveur de ce diagnostic. L’étude histologique de la pièce a confirmé le diagnostic de l’onychomatricome. Discussion : L’onychomatricome a été décrit pour la première fois en 1992 par Baran et Kint. C’est une lésion fibro-épithéliale rare de la matrice unguéale avec des caractères cliniques et histologiques très particuliers [4-6]. Chez notre patiente, le diagnostic d’onycho-
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matricome n’a été posé qu’après 10 ans d’évolutivité. L’onychodystrophie a été traitée comme une onychomycose sans amélioration. La fréquence de cette tumeur est sous-estimée car le diagnostic est souvent méconnu d’où l’intérêt de cette observation. Le traitement recommandé est l’exérèse chirurgicale de la tumeur avec le plus souvent repousse normale de l’ongle. Références 1. Ko CJ, Shi L, Barr RJ, Molne L, Ternesten-Bratel A, Headington JT. Unguioblastoma and unguioblastic fibroma – an expanded spectrum of onychomatricoma. J Cutan Pathol 2004;31:307-11. 2. Kint A, Baran R, Geerts ML. The onychomatricoma: an electron microscopic study. J Cutan Pathol 1997;24:183-8. 3. Perrin Ch, Goettmann S, Baran R. Onychomatricoma: clinical and histopathologic findings in 12 cases. J Am Acad Dermatol 1998;39:560-4. 4. Van Holder C, Dumontier C, Abimelec P. Onychomatricoma. J Hand Surg (Br) 1999;24:120-1. 5. Baran R, Perrin C. Bowen’s disease clinically simulating an onychomatricoma. J Am Acad Dermatol 2002;47:947-9. 6. Haneke E. Intraoperative differential diagnosis of onychomatricoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;11(Suppl2):119.
Le carcinome basocellulaire de l’Africain mélanoderme
OGNONGO-IBLAHO AN (1), MOUKASSA D (2), BASSOUKIDI J (3), ATANDA HL (4) (1) Service de Dermatologie – IST, Hôpital Régional des Armées. (2) Centre d’études pathologiques humaine et animale, Hôpital Général A. SICE. (3) Service de Chirurgie, Hôpital Général A. SICE. (4) Centre Médico Social Total Pointe-Noire République du Congo.
Introduction : Les carcinomes basocellulaires (CBC) sont des affections rares chez l’Africain mélanoderme. Ce sont des tumeurs malignes épithéliales d’évolution lente dont les facteurs incriminés sont : – les facteurs environnementaux ou locaux : les rayons ultraviolets solaires, la diminution de la couche d’ozone, les radiations ionisantes, l’arsénic ; – les facteurs prédisposant : la prédisposition génétique (Xeroderma pigmentosum, albinisme, naevomatose basocellulaire), l’acrokératose paranéoplasique de Bazex, le vieillissement ; – l’immuno-suppresion acquise : Ciclosporine, SIDA. Son aspect clinique typique chez l’Africain mélanoderme est le CBC tatoué.
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Observation : Nous rapportons un cas de CBC tatoué chez un Congolais de 50 ans mélanoderme. Il s’agissait d’une ulcération chronique acquise depuis 9 mois, localisée à la commissure labiale et à bordure perlée hyperchromique. L’anatomopathologie a confirmé le diagnostic, par la mise en évidence de petites cellules basaloïdes fortement basophiles, en amas sous épidermiques, à disposition palissadique. Le traitement a consisté en l’exérèse chirurgicale. Commentaire : Malgré sa rareté, le diagnostic de CBC tatoué doit être évoqué chez l’Africain mélanoderme, devant toute ulcération chronique acquise, à bordure perlée hyperchromique survenant sur les zones photo exposées dans les régions de la tête et du cou.
Carcinomes basocellulaires térébrants : quelle prise en charge ?
EDDAOUI A, CHIHEB S, BENCHIKHI H Service de Dermatologie Vénéréologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
Introduction : Les formes térébrantes de carcinome basocellulaires posent un problème de prise en charge thérapeutique par l’étendue des lésions et les récidives fréquentes. Le but de ce travail était de souligner les difficultés thérapeutiques posées par ce type de tumeurs à travers une étude de 3 cas.
Observations : Trois cas de carcinomes basocellulaires térébrants ont été colligés au service de dermatologie du CHU Ibn Rochd. Les éléments épidémiologiques, cliniques, histologiques, thérapeutiques et évolutifs ont été recueillis. La moyenne d’âge de nos patients était de 77,3 ans, le sex-ratio était de 2 avec une prédominance
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Ann Dermatol Venereol 2007;134:1S63-1S98
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masculine (2H/1F). Une exposition solaire professionnelle était retrouvée chez 2 de nos patients. La durée d’évolution moyenne de la tumeur était de 4,5 ans. Les tumeurs étaient localisées respectivement au niveau de la région fronto-temporale gauche, la joue droite avec envahissement de l’œil droit, et enfin au niveau du nez avec envahissement du maxillaire et de la paupière inférieure gauche. L’histologie cutanée avait confirmé le diagnostic du carcinome basocellulaire de variante infiltrée et ulcérée dans tous les cas. Une extension locale avec envahissement des tissus mous sous-jacents était retrouvée dans les 3 cas. Aucune métastase à distance n’a été retrouvée. Le traitement avait consisté en une exérèse chirurgicale complète chez le premier patient. Pour les 2 autres, l’intervention chirurgicale était très mutilante avec une exentération dans un cas. Une chimiothérapie pré-opératoire afin de réduire la taille tumorale a été discutée mais récusée chez nos patients vu leur âge avancé et la chimiorésistance de ce type de tumeurs. Les suites post-opératoires étaient bonnes chez 2 malades, tandis que le troisième était rendu à la famille. Discussion : Par rapport au nombre total de carcinomes basocellulaires recrutés au service de dermatologie de Casablanca sur une période de 20 ans (492 cas), 3 cas de carcinome basocellulaire térébrants
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nous ont posé un problème de prise en charge thérapeutique. Ce sont des carcinomes basocellulaires térébrants dont la chirurgie est mutilante et aux conséquences fonctionnelles lourdes entraînant des délabrements considérables conduisant parfois à la mort par hémorragie ou cachexie [1], et la chimiothérapie est peu efficace. La radiothérapie constitue parfois une alternative thérapeutique pouvant être proposée dans ces cas évolués [2]. Le carcinome basocellulaire est guéri par l’exérèse complète, mais en cas de traitement incomplet, il montre un réel potentiel de récidive et d’extension en profondeur [3]. Enfin, il faut rappeler l’intérêt d’une ablation aussi précoce que possible de ce type de tumeur réduisant ainsi le risque de récidive. Une exérèse limitée réussit alors à éradiquer la tumeur. Références 1. Garnier B, Simon E, Dumont T, Sellal S. Les carcinomes basocellulaires méritent-ils leur réputation de tumeurs à faible malignité ? Jr Chir Maxillofac 2000;1. 2. Doarika A, Cherif F, Mokni M, El Euch D. Carcinomes basocellulaires géants (15 cas). Ann Dermatol Venereol 2003;130(suppl4):53. 3. D’Hermies F, Morel X, Meyer A. Volumineux carcinomes basocellulaires de l’angle palpébral externe. J Fr Ophtalmo 2001;24:1117-9.
Pseudo kyste salivaire ou mucocèle
DIATTO NG (1), BARRO-TRAORÉ F (2), TRAORÉ A (2), PITENGA A (1), SIDIBÉ S (1) (1) Service de Dermatologiedu Centre Médical du Camp Général A.S. Lamizana. (2) CHUYO, Ouagadougou, Burkina Faso.
Introduction : Le pseudo kyste salivaire ou mucocèle, est une pseudo-tumeur bénigne d’origine salivaire dont la pathogénie est encore discutée [1]. Selon certains auteurs, il est dû à la rupture (par morsure) du canal excréteur d’une glande salivaire accessoire [2]. Nous rapportons un cas de mucocèle chez une patiente de notre service de dermatologie. Observation : Mlle B.G., 23 ans, a consulté le 5 septembre 2006 pour une lésion papulo-nodulaire de face interne de la lèvre inférieure dont le début remontait à un mois. La lésion était indolente, non saignante et engendrait une gêne plus ou moins marquée. La patiente alléguait dans les antécédents une morsure de la lèvre inférieure. L’examen clinique après éversion de la lèvre inférieure, montrait une petite tumeur, arrondie, de 5 mm de diamètre, translucide, rénitente et indolore au toucher, siégeant à la partie moyenne de l’hémi lèvre inférieure droite en regard des canines.
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Le diagnostic de pseudo kyste salivaire a été retenu cliniquement. La gêne fonctionnelle a justifié l’exérèse de la lésion une semaine après. Les suites ont été simples. Commentaire : Chez notre patiente, la localisation était typique ; en effet, le mucocèle siège le plus souvent sur la lèvre inférieure en regard des canines [2]. De plus, il existe la notion de morsure de la lèvre. La déformation engendrée par ce kyste sous muqueux labial pourrait occasionner une gêne à la mastication pouvant être à l’origine de faux mouvements source de morsures de la lèvre. La pathogénie reste à élucider et la place du traumatisme comme facteur déclenchant mérite d’être documenté. Références 1. Freidel M, Rougier M. Affections de lèvres. Encycl. Méd. Chir. (Paris, France), Stomatologie I, 22054 A10, 11-1985, 10p. 2. Vaillant L, Machet L. Muqueuse buccale. In: Dermatologie et maladies sexuellement transmissibles. 3e éd. Masson, p. 747.
Mélanome du scalp : le tueur invisible
ASRIRI A, KHADIR K, BENCHIKHI H Service de Dermatologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
Introduction : Les mélanomes malins font partie des cancers cutanés à haut degré de malignité [1]. Ils sont caractérisés par leur localisation préférentielle aux extrémités, et par leur coloration foncée traduisant les dépôts de mélanine dans les couches profondes de la peau. La localisation céphalique à caractère amélanotique est rare [2, 3]. Nous rapportons l’observation d’un patient qui présentait un nodule du cuir chevelu en rapport avec un mélanome malin. Observation : M. K.A., âgé de 50 ans, présentait depuis 8 mois une lésion nodulaire du scalp, indolore, augmentant progressivement de taille et évoluant de façon isolée. L’examen clinique retrouvait
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chez un patient en bon état général, sans adénopathie palpable et sans lésion nævique à distance, un nodule occipital de 6 cm/4 cm, ferme, indolore, mobile par rapport aux 2 plans et sans modification cutanée en regard. Le diagnostic de kyste trichilemnal du cuir chevelu a été évoqué et le patient a bénéficié d’une exérèse chirurgicale, laquelle a trouvé une masse noirâtre et hémorragique. L’étude histologique a objectivé un mélanome malin nodulaire de grade V de Clarck et d’épaisseur maximale de 30 mm infiltrant les bords de la pièce. Le diagnostic de mélanome nodulaire du scalp fut alors retenu.
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Onychomatricome : premier cas maghrébin
LGSSIAR A (1), CHIHEB S (1), RICHERT B (3), AZZOUZI S (2), BENCHIKHI H (1) (1) Service de Dermatologie-Vénérologie, (2) Service d’Anatomie Pathologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc. (3) Service de Dermatologie Vénérologie, CHU Liège, Belgique.
Introduction : L’onychomatricome, est une tumeur bénigne de l’ongle. Jusqu’à présent une vingtaine de cas sont rapportés dans la littérature [1-3]. Nous rapportons un nouveau cas d’onychomatricome observé au service de dermatologie-vénérologie au CHU Ibn Rochd de Casablanca. Observation : Mme H.F., âgée de 50 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, est suivie depuis 10 ans pour une dystrophie unguéale au niveau du 2e doigt gauche pour laquelle le prélèvement mycologique n’a pas révélé la présence d’agent mycosique et la biopsie partielle de l’ongle était non spécifique. Elle a été traitée pendant des années par antifongiques locaux et généraux sans amélioration. L’examen actuel de l’ongle retrouvait un épaississement longitudinal jaunâtre d’une partie de l’ongle avec une hypercourbure transversale. Le diagnostic d’onychomatricome a été évoqué. L’avulsion totale de l’ongle avait montré la présence de multiples projections filiformes et de logettes creusées dans la tablette unguéale en faveur de ce diagnostic. L’étude histologique de la pièce a confirmé le diagnostic de l’onychomatricome. Discussion : L’onychomatricome a été décrit pour la première fois en 1992 par Baran et Kint. C’est une lésion fibro-épithéliale rare de la matrice unguéale avec des caractères cliniques et histologiques très particuliers [4-6]. Chez notre patiente, le diagnostic d’onycho-
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matricome n’a été posé qu’après 10 ans d’évolutivité. L’onychodystrophie a été traitée comme une onychomycose sans amélioration. La fréquence de cette tumeur est sous-estimée car le diagnostic est souvent méconnu d’où l’intérêt de cette observation. Le traitement recommandé est l’exérèse chirurgicale de la tumeur avec le plus souvent repousse normale de l’ongle. Références 1. Ko CJ, Shi L, Barr RJ, Molne L, Ternesten-Bratel A, Headington JT. Unguioblastoma and unguioblastic fibroma – an expanded spectrum of onychomatricoma. J Cutan Pathol 2004;31:307-11. 2. Kint A, Baran R, Geerts ML. The onychomatricoma: an electron microscopic study. J Cutan Pathol 1997;24:183-8. 3. Perrin Ch, Goettmann S, Baran R. Onychomatricoma: clinical and histopathologic findings in 12 cases. J Am Acad Dermatol 1998;39:560-4. 4. Van Holder C, Dumontier C, Abimelec P. Onychomatricoma. J Hand Surg (Br) 1999;24:120-1. 5. Baran R, Perrin C. Bowen’s disease clinically simulating an onychomatricoma. J Am Acad Dermatol 2002;47:947-9. 6. Haneke E. Intraoperative differential diagnosis of onychomatricoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;11(Suppl2):119.
Le carcinome basocellulaire de l’Africain mélanoderme
OGNONGO-IBLAHO AN (1), MOUKASSA D (2), BASSOUKIDI J (3), ATANDA HL (4) (1) Service de Dermatologie – IST, Hôpital Régional des Armées. (2) Centre d’études pathologiques humaine et animale, Hôpital Général A. SICE. (3) Service de Chirurgie, Hôpital Général A. SICE. (4) Centre Médico Social Total Pointe-Noire République du Congo.
Introduction : Les carcinomes basocellulaires (CBC) sont des affections rares chez l’Africain mélanoderme. Ce sont des tumeurs malignes épithéliales d’évolution lente dont les facteurs incriminés sont : – les facteurs environnementaux ou locaux : les rayons ultraviolets solaires, la diminution de la couche d’ozone, les radiations ionisantes, l’arsénic ; – les facteurs prédisposant : la prédisposition génétique (Xeroderma pigmentosum, albinisme, naevomatose basocellulaire), l’acrokératose paranéoplasique de Bazex, le vieillissement ; – l’immuno-suppresion acquise : Ciclosporine, SIDA. Son aspect clinique typique chez l’Africain mélanoderme est le CBC tatoué.
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Observation : Nous rapportons un cas de CBC tatoué chez un Congolais de 50 ans mélanoderme. Il s’agissait d’une ulcération chronique acquise depuis 9 mois, localisée à la commissure labiale et à bordure perlée hyperchromique. L’anatomopathologie a confirmé le diagnostic, par la mise en évidence de petites cellules basaloïdes fortement basophiles, en amas sous épidermiques, à disposition palissadique. Le traitement a consisté en l’exérèse chirurgicale. Commentaire : Malgré sa rareté, le diagnostic de CBC tatoué doit être évoqué chez l’Africain mélanoderme, devant toute ulcération chronique acquise, à bordure perlée hyperchromique survenant sur les zones photo exposées dans les régions de la tête et du cou.
Carcinomes basocellulaires térébrants : quelle prise en charge ?
EDDAOUI A, CHIHEB S, BENCHIKHI H Service de Dermatologie Vénéréologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
Introduction : Les formes térébrantes de carcinome basocellulaires posent un problème de prise en charge thérapeutique par l’étendue des lésions et les récidives fréquentes. Le but de ce travail était de souligner les difficultés thérapeutiques posées par ce type de tumeurs à travers une étude de 3 cas.
Observations : Trois cas de carcinomes basocellulaires térébrants ont été colligés au service de dermatologie du CHU Ibn Rochd. Les éléments épidémiologiques, cliniques, histologiques, thérapeutiques et évolutifs ont été recueillis. La moyenne d’âge de nos patients était de 77,3 ans, le sex-ratio était de 2 avec une prédominance
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Ann Dermatol Venereol 2007;134:1S63-1S98
ADF 2007 – Posters (communications affichées)
masculine (2H/1F). Une exposition solaire professionnelle était retrouvée chez 2 de nos patients. La durée d’évolution moyenne de la tumeur était de 4,5 ans. Les tumeurs étaient localisées respectivement au niveau de la région fronto-temporale gauche, la joue droite avec envahissement de l’œil droit, et enfin au niveau du nez avec envahissement du maxillaire et de la paupière inférieure gauche. L’histologie cutanée avait confirmé le diagnostic du carcinome basocellulaire de variante infiltrée et ulcérée dans tous les cas. Une extension locale avec envahissement des tissus mous sous-jacents était retrouvée dans les 3 cas. Aucune métastase à distance n’a été retrouvée. Le traitement avait consisté en une exérèse chirurgicale complète chez le premier patient. Pour les 2 autres, l’intervention chirurgicale était très mutilante avec une exentération dans un cas. Une chimiothérapie pré-opératoire afin de réduire la taille tumorale a été discutée mais récusée chez nos patients vu leur âge avancé et la chimiorésistance de ce type de tumeurs. Les suites post-opératoires étaient bonnes chez 2 malades, tandis que le troisième était rendu à la famille. Discussion : Par rapport au nombre total de carcinomes basocellulaires recrutés au service de dermatologie de Casablanca sur une période de 20 ans (492 cas), 3 cas de carcinome basocellulaire térébrants
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nous ont posé un problème de prise en charge thérapeutique. Ce sont des carcinomes basocellulaires térébrants dont la chirurgie est mutilante et aux conséquences fonctionnelles lourdes entraînant des délabrements considérables conduisant parfois à la mort par hémorragie ou cachexie [1], et la chimiothérapie est peu efficace. La radiothérapie constitue parfois une alternative thérapeutique pouvant être proposée dans ces cas évolués [2]. Le carcinome basocellulaire est guéri par l’exérèse complète, mais en cas de traitement incomplet, il montre un réel potentiel de récidive et d’extension en profondeur [3]. Enfin, il faut rappeler l’intérêt d’une ablation aussi précoce que possible de ce type de tumeur réduisant ainsi le risque de récidive. Une exérèse limitée réussit alors à éradiquer la tumeur. Références 1. Garnier B, Simon E, Dumont T, Sellal S. Les carcinomes basocellulaires méritent-ils leur réputation de tumeurs à faible malignité ? Jr Chir Maxillofac 2000;1. 2. Doarika A, Cherif F, Mokni M, El Euch D. Carcinomes basocellulaires géants (15 cas). Ann Dermatol Venereol 2003;130(suppl4):53. 3. D’Hermies F, Morel X, Meyer A. Volumineux carcinomes basocellulaires de l’angle palpébral externe. J Fr Ophtalmo 2001;24:1117-9.
Pseudo kyste salivaire ou mucocèle
DIATTO NG (1), BARRO-TRAORÉ F (2), TRAORÉ A (2), PITENGA A (1), SIDIBÉ S (1) (1) Service de Dermatologiedu Centre Médical du Camp Général A.S. Lamizana. (2) CHUYO, Ouagadougou, Burkina Faso.
Introduction : Le pseudo kyste salivaire ou mucocèle, est une pseudo-tumeur bénigne d’origine salivaire dont la pathogénie est encore discutée [1]. Selon certains auteurs, il est dû à la rupture (par morsure) du canal excréteur d’une glande salivaire accessoire [2]. Nous rapportons un cas de mucocèle chez une patiente de notre service de dermatologie. Observation : Mlle B.G., 23 ans, a consulté le 5 septembre 2006 pour une lésion papulo-nodulaire de face interne de la lèvre inférieure dont le début remontait à un mois. La lésion était indolente, non saignante et engendrait une gêne plus ou moins marquée. La patiente alléguait dans les antécédents une morsure de la lèvre inférieure. L’examen clinique après éversion de la lèvre inférieure, montrait une petite tumeur, arrondie, de 5 mm de diamètre, translucide, rénitente et indolore au toucher, siégeant à la partie moyenne de l’hémi lèvre inférieure droite en regard des canines.
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Le diagnostic de pseudo kyste salivaire a été retenu cliniquement. La gêne fonctionnelle a justifié l’exérèse de la lésion une semaine après. Les suites ont été simples. Commentaire : Chez notre patiente, la localisation était typique ; en effet, le mucocèle siège le plus souvent sur la lèvre inférieure en regard des canines [2]. De plus, il existe la notion de morsure de la lèvre. La déformation engendrée par ce kyste sous muqueux labial pourrait occasionner une gêne à la mastication pouvant être à l’origine de faux mouvements source de morsures de la lèvre. La pathogénie reste à élucider et la place du traumatisme comme facteur déclenchant mérite d’être documenté. Références 1. Freidel M, Rougier M. Affections de lèvres. Encycl. Méd. Chir. (Paris, France), Stomatologie I, 22054 A10, 11-1985, 10p. 2. Vaillant L, Machet L. Muqueuse buccale. In: Dermatologie et maladies sexuellement transmissibles. 3e éd. Masson, p. 747.
Mélanome du scalp : le tueur invisible
ASRIRI A, KHADIR K, BENCHIKHI H Service de Dermatologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
Introduction : Les mélanomes malins font partie des cancers cutanés à haut degré de malignité [1]. Ils sont caractérisés par leur localisation préférentielle aux extrémités, et par leur coloration foncée traduisant les dépôts de mélanine dans les couches profondes de la peau. La localisation céphalique à caractère amélanotique est rare [2, 3]. Nous rapportons l’observation d’un patient qui présentait un nodule du cuir chevelu en rapport avec un mélanome malin. Observation : M. K.A., âgé de 50 ans, présentait depuis 8 mois une lésion nodulaire du scalp, indolore, augmentant progressivement de taille et évoluant de façon isolée. L’examen clinique retrouvait
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chez un patient en bon état général, sans adénopathie palpable et sans lésion nævique à distance, un nodule occipital de 6 cm/4 cm, ferme, indolore, mobile par rapport aux 2 plans et sans modification cutanée en regard. Le diagnostic de kyste trichilemnal du cuir chevelu a été évoqué et le patient a bénéficié d’une exérèse chirurgicale, laquelle a trouvé une masse noirâtre et hémorragique. L’étude histologique a objectivé un mélanome malin nodulaire de grade V de Clarck et d’épaisseur maximale de 30 mm infiltrant les bords de la pièce. Le diagnostic de mélanome nodulaire du scalp fut alors retenu.