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Causes des résections de réservoir iléoanal après coloproctectomie totale
J Chir 2006,143, N°2 • © Masson, Paris, 2006
Causes des résections de réservoir iléoanal après coloproctectomie totale M. Prudhomme, N. Dehni, R.R. Dozois, E. Tiret, R. Parc
Causes and outcomes of pouch excision after restorative proctocolectomy. Br J Surg 2006;93:82-86. La coloproctectomie totale suivie d’un rétablissement de la continuité par un réservoir iléoanal concerne généralement les malades porteurs d’une colite ulcéreuse chronique (CUC) ou d’une polyadénomatose familiale (PAF). Les échecs de cette technique surviennent chez 10 % des malades. Plus de la moitié sont dus à un sepsis irréductible [1, 2]. Le but de ce travail était de préciser les raisons des échecs entraînant une exérèse du réservoir iléoanal (RIA), et d’évaluer le devenir de la plaie périnéale après résection. L’expérience des auteurs porte sur 91 malades (entre 1984 et 2002), porteurs d’une complication sévère sur RIA ayant nécessité : une reprise chirurgicale (n = 61), une iléostomie de dérivation (n = 6), ou une exérèse (n = 24). Ces derniers malades constituent la base de cette étude. L’âge moyen était de 30 ans (12 à 64 ans) au moment de l’intervention, et de 36 ans (24 à 73 ans) à l’époque de l’exérèse du RIA. Une résection complète du sphincter a été réalisée chez 10 malades avec ablation du RIA suivie de la fermeture du périnée, une résection intersphinctérienne chez 10 autres, et une conservation du sphincter chez les 4 restants. Le recul moyen était de 100 mois (17 à 276 mois), et le délai moyenne entre la confection du RIA et son exérèse était de 51 mois (3 à 314 mois). Les 24 malades ont eu un total de 51 interventions pour complications avant l’exérèse du RIA, soit une moyen de 2 par malade (0 à 7). L’exérèse du RIA était suivi d’une iléostomie terminale pour 22 malades ou d’une iléostomie continente pour 2 autres. Les malades étaient divisés en 4 groupes selon la pathologie en cause : 1) 14 malades étaient porteurs d’une maladie de Crohn, de diagnostic difficile, préopératoire seulement chez un seul malade. Le délai entre la confection de la RIA et la réintervention pour résection était de 72 mois (3 à 151 mois). Les causes de l’échec étaient : des abcès à répétition (n = 10), des fistules RIA-périnée (n = 7), ou RIA-vagin (n = 4), ou RIA-grêle (n = 2), ou des résultats fonctionnels mauvais (incontinence, diarrhées, sténoses). La durée
Résultats tardifs de l’exérèse transanale endoscopique des cancers du bas rectum T2-3 N0 après radiothérapie néo-adjuvante E. Lezoche, M. Guerrieri, A.M. Paganini, M. Baldarelli, A. De sanctis, G. Lezoche
Long-term results in patients with T2-T3 N0 distal rectal cancer undergoing radiotherapy before transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg 2005;92:1546-1552. L’exérèse locale par voie transanale des cancers du rectum est réservée, pour la majorité des équipes, aux tumeurs T1 bien différenciées de taille inférieure à 3 cm avec un risque d’extension ganglionnaire limité de l’ordre de 10 % ; l’exérèse des tumeurs T2 s’accompagnant d’un risque d’extension ganglionnaire de l’ordre de 20 %. Si la radiothérapie post-opératoire de rattrapage en cas d’excision incomplète ou de tumeur T2 a démontré ses limites, peu de travaux ont étudié la place de la radiothérapie néo-adjuvante avant exérèse transanale endoscopique (ETE).
Revue de presse moyenne de cicatrisation périnéale était de 1 mois (1 à 160 mois) et 6/14 malades ont développé un sinus périnéal persistant après la résection. Tous avaient eu une conservation sphinctérienne totale ou partielle, et 4 malades ont du subir une excision complète du sphincter pour guérir, suivie d’une plastie de recouvrement, les 2 autres ont gardé une fistule chronique ; 2) 5 malades étaient porteurs d’une PAF. Pour 3 malades, la cause de la résection du RIA dans un délai moyen de 5 mois était le développement d’une tumeur desmoïde compliquée d’une fistule ou d’une occlusion du grêle. Un malade a développé un carcinome sur le RIA conduisant à sa résection, et un malade a présenté une nécrose du RIA. La guérison périnéale a été complète pour tous les malades ; 3) 3 malades avaient une CUC et l’exérèse du RIA a été nécessaire pour un sepsis péri anastomotique chez ces trois malades sans trouble de la cicatrisation périnéale ; 4) 2 malades ayant eu une coloproctectomie pour des adénocarcinomes multifocaux. Le RIA a été réséqué pour une récidive locale chez un malade, et pour un sepsis chez le second malade, sans problème ultérieur de cicatrisation périnéale. La conclusion des auteurs est que le sepsis est la raison principale de résection des RIA, en général liée à l’évolution de la maladie de Crohn sur le réservoir, avec de sérieuses difficultés de cicatrisation périnéale dans cette situation.
Commentaires 1) Il s’agit d’une étude rétrospective qui comporte 26,3 % d’exérèse du RIA sur l’ensemble des malades ayant eu des complications sévères sur le réservoir. 2) La principale cause d’échec et d’exérèse des RIA est l’extension de la maladie de Crohn au RIA avec un taux d’échec de 40 à 50 % sur de larges séries, illustrant les difficultés de sélection préopératoire des malades porteurs dune colite ulcéreuse chronique indéterminée. 3) Lorsque la cause de l’échec du RIA est une maladie de Crohn, les difficultés de cicatrisation périnéales sont importants avec un risque élevé de sinus périnéal, dont la guérison peut être favorisée par l’exérèse sphinctérienne. Mots-clés : Côlon. Traitement. Coloproctectomie. Réservoir iléoanal. Exérèse.
1. Dis Colon Rectum 1996;39:843-848. 2. Dis Colon Rectum 2004;47:869-875.
De 1992 à 2002, 100 malades porteurs d’un cancer du rectum sous péritonéal de taille inférieure à 3 cm, uT2N0 (n = 54) ou uT3N0 (n = 46), ont été traités par radiothérapie néoadjuvante (50,4 Gy en 28 fractions sur 5 semaines, les 25 derniers malades ayant reçu une radiochimiothérapie incluant du 5FU continu à 200 mg/m2/j) suivie d’une ETE. La stadification préthérapeutique se fondait sur la conjonction d’une échoendoscopie et d’un scanner hélicoïdal ou d’une IRM. L’examen histologique définitif a révélé 9 tumeurs pT1, 54 pT2 et 19 pT3, correspondant à une réduction de stade pour 16 malades uT2 et 27 malades uT3. Une réponse complète a été observée chez trois malades avec un résidu microscopique (R1Mic) chez 15 malades. Il n’y a eu aucune mortalité après ETE. Une morbidité postopératoire mineure a été observée chez 11 malades et une morbidité majeure chez deux d’entre eux. À un recul médian de 55 mois (7 à 120 mois), le taux de récidive locale était de 5 % et la survenue de métastases a été observée chez deux malades. Aucune récidive ou décès lié au cancer n’a été observée chez les malades R0, R1Mic ou R1pT1 après radiothérapie. La survie spécifique liée au cancer à 90 mois était de 89 % (92 % après R1pT2, 85 % après R1pT3) ; la survie globale étant de 72 %. Une amputation abdomino-périnéale de sauvetage a été nécessaire chez 3 malades R1pT2 ayant développé une récidive locale, deux n’ayant pas ultérieurement développé de récidive. Les deux malades
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Causes des résections de réservoir iléoanal après coloproctectomie totale M. Prudhomme, N. Dehni, R.R. Dozois, E. Tiret, R. Parc
Causes and outcomes of pouch excision after restorative proctocolectomy. Br J Surg 2006;93:82-86. La coloproctectomie totale suivie d’un rétablissement de la continuité par un réservoir iléoanal concerne généralement les malades porteurs d’une colite ulcéreuse chronique (CUC) ou d’une polyadénomatose familiale (PAF). Les échecs de cette technique surviennent chez 10 % des malades. Plus de la moitié sont dus à un sepsis irréductible [1, 2]. Le but de ce travail était de préciser les raisons des échecs entraînant une exérèse du réservoir iléoanal (RIA), et d’évaluer le devenir de la plaie périnéale après résection. L’expérience des auteurs porte sur 91 malades (entre 1984 et 2002), porteurs d’une complication sévère sur RIA ayant nécessité : une reprise chirurgicale (n = 61), une iléostomie de dérivation (n = 6), ou une exérèse (n = 24). Ces derniers malades constituent la base de cette étude. L’âge moyen était de 30 ans (12 à 64 ans) au moment de l’intervention, et de 36 ans (24 à 73 ans) à l’époque de l’exérèse du RIA. Une résection complète du sphincter a été réalisée chez 10 malades avec ablation du RIA suivie de la fermeture du périnée, une résection intersphinctérienne chez 10 autres, et une conservation du sphincter chez les 4 restants. Le recul moyen était de 100 mois (17 à 276 mois), et le délai moyenne entre la confection du RIA et son exérèse était de 51 mois (3 à 314 mois). Les 24 malades ont eu un total de 51 interventions pour complications avant l’exérèse du RIA, soit une moyen de 2 par malade (0 à 7). L’exérèse du RIA était suivi d’une iléostomie terminale pour 22 malades ou d’une iléostomie continente pour 2 autres. Les malades étaient divisés en 4 groupes selon la pathologie en cause : 1) 14 malades étaient porteurs d’une maladie de Crohn, de diagnostic difficile, préopératoire seulement chez un seul malade. Le délai entre la confection de la RIA et la réintervention pour résection était de 72 mois (3 à 151 mois). Les causes de l’échec étaient : des abcès à répétition (n = 10), des fistules RIA-périnée (n = 7), ou RIA-vagin (n = 4), ou RIA-grêle (n = 2), ou des résultats fonctionnels mauvais (incontinence, diarrhées, sténoses). La durée
Résultats tardifs de l’exérèse transanale endoscopique des cancers du bas rectum T2-3 N0 après radiothérapie néo-adjuvante E. Lezoche, M. Guerrieri, A.M. Paganini, M. Baldarelli, A. De sanctis, G. Lezoche
Long-term results in patients with T2-T3 N0 distal rectal cancer undergoing radiotherapy before transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg 2005;92:1546-1552. L’exérèse locale par voie transanale des cancers du rectum est réservée, pour la majorité des équipes, aux tumeurs T1 bien différenciées de taille inférieure à 3 cm avec un risque d’extension ganglionnaire limité de l’ordre de 10 % ; l’exérèse des tumeurs T2 s’accompagnant d’un risque d’extension ganglionnaire de l’ordre de 20 %. Si la radiothérapie post-opératoire de rattrapage en cas d’excision incomplète ou de tumeur T2 a démontré ses limites, peu de travaux ont étudié la place de la radiothérapie néo-adjuvante avant exérèse transanale endoscopique (ETE).
Revue de presse moyenne de cicatrisation périnéale était de 1 mois (1 à 160 mois) et 6/14 malades ont développé un sinus périnéal persistant après la résection. Tous avaient eu une conservation sphinctérienne totale ou partielle, et 4 malades ont du subir une excision complète du sphincter pour guérir, suivie d’une plastie de recouvrement, les 2 autres ont gardé une fistule chronique ; 2) 5 malades étaient porteurs d’une PAF. Pour 3 malades, la cause de la résection du RIA dans un délai moyen de 5 mois était le développement d’une tumeur desmoïde compliquée d’une fistule ou d’une occlusion du grêle. Un malade a développé un carcinome sur le RIA conduisant à sa résection, et un malade a présenté une nécrose du RIA. La guérison périnéale a été complète pour tous les malades ; 3) 3 malades avaient une CUC et l’exérèse du RIA a été nécessaire pour un sepsis péri anastomotique chez ces trois malades sans trouble de la cicatrisation périnéale ; 4) 2 malades ayant eu une coloproctectomie pour des adénocarcinomes multifocaux. Le RIA a été réséqué pour une récidive locale chez un malade, et pour un sepsis chez le second malade, sans problème ultérieur de cicatrisation périnéale. La conclusion des auteurs est que le sepsis est la raison principale de résection des RIA, en général liée à l’évolution de la maladie de Crohn sur le réservoir, avec de sérieuses difficultés de cicatrisation périnéale dans cette situation.
Commentaires 1) Il s’agit d’une étude rétrospective qui comporte 26,3 % d’exérèse du RIA sur l’ensemble des malades ayant eu des complications sévères sur le réservoir. 2) La principale cause d’échec et d’exérèse des RIA est l’extension de la maladie de Crohn au RIA avec un taux d’échec de 40 à 50 % sur de larges séries, illustrant les difficultés de sélection préopératoire des malades porteurs dune colite ulcéreuse chronique indéterminée. 3) Lorsque la cause de l’échec du RIA est une maladie de Crohn, les difficultés de cicatrisation périnéales sont importants avec un risque élevé de sinus périnéal, dont la guérison peut être favorisée par l’exérèse sphinctérienne. Mots-clés : Côlon. Traitement. Coloproctectomie. Réservoir iléoanal. Exérèse.
1. Dis Colon Rectum 1996;39:843-848. 2. Dis Colon Rectum 2004;47:869-875.
De 1992 à 2002, 100 malades porteurs d’un cancer du rectum sous péritonéal de taille inférieure à 3 cm, uT2N0 (n = 54) ou uT3N0 (n = 46), ont été traités par radiothérapie néoadjuvante (50,4 Gy en 28 fractions sur 5 semaines, les 25 derniers malades ayant reçu une radiochimiothérapie incluant du 5FU continu à 200 mg/m2/j) suivie d’une ETE. La stadification préthérapeutique se fondait sur la conjonction d’une échoendoscopie et d’un scanner hélicoïdal ou d’une IRM. L’examen histologique définitif a révélé 9 tumeurs pT1, 54 pT2 et 19 pT3, correspondant à une réduction de stade pour 16 malades uT2 et 27 malades uT3. Une réponse complète a été observée chez trois malades avec un résidu microscopique (R1Mic) chez 15 malades. Il n’y a eu aucune mortalité après ETE. Une morbidité postopératoire mineure a été observée chez 11 malades et une morbidité majeure chez deux d’entre eux. À un recul médian de 55 mois (7 à 120 mois), le taux de récidive locale était de 5 % et la survenue de métastases a été observée chez deux malades. Aucune récidive ou décès lié au cancer n’a été observée chez les malades R0, R1Mic ou R1pT1 après radiothérapie. La survie spécifique liée au cancer à 90 mois était de 89 % (92 % après R1pT2, 85 % après R1pT3) ; la survie globale étant de 72 %. Une amputation abdomino-périnéale de sauvetage a été nécessaire chez 3 malades R1pT2 ayant développé une récidive locale, deux n’ayant pas ultérieurement développé de récidive. Les deux malades
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