Évaluation des pratiques de prévention du risque infectieux après arthroplastie totale de genou

Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2010) 96, 48—56

MÉMOIRE ORIGINAL

Évaluation des pratiques de prévention du risque infectieux après arthroplastie totale de genou夽 Infection risk prevention following total knee arthroplasty T. Levent a,∗, D. Vandevelde b, J.-M. Delobelle b, P. Labourdette b, J. Létendard b, P. Lesage b, P. Lecocq c, M. Dufour a a

Équipe opérationnelle en hygiène, polyclinique du Parc, 48, rue H.-Barbusse, 59880 Saint-Saulve, France Service de chirurgie orthopédique, polyclinique du Parc, 48, rue H.-Barbusse, 59880 Saint-Saulve, France c Service de médecine interne, centre hospitalier de Denain, 25 bis, rue J.-Jaurès, 59230 Denain, France b

Acceptation définitive le : 20 octobre 2009

MOTS CLÉS Évaluation ; Infections ; Prévention ; Prothèse totale de genou ; Pratique

Résumé Introduction. — L’infection sur matériel prothétique est grave. Les mesures de préventions du risque infectieux sont impératives et doivent être évaluées. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’incidence des infections profondes du site opératoire (IPSO) survenues dans l’année après pose d’une prothèse totale de genou (PTG). L’observance de la préparation cutanée et de l’antibioprophylaxie chirurgicale (ATBP), ainsi que le dépistage et la prévention en cas de portage de S.aureus résistant à la méthicilline (SARM) a été évalué. Hypothèse. — Les mesures de prévention et leur observance ont un impact sur la réduction du risque infectieux après PTG. Matériel et méthode. — Il s’agit d’une enquête d’incidence prospective des IPSO sur PTG en implantation primaire (série continue de 364 interventions) réalisées du 1er décembre 2005 au 31 décembre 2006 hors reprises aseptiques et septiques chez 359 patients. Chaque prothèse était surveillée pendant 12 mois. L’observance des pratiques a été évaluée par des enquêteurs indépendants. L’ATBP était évaluée, un score de préparation cutanée coté sur 10 (SPCO) était calculé, un dépistage de portage de SARM était systématique et les actions de prévention évaluées en cas de portage avéré. La durée médiane de surveillance était de 12 mois. Un contact téléphonique a été réalisé auprès des patients pour lesquels la durée de surveillance était inférieure à 11 mois. L’âge médian était de 72 ans (min 75 — max 92). Quatre-vingt-sept pour cent des patients avaient un score ASA 2, 14 % étaient diabétiques et 42 % obèses. La durée moyenne d’intervention était de 70 minutes (min 30 — max 164). 81,5 % des prothèses étaient

DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2009.10.010. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : t [email protected] (T. Levent). 夽

1877-0517/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rcot.2009.11.005

Prévention du risque infectieux après arthroplastie totale de genou

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cimentées. Le score du NNIS était de 0 pour 86 % des interventions. Le risque infectieux lié à l’environnement et aux équipes chirurgicales au bloc opératoire était maîtrisé. Résultats. — Quatorze patients ont été perdus de vue et exclus. Le taux d’incidence des infections était de 1,4 % (cinq sur 350) (IC 95 % [0,41—3,22]). Trois infections étaient précoces (inférieur ou égal à un mois), deux polymicrobiennes. L’ATBP était correctement appliquée dans 99 % des cas, le score PCO coté à 8,75 dans 61 % et 10 dans 39 % des cas. 2,5 % des patients étaient porteurs de SARM, aucun n’a développé d’infection. Les mesures de prévention en cas de portage n’étaient appliquées que dans la moitié des cas. Aucun des patients porteurs n’a développé une IPSO. Discussion. — Le taux d’incidence des IPSO dans cette série est faible mais certainement sous-estimé. Notre évaluation montre la bonne application des protocoles de prévention du risque infectieux, le caractère aléatoire de la survenue d’une IPSO, indépendante des critères d’observance de ces protocoles (antibiothérapie, préparation cutanée, portage de SARM). Conclusion. — Notre hypothèse de travail n’est pas vérifiée. Ce travail s’inscrit dans le cadre des obligations qui s’imposent aux établissements de soins et constitue une approche incontournable dans le cadre de l’expertise médicolégale. Type d’étude. — Étude prospective de cohorte. Niveau IV. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction L’infection sur matériel prothétique est particulièrement grave au regard des conséquences en termes de morbidité et de coût [1]. Les mesures de préventions du risque infectieux sont codifiées et font l’objet de recommandations de bonnes pratiques [2]. Leur évaluation doit être intégrée en pratique quotidienne [3] et faire l’objet d’évaluation des pratiques professionnelles. Les objectifs de notre étude étaient de mesurer l’incidence des infections profondes du site opératoire (IPSO) après pose d’une prothèse totale de genou (PTG) et d’évaluer l’observance des mesures de prévention du risque infectieux portant sur la préparation cutanée de l’opéré, l’antibioprophylaxie chirurgicale, le dépistage et la prise en charge en cas de portage de staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SARM). Des actions correctives étaient alors proposées si nécessaire. L’hypothèse de notre travail était d’affirmer que l’application des mesures de prévention du risque infectieux et leur bonne observance réduisait l’incidence des IPSO après la pose d’une PTG.

Matériel et méthode L’enquête d’incidence des IPSO Il s’agit d’une enquête d’incidence prospective des IPSO après arthroplastie du genou portant sur une série continue de 364 interventions réalisées du 1er décembre 2005 au 31 décembre 2006 à la polyclinique du Parc de Saint-Saulve (Nord). Après cette période d’inclusion de 13 mois, une surveillance postopératoire de 12 mois était réalisée pour chaque intervention. L’implantation primaire avec ou sans antécédents chirurgicaux était le critère d’inclusion des interventions retenues. Les reprises aseptiques (descellement, usure du matériel. . .) et septiques étaient exclues. La définition d’une

IPSO était celle retenue par Horan et al. [4] adaptée en France [5,6] (Tableau 1). Les données bactériologiques devaient provenir de prélèvements effectués au bloc opératoire dans de strictes conditions d’asepsie (ponction directe, prélèvements peropératoires tissulaires et/ou de matériel) [7,8]. Les écouvillonnages superficiels (orifice de fistule) étaient exclus, cela écartant les infections superficielles dans l’analyse finale. Dans tous les cas, le diagnostic d’IPSO était consensuel après discussion entre le chirurgien, le médecin infectiologue et le coordonateur de l’enquête.

Les caractéristiques communes de réalisation des interventions Toutes les interventions ont été réalisées sous plafond soufflant dans quatre salles différentes. La filtration terminale se faisait par des filtres High Efficiency Particulate Air (HEPA) retenant 99,9 % des particules supérieures à 0,3 ␮. Le contrôle particulaire annuel des salles d’opération montrait qu’elles respectaient le niveau de qualité exigé (classe particulaire ISO5 selon la norme NFX 44-101) [9]. L’équipe chirurgicale portait une casaque stérile, une cagoule et un double gantage. La désinfection des mains était assurée par une friction chirurgicale avec une solution hydro-alcoolique. L’entretien des salles d’intervention consistait en un bionettoyage des sols et une pulvérisation des surfaces planes avec un détergent-désinfectant en début de programme et entre les interventions. Un dépoussiérage humide des mobiliers complétait cette procédure en fin de programme.

L’évaluation des pratiques Leur observance a été évaluée à partir des référentiels locaux (Tableau 2) : • l’antibiothérapie (ATBP) : la molécule, la durée, la posologie et l’horaire de l’injection étaient notés par le médecin

50

T. Levent et al.

Tableau 1

IPSO — Définitions bactériologiques et cliniques retenues.

[5]

Infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’un implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l’aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant l’intervention, diagnostiquée par Cas 1 : écoulement purulent provenant d’un drain sous-aponévrotique ou placé dans l’organe ou le site ou l’espace Cas 2 : déhiscence spontanée de l’incision ou ouverture par le chirurgien et au moins un des signes suivants : fièvre > 38 ◦ C, douleur localisée ou sensibilité à la palpation Et micro-organisme isolé par culture, obtenue de fac ¸on aseptique d’un prélèvement d’organe ou du site ou de l’espace ou culture non faite (une culture négative, en l’absence de traitement antibiotique, exclut le cas) Cas 3 : abcès ou autre signes d’infection observés lors d’une réintervention chirurgicale, d’un examen histopathologique, d’un examen d’imagerie ou d’un acte de radiologie interventionnelle

[8]

> 3 prélèvements peropératoires (pas d’antibiotiques dans les 2 semaines) ≥ 3 prélèvements positifs au même germe ≤ 2 prélèvements positifs au même germe Germe « virulent » (S. aureus, P. aeruginosa. . .) Discussion chirurgien-infectiologue en fonction du tableau clinique si flore cutanée (SCN, Propionibacterium. . .)

anesthésiste [10]. Une évaluation finale était réalisée selon les critères retenus [11] par les enquêteurs ; • la préparation cutanée de l’opéré : les enquêteurs ont évalué l’application du protocole issue des recommandations nationales [2] à partir des informations notées sur la fiche de liaison dans l’unité d’hospitalisation et au bloc opératoire. Le tout faisait l’objet d’un score de préparation cutanée de l’opéré (SPCO) calculé sur dix points [12] : cinq points pour la préparation cutanée dans l’unité (2,5 pour la douche et 2,5 pour la dépilation), cinq points

Tableau 2

pour la préparation cutanée au bloc opératoire (1,25 pour la détersion, 2,5 pour l’antisepsie et le temps de contact et 1,25 pour le produit utilisé) ; • le dépistage préopératoire du portage de SARM : un écouvillonnage nasal systématique était demandé par le chirurgien en charge du patient et réalisé par le biologiste choisi par le patient. Un autre était demandé et réalisé sur les lésions cutanées (chroniques ou non) éventuellement présentes. La mise en évidence du SARM était obtenue après mise en culture de l’écouvillon (MRSATM

Référentiels locaux.

Antibioprophylaxie chirurgicale [11]

Prothèse articulaire Céfazoline 2 g préopératoire puis 1 g/8 h 24—48 h Si allergie aux bétalactamines ou portage avéré de SARMa , vancomycine 15 mg/kg en préopératoire puis 10 mg/kg/8 h 24—48 h Antibiotique administré par voie intraveineuse à l’induction anesthésique ou dans l’heure qui précède l’intervention

Préparation cutanée de l’opéré [2]

Dans l’unité de soins La veille de l’intervention : douche (Hibiscrub® ). Le jour de l’intervention : dépilation (tonte), toilette (Hibiscrub® ), fiche de liaison renseignée. Au bloc opératoire : détersion (Hibiscrub® ), rinc ¸age à l’eau stérile, séchage avec un pansement stérile, antisepsie (Hibitane Champs® ), compresses stériles montées, application de 2 couches, séchage avant application des champs), fiche de liaison renseignée en fin d’intervention

Dépistage du portage de SARMa

Recherche de facteur de risque de portage de SARM (antécédents récents d’intervention chirurgicale, présence de lésions cutanées chroniques) Dépistage préopératoire systématique par écouvillonnage (nez et lésion(s) cutanée(s) éventuellement présente(s)) dans le mois précédant l’intervention Mesures préventives en cas de portage : décontamination nasale (mupirocine 3 jours), adaptation de l’antibioprophylaxie chirurgicale (vancomycine au lieu de la céfazoline)) [11]

a

Staphylocoque doré résistant à la méticilline.

Prévention du risque infectieux après arthroplastie totale de genou Tableau 3

51

Données démographiques, chirurgicales et postopératoires (%). Données

Non infectés (n = 359)

Infectés (n = 5)

18,5—30 31—41

209 (58,2) 150 (41,7)

1/5 4/5

Score ASA

1 2 3

51 (14,2) 265 (73,8) 43 (12)

1/5 2/5 2/5

Score du NISS

0 1 2

308 (85,8) 51 (14,2) -

3/5 2/5

70 minutes (min 30—max 164)

65 minutes (min 60—max 73)

Caractéristiques de la cohorte IMC

Caractéristiques des interventions Durée médiane d’intervention Voie d’abord

Latérale Antéro-médiale Mid vastus

20 (5,6) 271 (75,5) 68 (18,9)

5/5 -

Geste(s) associé(s)

SAE TTA SAE +TTA

12/19 (63,2) 3/19 (15,8) 4/19 (21)

-

293 (81,6)

4/5

Prothèse cimentée TM

Marque de la prothèse

HLS (Tornier) ScoreTM (Amplitude) SKSTM (Aston)

80 (22,3) 226 (63) 53 (14,8)

1/5 3/5 1/5

Incidents postopératoires

Nécrose Cicatrice inflammatoire Hématome

4 1 2

1 1

355 (98,9)

5/5

140 (39) 219 (61)

3/5 2/5

Portage de SARM

9/360 (2,5)

—

Mesures correctives si portage +

5/9

NA

Mesures de prévention Antibioprophylaxie correcte Score PCO

10 8,75

SAE : section de l’aileron rotulien ; TTA : transposition de la tubérosité tibiale antérieure.

(Biomérieux)). Les résultats étaient disponibles dans le dossier de soins ou de consultation des patients. En cas de portage, une évaluation des actions préventives était réalisée par les enquêteurs (dossier de soins, feuille de prescription, dossier d’anesthésie). L’examen buccodentaire n’était pas systématiquement réalisé.

Caractéristiques de la cohorte Cinq chirurgiens ont posé 364 PTG chez 359 patients (73 % de femmes) pendant la période d’inclusion (Tableau 3). L’âge médian était de 72 ans (min 45 — max 92). Dans 42 % (154 sur 364) des cas, il existait une obésité (indice de masse corpo-

relle [IMC] ≥ 30). Quatre-vingt-sept pour cent (312 sur 364) des patients avaient un score ASA à 2 ou 3. Huit patients (2 %) présentaient une infection systémique préopératoire, (sept infections urinaires et un érysipèle à streptocoque). L’insuffisance respiratoire, le tabagisme et l’immunodépression (traitement immunosuppresseur, corticothérapie au long cours, corticothérapie récente à haute dose, neutropénie inférieure à 500/mm3 , chimiothérapieradiothérapie) représentaient respectivement 4,5 % (16 sur 364), 3,6 % (13 sur 364) et 1 % (quatre sur 364) des cas. Le diabète touchait 14 % (50 sur 364) de la population. Dans 22,2 % (81 sur 364) des cas, on notait des antécédents d’intervention chirurgicale sur le genou (méniscectomie, ostéotomie, arthroscopie. . .). La fréquence de transfusion sanguine postopératoire était estimée à 12 % (44 sur 364).

52

T. Levent et al.

L’indication de pose d’une PTG était l’arthrose primaire sans antécédent d’infection (aucun cas de polyarthrite rhumatoïde). La voie d’abord antéromédiale était utilisée dans 76 % (276 sur 364) des cas. Lorsqu’un geste était associé (5 %), il s’agissait principalement d’une section d’aileron rotulien (63 %) sinon d’une transposition de la tubérosité tibiale antérieure. La PTG était cimentée dans 81,5 % (297 sur 364) des cas, celui-ci contenait toujours des antibiotiques (gentamicine, érythromycine-colistine). Le score du NNISS était évalué à 0 dans 86 % (311 sur 364) des cas. Dans tous les cas, un drainage était mis en place pour une durée de 48 à 72 heures au maximum.

Le recueil de l’information Un guide méthodologique a été fourni à tous les chirurgiens et une information délivrée aux équipes chirurgicales et des unités de soins. Une fiche était remplie par patient et par prothèse posée. Elle comportait les données patients (sexe, âge, facteurs de risque reconnus d’infection du site opératoire, score ASA [13]), la description de l’intervention (date, durée, flux laminaire, voie d’abord et gestes associés, utilisation de ciment, score du NNIS [14], antibioprophylaxie) et les problèmes postopératoires (incident cicatriciel, infection à distance, reprise non infectieuse, IPSO). Un patient était considéré comme obèse si son IMC était supérieur à 30 selon la classification internationale [15]. Cette fiche comportait également l’ensemble des informations relatives à l’évaluation des pratiques. Après leur sortie, les patients étaient suivis en consultation selon le rythme fixé par le chirurgien. La fiche « enquête » était ventilée dans les secrétariats chirurgicaux pour assurer la poursuite de la surveillance. Nous avons utilisé les données issues du logiciel OSOFT6TM utilisé dans l’établissement couvrant la totalité du dossier médical (hospitalisation, consultations, ordonnances,

Figure 1

prescriptions) pour renseigner les informations lors des consultations chirurgicales postopératoires et produire le listing des patients pour lesquels le suivi postopératoire était inférieur à 12 mois. À partir de celui-ci, un contact téléphonique (domicile et/ou au médecin traitant et/ou à la structure d’accueil [maison de retraite, soins de suite et de longue durée. . .]) était réalisé par les enquêteurs. Un patient ne s’étant présenté aux rendez-vous fixés et pour lequel un contact téléphonique dans les 12 mois postopératoires s’est avéré impossible a été considéré comme perdu de vue. Le listing de tous les patients inclus dans l’enquête a été croisé avec celui des prescriptions nominatives d’antibiotiques issu de la pharmacie durant la période de l’étude et celui provenant des données du PMSI concernant le traitement d’une infection sur prothèse. Tout patient infecté était pris en charge par le médecin infectiologue de l’établissement qui remplissait une fiche d’intervention, cela nous permettant de confirmer l’IPSO et de la décrire.

Le pilotage de l’enquête et les enquêteurs Il a été assuré par l’équipe opérationnelle en hygiène. Les données pré-, per- et postopératoires étaient renseignées sous la responsabilité de l’infirmier hygiéniste (IBODE) en activité au bloc opératoire. L’ensemble des données ont été validées par le médecin hygiéniste en croisant les informations contenues dans les fiches « enquête », les dossiers médicaux d’hospitalisation et de consultation ainsi que celles issues des différentes bases de données évoquées.

L’analyse statistique L’ensemble des données a été saisie et traitée à partir du logiciel EPI604Fr. Les tests utilisés étaient le Khi2 de Barlett et le test de Wilcoxon.

Détail du suivi postopératoire des patients inclus.

Prévention du risque infectieux après arthroplastie totale de genou Tableau 4

53

Détail des IPSO.

Cas

Sexe

Âge

NNISa

Durée opératoire

SPCOb

ATBPc

Délai‡

Bactériologie

1 2 3

F F H

77 81 60

0 1 1

65 min 60 min 70 min

10 8,75 8,75

Céfazoline, 24 h Céfazoline, 24 h Céfazoline, 24 h

6 9 1

4

F

71

0

60 min

10

Céfazoline, 24 h

1

5

F

82

1

73 min

10

Céfazoline, 24 h

1

S. anginosus Stérile SASMd K. pneumoniae CTX-S E. faecalis Ampi-S P. mirabilis CTX-S SARM

‡

: délais d’apparition de l’IPSO en mois. a National nosocomial infections surveillance. b Score PCO (préparation cutanée de l’opéré). c Antibioprophylaxie chirurgicale. d S. aureus sensible à la méticilline.

Résultats Incidence et description des IPSO Un suivi supérieur ou égal à 12 mois a été réalisé pour 78,5 % (286 sur 364) des patients. Un contact téléphonique a été réalisé pour les 78 patients dont la durée de surveillance était inférieure ou égale à 11 mois avec un retour d’information dans 82 % des cas (64 sur 78) (répondants ou décès). Aucune IPSO n’est en cause dans les décès. Dans 14 cas sur 78, aucune information n’était disponible (Fig. 1) : ils ont été exclus du calcul du taux d’incidence des IPSO. Le dénominateur retenu pour calculer le taux d’incidence des IPSO était l’addition des patients pour lesquels la surveillance postopératoire était supérieure à 12 mois (286), les répondants (54) et les patients décédés durant la surveillance (dix), soit un dénominateur de 350 patients. Cinq infections profondes (Tableau 4) ont été détectées, soit un taux d’incidence de 1,42 % (cinq sur 350) (IC 95 % [0,41—3,22]). Quatre patients sur cinq présentaient une obésité (dont une obésité morbide). Un patient présentait des antécédents d’intervention chirurgicale sur le membre homolatéral, le score ASA était évalué à 1 pour un patient, à 2 pour deux patients et 3 pour les deux derniers. Il n’existait aucun antécédent d’infiltration péri- et/ou intraarticulaire de corticoïdes ni de visco supplémentation. La durée médiane d’intervention était de 70 minutes (min 30 — max 164) pour les patients sans IPSO et de 65 minutes (min 60 — max 73) pour les patients avec IPSO. Dans 97 % (349 sur 359) des cas, la durée de l’intervention était inférieure au 75e percentile pour les patients sans IPSO, 100 % (cinq sur cinq) pour ceux avec IPSO. Le score PCO était coté à 10 trois fois sur cinq. Les IPSO étaient réparties de fac ¸on égale entre les chirurgiens. Il s’agissait dans trois cas d’infections précoces survenues dans le premier mois. Les cocci à Gram positif étaient majoritaires (quatre sur six), un SARM était isolé d’un prélèvement profond peropératoire.

Évaluation des mesures de prévention du risque infectieux L’antibioprophylaxie chirurgicale était correcte dans 99 % des cas (Tableau 3). La céfazoline et la vancomycine étaient utilisées respectivement dans 96 % et 4 % des cas. Pour 99 %

(361 sur 364) des prescriptions, la durée était de 24 heures, deux prescriptions avaient une durée de 48 heures, la dernière n’était pas précisée dans le dossier anesthésique. Le score PCO était de 8,75 dans 61 % et de 10 dans 39 % des cas. L’erreur la plus fréquente était l’absence d’un second badigeon ou le non-respect des temps d’action de l’antiseptique. Une information orale concernant la douche préopératoire était dispensée au patient dans 73 % des cas la veille de l’intervention ou lors de la consultation d’anesthésie. Les produits à base de chlorhexidine (chlorhexidine solution moussante et chlorhexidine alcoolique pour application locale) étaient utilisés dans 96 % des préparations cutanées, les dérivés de la povidone iodée dans 4 % des cas. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des patients bénéficiaient d’un dépistage de SARM. Le délai médian de réalisation du dépistage avant l’intervention était de 13 jours (min 0 — max 90). Neuf portages (2,5 %) ont été détectés. Sept pour cent (29 sur 364) des patients présentaient un/des facteurs de risque de portage (antécédent chirurgical récent, présence de lésion cutanée, provenance d’une unité à risque en particulier les unités de soins de suite de réadaptation de longue durée) avec un risque significativement plus élevé d’être colonisé (p < 10−4 ). En cas de portage avéré et connu, les mesures correctives (application nasale de mupirocine et adaptation de l’antibioprophylaxie chirurgicale) n’étaient pas appliquées dans cinq cas par méconnaissance des recommandations et/ou négligence. Aucun des patients porteurs d’un SARM ne présentait une IPSO.

Impact des mesures de prévention Aucun des facteurs de risque classiquement décrits dans la littérature (obésité, diabète, antécédents chirurgicaux sur le membre homolatéral, score ASA, score du NNIS. . .) n’a donc pu être étudié. L’impact de la non application des mesures de prévention sur l’acquisition d’une IPSO, concernant la préparation cutanée incomplète de l’opéré, n’est pas significatif — le risque relatif (RR) est de 0,43 (IC 95 % [0,07 < RR < 2,55]). Aucun des patients ayant présenté une IPSO n’était porteur de SARM avant l’intervention. Pour la moitié des patients porteurs, aucune procédure de prévention n’a été instaurée (négligence, méconnaissance des recommanda-

54

T. Levent et al.

Tableau 5

Données comparatives.

Peersman et al. [18] Lecuire et al. [19] Blom et al. [20] Eveillard et al. [17] Phillips et al. [21] Debarge et al. [16] Chesney et al. [22] a b

Année

Effectif

Suivia

TIb

2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008

6489 1016 931 210 4788 923 1509

84 120 78 25 180 43 77

0,39 1,77 1 4,29 0,86 2,1 1

Durée moyenne du suivi (mois). Taux d’incidence des IPSO.

tions) sans que cela n’entraîne une IPSO. La non application des recommandations concernant l’ATBP était exceptionnelle dans notre étude et sans incidence.

Discussion Ce travail s’inscrit dans le cadre des obligations qui incombent aux établissements de soins par rapport à la mise en œuvre des stratégies de surveillance et de prévention du risque infectieux, plus particulièrement en chirurgie. Nous sommes tenus de produire des indicateurs de surveillance selon une méthodologie reconnue, souvent dans le cadre de réseaux de surveillance (INCISO). L’autre versant consiste à évaluer l’application des recommandations de bonnes pratiques. Il s’est agi, pour notre établissement, dont l’activité annuelle d’arthroplastie est importante, d’instaurer un programme d’assurance qualité répondant aux exigences décrites. Cette évaluation des pratiques professionnelles en est l’illustration. La durée moyenne de suivi est inférieure à celle étudiée par d’autres auteurs, 90 mn pour Debarge et al. [16], 100 mn pour Eveillard et al. [17] et pour Peersman et al. [18], 93 mn chez les non infectés, 127 mn pour les infectés.

Analyse critique du taux d’incidence des IPSO et limites de l’étude Le taux d’incidence des IPSO de notre étude est faible et se situe dans la fourchette basse des données issues d’enquêtes similaires (0,39 à 4,29 %) (Tableau 5), mais avec un suivi par période plus long que le nôtre (un peu plus de sept ans en moyenne pour l’ensemble des études parues sur le sujet [16—22] versus une médiane de 12 mois). Mais il faut tempérer cette interprétation compte tenu des difficultés inhérentes à ce type d’enquête. En effet, dans notre travail, le pourcentage de patients dont la surveillance postopératoire est inférieure à 12 mois est élevé. Il s’agit d’une limite importante compte tenu du délai retenu dans la définition de l’infection profonde du site opératoire [5] (infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’une prothèse. . .). Le pourcentage des perdus de vue est finalement relativement bas, mais il est évident que la qualité de l’information issue des contacts téléphoniques est sujette à discussion. Le motif avancé par les répondants pour justifier leur absence à la consulta-

tion était l’absence de toute complication (mécanique et/ou infectieuse). Malgré ce biais, nous avons retenu ces patients dans le calcul du dénominateur. Les non-répondants ont été considérés comme perdus de vue et ont donc été supprimés de l’analyse. Nous ne pouvons évidemment pas exclure que des patients infectés ayant échappé à notre surveillance aient pu contacter un autre chirurgien ou se soient rendus dans un centre de référence des infections ostéo-articulaires. Cependant, nous observons, comme Lecuire et al. [19], que les patients infectés restent souvent fidèles à leur chirurgien. La rareté du problème infectieux explique que l’écart de confiance de la série soit étendu, cela rendant difficile toute comparaison avec d’autres centres. Il est cependant vraisemblable que notre taux d’incidence est sous-estimé. À côté des difficultés « techniques » épidémiologiques, affirmer l’existence d’une IPSO est loin d’être évident dans certaines situations malgré des définitions qui semblent claires. Il s’agit de la difficulté majeure à laquelle l’enquêteur se heurte dans ce type d’étude. Ainsi, le cas no 2 est défini comme une IPSO à partir d’une analyse clinique consensuelle en dépit d’une documentation bactériologique considérée comme non recevable (écouvillonnage superficiel) et des prélèvements opératoires négatifs ! « Prendre en charge une prothèse infectée, c’est pénétrer dans le domaine du doute diagnostique, bactériologique et thérapeutique » [23]. Cela pose la question de la place de la surveillance des infections du site opératoire (ISO) considérée comme un élément important de la lutte contre les infections nosocomiales mais également de l’aspect quasi réglementaire de la surveillance des ISO. Historiquement, la surveillance initiée en France à partir des années 1990 dans le cadre de réseaux nationaux et régionaux a permis de mesurer l’ampleur du problème infectieux, d’identifier les principaux facteurs de risque, d’alimenter une base de données nationale ISO-RAISIN et de montrer que le taux des ISO diminuait lorsque l’on couplait des mesures de prévention à une surveillance épidémiologique. Comme le précise Hajjar dans son éditorial [24], un taux d’ISO n’est pas une équation simple ! Son interprétation est difficile même à l’échelon local compte tenu des problèmes méthodologiques. La comparaison des taux d’ISO est encore plus malaisée tant sont nombreux leurs facteurs de variabilité (sensibilité-spécificité de l’indicateur, qualité des soins, organisation du travail et qualification du personnel). Toujours selon Hajjar, « il ne s’agit pas de revenir sur la légitimité des informations due aux usagers, mais d’insister sur la quasi absence de certitudes scientifiques de l’amélioration de la qualité des soins par la diffusion de taux d’infection. . . ». En outre, les contraintes techniques sont très élevées pour générer cet indicateur (charge de travail importante des enquêteurs, recueil des informations difficile, système d’information peu performant, implication inégale des différents acteurs, exhaustivité incomplète. . .). Finalement, l’application de mesures de prévention dont l’efficacité est démontrée prévient la majorité des ISO. Il apparaît donc plus bénéfique (pour le patient) et certainement moins coûteux (pour les établissements de soins) de centrer les efforts dorénavant sur la prévention et

Prévention du risque infectieux après arthroplastie totale de genou l’évaluation de la qualité de leur application quitte à produire un taux d’ISO à intervalle plus espacé.

L’évaluation des pratiques Notre étude n’est pas une auto-évaluation mais un audit réalisé par des enquêteurs indépendants (médecin et infirmier hygiénistes). L’antibioprophylaxie chirurgicale a été évaluée à plusieurs reprises dans notre établissement, cela a permis de sensibiliser les orthopédistes et les anesthésistes de la clinique à appliquer correctement les recommandations de la Société franc ¸aise d’anesthésie-réanimation (SFAR) [11]. Le poids médicolégal du respect des recommandations nationales (en particulier en chirurgie orthopédique) explique en grande partie ces bons résultats. La préparation cutanée fait l’objet d’un protocole écrit à partir des recommandations nationales [2] largement diffusé au personnel médical et paramédical et de réunions d’information multiples au sein de la clinique depuis plusieurs années. Cependant, celle-ci est incorrecte dans un tiers des cas sans impact infectieux. Le portage de SARM est un évènement rare, et pris en compte partiellement, sans impact apparent sur le risque infectieux. Cette notion, développée dans un travail récent [25] statistiquement solide, ne trouve aucune différence significative entre les taux d’incidence d’infections à SARM du site opératoire dans la cohorte non dépistée (0,99 %) et dépistée (1,14 %) (décontamination et adaptation de l’antibioprophylaxie). L’inefficacité de la décontamination nasale (mupirocine) en cas de portage avait été étudiée par Kalmeijer et al. [26]. Le même auteur avait montré deux ans plus tôt qu’un niveau de portage nasal élevé était un facteur de risque majeur de développer une infection du site opératoire [27]. Perl et al. [28] ont montré que l’application nasale de mupirocine prévenait ce type d’infection. Le débat n’est donc pas tranché et nécessitera d’autres études [29]. Pour notre part, nous ne réalisons plus de dépistage systématique avant la pose d’une PTG. L’environnement « écologique » du temps opératoire, l’air et son traitement, ainsi que les surfaces est maîtrisé. Les changements d’habitudes générés par le passage du lavage chirurgical des mains avec un savon antiseptique (2005) à la friction chirurgicale des mains à l’aide d’une solution hydro-alcoolique (2006) ne semble pas avoir généré une augmentation du taux d’incidence des IPSO (données issues de la surveillance ciblée des infections du site opératoire réalisée à la clinique en chirurgie orthopédique, viscérale, urologique et neurochirurgie dans le cadre du réseau SURVISO piloté par le CCLIN Paris Nord : le taux global des infections du site opératoire en 2006 était évalué à 2,72 %, 0,90 % en 2007 et 1,6 % en 2008).

Conclusion Nous ne pouvons pas répondre à l’hypothèse de départ compte tenu des limites de l’interprétation épidémiologique due aux effectifs restreints des patients infectés et des problèmes posés par la surveillance postopératoire. L’application imparfaite des recommandations, en particulier lors de la préparation cutanée, le portage de SARM, ne

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semblent pas générer un risque supplémentaire. Cependant, les points faibles soulignés par l’évaluation sont peut-être anecdotiques à partir du moment où la durée d’exposition au risque infectieux (la durée d’intervention) est faible, que l’antibioprophylaxie chirurgicale est correcte, que la préparation cutanée de l’opéré respecte les grands principes communément admis et que le portage de SARM ne semble pas jouer un rôle majeur dans notre enquête. Il s’agissait pour nous d’évaluer en priorité l’application des mesures de prévention du risque infectieux opératoire incontournable dans le cadre de l’expertise médicolégale en cas d’infection de prothèse. En cas d’expertise, les circonstances de survenue de l’infection, le préjudice, les mesures de prévention (protocoles, trac ¸abilité, évaluations, surveillance épidémiologique, éléments de preuve d’une activité institutionnelle de lutte contre le risque infectieux) et la qualité de la prise en charge de l’infection sont autant d’éléments pris en compte et analysés. Il est cependant parfois difficile de faire passer le message fantasmatique du risque « zéro » auprès des usagers. Il sera d’autant plus malaisé à assumer qu’il semble que nous soyons arrivés à la limite des mesures de prévention et qu’il faut accepter encore pour longtemps l’idée de l’aléa thérapeutique.

Conflit d’intérêt Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

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