Chirurgie des métastases osseuses. Techniques et indications

Bull Cancer/Radiother 0 Elsevier. Paris

283

1996;83:283-289

MCtastases osseuses

Chirurgie des mktastases osseuses. Techniques et indications JM Vital, H Mousselard, V Pointillart, Unit6 de pathologic

rachidienne,

service

du Pr S&&as,

Depuis plus de 30 ans, le traitement chirurgical a trouve sa place dans l’arsenal therapeutique des metastases osseuses. Les buts principaux de ce traitement chirurgical sont : - de reduire sensiblement la douleur causee par la tumeur elle-m&me, mais surtout par la fracture qui peut en dtcouler ; - d’assurer une meilleure fonction en autorisant mobilisation voire appui et deambulation pour les fractures des membres inferieurs ; - d’obtenir une meilleure qualite de survie et mCme une plus longue durte de survie : on sait maintenant que la survenue d’une para ou a fortiori tetraplegie est un facteur d’aggravation du pronostic vital [9]. Tout doit etre fait pour tviter la paraplegie douloureuse neoplasique de Charcot. Pour obtenir ces buts, il existe differents moyens qui chercheront a : - stabiliser les fractures pathologiques, notamment au niveau des diaphyses des OSlongs ; - exciser les lesions tumorales et done reconstruire principalement au niveau des metaphyses des OS longs ; - dtcomprimer moelle et racines au niveau de la colonne vertebrale, les deux objectifs de stabilisation et de reconstruction Ctant maintenus pour ces localisations vertebrales. Nous ferons une description breve et genetale du traitement chirurgical des metastases osseuses dites peripheriques (OS long et anneau pelvien) et nous serons plus precis sur le traitement des metastases vertebrales, en tenant compte d’une s&e de 162 cas pour definir qui il faut operer, a quel moment et comment ?

J Senegas

place AmPlie-Raba-Lkon,

33076

Bordeaux,

cedex, France

GhNbALITtiS Frkquence

des mCtastases

osseuses

D’aprh Campanacci et Ruggieri [2] on peut estimer que 15 % des carcinomes se compliquent de metastases osseuses. En realite, les etudes autopsiques font ttat de 30 % de metastases et dans certaines histologies (comme le carcinome mammaire) 70 %. Localisations

des mbtastases

osseuses

Toujours d’apres ces auteurs, dans une serie de 1481 cas, la colonne vertebrale est la plus frequemment touchee, puis viennent l’anneau pelvien, le femur et enfin l’humerus; une des explications a cette grande frequence des metastases vertebrales est l’extraordinaire masse et done surface d’echange que constitue le rachis (masse quatre fois superieure a celle des OS peripheriques). Par ailleurs, la constitution des vertebres differe des OS longs: la vertbbre comprend 66 % d’os spongieux et 34 % d’os cortical; 1’0s long peripherique est beaucoup plus cortical que spongieux : il contient 80 % d’os cortical et 34 % d’os spongieux; 1’0s spongieux riche en moelle hematopoietique est un site favorable a la reception des cellules tumorales. ConsCquences

de l’invasion

tumorale

La douleur osseuse Elle peut &tre en rapport avec l’envahissement tumoral lui-mCme avec possibilite d’eltvation de la pression osseuse qui est algogene ou distorsion du perioste qui est trbs riche en nocicepteurs.

284

JM Vital

11 faut aussi rappeler dans les causes de la douleur le facteur mecanique qui est essentiel : les microfractures sont un facteur majeur de douleur.

et al

parmi lesquels le femur est touch6 le plus souvent devant l’humtrus. Au niveau de l’anneau

Les compressions radiculaires Celles-ci peuvent entrainer une simple radiculalgie ou un deficit plus ou moins grave. Ici aussi, la ou les racines sont comprimees par la tumeur ellem&me, ou par l’instabilite mecanique (fracture, dislocation) qui decoule de la destruction osseuse. La compression mkdullaire Elle constitue la complication la plus grave. Exceptionnellement en rapport avec une Cpidurite seule, elle decoule le plus souvent d’une compression tumorale qui se fait a partir de corps vertebral. Ici aussi, l’instabilite en rapport avec un tassement ou une dislocation vient souvent aggraver le mecanisme de compression.

pelvien

L’atteinte du cotyle pose Cvidemment le plus de probleme fonctionnel puisque les fonctions d’appui et de mobilitt de l’articulation coxofemorale peuvent etre mis en peril. Duparc et al [4] ont ainsi oppose quatre stades de gravite croissante avec interligne intact (type l), interligne alttrt (type 2) atteinte des deux colonnes (type 3) et enfin protusion coxofemorale (type 4). Les possibilites de reconstruction notamment par prothese totale peuvent etre discutees dans les types 1 et 2 mais sont impossibles dans les types 3 et 4 oti on peut se resoudre a des solutions tres palliatives comme la resection <>. Au niveau des OS longs

Les moyens thkrapeutiques

chirurgicaux

L’ex&%e tumorale Elle n’est pas une fin en soi, elle est exceptionnellement carcinologique et ne sera rktlisee que dans un but de decompression au niveau rachidien ; elle imposera le plus souvent une reconstruction avec comblement de la cavite tree par : - du ciment acrylique tel qu’il est utilise dans les protheses de hanche qui durcira au prix d’une reaction exothermique cjusqu’a SO”) ; - des implants le plus souvent metalliques ; - de 1’0s qui pourra &tre rehabite chez des patients qui ont un bon pronostic vital. La stabilisation C’est certainement le geste le plus efficace de la chirurgie des metastases osseuses. 11 peut faire suite a l’exerese-reconstruction ou &tre isole. L’osteosynthbe est celle appliquee aux fractures traumatiques. Les clous ou les plaques vissees sont utilisees au niveau des OS longs. Les cadres, tiges ou plaques peuvent etre utilistes au niveau rachidien. Ces elements sont en acier inoxydable ou en titane pour assurer une meilleure surveillance par imagerie par resonance magnetique (IRM). 11s ne modifient en rien la radiotherapie qui peut &tre appliqde apres la chirurgie. MtiTASTASES OSSEUSES NON RACHIDIENNES Elles sont domintes en frequence par les metastases de l’anneau pelvien et celles des OS longs.

Nous rappelons que les metastases se situent plus souvent au niveau metaphysaire que diaphysaire en raison d’une plus grande richesse de moelle hematopdietique dans les metaphyses. Le traitement orthopedique par immobilisation a CtC longtemps propose: il est trbs inconfortable et n’assure jamais la consolidation de la fracture pathologique. Le traitement chirurgical a une place inconstestable et peut done comprendre : - l’osteosynthese ; - l’excision-comblement ; - la prothese. D’apres Durandeau et Geneste [5], il a 90 % d’efficacite sur les douleurs et assure une dtambulation chez 63 % des patients opCrCs de mttastases des OS longs des membres inferieurs. La radiotherapie est appliquee apres la chirurgie et permet une recalcification secondaire. Cette association chirurgie-radiotherapie assure 70 % de consolidation radiologique. L’osttosynthese se fait le plus souvent a foyer fermt par enclouage unique (clou centro-medullaire) ou fascicult (notamment au niveau de l’hum&us). Elle est indiquee dans les fractures diaphysaires mais peut etre pratiquee de faGon preventive : en effet de nombreuses publications [5,6, 141 ont montre que l’association : - 50 % d’atteinte de la tranche osseuse ; - 25 cm de deficit cortical ; - douleur resistante a la radiotherapie pouvait faire craindre une fracture et devait pousser a une osteosynthese preventive (fig 1). I1 taut noter enfin que cette technique n’a pas

Chirurgie

des mCtastases

285

osscuses

nombre de m&astases viscerales, presence de troubles neurologiques, type du cancer primitif. I1 s’agit d’un score predictif pour la survie : - score < 3 points : survie inferieure a 5 mois ; - score entre 3 et 6 points : survie entre 5 et 20 mois ; - score superieur St6 points : survie superieure a 20 mois. Cet auteur propose des interventions a minima voire une abstention chirurgicale dans le premier cas et des interventions les plus completes possibles dans le troisieme cas. MBTASTASES

VERTkBRALES

Nous nous attarderons plus sur cette premiere localisation osseuse en faisant largement Ctat du travail realise par Mousselard qui a analyse 162 dossiers de patients opCrCs de 1982 a 1994 Skrie clinique

Fig 1. Enclouage

pkventif

d’une l&ion

lytique

diaphysaire.

entraine de dissemination le long de 1’0s notamment vers des extremites comme on aurait pu le craindre. L’excision - comblement est appliquee aux tumeurs metaphysaires : la masse tumorale est curetee et remplacee par du ciment acrylique ou plus rarement de 1’0s autogene si l’esptrance de vie est longue ; une osteosynthese pontant ce comblement est Cvidemment obligatoire (fig 2). La prothese est une alternative dans ces lesions metaphysaires trop &endues pour assurer une reconstruction correcte ; il faut exciser l’ensemble de la metaphyse et la remplacer par une prothese en general massive (fig 2). L’indication de ces gestes chirurgicaux depend de la topographie des m&stases (mttaphyse-diaphyse), de leur &endue (excision comblement prothese) et surtout de l’etat general du patient et done de son pronostic vital. Nous red&irons dans le chapitre suivant sur les metastases vertebrales le score de Tokuyashi et al [ 131. Ce dernier a Cte applique aux metastases des OS longs par Montes [lo]. I1 comprend cinq critbres cot& 0 (mauvais), 1 (moyen), 2 (bon): etat general selon Karnofsky, nombre de metastases osseuses,

Elle comprend 84 hommes (52 %) et 78 femmes (48 %). L’age moyen est de 59 ans avec des extremes de 19 a 87 ans. La tumeur primitive est connue 103 fois et la metastase vertebrale est done inaugurale dans 34 % des cas. Quand la tumeur primitive est connue, il s’agit le plus souvent du cancer du sein (39 cas), du poumon (13 cas) du colon (huit cas) et plus rarement des tumeurs primitives osteophiles classiques (rein, thyro’ide, prostate). La topographie a pu &tre determinCe grace aux radios simples, a la scintigraphie, a la tomodensitometrie et a 1’IRM qui nous parait un examen indispensable; grace a des coupes sagittales, on peut en effet apprecier la totalite de la colonne vertebrale de la chamiere craniocervicale au sacrum: grace a cet examen plus sensible que la scintigraphie, il nous est apparu que la metastase vertebrale unique Ctait exceptionnelle. Les coupes horizontales sont ensuite centrees sur les vertebres suspectes et permettent d’analyser la situation de la metastase (le plus souvent au niveau de la colonne moyenne pres du mur posterieur et des foramens) et le retentissement sur les structures nerveuses. Le bilan radiologique ainsi decrit permet de mettre en evidence une a neuf metastases vertebrales par patient avec le plus souvent deux a trois localisations ; si le cancer du rein a tendance a donner ces rares metastases uniques, il existe en moyenne quatre metastases vertebrales par patient atteint du cancer du sein, 3,7 par patient atteint du cancer de la prostate et 3,6 par patient atteint du cancer bronchique.

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Fig 2. MCtastase

JM Vital

mitaphysaire

trait&

par r§ion

- ciment

et al

- ostCosynthtse

ou prothtse

extensive.

Le segment thoracique est le plus touch6 (44,9 %), puis le segment cervical (28,3 %) et enfin le segment lombaire (26,7 %). Les signes cliniques La douleur Elle est &al&e par le patient B partir d’une Cchelle subjective code de 0 B 10. Elle est aussi &al&e par l’examinateur en fonction de la dose et de la classification OMS de l’antalgique utiliste. En cotation chiffrCe la douleur est cotCe en moyenne B 8,29. En cotation OMS : - cattgorie 0 (pas d’antalgique) 9% - catCgorie 1 (aspirine, paracCtamo1) 13 % - catCgorie 2 (cortico’ides, AINS, paradtamol, codiine) 36 % - catCgorie 3 (morphine et d&iv&) 42 % Les troubles neurologiques 11s sont CvaluCs selon la classification de Frankel simplifiCe en opposant les sujets marchants (Frankel D et E) et les non marchants (A, B, C). Sur 148 patients examints, on note 70 % de sujets marchants et 30 % de sujets non marchants. Le confort de vie Celui-ci a CtC appr&ig avec le score de Karnofsky simplifit. A : Kamofsky de 10 % B 40% : incapaciti pour les 47 % besoins tltmentaires B : Karnofsky de 50 % i 70 % : capacitk d’activit6 domestique 43 % C: Karnofsky de 80 % g 100 %: capacitt? d’activitC professionnelle et physique 10 %

Photo

1. MCtastase

diaphysaire

haute enclouke

Le score de Tokuyashi [ 121 C’est un score prkdictif dkj& citt dans le traitement des mCtastases des OS longs ; il tient compte de 1’Ctat g&&al, du nombre des mCtastases osseuses, de la pr&sence des m&stases viscCrales, de la pr& sence de signes neurologiques, de l’histologie du primitif. S’il est inf&ieur & 5, la survie est faible et la pCriode pCriop&atoire souvent difficile ; l’indication chirurgicale n’est pas B retenir. Le traitement

chirurgical

I1 s’est longtemps limit6 B la laminectomie, geste illogique et dangereux, illogique car recherchant une dCcompression qui est en rCalitC plut6t ant&

Chirurgie

2A

2B

2. MCtastase de C5 traitke par rksection plaque (m&me patiente que pour la photo 1).

Photo

des mktastases

2A

- ciment

-

rieure au niveau du corps verttbral, dangereux car exposant avec risque d’aggravation de l’instabilitC [l]. En &alit& les buts de la chirurgie sont : - la dkcompression, qui se fera par voie post& rieure tlargie pour atteindre sans risque neurologique la compression antkrieure, ou par voie ant& rieure, t&s simple au niveau cervical, un peu moins au niveau thoracique ou lombaire ; - la stabilisation avec reconstruction pour combler comme au niveau des OS longs la masse tumorale et fixation par matCrie1 d’ostkosynthkse, soit au niveau des corps vertkbraux, soit au niveau des arcs postkieurs. Le geste chirurgical a CtC pratiqut? dans 30 % des cas en urgence pour des troubles neurologiques, dans les autres cas il est pratiquk en moyenne 7 jours apr?s la consultation en milieu chirurgical. L.QStechniques chirurgicales La voie antkrieure a CtC pratiquke dans 33 % de la strie, une fois sur trois elle a ttC associte 2 une voie posttrieure. Pour des raisons de simplicitk d’abord chirurgical, cette voie antkieure a CtC rka1isCe dans 85 % des mktastases cervicales. La dtcompression s’est faite par corporectomie & un niveau (37 fois), deux niveaux (9 fois) et trois niveaux (2 fois). La stabilisation s’obtient par une autogreffe (en g&&al prise sur l’aile illiaque) ou par du ciment acrylique. L’ostCosynthkse peut consister en deux broches mktalliques noykes dans le ciment acrylique ou une plaque vi&e dans les corps vertC-

3. MCtastases thoraciques par ostkosynthkse &endue.

Photo

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ossewes

2B

et lombaires

CtagCes traitCes

braux avoisinants venant stabiliser le ciment acrylique ou le greffon [7, 8, 1 l] (fig 2). La voie postkrieure a 6tC r&lisCe dans une plus forte proportion (77 %) et se trouve dans 11 % des cas associke B une voie antkrieure. La dkcompression quand elle est ntcessaire se fait par voie postkrolatkale pour mobiliser le moins possible la moelle ou la queue de cheval. La stabilisation se fait par des implants [3] sur l’arc postkieur des vertkbres (fils sous lamaires, crochets, vis pediculaires) et des tiges mktalliques reliant ces implants. L’avantage de l’osdosynthkse postkieure est qu’elle peut aller jusqu’au crlne en haut (et il existe des prises sur l’tcaille occipitale) ou jusqu’au sacrum en bas (fig 3). La greffe osseuse sur les arcs postkrieurs n’a CtC rklis6e que dix fois (moins de 10 %) ; comme toujours elle est indiquke chez les patients ayant une longue espkance de survie. Si l’on voulait schkmatiquement retenir des indications propres pour les voies d’abord antCrieure et posttrieure, on peut tenir compte : - de la topographie: la localisation cervicale permet des voies antkrieures simples ; - du nombre de mktastases : la diffusion en hauteur pousse plut6t B une voie postbieure ; - de l’histologie : une mktastase rkcidivante pousse plut6t B une voie antkrieure car l’exbkse tumorale est plus complkte. Les doubles voies sont rCalisCes dans des cas spkifiques. La vertkbrectomie totale [ 1 I] n’a pratiquement plus sa place puisque la mktastase vertCbrale unique est exceptionnelle.

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JM Vital

Traitementpostopbratoire 11a ttC instituC aprits la chirurgie : - 40 fois une chimiothirapie ; - 78 fois une radiothkrapie ; - 24 fois une radiothkrapie et chimiothkrapie. La radiothbapie est en g&&al commenc&e 3 ?I 4 semaines aprks la chirurgie. La durke d’hospitalisation est de 14 jours en moyenne (2 ?I 60 jours). A la sortie du service l’opCr6 va : - 78 fois dans un service d’oncologie ; - 39 fois 2 domicile ; - 6 fois vers un centre de rCCducation ; - 4 fois en maison de repos. Les rthltats Sur la douleur selon la cotation chiffrCe, il y a 94 % de diminution des rachialgies et 96 % de diminution des radiculalgies. Cette efficacitC s’exprime aprbs la chirurgie apr&s les 3-4 premiers jours ; la dCcompression des racines a certainement un effet sur la diminution des radiculalgies; quant B la stabilisation, elle a un effet mCcanique incontestable m$me si le foyer tumoral n’a pas ttC touch& (efficacite des osttosynth&ses post&ieures longues dans les localisations corpori$ales vertCbrales multiples). Selon la cotation OMS : - 67 % des patients sont amtliorCs et rCgressent d’au moins un palier ; - 27 % des patients sont stabilisCs et ne changent pas de palier ; - 7 % s’aggravent et augmentent d’au moins un palier. Au total, 78 % des patients diminuent d’un palier leur consommation d’antalgique ou restent sans traitement. On peut done estimer que la chirurgie de la mCtastase vert&brale peut &tre assimilee B la prise d’antalgique du palier 3 de 1’OMS. Sur les troubles neurologiques, l’efficacid de la chirurgie est d’autant plus nette que le stade de Frankel priopCratoire est bas. Ainsi le stade A ne presente que 25 % d’amtYiomtion, le stade B prksente 65 % d’amClioration, le stade C prksente 74 % d’amklioration. Quarante-cinq pour cent des patients ayant perdu la marche retrouvent cette fonction et ceci de faGon stable dans le temps. Le tout, encore une fois, est de ne pas attendre des troubles trop marquQ pour discuter de la chirurgie. 11faut COMake des indications dites prkventives comme au niveau des OS longs, avant la fracture. Ainsi, une destruction importante de la colonne moyenne, un recul net du mur posttrieur, des signes de subluxation, une atteinte des charnikres cervicothoracique et thoracolombaire oti peuvent se produire d’importants dCplacements

et al

poussent a op&er au stade des douleurs et non pas au stade de complication neurologique. Enfin nous rappelerons avec Maranzano et Latini [9] que 1’amClioration des troubles neurologiques assure une plus longue survie. Sur la qualite’ de vie, 47 % des patients demandaient une aide permanente en p&opCratoire contre 20 % postop&atoire. Le pourcentage des patients n’ayant qu’une activitC domestique est le m&me dans les ptriodes prC- et postop6ratoire. Enfin, 10% des patients ont une activitC physique normale prCopCratoire entre 36 % postopCratoire. L’ttude de la stabilitC de ce resultat dans le temps montre que si plus d’un patient sur deux conserve une activitC physique ou professionnelle g 1 an, il y a dkgradation de l’indice de Karnofsy vers la fin de la vie ceci Cvidemment en raison de 1’Cvolution de la maladie can&reuse. Complications postope’ratoires : elles touchent 18,6 % des patients et sont dominCes par les complications locales (11 %) avec sepsis, d&union ou retard de cicatrisation. I1 faut noter que l’irradiation prCoptratoire multiplie par 10 le risque cutanC. Les complications neurologiques compliquent par 4 ces risques cutan&. Parmi les cinq aggravations neurologiques, on note deux cas d’htmatorachis. Enfin, on note trois d&&s pr&coces (& moins d’un mois) par hCmorragie digestive, insuffisance r&ale aigue et insuffisance respiratoire aigue. Les nouvelles localisations vertkbrales s’observent dans un peu plus de 20 % des cas. Elles sont diagnostiqukes 9 mois en moyenne apr&s le traitement chirurgical de la premiBre localisation. Depuis la realisation de 1’IRM du rachis entier, on ne retrouve ces nouvelles localisations que dans 5 70 des cas. La rkidive locale s’observe dans 10 % des cas et pose de difficiles probl?mes techniques chez des patients dkj& opCr&, d&ji irradiCs et prksentant une reprise de la poussCe tumorale avec en gtntral aggravation des troubles neurologiques ; les reprises chirurgicales par voie antCrieure donnent en g&&al de meilleurs rCsultats que par voie postCrieure. CONCLUSION La chirurgie a une place essentielle dans le traitement des mCtastases des OS longs surtout compliquCes de fracture voire de syndrome prefissuraire ; elle r&gle le problkme mCcanique et par 18 mCme diminue la douleur et amCliore 1’Ctat fonctionnel. Au niveau vertCbra1 la sCrie chirurgicale homog&ne du service permet les conclusions suivantes :

Chirurgie

des metastases

- le patient doit etre Cvalue dans son ensemble par un score predictif global pour ne pas imposer de traitement agressif chez un patient trop avance dans sa maladie ; - 1’IRM du rachis entier parait indispensable dans le bilan anatomique du futur open5 ; - il ne faut pas attendre les troubles neurologiques pour operer mais plutot agir au stade douloureux resistant car se pose en general le probleme de faillite mecanique. La chirurgie n’est Cvidemment qu’un chakon de l’ensemble therapeutique. Elle doit laisser la place a la radiotherapie pour une metastase vertebrale reputee radiosensible, s’il n’y a pas de complication mecanique. Elle peut laisser la place a la vertebroplastie qui a aussi un effet de stabilisation.

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osseuses

289

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