Comparaison de cinq automates pour le dosage de l'hémoglobine glyquée

Techniques au quotidien .8 ..~

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Comparaison de cinq automates pour le dosage de l'h moglobine glyqu e

t

~enacco, V Saunier, C Gras, H P o r t u g a l ' (ReFu le 2 5 m a r s 2 0 0 0 ; accept~ le 2 6 m a i 2 0 0 0 )

r~sum~

I.e but de cette ~tude est de tester les performances analytiques de cinq automates pour le dosage de I'h~moglobine glyqu~e. Les r~sultats obtenus pour les pr~isions intra- et inter-s~ries sont tr~s satisfaisants et r~pondent aux crit~res d'acceptabilit~ pr~onis~s par le protocole VALTEC. La comparaison des techniques, r~alis~e sur 50 ~chantillons de sang de patients, montre des correlations tr~s hautement significatives avec la m~thode utilis~ en routine dans le laboratoire. Les essais sur la sp~cificit~ permettent de conclure que seules les m~thodes d'immunoturbidim~trie et de la CLHP EUROGENETICS-TOSOH ® ne sont pas influenc~es par la presence d'h~moglobine carbamyl~e. Mais la presence de variants d'h~moglobine courants (HbS, HbC, HbD, HbF) influe sur le pourcentage d'HbAlc trouv~ et conduit 6 recourir 6 un dosage de remplacement tel le dosage des fructosamines. Par ailleurs, en prenant en consideration les qualit~s analytiques, le temps de maintenance limit~, le temps d'analyse raccourci, les automates ~valu~s sont parfaitement adapt~s aux besoins des cliniciens, et sont en accord avec les exigences du G.B.E.A. et les recommandations de la S.F.B.C. © 2000 #ditions scientifiques et m~licales Elsevier SAS

"2,

h~moglobine glyqu~e / comparaison de m~thodes / CLHP/ immunoturbidim~trie / diab~te

@ I [...

Introduction .~

@

L'intdr& du dosage de l'h6moglobine glyqu6e (HbAlc) dans la surveillance ~llong terme du diab&ique comme index prddictifdes complications ddg6n&atives n'est plus ~i d6montrer [2-4]. Ce param~tre pose cependant encore un certain nombre de probl~mes dans la standardisation des m&hodes de dosage [5, 6]. Les op&ations de contr61e de qualitd programmdes sur le plan national en 1991, 1993, 1996 et 1999 ont montr6 une 6volution dans les techniques de dosage. Les mdthodes manuelles sont remplacdes par des techniques automatisdes plus sp6cifiques et plus pr~cises, donnant ainsi une dispersion moins importante des r~sultats ; la limite d'acceptabilitd est pass6e de + 20 % de la valeur cible en 1996 b. ± 10 % en 1999 (pour le contr61e normal), et ± 15 % (pour le contr61e dlev~). Mais il reste le probl~me du choix d'un &aIon d ' H b A l c bien d6fini, qui puisse &re utilis6 par des m~thodes de principe analytique diff&ent. Dans cette p&iode transitoire, la S.F.B.C., en 1998 [9], avec I'ALFEDIAM, la Soci6t~ fran~aise de Diabdtologie, et l'Agence Nationale d'Accr~ditation et d'flvaluation en Sant~ (A.N.A.E.S.), en janvier 1999 [1], ont dmis les recommandations suivantes pour initier &s maintenant la mise en place des op&ations de standardisation en France : le suivi du contr61e glyc6mique du diab~te de type 2 repose sur le dosage de l'HbAlc, effectu6 tous les 3 ~t4 mois ; les techniques utilis~es doivent : 1) doser la seule HbAlc (valeurs de r~fdrence : de 4 ~t6 %) ;

summary

Determination of glycated hemoglobin: performance study of five analyzers. The aim of this work is to evaluate the analytical performances of five automated instruments for the determination of glycated hemoglobin. The precision performances estimated with the imprecision coefficients of variation within and between batches reach good results. Specimen results are well correlated to these obtained with the routinely used method in our laboratory. Considering the known potential interference of carbamylated hemoglobin, our study shows that only the TINA-QUANT immunoassay method and Alc2.2 analyzer do not interfere in glycated hemoglobin determination. However, all the methods are influenced by the presence of common hemoglobin variants, necessitating fructosamine determination. Finally, considering the analytical qualities, the easy maintenance and short analysis time, these evaluated systems are well adapted to clinicians requirements and are in agreement with G.B.E.A. and S.FB.C recommendations. © 2000 Editions scientifiques et m~dicales ElsevierSAS

glycated hemoglobin / methods comparison / HPLC / immunoturbidimetric method / diabetes mellitus

-

-

2) 8tre certifi6es par rapport ~i un syst~me de r6fdrence reconnu par les soci~t6s scientifiques N.G.S.P / D.C.C.T ou I.F.C.C. ! S.F.B.C ;

Laboratoire Central, C.H.U. Ste Marguerite, BP 29, 270, boulevard Ste Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France *Correspondance et tir~s 6 part

•

Comparaison de cinq automates pour le dosage de I'h~moglobine glyqu~e

3) prdciser rintervalle des valeurs de r6f~rence ainsi que les coefficients de variation (CV) intra et inter-laboratoires, ceuxci devant &re inf~rieurs ~i 5 %. Malgrd ces mesures, pour un patient donn~, il est pr6fdrable, pour permettre de comparer les r~sultats successifs, d'effectuer le dosage de r H b A l c dans le m~me laboratoire. Pour vdrifier les efforts accomplis en vue de cette standardisation, nous avons voulu dvaluer cinq m&hodes r&entes de dosage de l'hdmoglobine glyqu~e : - quatre re&hades fonddes sur le principe de la C L H P (chromatographie liquide haute pression) par &hange d'ions, - une mdthode immunoturbidim&rique automatis6e sur HITACHI 911 (ROCHE-BOERHINGER®). M a t e r i e l et m 6 t h o d e s

les automates et les m6thodolagies analytiques Le dosage de l'h~moglobine glyqu~e a ~t~ r~alis~ simultan~ment sur les cinq automates suivants : -VARIANT (BIORAD®) ; -- HA 8140 (MflNARINI®) ; - Alc2.2 (EUROGENETICS-TOsoH ®) ; - technique C L H P CLIN-REP adaptde sur le GOLD (BECKMAN®); -- technique immunoturbidim4trique adapt4e sur HITACHI 911 (ROCHE-BOERHINGER®). Les cinq m&hodologies compardes sant d&rites dans le

tableau L

Echantillons Les &hantillons utilisds au cours de cette ~tude ant dtd pr~levds sur EDTA-K3 (VAcUTMNER®, BECTON-DICKINSON®, Meylan, France) et provenaient de volontaires sains et de patients hospitalisds au C.H.U. Sainte Marguerite (Marseille, France).

Procedures exp~rimentales Les performances analytiques, impr&isions intra et intersdries, lindaritd, valeurs de rdfdrence, ont dtd dvaludes uniquement avec les mdthodes CLHP CLIN-REP ® et EUROGENETICSTOSOH®. La comparaison des rdsultats ainsi que l'&ude des interfdrences (hdmoglobine carbamylde et hdmoglobines anormales) ont dtd effectudes sur les cinq automates. Imprecision intra et inter-s~ries

Pour l'impr&ision intra-s~rie, nous avons utilis~ 2 &hantillons de patients, de niveaux de concentration bas et haut. Les coefficients de variation, exprimds en pour-cent, ont 6td calculus ~ partir de 10 passages successifs en double pour chaque niveau. L'impr&ision inter-sdries a dt6 ddtermin~e sur 30 jours, apr~s dosage en double de 2 contr61es Lyphocheck BIORAD® (bas et haut). Lin~arit~

L'~tude de la lin~arit~ est effectu~e sur 5 h~molysats. Chaque hdmolysat a dt6 dilud manuellement par mdlange en

Tableau I. Descriptif des 5 techniques utilis~es pour 1'6tudecomparative. CLHP CLIN REP BECKMAN ~

PRINCIPEMI~THODE COLONNE

ANALYSE

CALIBRATION

C

EQU

CLHP A I c 2.2 EUROGENETICS ®

CLHP HA-8140 MENARINI e

CLHP IMMUNO. VARIANToBIORAD e ROCHE-BOEHRINGERe

CLHP CLHP ~change d'ions ~changed'ions R6sine &hangeuse R~sine~changeuse

CLHP CLHP Immuno-turbidim6trie 6change d'ions 6changed'ions TINA-QUANT R6sine 6changeuse R6sine6changeuse cations cations cations cations non thermostatS® polym~re non poreux thermostatS® (40 °C) thermostatL,e (37 °C) thermostat~e (25 °C) Pr~traitement Sans pr~traitement Pr6traitement Pr~traitement Pr~traitement manuel automatique manuel manuel E~limination La fraction labile H6molyse 6 48 °C Elimination H~molyse aldimine labile ®st s~par~e (3 min) aldimine labile 6 20-25 °C par h6molyse ~ 37 °(2 par/a colonne par h6molyse 6 25 °C (5 rain) (30 min) (15 min} Chromatographie Chroma~raphie Chromatographe Chromatographie Turbidim6trie 8 min Sans

L ',~

eek

2 rain 20 s Hebdomadaire en 2 ~ n t s

.... ~ B

4 min Sans

3 min JournaliSt® en 1 polnt

15 min ,~, chaque s&ie en 5 points

Conies

LiF~ocheck

Pr~'inorm HbAlc ®

BIORADe

ROCFfE®

MENARINP

E Renacco et al •

proportions variables (25 %, 50 %, 75 %) de 2 dchantillons, l'un ayant une concentration en H b A l c normale (-~ 5 %) et l'autre dlevde (-- 15 %). Les rdsultats attendus pour les dilutions ont dtd calculds fi partir des rdsultats obtenus avec les dchantillons initiaux purs normaux et ~ concentration dlevde.

Influence des hdmoglobines anormales Pour quatre patients atteints d'hdmoglobinopathie, les variants de l'hdmoglobine ont dtd identifids et dosds par dlectrophor~se. Nous avons dtudid la ddtection de ces variants et leur influence sur le dosage de l ' H b A l c pour les 5 mdthodes testdes.

Valeurs de r~f~rence

Statistiques

Elles ont dtd ddtermindes sur 30 volontaires sains, ~gds de 22 fi 71 ans (moyenne d'~ge : 41 ans).

L'analyse des donndes a dtd effectude ~ l'aide du logiciel Excel ®version 7 de Microsoft ~. Pour les tests de comparaison des techniques, nous avons dtabli les droites d'allomdtrie selon les recommandations de la S.F.B.C. [10].

Correlation

Cinquante patients normoglycdmiques ou diabdtiques insulinoddpendants ou non insulinoddpendants ont dtd sdlectionnds (fig® moyen : 54 ans). Ils ne prdsentaient ni insuffisance rdnale (crdatinine < 100 laM) ou hdpatique (ALAT < 40 UI/L), ni dysglobulindmie ou hypoprotdindmie (prot~ines c o m p r i s e s entre 65 et 80 g/L), ni andmie (Hb > 11 g/dL) ou anomalie de l'hdmoglobine. Ont dtd dgalement exclues de cette corrdlation, les dysthyro'idies cliniques ou biologiques (TSH < 0,25 mUI/L) et les femmes enceintes. Les dchantillons de sang ont dtd dosds le m~me jour sur les cinq automates afin d'dtablir les droites d'allomdtrie.

R6sultats

Impr~cisions inter et intra-s~ries Les rdsultats sont portds dans le tableau II: on peut remarquer que pour tousles automates, les CV d'imprdcision sont infdrieurs au CV limit® prdconisd par le protocole S.F.B.C. VALTEC 1999, ~ savoir 5 % [11].

Domaine de lin~arit~ Les rdsultats de l'dtude de la lindaritd sont prdsentds dans le

Sp~cificit~

tableau III. Les diffdrences entre les valeurs mesurdes et les

Carbamylation in vitro L'influence de l'h~moglobine carbamylde lors du dosage de l'hdmoglobine glyqude a dtd dtudide in vitro selon le procddd de Weykamp et al. [12]. Un hdmolysat globulaire a dtd incubd avec une solution de cyanate de potassium et de cyanure de sodium. Le cyanate en exc~s a dtd dlimind par dialyse contre de l'eau. L ' H b A l c a dtd dosde avant et apr~s carbamylation par les 5 techniques. Carbamylation in vivo Pour dtudier l'influence in vivo de l'ion cyanate formd ~l partir de l'urde sur la chaine ~ de l'hdmoglobine, nous avons compard, en utilisant le test de Student, les moyennes des concentrations en H b A l c trouvdes par les m d t h o d e s C L H P CLIN-REP ® et C L H P EUROGENETICS-TOsoH ® chez 2 groupes de sujets : 42 sujets non diabdtiques, non insuffisants rdnaux chroniques (ND NIRC), 30 sujets non diabdtiques, insuffisants rdnaux chroniques (ND IRC) ayant une concentration en urde supdrieure 10 mM. -

Tableau II. Impr~cisions intra-s~rieet inter-s~ries(CV = coefficient de variation). PRE'CISION Niveaux

Intra-s~rie (n = 20) Bas Haut CV % CV %

Inter-s~ries(n = 60) Bas Haut CV % CV %

CLHP CLIN REP

BECKMAN®

0,94

1,05

3,30

2,00

1,54

0,75

2,05

1,60

3,16

208

CLHPA lc 2.2

EUR~ENETICS ®

CLHPHA-8140

.....

MENARINI®

....

...... 0,60 ] ~ 7 0

c,. vAR,A

...........

..................

-

Tableau III. Etude de la linSarit~.

CLHP CLIN REPBECKMAN®

Tube n°

1

2

3

4

5

H~molysat I {%) H~molysat 2 (%)

100

75 25 ! 1,30

50 50 9,20

25 75 7,10

O 1O0 5,10

Valeur mesur~e ( % ) 1 4 , 1 0

0

•

Comparaison de cinq automates pour le dosage de I'h~moglobine glyqu~e

Correlations

Tableau IV. Valeurs de r~f~rence.

Technique

CLHPCLIN REP BECKMAN®

CLHPA lc 2.2 EUROGENETICS ®

Les droites d'allom6trie dtablies entre les rdsultats obtenus sur la C L H P CL1N-REP et ceux fournis par les quatre autres automates, montrent (tableau 1/) des coefficients de corrdlation supdrieurs ~t 0,950. La corrdlation entre les diffdrentes techniques est tr~s hautement significative.

Sp~cificit~

valeurs attendues sont toutes infdrieures fi 5 %. Les dquations des rdgressions obtenues entre les pourcentages de l ' H b A l c mesurde (y) et calculde (x) sont : - m~thode CLHP CLIN-REP : y = 0,986 x + 0,505 (r = 0,996) ; -- mdthode C L H P Alc2.2 : y = 0,996 x + 0,320 (r = 0,997).

Etablissement des valeurs de r~f~rence Les r~sultats trouv~s chez les 30 patients normoglyc~miques avec la C L H P Alc2.2 et la C L H P CLIN-REr, sont prdsentds dans le tableau IK. L'ensemble des rdsultats donne une valeur moyenne de 5,10 % pour la C L H P CHN-RZP et de 5,22 % pour la C L H P Alc2.2. Les valeurs de rdfdrence ont dtd fixdes en prenant la valeur moyenne plus ou moins deux fois l'dcart type de l'dchantillon testd.

Influence de I'h~moglobine carbamyl~e Carbamylation in vitro Les rdsultats du protocole de carbamylation in vitro sont prdsentds dans le tableau VL Nous constatons une augmentation des pourcentages d ' H b A l c trouvds apr~s carbamylation avec toutes les techniques. La surestimation de l ' H b A l c peut aller jusqu'fi + 20,4 % avec la C L H P CLIN-REP. La m ~ t h o d e C L H P EUROGENET[CSTOSOH ® et la mdthode immunoturbidimdtrique nous donnent une diffdrence de + 3,7 % et + 1,9 % respectivement. Carbamylation in vivo L'analyse statistique des r~sultats obtenus avec les deux groupes de patients non diabdtiques (insuffisants r~naux et non insufflsants rdnaux) (tableau VII) a montrd qu'il n'y a pas de diffdrence significative entre les moyennes des H b A l c . En revanche, le dosage de la fraction labile par la mdthode CLHP EUROGENETICS-TOSOH® a mis en dvidence une augmentation tr~s hautement significative de cette fraction labile pour le groupe des insuffisants rdnaux (augmentation de + 27,9 %).

Tableau V. Etude comparative des 4 techniques ~valu~es par rapport 6 la technique CLHPCLIN REPBeckman® prise comme r~f~rence. CLHP CLIN REP BECKMAN®

CLHPA lc 2.2 EUROGENETICS ®

CLHP HA-8140 MENARINI®

CLHP VARIANT BIORAD®

IMMUNOTURBIDIME-FRIE ROCHE®

Tableau Vl. Influence de la carbamylation in vitro.

HbA 1c avant carbamylation

HbA lc apr~s carbamylation difference

CLHP CLINREP BECKmaN®

Tableau VII. Influence de la carbamylation in vivo (ND NIRC : non diab~tiques non insuffisants r~naux chroniques ; ND IRC : non diab~tiques insuffisants r~naux chroniques). ND NIRC

CLHP CLIN REP 5,40 %

6,50 %

+ 20,3 %

BEC~N ®

ND IRC

m = 5,62 % m = 5,75 % ....................

Test de Student N.S (p =0,4904)

E Renacco et al •

Tableau VIII. Dosage de I'HbA1 c en pr&ence de variants d'h6moglobine par les 5 techniques chez 4 patients.

CLHP CLIN REP

Hb

BECKMAN '~

CLHPA lc 2.2 EUROGENETICS ®

CLHP HA-8140

CLHP VARIANT

MENARINI ®

BIORAD~

IMMUNOTURBIDIMETRIE ROCHE®

ii

Tab l e a u IX. Datection des h~moglobines anormales (exprim6es en pourcentage). Patient

Hb

Electrophor~se CLHPCLIN REP BECKMAN ®

CLHPA Ic 2.2

CLHP HA-8140

EUROGENETICS®

MENARINI ®

CLHP VARIANT BIORAD®

IMMUNOTURBIDIMETRIE ROCHE®

1

S

40,6

....

4013

3 8 g

Influence des h~moglobines anormales

Pour cette &ude nous avons retenu comme r~f&ence la m&hode immunoturbidim&rique qui ne donne pas de rdaction crois& avec les variants d'hdmoglobine les plus courants (cf. documentation ROCHE-BOERHINGER®). Nous constatons que les r~sultats varient considdrablement selon le type de variant et la technique chromatographique utilis&, la diff& rence pouvant aller jusqu'~t 50 % (cf. patients 2 et 3 du

tableau VII1). La technique CLHP EUROGENETICS-TOSOH® donne les r&ultats les plus proches de ceux fournis par la m&hode immunoturbidim&rique. La d&ection et la quantification des h~moglobines anormales est variable selon la technique : - la technique immunoturbidim&rique ne d&ecte aucun variant ; - les m&hodes chromatographiques ne quantifient que les variants codu6s avec les h~moglobines rapides (HbF). Les h~moglobines lentes (HbS, HbC, HbD) sont signal&s par la prdsence d'un pic anormal mais non quantifi& Discussion

Cette &ude a permis d'&aluer la qualit~ analytique des rdsultats obtenus pour le dosage de l'hdmoglobine glyqu& sur les 5 automates testds. La mise en route journali~re rapide, la possibilitd d'effectuer des dosages en sdrie et la faible maintenance quotidienne de ces automates concourent ~ leur praticabilitd. Leurs crit~res de pr&ision sont comparables et rdpondent aux exigences du Programme National de Standardisation

D~l,ect~

D'~ct6e

Non d ~ t ~

dmises par la S.F.B.C. et les Soci&& scientifiques de Diab&ologie [5, 6, 9 10]. Les modalit& de calibration des 5 automates test& sont diff&entes : en 2 points pour la CLHP EUROGENETICS-TOSOH®, en 1 point pour la CLHP VARIANT®, en 5 points pour la m&hode immunoturbidim&rique ; les appareils BECKMAN® et MENARINI® ne font pas l'objet d'une calibration pdriodique. I1 est ~t noter que la calibration avec un matdriel standardisd et certifid est un gage de bonne comparabilitd des r&ultats [3]. Les ddlais de rdponse des rdsultats de ces automates sont nettement raccourcis par rapport aux anciennes m&hodes. En milieu hospitalier, ce dalai permet aux laboratoires d'analyses proches des services de diab&ologie de donner au clinicien un r6sultat d ' H b A l c pendant la consultation, celui-ci pouvant ainsi 6valuer l'6quilibre glycdmique du patient sans d&alage et avoir une action th&apeutique imm6diate. Les valeurs de r~f6rence trouv&s par les deux techniques test&s (BECKMAN® et EUROGENETICS-TOsoH®) sont bien comprises dans les limites fix&s par I'A.N.A.E.S. [1], soit 4 6 % de l'h6moglobine totale. Les essais de comparaison des 5 techniques sur les 50 &hantillons ont montr6 des r6sultats similaires, avec des moyennes comprises entre 7,4 et 7,7 %, ~ l'exception de la technique VARIANT-BIORAD ® dont la moyenne est nettement sup& rieure : 8,3 %. Les valeurs de r6fdrence annonc&s par le fabricant tiennent compte de cette diff6rence. L'&ude de l'interf6rence de l'h6moglobine carbamyl&, en situation d'hypercarbamylation in vitro, a montr~ que celle-ci n'affectait de mani~re significative que les rdsultats d ' H b A l c obtenus avec les m&hodes CLHP qui diminaient la fraction

•

Comparaison de cinq automates pour le dosage de I'h6moglobine glyqu6e

371 Tee~h~udqueCLIlP EL-ROGENI~TIC~-TOSOH®

Avant cerbamylati~

i " ....

!

~

i [ii i

:7i

"..........

:.: ...... ~-- F ~ l l o , , Inb|~

;:7 5

Fig 1. Influence de la carbamylation in vitro.

labile par hdmolyse. La fraction carbamylde thermostable est en effet codlude avec l ' H b A l c pour les automates BECKMAN®, MENARINI® et BIORAD®, faussant ainsi le rdsultat. Seule la technique C L H P EUROGENETICS-TosoH ®, qui permet de sdparer la fraction labile de l ' H b A l c sans l'hdmolyser, ne semble pas influencde par cette interfdrence. Le pic de l'hdmoglobine carbamyl& a l e mSme temps de r&ention que celui de la fraction labile (figure 1). L'&ude de la carbamylation in vivo sur les 2 groupes de sujets (insuffisants rdnaux et non insuffisants rdnaux) montre une surestimation de l ' H b A l c chez les insuffisants rdnaux beaucoup plus faible que lors des essais in vitro. La diffdrence des moyennes enregistr&s entre les 2 groupes n'est pas statistiquement significative. Sur la CLHP EUROGENETICS-TosoH ®, on constate pour le groupe des insuffisants rdnaux une augmentation significative (+ 27,9 %) de la fraction labile, confirmant le fait que l'h& moglobine carbamyl& est bien codlu& avec la fraction aldimine labile [7]. La presence d'hdmoglobine carbamyl& n'interf~re pas avec la technique immunoturbidim&rique. En prdsence de variants d'hdmoglobine, les m&hodes chromatographiques donnent des pourcentages d ' H b A l c sous&alums et variables selon le type d'h~moglobine anormale. Nous avons pu montrer que les techniques chromatographiques permettaient la mise en &idence fortuite de ces anomalies sur les tracds chromatographiques, mais les pourcentages des variants trouv& ne peuvent &re pris en compte ; la caract&isation de l'h~moglobine anormale et sa quantification doivent &re confirm&s par une dlectrophor~se de l'hdmoglobine [8].

Le r&ultat de l ' H b A l c obtenu avec la technique immunoturbidim&rique n'est pas influencd par l'existence de mutants d'hdmoglobine, et cette m&hode ne permet pas de visualiser leur prdsence. Le dosage de I'HbA1 c par immunoturbidim& trie est donc ~t rdserver aux patients dont l'absence d'anomalie de l'h~moglobine a &~ v~rifi&. Quelle que soit la m&hode employ&, en prdsence de mutants de l'hdmoglobine, la valeur obtenue pour l ' H b A l c ne correspond qu'~ la fraction glyqu& de l'hdmoglobine A et ne tient pas compte de la glycation des autres formes mutdes. Elle ne donne donc pas un reflet rdel de l'dquilibre du patient diab&ique. De plus, les processus de glycation des formes mutdes sont mal connus et la dur& de vie des hdmaties contenant ces hdmoglobines est modifi&. On doit faire alors appel un test de remplacement tel que le dosage des fructosamines [2], car la concentration de celles-ci ne semble pas influenc& par l'existence d'une hdmoglobinopathie.

Conclusion L'dvaluation que nous avons men& a clairement montrd les principales qualit& de ces nouveaux automates : simplicit& fiabilitd, gain de temps et tragabilitd. Ils semblent donc rdpondre aux attentes des biologistes et aux demandes des cliniciens tout en respectant et en amdliorant la ddmarche globale de qualitd.

Remerciements Les auteurs remercient les soci&& BIORAD®, MENARINI®, ROCHEBOEHRINGER®, EUROGENETICS®, pour l'aide qu'elles ont apport& la r~alisation de ce travail.

E Renacco et al •

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