Dosage de taux élevés d'hCG. Comparaison de quatre techniques de dosage

Immunoanal Biol Spec (1993) 2, 119-127 © Elsevier, Paris

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Techniques au quotidien

Dosage de taux dleves d'hCG. Comparaison de quatre techniques de dosage MP Moineau, JF Morin, JP Codet, PP Morin Service de medecine nucleaire et de biophysique, CHU A-Morvan, 29200 Brest, France

(Re£u le 28 aot3t 1992; accept~ le 14 octobre 1992)

R~sumd - - Nous avons proc~d6 & I'evaluation analytique et & la comparaison de quatre m~thodes de dosage de I'hormone chorionique gonadotrophique (hCG) s~rique & I'occasion de notre participation & un protocole national d'6valuation de cette hormone pour la mise en evidence de grossesse & risque de trisomie 21. Ces dosages qui s'effectuent entre la 15e et la 18 e semaine d'amenorrh~e (SA), n~cessitent la determination de concentrations ~lev~es d'hCG. Deux techniques RIA, trousses Clinical Assays et Behring, et deux techniques non isotopiques, trousses Clonatec (ref6rence dans le protocole national) et Baxter Stratus, ont 6t6 test6es. Les r6petabilit~s, 6valuees sur les ~talons de la gamme, sont satisfaisantes quelle que soit la m6thode (CV compris entre 1,2 et 6,5%) ainsi que les tests de dilution et de surcharge. La reproductibilite ~valuee sur trois niveaux de concentration (23000, 50000, 70000 Ul.1-1) est situee dans des limites habituellement rencontrees (CV compris entre 4,7 et 15,2%). Les comparaisons des concentrations avec celles de la <>indiquent une tres forte liaison (r2 compris entre 0,924 et 0,943) et les tests statistiques revelent des differences entre concentrations mesurees. Les courbes cumulatives et les pourcentiles ont 6te egalement compares et concordent. Des simulations par la m~thode de Monte Carlo ont permis, compte tenu des profils d'impr6cision des techniques, de mieux cerner les fluctuations statistiques sur les pourcentiles. D'un point de vue purement analytique, toutes ces m~thodes paraissent satisfaisantes m~me si elles fournissent des concentrations significativement differentes de celles donn~es par la <>. hCG / trisomie 21 Summary - - Determination of high hCG values for prenatal screening of trisomy 21. Comparison of four methods. Two RIA methods (Clinical Assays and Behring) and two non-RIA methods (Clonatec and Baxter Stratus) have been performed to determine hCG in prenatal screening of Down's syndrome. This plasma hCG determination, made between the 15th and the 18th week of amenorrhea, needs the determination of high hCG values. The Clonatec method (referring in a national screening) has been compared to the three other techniques. Repeatabilities are good whatever the method (CV between 1,2% and 6,5%) as well as dilution and overcharge tests. Reproductiveness, tested upon three levels of concentration (23 000, 50 000, 70000UI.1-1) remains within usual limits (CV between 4,7% and 15,2%). The comparison of concentrations with those of the reference method shows a very strong connection (~ within 0,924 and 0,943) and statistical tests show differences between measured concentrations. Cumulative diagrams and percentiles have been compared to and are in agreement with the reference method. A better idea of statistical fluctuations upon percentiles has been given, according to imprecise profiles of the methods, by using the Monte Carlo method simulation. From a purely analytical point of view, all these methods seem to give satisfaction although they produce significantly different concentrations compared to those of the reference method. hCG / Down's syndrome

Introduction

La trisomie 21 ou syndrome de Down est I'anomalie chromosomique la plus frequente chez les nouveau-n6s. Le diagnostic prenatal de cette anomalie utilise I'~tablissement du caryotype sur les cellules foetales. Actuellement, ce diagnostic est propose pour &ge maternel eleve (& partir de 38ans), pour antecedent chez

un enfant, conjoint porteur d'un remaniement chromosomique ou pr6sence de signes d'appel echographiques. Cette procedure ne permet de d6pister qu'un nombre restreint de trisomies 21 car, malgr~ une incidence faible, la majorite de celles-ci apparaft dans le groupe de femmes jeunes sans ant~c6dents particuliers. L'apport de signes d'appel biologiques permet d'envisager la selection de groupes & risque accru de trisomie 21 parmi I'ensemble des

120

MP Moineau et al

grossesses. En effet, des equipes de chercheurs ont montre qu'il existait des relations entre certains parametres biologiques doses chez la femme enceinte et la trisomie 21 foetale. C'est le cas en particulier de I'alphafoetoproteine [4], de I'hormone gonadotrophique chorionique [1] et de I'oestriol [2]. Wald et al [8], en 1988, couplant le dosage de I'hCG, de I'oestriol, de I'(zFP et de I'&ge maternel, arrivent & un taux de detection de 60% des foetus trisomiques avec un seuil de 5% pour les indications d'amniocentese. En France, Boue et Muller obtiennent un pourcentage de detection identique en couplant hCG et &ge maternel [6]. ,&, la suite de ces travaux, un programme experimental national a ete mis en place par I'Association fran£aise pour le depistage et la prevention des handicaps de I'enfant afin d'evaluer I'inter~t du dosage de I'hCG serique dans la selection de grossesses & risque accru de trisomie 21. Un reactif unique a ete propose aux 14 laboratoires participant & cette evaluation : trousse ,, hCG EIA valeurs elevees,, des Laboratoires Clonatec, mis au point en collaboration avec F Muller. ~, cette occasion, nous avons procede & une etude analytique comparative de trois autres reactifs commerciaux de dosage de I'hCG: deux trousses RIA, Behring et Clinical Assays et une trousse non isotopique, Baxter Stratus. Tous ces reactifs sont destines au diagnostic precoce de grossesse; adaptes aux faibles taux d'hCG, leur utilisation au cours du second trimestre de grossesse exige donc une dilution prealable des serums. Nous avons compare ces reactifs & celui de Clonatec, specialement mis au point pour le dosage de concentrations elevees d'hCG, afin d'estimer s'ils pouvaient ~tre egalement utilises & la determination de concentrations elevees d'hCG dans le but d'une evaluation du risque de trisomie 21. Des comparaisons ont ete effectuees sur les concentrations trouvees avec les differents reactifs mais egalement sur tes pourcentiles puisque les resultats sont finalement exprimes sous cette forme.

Materiels et mdthodes

Materiels Prelevements Les prelevements ont ete effectues sur tube sec entre la 15e et la 18e semaine d'amenorrhee, centrifuges puis congeles 9. -20°C en attente du dosage. La datation de la grossesse a ete faite par echo-

graphie precoce pour la majorite des patientes ou, sinon, d'apr~s la date des derni~res regles. Les serums utilises pour ces etudes comparatives sont representatifs de la population exploree pendant notre participation & I'etude nationale. R#actifs Trousse ,, Clonatec hCG EIA valeurs 61evees.~,. C'est une technique immunoenzymatique de type sandwich utilisant deux anticorps monoclonaux specifiques de la chafne [5. Les echantillons, en presence d'un conjugue anti-hCG lie & la peroxydase, sont incubes 1 h dans des cupules de microplaques recouvertes d'un anticorps monocional anti-hCG. Apres lavage, la peroxydase est revelee par transformation d'o-phenylenediamine-2HCL incolore en produit colore. La reaction est arretee par addition d'HCL. L'intensite de la coloration mesuree & 492 nm est fonction croissante de la concentration en hCG. La gamme etalon est constituee de six standards (3 e IS, 75/537) et s'etend de 0 & 90000 Ut.1-1. La trousse ne contient pas de contrSle. Les echantilIons ne sont pas dilues prealablement mais la prise d'essai de 2,5~1 est ,
Dosage de taux elev6s d'hCG

IS, 75/537); cet ~talonnage est m~moris6 dans I'appareil et sert pour les s~ries suivantes qui sont alors valid~es par trois contrSles (5, 60 et 240U1.1-1). Les s~rums sont prealablement dilu~s au 1/200 (1/10, 1/20) avec le ,,tampon diluant pour echantillons ~lev~s h C G - fourni avec la trousse. Cette dilution peut ~tre effectuee automatiquement par I'appareil Stratus; cependant, nous avons pr~f~re utiliser le diluteur Hamilton <> plus rapide pour les series importantes.

Trousse < Behring. C'est une technique radioimmunometrique de type sandwich utilisant deux anticorps monoclonaux anti-hCG. Les pr~l~vements sont incubes 15 min dans des tubes enduits d'anticorps monoclonal anti-I~hCG. Apres lavage, un second anticorps monoclonal anti-c~hCG marqu~ a I'iode 125 est ajout6. Apres incubation et lavage, la radioactivit~ des tubes est mesuree dans un compteur gamma. Elle est fonction croissante de la concentration en hCG. La gamme d'etalonnage est constituee de huit solutions etalons (1 er IS: 75/537) dont les concentrations s'etendent de 0 & 1 000UI-1-1. Les s~rums & d o s e r sont dilues au 1/100 (1/10; 1/10) avec le r~actif d'incubation de la trousse.

121

Comparaisons Nous avons pris comme r~f6rences les concentrations donn~es par la trousse Clonatec et lui avons compar~ celles des trois autres techniques. Pour la comparaison avec Clinical Assays et Stratus Baxter, nous avons utilise 650 s~rums repartis sur les 15 e, 16 e, 17 e et 18 e semaines d'am~norrhee, serums qui nous avaient servi & etablir nos premieres grilles de pourcentiles. Pour I'etude comparative avec Behring, nous n'avons utilise que 120 serums, cette trousse ayant ~t6 dej& ~tudi6e dans le cadre du dosage de valeurs elevees d'hCG par le professeur Leymarie de Caen. Nous avons pu, au cours de nos series, verifier que notre propre echelle de pourcentiles ~tait parfaitement superposable & la sienne. Les tests statistiques de comparaison des concentrations sont ceux du Iogiciel Compar: ~valuation de la linearite des nuages de points, calcul des differentes droites de regression, comparaison des concentrations par la m~thode des rapports et par la methode des diff6rences, calcul et comparaison des pourcentiles. Des simulations ont permis de mieux cerner certains probl~mes de reproductibilite.

Rdsultats

M#thodes Etude analytique Profil d'imprecision, rep#tabifit#.

Pour chaque methode, nous avons r6alis~ un profil d'impr~cision en dosant, selon lestechniques, 10 & 16 fois les etalons des gammes. Le profil d'impr~cision en concentrations a ~te d~duit des moyennes et ~carttypes des signaux (radioactivite, densite optique ou fluorescence) & partir de la courbe ajust6e aux points de la gamme d'6talonnage; calculs et traces ont ~te effectues par le module d'~valuation du Iogiciel Compar [5].

Influence de la dilution sur la precision dans les valeurs hautes. Des essais de dilutions ont ete r~alises avec les diff~rentes techniques, de fagon manuelle pour les techniques Clinical Assays et Behring et avec le diluteur <> pour Baxter: un s~rum & 60 000 UI.1-1 a 6te dilue successivement cinq fois au 1/2. Des serums de concentrations 10 000, 30 000, 40 000 et 60 000 ont ete dilu~s six fois au 1/100 et 1/200 et ces dilutions dos~es par les methodes.

Etude analytique Precision du materiel utilise pour les pipetages Les pipettes utilisees Iors des diff6rentes manipulations ont des coefficients de variation (CV) variant entre 0,3 et 1%. C e s pipettes ont ~t~ r 6 g u l i e r e m e n t t e s t e e s (soit par pesee, soit par p i p e t a g e d ' u n e solution radioactive). Le diluteur <> a fait I'objet d ' u n e attention toute particuli~re" il a 6t6 test~, sur s 6 r u m s c h a r g e s en 1311, pour la prise d'essai de 2,5#1 utilisee avec la t e c h n i q u e C l o n a t e c et pour les prises d'essai de 10#t et 25#1 utilisees Iors des dilutions au 1/10 ( d e u x fois 25 #1/225 #1) et au 1/20 (10 #1/190 #1; 25 #1/225 #1) e x i g e e s par les dilutions finales au 1/100 et au 1/200 n e c e s s a i r e s aux autres techniques; les c o m p t a g e s (deux fois 25 essais par dilution) ont et~ effectues sur c o m p t e u r C o b r a

Tableau I. R6p6tabilite du diluteur < pour dif:~rents modes de dilution.

Reproductibifit#.

Elle a ete ~valuee avec differents contrSles: ceux fournis 6ventuellement avec les trousses et trois contrSles utilis6s pour le suivi interlaboratoire dans le protocole national; ces derniers sont des s6rums dont les taux en hCG se situent aux alentours de 25000, 50000 et 70 000 UI.1-1. Ces contr61es sont aliquotes et congeI~s & -20°C. Chaque contrSle est dos~ en double au d~but et en fin de chaque s~rie de dosages. Nous avons exploit~ les donn~es de 20 series de dosages r~alis~es avec les diff~rents lots de reactifs.

Mode de dilution

Coefficients de variation (CV%)

Prise d'essai de 2,5 #1 pouss6e par 100 #1

3,18

Dilution au 1/100 (2 fois 25 #1/225 #1)

1,35

Dilution au 1/200 (10 #1/190 #1; 25 #1/225 #1)

1,10

122

MP Moineau et al

Packard; les temps de mesure ont et# choisis de telle fa£on que les CV dus aux fluctuations de comptages soient inferieurs & 1 pour mille. Les resultats obtenus sont ceux du tableaul. Comme on peut le voir, la prise d'essai de 2,5~1 est celle qui donne le plus fort CV. Par ailleurs, tes performances du diluteur <> ont ete comparees & celles du diluteur automatique de I'appareil Stratus II pour les dilutions au 1/100 et au 1/200, par dosage des serums de concentrations 10 000, 30 000, 40 000 et 60 000 UI.1-1 (six dilutions par serum, pour chaque dilution et pour chaque appareil). L'analyse de variance des concentrations obtenues par ces deux diluteurs a mis en evidence des differences significatives entre concentrations (justesses differentes) et revele des CV systematiquement plus faibles avec le diluteur <
Enfin, des simulations par la m#thode de Monte Carlo ont permis d'analyser, sous I'hypoth#se de repartition gaussienne des erreurs, la distribution statistique des quantites distribuees Iors de ces differentes dilutions.

Repetabifite L'etude de la r#petabilite des methodes, effectu#e sur les #talons de la gamme et representee par les profils d'impr#cision en concentrations, a produit les CV suivants: - Clonatec: 2,9 & 5,4%; - Baxter Stratus: 2 & 3,1%; - Behring: 2 & 4,5%; - Clinical Assays: 3,5 & 6,0%. Le tableau II et les figures 1 et 2 illustrent, & titre d'exemple, les courbes d'#talonnage et les profils d'imprecision trouves pour les reactifs Clonatec et Baxter Stratus. 12

10

8 1

41 0 6

2

o V

,

,

0

20

40

a

, c'1,°°°1 60

80

0

100

0

20

40

60

80

100

Fig 1. Courbe d'~talonnage (a) et profil d'impr#cision des concentrations (b) de la technique Clonatec. Les donnees sont celles du tableau II (Clonatec).

12000

12

CV%

mV 10000

10

8000

8

6000

6

4000

4

2000

a

C 0

I

I

I

100

200

300

'

0

I

400

500

0

I

i

100

200

I

300

!

400

500

Fig 2. Courbe d'#talonnage (a) et profil de precision des concentrations (b) de la technique Stratus de Baxter. Les donn#es sont celles du tableau II (Stratus).

Dosage de taux eleves d'hCG

123

Tableau I1. Profils d'imprecision des techniques Clonatec (16 essais par niveau) et Stratus-Baxter (15 essais par niveau).

Signal

"G "5 (a)

E o

"~' (b)

Concentrations

C

DO (a) mV (b)

Ecarttype

CV%

Ampl

E-carttype

CV%

Ampl

0 5 625 22 500 45 000 60 000 90 000

0,003 0,165 0,568 1,051 1,336 1,865

0,0005 0,0038 0,0154 0,0311 0,0549 0,0767

1,6 2,3 2,7 3,0 4,1 4,1

0,001 0,014 0,052 0,111 0,191 0,299

0,157 0,684 1,530 2,910 4,835

2,9 3,0 3,4 4,9 5,4

0,576 2,301 5,450 10,106 18,563

0 5 15 50 150 500

31,2 216 533 1 677 4 432 10 429

5,36 5,23 11,39 31,25 122,0 129,0

17,2 2,4 2,1 1,9 2,7 1,2

17,0 17,1 38,5 100 443 527

0,158 0,350 1,017 4,736 15,718

3,1 2,4 2,0 3,2 3,1

0,518 1,184 3,255 17,213 68,812

Tableau III. Resume statistique de la comparaison & la technique Clonatec des concentrations donnees par les techniques Stratus, Behring et Clinical Assays: dquation de la droite des moindres rectangles, coefficient de d~termination t2, valeurs maximales et minimales des concentrations Clonatec (X) et de celles des trois autres techniques (Y), ~carts types correspondants (Sx et Sy) et effectifs des echantillons.

M#thodes E-quation de la droite Stratus

1 065 + 0,939 Clon -

Behring

Clinical Assays

316 + 0,895 Clon

1 880+ 0,924 Clon

r2

Xmin Xmax Sx

Vmin Ymax Sy

0,943

1 442 4 600 110421 100200 650 16295 15304

0,924

7 206 7 922 90 102 77 505 115 17607 15751

1 442 0,941 110421 16 295

3 000 99 460 650 15 016

Reproductibilit6 Dans le cadre de la determination de hautes valeurs d'hCG, les profils d'imprecision precedents ne sont qu'indicatifs pour les techniques necessitant des dilutions prealables puisque ces dilutions apportent leur propre part d'imprecision. C'est pourquoi nous avons procede 9. des dosages sur des dilutions r~petees de quatre serums de concentrations voisines de 10000, 30000, 40000 et 60000UI.1-1, Les CV sont les suivants: -Baxter Stratus: 3,0 9. 5,0% (dilutions au 1/100 et 1/200);

2,5 9. 6,0% (dilutions 1/10 puis 1/10); Clinical Assays: 4,0 9. 8,0% (dilutions 1/10, 1/10 puis 1/5). La reproductibilite interseries-interlots a ete evaluee sur les trois niveaux de concentration 23000, 50000 et 70000UI.I -~ e t a donne les CV suivants : - Clonatec: 4,0 9. 10%; Baxter Stratus: 5,4 9. 9,2%; Behring: 6,1 9. 9,5%; Clinical Assays: 4,7 9. 15,2%. Ces differents CV sont pratiquement les m~mes. La technique Clonatec, sans dilution prealable, donne des resultats comparables 9. ceux obtenus avec les techniques avec dilutions prealables: ce resultat est en accord avec les evaluations faites sur le diluteur (cf tableau I). -Behring:

Comparaison aux resultats donnes par la methode Clonatec La linearit6 des nuages de points a ete verifiee par la methode de I'histogramme ainsi que par I'exploitation de la variance residuelle darts I'ajustement d'un polynSme du second degre [51. Dans tous les cas, les nuages de points (fig 3) peuvent ¢ ) t r e consideres comme lineaires & cette nuance pres que celui relatif 9. la technique Stratus presente une legere inflexion en dessous de 10000Ul.1-1. Ces verifications autorisent I'ajustement de droites 9. ces nuages de points; I'essentiel de ces ajustements est resume au tableau II1. Les coefficients de determination r2 sont tous voisins de I'unite.

124

MP Moineau et

" 100000

al

COURBESCUMULATIVES 100/

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~...,.~. . . . . . .

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Clonatec

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20000 40000 60000 80000 1 0 0 0 0 0

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80000 60000 40000 20000

,

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0 c

0

40000

80000

120000

Fig 3. Comparaisons aux concentrations donnees par la technique Clonatec de celles fournies par les techniques Stratus (a), Behring (b) et Clinical Assays (c).

40000

80000

I

120000

Fig 4. Exemple de courbes cumulatives (pourcentiles en f°ncti°n delac°ncentrati°n) a la 16e SA"

Lesequationsdesdroitesontetecomparees celle de la droite identite par la methode de I'ellipse. Elles en different toutes statistiquement bien que pentes et ordonndes & I'origine soient proches des valeurs thdoriques attendues dans le cadre de I'hypothese nulle. Cette divergence statistique est dgalement confirmde par les mdthodes statistiques des rapports et des differences qui, contrairement 9, la prdcddente, tiennent compte de la rdpdtabilitd de la mdthode de refdrence et de I'hdtdroscddasticite des variances. Comme les resultats sont exprimds, en definitif, non pas en concentrations mais en pourcentiles, il nous est apparu important de comparer aussi, pour chaque SA, les pourcentiles ddduits des trois techniques & ceux de la technique Clonatec. Les pourcentiles associes aux concentrations se ddduisent de courbes cumulatives construites, pour chaque SA, & partir des concentrations des series de dosages anterieurs. La figure 4 illustre, & titre d'exemple, ies courbes cumulatives & 16 SA pour Clonatec et Baxter. Comme on peut le voir, ces deux courbes sont tres proches mais elles refletent aussi les diffdrences constatees sur le diagramme de dispersion. La comparaison des pourcentiles a ~te faite en realisant, pour chaque SA, un diagramme de dispersion iilustrant pour chaque patiente son pourcentile Clonatec (X) et le pourcentile donnd par I'une des autres techniques (Y). Les figures 5a et 5b en sont deux exemples: elles illustrent, & la 16 e SA, la correlation des pour-

Dosage de taux eleves d'hCG

100

125

100

%. toi~ 80

80

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100

Fig 5. Diagrammes de dispersion dans ia comparaison des pourcentiles Stratus (a) et des pourcentiles Clinical Assays (b) aux pourcentiles Clonatec, calcul6s & la 16 e SA.

M~thode des rapports

M6thode de l'ellipse 0,04

7 1.)

0,02 4

e

0,00

3 -0,02

-0,04

'

-2

I

-1

•

I

0

•

I

"

1

2

0

b

20

40

60

80

100

Pourcentiles

Fig 6. Comparaisons par la methode de I'ellipse (a) et par la methode des rapports (b) des pourcentiles Stratus et Clonatec la 16 e SA. °

centiles Stratus et Clinical Assays avec ceux deduits de la technique Clonatec; on remarquera I'aspect fusiforme du nuage de points, consequence des profils d'imprecision des techniques et de la nature des courbes cumulatives. On a pu verifier pour les trois techniques, par la methode de I'ellipse (fig 6-a) ainsi que par la methode des differences ou par la m6thode des rapports (fig 6-b), que ces pourcentiles ne different pas statistiquement,

mais que la technique Clinical Assays donne des dispersions plus importantes. Enfin, la figure 7 montre I'aspect du profil de pr6cision en pourcentiles obtenu pour la technique Clonatec: bien que les CV soient tout & fait corrects (au maximum voisin de 5%), il est cependant tout & fait banal de rencontrer des variations de I'ordre de 10% entre pourcentiles d'un meme serum mesures dans des s6ries differentes.

126

MP Moineau et al

Discussion D'un point de vue analytique, ces quatre methodes nous ont paru satisfaisantes. Pour ce qui est de la mesure de hautes concentrations en hCG, il est evident que la m~thode n~cessitant le moins de dilutions et donc le moins de manipulations est a priori la plus satisfaisante. Cependant, I'etude des profils d'imprecision, ainsi que celle des performances du diluteur, montrent que les erreurs sont du m~me ordre de grandeur pour tes methodes Clonatec, Behring et Baxter-Stratus,

20 .

10

0 0

I

I

20

40

•

I

I

60 80 lO0 Pourcentiles

Fig 7. Profil de pr6cision, exprime en coefficient de variation (CV%) et en 6cart type, des pourcentiles donnes par la technique Clonatec.

bien que ces deux dernieres exigent deux dilutions successives. Par contre, la m6thode Clinical Assays qui necessite trois dilutions successives, et, en outre, une phase de centrifugation puis de d~cantation, est nettement moins bien adapt~e et conduit & des fluctuations al~atoires plus importantes. En ce qui concerne les concentrations ellesm6mes, les quatre m6thodes donnent des resultats statistiquement differents. Cette constatation recoupe celle d~j& effectu~e par Haimart et al [3] Iors d'une analyse similaire; ces ecarts peuvent avoir de nombreuses causes: utilisation d'anticorps reconnaissant des ~pitopes diff~rents, technologies diff~rentes (immunom~trie, radioimmunologie), calibrations I~g~rement differentes, milieux r6actionnels... Quoiqu'il en soit, ces differences ne mettent nullement en cause I'exactitude des resultats ni la validite des pourcentiles donn~s par I'une ou I'autre des techniques. - Pour ce qui est des pourcentiles, les resultats sont statistiquement les memes, compte tenu des profils de precision des differentes methodes. II en ressort qu'elles peuvent #tre utilis~es egalement pour le screening du risque de trisomie 21 pour les femmes enceintes, tout en sachant que la m~thode disposant de la meilleure reproductibilit~ sera a priori celle & choisir. II nous est apparu que la technique Clinical Assays est nettement moins bien plac~e de ce point de vue; les trois autres nous paraissent analytiquement equivalentes, tout au moins sur la periode pendant laquelle nous les avons utilis6es: en effet, il n'est pas rare qu'une technique, bien que pr~sentant une

15

50

CV%

40' 10 30

10%

20' 10'

0

70

80

90 100 Pourcentiles

b

l

70

80

l

90 100 Pourcentiles

Fig 8. Simulations de pourcentiles. Abaques donnant les CV% (a) et les amplitudes (b) des pourcentiles simul~s & la 16 e SA pour des techniques de r6p6tabilite sur le signal ~_ CV constants de 1, 3, 6 et 10%.

Dosage de taux eleves d'hCG

bonne reproductibilite intralot, puisse reveler & la Iongue des variations interlots particuli~rement importantes. Pour la technique Baxter-Stratus, nous n'avons pas les memes conclusions que Muller et al qui rejettent cette technique de dosage; par contre, pour la trousse Behring, nous retrouvons des resultats comparables aux leurs [7]. - Afin de mieux juger des effets des performances analytiques d'une technique de dosage sur les fluctuations des pourcentiles, nous avons realise des simulations [5]. Nous avons pris pour modele de courbe d'etalonnage celle de la technique Clonatec, suppose les signaux de CV constants, de distribution gaussienne et simule des courbes pour des CV s'echelonnant de 1, 3, 6 et 10%. Chaque courbe est constituee de doublets, tes serums sont simul~s en simple pour chaque courbe; 250 simulations ont ete faites pour chacun des serums. Les concentrations ainsi obtenues sont ensuite converties en pourcentiles par reference aux courbes cumulatives par SA; ces courbes ont ete supposees sans incertitude. La figure 8 illustre pour la 16 e SA, en fonction des pourcentiles, respectivement les CV des pourcentiles et les amplitudes des pourcentiles observes; la representation est volontairement limitee aux pourcentiles discriminants (70 e et au-del&) dans le cadre du protocole national du depistage des risques de trisomie 21. Ainsi, une technique performante (CV du signal voisin de 3%) peut induire, au niveau du FOe pourcentile des CV de I'ordre de 5%, ce qui signifie, au risque 0,05, que pour un pourcentile r~el de 70, les valeurs mesurees pourraient varier entre le 63 e et le 77 e pourcentile et il ne serait pas impossible d'observer, du seul fait du hasard, des amplitudes voisines de 20; ces variations se situeraient entre le 60 e et le 80 e pourcentile pour une methode dont le CV serait de 6% et les amplitudes pourraient atteindre la valeur 30. Conclusion

Toutes ces techniques nous paraissent, d'un point de vue analytique, egalement utilisables; il est evident que chaque fabricant ou chaque utilisateur devra etablir ses propres normes de pourcentiles avec un nombre suffisant de patientes recouvrant au mieux la population exploree. L'utilisateur fera son choix en fonction des moyens dont il dispose: automatisation ou non, autorisation RIA ou non.., et son principal

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souci analytique sera la surveillance de la reproductibilite par un usage judicieux et des contreles frequents du materiel de pipetage et I'utilisation d'un nombre suffisant de contrSles dans chaque serie de mesure; il devra ~tre tout particulierement attentif aux effets de lots et exiger du fabricant une constance dans la qualite de ses fabrications. Ce dosage des taux eleves d'hCG, simple dans son execution, est beaucoup plus complexe dans son interpretation clinique; on s'apergoit en effet qu'il existe de nombreux pieges pouvant perturber le resultat final: en particulier la datation de la grossesse, qu'il est difficile d'exprimer avec precision, et dont la valeur incertaine accroTt considerablement I'incertitude totale. Malgre tout, nous avons pu trouver, gr&ce au dosage de I'hCG, 60% des trisomies 21 attendues dans I'echantillon que nous avons teste ce qui, avec les reserves qu'impose un effectif limite (sept trisomies 21 pour 2760 femmes de 30 & 37 ans), nous fait apparaftre positif I'usage du param~tre hCG dans I'evaluation du risque de trisomie 21. R~f~rences

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