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Critères d’éligibilité pour le traitement chirurgical des EPPR de l’adulte
© MASSON
Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : Hors série 1, 5S175-5S178
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Conférence de consensus Texte du groupe bibliographique Critères d’éligibilité pour le traitement chirurgical des EPPR de l’adulte L. Vercueil EFSN, Département de Neurologie, CHU Grenoble, Grenoble, France.
RÉSUMÉ Les critères d’éligibilité pour le traitement chirurgical des épilepsies partielles pharmaco-résistantes sont représentés par les éléments cliniques et paracliniques justifiant la mise en œuvre, coûteuse, parfois invasive, d’explorations complémentaires visant à déterminer l’opérabilité des patients. Ils doivent être distingués des critères d’opérabilité qui relèvent d’une compétence multidisciplinaire des centres spécialisés. Ces critères doivent, idéalement, être soumis à une évaluation de leur pertinence, c’est-à-dire de leur sensibilité (capacité à détecter dans la population les sujets dont l’épilepsie peut être guérie chirurgicalement sans engendrer de déficit) et de leur spécificité (capacité à exclure les patients pour lesquels les explorations sont inutiles). Dans l’état de connaissances, il n’existe pas de critères établis de façon consensuelle, et aucun n’a fait l’objet d’études prospectives. Ce travail de revue de la littérature porte essentiellement sur les critères utilisés en pratique dans les études contrôlées, ou multicentriques, et les critères prédictifs du résultat chirurgical, qui sont, théoriquement, des critères candidats. Mots-clés : Épilepsie partielle • Traitement chirurgical.
SUMMARY Eligibility criteria for surgery for drug-resistant partial epilepsy in adults. L. Vercueil. Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : Hors série 1, 5S175-5S178. Eligibility criteria for surgical treatment in drug-resistant partial epilepsy are defined by the clinical and laboratory elements which favored the initiation of often costly and sometimes invasive investigations performed to determine the patient’s operability. These criteria, which require a multidisciplinary team including a neurosurgeon, a neurophysiologist and a neurologist, must be distinguished from the operability criteria used by expert centers. Theoretically, eligibility criteria must be validated in terms of both sensitivity (capability to detect good candidates for surgery among the epileptic population) and specificity (exclusion of false candidates). Up to now, such validation of eligibility criteria has been lacking. The present systematic literature review examines the criteria currently used in controlled and multicentric studies, and the criteria which proved to be useful in determining outcome. This last set of criteria is theoretically a good candidate for future validation studies. Keywords: Partial epilepsy • Surgery.
Tirés à part : : L. VERCUEIL, EFSN, Département de Neurologie, CHU Grenoble, BP 217X - 38043 Grenoble Cedex. E-mail : [email protected]
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Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : Hors série 1, 5S175-5S178
INTRODUCTION Il est possible d’entendre alternativement les critères d’éligibilité au traitement chirurgical des ( EPPR) comme, 1) ceux permettant de sélectionner les candidats à un traitement chirurgical, ou, 2) ceux permettant de retenir, parmi les candidats, ceux qui seront finalement opérés. Le but de ce travail bibliographique est de faire une revue du premier groupe de critères, soit les critères permettant au neurologue de présenter aux patients la possibilité d’un bilan préchirurgical, pouvant éventuellement aboutir au traitement chirurgical. Les critères d’opérabilité ne seront pas envisagés ici, car ils reposent sur la discussion transdisciplinaire au cas par cas, faisant intervenir des arguments neurochirurgicaux et épileptologiques, sortant du cadre strict de la question posée.
MÉTHODE La banque de donnée bibliographique Medline a été interrogée en croisant les mots clés « Epilepsy surgery » avec les mots clés suivants : « criteria »; « indication » et « patient selection ». Les articles de revue étaient prioritairement consultés et les articles originaux pertinents pour la thématique étaient étudiés secondairement. Les études ne portant pas spécifiquement sur la population souffrant d’une épilepsie partielle pharmaco-résistante, ou au sein desquels cette population ne pouvait être individualisée, étaient écartées. Parallèlement, une recherche « à la main », dans les références bibliographiques des chapitres d’ouvrages de référence ou dans la documentation personnelle de l’auteur était également réalisée.
RÉSULTATS Il n’a pas été retrouvé, à l’issue de la recherche bibliographique, de critères validés concernant l’éligibilité pour le traitement chirurgical de l’EPPR de l’adulte. Dans l’état actuel des résultats fournis par la recherche bibliographique, ces critères peuvent être appréciés à partir de deux groupes de données : les critères utilisés en pratique au cours des études chirurgicales et les critères prédictifs du résultat chirurgical qui doivent probablement représenter les critères à développer à l’avenir. Les recommandations portant sur les critères d’éligibilité au traitement chirurgical, évoqués dans de rares articles, ou des chapitres d’ouvrages seront mentionnés dans la discussion. Il n’a pas été réalisé de recherche bibliographique concernant les critères utilisés, prédictifs ou recommandés, pour le traitement chirurgical palliatif de l’épilepsie pharmaco-résistante. Critères utilisés dans les études portant sur la chirurgie de l’EPPR L’ensemble de la littérature originale consacrée au traitement chirurgical de l’EPPR sélectionne la population étudiée sur la base de trois conditions : le point de départ focal
présumé des crises épileptiques, la présence d’une pharmacorésistance et le consentement du patient (Duchowny et al., 1998). Chacune de ces conditions est diversement appréciée selon les auteurs, et il n’existe pas de consensus sur les méthodes à mettre en œuvre permettant d’établir la présence de chacune d’entre elles. La chirurgie de l’épilepsie temporale représente la plus fréquente des chirurgies de l’EPPR, permettant d’inclure des populations significatives, contrairement aux chirurgies extratemporales, relevant de groupes de moindre importance numérique, très hétérogènes. Les critères rapportés dans ce chapitre relèvent donc essentiellement des études portant sur la chirurgie de l’épilepsie du lobe temporal. Il n’existe qu’une étude randomisée du traitement chirurgical de l’épilepsie temporale pharmaco-résistante comparé au traitement médical (Wiebe et al., 2001). Dans cette étude, les critères d’éligibilité pour la randomisation (traitement médical vs traitement chirurgical) étaient les suivants : âge de 16 ans au moins, crises de sémiologie temporale (la nature de la sémiologie n’était pas précisée) depuis au moins un an, survenant en moyenne de façon mensuelle au cours de l’année qui précède l’inclusion, et n’ayant pas répondu à l’utilisation d’au moins deux antiépileptiques, dont l’un devait être le valproate, la carbamazepine ou la phénytoine (Wiebe et al., 2001). Les critères d’exclusion étaient la présence d’une psychose active, de crises non épileptiques, de lésions cérébrales évolutives, d’affections progressives touchant le système nerveux central, d’antécédent de chirurgie de l’épilepsie, d’un QI inférieur à 70, d’anomalies intercritiques extratemporales, ou d’un ralentissement lors de l’EEG de surface, ou la présence de lésions extratemporales ou bitemporales sur l’IRM pouvant être tenues responsables de l’épilepsie (Wiebe et al., 2001). En utilisant ces critères d’éligibilité, seulement 10 p. 100 des sujets sélectionnés dans le bras chirurgical ne pouvait finalement pas être opéré au terme du bilan préchirurgical (Wiebe et al., 2001). Dans une étude américaine initiée en 1996, de large ampleur, multicentrique, toujours en cours, les critères d’éligibilité étaient les suivants : âge supérieur à 12 ans, échec d’au moins deux traitements antiépileptiques de première ligne, au moins vingt crises partielles ou secondairement généralisées au cours des deux années avant l’inclusion (d’après les données de l’interrogatoire et les dossiers médicaux) (Berg et al., 2003). Des critères d’exclusion étaient également rapportés : présence de crises non épileptiques en l’absence d’autres types de crises, présence d’une épilepsie généralisée, trouble intellectuel ne permettant pas au patient de comprendre la procédure préchirurgicale, et antécédent de chirurgie de l’épilepsie (Berg et al., 2003). Cette étude développait également des critères majeurs et mineurs permettant d’établir la possibilité d’une intervention sans investigation EEG invasive complémentaire (Berg et al., 2003). La grande variabilité dans les critères d’inclusion des patients candidats au traitement chirurgical de l’épilepsie constitue l’un des principaux obstacles à la conduite de méta-analyse portant sur les résultats de la chirurgie (McIntosh et al., 2001 ; Wiebe, 2003).
L. VERCUEIL
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Texte du groupe bibliographique • Critères d’éligibilité pour le traitement chirurgical des EPPR de l’adulte
Critères prédictifs du résultat de la chirurgie de l’EPPR Au cours de nombreuses séries d’observations publiées dans la littérature, les auteurs se sont intéressés aux facteurs ayant pu influencer les résultats (pour revue, McIntosh et al., 2001). Peu d’études ont été conduites de façon rigoureuse, en essayant de valider un modèle prédictif. Dans un travail en deux temps, une analyse multivariée des facteurs prédictifs de l’absence de crise un an après une chirurgie de l’épilepsie a été réalisée dans une premier centre, permettant de valider ces facteurs prédictifs indépendants au cours d’un deuxième travail portant sur la population épileptique d’un autre centre chirurgical (Berg et al., 1998) : dans le premier groupe de 133 patients, l’existence anatomique d’une sclérose hippocampique et la présence d’une étiologie supposée étaient associées au résultat favorable, tandis que la survenue exclusive de crises partielles (en l’absence de crises généralisées secondairement) était reconnue comme un facteur indépendant proche de la significativité, ce qui avait conduit les auteurs à l’intégrer au modèle prédictif qui était validé dans le deuxième groupe de 81 patients (Berg et al., 1998). Dans une étude rétrospective portant sur 118 patients avec un suivi minimal postopératoire de 1 an, pour lesquels la présence d’une sclérose hippocampique avait été vérifiée anatomiquement, un certain nombre de critères n’étaient pas associés au résultat clinique (Hardy et al., 2003) : âge, sexe, latéralité manuelle, longueur du suivi préopératoire, histoire neurologique passée, anomalies de l’examen clinique neurologique, facteur étiologique probable de la sclérose hippocampique (traumatisme crânien modéré à sévère, sclérose tubéreuse, infection du système nerveux central, hypoxie globale, hémiparésie infantile, présence d’un shunt ventriculo-péritonéal), données de l’EEG de scalp (anomalies intercritiques, critiques), réalisation d’investigations invasives (uniquement par grilles et strips sous-duraux), données neuropsychologiques préopératoires, données de l’IRM, latéralité de la résection chirurgicale. Les seules variables qui différaient de façon significative entre les populations étaient la survenue d’un état de mal dans les antécédents, et l’enregistrement EEG de plusieurs points de départ des crises (cette dernière donnée n’ayant été relevée que sur un nombre limité de patients, ne permettant pas d’analyse statistique), qui étaient retrouvés plus fréquemment chez les patients aux mauvais résultats. Cette étude ne corroborait pas les résultats d’anciennes études, qui avaient démontré que la présence d’une atrophie hippocampique unilatérale sur l’IRM (Jeong et al., 1999 ; McIntosh et al., 2001) et la présence d’anomalies EEG intercritiques en accord avec la localisation de l’anomalie IRM (McIntosh et al., 2001) étaient facteurs de bon pronostic. Une revue récente de la littérature a analysé les données de 126 études publiées entre janvier 1991 et avril 2000 : la grande variabilité des méthodologies employés dans ces études nuisait à l’analyse de l’ensemble, bien que certains facteurs cliniques n’étaient clairement pas associés au résultat de la chirurgie, tels le
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sexe, la fréquence des crises préopératoires, l’âge de début des crises, le niveau du QI lorsqu’il était considéré comme une variable continue (McIntosh et al., 2001). Dans ce travail, la validité prédictive de chacun des critères proposés est discutée séparément, au regard des données apportées par les études (cf. annexes IN McIntosh et al., 2001). Les autres facteurs prédictifs d’un résultat favorable à l’intervention à avoir été relevés dans des études isolées ont été la durée de l’épilepsie (Jeong et al., 1999, McIntosh et al., 2001), l’âge au moment de l’intervention (Jeong et al., 1999), un antécédent de crises fébriles (Salanova et al., 1994 ; Abou-Khalil et al., 1993), la présence d’une aura épigastrique au moment des crises (Salanova et al., 1994), et la présence d’une étiologie connue (Berg et al., 1998). Il est possible que l’homogénéisation de la population à partir de la neuropathologie (sclérose hippocampique vérifiée), ait contribué à exclure des facteurs prédictifs relevant d’un autre mécanisme. Dans deux études portant sur des patients dont la sclérose hippocampique était vérifiée anatomiquement, des résultats analogues étaient observés : sur 116 patients étudiés rétrospectivement, les facteurs associés à un mauvais résultat chirurgical étaient la survenue de crises secondairement généralisées et la présence d’anomalies intercritiques EEG non limitées au lobe temporal (Hennessy et al., 2001). Il est ainsi fortement suggéré que les facteurs prédictifs favorables de la chirurgie de l’épilepsie temporale sont les facteurs prédictifs de la présence d’une sclérose hippocampique. Dans les études ayant contrôlé ce facteur (Hardy et al., 2003 ; Hennessy et al., 2001 ; Kilpatrik et al., 1999), les facteurs prédictifs du résultat chirurgical étaient très limités, soulignant l’importance du diagnostic syndromique épileptologique. Ainsi, dans une étude multicentrique américaine, les critères prédictifs de l’opérabilité (et non du résultat postopératoire) étaient les suivants : dominance manuelle droite, histoire de crise fébrile dans les antécédents, anomalie focalisée sur l’IRM, anomalie focalisée sur l’EEG, âge précoce de début de l’épilepsie, qui sont des facteurs souvent associés à la présence d’une sclérose hippocampique (Berg et al., 2003). Lorsque la chirurgie portait sur les épilepsie extratemporales, et ce en dépit du fait que les études intéressent des nombres limités de patients, souvent d’une grande hétérogénéité, la présence d’une étiologie connue était le facteur prédictif identifié d’un résultat clinique favorable (Berg et al., 1998). Une critique détaillée de la méthodologie utilisée dans les études s’intéressant aux facteurs prédictifs du résultat chirurgical a été publiée (McIntosh et al., 2001).
DISCUSSION En dehors de l’absence d’évaluation rigoureuse des critères proposés dans les études originales, conduisant à une dispersion des méthodes de sélection des patients et à un obstacle à l’interprétation des résultats au cours des métaanalyses (McIntosh et al., 2001), il est frappant de constater la rareté des recommandations concernant les critères
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d’éligibilité au traitement chirurgical. Dans un ouvrage de référence récent consacré à la chirurgie de l’épilepsie, ce sujet ne fait pas l’objet d’un traitement particulier (Luders et Cumar, 2001), tandis que dans le chapitre consacré aux indications et critères pour l’intervention chirurgicale d’un ouvrage international de référence, les auteurs ne retiennent que la pharmaco-résistance comme support de l’indication (Duchowny et al., 1998). Une vision ramassée des critères d’éligibilité consiste à retenir l’association d’une épilepsie traitable chirurgicalement et d’une pharmaco-résistance (Philippon et al., 1994 ; Cross, 1999 ; Spencer, 2002). Des recommandations émanant de la société européenne des fédérations de neurologie (EFNS) ont été avancées, basées sur des critères plus anciens : 1) crises à point de départ focal, 2) pharmaco-résistance, 3) crises constituant un handicap sévère, 4) crises présentes depuis un délai suffisant, en général 2 ans, afin d’établir la pharmaco-résistance, 5) santé physique et mentale du sujet compatible avec sa collaboration motivée à l’exploration pré, per et postchirurgicale (EFNS Task Force, 2000). Les points 2, 3 et 4 sont sous-tendus par la notion de « pharmaco-résistance », comprise au sens large, opératoire (cf. « Qu’est-ce qu’une épilepsie pharmaco-résistante ? Critères du neurologue »). Une critique de ces critères, en particulier grâce à une meilleure définition des syndromes épileptiques chirurgicaux (dont la majorité reste à définir rigoureusement), permettra probablement de développer des critères d’indication adaptés à chacun d’entre eux (EFNS Task Force, 2000 ; Dlugos, 2001). Dans l’état actuel de la littérature examinée, il doit être convenu que : 1) les critères utilisés dans les études portant sur le traitement chirurgical de l’EPPR ne sont pas uniformisés, limitant les possibilités de comparer les études entre elles, 2) les critères prédictifs demandent à être validés au cours d’études contrôlées, 3) les recommandations actuelles sont vagues, peu applicables en pratique. Une meilleure connaissance des syndromes épileptiques chirurgicaux est indispensable à toute avancée dans ce domaine.
CONCLUSION L’analyse de la littérature consacrée aux procédés de sélection des candidats pour le traitement chirurgical des EPPR, en dépit du faible niveau de preuve apporté par ces travaux, permet de souligner certains déficits : une homogénéisation dans la sélection des patients passe par une définition consensuelle à la fois du concept de pharmacorésistance, ainsi que du niveau de sévérité des crises amenant à considérer la solution chirurgicale (cf. « Qu’est-ce qu’une épilepsie pharmaco-résistante ? Critères du neurologue »). Le développement de l’approche syndromique devrait permettre à l’avenir une meilleure appréhension des syndromes « chirurgicaux », comme les études portant sur les facteurs prédictifs le laissent supposer. L’évaluation des
critères de sélection des patients pour le traitement chirurgical passe par la mise en place d’études contrôlées, permettant de mesurer la pertinence de chacun des critères proposés.
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RÉSUMÉ Les critères d’éligibilité pour le traitement chirurgical des épilepsies partielles pharmaco-résistantes sont représentés par les éléments cliniques et paracliniques justifiant la mise en œuvre, coûteuse, parfois invasive, d’explorations complémentaires visant à déterminer l’opérabilité des patients. Ils doivent être distingués des critères d’opérabilité qui relèvent d’une compétence multidisciplinaire des centres spécialisés. Ces critères doivent, idéalement, être soumis à une évaluation de leur pertinence, c’est-à-dire de leur sensibilité (capacité à détecter dans la population les sujets dont l’épilepsie peut être guérie chirurgicalement sans engendrer de déficit) et de leur spécificité (capacité à exclure les patients pour lesquels les explorations sont inutiles). Dans l’état de connaissances, il n’existe pas de critères établis de façon consensuelle, et aucun n’a fait l’objet d’études prospectives. Ce travail de revue de la littérature porte essentiellement sur les critères utilisés en pratique dans les études contrôlées, ou multicentriques, et les critères prédictifs du résultat chirurgical, qui sont, théoriquement, des critères candidats. Mots-clés : Épilepsie partielle • Traitement chirurgical.
SUMMARY Eligibility criteria for surgery for drug-resistant partial epilepsy in adults. L. Vercueil. Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : Hors série 1, 5S175-5S178. Eligibility criteria for surgical treatment in drug-resistant partial epilepsy are defined by the clinical and laboratory elements which favored the initiation of often costly and sometimes invasive investigations performed to determine the patient’s operability. These criteria, which require a multidisciplinary team including a neurosurgeon, a neurophysiologist and a neurologist, must be distinguished from the operability criteria used by expert centers. Theoretically, eligibility criteria must be validated in terms of both sensitivity (capability to detect good candidates for surgery among the epileptic population) and specificity (exclusion of false candidates). Up to now, such validation of eligibility criteria has been lacking. The present systematic literature review examines the criteria currently used in controlled and multicentric studies, and the criteria which proved to be useful in determining outcome. This last set of criteria is theoretically a good candidate for future validation studies. Keywords: Partial epilepsy • Surgery.
Tirés à part : : L. VERCUEIL, EFSN, Département de Neurologie, CHU Grenoble, BP 217X - 38043 Grenoble Cedex. E-mail : [email protected]
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INTRODUCTION Il est possible d’entendre alternativement les critères d’éligibilité au traitement chirurgical des ( EPPR) comme, 1) ceux permettant de sélectionner les candidats à un traitement chirurgical, ou, 2) ceux permettant de retenir, parmi les candidats, ceux qui seront finalement opérés. Le but de ce travail bibliographique est de faire une revue du premier groupe de critères, soit les critères permettant au neurologue de présenter aux patients la possibilité d’un bilan préchirurgical, pouvant éventuellement aboutir au traitement chirurgical. Les critères d’opérabilité ne seront pas envisagés ici, car ils reposent sur la discussion transdisciplinaire au cas par cas, faisant intervenir des arguments neurochirurgicaux et épileptologiques, sortant du cadre strict de la question posée.
MÉTHODE La banque de donnée bibliographique Medline a été interrogée en croisant les mots clés « Epilepsy surgery » avec les mots clés suivants : « criteria »; « indication » et « patient selection ». Les articles de revue étaient prioritairement consultés et les articles originaux pertinents pour la thématique étaient étudiés secondairement. Les études ne portant pas spécifiquement sur la population souffrant d’une épilepsie partielle pharmaco-résistante, ou au sein desquels cette population ne pouvait être individualisée, étaient écartées. Parallèlement, une recherche « à la main », dans les références bibliographiques des chapitres d’ouvrages de référence ou dans la documentation personnelle de l’auteur était également réalisée.
RÉSULTATS Il n’a pas été retrouvé, à l’issue de la recherche bibliographique, de critères validés concernant l’éligibilité pour le traitement chirurgical de l’EPPR de l’adulte. Dans l’état actuel des résultats fournis par la recherche bibliographique, ces critères peuvent être appréciés à partir de deux groupes de données : les critères utilisés en pratique au cours des études chirurgicales et les critères prédictifs du résultat chirurgical qui doivent probablement représenter les critères à développer à l’avenir. Les recommandations portant sur les critères d’éligibilité au traitement chirurgical, évoqués dans de rares articles, ou des chapitres d’ouvrages seront mentionnés dans la discussion. Il n’a pas été réalisé de recherche bibliographique concernant les critères utilisés, prédictifs ou recommandés, pour le traitement chirurgical palliatif de l’épilepsie pharmaco-résistante. Critères utilisés dans les études portant sur la chirurgie de l’EPPR L’ensemble de la littérature originale consacrée au traitement chirurgical de l’EPPR sélectionne la population étudiée sur la base de trois conditions : le point de départ focal
présumé des crises épileptiques, la présence d’une pharmacorésistance et le consentement du patient (Duchowny et al., 1998). Chacune de ces conditions est diversement appréciée selon les auteurs, et il n’existe pas de consensus sur les méthodes à mettre en œuvre permettant d’établir la présence de chacune d’entre elles. La chirurgie de l’épilepsie temporale représente la plus fréquente des chirurgies de l’EPPR, permettant d’inclure des populations significatives, contrairement aux chirurgies extratemporales, relevant de groupes de moindre importance numérique, très hétérogènes. Les critères rapportés dans ce chapitre relèvent donc essentiellement des études portant sur la chirurgie de l’épilepsie du lobe temporal. Il n’existe qu’une étude randomisée du traitement chirurgical de l’épilepsie temporale pharmaco-résistante comparé au traitement médical (Wiebe et al., 2001). Dans cette étude, les critères d’éligibilité pour la randomisation (traitement médical vs traitement chirurgical) étaient les suivants : âge de 16 ans au moins, crises de sémiologie temporale (la nature de la sémiologie n’était pas précisée) depuis au moins un an, survenant en moyenne de façon mensuelle au cours de l’année qui précède l’inclusion, et n’ayant pas répondu à l’utilisation d’au moins deux antiépileptiques, dont l’un devait être le valproate, la carbamazepine ou la phénytoine (Wiebe et al., 2001). Les critères d’exclusion étaient la présence d’une psychose active, de crises non épileptiques, de lésions cérébrales évolutives, d’affections progressives touchant le système nerveux central, d’antécédent de chirurgie de l’épilepsie, d’un QI inférieur à 70, d’anomalies intercritiques extratemporales, ou d’un ralentissement lors de l’EEG de surface, ou la présence de lésions extratemporales ou bitemporales sur l’IRM pouvant être tenues responsables de l’épilepsie (Wiebe et al., 2001). En utilisant ces critères d’éligibilité, seulement 10 p. 100 des sujets sélectionnés dans le bras chirurgical ne pouvait finalement pas être opéré au terme du bilan préchirurgical (Wiebe et al., 2001). Dans une étude américaine initiée en 1996, de large ampleur, multicentrique, toujours en cours, les critères d’éligibilité étaient les suivants : âge supérieur à 12 ans, échec d’au moins deux traitements antiépileptiques de première ligne, au moins vingt crises partielles ou secondairement généralisées au cours des deux années avant l’inclusion (d’après les données de l’interrogatoire et les dossiers médicaux) (Berg et al., 2003). Des critères d’exclusion étaient également rapportés : présence de crises non épileptiques en l’absence d’autres types de crises, présence d’une épilepsie généralisée, trouble intellectuel ne permettant pas au patient de comprendre la procédure préchirurgicale, et antécédent de chirurgie de l’épilepsie (Berg et al., 2003). Cette étude développait également des critères majeurs et mineurs permettant d’établir la possibilité d’une intervention sans investigation EEG invasive complémentaire (Berg et al., 2003). La grande variabilité dans les critères d’inclusion des patients candidats au traitement chirurgical de l’épilepsie constitue l’un des principaux obstacles à la conduite de méta-analyse portant sur les résultats de la chirurgie (McIntosh et al., 2001 ; Wiebe, 2003).
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Texte du groupe bibliographique • Critères d’éligibilité pour le traitement chirurgical des EPPR de l’adulte
Critères prédictifs du résultat de la chirurgie de l’EPPR Au cours de nombreuses séries d’observations publiées dans la littérature, les auteurs se sont intéressés aux facteurs ayant pu influencer les résultats (pour revue, McIntosh et al., 2001). Peu d’études ont été conduites de façon rigoureuse, en essayant de valider un modèle prédictif. Dans un travail en deux temps, une analyse multivariée des facteurs prédictifs de l’absence de crise un an après une chirurgie de l’épilepsie a été réalisée dans une premier centre, permettant de valider ces facteurs prédictifs indépendants au cours d’un deuxième travail portant sur la population épileptique d’un autre centre chirurgical (Berg et al., 1998) : dans le premier groupe de 133 patients, l’existence anatomique d’une sclérose hippocampique et la présence d’une étiologie supposée étaient associées au résultat favorable, tandis que la survenue exclusive de crises partielles (en l’absence de crises généralisées secondairement) était reconnue comme un facteur indépendant proche de la significativité, ce qui avait conduit les auteurs à l’intégrer au modèle prédictif qui était validé dans le deuxième groupe de 81 patients (Berg et al., 1998). Dans une étude rétrospective portant sur 118 patients avec un suivi minimal postopératoire de 1 an, pour lesquels la présence d’une sclérose hippocampique avait été vérifiée anatomiquement, un certain nombre de critères n’étaient pas associés au résultat clinique (Hardy et al., 2003) : âge, sexe, latéralité manuelle, longueur du suivi préopératoire, histoire neurologique passée, anomalies de l’examen clinique neurologique, facteur étiologique probable de la sclérose hippocampique (traumatisme crânien modéré à sévère, sclérose tubéreuse, infection du système nerveux central, hypoxie globale, hémiparésie infantile, présence d’un shunt ventriculo-péritonéal), données de l’EEG de scalp (anomalies intercritiques, critiques), réalisation d’investigations invasives (uniquement par grilles et strips sous-duraux), données neuropsychologiques préopératoires, données de l’IRM, latéralité de la résection chirurgicale. Les seules variables qui différaient de façon significative entre les populations étaient la survenue d’un état de mal dans les antécédents, et l’enregistrement EEG de plusieurs points de départ des crises (cette dernière donnée n’ayant été relevée que sur un nombre limité de patients, ne permettant pas d’analyse statistique), qui étaient retrouvés plus fréquemment chez les patients aux mauvais résultats. Cette étude ne corroborait pas les résultats d’anciennes études, qui avaient démontré que la présence d’une atrophie hippocampique unilatérale sur l’IRM (Jeong et al., 1999 ; McIntosh et al., 2001) et la présence d’anomalies EEG intercritiques en accord avec la localisation de l’anomalie IRM (McIntosh et al., 2001) étaient facteurs de bon pronostic. Une revue récente de la littérature a analysé les données de 126 études publiées entre janvier 1991 et avril 2000 : la grande variabilité des méthodologies employés dans ces études nuisait à l’analyse de l’ensemble, bien que certains facteurs cliniques n’étaient clairement pas associés au résultat de la chirurgie, tels le
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sexe, la fréquence des crises préopératoires, l’âge de début des crises, le niveau du QI lorsqu’il était considéré comme une variable continue (McIntosh et al., 2001). Dans ce travail, la validité prédictive de chacun des critères proposés est discutée séparément, au regard des données apportées par les études (cf. annexes IN McIntosh et al., 2001). Les autres facteurs prédictifs d’un résultat favorable à l’intervention à avoir été relevés dans des études isolées ont été la durée de l’épilepsie (Jeong et al., 1999, McIntosh et al., 2001), l’âge au moment de l’intervention (Jeong et al., 1999), un antécédent de crises fébriles (Salanova et al., 1994 ; Abou-Khalil et al., 1993), la présence d’une aura épigastrique au moment des crises (Salanova et al., 1994), et la présence d’une étiologie connue (Berg et al., 1998). Il est possible que l’homogénéisation de la population à partir de la neuropathologie (sclérose hippocampique vérifiée), ait contribué à exclure des facteurs prédictifs relevant d’un autre mécanisme. Dans deux études portant sur des patients dont la sclérose hippocampique était vérifiée anatomiquement, des résultats analogues étaient observés : sur 116 patients étudiés rétrospectivement, les facteurs associés à un mauvais résultat chirurgical étaient la survenue de crises secondairement généralisées et la présence d’anomalies intercritiques EEG non limitées au lobe temporal (Hennessy et al., 2001). Il est ainsi fortement suggéré que les facteurs prédictifs favorables de la chirurgie de l’épilepsie temporale sont les facteurs prédictifs de la présence d’une sclérose hippocampique. Dans les études ayant contrôlé ce facteur (Hardy et al., 2003 ; Hennessy et al., 2001 ; Kilpatrik et al., 1999), les facteurs prédictifs du résultat chirurgical étaient très limités, soulignant l’importance du diagnostic syndromique épileptologique. Ainsi, dans une étude multicentrique américaine, les critères prédictifs de l’opérabilité (et non du résultat postopératoire) étaient les suivants : dominance manuelle droite, histoire de crise fébrile dans les antécédents, anomalie focalisée sur l’IRM, anomalie focalisée sur l’EEG, âge précoce de début de l’épilepsie, qui sont des facteurs souvent associés à la présence d’une sclérose hippocampique (Berg et al., 2003). Lorsque la chirurgie portait sur les épilepsie extratemporales, et ce en dépit du fait que les études intéressent des nombres limités de patients, souvent d’une grande hétérogénéité, la présence d’une étiologie connue était le facteur prédictif identifié d’un résultat clinique favorable (Berg et al., 1998). Une critique détaillée de la méthodologie utilisée dans les études s’intéressant aux facteurs prédictifs du résultat chirurgical a été publiée (McIntosh et al., 2001).
DISCUSSION En dehors de l’absence d’évaluation rigoureuse des critères proposés dans les études originales, conduisant à une dispersion des méthodes de sélection des patients et à un obstacle à l’interprétation des résultats au cours des métaanalyses (McIntosh et al., 2001), il est frappant de constater la rareté des recommandations concernant les critères
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d’éligibilité au traitement chirurgical. Dans un ouvrage de référence récent consacré à la chirurgie de l’épilepsie, ce sujet ne fait pas l’objet d’un traitement particulier (Luders et Cumar, 2001), tandis que dans le chapitre consacré aux indications et critères pour l’intervention chirurgicale d’un ouvrage international de référence, les auteurs ne retiennent que la pharmaco-résistance comme support de l’indication (Duchowny et al., 1998). Une vision ramassée des critères d’éligibilité consiste à retenir l’association d’une épilepsie traitable chirurgicalement et d’une pharmaco-résistance (Philippon et al., 1994 ; Cross, 1999 ; Spencer, 2002). Des recommandations émanant de la société européenne des fédérations de neurologie (EFNS) ont été avancées, basées sur des critères plus anciens : 1) crises à point de départ focal, 2) pharmaco-résistance, 3) crises constituant un handicap sévère, 4) crises présentes depuis un délai suffisant, en général 2 ans, afin d’établir la pharmaco-résistance, 5) santé physique et mentale du sujet compatible avec sa collaboration motivée à l’exploration pré, per et postchirurgicale (EFNS Task Force, 2000). Les points 2, 3 et 4 sont sous-tendus par la notion de « pharmaco-résistance », comprise au sens large, opératoire (cf. « Qu’est-ce qu’une épilepsie pharmaco-résistante ? Critères du neurologue »). Une critique de ces critères, en particulier grâce à une meilleure définition des syndromes épileptiques chirurgicaux (dont la majorité reste à définir rigoureusement), permettra probablement de développer des critères d’indication adaptés à chacun d’entre eux (EFNS Task Force, 2000 ; Dlugos, 2001). Dans l’état actuel de la littérature examinée, il doit être convenu que : 1) les critères utilisés dans les études portant sur le traitement chirurgical de l’EPPR ne sont pas uniformisés, limitant les possibilités de comparer les études entre elles, 2) les critères prédictifs demandent à être validés au cours d’études contrôlées, 3) les recommandations actuelles sont vagues, peu applicables en pratique. Une meilleure connaissance des syndromes épileptiques chirurgicaux est indispensable à toute avancée dans ce domaine.
CONCLUSION L’analyse de la littérature consacrée aux procédés de sélection des candidats pour le traitement chirurgical des EPPR, en dépit du faible niveau de preuve apporté par ces travaux, permet de souligner certains déficits : une homogénéisation dans la sélection des patients passe par une définition consensuelle à la fois du concept de pharmacorésistance, ainsi que du niveau de sévérité des crises amenant à considérer la solution chirurgicale (cf. « Qu’est-ce qu’une épilepsie pharmaco-résistante ? Critères du neurologue »). Le développement de l’approche syndromique devrait permettre à l’avenir une meilleure appréhension des syndromes « chirurgicaux », comme les études portant sur les facteurs prédictifs le laissent supposer. L’évaluation des
critères de sélection des patients pour le traitement chirurgical passe par la mise en place d’études contrôlées, permettant de mesurer la pertinence de chacun des critères proposés.
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