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Curiethérapie dans des cancers du col utérin. Quelles orientations thérapeutiques ?
Cancer/Radiother 0 2000 editions
2000 ; 4 : 133-O scientifiques et mkdicales
Elsevier
SAS. Tous droits rCservCs
Mise au point
Curiethkapie dam des cancers du co1 utkrin. Quelles orientations thkapeutiques ? C. Haie-Meder, C. Breton, R. de Crevoisier, A. Gerbaulet
RiSUMi La curietherapie est une &ape fondamentale dans le traitement des patientes atteintes de cancer du col de I’uterus. Elle permet une augmentation significative des taux de controle local et de survie. Sa realisation doit se situer le plus pres possiblle de la fin de la radiotherapie externe, en cas d/irradiation exclusive, de faGon a ne pas augmenter I’etalement au-deli de 53 jours. Les don&es techniques et dosimetriques caracterisant la curietherapie de bas debit de dose et exprimees generalement 2 I’aide des recommandations de I’ICRU 38 ont permis d’augmenter le taux de controle local et de diminuer celui de complications. Ces don&es sont moins bien connues pour les autres types de debit. La place de la curietherapie interstitielle reste mal definie dans Ies formes &endues et son benefice potentiel se fait vraisemblablement au prix d’une elevation du taux des complications. L’interet de la chimiocurietherapie necessite des investigations cliniques complementaires, meme si la chimioradiotherapie est devenue un standard dans les stades de pronostic defavorable. 0 2000 iditions sc:ientifiques et medicales Elsevier SAS cancer
du col utkrin
/ radiotherapie
/ curiethkrapie
SUMMARY Therapeutic orientation in brachytherapy of uterine cervix carcinoma. Brachytherapy is a fundamental step in the treatment of patients with cervical cancer. Brachytherapy allows a significant increase in the local control rate as well as the survival rate. Brachytherapy has to be performed
in local control and a decrease in complications. Data are less well known for other dose rates. The role of interstitial brachytherapy is not clearly defined and its potential benefit is probably balanced by an increase in severe complications. Concomitant brachy-chemotherapy requires further clinical investigations, even if concomitant radio-chemotherapy has become a standard in advanced cervical cancers. 0 2000 iditions scientifiques et medicales Elsevier SAS uterine
cervix
carcinoma
/ radiation
therapy
! brachytherapy
La curietherapie joue un role fondamental dans le traitement des cancers du co1 u&in puisqu’il existe une relation entre la dose totale et le taux de controle local [ 111. Une augmentation significative du taux de survie a cinq ans des patientes atteintes de cancer du co1 de stade II a CtC observee aux l&at+Unis entre 1973, 1978 et 1983. Cette amelioration Ctait lice a une utilisation plus systematique de la curietherapie au fil des annees [ 19). De meme, Logsdon et Eifel [23] ont montre une augmentation significative du taux de survne saris recidive a cinq ans chez 907 patientes traitees dans un but curatif lorsque la radiotherapie Ctait systematiquement associee a une curiethbapie : 4.5 % versus 24 % lorsque la radiotherapie externe seule Ctait utilisee. L’etalement a Cgalement une in:Fluence sur le taux de controle local. Dans une serie de 386 patientes, Girinsky et al. [ 141 ont montre une perte de taux de contrble local et de survie globale de 1 % par jour lorsque la duree totale du traitement depassait 52 jours. La curietherapie doit done etre effectuee le plus rapidement possible apres fin de la radiotherapie externe. Ces constatations Ctablies, de nombreuses questions concernant les modalites de cette curietherapie restent en
suspens : quelle technique utiliser dans la curiethkrapie endocavitaire. quelle dose et dans quel volume. quel dCbit de dose. quel fractionnement en cas de haut ou de moyen debit de dose, quelle est la place de la curiethkrapie interstitielle ? Enfin, au vu des rkultats de\ derniers essais randomi&, faut-il associer une chimiothkrapie systkmatique lors de la curiethkrapie chez les patientes atteintes de cancers &I col de pronostic dCfavorable ? TECHNIQUES Les techniques de curiethkapie endocavitaire sont variables en fonction des Cquipes. Certaines correspondent h des syst&mes standardinks cotnme l’applicateur de FletcherSuit-Deiclos [7] ou de Delouche [8]. Plus adapt6 ?I la topographie tumorale et 3 l’anatomic de chuque patiente est le systkne du moulage cervicovaginal [ 13. 361. Ce tnoulage est ,btenu :I partir d’une empreinte vaginale en a&ate. A partir de cette cmpreinte, eat r6alis6 un applicateur en polyvinyle (Pallavit). La situation des tubes plastiques qui recevront les sources vaginales varie en fonction de la taille et de la topographic tumorales. De m&me. la longueur des sources radioactives depend de la taille de la tumeur. Ce systkme tient done compte de I’anatomie du vagin. de la topographic et de I’extension, en particulier vaginale, de la tumeur. La seule limite & l’utilisation d’une telle technique est le temps nkessaire h la rCalisation du moulage qui doit Etre effectuk pour chaque malade et qui demande au technicien environ une hem-e. Si aucune Ctudc n’a compare I’efficacitC de chacun de ces syst&mes. la qualit technique des applications constitue un 6lCment important pour le contrbte local. Corn et al. 161ont revu 128 radiopraphies de contr6le de curiethkrapie de patientes atteintes de cancer du co1 dc stade avan&. La qualit technique de l’application Ctait le facteur le plus dkterminant du contr8le local dans t’anatyse multifactorielle avec un taux de contri,le local ;I cinq ans de 6X c/c en cas d’application id&ale contre 34 c/c en cas d’apptication inadkquate (17= 0.02). Les techniques peuvent Cgalement influer sur I-incidence des comptications. Ainsi. Barillot et al. 141ont-ils montrk une augmentation des complications s&+res vksicales et rectales avec I’utitisation des cylindres vaginaux comme appticateurs. La technique est ainai un facteur determinant 5 la fois dans le contrcile de la maladir et duns la survenuc des complications. DOSE Le rapide gradient de dose en curiethkapie entraine de grandes difficult& d’exprcssion de la dose. Par ailleurs. la cornparaison entre les diffkrentes mkthodes utilikes nkceisite un langage commun. Les rCsultats carcinotogiques et les complications doivent ctre exprimts en fonction d’une dose reprksentative.
Pendant longtemps, le point de prescription a &tC le classique point A dkfini danx Ie cadre du syst&ne de Manchester [43l. Ce point se situe 5 2 cm latkralement par rapport il l’orifice ccr\kal et 2 cm au-dcssus soit de l’orifice cervical II-?] wit rics culs-de-sac vaginaus [4-i]. LJnc relation a CtC claircmcnt Ctablie entre la dose totale au point A (additionnant la dose d’irradiation externe et la dose de curiethkrapic) et le taux de contr6lc local. Perez et al. [ 321 ont mis en ti\idence un taux de rkcidive petvitlnne de 67 ‘;i danx les cancers de stride 111~et de 72 54 daw ccux de stade III pour dex doses au point A infkrieures B 60 Gq, alors que ce taux chutait :I 23 % pour les cancers de htade IIb et h 39 c/c pour crux de stade III lorsque la dose au point A etait comprise entre 60 et 90 Gy. Au-de15 de 90 Cry au point A, IL‘ taux Ctait de I.3 c/c dans lea cancer\ de 4lade IIh et dc 35 (4 pour ceux de stade III. Ce seul point A ne suffit cependant pas 5 dCfinir un traitement et ne peut ?tre directcment lie au risque de complications puisyu’il ne retlkte en rien lea doses rec;ues au ni\wu des organes critiques. tels que la vcssie ou le rectum. Chassagne et Horiot ont propok en 1977 une sCrie de dkfinitions [ 5) avec des dosec exprimkes en plusieurs points. Ces ClCments ont permis ultCrieurement de p&iser tes caractCristiques d’une application sous forme de recommandations d&rites dans te rapport ICKU n 38 (171 qui propoaenl : - la description du syskme de curiethkrapie employ6 ; -. de dClivrer une dose standard de 60 Gy lorsque la curieth&apic est exclusive ou de cornpEter la dose B 60 Gy torsque la curiethCrapic est associk 5 une radiothkrapie externe (par euemple, aprk une irradiation externe pelvienne de 45 GJ. la curicth&~apie uterovaginate dgli\rera une dose de 15 Gy) ; -de rapporter les dimensions de I‘isodose de r&f&ewe ihauteur. largeur, Cpaisseur) et si possible le volume expritnk cn cm’ : - de rapporter Its doses au ballonnrt \+sicat, au rectum. iiux par-ok pelvienncx et au niveau du trap&t‘ Iymphaticlue de Fletcher : -de catculer le kerma total de rCf6rencc dans t’ail exprimC en cGy.mJ. iLe kermn total de rCf6rence permet d’estimer I’importance de I’irradiation cffectuCc.) M&me s’il est incomptet et parfoia imparfait. ce rapport a l’avantage de pcrmettre des comparaisons entre les diffkrentes modalit& techniques utilikes. De plus. il permet une approche plus rationnelle des doses rec;ues au niceau des ti\sus win5 et ses relations avec I’incidcnce des complicationx. Se\ limites sont likes essentiettement 3 la mauvaise adaptation de ce rapport i la curieth&-apie de haut ou moyen debit de dose ou 5 la curiethkrapie pulske. puisqu’it eat bass wr I’utitisation de la curiethkrapie de has d&it de dose. h cette limitc d’utilisation. correspond Ic problPme posC par I’6quivalence
Cul*iethCrapir
et cancers
biologique des doses dklivries entre curiethkrapie de haut dCbit de dose, curiethkrapie pulsCe et curiethkapie de bas dCbit de dose. Des kquivalences bakes sur le modkle linkaire quadratique, et Cgalement sur des rksultats cliniques prenant en considkration le dCbit de dose, Ila dose, le nombre de fractions, devront permettre des intercomparaisons et, 2 ce titre, permettre une Cvolution du rapport ICRU 38. En revanche, une utilisation Cvolutive des difftkents paramittres caracdrisant ce rapport ICRU 38 a mis en Cvidence leur fiabilitk dans la prkvention des Icomplications [4]. DliBIT
DE DOSE
L’expCrience clinique curiethkrapique franqaise repose essentiellement sur la curiethkrapie de bas dCbit de dose. C’est en particulier sur la base de cette expkrience qu’ont CtC d&rites les recommandations de 1’ICRU 38. L’accumulation des dondes cliniques avec la curiethkrapie B bas debit de dose sert toujours actuellement de rCf&ence. Des variations au sein m?me du bas dCbit ont conduit B une augmentation des complications. Dans un essai randomisC menC B l’institut Gustave-Roussy, deux bas dCbits de dose (0,4 Gy/h B 0,8 Gy/h) ont CtC cornpark sans correction de dose dans le cadre d’une curiethkrapie prkopkratoire dans le traitement de patientes atteintes de cancer du co1 de stade I ou IIp (classification de I’institut Gustave-Roussy). Cet essai a mis en Cvidence un taux de contr6le local identique entre les deux groupes, mais une prkvalence des complications Ctait significativement plus ClevCe dans le groupe oh le dLbit Ctait le plus elevC 1151. Ces donkes ont CtC ultkrieurement confirmkes par diffkrents auteurs [28, 33, 371. La mise sur le march6 dans les annCes 1980 de projecteurs de sources a haut dCbit de dose a modifik les attitudes thkrapeutiques dans certains pays, en particulier dans les pays en voie de dkveloppement [30]. Les avantages financiers initialement avan& par les dkfenseurs de cette technique de haut dCbit ont fait l’objet de nombreuses remises en question, puisque ce type de traitement ntkessite plusieurs skances, done plusieurs anesthksies g&k-ales ou pkridurales. La reproductibilitk reprksente Cgalement un problkme, du fait de modifications possibles de la situation des dispositifs mis en place 2 chaque sCance. Dans une analyse $udiant les modalit& pratiques de la curiethkrapie aux Etats-Unis, Nag et al. [27] ont rapport6 une utilisation du bas dCbit dans 88 46 des cas, alors que le haut dCbit n’Ctait employk que dans, 24 %- des cas. Deux essais randomis& [30, 391 et une sCrie rktrospective [29] ont cornpark le haut dkbit au bas dtbit de dose dans les cancers du co1 u&in. Aucun des deux essais randomis& ne met en Cvidence de diffkrence statistiquement significative en terme de survie. Dans l’essai de
du ml utkin
13.5
Shigematsu et al., le taux de contr6lle local est statistiquement plus Clevk dans le groupe haut dCbit. En revanche, dans 1’enquEte d’Orton et al.. menCe aupr&s de 56 institutions regroupant le chiffre le plus ClevC de patientes (17 068 patientes ayant eu une curiethkrapie de haut dCbit de dose et 5 666 une curiethkapie de bas dCbit de dose), le taux de survie B cinq ans Ctait significativement plus ClevC dans le groupe haut dCbit. I1 faut cependant insister sur le caractkre non randomis de cette enqu&te qui comparait une technnlogie de haut niveau (haut dkbit de dose) B des mkthodes plus anciennes utilisant le radium sans dosimktrie sophistiquke. Par ailleurs, aucun rksultat en termes de taux de contr6le local n’a CtC donnC dans l’article. Les rksultats de cette enqdte ont d’ailleurs CtC largement critiquCs, en particulier par Eifel [lo], du fait des possibles biais introduits dans ce type de comparaison historique non randomike. L’Ctude des complications a montrC un taux plus ClevC de complications rectales dans le groupe haut dCbit de dose de 1’Ctude de Shigematsu et al. Pour Pate1 et al.. au contraire, les complications rectosigmoi’diennes Ctaient significativement plus frkquentes dans le groupe bas dCbit de dose. Les complications s&+&es (de grade 3-5) n’ktaient cependant pas statistiquelment diffkrentes entre les deux groupes : 0,4 o/o avec le haut dCbit de dose et 2,4 % avec le bas d&bit de dose. Dans 1’enquEte d’Orton et al., le taux de complications mod&es et s&&es Ctait statistiquement plus ClevC dans le groupe bas dCbit de dose, ce qui peut &tre la traduction d’une dosimktrie peu fiable, en particulier dans 1’Cvaluation de la dose aux organes critiques (comme le rectum ou la vessie) en cas de curiethkrapie par radium. L’utilisation du modkle 1inCaire quadratique dans le calcul des doses biologiques kquivalentes a permis d’klaircir les relations entre les doses dClivrCes ?I la tumeur et le taux de contrBle local et les doses au niveau des tissus sains et les complications, surtout dans le domaine du moyen dCbit de dose. Leborgne et al. [21] ont rapport6 leur expkrience avec cinq schkmas thkapeutiques successifs : un premier groupe de 102 patientes qui ont eu une curiethkrapie de bas dkbit de dose (LDR) qui a d,ClivrC 65 Gy en deux fractions au point A, un deuxikme groupe (MDRI) de 30 patientes qui ont eu une curiethkrapie de moyen dCbit de dose qui a dClivrC une dose de 64 Gy en deux fractions au point A, un troisikme groupe (MDR2) de dix patientes qui ont eu une curiethkrapie de mo,yen dkbit qui a dClivrC 48 Gy en deux fractions au point A, un quatrikme groupe (MDR3) de dix patientes qui ont eu une curiethkrapie de moyen dCbit de dose qui a dClivrC 45,9 Gy en trois fractions de 15,3 Gy au point A et finalement un cinquikme groupe (MDR4) de 38 patientes qui ont une curiethkrapie de moyen debit de dose qui a dClivrC 46,2 Gy en six fractions de 7,7 Gy au point A par deux pulses s&par& de six heures lors de chacune des trois
l.I)K
applications : les rCsultats et le5 complications sont regroup& duns le ttrhlrtr~ 1. Les auteurs insistaient sur la n&essitC d‘une rCduction dc la dose totnle de I’cwdrc de 25 ‘/r en passant du has au moyen debit de dose. Pate1 et al. [ 3 I ] bent parvenus 9 de5 conclusions pratiquement identiques dans une population de paticntes atteintes de cancer du col de stades Ilb ou III. IIs ont recommandC. pour LUI debit de dose de 2.20 Gy/h au point A, uric rkluction de 30 ‘P de la dose par rapport k fin has cl&it de do,se. De plus, une corrGlation statistiquement significativc a ktk mise en Cvidencc entre la dose biologique Cquivalente au ni\ eau du rectum ct le risque dc complications rectalcs. Une expkrience clinique p1u.s rtkente de Leborgne et al. [2OJ porte SUI- 47 patientes atteintea de cancer du col de stadcs Ib-IIb trait6 par six kances de 8 Gq au point A &al&s sur trois j0~lt.k. 5 raison de deux sdances par joui espackes de six hcures. Une dose de IX Gy Ctait dklivree dan\ It: pelvis par irradiation euterne compl&tPe par une irradiation Clectivc dcs param~trcs. Avec ce schCma thkrapcutique. la duke totalc du traitement Ctait rCduite de dix jours par rapport Ci un traitemcnt incluant une curiethkrapic de baa d&it de dose. L’analyw des rt%ultats prCliminaires de cette ktude montrait un taut de contrbie local & troi4 an\ de 9X 5; (conk 97 ‘2 pour la meme population trait&e it has debit de dose) et un taux de complications rectales de 2,-l ‘4 ti deux ans (contre I ‘j: ;I trois an\ dans la population trait& 5 has dkbit de dose). Les autcurs ont conclu ;I la fiabilitk du mod&le tin&ire quadratique qui :I servi de base LILAculcul ties doses biologiqucs Gquivalentes CvaluCes avec ce schkma thkrapeutique 5 X6 Gy (CUP de IO) pour la tumeur et 11 IO1 Gy (tip de 3) pour le rectum. Dans le domaine du haut debit de dohe. le t’ractionnemerit optima1 n’est toujours pas dkfini. Petcreit et Pearce? 1341 ont elYectu& une re\‘uc de IittCrature 3 partir de 21 articles rapportant uric expkience clinique awe du haut dPbit de dose et cn utilisant Ic modkle linkaire quadratique afin de d&tcrniiner Line C\rentuelle correlation entre In dose, d’une part. et le contr0le local cl les complications. d’autre part. Aucune relation n’a CtC retrouvke entre ces diffkentes donnCes. Toutefois. il faut souligncr que I‘Cvaluation de4 complications n-a Ctg faite que wr le seul point A. ce qui limit, considCrablement lea champs d’investigation. Ces autcurs concluent ainsi II In nke~sitd de la poursuite des investigations dans cc
domaine. puisqu’aucun mis en C\,idencr.
fractionnement
id&l
n’a pu Etre
CURIETHIkRAPTE PULSIkE Les expkriences cliniques k aluant la curicthkapie pulsCe sont actuellenient limit&s. Swift et al. [30] ont rapportd leur experience the/ 65 patients qui ont eu une curiethkrapie pulske POLIT une tumeur pelvienne de diffkrentes localisations. L’analyse de leurs r&ultats centrCs sur I‘ktude des complications n’a pas mis en Cvidence de diift;renw ;I\ UC ceux obser\ 2s obtenus avec la curiethtkapie de bas dkbit de dose : le taux de complications graves Ctait 2 long terme de 7 !i, Lelantl Rogers et al. [ 271 ont analyst; Ies rkultats qu’ils ont obtenus chet. 52 patientea atteintes de cancer du col trait& par ~uic association de radiothtkpie extcrne de 45 Gy et de curiethkapie pulstk. cndocuvitaire pour 2X patientes et intcrstiticlle pour IX. La dose totale nitkliane &tit de 75.X (31 cn cas dc curieth&2pie interstitielle et de X3.1 Gq au point A en cas de curieth&apie endoca\ itairc. Le dCbit dc dose m&lian &it de 0.55 Gv par p~dse et par heure. Les rCwltats titaicnt cornparables I crux observk avec le has debit de dose. dans la limite de cettc population. avc’c un rccul mtidian de 35 mois.
CURIETHI?RAPIE
INTERSTITIELLE
De faGon :I augmenter la dose et le \vlume irmdik. en particulier pour Ies extensions param~triales et/au para\w gin&s massive<. une approche thkrapeutique utilisant la curiethkrapic interstitielle ;I 6tC explork. Diffkrents types d’applicateurs jecteurs wit L:tC d&l-its pour i‘aciliter ce type d‘application. Ardiet et al. [ I. 7-I ont d&l-it plusieurs types d’applicatcur\ WLK forme de blocs plastiques prkperfor& qui permettent d’appliquer les r?gles du systknie de Paris. Martinw et al. [ 211 et Syed et al. 13 I ] ont dCcrit leur propre systi-me dit cn cctemplates 1). Dans ce type d’application. la dositnktrie peut Ptrc complew du fait du nombre 6levC de\ implants et de lrur difficultk de rep&rage. De plus, le parallcJlisnie entre It‘4 implants peut i?tre difficile B respecter maI+ les applicateurs \.ecteur\. Enfin. l’cxpression de la dose pow des problktnes. puisclue certalns auteurs utiliscnt le systPme de Paris. d’autres se r~1Prent 5 unr isodosc d’en\ eloppe. .A\cc ce type d’implantation. de\ taus Clevks de
CuriethCrapie
et cancers
contr8le local ont Ctk initialement rapport& malgrC le caractkre Ctendu des tumeurs. Aristizabal [3] a publiC un taux de contr8le local de 8.5% chez 21 patientes dont 15 Ctaient atteintes de cancer de stade IIIb. Ce type de traitement se fait gCnCralementau prix d’une augmentation du nombre descomplications. Dans sa sCrie,Aristizabal a rapport6 un taux de fistule de 14 %. Gaddis [ 121a dCcrit dans une population de 75 patientes un taux de contr8le local de 80 % en casde cancer de stadeIIb et de 54 % en cas de cancer de stadeIIIB. Des complications s&&es, essentiellementfistules recta ou vCsicovaginales, ont CtCobserv&eschez 21 % despatientes. Hugues-Davieset al. [ 161ont rapport6 1’expCriencede Harvard et de Stanford chez 139 patientesqui Ionteu une curiethkrapie interstitielle des paramktres pour une tumeur de stade avancC ou une rCcidive. Parmi elles, 93 itaient atteintes de cancer du co1 uttirin., dont 23 Ctaient en ricidive. La curiethkrapie interstitielle Ctait pr&CdCe d’une irradiation externe de dose mCdianede 42 Gy. Toutes les curieth&apies interstitielles ont CtC effect&es avec de l’iridium 192, B une dose mCdianede 30 Gy. A trois ans, les taux de contr6le local et de survie sansmaladie Ctaient respectivement de 36 %I et 22 % en casde cancer de stadeIIb (28 patientes),de 44 % et 18 % en cas de stadeIIIb (21 patientes)et de 36 % et 26 % en cas de rCcidive (23 patientes). Le taux de complications nkcessitant une intervention chirurgicale a rStCCvaluC dansune population de 139 patientes; desfistules ont t!tk observCeschez 13 % despatientes, soit 19 % de celles en situation de poursuite Cvolutive et 4 % de celles dont la tumeur Ctait localement contr61Ce. Des complications vCsicales sanctionnkes par un acte chirurgical ont CtC d&rites dans 12 % des cas et des complications digestives dans 20 %. Ces auteurs ont conclu B l’absence de bCnCficeevident de cette approchethkrapeutique, responsabled’une augmentationdes complications graves. Monk et al. [25] ont rapport6 destaux de contr8le local et de survie sans maladie B cinq ans statistiquement meilleurs avec une curiethkrapie endocavitaire par comparaison B une curiethCrapie interstitielle. Les taux de complications s&&es Ctaient identiques entre les deux groupes, de l’ordre de 20 %, ce qui reprCsenteun pourcentaget&s ClevCpour descomplications survenant apr&s curiethirapie endocavitaire. Cette Ctude reprCsentetypiquement les limites de ce genre de comparaisonsnon randomides. Demanes et al. [9] ont rapport6 leur exptzrience de CuriethCrapieinterstitielle de haut dCbit de dose chez 62 patientes atteintes de cancersdu co1 de stade avan&. La dose d’irradiation centropelvienne Ctait 1imitCe 2 36 Gy, et l’irradiation Ctait ensuite uniquement poursuivie dans les rCgions IatCropelviennesjusqu’8 une dose totale de 50 Gy. La curiethkrapie interstitiel‘le de haut dCbit Ctait don&e en six fractions de 5,5 B6 Gy. Avec ce schCmathkrapeutique, les auteursont rapport6 un faux de
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du co1 utCrin
contr8le local de 95 % dans les cancersde stadeIII (15/ 19 patientes). Des complications de grade 3-4 ont kte observCes chezseulement6,5 9 desmalades(quatresur62). L’Cventuel bCnCficede la CuriethCrapieinterstitielle se base sur des comparaisonsindirectes avec la curieth&apie endocavitaire et doit &tre pond&C en fonction des complications. Ainsi, danscesformes CvoluCesde cancer du col, la place et le bCnCfice rCels de ce type de curiethkrapie sont-ils difficiles j prCciserdans la mesure oh aucun essairandomi& n’a comparC la curiethkrapie interstitielle & la curiethkrapie endocavitaire. Si bCnCfice il y avait, il se ferait vraisemblablement au prix d’une augmentationdu nombre descomplications. CHIMIOCURIETHkRAPIE (ASSOCIATION CONCOMITANTE, DE CURIETHERAPIE ET DE CHIMIOTHERAPIE) Dans les cancers du co1 de stade avan&, cinq essais randomis& ont montrk le bCnCficed’une chimioradiothCrapie B base de platine (association concomitante de radiothkrapie et de chimiothkrapie) [18, 26, 35, 38, 451. Parmi ces cinq essais,deux stipulaient que dans le bras comportant la ChimiothCrapie,une cure devait avoir lieu pendantla curiethirapie. Dans1’es:iairapport6 par Morris et al. 1261,le troisikme cycle de chimiothkrapie devait avoir lieu pendant le deuxikme temps de curiethkrapie endocavitaire. Dans l’essai publiC par Keys et al. [ 181,la dernikre cure hebdomadaire de cisplatine pouvait Etre dClivrCe pendant la curiethkrapie. En revanche, dans l’essairapport6 par Whitney et al. [44], la chimiothkrapie n’Ctait pas dklivrCe pendant la curiethkrapie. Dans les deux autresessais[ 35, 381, aucunemention n’Ctait faite h la rkalisation potentielle de la chirniothkrapie pendant la curiethkrapie. 11est done difficile de conclure, au vu de ces expkriences, sur le bCnkfice potentiel de la chimiocuriethkrapie (associationconcomitantede curiethkrapieet de chimiothkrapie), m&mesi la ChimioradiothCrapieconstitue actuellement le standarddansces formes de pronostic dkfavorable. D’autres essaiscliniques, testant de faGon plus Clective la place de la chimiothCrapie pendant la curiethkrapie. permettront vraisemblablement de mieux prCciserle r81epotentialisateurde la chimiothkrapie sur la curiethkrapie. Ces associationsdlevront Cgalement&tre CvaluCessur le plan de la toxicit ii court et i long terme. CONCLUSION La curiethkrapie constitue une Ctapeindispensabledansle traitement des patientes atteintes de cancer du co1 de 1’utCrus.Certainesde sesCaractCristiques sont maintenant bien Ctablies: elle doit avoir lieu le plus prCcocement possiblepar rapport B la fin de la radiotherapie externe, les dosesdClivrCeslors d’une curlethkrapie de bas dCbit de dosesont bien codifiCeset l’application, dansce cadre.
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C. Haie-Muter
des recommandations ICRU 3X a fait la preuve de son efficacit6. La recherche clinique Porte actuellement sur la pow-suite d’ktudes Cvaluant les pocsibilitCs de prkdiction des complications. les kquivalences de dose entre la curiethkrapie de bas dCbit de dose (qui sert gCnCralement de r&.Srence) et les autrea types de dkbit : curiethkrapie de moyen ou de haut dkbit de dose, curiethkapie pulske. Enfin, ies donnkes rkentes de la IittCrature portant sur les chin7ioradiothCrapies nkritent des investigation cliniclues compl&nentaires qui perniettront de rnieux dkfinir la place exacte de I’association concomitante de curiethCrapie et de chimiothkrapie, tant en tcrmes de contr6le local que dc complications. dan4 It: traitement des patientes atteintes de forme &endue ou de pronostic dC~avorable de cancer du cot de l’&rus.
ct al
Curietherapie
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et cancers du col uterin
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2000 ; 4 : 133-O scientifiques et mkdicales
Elsevier
SAS. Tous droits rCservCs
Mise au point
Curiethkapie dam des cancers du co1 utkrin. Quelles orientations thkapeutiques ? C. Haie-Meder, C. Breton, R. de Crevoisier, A. Gerbaulet
RiSUMi La curietherapie est une &ape fondamentale dans le traitement des patientes atteintes de cancer du col de I’uterus. Elle permet une augmentation significative des taux de controle local et de survie. Sa realisation doit se situer le plus pres possiblle de la fin de la radiotherapie externe, en cas d/irradiation exclusive, de faGon a ne pas augmenter I’etalement au-deli de 53 jours. Les don&es techniques et dosimetriques caracterisant la curietherapie de bas debit de dose et exprimees generalement 2 I’aide des recommandations de I’ICRU 38 ont permis d’augmenter le taux de controle local et de diminuer celui de complications. Ces don&es sont moins bien connues pour les autres types de debit. La place de la curietherapie interstitielle reste mal definie dans Ies formes &endues et son benefice potentiel se fait vraisemblablement au prix d’une elevation du taux des complications. L’interet de la chimiocurietherapie necessite des investigations cliniques complementaires, meme si la chimioradiotherapie est devenue un standard dans les stades de pronostic defavorable. 0 2000 iditions sc:ientifiques et medicales Elsevier SAS cancer
du col utkrin
/ radiotherapie
/ curiethkrapie
SUMMARY Therapeutic orientation in brachytherapy of uterine cervix carcinoma. Brachytherapy is a fundamental step in the treatment of patients with cervical cancer. Brachytherapy allows a significant increase in the local control rate as well as the survival rate. Brachytherapy has to be performed
in local control and a decrease in complications. Data are less well known for other dose rates. The role of interstitial brachytherapy is not clearly defined and its potential benefit is probably balanced by an increase in severe complications. Concomitant brachy-chemotherapy requires further clinical investigations, even if concomitant radio-chemotherapy has become a standard in advanced cervical cancers. 0 2000 iditions scientifiques et medicales Elsevier SAS uterine
cervix
carcinoma
/ radiation
therapy
! brachytherapy
La curietherapie joue un role fondamental dans le traitement des cancers du co1 u&in puisqu’il existe une relation entre la dose totale et le taux de controle local [ 111. Une augmentation significative du taux de survie a cinq ans des patientes atteintes de cancer du co1 de stade II a CtC observee aux l&at+Unis entre 1973, 1978 et 1983. Cette amelioration Ctait lice a une utilisation plus systematique de la curietherapie au fil des annees [ 19). De meme, Logsdon et Eifel [23] ont montre une augmentation significative du taux de survne saris recidive a cinq ans chez 907 patientes traitees dans un but curatif lorsque la radiotherapie Ctait systematiquement associee a une curiethbapie : 4.5 % versus 24 % lorsque la radiotherapie externe seule Ctait utilisee. L’etalement a Cgalement une in:Fluence sur le taux de controle local. Dans une serie de 386 patientes, Girinsky et al. [ 141 ont montre une perte de taux de contrble local et de survie globale de 1 % par jour lorsque la duree totale du traitement depassait 52 jours. La curietherapie doit done etre effectuee le plus rapidement possible apres fin de la radiotherapie externe. Ces constatations Ctablies, de nombreuses questions concernant les modalites de cette curietherapie restent en
suspens : quelle technique utiliser dans la curiethkrapie endocavitaire. quelle dose et dans quel volume. quel dCbit de dose. quel fractionnement en cas de haut ou de moyen debit de dose, quelle est la place de la curiethkrapie interstitielle ? Enfin, au vu des rkultats de\ derniers essais randomi&, faut-il associer une chimiothkrapie systkmatique lors de la curiethkrapie chez les patientes atteintes de cancers &I col de pronostic dCfavorable ? TECHNIQUES Les techniques de curiethkapie endocavitaire sont variables en fonction des Cquipes. Certaines correspondent h des syst&mes standardinks cotnme l’applicateur de FletcherSuit-Deiclos [7] ou de Delouche [8]. Plus adapt6 ?I la topographie tumorale et 3 l’anatomic de chuque patiente est le systkne du moulage cervicovaginal [ 13. 361. Ce tnoulage est ,btenu :I partir d’une empreinte vaginale en a&ate. A partir de cette cmpreinte, eat r6alis6 un applicateur en polyvinyle (Pallavit). La situation des tubes plastiques qui recevront les sources vaginales varie en fonction de la taille et de la topographic tumorales. De m&me. la longueur des sources radioactives depend de la taille de la tumeur. Ce systkme tient done compte de I’anatomie du vagin. de la topographic et de I’extension, en particulier vaginale, de la tumeur. La seule limite & l’utilisation d’une telle technique est le temps nkessaire h la rCalisation du moulage qui doit Etre effectuk pour chaque malade et qui demande au technicien environ une hem-e. Si aucune Ctudc n’a compare I’efficacitC de chacun de ces syst&mes. la qualit technique des applications constitue un 6lCment important pour le contrbte local. Corn et al. 161ont revu 128 radiopraphies de contr6le de curiethkrapie de patientes atteintes de cancer du co1 dc stade avan&. La qualit technique de l’application Ctait le facteur le plus dkterminant du contr8le local dans t’anatyse multifactorielle avec un taux de contri,le local ;I cinq ans de 6X c/c en cas d’application id&ale contre 34 c/c en cas d’apptication inadkquate (17= 0.02). Les techniques peuvent Cgalement influer sur I-incidence des comptications. Ainsi. Barillot et al. 141ont-ils montrk une augmentation des complications s&+res vksicales et rectales avec I’utitisation des cylindres vaginaux comme appticateurs. La technique est ainai un facteur determinant 5 la fois dans le contrcile de la maladir et duns la survenuc des complications. DOSE Le rapide gradient de dose en curiethkapie entraine de grandes difficult& d’exprcssion de la dose. Par ailleurs. la cornparaison entre les diffkrentes mkthodes utilikes nkceisite un langage commun. Les rCsultats carcinotogiques et les complications doivent ctre exprimts en fonction d’une dose reprksentative.
Pendant longtemps, le point de prescription a &tC le classique point A dkfini danx Ie cadre du syst&ne de Manchester [43l. Ce point se situe 5 2 cm latkralement par rapport il l’orifice ccr\kal et 2 cm au-dcssus soit de l’orifice cervical II-?] wit rics culs-de-sac vaginaus [4-i]. LJnc relation a CtC claircmcnt Ctablie entre la dose totale au point A (additionnant la dose d’irradiation externe et la dose de curiethkrapic) et le taux de contr6lc local. Perez et al. [ 321 ont mis en ti\idence un taux de rkcidive petvitlnne de 67 ‘;i danx les cancers de stride 111~et de 72 54 daw ccux de stade III pour dex doses au point A infkrieures B 60 Gq, alors que ce taux chutait :I 23 % pour les cancers de htade IIb et h 39 c/c pour crux de stade III lorsque la dose au point A etait comprise entre 60 et 90 Gy. Au-de15 de 90 Cry au point A, IL‘ taux Ctait de I.3 c/c dans lea cancer\ de 4lade IIh et dc 35 (4 pour ceux de stade III. Ce seul point A ne suffit cependant pas 5 dCfinir un traitement et ne peut ?tre directcment lie au risque de complications puisyu’il ne retlkte en rien lea doses rec;ues au ni\wu des organes critiques. tels que la vcssie ou le rectum. Chassagne et Horiot ont propok en 1977 une sCrie de dkfinitions [ 5) avec des dosec exprimkes en plusieurs points. Ces ClCments ont permis ultCrieurement de p&iser tes caractCristiques d’une application sous forme de recommandations d&rites dans te rapport ICKU n 38 (171 qui propoaenl : - la description du syskme de curiethkrapie employ6 ; -. de dClivrer une dose standard de 60 Gy lorsque la curieth&apic est exclusive ou de cornpEter la dose B 60 Gy torsque la curiethCrapic est associk 5 une radiothkrapie externe (par euemple, aprk une irradiation externe pelvienne de 45 GJ. la curicth&~apie uterovaginate dgli\rera une dose de 15 Gy) ; -de rapporter les dimensions de I‘isodose de r&f&ewe ihauteur. largeur, Cpaisseur) et si possible le volume expritnk cn cm’ : - de rapporter Its doses au ballonnrt \+sicat, au rectum. iiux par-ok pelvienncx et au niveau du trap&t‘ Iymphaticlue de Fletcher : -de catculer le kerma total de rCf6rencc dans t’ail exprimC en cGy.mJ. iLe kermn total de rCf6rence permet d’estimer I’importance de I’irradiation cffectuCc.) M&me s’il est incomptet et parfoia imparfait. ce rapport a l’avantage de pcrmettre des comparaisons entre les diffkrentes modalit& techniques utilikes. De plus. il permet une approche plus rationnelle des doses rec;ues au niceau des ti\sus win5 et ses relations avec I’incidcnce des complicationx. Se\ limites sont likes essentiettement 3 la mauvaise adaptation de ce rapport i la curieth&-apie de haut ou moyen debit de dose ou 5 la curiethkrapie pulske. puisqu’it eat bass wr I’utitisation de la curiethkrapie de has d&it de dose. h cette limitc d’utilisation. correspond Ic problPme posC par I’6quivalence
Cul*iethCrapir
et cancers
biologique des doses dklivries entre curiethkrapie de haut dCbit de dose, curiethkrapie pulsCe et curiethkapie de bas dCbit de dose. Des kquivalences bakes sur le modkle linkaire quadratique, et Cgalement sur des rksultats cliniques prenant en considkration le dCbit de dose, Ila dose, le nombre de fractions, devront permettre des intercomparaisons et, 2 ce titre, permettre une Cvolution du rapport ICRU 38. En revanche, une utilisation Cvolutive des difftkents paramittres caracdrisant ce rapport ICRU 38 a mis en Cvidence leur fiabilitk dans la prkvention des Icomplications [4]. DliBIT
DE DOSE
L’expCrience clinique curiethkrapique franqaise repose essentiellement sur la curiethkrapie de bas dCbit de dose. C’est en particulier sur la base de cette expkrience qu’ont CtC d&rites les recommandations de 1’ICRU 38. L’accumulation des dondes cliniques avec la curiethkrapie B bas debit de dose sert toujours actuellement de rCf&ence. Des variations au sein m?me du bas dCbit ont conduit B une augmentation des complications. Dans un essai randomisC menC B l’institut Gustave-Roussy, deux bas dCbits de dose (0,4 Gy/h B 0,8 Gy/h) ont CtC cornpark sans correction de dose dans le cadre d’une curiethkrapie prkopkratoire dans le traitement de patientes atteintes de cancer du co1 de stade I ou IIp (classification de I’institut Gustave-Roussy). Cet essai a mis en Cvidence un taux de contr6le local identique entre les deux groupes, mais une prkvalence des complications Ctait significativement plus ClevCe dans le groupe oh le dLbit Ctait le plus elevC 1151. Ces donkes ont CtC ultkrieurement confirmkes par diffkrents auteurs [28, 33, 371. La mise sur le march6 dans les annCes 1980 de projecteurs de sources a haut dCbit de dose a modifik les attitudes thkrapeutiques dans certains pays, en particulier dans les pays en voie de dkveloppement [30]. Les avantages financiers initialement avan& par les dkfenseurs de cette technique de haut dCbit ont fait l’objet de nombreuses remises en question, puisque ce type de traitement ntkessite plusieurs skances, done plusieurs anesthksies g&k-ales ou pkridurales. La reproductibilitk reprksente Cgalement un problkme, du fait de modifications possibles de la situation des dispositifs mis en place 2 chaque sCance. Dans une analyse $udiant les modalit& pratiques de la curiethkrapie aux Etats-Unis, Nag et al. [27] ont rapport6 une utilisation du bas dCbit dans 88 46 des cas, alors que le haut dCbit n’Ctait employk que dans, 24 %- des cas. Deux essais randomis& [30, 391 et une sCrie rktrospective [29] ont cornpark le haut dkbit au bas dtbit de dose dans les cancers du co1 u&in. Aucun des deux essais randomis& ne met en Cvidence de diffkrence statistiquement significative en terme de survie. Dans l’essai de
du ml utkin
13.5
Shigematsu et al., le taux de contr6lle local est statistiquement plus Clevk dans le groupe haut dCbit. En revanche, dans 1’enquEte d’Orton et al.. menCe aupr&s de 56 institutions regroupant le chiffre le plus ClevC de patientes (17 068 patientes ayant eu une curiethkrapie de haut dCbit de dose et 5 666 une curiethkapie de bas dCbit de dose), le taux de survie B cinq ans Ctait significativement plus ClevC dans le groupe haut dCbit. I1 faut cependant insister sur le caractkre non randomis de cette enqu&te qui comparait une technnlogie de haut niveau (haut dkbit de dose) B des mkthodes plus anciennes utilisant le radium sans dosimktrie sophistiquke. Par ailleurs, aucun rksultat en termes de taux de contr6le local n’a CtC donnC dans l’article. Les rksultats de cette enqdte ont d’ailleurs CtC largement critiquCs, en particulier par Eifel [lo], du fait des possibles biais introduits dans ce type de comparaison historique non randomike. L’Ctude des complications a montrC un taux plus ClevC de complications rectales dans le groupe haut dCbit de dose de 1’Ctude de Shigematsu et al. Pour Pate1 et al.. au contraire, les complications rectosigmoi’diennes Ctaient significativement plus frkquentes dans le groupe bas dCbit de dose. Les complications s&+&es (de grade 3-5) n’ktaient cependant pas statistiquelment diffkrentes entre les deux groupes : 0,4 o/o avec le haut dCbit de dose et 2,4 % avec le bas d&bit de dose. Dans 1’enquEte d’Orton et al., le taux de complications mod&es et s&&es Ctait statistiquement plus ClevC dans le groupe bas dCbit de dose, ce qui peut &tre la traduction d’une dosimktrie peu fiable, en particulier dans 1’Cvaluation de la dose aux organes critiques (comme le rectum ou la vessie) en cas de curiethkrapie par radium. L’utilisation du modkle 1inCaire quadratique dans le calcul des doses biologiques kquivalentes a permis d’klaircir les relations entre les doses dClivrCes ?I la tumeur et le taux de contrBle local et les doses au niveau des tissus sains et les complications, surtout dans le domaine du moyen dCbit de dose. Leborgne et al. [21] ont rapport6 leur expkrience avec cinq schkmas thkapeutiques successifs : un premier groupe de 102 patientes qui ont eu une curiethkrapie de bas dkbit de dose (LDR) qui a d,ClivrC 65 Gy en deux fractions au point A, un deuxikme groupe (MDRI) de 30 patientes qui ont eu une curiethkrapie de moyen dCbit de dose qui a dClivrC une dose de 64 Gy en deux fractions au point A, un troisikme groupe (MDR2) de dix patientes qui ont eu une curiethkrapie de mo,yen dkbit qui a dClivrC 48 Gy en deux fractions au point A, un quatrikme groupe (MDR3) de dix patientes qui ont eu une curiethkrapie de moyen dCbit de dose qui a dClivrC 45,9 Gy en trois fractions de 15,3 Gy au point A et finalement un cinquikme groupe (MDR4) de 38 patientes qui ont une curiethkrapie de moyen debit de dose qui a dClivrC 46,2 Gy en six fractions de 7,7 Gy au point A par deux pulses s&par& de six heures lors de chacune des trois
l.I)K
applications : les rCsultats et le5 complications sont regroup& duns le ttrhlrtr~ 1. Les auteurs insistaient sur la n&essitC d‘une rCduction dc la dose totnle de I’cwdrc de 25 ‘/r en passant du has au moyen debit de dose. Pate1 et al. [ 3 I ] bent parvenus 9 de5 conclusions pratiquement identiques dans une population de paticntes atteintes de cancer du col de stades Ilb ou III. IIs ont recommandC. pour LUI debit de dose de 2.20 Gy/h au point A, uric rkluction de 30 ‘P de la dose par rapport k fin has cl&it de do,se. De plus, une corrGlation statistiquement significativc a ktk mise en Cvidencc entre la dose biologique Cquivalente au ni\ eau du rectum ct le risque dc complications rectalcs. Une expkrience clinique p1u.s rtkente de Leborgne et al. [2OJ porte SUI- 47 patientes atteintea de cancer du col de stadcs Ib-IIb trait6 par six kances de 8 Gq au point A &al&s sur trois j0~lt.k. 5 raison de deux sdances par joui espackes de six hcures. Une dose de IX Gy Ctait dklivree dan\ It: pelvis par irradiation euterne compl&tPe par une irradiation Clectivc dcs param~trcs. Avec ce schCma thkrapcutique. la duke totalc du traitement Ctait rCduite de dix jours par rapport Ci un traitemcnt incluant une curiethkrapic de baa d&it de dose. L’analyw des rt%ultats prCliminaires de cette ktude montrait un taut de contrbie local & troi4 an\ de 9X 5; (conk 97 ‘2 pour la meme population trait&e it has debit de dose) et un taux de complications rectales de 2,-l ‘4 ti deux ans (contre I ‘j: ;I trois an\ dans la population trait& 5 has dkbit de dose). Les autcurs ont conclu ;I la fiabilitk du mod&le tin&ire quadratique qui :I servi de base LILAculcul ties doses biologiqucs Gquivalentes CvaluCes avec ce schkma thkrapeutique 5 X6 Gy (CUP de IO) pour la tumeur et 11 IO1 Gy (tip de 3) pour le rectum. Dans le domaine du haut debit de dohe. le t’ractionnemerit optima1 n’est toujours pas dkfini. Petcreit et Pearce? 1341 ont elYectu& une re\‘uc de IittCrature 3 partir de 21 articles rapportant uric expkience clinique awe du haut dPbit de dose et cn utilisant Ic modkle linkaire quadratique afin de d&tcrniiner Line C\rentuelle correlation entre In dose, d’une part. et le contr0le local cl les complications. d’autre part. Aucune relation n’a CtC retrouvke entre ces diffkentes donnCes. Toutefois. il faut souligncr que I‘Cvaluation de4 complications n-a Ctg faite que wr le seul point A. ce qui limit, considCrablement lea champs d’investigation. Ces autcurs concluent ainsi II In nke~sitd de la poursuite des investigations dans cc
domaine. puisqu’aucun mis en C\,idencr.
fractionnement
id&l
n’a pu Etre
CURIETHIkRAPTE PULSIkE Les expkriences cliniques k aluant la curicthkapie pulsCe sont actuellenient limit&s. Swift et al. [30] ont rapportd leur experience the/ 65 patients qui ont eu une curiethkrapie pulske POLIT une tumeur pelvienne de diffkrentes localisations. L’analyse de leurs r&ultats centrCs sur I‘ktude des complications n’a pas mis en Cvidence de diift;renw ;I\ UC ceux obser\ 2s obtenus avec la curiethtkapie de bas dkbit de dose : le taux de complications graves Ctait 2 long terme de 7 !i, Lelantl Rogers et al. [ 271 ont analyst; Ies rkultats qu’ils ont obtenus chet. 52 patientea atteintes de cancer du col trait& par ~uic association de radiothtkpie extcrne de 45 Gy et de curiethkapie pulstk. cndocuvitaire pour 2X patientes et intcrstiticlle pour IX. La dose totale nitkliane &tit de 75.X (31 cn cas dc curieth&2pie interstitielle et de X3.1 Gq au point A en cas de curieth&apie endoca\ itairc. Le dCbit dc dose m&lian &it de 0.55 Gv par p~dse et par heure. Les rCwltats titaicnt cornparables I crux observk avec le has debit de dose. dans la limite de cettc population. avc’c un rccul mtidian de 35 mois.
CURIETHI?RAPIE
INTERSTITIELLE
De faGon :I augmenter la dose et le \vlume irmdik. en particulier pour Ies extensions param~triales et/au para\w gin&s massive<. une approche thkrapeutique utilisant la curiethkrapic interstitielle ;I 6tC explork. Diffkrents types d’applicateurs jecteurs wit L:tC d&l-its pour i‘aciliter ce type d‘application. Ardiet et al. [ I. 7-I ont d&l-it plusieurs types d’applicatcur\ WLK forme de blocs plastiques prkperfor& qui permettent d’appliquer les r?gles du systknie de Paris. Martinw et al. [ 211 et Syed et al. 13 I ] ont dCcrit leur propre systi-me dit cn cctemplates 1). Dans ce type d’application. la dositnktrie peut Ptrc complew du fait du nombre 6levC de\ implants et de lrur difficultk de rep&rage. De plus, le parallcJlisnie entre It‘4 implants peut i?tre difficile B respecter maI+ les applicateurs \.ecteur\. Enfin. l’cxpression de la dose pow des problktnes. puisclue certalns auteurs utiliscnt le systPme de Paris. d’autres se r~1Prent 5 unr isodosc d’en\ eloppe. .A\cc ce type d’implantation. de\ taus Clevks de
CuriethCrapie
et cancers
contr8le local ont Ctk initialement rapport& malgrC le caractkre Ctendu des tumeurs. Aristizabal [3] a publiC un taux de contr8le local de 8.5% chez 21 patientes dont 15 Ctaient atteintes de cancer de stade IIIb. Ce type de traitement se fait gCnCralementau prix d’une augmentation du nombre descomplications. Dans sa sCrie,Aristizabal a rapport6 un taux de fistule de 14 %. Gaddis [ 121a dCcrit dans une population de 75 patientes un taux de contr8le local de 80 % en casde cancer de stadeIIb et de 54 % en cas de cancer de stadeIIIB. Des complications s&&es, essentiellementfistules recta ou vCsicovaginales, ont CtCobserv&eschez 21 % despatientes. Hugues-Davieset al. [ 161ont rapport6 1’expCriencede Harvard et de Stanford chez 139 patientesqui Ionteu une curiethkrapie interstitielle des paramktres pour une tumeur de stade avancC ou une rCcidive. Parmi elles, 93 itaient atteintes de cancer du co1 uttirin., dont 23 Ctaient en ricidive. La curiethkrapie interstitielle Ctait pr&CdCe d’une irradiation externe de dose mCdianede 42 Gy. Toutes les curieth&apies interstitielles ont CtC effect&es avec de l’iridium 192, B une dose mCdianede 30 Gy. A trois ans, les taux de contr6le local et de survie sansmaladie Ctaient respectivement de 36 %I et 22 % en casde cancer de stadeIIb (28 patientes),de 44 % et 18 % en cas de stadeIIIb (21 patientes)et de 36 % et 26 % en cas de rCcidive (23 patientes). Le taux de complications nkcessitant une intervention chirurgicale a rStCCvaluC dansune population de 139 patientes; desfistules ont t!tk observCeschez 13 % despatientes, soit 19 % de celles en situation de poursuite Cvolutive et 4 % de celles dont la tumeur Ctait localement contr61Ce. Des complications vCsicales sanctionnkes par un acte chirurgical ont CtC d&rites dans 12 % des cas et des complications digestives dans 20 %. Ces auteurs ont conclu B l’absence de bCnCficeevident de cette approchethkrapeutique, responsabled’une augmentationdes complications graves. Monk et al. [25] ont rapport6 destaux de contr8le local et de survie sans maladie B cinq ans statistiquement meilleurs avec une curiethkrapie endocavitaire par comparaison B une curiethCrapie interstitielle. Les taux de complications s&&es Ctaient identiques entre les deux groupes, de l’ordre de 20 %, ce qui reprCsenteun pourcentaget&s ClevCpour descomplications survenant apr&s curiethirapie endocavitaire. Cette Ctude reprCsentetypiquement les limites de ce genre de comparaisonsnon randomides. Demanes et al. [9] ont rapport6 leur exptzrience de CuriethCrapieinterstitielle de haut dCbit de dose chez 62 patientes atteintes de cancersdu co1 de stade avan&. La dose d’irradiation centropelvienne Ctait 1imitCe 2 36 Gy, et l’irradiation Ctait ensuite uniquement poursuivie dans les rCgions IatCropelviennesjusqu’8 une dose totale de 50 Gy. La curiethkrapie interstitiel‘le de haut dCbit Ctait don&e en six fractions de 5,5 B6 Gy. Avec ce schCmathkrapeutique, les auteursont rapport6 un faux de
137
du co1 utCrin
contr8le local de 95 % dans les cancersde stadeIII (15/ 19 patientes). Des complications de grade 3-4 ont kte observCes chezseulement6,5 9 desmalades(quatresur62). L’Cventuel bCnCficede la CuriethCrapieinterstitielle se base sur des comparaisonsindirectes avec la curieth&apie endocavitaire et doit &tre pond&C en fonction des complications. Ainsi, danscesformes CvoluCesde cancer du col, la place et le bCnCfice rCels de ce type de curiethkrapie sont-ils difficiles j prCciserdans la mesure oh aucun essairandomi& n’a comparC la curiethkrapie interstitielle & la curiethkrapie endocavitaire. Si bCnCfice il y avait, il se ferait vraisemblablement au prix d’une augmentationdu nombre descomplications. CHIMIOCURIETHkRAPIE (ASSOCIATION CONCOMITANTE, DE CURIETHERAPIE ET DE CHIMIOTHERAPIE) Dans les cancers du co1 de stade avan&, cinq essais randomis& ont montrk le bCnCficed’une chimioradiothCrapie B base de platine (association concomitante de radiothkrapie et de chimiothkrapie) [18, 26, 35, 38, 451. Parmi ces cinq essais,deux stipulaient que dans le bras comportant la ChimiothCrapie,une cure devait avoir lieu pendantla curiethirapie. Dans1’es:iairapport6 par Morris et al. 1261,le troisikme cycle de chimiothkrapie devait avoir lieu pendant le deuxikme temps de curiethkrapie endocavitaire. Dans l’essai publiC par Keys et al. [ 181,la dernikre cure hebdomadaire de cisplatine pouvait Etre dClivrCe pendant la curiethkrapie. En revanche, dans l’essairapport6 par Whitney et al. [44], la chimiothkrapie n’Ctait pas dklivrCe pendant la curiethkrapie. Dans les deux autresessais[ 35, 381, aucunemention n’Ctait faite h la rkalisation potentielle de la chirniothkrapie pendant la curiethkrapie. 11est done difficile de conclure, au vu de ces expkriences, sur le bCnkfice potentiel de la chimiocuriethkrapie (associationconcomitantede curiethkrapieet de chimiothkrapie), m&mesi la ChimioradiothCrapieconstitue actuellement le standarddansces formes de pronostic dkfavorable. D’autres essaiscliniques, testant de faGon plus Clective la place de la chimiothCrapie pendant la curiethkrapie. permettront vraisemblablement de mieux prCciserle r81epotentialisateurde la chimiothkrapie sur la curiethkrapie. Ces associationsdlevront Cgalement&tre CvaluCessur le plan de la toxicit ii court et i long terme. CONCLUSION La curiethkrapie constitue une Ctapeindispensabledansle traitement des patientes atteintes de cancer du co1 de 1’utCrus.Certainesde sesCaractCristiques sont maintenant bien Ctablies: elle doit avoir lieu le plus prCcocement possiblepar rapport B la fin de la radiotherapie externe, les dosesdClivrCeslors d’une curlethkrapie de bas dCbit de dosesont bien codifiCeset l’application, dansce cadre.
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C. Haie-Muter
des recommandations ICRU 3X a fait la preuve de son efficacit6. La recherche clinique Porte actuellement sur la pow-suite d’ktudes Cvaluant les pocsibilitCs de prkdiction des complications. les kquivalences de dose entre la curiethkrapie de bas dCbit de dose (qui sert gCnCralement de r&.Srence) et les autrea types de dkbit : curiethkrapie de moyen ou de haut dkbit de dose, curiethkapie pulske. Enfin, ies donnkes rkentes de la IittCrature portant sur les chin7ioradiothCrapies nkritent des investigation cliniclues compl&nentaires qui perniettront de rnieux dkfinir la place exacte de I’association concomitante de curiethCrapie et de chimiothkrapie, tant en tcrmes de contr6le local que dc complications. dan4 It: traitement des patientes atteintes de forme &endue ou de pronostic dC~avorable de cancer du cot de l’&rus.
ct al
Curietherapie
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et cancers du col uterin
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