Diabète sucré au cours des traitements par inhibiteurs des protéases chez le patient infecté par le VIH

Lettres 141. 11 s’agissait essentiellement de sujets masculins (15 patients sur 17). Le taux de CD4 variait de 0 g plus de 400. Le sibge de l’hemophagocytose Ctait presque toujours dans la moelle, mais parfois uniquement situ6 dans le foie, la rate, un ganglion ou dans le liquide pleural. Les traitements utilisCs ont CtC tr?s vati& et fonction du contexte clinique : traitement antirCtrovira1, CorticothCrapie, antibiotherapie, chimiothkrapie, Ctoposide seul ou en association.

D’autres traitements (immunoglobulines, ciclosporine A, Cchanges plasmatiques), utilises chez le sujet immunocompetent, n’ont pas CtC tent&. a notre connaissance, au tours du sida. L’evolution a souvent CtC defavorable (dix de&s sur 17 sujets). La mortalite est presque toujours en rapport avec un sepsis, une hemorragie ou une defaillance polyvis&ale. Chez notre patient, on peut discuter du role adjuvant de la tritherapie antiretrovirale dans le succes therapeutique obtenu. RW, Nesbit ME, Krivit W, Balfour HH, 1 Risdall RJ, McKenna Simmons RL et al. Virus associated hemophagocytic syndrome, a benign histiocytic proliferation distinct from malignant histiocytosis. Cancer 1979 : 44 : 993-1002 Flechaire A, Colle B, Bernard P, Dupuy 0, Philippe P. Les syndromes hemophagocytaires. Rev M&d Inrerne 1996 ; 17 : 157-62 Wong KF, Chan JKC. Hemophagocytic disorders: a review. Hematol Rev 1991 ; 5 : 5-37 Wong KF, Chan JKC. Reactive hemophagocytic syndrome: a clinicopathologic study of 40 patients in an oriental population. Am .I Med 1992 ; 93 : 177-80 5 Watson HG, Goulden NJ, Manson LM, MC Dermid G, Gray JA, Parker AC. Virus-associated haemophagocytic syndrome: further evidence for a T-cell mediated disorder. Br J Haematol 1994 ; 86 : 213-5 6 Albert A, Azgui Z, Buisine J, Ciaudo M, Fenneteau 0, Fillola G et al. Macrophage activation syndromes. Noun Rev Fr HPmatol 1992 ; 34 : 435-41 7 Favara BE. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis: a hemophagocytic syndrome. Semin Diagn Pathol 1992 ; 9 : 63-74 8 Pellegrin JL, Merlio JP, Lacoste D, Barbeau P. Brossard G, Beylot J et al. Syndrome d’activation macrophagique avec htmophagocytose au tours de l’infection par le virus de l’immunodeficience humaine. Rev Mid Interne 1992 ; 13 : 438-40 9 Bourquelot P, Oksenhendler E, Wolff M, Fegueux S, Piketty C, D’Aaav MF et al. Svndrome d’hemophaaocvtose au tours de l’inf&Gon par le VIH. Presse M&d 1993 ; ‘2 :-1217-20 P. Fuzibet JG, Duiardin P. Svn10 Taillan B. Ferrari E. Heudier drome d’htmophagocytose au tours d’une pneumocystose. Presse M&d 1991 ; 20 : 1456-7 11 Closs F, Oksenhendler E, Prophette B, Fabiany-Baetz B, Cazals-Hatem D, Haas C et al. Syndrome d’hemophagocytose : lymphadenite angio-immunoblastique Cvoluant vers un lymphome T chez une femme VIH positive. Presse M&d 1995 ; 24 : 371 12 Lortholary A, Raffi F, Aubertin P, Barrier JH, Boibieux A, Peyramond D. HIV associated hemophagocytic syndrome. Lancer 1990 ; 336 : 1128 13 Rule S, Reed C, Costello C. Fatal haemophagocytic syndrome in HIV-antibody positive patient. Br J Haematol 1991 : 79 : 127 14 Tiab M, Mechinaud F, Hamidou M, Gaillard F, Raffi F, Harrouseau JL. Syndromes hemophagocytaires. Une serie de 23 observations, Ann M&d Znteme 1996 ; 147 : 138-44 Rev M&d Interne

1998 ; 19 : 673-5

675

a la redaction

DiabSte suck par inbibiteurs cbez le patient

au tours des traitements des protCases infect6 par le VIH

K Bardonnet 1, H Gil i, C Lebrun’, JL Dupond t

B de Wazieres

I,

‘Service de me’decine inteme, hbpital Jean-Minjoz. CHU, boulevard Fleming, 25030 Besaqon cedex; “service de mkdecine interne, centre hospitalier gbte’ral, 70000 Vesoul cede& France (Re9u le 6 mars 1998 ; accept6 le 26 mai 1998) VIH / antiproteases / hyperglyckmie HIV-infection / protease inhibitor diabetes mellitus

/ diab&e therapy

/ hyperglycemia

/

L’utilisation des antiproteases au tours du traitement de l’infection par le VIH a revolutionne le pronostic des patients au prix d’effets parfois inattendus. Au tours de l’annee 1997, 1’Agence franqaise du medicament a ainsi alert& les cliniciens sur la possibilite d’apparition d’un diabete sucre au tours des traitements par antiprotdases [l]. Parmi les 40 patients suivis dans notre service pour une infection a VIH et trait& par une antiprotease, trois ont presente un desequilibre glycemique apres introduction d’une antiprotease (7,5 %). Nous rapportons ici leurs observations. Un homme de 3 1 ans, pesant 60.7 kg et mesurant 1.69 m (indice de masse corporelle : 21,2), est suivi pour une infection a VIH depuis 1994. 11 est class? au stade A3. En raison de l’echec d’un traitement associant lamivudine-zidovudine, puis d’une intolerance a l’indinavir (rash cutane), une association

ritonavir-saquinavir-didanosine

a CtC dCbutee

le

17 juin 1997. Les lymphocytes T CD4 Ctaient alors a 55/mm3 (5 % des lymphocytes totaux), la charge virale Ctait a 110 000 copies d’ARN/mL soit 5 log (technique NasbaOrganon ; seuil de sensibilite : 400 copies/ml ou 2,6 log). Avant l’instauration de ce traitement, les glycemies Ctaient comprises entre 5 et 8 mmol/L B jeun. Un mois apres le debut de cette therapie, la glycemie a jeun Ctait B 12 mmol/L, sans manifestation clinique d’hyperglycemie. Un traitement par regime seul Ctait instaure. Le patient etait hospitalise 10 jours plus tard pour un coma hyperosmolaire. L’Cvolution

6tait

rapidement

favorable

sous insulinothCrapie

parent&ale puis un relais per OS par l’association metformine-gliclazide. Les antiproteases ont CtC poursuivies, et les antidiabetiques oraux ont pu Ctre arr&tCs en octobre 1997. A cette date, les lymphocytes T CD4 Ctaient a 84/mL (8 % des lymphocytes totaux), et la charge virale inferieure a 400 copies d’ARN/mL. L’anamnese orientee du patient trouvait des antecedents familiaux de diabete (mere et tante maternelle) et la notion d’une hyperglycemic transitoire en 1986 apres une mediastinite secondaire a une intervention pour une atrCsie cesophagienne. Un homme de 51 ans, pesant 95 kg et mesurant 1,75 m (indice de masse corporelle: 31,0), est suivi depuis 1992 pour un infection par le VIH. 11 est class6 au stade C3 (candidose cesophagienne en 1995). Ses autres and&dents se

resument a un diabbte non insulinodependant decouvert en 1993 et attribuC a la surcharge pond&ale. Un traitement par

676

Lettres a la rkdaction

regime seul permettait un controle satisfaisant des glycemies. En janvier 1997, l’association zidovudine-zalcitabine Ctait remplacee par une tritherapie associant stavudine, lamivudine, et indinavir. Les lymphocytes T CD4 Ctaient a 22/mL (2 % des lymphocytes totaux). La charge virale plasmatique Ctait a 400000 copies d’ARN/mL (5,6 log). Le patient residant au Senegal pour des raisons professionnelles n’a CtC revu qu’en avril 1997 pour de nouveaux examens biologiques. 11 presentait alors un syndrome polyuropolydipsique revelateur d’une hyperglycemic a 20 mmol/L saris cetonurie. Un traitement par metformine permettait la normalisation des glycemies tout en poursuivant la tritherapie. Les lymphocytes T CD4 Ctaient a 172/mL (4 % des lymphocytes totaux) et la charge virale a 1700 copies d’ARN/mL (32 log). Un homme de 64 ans, mesurant 1,70 m et pesant 95 kg (indice de masse corporelle : 32,9), est suivi pour une infection a VIH depuis novembre 1991. 11 est actuellement class& au stade A2. Ses antecedents se limitent a une hypertension arterielle traitee par clonidine. En novembre 1996, les lymphocytes T CD4 Ctaient a 586/mL (20 % des lymphocytes totaux), mais la charge virale Ctait a 36 000 copies d’ARN/mL (45 log). A cette date, la glycemie a jeun Ctait a 5 mmol/L. Une tritherapie associant zidovudine, lamuvudine et indinavir Ctait instauree. En septembre 1997, les lymphocytes T CD4 Ctaient a 444 /mL (30 % des lymphocytes totaux), et la charge virale Ctait indetectable. La glycemie a jeun Ctait a 7,90 mmol/L. En novembre 1997, la glycemie Ctait a 8,20 mmol/L. En janvier 1998, un regime seul permettait de maintenir les glycemies a jeun inferieures h 10 mmol/L. L’apparition d’un diabete sucre sous antiprotease est un effet secondaire dont la frequence est diversement appreciee, de 1 a 5,7 % selon les auteurs [2, 31. Nos trois patients representent 7,4 % des patients trait& par une antiprotease dans le service. Ce pourcentage, superieur a celui de la litterature, pourrait refleter une attitude plus attentive des prescripteurs envers les glycemies des patients sous traitement antiretroviral comportant une antiprotease, plutot qu’une augmentation reelle du nombre de cas. Toutes les antiproteases sont incriminees, bien que I’indinavir soit le plus souvent cite [l-5]. Deux de nos trois patients recoivent l’indinavir, et le troisieme l’association saquinavir-ritonavir. Les antecedents personnels ou familiaux de diabbte ou une surcharge pond&ale constituent les facteurs de risque habituels [2, 3, 51. 11s sont cependant parfois absents chez les patients qui developpent un diabete [2, 41. Ces facteurs Ctaient presents chez nos trois patients. La population atteinte, d&rite dans la litterature, est representee par des hommes dont l’age moyen est de 45,5 ans (extremes : 29-61 ans) [2, 4,5]. Nos trois patients sont de sexe masculin, et leur moyenne d’age est de 48,7 ans (extremes : 3 l-64 ans). Dans la s&e de Dever et al [3], le sexe des patients n’est pas precise, mais les 13 cas rapport& par ailleurs [2, 4, 51, ajoutes aux trois notres, forment une population homogene masculine dont l’age moyen est 47 ans. Pour nos trois patients, le delai d’apparition des hyperglycemies est conforme a celui rapport6 par Dube et al (de 1 a 7 mois) [2]. L’arrCt du traitement antiretroviral est rarement necessaire en raison d’une

bonne reponse aux antidiabetiques oraux ou, si besoin, a l’insuline [2, 41. Aucun de nos trois patients n’a art&C son traitement, mais pour deux d’entre eux le recours a un traitement antidiabetique a CtC necessaire (transitoire dans un cas). La physiopathologie de ces hyperglycemies n’est pas connue. Cependant, l’absence de cetonurie et la reponse favorable aux antidiabetiques oraux plaident en faveur d’un mecanisme proche du diabete non insulinodependant [2]. Certains auteurs suggerent une inhibition de la protease responsable de la conversion de la pro-insuline en insuline [5]. Ces observations doivent inciter a la vigilance chez tous les patients trait& par antiprotease, en particulier, comme cela est rapport6 dans la litterature, quand il existe des facteurs de risque. Elles soul&vent Cgalement le probleme d’une surveillance (legitime ?) des glycemies chez les sujets prenant une tritherapie. Agence du mtdicament et de pharmacovigilance. Avis aux prescripteurs du 25 juin 1997. Objet: cas de diabete et d’hyperglycCmie chez des patients trait& par antiprotcases (indinavir, nelfinavir, ritonavir et saquinavir) pour le traitement de l’infection a VIH. Saint-Denis : Agence du medicament et de pharmacovigilance ; 1997 Dube MP, Johnson D, Currier JS, Leedom JM. Protease inhibitor-associated hyperglycemia. Lancer 1997 ; 350 : 713-4 Dever LL, Oruwari PA, O’Donovan CA, Eng HK. Hyperglycemia associated with protease inhibitor in HIV-infected patients. 37th Interscience Conference Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, 1997 Eastone JA, Decker CF. New-onset diabetes mellitus associated with use of protease inhibitor. Ann Intern Med 1997 ; 127 : 948 Visnegarwala F, Krause KL, Musher DM. Severe diabetes associated with protease inhibitor therapy. Ann Intern Med 1997 ; 127 : 947 Rev M&d lnterne

1998 ;

19 : 675-6

Parotidite 5 mycobactkries par le VIH I Benharrats,

et infection

L Jacob *, 0 Taulera

Service de mkdecine interne B. h6pital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

(Regu le 25 aoDt 1997 ; accept6 le 11 juin 1998) mycobacth-ie mycobacteria

I parotidite I parotidis

I VM I HIV

Les parotidites a mycobacteries sont exceptionnelles, leur diagnostic peut Ctre meconnu. 11 est done important d’en rappeler l’existence. Nous rapportons deux observations de parotidite a mycobacteries chez des patients immunodeprimes. Un homme age de 36 ans, bisexuel, atteint d’un sida de stade C3, sous prophylaxie secondaire par cotrimoxazole et zidovudine, a CtC hospitalise en 1992 pour une turn&faction parotidienne gauche Cvoluant depuis 2 mois. L’examen

* Correspondance

: L Jacob, m&me adresse