- Email: [email protected]
Endoskopowa dekompresja oczodołów przeprowadzona w trybie pilnym u chorego z chorobą Gravesa-Basedowa
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
43
Endoskopowa dekompresja oczodołów przeprowadzona w trybie pilnym u chorego z chorobą Gravesa-Basedowa Emergency endoscopical orbital decompression in case of Graves-Basedov disease. Bogdan Kolebacz1, Grażyna Stryjwska-Makuch1, Szczepan Bartek1, Barbara Sidorowicz1 SUMMARY Graves’ disease may result in significant proptosis that causes visual loss. This has been traditionally managed surgically by external bony skeleton decompression. Tran nasal endoscopic orbital decompression is as a new technique that avoids the need for cutaneous or gingival incisions. Decompression of the medial orbital wall can be performed up to the anterior wall of the sphenoid sinus. This technique produces decompression which is comparable to external techniques. The authors present an emergency case of endoscopic orbital decompression in Graves’-Basedov patient with loss of vision. Vision recovery was immediately after endoscopic transnasal decompression. Endoscopic orbital decompression is recommended as an alternative to traditional decompression techniques. Hasła indeksowe: Orbitopatia tarczycowa, endoskopowe odbarczenie oczodołu, Key Word: Graves-Basedov orbithopathy, endoscopic orbital decompression
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 30.06.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 21.12.2009 1 Oddział Laryngologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca w Katowicach-Ochojcu. Ordynator: dr n. med. B.Kolebacz 2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca w Katowicach- Ochojcu. Ordynator*: dr n. med. D. Gierek Wkład pracy autorów/Authors contribution: 1. Dr n. med. Bogdan Kolebacz – ordynator oddziału ORL nadzór merytoryczny 2. Dr n. med. Grażyna Stryjewska-Makuch – operator, współautor tekstu 3. Lek. med. Szczepan Bratek – operator, współautor tekstu, opracowanie tekstu 4. Lek. med. Barbara Sidorowicz – lekarz anestezjolog Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Bogdan Kolebacz adres pocztowy: SP Szpital Kliniczny Nr 7 SUM Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca Oddział Laryngologii ul. Ziołowa 45/47 40-635 Katowice tel. 0-32 359 81 07
Wprowadzenie Choroba Gravesa-Basedowa (ChGB) i wole guzowate (WGN) stanowią dwie główne postacie nadczynności tarczycy o zasadniczo odmiennej etiopatogenezie i częściowo różnym obrazie klinicznym. ChGB charakteryzuje się wolem miąższowym, niejednokrotnie szmerem i mrukiem naczyniowym, naciekowymi zmianami ocznymi oraz obrzękiem podgoleniowym, czego nie spotyka się w WGN [1]. ChGB uważana jest za schorzenie autoimmunizacyjne, w którym dochodzi do wytwarzania przeciwciał pobudzających receptor TSH. Prowadzi to do niekontrolowanej produkcji tyroksyny i trójjodotyroniny. Jednym z czynników swoiście usposabiających do powstania ChGB mogą być zmiany w genie kodującym tyreoglobulinę, będącą jednym z głównych autoantygenów tarczycowych [2]. W leczeniu ChGB stosuje się środki farmakologiczne, izotopowe oraz metody chirurgiczne. Tyroidectomia jest zalecana u chorych z obecnymi zmianami naciekowymi i wolem znacznych rozmiarów. Terapię izotopem O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
jodu promieniotwórczego 131 stosuje się zwłaszcza w nawrotach nadczynności i u chorych z przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego. Naciekowa orbitopatia występuje w około 25% przypadków ChGB, z czego u około 5% chorych dochodzi do zagrożenia narządu wzroku [1]. U chorych cierpiących na orbitopatię stwierdzono ekspresję receptora, TSH wspólnego dla nabłonka pęcherzykowego tarczycy oraz preadipocytów i fibroblastów oczodołu [3]. Czynnikami predysponującymi do rozwoju orbitopatii tarczycowej są: palenie papierosów, płeć męska, wiek powyżej 50 lat, leczenie jodem promieniotwórczym, cukrzyca [4]. W stanach zagrożenia wzroku proponuje się duże dawki kortykoidów, a w razie braku skuteczności niezwłocznie wykonuje się chirurgiczną dekompresję oczodołów [5]. W niektórych ośrodkach wykonuje się obarczenie oczodołów zmodyfikowanym dostępem wg
Otolaryngol Pol 2010; 64 (1): 43-46
44
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 1. Pacjent J.L tomografia komputerowa zatok obocznych nosa wraz z oczodołami Fig. 1. Patient J.L Paranasal sinuses and orbits CT scan.
Dollingera poprzez zniesienie ich ściany bocznej [6] lub przezczaszkową dwuścienną dekompresję [7], a nawet trójścienną [8]. Nowoczesna chirurgia endoskopowa preferuje dostęp wewnątrznosowy i zaproponowane przez Kennedy’ego [9] zniesienie przyśrodkowej ściany oczodołu. Warunkiem prawidłowego wykonania dekompresji z dostępu wewnątrznosowego jest tomografia komputerowa zatok obocznych nosa w projekcjach czołowych i strzałkowej. Badanie pozwala wykluczyć obecność zmian zapalnych w zatokach, ocenić wielkość ewentualnych komórek Hallera, głębokość bruzdy węchowej oraz przebieg tętnic sitowych. Kolejne etapy dekompresji oczodołów także podlegają modyfikacjom. Jedni operatorzy proponują w pierwszym etapie, po medializacji małżowin nosowych środkowych, otwarcie sitowia przedniego i tylnego [10], inni sugerują otwarcie jedynie sitowia przedniego, a następnie zniesienie przyśrodkowej i częściowo dolnej ściany oczodołu [11]. Istnieją także sugestie łączenia tej ostatniej metody z canthotomią boczną [12]. Do najczęstszych powikłań śródoperacyjnych należą krwawienie lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, natomiast powikłania pooperacyjne to podwójne widzenie lub zez, korygowane w kolejnych etapach leczenia. Soares-Welch [13], w ciągu ostatnich 20 lat, wykonał dekompresję oczodołów u 215 chorych cierpiących na orbitopatię w przebiegu ChGB, a następnie przeprowadził ankietę satysfakcji chorego z efektów przeprowadzonej operacji. Pośród ankietowanych 80% chorych było trwale usatysfakcjonowanych.
Opis przypadku W ramach ostrego dyżuru laryngologicznego przyjęto chorego J.L. lat 54, który został przekazany z oddziału neurologii, gdzie zgłosił się w dniu poprzednim, z powodu obuocznej ślepoty w przebiegu orbitopatii tarczy-
cowej. Początkowo zaburzenia widzenia, a następnie ślepota trwały ponad 24 godziny. W ramach oddziału neurologii skonsultowano chorego z okulistą, który stwierdził obuoczną ślepotę pochodzenia ośrodkowego i zalecił odbarczenie oczodołów w ramach oddziału laryngologicznego. Pacjent od około 3 lat cierpiał z powodu ChGB. W 2006 r. był leczony radiojodem. W lutym 2008 r. rozpoznano u chorego oftalmopatię naciekowo-obrzękową i rozpoczęto leczenie Solu-Medrolem. W marcu 2008 r. zdecydowano się na radioterapię przestrzeni pozagałkowych w 10 frakcjach do dawki ogólnej 20Gy. Ponadto, pacjent przewlekle przyjmuje 100 mikrogr. Euthyroxu. Chory leczy się także z powodu nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca, zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie szyjnym i lędźwiowo-krzyżowym oraz depresji, a od 2008 r. z powodu jaskry. Natychmiast po przyjęciu na oddział laryngologii wykonano choremu tomografię komputerową zatok obocznych nosa. Wynik badania: uwidocznione zatoki oboczne nosa powietrzne. Słabo wykształcona zatoka czołowa. Dyskretne odcinkowe pogrubienie błony śluzowej sitowia. Kompleksy ujściowo-przewodowe drożne, po stronie prawej ujście węższe. Przegroda kostna w lewej zatoce szczękowej. Wytrzeszcz gałek ocznych zwłaszcza prawej. Nerwy wzrokowe wydłużone o średnicy 5,5 mm. Mięśnie proste dolne i przyśrodkowe pogrubiałe do ok. 10 mm. Poproszono o konsultację internistę, który potwierdził orbitopatię oraz ślepotę w przebiegu ChGB. W badaniu fizykalnym chorego RZM 74/min, płuca słuchowo bez zmian, brzuch miękki, niebolesny. W trybie pilnym oznaczono poziom TSH (wynik < 0,05 u UI/ml przy normie 0,35-5,0), FT3 (8,31 pmol/l, norma 4,0-8,3 pmol/l), FT4 (27,39 pmol/l, norma 9-20 pmol/l). Pozostałe badane parametry krwi nie wykazywały zaburzeń. W badaniu wziernikowym w obrębie nosa, gardła, krtani i uszu bez odchyleń od stanu prawidłowego. Chorego zakwalifikowano ze wskazań życiowych do operacji odbarczenia oczodołów. Po 2 godzinach od chwili przyjęcia, w znieczuleniu ogólnym, w podciśnieniu, po anemizacji błony śluzowej jamy nosa przystąpiono do zabiegu. Delikatnie zmedializowano małżowiny nosowe środkowe, usunięto wyrostki haczykowate uzyskując dobry wgląd w sitowie. Otwarto komórki sitowia przedniego oraz poszerzono ujście zatoki szczękowej ku tyłowi, obustronnie, uzyskując dodatkową przestrzeń dla ciała tłuszczowego oczodołu. Zidentyfikowano i usunięto obustronnie blaszkę papierowatą, a następnie kosą od tyłu, ku przodowi, na długości 1 cm, nacięto okostną oczodołów. Natychmiast po nacięciu okostnej, pod ciśnieniem, uwypukliło się ciało tłuszczowe oczodołu. Po stronie prawej wykonano konchoplastykę. Zadecydowano o obustronnym założeniu setonów do jamy nosowej z obawy przed ewentualnym krwawieniem, ponieważ O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
KAZUISTYKA / CASE REPORTS do dnia przyjęcia chory przyjmował Acard. Pacjent wybudził się bez komplikacji i bezpośrednio po wybudzeniu odzyskał wzrok, widział i był w stanie rozpoznać członków personelu medycznego. Po operacji włączono antybiotyk, Mannitol oraz Dexaven dożylnie. W pierwszej dobie po zabiegu usunięto choremu setony z jamy nosowej. Nie wystąpiło krwawienie i gorączka. Nie zgłaszał dolegliwości bólowych jedynie niewielkie dwojenie w oczach. Poproszony o konsultację okulista odnotował ograniczoną ruchomość gałek ocznych ku dołowi i ku górze, oka prawego w prawo i oka lewego w lewo. Gałki oczne miękkie. Tarcze nerwów wzrokowych różowe, granice wyraźne w poziomie, tętno żylne obecne bez cech wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zalecono Travantan oraz jednorazowo 2 tabletki Diuramidu. Konsultacja internistyczna: stan chorego bardzo dobry, widzi, bez klinicznych cech zaburzeń gruczołu tarczowego poza wytrzeszczem oczu, zaproponowano zredukowanie Euthyrox do 50 mikrogramów, kontrolę poziomu TSH, FT3, FT4. Od drugiej doby pacjent samodzielnie poruszał się po oddziale. Stan miejscowy i ogólny bardzo dobry. Okulistycznie, w drugiej dobie, ruchomość gałek ocznych w pełnym zakresie, wskazane dokładne badanie ostrości wzroku w gabinecie okulistycznym (dotychczasowe konsultacje były przy łóżku chorego). Na wyraźną, własną prośbę pacjent został przekazany do oddziału endokrynologiczno-diabetologicznego gdzie był wcześniej leczony z powodu ChGB.
od momentu utraty wzroku zmniejszał istotnie szansę pacjenta na odzyskanie widzenia. Pacjent został przekazany z oddziału neurologii na nasz oddział ORL w trybie pilnym w godzinach wieczornych po wcześniejszej konsultacji okulistycznej bez podania przyczyny uszkodzenia wzroku, a jedynie zlecając obustronną dekompresję oczodołów. Po przyjęciu dodatkowo uzupełniono diagnostykę o TK nosa i zatok, konsultację internistyczną, a następnie wykonano ze wskazań życiowych opisywaną operację. Dużym zaskoczeniem dla operatorów był tak spektakularny efekt przeprowadzonej dekompresji – chory bezpośrednio po zabiegu na sali operacyjnej w trakcie wybudzania odzyskał wzrok. Zdecydowaliśmy się na opisanie powyższego przypadku ze względu na fakt, że sam zabieg dekompresji oczodołu dla zespołu przeprowadzającego operacje endoskopowe, nie należy do szczególnie trudnych. Od 2006 roku regularnie wykonujemy zabiegi FESS zgodnie z techniką Messerklingera i Stammbergera, której zasady zostały opanowane przez członków zespołu na licznych kursach zagranicznych. Do chwili publikacji niniejszej pracy na naszym oddziale wykonano ponad 400 zabiegów z użyciem techniki endoskopowej. Odsetek powikłań stanowił ok. 1%, co jest zgodne z danymi publikowanymi w piśmiennictwie światowym. Decyzja o wykonaniu zabiegu oparta została o interdyscyplinarną diagnozę i pozwoliła na uratowanie wzroku naszemu pacjentowi. PIŚMIENNICTWO
Omówienie Leczenie orbitopatii w przebiegu ChGB zależy od tego czy mamy do czynienia z postacią aktywną (dominuje immunosupresja) czy nieaktywną (w postaciach zaawansowanych stanowi ona wskazanie do leczenia zabiegowego). Wskazaniem do odbarczenia oczodołu jest duży wytrzeszcz lub wysokie ciśnienie pozagałkowe. Korzyści wynikające z chirurgicznej dekompresji oczodołu to: 1. Natychmiastowe zmniejszenie ucisku na nerw wzrokowy. 2. Ograniczenie długotrwałej sterydoterapii. 3. Zmniejszenie odsłonięcia rogówki. 4. Zmniejszenie ciśnienia żylnego w oczodole, zmniejszenie ciśnienia wewnątrzocznego i przekrwienia spojówki i mięska łzowego. Wadą tego zabiegu jest konieczność znieczulenia ogólnego oraz ryzyko krwawienia z oczodołu, utrata wzroku, podwójne widzenie, zaburzenia czucia podoczodołowego, zapalenie zatok (wczesne lub późne), wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego [17]. Opisywany chory, który trafił do naszego ośrodka, nie pozostawiał wątpliwości, że natychmiast należy przeprowadzić operację, ponieważ czas, jaki upłynął O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
1.
Bednarek J. Obwodowy stres oksydacyjny w nadczynności tarczycy i naciekowej orbitopatii tarczycowej: implikacje terapeutyczne. Rozprawa habilitacyjna 2007. Poznań.
2.
Ban Y, Greenberg DA, Concepcion E, Skarabanek L, Villanueva R, Tomer Y. – Amino acid substitutions in the tyreoglobulin gene are associated with susceptibility to human and murine autoimmune thyroid disease. Proc. Natal Acad Sci USA 2008; 100: 15119-24.
3.
Bahn RS. Dutton Ch, Natt N, Joba W, Spitzweg C, Henfelder AE. Thyrotropin receptor expression in Graves orbital adipose/ connective tissues: potential autoantigen in Graves’ ophtalmopathy. J Clinic Endocrinol Metab. 1998; 83: 998–1002
4.
Burch HB., Wartofsky I. Graves’ current concepts regarding pathogenesis and management. Endocr. Rev 1993; 14: 747-793.
5.
Wersinga WM., Prummel M.F. Graves’ ophtalmopathy: a rational approach to treatment. Trends in Endocr & Metab. 2002; 13(7).
6.
Fichter N, Schittkowski MP, Vick HP, Guthoff RF Lateral orbital decompression for Graves’ orbitopathy. Indication, surgical technique, and treatment success Ophthalmologe. 2004; 101(4): 339-349.
7.
Linnet J, Hegedüs L, Bjerre PK Neurosurgical treatment of patients with severe thyroid-associated ophthalmopathy.
45
46
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS Transcranial two-wall orbital decompression Ugeskr Lae8.
Gorman CA, Bahn RS, Bergstralh EJ, Schleck CD, Garrity
Caniz H., H., Yilmaz S., Karaman S., Ogreden S., Acioglu
JA. Optic neuropathy of Graves disease: results of trans-
E., Sekrecioglu N., Pazarh H., Three wall orbital decom-
antral orbital decompression and long-term follow-up in
pression superiority to two-wall orbital decompresion in thyroid associated ophthalmopathy. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Vol. 64 Issue 5, 763-769. 9.
13. Soares-Welch CV, Fatourechi V, Bartley GB, Beatty CW,
ger. 2002, 164 (19): 2505 – 2508.
Kennedy DW i wsp. Endoscopic transnasal orbital decompression. Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surgery 1990; 116: 275-282.
10. Golusiński W., Kordylewska M., Michałek K., Waśko R.,
215 patients. Ophthalmology. 2003;110 (9): 1827-1832. 14. V.L. Cumberworth, R. M. Sudderick, I.S. Macay. Major complications of functional endoscopic sinus burgery. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences, 19, 3, 248-253. 15. Ilieva K., Evans P.A., Tassignon M.J., Salup P. Ophthtalmic complications after functional sinus surgery (FESS). Bull. Soc. Belge Ophthalmol., 2008; 308: 9-13.
Sowiński J. Endoskopowe obarczenie oczodołów w prze-
16. Managemant of graves’ orbitopathy: The consensus state
biegu wytrzeszczu złośliwego w chorobie Graves-Basedo-
mant from The European Group on Graves’ Orbithopathy
va. Otolaryngologia Pol. 2008; 62 (5): 587-592.
(EUGOGO)
11. Levy J, Puterman M, Lifshitz T, Marcus M, Segal A, Monos T. Endoscopic orbital decompression for Graves’ ophthalmopathy. Isr Med Assoc J. 2004; 6 (11): 673 -676. 12. White WA, White WL, Shapiro PE. Combined endoscopic
http://www.hotthyroidology.com/editorial_
pdf?HT0108-EUGOGO-GROUP.pdf 17. Wilmar M. Wiersinga, George Kahaly, Graves Orbitopathy a Multidisciplinary Approach, Basel, Karger Publishers, 2007.
medial and inferior orbital decompression with transcutaneous lateral orbital decompression in Graves’ orbitopathy. Ophthalmology. 2003;110 (9): 1827-1832.
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
43
Endoskopowa dekompresja oczodołów przeprowadzona w trybie pilnym u chorego z chorobą Gravesa-Basedowa Emergency endoscopical orbital decompression in case of Graves-Basedov disease. Bogdan Kolebacz1, Grażyna Stryjwska-Makuch1, Szczepan Bartek1, Barbara Sidorowicz1 SUMMARY Graves’ disease may result in significant proptosis that causes visual loss. This has been traditionally managed surgically by external bony skeleton decompression. Tran nasal endoscopic orbital decompression is as a new technique that avoids the need for cutaneous or gingival incisions. Decompression of the medial orbital wall can be performed up to the anterior wall of the sphenoid sinus. This technique produces decompression which is comparable to external techniques. The authors present an emergency case of endoscopic orbital decompression in Graves’-Basedov patient with loss of vision. Vision recovery was immediately after endoscopic transnasal decompression. Endoscopic orbital decompression is recommended as an alternative to traditional decompression techniques. Hasła indeksowe: Orbitopatia tarczycowa, endoskopowe odbarczenie oczodołu, Key Word: Graves-Basedov orbithopathy, endoscopic orbital decompression
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 30.06.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 21.12.2009 1 Oddział Laryngologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca w Katowicach-Ochojcu. Ordynator: dr n. med. B.Kolebacz 2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca w Katowicach- Ochojcu. Ordynator*: dr n. med. D. Gierek Wkład pracy autorów/Authors contribution: 1. Dr n. med. Bogdan Kolebacz – ordynator oddziału ORL nadzór merytoryczny 2. Dr n. med. Grażyna Stryjewska-Makuch – operator, współautor tekstu 3. Lek. med. Szczepan Bratek – operator, współautor tekstu, opracowanie tekstu 4. Lek. med. Barbara Sidorowicz – lekarz anestezjolog Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Bogdan Kolebacz adres pocztowy: SP Szpital Kliniczny Nr 7 SUM Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca Oddział Laryngologii ul. Ziołowa 45/47 40-635 Katowice tel. 0-32 359 81 07
Wprowadzenie Choroba Gravesa-Basedowa (ChGB) i wole guzowate (WGN) stanowią dwie główne postacie nadczynności tarczycy o zasadniczo odmiennej etiopatogenezie i częściowo różnym obrazie klinicznym. ChGB charakteryzuje się wolem miąższowym, niejednokrotnie szmerem i mrukiem naczyniowym, naciekowymi zmianami ocznymi oraz obrzękiem podgoleniowym, czego nie spotyka się w WGN [1]. ChGB uważana jest za schorzenie autoimmunizacyjne, w którym dochodzi do wytwarzania przeciwciał pobudzających receptor TSH. Prowadzi to do niekontrolowanej produkcji tyroksyny i trójjodotyroniny. Jednym z czynników swoiście usposabiających do powstania ChGB mogą być zmiany w genie kodującym tyreoglobulinę, będącą jednym z głównych autoantygenów tarczycowych [2]. W leczeniu ChGB stosuje się środki farmakologiczne, izotopowe oraz metody chirurgiczne. Tyroidectomia jest zalecana u chorych z obecnymi zmianami naciekowymi i wolem znacznych rozmiarów. Terapię izotopem O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
jodu promieniotwórczego 131 stosuje się zwłaszcza w nawrotach nadczynności i u chorych z przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego. Naciekowa orbitopatia występuje w około 25% przypadków ChGB, z czego u około 5% chorych dochodzi do zagrożenia narządu wzroku [1]. U chorych cierpiących na orbitopatię stwierdzono ekspresję receptora, TSH wspólnego dla nabłonka pęcherzykowego tarczycy oraz preadipocytów i fibroblastów oczodołu [3]. Czynnikami predysponującymi do rozwoju orbitopatii tarczycowej są: palenie papierosów, płeć męska, wiek powyżej 50 lat, leczenie jodem promieniotwórczym, cukrzyca [4]. W stanach zagrożenia wzroku proponuje się duże dawki kortykoidów, a w razie braku skuteczności niezwłocznie wykonuje się chirurgiczną dekompresję oczodołów [5]. W niektórych ośrodkach wykonuje się obarczenie oczodołów zmodyfikowanym dostępem wg
Otolaryngol Pol 2010; 64 (1): 43-46
44
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 1. Pacjent J.L tomografia komputerowa zatok obocznych nosa wraz z oczodołami Fig. 1. Patient J.L Paranasal sinuses and orbits CT scan.
Dollingera poprzez zniesienie ich ściany bocznej [6] lub przezczaszkową dwuścienną dekompresję [7], a nawet trójścienną [8]. Nowoczesna chirurgia endoskopowa preferuje dostęp wewnątrznosowy i zaproponowane przez Kennedy’ego [9] zniesienie przyśrodkowej ściany oczodołu. Warunkiem prawidłowego wykonania dekompresji z dostępu wewnątrznosowego jest tomografia komputerowa zatok obocznych nosa w projekcjach czołowych i strzałkowej. Badanie pozwala wykluczyć obecność zmian zapalnych w zatokach, ocenić wielkość ewentualnych komórek Hallera, głębokość bruzdy węchowej oraz przebieg tętnic sitowych. Kolejne etapy dekompresji oczodołów także podlegają modyfikacjom. Jedni operatorzy proponują w pierwszym etapie, po medializacji małżowin nosowych środkowych, otwarcie sitowia przedniego i tylnego [10], inni sugerują otwarcie jedynie sitowia przedniego, a następnie zniesienie przyśrodkowej i częściowo dolnej ściany oczodołu [11]. Istnieją także sugestie łączenia tej ostatniej metody z canthotomią boczną [12]. Do najczęstszych powikłań śródoperacyjnych należą krwawienie lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, natomiast powikłania pooperacyjne to podwójne widzenie lub zez, korygowane w kolejnych etapach leczenia. Soares-Welch [13], w ciągu ostatnich 20 lat, wykonał dekompresję oczodołów u 215 chorych cierpiących na orbitopatię w przebiegu ChGB, a następnie przeprowadził ankietę satysfakcji chorego z efektów przeprowadzonej operacji. Pośród ankietowanych 80% chorych było trwale usatysfakcjonowanych.
Opis przypadku W ramach ostrego dyżuru laryngologicznego przyjęto chorego J.L. lat 54, który został przekazany z oddziału neurologii, gdzie zgłosił się w dniu poprzednim, z powodu obuocznej ślepoty w przebiegu orbitopatii tarczy-
cowej. Początkowo zaburzenia widzenia, a następnie ślepota trwały ponad 24 godziny. W ramach oddziału neurologii skonsultowano chorego z okulistą, który stwierdził obuoczną ślepotę pochodzenia ośrodkowego i zalecił odbarczenie oczodołów w ramach oddziału laryngologicznego. Pacjent od około 3 lat cierpiał z powodu ChGB. W 2006 r. był leczony radiojodem. W lutym 2008 r. rozpoznano u chorego oftalmopatię naciekowo-obrzękową i rozpoczęto leczenie Solu-Medrolem. W marcu 2008 r. zdecydowano się na radioterapię przestrzeni pozagałkowych w 10 frakcjach do dawki ogólnej 20Gy. Ponadto, pacjent przewlekle przyjmuje 100 mikrogr. Euthyroxu. Chory leczy się także z powodu nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca, zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie szyjnym i lędźwiowo-krzyżowym oraz depresji, a od 2008 r. z powodu jaskry. Natychmiast po przyjęciu na oddział laryngologii wykonano choremu tomografię komputerową zatok obocznych nosa. Wynik badania: uwidocznione zatoki oboczne nosa powietrzne. Słabo wykształcona zatoka czołowa. Dyskretne odcinkowe pogrubienie błony śluzowej sitowia. Kompleksy ujściowo-przewodowe drożne, po stronie prawej ujście węższe. Przegroda kostna w lewej zatoce szczękowej. Wytrzeszcz gałek ocznych zwłaszcza prawej. Nerwy wzrokowe wydłużone o średnicy 5,5 mm. Mięśnie proste dolne i przyśrodkowe pogrubiałe do ok. 10 mm. Poproszono o konsultację internistę, który potwierdził orbitopatię oraz ślepotę w przebiegu ChGB. W badaniu fizykalnym chorego RZM 74/min, płuca słuchowo bez zmian, brzuch miękki, niebolesny. W trybie pilnym oznaczono poziom TSH (wynik < 0,05 u UI/ml przy normie 0,35-5,0), FT3 (8,31 pmol/l, norma 4,0-8,3 pmol/l), FT4 (27,39 pmol/l, norma 9-20 pmol/l). Pozostałe badane parametry krwi nie wykazywały zaburzeń. W badaniu wziernikowym w obrębie nosa, gardła, krtani i uszu bez odchyleń od stanu prawidłowego. Chorego zakwalifikowano ze wskazań życiowych do operacji odbarczenia oczodołów. Po 2 godzinach od chwili przyjęcia, w znieczuleniu ogólnym, w podciśnieniu, po anemizacji błony śluzowej jamy nosa przystąpiono do zabiegu. Delikatnie zmedializowano małżowiny nosowe środkowe, usunięto wyrostki haczykowate uzyskując dobry wgląd w sitowie. Otwarto komórki sitowia przedniego oraz poszerzono ujście zatoki szczękowej ku tyłowi, obustronnie, uzyskując dodatkową przestrzeń dla ciała tłuszczowego oczodołu. Zidentyfikowano i usunięto obustronnie blaszkę papierowatą, a następnie kosą od tyłu, ku przodowi, na długości 1 cm, nacięto okostną oczodołów. Natychmiast po nacięciu okostnej, pod ciśnieniem, uwypukliło się ciało tłuszczowe oczodołu. Po stronie prawej wykonano konchoplastykę. Zadecydowano o obustronnym założeniu setonów do jamy nosowej z obawy przed ewentualnym krwawieniem, ponieważ O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
KAZUISTYKA / CASE REPORTS do dnia przyjęcia chory przyjmował Acard. Pacjent wybudził się bez komplikacji i bezpośrednio po wybudzeniu odzyskał wzrok, widział i był w stanie rozpoznać członków personelu medycznego. Po operacji włączono antybiotyk, Mannitol oraz Dexaven dożylnie. W pierwszej dobie po zabiegu usunięto choremu setony z jamy nosowej. Nie wystąpiło krwawienie i gorączka. Nie zgłaszał dolegliwości bólowych jedynie niewielkie dwojenie w oczach. Poproszony o konsultację okulista odnotował ograniczoną ruchomość gałek ocznych ku dołowi i ku górze, oka prawego w prawo i oka lewego w lewo. Gałki oczne miękkie. Tarcze nerwów wzrokowych różowe, granice wyraźne w poziomie, tętno żylne obecne bez cech wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zalecono Travantan oraz jednorazowo 2 tabletki Diuramidu. Konsultacja internistyczna: stan chorego bardzo dobry, widzi, bez klinicznych cech zaburzeń gruczołu tarczowego poza wytrzeszczem oczu, zaproponowano zredukowanie Euthyrox do 50 mikrogramów, kontrolę poziomu TSH, FT3, FT4. Od drugiej doby pacjent samodzielnie poruszał się po oddziale. Stan miejscowy i ogólny bardzo dobry. Okulistycznie, w drugiej dobie, ruchomość gałek ocznych w pełnym zakresie, wskazane dokładne badanie ostrości wzroku w gabinecie okulistycznym (dotychczasowe konsultacje były przy łóżku chorego). Na wyraźną, własną prośbę pacjent został przekazany do oddziału endokrynologiczno-diabetologicznego gdzie był wcześniej leczony z powodu ChGB.
od momentu utraty wzroku zmniejszał istotnie szansę pacjenta na odzyskanie widzenia. Pacjent został przekazany z oddziału neurologii na nasz oddział ORL w trybie pilnym w godzinach wieczornych po wcześniejszej konsultacji okulistycznej bez podania przyczyny uszkodzenia wzroku, a jedynie zlecając obustronną dekompresję oczodołów. Po przyjęciu dodatkowo uzupełniono diagnostykę o TK nosa i zatok, konsultację internistyczną, a następnie wykonano ze wskazań życiowych opisywaną operację. Dużym zaskoczeniem dla operatorów był tak spektakularny efekt przeprowadzonej dekompresji – chory bezpośrednio po zabiegu na sali operacyjnej w trakcie wybudzania odzyskał wzrok. Zdecydowaliśmy się na opisanie powyższego przypadku ze względu na fakt, że sam zabieg dekompresji oczodołu dla zespołu przeprowadzającego operacje endoskopowe, nie należy do szczególnie trudnych. Od 2006 roku regularnie wykonujemy zabiegi FESS zgodnie z techniką Messerklingera i Stammbergera, której zasady zostały opanowane przez członków zespołu na licznych kursach zagranicznych. Do chwili publikacji niniejszej pracy na naszym oddziale wykonano ponad 400 zabiegów z użyciem techniki endoskopowej. Odsetek powikłań stanowił ok. 1%, co jest zgodne z danymi publikowanymi w piśmiennictwie światowym. Decyzja o wykonaniu zabiegu oparta została o interdyscyplinarną diagnozę i pozwoliła na uratowanie wzroku naszemu pacjentowi. PIŚMIENNICTWO
Omówienie Leczenie orbitopatii w przebiegu ChGB zależy od tego czy mamy do czynienia z postacią aktywną (dominuje immunosupresja) czy nieaktywną (w postaciach zaawansowanych stanowi ona wskazanie do leczenia zabiegowego). Wskazaniem do odbarczenia oczodołu jest duży wytrzeszcz lub wysokie ciśnienie pozagałkowe. Korzyści wynikające z chirurgicznej dekompresji oczodołu to: 1. Natychmiastowe zmniejszenie ucisku na nerw wzrokowy. 2. Ograniczenie długotrwałej sterydoterapii. 3. Zmniejszenie odsłonięcia rogówki. 4. Zmniejszenie ciśnienia żylnego w oczodole, zmniejszenie ciśnienia wewnątrzocznego i przekrwienia spojówki i mięska łzowego. Wadą tego zabiegu jest konieczność znieczulenia ogólnego oraz ryzyko krwawienia z oczodołu, utrata wzroku, podwójne widzenie, zaburzenia czucia podoczodołowego, zapalenie zatok (wczesne lub późne), wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego [17]. Opisywany chory, który trafił do naszego ośrodka, nie pozostawiał wątpliwości, że natychmiast należy przeprowadzić operację, ponieważ czas, jaki upłynął O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
1.
Bednarek J. Obwodowy stres oksydacyjny w nadczynności tarczycy i naciekowej orbitopatii tarczycowej: implikacje terapeutyczne. Rozprawa habilitacyjna 2007. Poznań.
2.
Ban Y, Greenberg DA, Concepcion E, Skarabanek L, Villanueva R, Tomer Y. – Amino acid substitutions in the tyreoglobulin gene are associated with susceptibility to human and murine autoimmune thyroid disease. Proc. Natal Acad Sci USA 2008; 100: 15119-24.
3.
Bahn RS. Dutton Ch, Natt N, Joba W, Spitzweg C, Henfelder AE. Thyrotropin receptor expression in Graves orbital adipose/ connective tissues: potential autoantigen in Graves’ ophtalmopathy. J Clinic Endocrinol Metab. 1998; 83: 998–1002
4.
Burch HB., Wartofsky I. Graves’ current concepts regarding pathogenesis and management. Endocr. Rev 1993; 14: 747-793.
5.
Wersinga WM., Prummel M.F. Graves’ ophtalmopathy: a rational approach to treatment. Trends in Endocr & Metab. 2002; 13(7).
6.
Fichter N, Schittkowski MP, Vick HP, Guthoff RF Lateral orbital decompression for Graves’ orbitopathy. Indication, surgical technique, and treatment success Ophthalmologe. 2004; 101(4): 339-349.
7.
Linnet J, Hegedüs L, Bjerre PK Neurosurgical treatment of patients with severe thyroid-associated ophthalmopathy.
45
46
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS Transcranial two-wall orbital decompression Ugeskr Lae8.
Gorman CA, Bahn RS, Bergstralh EJ, Schleck CD, Garrity
Caniz H., H., Yilmaz S., Karaman S., Ogreden S., Acioglu
JA. Optic neuropathy of Graves disease: results of trans-
E., Sekrecioglu N., Pazarh H., Three wall orbital decom-
antral orbital decompression and long-term follow-up in
pression superiority to two-wall orbital decompresion in thyroid associated ophthalmopathy. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Vol. 64 Issue 5, 763-769. 9.
13. Soares-Welch CV, Fatourechi V, Bartley GB, Beatty CW,
ger. 2002, 164 (19): 2505 – 2508.
Kennedy DW i wsp. Endoscopic transnasal orbital decompression. Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surgery 1990; 116: 275-282.
10. Golusiński W., Kordylewska M., Michałek K., Waśko R.,
215 patients. Ophthalmology. 2003;110 (9): 1827-1832. 14. V.L. Cumberworth, R. M. Sudderick, I.S. Macay. Major complications of functional endoscopic sinus burgery. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences, 19, 3, 248-253. 15. Ilieva K., Evans P.A., Tassignon M.J., Salup P. Ophthtalmic complications after functional sinus surgery (FESS). Bull. Soc. Belge Ophthalmol., 2008; 308: 9-13.
Sowiński J. Endoskopowe obarczenie oczodołów w prze-
16. Managemant of graves’ orbitopathy: The consensus state
biegu wytrzeszczu złośliwego w chorobie Graves-Basedo-
mant from The European Group on Graves’ Orbithopathy
va. Otolaryngologia Pol. 2008; 62 (5): 587-592.
(EUGOGO)
11. Levy J, Puterman M, Lifshitz T, Marcus M, Segal A, Monos T. Endoscopic orbital decompression for Graves’ ophthalmopathy. Isr Med Assoc J. 2004; 6 (11): 673 -676. 12. White WA, White WL, Shapiro PE. Combined endoscopic
http://www.hotthyroidology.com/editorial_
pdf?HT0108-EUGOGO-GROUP.pdf 17. Wilmar M. Wiersinga, George Kahaly, Graves Orbitopathy a Multidisciplinary Approach, Basel, Karger Publishers, 2007.
medial and inferior orbital decompression with transcutaneous lateral orbital decompression in Graves’ orbitopathy. Ophthalmology. 2003;110 (9): 1827-1832.
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010