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Etude comparee du bloc neuromusculaire induit par le vecuronium au niveau des cordes vocales et de l'adducteur du pouce
R160
32 e CONGR#S DE LA SFAR
ETUDE COMPAREE DU BLOC L'ADDUCTEUR DU POUCE.
NEUROMUSCULAIRE
INDUIT
PAR
LE VECURONIUM
AU
NIVEAU
DES CORDES
VOCALES
ET
DE
B. Plaud, F. Donati*, C. Meistelman.
Institut Gustave-Roussy, rue Camille-Desmoulins, 94805 VILLEJUIF CEDEX - FRANCE * D~partement d'Anesth~sie~ Universit~ Mc Gill, MONTREAL - CANADA. #
INTRODUCTION : Ii peut exister des differences appreciables dans l'installation, l'intensit~ et la r~cup~ration d'un bloc neuromusculaire non d~polarisant selon le muscle ~tudi~ (i). Aueune ~tude n'a port~ sur la curarisation des muscles larynges compar~e ~ celle de l'adducteur du pouce, le muscle utilis~ couramment pour le monitorage. Or, en pratique clinique il est important d'obtenir des conditions optimales de myorelaxation notemment lors de l'intubation. Le but de cette ~tude ~tait done de eomparer les effets du v~curonium sur l'adducteur du pouce et les cordes vocales. M~THODES : Apr~s accord du comit~ d'~thique et des patientes, 16 fermnes de classe ASA I ou II devant subir une chirurgie du sein ont fair partie de l'~tude. Les crit~res d'exclusion ~ta%ent les suivants : chimioth~rapie~ alteration de la fonction cardiaque ou respiratoire, pathologie de la jonction neuromusculaire. L'anesth~sie ~tait induite par du propofol (2 ~ 3 mg/kg) et du fentanyl (20 30 ug/kg) et entretenue par une perfusion continue de propofol (I0 mg/kg/h) et des r4injections de fentanyl ~ la demande. Les agents halog4n4s et le protoxyde d'azote n'ont pas ~t~ utilis~s. L'intubation oro-trach~ale 4tait r4alis4e sans curare. Le ballonnet 4tait positionn4 entre les cordes vocales. La pression dans le ballonnet ~tant mesur4e par un capteur pi4zo-~lectrique. La ventilation ~tait contrSl~e (Fi02 = 1,0) afin d'assurer une PEC02 entre 30 et 40 mmHg. Le nerf cubical ~tait stimul4 au poignet et la force de contraction de l'adducteur du pouce mesur4e par une jauge de eontrainte. Afin d'obtenir une adduction bilat4rale des cordes vocales, une 41ectrode de stimulation ~tait platte sur la membrane hyothyroldienne au niveau de la ligne m4diane. Des stimulations supra-maximales par train de 4 4talent appliqu4es routes les i0 secondes. Quand le trac4 ~tait stable une dose unique de v~curonium de 0,04 mg/kg (n=8) ou de 0,07 mg/kg (n=8) ~tait inject~e rapidement. On a mesur~ pour les 2 muscles : le temps d'installation c'est-~-dire l'intervalle entre l'injection et le bloc maximum de la premiere r~ponse TI ; le bloc maximum de TI et enfin le temps de r~cup~ration c'est-~-dire l'intervalle entre l'injection et la r~cup~ration 90 % de TI. Les r~sultaCs sont donn~s en moyenne + ~cart type de la moyenne. L'analyse stacistique utilis~e ~tait un test de t pair~. Un p<0.05 ~tait consid~r~ comme significatif.
RESULTATS : Chez les patientes non curaris~es, une stimulation unique des cordes vocales produisait de fa~0n constante et reproductible une augmentation de pression de 5 ~ I0 mmHg darts le ballonnet. La stimulation directe des muscles larynges ~tait exclue ear la r~ponse musculaire ~tait abolie par des doses plus importances de v~curonium. Le bloc neuromusculaire des cordes vocales se produisait plus tSt, ~tait moins intense et r~cup~rait plus rapidement que celui mesur~ simnltan~ment au niveau de l'adducteur du pouce (Tableau). DISCUSSION : A dose ~quivalente, le bloc maximum est significativement plus intense au niveau de l'adducteur du pouee que pour les muscles adducteurs des cordes vocales. Par ailleurs, le d~lai pour obtenir ce bloc maximum est significativemenC plus court au niveau des muscles larynges. Caci sugg~re done que le monitorage de la curarisation au niveau de l'adducteur du pouce, couran~nent utilis~ en pratique, n'est pas un bon reflet du degr~ myorelaxation des cordes vocales, notamment lots de l'intubation. A l'inverse, la r~cup~ration compl~te du bloc neuromusculaire au niveau de l'adducteur du pouce t~moigne bien de l'absence de curarisation r~siduelle au niveau des cordes vocales. REFERENCES 1 - DONATI F., ANTZAKA C., BEVAN D.R. Potency of pancuronium at the diaphragm and the adductor pollicis muscle in human Anesthesiology, 65 : i-5~ 1986. VARIABLE
DOSE CORDES VOCALES (mg/kg) Bloc maximum de TI 0,04 54 + i0 (en % de la valeur 0,07 88 + 5 contrSle) Installation (min) 0,04 3,3 ~ 0,i 0,07 3,4 ~ 0,2
ADDUCTEUR DU POUCE 89 + 3* 97 + 2 5,8 ~ 0,2* 5,7 ~ 0,4*
Rdcupdration b 90 % 0,04 II + 2 27 + 2* de la valeur 0,07 24 ~ 2 40 ~ 4* contrSle (min) TABLEAU : (Moyenne + ~eart type de la moyenne). *p<0905 entre les 2 muscles.
32 e CONGR#S DE LA SFAR
ETUDE COMPAREE DU BLOC L'ADDUCTEUR DU POUCE.
NEUROMUSCULAIRE
INDUIT
PAR
LE VECURONIUM
AU
NIVEAU
DES CORDES
VOCALES
ET
DE
B. Plaud, F. Donati*, C. Meistelman.
Institut Gustave-Roussy, rue Camille-Desmoulins, 94805 VILLEJUIF CEDEX - FRANCE * D~partement d'Anesth~sie~ Universit~ Mc Gill, MONTREAL - CANADA. #
INTRODUCTION : Ii peut exister des differences appreciables dans l'installation, l'intensit~ et la r~cup~ration d'un bloc neuromusculaire non d~polarisant selon le muscle ~tudi~ (i). Aueune ~tude n'a port~ sur la curarisation des muscles larynges compar~e ~ celle de l'adducteur du pouce, le muscle utilis~ couramment pour le monitorage. Or, en pratique clinique il est important d'obtenir des conditions optimales de myorelaxation notemment lors de l'intubation. Le but de cette ~tude ~tait done de eomparer les effets du v~curonium sur l'adducteur du pouce et les cordes vocales. M~THODES : Apr~s accord du comit~ d'~thique et des patientes, 16 fermnes de classe ASA I ou II devant subir une chirurgie du sein ont fair partie de l'~tude. Les crit~res d'exclusion ~ta%ent les suivants : chimioth~rapie~ alteration de la fonction cardiaque ou respiratoire, pathologie de la jonction neuromusculaire. L'anesth~sie ~tait induite par du propofol (2 ~ 3 mg/kg) et du fentanyl (20 30 ug/kg) et entretenue par une perfusion continue de propofol (I0 mg/kg/h) et des r4injections de fentanyl ~ la demande. Les agents halog4n4s et le protoxyde d'azote n'ont pas ~t~ utilis~s. L'intubation oro-trach~ale 4tait r4alis4e sans curare. Le ballonnet 4tait positionn4 entre les cordes vocales. La pression dans le ballonnet ~tant mesur4e par un capteur pi4zo-~lectrique. La ventilation ~tait contrSl~e (Fi02 = 1,0) afin d'assurer une PEC02 entre 30 et 40 mmHg. Le nerf cubical ~tait stimul4 au poignet et la force de contraction de l'adducteur du pouce mesur4e par une jauge de eontrainte. Afin d'obtenir une adduction bilat4rale des cordes vocales, une 41ectrode de stimulation ~tait platte sur la membrane hyothyroldienne au niveau de la ligne m4diane. Des stimulations supra-maximales par train de 4 4talent appliqu4es routes les i0 secondes. Quand le trac4 ~tait stable une dose unique de v~curonium de 0,04 mg/kg (n=8) ou de 0,07 mg/kg (n=8) ~tait inject~e rapidement. On a mesur~ pour les 2 muscles : le temps d'installation c'est-~-dire l'intervalle entre l'injection et le bloc maximum de la premiere r~ponse TI ; le bloc maximum de TI et enfin le temps de r~cup~ration c'est-~-dire l'intervalle entre l'injection et la r~cup~ration 90 % de TI. Les r~sultaCs sont donn~s en moyenne + ~cart type de la moyenne. L'analyse stacistique utilis~e ~tait un test de t pair~. Un p<0.05 ~tait consid~r~ comme significatif.
RESULTATS : Chez les patientes non curaris~es, une stimulation unique des cordes vocales produisait de fa~0n constante et reproductible une augmentation de pression de 5 ~ I0 mmHg darts le ballonnet. La stimulation directe des muscles larynges ~tait exclue ear la r~ponse musculaire ~tait abolie par des doses plus importances de v~curonium. Le bloc neuromusculaire des cordes vocales se produisait plus tSt, ~tait moins intense et r~cup~rait plus rapidement que celui mesur~ simnltan~ment au niveau de l'adducteur du pouce (Tableau). DISCUSSION : A dose ~quivalente, le bloc maximum est significativement plus intense au niveau de l'adducteur du pouee que pour les muscles adducteurs des cordes vocales. Par ailleurs, le d~lai pour obtenir ce bloc maximum est significativemenC plus court au niveau des muscles larynges. Caci sugg~re done que le monitorage de la curarisation au niveau de l'adducteur du pouce, couran~nent utilis~ en pratique, n'est pas un bon reflet du degr~ myorelaxation des cordes vocales, notamment lots de l'intubation. A l'inverse, la r~cup~ration compl~te du bloc neuromusculaire au niveau de l'adducteur du pouce t~moigne bien de l'absence de curarisation r~siduelle au niveau des cordes vocales. REFERENCES 1 - DONATI F., ANTZAKA C., BEVAN D.R. Potency of pancuronium at the diaphragm and the adductor pollicis muscle in human Anesthesiology, 65 : i-5~ 1986. VARIABLE
DOSE CORDES VOCALES (mg/kg) Bloc maximum de TI 0,04 54 + i0 (en % de la valeur 0,07 88 + 5 contrSle) Installation (min) 0,04 3,3 ~ 0,i 0,07 3,4 ~ 0,2
ADDUCTEUR DU POUCE 89 + 3* 97 + 2 5,8 ~ 0,2* 5,7 ~ 0,4*
Rdcupdration b 90 % 0,04 II + 2 27 + 2* de la valeur 0,07 24 ~ 2 40 ~ 4* contrSle (min) TABLEAU : (Moyenne + ~eart type de la moyenne). *p<0905 entre les 2 muscles.