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Étude muticentrique prospective de fractures pertrochantériennes ostéosynthésées par vis plaque modulaire vérouillée, la vis plaque Traumax : à propos de 168 cas
S308
86e réunion annuelle de la Société franc ¸aise de chirurgie orthopédique et traumatologique
Service d’orthopédie, CHU Rangueil, 1, avenue J.-Poulhès, 31059 Toulouse, cedex 09 France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— Notre objectif a été de déterminer le saignement réel des fractures du massif trochantérien ostéosynthésées par clou Gamma et d’identifier les facteurs l’influenc ¸ant. Matériel.— Une étude rétrospective et continue de 180 patients, présentant une fracture pertrochanterienne isolée, ostéosynthésées par clou Gamma3, a permis de recueillir des données de pertes sanguines, mais aussi épidémiologiques, type fracturaire, comorbidités, traitements préopératoires, données opératoires et de l’anticoagulation préventive postopératoire. Méthode.— L’analyse du saignement réel a été effectuée selon la formule décrite par Brecher (volume de globules rouges perdus = volume sanguin total × (Hctini-HctJ5) + Ntransf × 0,2). Un test statistique de Student a été appliqué aux différents facteurs de risques. Résultats.— Âge moyen 84,5 ans (± 10,9), 41 % ASA 3 ou 4, 22 % de fracture Evans 1 ou 2, 10 % Evans 3, 29 % Evans 4 et 49 % Evans 5. À j5 : taux de transfusion = 63 %, perte moyenne de GR = 550 mL (± 0,239 mL) soit 39,5 % du volume préopératoire de GR. Il n’y avait pas de corrélation statistiquement significative entre le saignement et : le poids, les comorbidités (antécédents respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques, score ASA), la prise de Plavix ou d’AVK en préopératoire, le type d’anesthésie, le temps opératoire et l’alésage. Les facteurs de risques significatifs pour l’augmentation du saignement (p < 0,05) sont : une fracture du grand trochanter associée (Evans 3 ou 5) (+39 % à +49 % de perte), le sexe féminin (+32 %), l’âge > 85ans (+21 %), une insuffisance rénale sévère (+27 %), un délai opératoire ≤ 24 h en cas de prise d’Aspegic (+31 %), une anticoagulation préventive postopératoire non adaptée à la fonction rénale (+24 %). Discussion.— Une marge d’erreur est liée au retard de l’équilibre hémodynamique à 5 jours. Cette étude met en évidence le risque accru de saignement en fonction de la comminution fracturaire, de facteurs individuels (âge, sexe, insuffisance rénale). Il semble essentiel d’adapter le délai opératoire au traitement personnel du patient et de calculer systématiquement la clairance de la créatinine. Enfin l’enclouage centro-médullaire participe également au saignement pour des raisons anatomiques : triple abord, traversée du complexe Gluteus, lésions du pédicule circonflexe, distraction des fragments osseux fracturés, lésions des artères perforantes terminales par les vis de verrouillage. Conclusion.— Ces résultats originaux, jusqu’ici non individualisés, permettent au chirurgien orthopédiste de porter une attention particulière à l’existence de sujets à risque de saignement qui doivent faire réfléchir au mode d’ostéosynthèse le plus adapté, au meilleur délai d’intervention, et à l’adaptation du suivi postopératoire. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.170 178
L’enclouage verrouillé des fractures trochantériennes : peut-on continuer à confier cette ostéosynthèse pour traumatisés seniors à des opérateurs juniors ? Laurent Bedès ∗ , Stéphanie Delclaux , Aloïs Espié , Laurent Maubisson , Mathieu Lecoq , Pierre Mansat , Paul Bonnevialle Institut de l’appareil locomoteur, unité de Purpan, CHU Toulouse, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur
correspondant. L’ostéosynthèse des fractures trochantériennes est confiée à des opérateurs juniors dans la plupart des centres hospitaliers universitaires. Elle fait appel aux vis-plaques ou à l’enclouage verrouillé ; celui-ci serait grevé de complications mécaniques plus fréquentes (Parker Cochrane 2010). À partir d’une série rétrospective sur une
seule année civile, les buts de cette étude étaient de vérifier la qualité des poses, le retentissement d’un défaut technique et les résultats au recul de 1 an concernant une population âgée. En 2009, 112 fractures trochantériennes ont été opérées par clou verrouillé court Gamma III. La pose a été réalisée 8 fois sur 10 par 12 internes. Les données cliniques et les critères anatomiques — réduction, centrage de la vis cervicale face/profil — ont fait l’objet d’une analyse statistique par le logiciel SPSS. La population était féminine 8 fois sur 10, l’âge moyen de 86,8 ans (70 à 101), le Parker médian à 5, et le ASA à 3 dont 56 % > 3. Les fractures se répartissaient en 40 % type A1 de l’AO, 48 % A2 et 10 % A3. Le délai médian d’intervention a été de 1 jour. Les pertes sanguines moyennes étaient de 409 mL ; 51 % des patients ont été transfusés de 1,28 culots en moyenne. Avant l’intervention, 49 % de patients avaient un hématocrite inférieur à la normale. La réduction était optimale dans 62 %imparfaite 31 % et mauvaise 7 %. La vis était centrée dans 63,5 %, inférieure 31,3 %, supérieure dans 5,2 % ; de profil elle était centrée dans 86,5 % des montages, 10,4 % antérieure, 3,1 % postérieure. Une situation optimale de la réduction et du centrage était obtenue dans 43,75 %, sans corrélation entre les opérateurs juniors et seniors. Un décès périopératoire est survenu chez 6,3 % patients et chez 8,1 % la première année ; ses facteurs prédictifs étaient le Parker et le ASA (p < 0,032. Des complications postopératoires ont intéressé 12 % des patients (dont 6,3 % neurologiques, 1,8 % thromboemboliques, 5,4 % cardio-pulmonaires). Quatre démontages se sont produits, dont un après une mauvaise réduction, et un après centrage incorrect de la vis. Il n’y a eu aucune fracture secondaire sous le clou. Le score de Parker final médian est 4, soit une chute 1 point ; 8,9 % des patients supplémentaires ont été institutionnalisés. En respectant la technique originelle et grâce à l’amélioration des implants cette chirurgie est fiable et reproductible même pour les opérateurs en formation sous réserve qu’ils soient scrupuleusement enseignés. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.171
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Étude muticentrique prospective de fractures pertrochantériennes ostéosynthésées par vis plaque modulaire verouillée, la vis plaque Traumax : à propos de 168 cas
Nicolas Reina ∗ , Philippe Chiron , Levon Doursounian , Jean-Michel Frieh , Jean-Michel Laffosse , Bertrand Cherrier , Michel Allizard , Patrick Coipeau , Yaacoub Daaboul , Daniel Vogeli , Mario Goldzak , Guy Pietu 1, avenue J.-Poulhès, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— La vis plaque Traumax© , à canon modulaire, à vis métaphysaires bloquées par système Surfix, permet l’ostéosynthèse des fractures de l’extrémité supérieure du fémur par un abord unique latéral minimal invasif. Matériel.— Notre série prospective continue et multicentrique comprend 168 patients présentant une fracture pertrochantérienne ostéosynthésée par la vis plaque Traumax© . Méthodes.— Les patients ont été évalués en périopératoire puis à 5 jours, 3 et 6 mois. Réduction et positionnement des implants ont été étudiés ainsi que les pertes sanguines et les taux transfusionnels. Enfin, les scores cliniques ont permis d’évaluer la perte d’autonomie. Résultats.— Les patients de 80,8 ans ± 12,5[36—102] étaient 67,5 % de femmes ayant subi un traumatisme à basse énergie (94 %). Une incision unique de 5,3 cm ± 1,9[3—17] et un temps opératoire de 44,9 min ± 14,2[19—120] ont permis la synthèse. La mise au fauteuil possible à 2,2j ± 1,3[0—9], a permis l’appui complet à
Résumés des communications 7,5j ± 10,8[1—73]. L’angle CC’D a été légèrement valgisé 1,51 % en moyenne. La vis cervicale se trouvait en zone céphalique solide dans 94 %. Nous avons 7,1 % de décès à 6 mois, 91 % de consolidation à 6 mois et 6,4 % de balayages (Evans 3 fragments instables), 0,9 % de fracture sous-plaque. Avec une perte sanguine moyenne de 0,352 L, seulement 32,1 % des patients ont été transfusé avec 2,35 culots ± 0,9[1—6]. Le saignement était corrélé au type de fracture selon Evans soit au nombre de fragments mais pas AO. Pour l’autonomie, le Parker varie de −1,14 ± 2,01[−8—4] soit −14,8 % et ADL de 0,34 ± 1,07[−2—3] soit 9,6 %, indépendamment du type de fracture. Discussion.— Notre série présente une population conforme à la littérature pour ce type de fractures. Le positionnement des implants est satisfaisant avec une restitution de l’anatomie. Le taux de complications mécaniques est comparable aux séries publiées. Il ressort une perte minime d’autonomie à 6 mois ; les taux de saignement et de transfusion sont bien plus faibles que ceux rapportés pour une synthèse par vis plaque classique (45—60 %) ou par clou gamma (50—75 %). Un abord unique latéral et court, autorisé par la faible longueur de la plaque permet d’éviter une surmorbidité hémorragique due à la traversée des muscles Gluteus, la lésion du pédicule circonflexe, la pénétration intra-focale et les lésions des artères terminales perforantes observées lors de l’utilisation d’une ostéosynthèse par clou. Conclusion.— Nouvelle dans l’arsenal thérapeutique, la vis plaque Traumax© est un matériel fiable pour les fractures du massif qui sauvegarde la masse sanguine de malades fragilisés et dépendants. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.172 180
Le scanner de perfusion peut-il évaluer la vascularisation céphalique résiduelle après fracture récente du col fémoral?
Matthieu Ehlinger ∗ , Thomas Moser , Guillaume Bierry , Philipe Adam , Jean-Paul Armspach , Franc ¸ois Bonnomet , Afshin Gangi , Michel de Mathelin 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— La fracture du col fémoral engage le pronostic vital de la personne âgée et le pronostic fonctionnel de la personne jeune. La conséquence vasculaire est importante avec le risque d’ostéonécrose de la tête fémorale. Il apparaît justifié chez le sujet jeune de prédire le risque de nécrose au stade aigu afin d’optimiser le choix thérapeutique. La tomodensitométrie de perfusion pourrait être utile par l’étude de la vascularisation résiduelle après fracture récente du col Hypothèse: la tomodensitométrie de perfusion permet de diagnostiquer l’ischémie de la tête fémorale après fracture cervicale en mettant en évidence une hypoperfusion estimant ainsi le risque d’évolution vers l’ostéonécrose. Matériel.— Une tomodensitométrie injectée était réalisée prospectivement chez 20 patients majeurs et consentants après vérification des critères d’inclusion et d’exclusion. Dix présentaient une fracture cervicale vraie et 10 une fracture pertrochantérienne, ce second groupe constituait un premier groupe témoin. Le second groupe témoin était le côté sain des patients présentant une fracture cervicale. Les images ont été analysées après délimitation d’une région d’intérêt sous forme d’un volume au centre de la tête fémorale. Les résultats ont été analysés après modélisation d’après le principe physique de la diffusion. Résultats.— Aucune différence n’a été retrouvée entre les groupes « hanches saines », « hanches fracturées », « fracture du col » ou « fracture de la région trochantérienne ». La seule corrélation sta-
S309 tistiquement positive était retrouvée entre la « hanche fracturée » et la « hanche saine » d’un même patient indépendamment du type de fracture. Discussion.— Les résultats ne confirment pas l’hypothèse de travail. Notre étude présente des limites évidentes: faible nombre de cas, mouvement des patients, délai de réalisation, volume céphalique. Eu égard à la seule corrélation retrouvée tout se passe comme si nous avions effectué une évaluation tomodensitométrique de la densité osseuse. Au terme de notre étude, il semble évident que la tomodensitométrie de perfusion n’est pas adaptée à l’évaluation de la vascularisation céphalique résiduelle et à l’estimation du risque de survenue d’une ostéonécrose. Selon la littérature, seule l’IRM dynamique de perfusion semble être efficace dans cette évaluation et cette estimation. Conclusion.— La TDM de perfusion n’est pas adaptée et les résultats ne confirment pas notre hypothèse doi:10.1016/j.rcot.2011.08.173 181
Traitement des cals vicieux de la diaphyse fémorale par clou centromédullaire à foyer ouvert Mohamed Tall ∗ , Gilbert Bonkoungou , Isso Ouédraogo , Maxime Toé , Raphael Ouedraogo UFR/SDS, université de Ouagadougou, 09 Ouagadougou, Burkina Faso
∗ Auteur correspondant. La fracture de la diaphyse fémorale est fréquente et son traitement bien connu. Dans les pays en développement, les complications à type de cal vicieux ne sont pas rares. Leur prise en charge difficile contraste avec la pauvreté du plateau technique. Notre étude prospective, sur une période d’un an rapporte 16 cas enclouages centromédullaires par clou de Kuntscher à foyer ouvert chez des patients ayant présenté un cal vicieux de la diaphyse fémorale. Douze hommes et 4 femmes âgés en moyenne de 34,5 ans (18—67) ont été pris en charge pour cals vicieux de la diaphyse fémorale avec un délai moyen de 8 mois (4—18). Le côté gauche à été atteint 07 fois et le droit 09 fois. Tous avaient consulté initialement chez le rebouteux. Le mécanisme lésionnel à été un accident de la circulation dans 13 cas et une chute le lieu élevé dans 03 cas. Une des patientes présentait comme lésion associée un cal vicieux de la diaphyse humérale avec paralysie du nerf radial. Un des patients a présenté un cal vicieux bifocal de la diaphyse fémorale. L’inégalité de longueur moyenne était de 3 cm (2—6), la limitation de la flexion du genou de 90◦ (10—120). Le verrouillage de la rotation est réalisé par l’ostéoclasie réalisée en biais. Aucun apport de greffon n’a été réalisé, un alésage et une décortication ont été pratiqués dans tous les cas. L’évaluation clinique et radiographique des patients est faite à j21, j45, j90 et j120. La durée d’hospitalisation moyenne des patients à été de 6 jours (4—9). Quinze patients ont consolidé en 90 jours. Une patiente qui présentait une paralysie radiale associée au cal vicieux fémoral a présenté une complication secondaire à j45 à type de déformation du clou centromédullaire ayant nécessité un changement de clou, et permis une consolidation sans défaut d’axe du fémur à j120. La mobilité du genou a été améliorée chez tous les patients avec une flexion moyenne de 120◦ (extrêmes 45◦ et 130◦ ). Le gain de longueur moyen est de 2 cm (extrême 1,5 et 4 cm). Le traitement de choix des fractures de la diaphyse fémorale est l’enclouage centromédullaire verrouillé à foyer fermé. Dans les formes négligées compliquées de cal vicieux l’ostéoclasie est indispensable et elle se fait à foyer ouvert.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.174
86e réunion annuelle de la Société franc ¸aise de chirurgie orthopédique et traumatologique
Service d’orthopédie, CHU Rangueil, 1, avenue J.-Poulhès, 31059 Toulouse, cedex 09 France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— Notre objectif a été de déterminer le saignement réel des fractures du massif trochantérien ostéosynthésées par clou Gamma et d’identifier les facteurs l’influenc ¸ant. Matériel.— Une étude rétrospective et continue de 180 patients, présentant une fracture pertrochanterienne isolée, ostéosynthésées par clou Gamma3, a permis de recueillir des données de pertes sanguines, mais aussi épidémiologiques, type fracturaire, comorbidités, traitements préopératoires, données opératoires et de l’anticoagulation préventive postopératoire. Méthode.— L’analyse du saignement réel a été effectuée selon la formule décrite par Brecher (volume de globules rouges perdus = volume sanguin total × (Hctini-HctJ5) + Ntransf × 0,2). Un test statistique de Student a été appliqué aux différents facteurs de risques. Résultats.— Âge moyen 84,5 ans (± 10,9), 41 % ASA 3 ou 4, 22 % de fracture Evans 1 ou 2, 10 % Evans 3, 29 % Evans 4 et 49 % Evans 5. À j5 : taux de transfusion = 63 %, perte moyenne de GR = 550 mL (± 0,239 mL) soit 39,5 % du volume préopératoire de GR. Il n’y avait pas de corrélation statistiquement significative entre le saignement et : le poids, les comorbidités (antécédents respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques, score ASA), la prise de Plavix ou d’AVK en préopératoire, le type d’anesthésie, le temps opératoire et l’alésage. Les facteurs de risques significatifs pour l’augmentation du saignement (p < 0,05) sont : une fracture du grand trochanter associée (Evans 3 ou 5) (+39 % à +49 % de perte), le sexe féminin (+32 %), l’âge > 85ans (+21 %), une insuffisance rénale sévère (+27 %), un délai opératoire ≤ 24 h en cas de prise d’Aspegic (+31 %), une anticoagulation préventive postopératoire non adaptée à la fonction rénale (+24 %). Discussion.— Une marge d’erreur est liée au retard de l’équilibre hémodynamique à 5 jours. Cette étude met en évidence le risque accru de saignement en fonction de la comminution fracturaire, de facteurs individuels (âge, sexe, insuffisance rénale). Il semble essentiel d’adapter le délai opératoire au traitement personnel du patient et de calculer systématiquement la clairance de la créatinine. Enfin l’enclouage centro-médullaire participe également au saignement pour des raisons anatomiques : triple abord, traversée du complexe Gluteus, lésions du pédicule circonflexe, distraction des fragments osseux fracturés, lésions des artères perforantes terminales par les vis de verrouillage. Conclusion.— Ces résultats originaux, jusqu’ici non individualisés, permettent au chirurgien orthopédiste de porter une attention particulière à l’existence de sujets à risque de saignement qui doivent faire réfléchir au mode d’ostéosynthèse le plus adapté, au meilleur délai d’intervention, et à l’adaptation du suivi postopératoire. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.170 178
L’enclouage verrouillé des fractures trochantériennes : peut-on continuer à confier cette ostéosynthèse pour traumatisés seniors à des opérateurs juniors ? Laurent Bedès ∗ , Stéphanie Delclaux , Aloïs Espié , Laurent Maubisson , Mathieu Lecoq , Pierre Mansat , Paul Bonnevialle Institut de l’appareil locomoteur, unité de Purpan, CHU Toulouse, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur
correspondant. L’ostéosynthèse des fractures trochantériennes est confiée à des opérateurs juniors dans la plupart des centres hospitaliers universitaires. Elle fait appel aux vis-plaques ou à l’enclouage verrouillé ; celui-ci serait grevé de complications mécaniques plus fréquentes (Parker Cochrane 2010). À partir d’une série rétrospective sur une
seule année civile, les buts de cette étude étaient de vérifier la qualité des poses, le retentissement d’un défaut technique et les résultats au recul de 1 an concernant une population âgée. En 2009, 112 fractures trochantériennes ont été opérées par clou verrouillé court Gamma III. La pose a été réalisée 8 fois sur 10 par 12 internes. Les données cliniques et les critères anatomiques — réduction, centrage de la vis cervicale face/profil — ont fait l’objet d’une analyse statistique par le logiciel SPSS. La population était féminine 8 fois sur 10, l’âge moyen de 86,8 ans (70 à 101), le Parker médian à 5, et le ASA à 3 dont 56 % > 3. Les fractures se répartissaient en 40 % type A1 de l’AO, 48 % A2 et 10 % A3. Le délai médian d’intervention a été de 1 jour. Les pertes sanguines moyennes étaient de 409 mL ; 51 % des patients ont été transfusés de 1,28 culots en moyenne. Avant l’intervention, 49 % de patients avaient un hématocrite inférieur à la normale. La réduction était optimale dans 62 %imparfaite 31 % et mauvaise 7 %. La vis était centrée dans 63,5 %, inférieure 31,3 %, supérieure dans 5,2 % ; de profil elle était centrée dans 86,5 % des montages, 10,4 % antérieure, 3,1 % postérieure. Une situation optimale de la réduction et du centrage était obtenue dans 43,75 %, sans corrélation entre les opérateurs juniors et seniors. Un décès périopératoire est survenu chez 6,3 % patients et chez 8,1 % la première année ; ses facteurs prédictifs étaient le Parker et le ASA (p < 0,032. Des complications postopératoires ont intéressé 12 % des patients (dont 6,3 % neurologiques, 1,8 % thromboemboliques, 5,4 % cardio-pulmonaires). Quatre démontages se sont produits, dont un après une mauvaise réduction, et un après centrage incorrect de la vis. Il n’y a eu aucune fracture secondaire sous le clou. Le score de Parker final médian est 4, soit une chute 1 point ; 8,9 % des patients supplémentaires ont été institutionnalisés. En respectant la technique originelle et grâce à l’amélioration des implants cette chirurgie est fiable et reproductible même pour les opérateurs en formation sous réserve qu’ils soient scrupuleusement enseignés. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.171
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Étude muticentrique prospective de fractures pertrochantériennes ostéosynthésées par vis plaque modulaire verouillée, la vis plaque Traumax : à propos de 168 cas
Nicolas Reina ∗ , Philippe Chiron , Levon Doursounian , Jean-Michel Frieh , Jean-Michel Laffosse , Bertrand Cherrier , Michel Allizard , Patrick Coipeau , Yaacoub Daaboul , Daniel Vogeli , Mario Goldzak , Guy Pietu 1, avenue J.-Poulhès, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— La vis plaque Traumax© , à canon modulaire, à vis métaphysaires bloquées par système Surfix, permet l’ostéosynthèse des fractures de l’extrémité supérieure du fémur par un abord unique latéral minimal invasif. Matériel.— Notre série prospective continue et multicentrique comprend 168 patients présentant une fracture pertrochantérienne ostéosynthésée par la vis plaque Traumax© . Méthodes.— Les patients ont été évalués en périopératoire puis à 5 jours, 3 et 6 mois. Réduction et positionnement des implants ont été étudiés ainsi que les pertes sanguines et les taux transfusionnels. Enfin, les scores cliniques ont permis d’évaluer la perte d’autonomie. Résultats.— Les patients de 80,8 ans ± 12,5[36—102] étaient 67,5 % de femmes ayant subi un traumatisme à basse énergie (94 %). Une incision unique de 5,3 cm ± 1,9[3—17] et un temps opératoire de 44,9 min ± 14,2[19—120] ont permis la synthèse. La mise au fauteuil possible à 2,2j ± 1,3[0—9], a permis l’appui complet à
Résumés des communications 7,5j ± 10,8[1—73]. L’angle CC’D a été légèrement valgisé 1,51 % en moyenne. La vis cervicale se trouvait en zone céphalique solide dans 94 %. Nous avons 7,1 % de décès à 6 mois, 91 % de consolidation à 6 mois et 6,4 % de balayages (Evans 3 fragments instables), 0,9 % de fracture sous-plaque. Avec une perte sanguine moyenne de 0,352 L, seulement 32,1 % des patients ont été transfusé avec 2,35 culots ± 0,9[1—6]. Le saignement était corrélé au type de fracture selon Evans soit au nombre de fragments mais pas AO. Pour l’autonomie, le Parker varie de −1,14 ± 2,01[−8—4] soit −14,8 % et ADL de 0,34 ± 1,07[−2—3] soit 9,6 %, indépendamment du type de fracture. Discussion.— Notre série présente une population conforme à la littérature pour ce type de fractures. Le positionnement des implants est satisfaisant avec une restitution de l’anatomie. Le taux de complications mécaniques est comparable aux séries publiées. Il ressort une perte minime d’autonomie à 6 mois ; les taux de saignement et de transfusion sont bien plus faibles que ceux rapportés pour une synthèse par vis plaque classique (45—60 %) ou par clou gamma (50—75 %). Un abord unique latéral et court, autorisé par la faible longueur de la plaque permet d’éviter une surmorbidité hémorragique due à la traversée des muscles Gluteus, la lésion du pédicule circonflexe, la pénétration intra-focale et les lésions des artères terminales perforantes observées lors de l’utilisation d’une ostéosynthèse par clou. Conclusion.— Nouvelle dans l’arsenal thérapeutique, la vis plaque Traumax© est un matériel fiable pour les fractures du massif qui sauvegarde la masse sanguine de malades fragilisés et dépendants. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.172 180
Le scanner de perfusion peut-il évaluer la vascularisation céphalique résiduelle après fracture récente du col fémoral?
Matthieu Ehlinger ∗ , Thomas Moser , Guillaume Bierry , Philipe Adam , Jean-Paul Armspach , Franc ¸ois Bonnomet , Afshin Gangi , Michel de Mathelin 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— La fracture du col fémoral engage le pronostic vital de la personne âgée et le pronostic fonctionnel de la personne jeune. La conséquence vasculaire est importante avec le risque d’ostéonécrose de la tête fémorale. Il apparaît justifié chez le sujet jeune de prédire le risque de nécrose au stade aigu afin d’optimiser le choix thérapeutique. La tomodensitométrie de perfusion pourrait être utile par l’étude de la vascularisation résiduelle après fracture récente du col Hypothèse: la tomodensitométrie de perfusion permet de diagnostiquer l’ischémie de la tête fémorale après fracture cervicale en mettant en évidence une hypoperfusion estimant ainsi le risque d’évolution vers l’ostéonécrose. Matériel.— Une tomodensitométrie injectée était réalisée prospectivement chez 20 patients majeurs et consentants après vérification des critères d’inclusion et d’exclusion. Dix présentaient une fracture cervicale vraie et 10 une fracture pertrochantérienne, ce second groupe constituait un premier groupe témoin. Le second groupe témoin était le côté sain des patients présentant une fracture cervicale. Les images ont été analysées après délimitation d’une région d’intérêt sous forme d’un volume au centre de la tête fémorale. Les résultats ont été analysés après modélisation d’après le principe physique de la diffusion. Résultats.— Aucune différence n’a été retrouvée entre les groupes « hanches saines », « hanches fracturées », « fracture du col » ou « fracture de la région trochantérienne ». La seule corrélation sta-
S309 tistiquement positive était retrouvée entre la « hanche fracturée » et la « hanche saine » d’un même patient indépendamment du type de fracture. Discussion.— Les résultats ne confirment pas l’hypothèse de travail. Notre étude présente des limites évidentes: faible nombre de cas, mouvement des patients, délai de réalisation, volume céphalique. Eu égard à la seule corrélation retrouvée tout se passe comme si nous avions effectué une évaluation tomodensitométrique de la densité osseuse. Au terme de notre étude, il semble évident que la tomodensitométrie de perfusion n’est pas adaptée à l’évaluation de la vascularisation céphalique résiduelle et à l’estimation du risque de survenue d’une ostéonécrose. Selon la littérature, seule l’IRM dynamique de perfusion semble être efficace dans cette évaluation et cette estimation. Conclusion.— La TDM de perfusion n’est pas adaptée et les résultats ne confirment pas notre hypothèse doi:10.1016/j.rcot.2011.08.173 181
Traitement des cals vicieux de la diaphyse fémorale par clou centromédullaire à foyer ouvert Mohamed Tall ∗ , Gilbert Bonkoungou , Isso Ouédraogo , Maxime Toé , Raphael Ouedraogo UFR/SDS, université de Ouagadougou, 09 Ouagadougou, Burkina Faso
∗ Auteur correspondant. La fracture de la diaphyse fémorale est fréquente et son traitement bien connu. Dans les pays en développement, les complications à type de cal vicieux ne sont pas rares. Leur prise en charge difficile contraste avec la pauvreté du plateau technique. Notre étude prospective, sur une période d’un an rapporte 16 cas enclouages centromédullaires par clou de Kuntscher à foyer ouvert chez des patients ayant présenté un cal vicieux de la diaphyse fémorale. Douze hommes et 4 femmes âgés en moyenne de 34,5 ans (18—67) ont été pris en charge pour cals vicieux de la diaphyse fémorale avec un délai moyen de 8 mois (4—18). Le côté gauche à été atteint 07 fois et le droit 09 fois. Tous avaient consulté initialement chez le rebouteux. Le mécanisme lésionnel à été un accident de la circulation dans 13 cas et une chute le lieu élevé dans 03 cas. Une des patientes présentait comme lésion associée un cal vicieux de la diaphyse humérale avec paralysie du nerf radial. Un des patients a présenté un cal vicieux bifocal de la diaphyse fémorale. L’inégalité de longueur moyenne était de 3 cm (2—6), la limitation de la flexion du genou de 90◦ (10—120). Le verrouillage de la rotation est réalisé par l’ostéoclasie réalisée en biais. Aucun apport de greffon n’a été réalisé, un alésage et une décortication ont été pratiqués dans tous les cas. L’évaluation clinique et radiographique des patients est faite à j21, j45, j90 et j120. La durée d’hospitalisation moyenne des patients à été de 6 jours (4—9). Quinze patients ont consolidé en 90 jours. Une patiente qui présentait une paralysie radiale associée au cal vicieux fémoral a présenté une complication secondaire à j45 à type de déformation du clou centromédullaire ayant nécessité un changement de clou, et permis une consolidation sans défaut d’axe du fémur à j120. La mobilité du genou a été améliorée chez tous les patients avec une flexion moyenne de 120◦ (extrêmes 45◦ et 130◦ ). Le gain de longueur moyen est de 2 cm (extrême 1,5 et 4 cm). Le traitement de choix des fractures de la diaphyse fémorale est l’enclouage centromédullaire verrouillé à foyer fermé. Dans les formes négligées compliquées de cal vicieux l’ostéoclasie est indispensable et elle se fait à foyer ouvert.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.174