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Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas
Modele + JGYN-1173; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas Feasibility of outpatient laparoscopy in gynaecology. A prospective study about 50 cases N. Loterstajn , V. Villefranque , A.-C. Pizzoferrato ∗ Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier René-Dubos, 6, avenue de l’Île-de-France, 95300 Pontoise, France Rec ¸u le 14 octobre 2014 ; avis du comité de lecture le 29 d´ ecembre 2014 ; définitivement accepté le 15 janvier 2015
MOTS CLÉS Cœlioscopie ; Chirurgie gynécologique ; Ambulatoire
∗
Résumé But. — Étudier la faisabilité de la cœlioscopie pour pathologie gynécologique bénigne en ambulatoire. Patientes et méthodes. — Il s’agit d’une étude prospective unicentrique à propos de 50 patientes. La douleur postopératoire a été évaluée par une échelle visuelle analogique ; les motifs de poursuite d’hospitalisation et taux de consultation aux urgences dans le mois postopératoire ont été relevés. La satisfaction des patientes a été évaluée au moment de la visite postopératoire. Résultats. — Les interventions concernées étaient les kystectomies ovariennes intrapéritonéales, les annexectomies ou salpingectomies, les cœlioscopies exploratrices pour douleurs pelviennes et les stérilisations tubaires. La durée d’intervention n’a jamais dépassé 90 min (moyenne : 60 ± 26,5 min). Dans plus de 70 % des cas, l’intervention était réalisée par l’interne en premier opérateur. Aucune complication peropératoire n’a été déplorée. Seule une patiente n’a pas quitté le service le jour même. Les scores moyens de douleur à j1 et j2 étaient de 4,89 (± 2,25) et 4,14 (± 2,20). Vingt-cinq patientes (50 %) ont été très satisfaites de la prise en charge, 23 patientes (46 %) ont été satisfaites et 1 patiente (2 %) peu satisfaite. Conclusion. — La cœlioscopie ambulatoire en gynécologie a montré sa faisabilité et un taux de satisfaction élevé. Elle peut être proposée aux patientes préalablement bien informées. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : ac [email protected] (A.-C. Pizzoferrato).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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N. Loterstajn et al.
KEYWORDS Laparoscopy; Gynecologic surgery; Outpatient surgery
Summary Objectives. — To evaluate the feasibility of outpatient laparoscopy in gynaecology. Materials and methods. — This prospective monocentric study included 50 patients. Postoperative pain was evaluated by the visual analogic scale (VAS). Reasons for hospital stay and emergency consultation rates in the first postoperative month were noted. Patient’s satisfaction was recorded at the postoperative visit one month after the intervention. Results. — The following procedures were included in the study: cystectomy, oophorectomy ± salpingectomy, explorative laparoscopy for chronic pelvic pain and tubal sterilization. Mean operative time never exceeded 90 minutes (mean 60 ± 26.5 min). A resident performed 70% of the procedures. No intraoperative complication was reported. Only one patient stayed hospitalised overnight. On the first and second postoperative days, the VAS was 4.89 (±2.25) and 4.14 (±2.20) respectively. Twenty-five patients (50%) were very satisfied of the medical care, 23 patients (46%) were satisfied and one patient (2%) was not much satisfied. Conclusion. — The outpatient laparoscopy in gynaecology seems feasible with a high level of satisfaction. It can be proposed to patients after good information. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La chirurgie ambulatoire est une alternative à l’hospitalisation complète. Elle est définie comme « des actes chirurgicaux programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et suivis d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention ». Les dernières recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) parues en mai 2013 font de la chirurgie ambulatoire un objectif prioritaire du projet d’établissement [1]. La chirurgie ambulatoire est désormais le mode de prise en charge des patients chirurgicaux à privilégier [2]. Alors que la chirurgie utérine par hystéroscopie (stérilisation tubaire, traitement des fibromes, traitements par thermocoagualtion de l’endomètre) est généralement programmée en ambulatoire, cela est rarement le cas pour la chirurgie cœlioscopique. Pourtant, la cœlioscopie est une technique qui, comparée à la chirurgie conventionnelle (dite ouverte), est beaucoup moins invasive. Elle permet de diminuer l’analgésie postopératoire tout en favorisant une reprise d’activité plus précoce pour la patiente. Elle pourrait donc, lorsqu’il s’agit de chirurgie annexielle (kystectomie, ovariectomie, salpingectomies) ou de chirurgie de la fertilité, être proposée en ambulatoire. La plupart des services continuent à hospitaliser les patientes 24 à 48 h pour surveillance après une cœlioscopie gynécologique ; les principales justifications de cette hospitalisation étant la prise en charge de la douleur postopératoire, des nausées/vomissements pouvant interférer avec le retour à domicile et la surveillance de la survenue de complications postopératoires. À notre connaissance, il existe peu d’études dans la littérature ayant traité de la faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. L’objectif de cette étude est d’étudier la faisabilité de la cœlioscopie ambulatoire en gynécologie par le biais
de l’évaluation de la douleur postopératoire et de la satisfaction des patientes.
Patientes et méthodes Cette étude prospective monocentrique a été réalisée au CH René Dubos de Pontoise entre janvier et septembre 2012. Toutes les patientes susceptibles de bénéficier d’une chirurgie cœlioscopique en ambulatoire étaient incluses. Les critères d’exclusion étaient : cœlioscopie pour hystérectomie (totale ou subtotale) ou geste de chirurgie oncologique, non-respect des critères médicaux et administratifs de l’hospitalisation en ambulatoire. Une information orale sur les principes de la chirurgie et sur la gestion de la douleur postopératoire était dispensée par le chirurgien au moment de la visite préopératoire. En plus, une notice d’information spécifique à la chirurgie ambulatoire, précisant les principes de la chirurgie et de l’anesthésie était remise systématiquement aux patientes en préopératoire. La consultation pré-anesthésique validait les critères médicaux et psychosociaux d’éligibilité à l’ambulatoire conformément aux recommandations de la société franc ¸aise d’anesthésie et de réanimation (SFAR) [3]. Les caractéristiques des patientes (âge, IMC, parité, antécédents de chirurgie abdominale, mode d’accouchement et score ASA) étaient relevées en préopératoire. Les patientes étaient hospitalisées le matin de l’intervention dans le département dédié à la chirurgie ambulatoire. Les interventions programmées en ambulatoire sont réalisées, dans notre service, avant 14 h afin de permettre une sortie du service avant 19 h. Nous ne disposons pas de salle opératoire dédiée à la chirurgie gynécologique ambulatoire. Le protocole anesthésique, défini préalablement avec le département d’anesthésie, comportait systématiquement une prémédication associant paracétamol 1 g, kétoprofène (Profénid® ) 100 mg et ésomeprazole (Inéxium® ) 20 mg. Pour l’anesthésie intraveineuse, le propofol (Diprivan® ) était systématiquement utilisé avec une cible au site de 3 mg/kg.
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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Cœlioscopie gynécologique en ambulatoire Tableau 1 Critères de sortie du département de chirurgie ambulatoire. Conditions for outpatient discharge. Chirurgie réalisée sans complication Surveillance postopératoire minimale de 6 heures Patiente bien soulagée par les antalgiques et douleur postopératoire inférieure ou égale à 4/10 sur l’échelle analogique Constantes hémodynamiques correctes Absence de nausées, vomissements significatifs Mobilisation possible avec assistance Obtention d’une miction spontanée et réalimentation avant la sortie Présence d’un accompagnant au moment de la sortie
L’analgésie peropératoire était assurée par le sufentanil (Sufenta® ) à la dose de 0,3 mg/kg. L’opérateur était en priorité l’interne de chirurgie ou un chirurgien senior (praticien hospitalier, assistant spécialiste). L’intervention commenc ¸ait par un sondage vésical évacuateur puis la mise en place d’un trocart d’insufflation de 12 mm en sous-ombilical par open-cœlioscopie et enfin 3 trocarts sus-pubiens quelle que soit la nature de l’intervention : 2 trocarts de 5 mm dans les fosses iliaques droite (FID) et gauche (FIG) et 1 trocart médian de 5 ou 10 mm selon la nécessité d’extraire une pièce opératoire ou non. En fin d’intervention, une ampoule de ropivacaïne 7,5 mg (Naropeine® ) était instillée dans la cavité abdominale. Les orifices étaient suturés par des points intradermiques inversants aux fils résorbables. Les paramètres et les événements indésirables intra-opératoires (durée de l’intervention, durée d’occupation des salles, présence de saignement peropératoire et nécessité de transfusion peropératoire) ont été relevés par le biais d’une fiche dédiée en postopératoire immédiat. En postopératoire, des antalgiques de type paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) étaient administrés dans le département de chirurgie ambulatoire ou le plus souvent remis à la patiente pour une prise le soir au domicile. Une évaluation horaire de la douleur postopératoire était réalisée par l’échelle visuelle analogique (EVA), en SSPI les deux premières heures (H1 et H2) puis dans le département de chirurgie ambulatoire (H3 et H4) et à la sortie. La sortie était validée après visite de l’anesthésiste et du chirurgien. Les critères de sortie du service sont résumés dans le Tableau 1. Toute patiente quittant l’hôpital avant 19 heures le jour même relevait du secteur ambulatoire. Le motif en cas de non sortie était précisé et devait être validé par le chirurgien référent. Chaque patiente quittait le service avec une réglette échelle visuelle analogique (EVA) afin d’évaluer par appel téléphonique le score de douleur à domicile à j1 (8 h et 22 h) et j2 (8 h et 22 h). Le protocole antalgique postopératoire comprenait la prise systématique de paracétamol 1 g (4 fois par jour) et du kétoprofène 400 mg (3 fois par jour) associé à de l’ésoméprazole 20 mg (1 fois par jour) pendant 48 h. Les traitements prescrits pouvaient ensuite être poursuivis par la patiente selon nécessité (7 jours maximum de prise étaient conseillés à la patiente).
3 Les complications postopératoires, une éventuelle consultation aux urgences, son motif et l’aboutissement à une hospitalisation étaient précisés. Les patientes étaient revues en visite postopératoire à un mois. Lors de cette consultation étaient demandés : le type et la durée totale d’antalgiques utilisés, la durée de retour à une vie normale et la durée de l’arrêt de travail nécessaire. La satisfaction globale des patientes à 1 mois était évaluée au moment de la visite postopératoire par un questionnaire simplifié : « Êtes-vous très satisfaite, satisfaite, peu satisfaite ou non satisfaite de votre intervention ? » et « Auriez-vous préféré rester hospitalisée une nuit supplémentaire ? ». Une analyse descriptive des données à l’aide du logiciel Stata 12.0 (Stata Corp., College Station, Texas) a été réalisée pour évaluer la faisabilité de ces interventions en ambulatoire.
Résultats Sur la période d’étude, 74 cœlioscopies ont été réalisées dont 58 étaient éligibles à l’ambulatoire. Parmi ces patientes, 8 n’ont pas été réalisées en ambulatoire car programmées en fin de journée (patientes ajoutées en semiurgence) (Fig. 1). Cinquante patientes ont été incluses dans cette étude. L’âge moyen des patientes était de 41,1 (± 11,9) ans. Quatre-vingt-six pour cent des patientes avaient un score ASA à 1. Cinquante-quatre pour cent des patientes avaient un antécédent chirurgical dont 28 % d’appendicectomie, 20 % de cœlioscopies diverses, 10 % de césarienne et 2 % de laparotomies diverses (Tableau 2). Onze patientes sur 50 ont bénéficié d’une kystectomie intra-péritonéale. Le reste des indications étaient représentées par des cœlioscopies exploratrices ou stérilisations tubaires. La durée d’intervention n’a jamais dépassé 90 min (moyenne à 60 ± 26,5 min) et dans plus de 70 % des cœlioscopies, l’opérateur principal était l’interne. Aucune complication peropératoire n’a été déplorée (Tableau 3). ¸u le protocole Quarante-neuf patientes sur 50 ont rec
74 coelioscopies réalisées sur la période d’étude 16 patientes non éligibles à la coelioscopie en ambulatoire (8 hystérectomies, 6 promontofixations, 2 myomectomies)
58 patientes éligibles à la coelioscopie en ambulatoire 8 coelioscopies non réalisées en ambulatoire
50patientes incluses dans l’étude
Figure 1
Diagramme de flux. Flow chart.
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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N. Loterstajn et al. Tableau 2 Caractéristiques des patientes. Patient’s characteristics. Moyenne (± SD) ou effectifs (%) Âge (années) IMC (kg/m2 ) Score ASAa ASA 1 ASA 2 Antécédents chirurgicaux Appendicectomie Cœlioscopie (annexectomie, kystectomie, hystérectomie totale, anneau gastrique) Hystérectomies voie vaginale Laparotomie Césarienne Parité Durée opératoire (minutes) Pertes sanguines (mL) Opérateur principal Interne Sénior
41,1 (11,9) 23,9 (4,3) 43 (86,0) 7 (14,0)
2 1 5 1,54 50,4 11,6
(4,0) (2,0) (10,0) (1,4) (26,5) (45,4)
36 (72,0) 14 (28,0)
préopératoire comprenant du paracétamol et des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS). En postopératoire immédiat, 37 patientes sur 50 n’ont pas rec ¸u d’antalgiques et 5 n’ont rec ¸u que du paracétamol. L’EVA à la sortie était en moyenne de 2,03 (± 1,33). Trente et une patientes sont sorties avec une EVA ≤ 2 et 19 avec une
Tableau 3 Types d’interventions réalisées et indications opératoires. Types of procedures and surgical indications.
Indications Kyste ovarien Ablation de dispositif intra-utérin Infertilité Douleurs pelviennes Stérilisation tubaire Autres Types d’interventiona Kystectomie Annexectomie uni- ou bilatérale Ablation de dispositif intra-utérin Ligature des trompes Salpingectomie Adhésiolyse Épreuve au bleu tubaire Autres
EVA ≤ 2 n (%) H1 H2 H3 H4 Sortie
44 35 29 33 31
j1 j2
EVA ≤ 2 n (%) 9 (18,0) 10 (20,0)
14 (28,0) 10 (20,0)
IMC : indice de masse corporelle. a Physical Status Classification System de l’American Society of Anesthesiologists.
Indications et types de cœlioscopies
Tableau 4 Évaluation de la douleur postopératoire à j0, j1 et j2 (échelle visuelle analogique [EVA]). Assessment of post-operative pain (Visual Analogic Scale [VAS]).
(88,0) (70,0) (58,0) (66,0) (62,0)
EVA > 2 n (%) 6 15 21 17 19
(12,0) (30,0) (42,0) (34,0) (38,0)
3 ≤ EVA ≤ 6 n (%) 30 (60,0) 33 (66,0)
EVA > 2 (Tableau 4). Les scores moyens de douleur à j1 et j2 étaient de 4,89 (± 2,25) et 4,14 (± 2,20). Une patiente sur 50 n’est pas sortie en raison d’une tachycardie postopératoire sans étiologie retrouvée et de résolution spontanée. Après avis spécialisé, aucune exploration complémentaire n’a été nécessaire. Une autre patiente a consulté aux urgences pour un hématome de l’orifice de trocart en FID, résolutif après soins locaux. Aucune patiente n’a été ré-hospitalisée dans le mois postopératoire. La durée totale moyenne de consommation des antalgiques était de 4,53 jours (± 2,75). Quarante-deux patientes ont eu un arrêt de travail de moins de 15 jours et 2 patientes de plus de 30 jours (Tableau 5). Les motifs de prolongation de l’arrêt de travail étaient des sciatalgies pour une patiente et des douleurs pelviennes persistantes dans un contexte de douleurs pelviennes chroniques. Dans les 2 cas, l’arrêt
Tableau 5 Évaluation de la douleur et satisfaction à 1 mois postopératoire. Pain assessment and satisfaction at the postoperative visit.
Effectifs (%) 20 3 11 6 7 3
(40,0) (6,0) (22,0) (12,0) (14,0) (6,0)
11 10 3 5 3 10 13 1
(22,0) (20,0) (6,0) (10,0) (6,0) (20,0) (26,0) (2,0)
EVA ≥ 7 n (%) 11 (22,0) 7 (14,0)
Moyenne (SD) Douleur Durée de consommation d’antalgiques (jours) Durée de retour à la vie normale (jours) Durée d’arrêt de travail (jours)
4,53 (2,7) 12,9 (6,2) 15,2 (7,1) Effectifs (%)
a Certaines interventions ont pu être combinées selon les constations peropératoires.
Satisfaction Très satisfaite Satisfaite Peu satisfaite Pas de réponse Souhait de rester une nuit de plus Oui Non Pas de réponse
25 23 1 1
(50,0) (46) (2,0) (2,0)
11 (22,0) 31 (62,0) 8 (16,0)
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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Cœlioscopie gynécologique en ambulatoire de travail a été prolongé par le médecin traitant sans avis gynécologique particulier. Aucun évènement indésirable grave intra- ou postopératoire n’est à déplorer dans notre série. Vingt-cinq patientes sur 50 ont été très satisfaites de la prise en charge, 23 ont été satisfaites et 1 peu satisfaite. Une patiente, non venue à la consultation postopératoire, n’a pas répondu au questionnaire. À la question « auriez-vous souhaité rester une nuit de ¸on affirmaplus ? », 11 patientes sur 50 ont répondu de fac tive, 31 ne l’auraient pas souhaité et 8 n’ont pas répondu à cette question. Parmi les patientes ayant donné une raison à leur mécontentement (5/11), 4 ont jugé les explications sur la prise en charge en ambulatoire et sur la douleur postopératoire insuffisantes. L’autre patiente a estimé que la prise en charge ambulatoire minimisait le geste opératoire, notamment auprès de la famille.
Discussion Le développement de la cœlioscopie ambulatoire ces dernières années, particulièrement important en chirurgie viscérale (appendicectomie, cholecystectomie) et gynécologique a montré sa faisabilité, des taux de complications et de réadmission faibles ainsi que des taux de satisfaction élevés. L’intérêt économique de la chirurgie ambulatoire est un postulat souvent évoqué pour justifier son développement. La prise en charge ambulatoire mobiliserait moins de ressources que la chirurgie classique en termes de coûts directs. Une revue de la littérature effectuée en 2007 par l’International Association Ambulatory Surgery de 19 études sur huit types de procédures chirurgicales et cinq pays entre 1972 et 2003 montrait que le coût de la chirurgie ambulatoire était inférieur à la chirurgie classique pour l’hôpital dans des proportions allant de −25 à −68 % [2]. Des études économiques comparant les coûts des patients hospitalisés versus des patients ambulatoires après cholecystectomie réalisée par cœlioscopie ont montré une réduction significative des coûts. L’essai randomisé de Johansson retrouvait une réduction des coûts de 10 % chez les patients pris en charge en ambulatoire [4]. Dans son étude comparant les coûts entre les patientes hospitalisées en ambulatoire et les patientes restant au moins une nuit après une hystérectomie cœlioscopique, Schiavone trouvait une réduction de 4 % en faveur de la chirurgie ambulatoire [5]. Les indications de la cœlioscopie ambulatoire en gynécologie s’étendent des pathologies bénignes à la chirurgie oncologique [6]. Une récente étude de Penner et al. a montré la faisabilité d’une cœlioscopie d’évaluation en cas de cancer endométrial ou du col utérin. Sur 141 patientes, 83,7 % ont été prises en charge en ambulatoire. Il n’y avait pas de différence significative entre les taux de réadmission des patientes prises en charge en ambulatoire et les patientes hospitalisées (11 vs 17 %, p = 0,48) [7]. Le principal facteur limitant de l’ambulatoire est la prise en charge de la douleur. Les recommandations actuelles suggèrent un maintien de la douleur à 3 ou moins sur les échelles d’EVA en postopératoire bien que ce ne soit pas réalisable chez de nombreux patients [8]. Dans l’étude d’Horvath sur
5 la récupération après une cœlioscopie gynécologique réalisée en ambulatoire chez 91 patientes, la douleur était le facteur prédictif le plus significatif d’un retard à la récupération [9]. Dans notre étude, deux patientes sont sorties avec des EVA comprises entre 4 et 5/10. À j1 et j2, les EVA étaient en moyenne respectivement de 4,89 et 4,14/10. Ces EVA supérieures à 3 peuvent être expliquées par le fait que ¸u d’antalgiques en 74 % des patientes (37/50) n’ont pas rec postopératoire immédiat et que les EVA étaient relevées le matin avant prise d’antalgique et en fin de journée pour les 48 h postopératoires. La combinaison systématique d’antiinflammatoires et de paracétamol dans les 48 premières heures suivant la chirurgie a permis aux patientes une meilleure gestion de leur douleur. Dans cette série, aucune patiente n’a reconsulté aux urgences pour douleurs pelviennes. Une autre préoccupation concernant la prise en charge ambulatoire est le dépistage des complications postopératoires. Gien et al. ont étudié la faisabilité d’une cœlioscopie ambulatoire dans la prise des cancers gynécologiques chez 303 patientes dont 48,5 % en ambulatoire [10]. Ils ont montré que même si les patientes restaient une nuit en observation, la plupart des complications survenant deux jours après la chirurgie, n’étaient pas dépistées. Dans leur étude, 5 patientes ont développé une fistule en postopératoire mais seulement 1 était symptomatique une semaine après la chirurgie. De plus, sur les 7 patientes (2,3 %) réadmises dans les suites opératoires, seulement 3 (1 %) auraient pu éviter une réadmission si elles étaient restées une nuit en observation après la procédure chirurgicale. Dans notre étude, seule une patiente a consulté aux urgences pour hématome sur l’orifice de trocart en FID et aucune patiente n’a été réhospitalisée. Les études observationnelles s’intéressant au taux de satisfaction après acte chirurgical réalisé en ambulatoire rapportent des taux satisfaisants. Dans une étude sur 26 patientes ayant bénéficié d’une hystérectomie cœlioscopique en ambulatoire, Lassen et al. retrouvent des taux de satisfaction supérieurs à 90 % [11]. Lovatsis et al. ont retrouvé un taux de satisfaction de 60 % (30/49 patientes) après chirurgie cœlioscopique pour ligature des trompes, cœlioscopie diagnostique, salpingectomie, kystectomie ovarienne ou colpopexie antérieure (intervention de Burch) [12]. Dans notre étude, l’analyse de la satisfaction des patientes à 1 mois postopératoire confirme un taux de satisfaction élevé (96 % des patientes ont été satisfaites ou très satisfaites). Le développement de questionnaires validés permettrait une évaluation plus standardisée et fiable de la satisfaction des patientes après chirurgie ambulatoire. La préparation des patientes avant la chirurgie est primordiale. Cela inclut de répondre à leurs attentes et expliquer les modalités du traitement antalgique pré- et postopératoire. Dans notre étude, les patientes étaient informées qu’en l’absence de complication chirurgicale elles quitteraient l’hôpital le même jour après une surveillance minimale. Comme pour toute chirurgie programmée en ambulatoire, elles devaient s’assurer qu’une personne soit disponible pour les raccompagner à domicile et qu’elles ne devaient pas être seules la nuit suivant l’intervention. En ce qui concerne la gestion de la douleur postopératoire, une prescription de sortie
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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type leur était expliquée avant l’intervention. Celle-ci comportait, en l’absence de contre-indication, la prise d’anti-inflammatoires et de paracétamol systématiquement pendant les 48 premières heures puis à la demande. Une notice d’information spécifique à la chirurgie ambulatoire, précisant les principes de la chirurgie et de l’anesthésie était remise systématiquement aux patientes en préopératoire. Malgré ces précautions, nous avons relevé que 11 patientes sur 50 ont répondu « Oui » à la question « Seriez-vous restée une nuit de plus ? ». Ce taux, relativement élevé, était plutôt en rapport avec l’information liée à la procédure ambulatoire. Une consultation infirmière dédiée à l’ambulatoire pourrait être proposée afin de repréciser aux patientes modalités de la chirurgie ambulatoire. Nous n’avons pas jugé indispensable de mettre en place un protocole de suivi infirmier postopératoire particulier (hospitalisation à domicile), nos patientes ayant été informées de la possibilité de consultation 24 h sur 24 aux urgences gynécologiques de notre centre hospitalier. Ce mode de suivi est cependant tout à fait envisageable. Une collaboration étroite avec les équipes d’anesthésie et la gestion pré- et peropératoire de la douleur postopératoire sont des conditions essentielles pour la réussite de telles pratiques. Nous avons choisi l’administration préopératoire d’antalgiques de type anti-inflammatoires non stéroïdiens et Paracétamol en préopératoire associée à l’instillation de 7,5 mL ropivacaïne dans la cavité péritonéale en fin d’intervention. D’autres protocoles sont utilisés comme l’infiltration pré-incisionnelle des trajets de trocarts par 5 mL de ropivacaïne associée à l’instillation initiale de 20 mL de ropivacaïne sous les coupoles diaphragmatiques [13]. La douleur étant multifactorielle, aucun consensus n’est admis à l’heure actuelle en ce qui concerne la gestion de la douleur postopératoire après chirurgie cœlioscopique. L’intérêt de cette étude réside dans son caractère très actuel en accord avec les récentes recommandations de l’HAS de prioriser la chirurgie ambulatoire et dans son caractère prospectif. Dans la littérature, peu d’études se sont intéressées à la faisabilité et à la satisfaction des patientes après une cœlioscopie gynécologique réalisée en ambulatoire. Les faiblesses de notre étude sont inhérentes à son caractère unicentrique, à l’absence de groupe témoin visant à comparer l’hospitalisation conventionnelle à l’hospitalisation ambulatoire et au faible nombre de patientes incluses. L’utilisation de questionnaires validés de satisfaction aurait permis d’optimiser nos résultats. Néanmoins, les résultats sont positifs : la cœlioscopie ambulatoire en gynécologie présente une faible morbidité et des taux de satisfaction des patientes élevés. Cette intervention, ciblée sur les actes les plus réalisés en routine, est parfaitement adaptée au secteur ambulatoire après information optimale des patientes et formation d’un personnel dédié. L’amélioration des techniques opératoires (utilisation de trocarts uniques, réduction du nombre d’incision en fonction du type d’intervention, instrumentation de 3 mm de diamètre. . .) pourrait également permettre l’optimisation de la prise en charge ambulatoire.
Une étude randomisée comparant la cœlioscopie gynécologique en hospitalisation classique à l’hospitalisation ambulatoire est indispensable afin de valider la faisabilité de telles interventions en ambulatoire.
Conclusion Bien qu’étant un objectif prioritaire du projet d’établissement selon la Haute Autorité de Santé, la chirurgie ambulatoire est insuffisamment développée en France notamment dans le domaine de la cœlioscopie en gynécologie. Les données de notre étude montrent la faisabilité, la faible morbidité et un taux de satisfaction élevé des patientes en cas de réalisation d’une cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. L’information des patientes par le chirurgien en préopératoire, la disponibilité d’une équipe qualifiée et dédiée, l’utilisation de protocoles antalgiques pré et postopératoires sont indispensables pour l’amélioration et la diffusion de cette pratique. La réalisation d’une étude comparative, idéalement randomisée, entre la cœlioscopie en ambulatoire et en hospitalisation classique paraît indispensable afin de valider la faisabilité de telles interventions en ambulatoire.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Recommandations organisationnelles pour la chirurgie ambulatoire. HAS; Mai 2013. [2] Socle de connaissances sur la chirurgie ambulatoire. Synthèse. HAS; Avril 2012. [3] SFAR. Recommandations formalisées d’experts. Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire; 2010. [4] Johansson M, Thune A, Nelvin L, Lundell L. Randomized clinical trial of day-care versus overnight-stay laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006;93:40—5. [5] Schiavone MB, Herzog TJ, Ananth CV, Wilde ET, Lewin SN, Burke WM, et al. Feasibility and economic impact of same-day discharge for women who undergo laparoscopic hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2012;207, 382.e1—9. [6] Rettenmaier M, Mendivil A, Brown 3rd JV, Abaid LN, Micha JP, et al. Same-day discharge in clinical stage I endometrial cancer patients treated with total laparoscopic hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy. Oncology 2012;82:321—6. [7] Penner K, Fleming N, Barlavi L, Axtell AE, Lentz SE. Same day discharge is feasible and safe in patients undergoing minimally invasive staging for gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol 2015;212:186.e1—8. [8] Bain J, Kelly H, Snadden D, Staines H. Day surgery in Scotland: patient satisfaction and outcomes. Qual Health Care 1999;8:86—91. [9] Horvath KJ. Postoperative recovery at home after ambulatory gynecologic laparoscopic surgery. J Perianesth Nurs 2003;18:324—34.
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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Cœlioscopie gynécologique en ambulatoire [10] Gien LT, Kupets R, Covens A. Feasibility of same-day discharge after laparoscopic surgery in gynecologic oncology. Gynecol Oncol 2011;121:339—43. [11] Lassen PD, Moeller-Larsen H, De Nuly P. Same-day discharge after laparoscopic hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:1339—41. [12] Lovatsis D, José JB, Tufman A, Drutz HP, Murphy K. Assessment of patient satisfaction with postoperative pain management
7 after ambulatory gynaecologic laparoscopy. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:664—7. [13] de Lapasse C, Rabischong B, Bolandard F, Canis M, Botchorischvili R, Jardon K, et al. Total laparoscopic hysterectomy and early discharge: satisfaction and feasibility study. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:20—5.
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas Feasibility of outpatient laparoscopy in gynaecology. A prospective study about 50 cases N. Loterstajn , V. Villefranque , A.-C. Pizzoferrato ∗ Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier René-Dubos, 6, avenue de l’Île-de-France, 95300 Pontoise, France Rec ¸u le 14 octobre 2014 ; avis du comité de lecture le 29 d´ ecembre 2014 ; définitivement accepté le 15 janvier 2015
MOTS CLÉS Cœlioscopie ; Chirurgie gynécologique ; Ambulatoire
∗
Résumé But. — Étudier la faisabilité de la cœlioscopie pour pathologie gynécologique bénigne en ambulatoire. Patientes et méthodes. — Il s’agit d’une étude prospective unicentrique à propos de 50 patientes. La douleur postopératoire a été évaluée par une échelle visuelle analogique ; les motifs de poursuite d’hospitalisation et taux de consultation aux urgences dans le mois postopératoire ont été relevés. La satisfaction des patientes a été évaluée au moment de la visite postopératoire. Résultats. — Les interventions concernées étaient les kystectomies ovariennes intrapéritonéales, les annexectomies ou salpingectomies, les cœlioscopies exploratrices pour douleurs pelviennes et les stérilisations tubaires. La durée d’intervention n’a jamais dépassé 90 min (moyenne : 60 ± 26,5 min). Dans plus de 70 % des cas, l’intervention était réalisée par l’interne en premier opérateur. Aucune complication peropératoire n’a été déplorée. Seule une patiente n’a pas quitté le service le jour même. Les scores moyens de douleur à j1 et j2 étaient de 4,89 (± 2,25) et 4,14 (± 2,20). Vingt-cinq patientes (50 %) ont été très satisfaites de la prise en charge, 23 patientes (46 %) ont été satisfaites et 1 patiente (2 %) peu satisfaite. Conclusion. — La cœlioscopie ambulatoire en gynécologie a montré sa faisabilité et un taux de satisfaction élevé. Elle peut être proposée aux patientes préalablement bien informées. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : ac [email protected] (A.-C. Pizzoferrato).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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N. Loterstajn et al.
KEYWORDS Laparoscopy; Gynecologic surgery; Outpatient surgery
Summary Objectives. — To evaluate the feasibility of outpatient laparoscopy in gynaecology. Materials and methods. — This prospective monocentric study included 50 patients. Postoperative pain was evaluated by the visual analogic scale (VAS). Reasons for hospital stay and emergency consultation rates in the first postoperative month were noted. Patient’s satisfaction was recorded at the postoperative visit one month after the intervention. Results. — The following procedures were included in the study: cystectomy, oophorectomy ± salpingectomy, explorative laparoscopy for chronic pelvic pain and tubal sterilization. Mean operative time never exceeded 90 minutes (mean 60 ± 26.5 min). A resident performed 70% of the procedures. No intraoperative complication was reported. Only one patient stayed hospitalised overnight. On the first and second postoperative days, the VAS was 4.89 (±2.25) and 4.14 (±2.20) respectively. Twenty-five patients (50%) were very satisfied of the medical care, 23 patients (46%) were satisfied and one patient (2%) was not much satisfied. Conclusion. — The outpatient laparoscopy in gynaecology seems feasible with a high level of satisfaction. It can be proposed to patients after good information. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La chirurgie ambulatoire est une alternative à l’hospitalisation complète. Elle est définie comme « des actes chirurgicaux programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et suivis d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention ». Les dernières recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) parues en mai 2013 font de la chirurgie ambulatoire un objectif prioritaire du projet d’établissement [1]. La chirurgie ambulatoire est désormais le mode de prise en charge des patients chirurgicaux à privilégier [2]. Alors que la chirurgie utérine par hystéroscopie (stérilisation tubaire, traitement des fibromes, traitements par thermocoagualtion de l’endomètre) est généralement programmée en ambulatoire, cela est rarement le cas pour la chirurgie cœlioscopique. Pourtant, la cœlioscopie est une technique qui, comparée à la chirurgie conventionnelle (dite ouverte), est beaucoup moins invasive. Elle permet de diminuer l’analgésie postopératoire tout en favorisant une reprise d’activité plus précoce pour la patiente. Elle pourrait donc, lorsqu’il s’agit de chirurgie annexielle (kystectomie, ovariectomie, salpingectomies) ou de chirurgie de la fertilité, être proposée en ambulatoire. La plupart des services continuent à hospitaliser les patientes 24 à 48 h pour surveillance après une cœlioscopie gynécologique ; les principales justifications de cette hospitalisation étant la prise en charge de la douleur postopératoire, des nausées/vomissements pouvant interférer avec le retour à domicile et la surveillance de la survenue de complications postopératoires. À notre connaissance, il existe peu d’études dans la littérature ayant traité de la faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. L’objectif de cette étude est d’étudier la faisabilité de la cœlioscopie ambulatoire en gynécologie par le biais
de l’évaluation de la douleur postopératoire et de la satisfaction des patientes.
Patientes et méthodes Cette étude prospective monocentrique a été réalisée au CH René Dubos de Pontoise entre janvier et septembre 2012. Toutes les patientes susceptibles de bénéficier d’une chirurgie cœlioscopique en ambulatoire étaient incluses. Les critères d’exclusion étaient : cœlioscopie pour hystérectomie (totale ou subtotale) ou geste de chirurgie oncologique, non-respect des critères médicaux et administratifs de l’hospitalisation en ambulatoire. Une information orale sur les principes de la chirurgie et sur la gestion de la douleur postopératoire était dispensée par le chirurgien au moment de la visite préopératoire. En plus, une notice d’information spécifique à la chirurgie ambulatoire, précisant les principes de la chirurgie et de l’anesthésie était remise systématiquement aux patientes en préopératoire. La consultation pré-anesthésique validait les critères médicaux et psychosociaux d’éligibilité à l’ambulatoire conformément aux recommandations de la société franc ¸aise d’anesthésie et de réanimation (SFAR) [3]. Les caractéristiques des patientes (âge, IMC, parité, antécédents de chirurgie abdominale, mode d’accouchement et score ASA) étaient relevées en préopératoire. Les patientes étaient hospitalisées le matin de l’intervention dans le département dédié à la chirurgie ambulatoire. Les interventions programmées en ambulatoire sont réalisées, dans notre service, avant 14 h afin de permettre une sortie du service avant 19 h. Nous ne disposons pas de salle opératoire dédiée à la chirurgie gynécologique ambulatoire. Le protocole anesthésique, défini préalablement avec le département d’anesthésie, comportait systématiquement une prémédication associant paracétamol 1 g, kétoprofène (Profénid® ) 100 mg et ésomeprazole (Inéxium® ) 20 mg. Pour l’anesthésie intraveineuse, le propofol (Diprivan® ) était systématiquement utilisé avec une cible au site de 3 mg/kg.
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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Cœlioscopie gynécologique en ambulatoire Tableau 1 Critères de sortie du département de chirurgie ambulatoire. Conditions for outpatient discharge. Chirurgie réalisée sans complication Surveillance postopératoire minimale de 6 heures Patiente bien soulagée par les antalgiques et douleur postopératoire inférieure ou égale à 4/10 sur l’échelle analogique Constantes hémodynamiques correctes Absence de nausées, vomissements significatifs Mobilisation possible avec assistance Obtention d’une miction spontanée et réalimentation avant la sortie Présence d’un accompagnant au moment de la sortie
L’analgésie peropératoire était assurée par le sufentanil (Sufenta® ) à la dose de 0,3 mg/kg. L’opérateur était en priorité l’interne de chirurgie ou un chirurgien senior (praticien hospitalier, assistant spécialiste). L’intervention commenc ¸ait par un sondage vésical évacuateur puis la mise en place d’un trocart d’insufflation de 12 mm en sous-ombilical par open-cœlioscopie et enfin 3 trocarts sus-pubiens quelle que soit la nature de l’intervention : 2 trocarts de 5 mm dans les fosses iliaques droite (FID) et gauche (FIG) et 1 trocart médian de 5 ou 10 mm selon la nécessité d’extraire une pièce opératoire ou non. En fin d’intervention, une ampoule de ropivacaïne 7,5 mg (Naropeine® ) était instillée dans la cavité abdominale. Les orifices étaient suturés par des points intradermiques inversants aux fils résorbables. Les paramètres et les événements indésirables intra-opératoires (durée de l’intervention, durée d’occupation des salles, présence de saignement peropératoire et nécessité de transfusion peropératoire) ont été relevés par le biais d’une fiche dédiée en postopératoire immédiat. En postopératoire, des antalgiques de type paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) étaient administrés dans le département de chirurgie ambulatoire ou le plus souvent remis à la patiente pour une prise le soir au domicile. Une évaluation horaire de la douleur postopératoire était réalisée par l’échelle visuelle analogique (EVA), en SSPI les deux premières heures (H1 et H2) puis dans le département de chirurgie ambulatoire (H3 et H4) et à la sortie. La sortie était validée après visite de l’anesthésiste et du chirurgien. Les critères de sortie du service sont résumés dans le Tableau 1. Toute patiente quittant l’hôpital avant 19 heures le jour même relevait du secteur ambulatoire. Le motif en cas de non sortie était précisé et devait être validé par le chirurgien référent. Chaque patiente quittait le service avec une réglette échelle visuelle analogique (EVA) afin d’évaluer par appel téléphonique le score de douleur à domicile à j1 (8 h et 22 h) et j2 (8 h et 22 h). Le protocole antalgique postopératoire comprenait la prise systématique de paracétamol 1 g (4 fois par jour) et du kétoprofène 400 mg (3 fois par jour) associé à de l’ésoméprazole 20 mg (1 fois par jour) pendant 48 h. Les traitements prescrits pouvaient ensuite être poursuivis par la patiente selon nécessité (7 jours maximum de prise étaient conseillés à la patiente).
3 Les complications postopératoires, une éventuelle consultation aux urgences, son motif et l’aboutissement à une hospitalisation étaient précisés. Les patientes étaient revues en visite postopératoire à un mois. Lors de cette consultation étaient demandés : le type et la durée totale d’antalgiques utilisés, la durée de retour à une vie normale et la durée de l’arrêt de travail nécessaire. La satisfaction globale des patientes à 1 mois était évaluée au moment de la visite postopératoire par un questionnaire simplifié : « Êtes-vous très satisfaite, satisfaite, peu satisfaite ou non satisfaite de votre intervention ? » et « Auriez-vous préféré rester hospitalisée une nuit supplémentaire ? ». Une analyse descriptive des données à l’aide du logiciel Stata 12.0 (Stata Corp., College Station, Texas) a été réalisée pour évaluer la faisabilité de ces interventions en ambulatoire.
Résultats Sur la période d’étude, 74 cœlioscopies ont été réalisées dont 58 étaient éligibles à l’ambulatoire. Parmi ces patientes, 8 n’ont pas été réalisées en ambulatoire car programmées en fin de journée (patientes ajoutées en semiurgence) (Fig. 1). Cinquante patientes ont été incluses dans cette étude. L’âge moyen des patientes était de 41,1 (± 11,9) ans. Quatre-vingt-six pour cent des patientes avaient un score ASA à 1. Cinquante-quatre pour cent des patientes avaient un antécédent chirurgical dont 28 % d’appendicectomie, 20 % de cœlioscopies diverses, 10 % de césarienne et 2 % de laparotomies diverses (Tableau 2). Onze patientes sur 50 ont bénéficié d’une kystectomie intra-péritonéale. Le reste des indications étaient représentées par des cœlioscopies exploratrices ou stérilisations tubaires. La durée d’intervention n’a jamais dépassé 90 min (moyenne à 60 ± 26,5 min) et dans plus de 70 % des cœlioscopies, l’opérateur principal était l’interne. Aucune complication peropératoire n’a été déplorée (Tableau 3). ¸u le protocole Quarante-neuf patientes sur 50 ont rec
74 coelioscopies réalisées sur la période d’étude 16 patientes non éligibles à la coelioscopie en ambulatoire (8 hystérectomies, 6 promontofixations, 2 myomectomies)
58 patientes éligibles à la coelioscopie en ambulatoire 8 coelioscopies non réalisées en ambulatoire
50patientes incluses dans l’étude
Figure 1
Diagramme de flux. Flow chart.
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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N. Loterstajn et al. Tableau 2 Caractéristiques des patientes. Patient’s characteristics. Moyenne (± SD) ou effectifs (%) Âge (années) IMC (kg/m2 ) Score ASAa ASA 1 ASA 2 Antécédents chirurgicaux Appendicectomie Cœlioscopie (annexectomie, kystectomie, hystérectomie totale, anneau gastrique) Hystérectomies voie vaginale Laparotomie Césarienne Parité Durée opératoire (minutes) Pertes sanguines (mL) Opérateur principal Interne Sénior
41,1 (11,9) 23,9 (4,3) 43 (86,0) 7 (14,0)
2 1 5 1,54 50,4 11,6
(4,0) (2,0) (10,0) (1,4) (26,5) (45,4)
36 (72,0) 14 (28,0)
préopératoire comprenant du paracétamol et des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS). En postopératoire immédiat, 37 patientes sur 50 n’ont pas rec ¸u d’antalgiques et 5 n’ont rec ¸u que du paracétamol. L’EVA à la sortie était en moyenne de 2,03 (± 1,33). Trente et une patientes sont sorties avec une EVA ≤ 2 et 19 avec une
Tableau 3 Types d’interventions réalisées et indications opératoires. Types of procedures and surgical indications.
Indications Kyste ovarien Ablation de dispositif intra-utérin Infertilité Douleurs pelviennes Stérilisation tubaire Autres Types d’interventiona Kystectomie Annexectomie uni- ou bilatérale Ablation de dispositif intra-utérin Ligature des trompes Salpingectomie Adhésiolyse Épreuve au bleu tubaire Autres
EVA ≤ 2 n (%) H1 H2 H3 H4 Sortie
44 35 29 33 31
j1 j2
EVA ≤ 2 n (%) 9 (18,0) 10 (20,0)
14 (28,0) 10 (20,0)
IMC : indice de masse corporelle. a Physical Status Classification System de l’American Society of Anesthesiologists.
Indications et types de cœlioscopies
Tableau 4 Évaluation de la douleur postopératoire à j0, j1 et j2 (échelle visuelle analogique [EVA]). Assessment of post-operative pain (Visual Analogic Scale [VAS]).
(88,0) (70,0) (58,0) (66,0) (62,0)
EVA > 2 n (%) 6 15 21 17 19
(12,0) (30,0) (42,0) (34,0) (38,0)
3 ≤ EVA ≤ 6 n (%) 30 (60,0) 33 (66,0)
EVA > 2 (Tableau 4). Les scores moyens de douleur à j1 et j2 étaient de 4,89 (± 2,25) et 4,14 (± 2,20). Une patiente sur 50 n’est pas sortie en raison d’une tachycardie postopératoire sans étiologie retrouvée et de résolution spontanée. Après avis spécialisé, aucune exploration complémentaire n’a été nécessaire. Une autre patiente a consulté aux urgences pour un hématome de l’orifice de trocart en FID, résolutif après soins locaux. Aucune patiente n’a été ré-hospitalisée dans le mois postopératoire. La durée totale moyenne de consommation des antalgiques était de 4,53 jours (± 2,75). Quarante-deux patientes ont eu un arrêt de travail de moins de 15 jours et 2 patientes de plus de 30 jours (Tableau 5). Les motifs de prolongation de l’arrêt de travail étaient des sciatalgies pour une patiente et des douleurs pelviennes persistantes dans un contexte de douleurs pelviennes chroniques. Dans les 2 cas, l’arrêt
Tableau 5 Évaluation de la douleur et satisfaction à 1 mois postopératoire. Pain assessment and satisfaction at the postoperative visit.
Effectifs (%) 20 3 11 6 7 3
(40,0) (6,0) (22,0) (12,0) (14,0) (6,0)
11 10 3 5 3 10 13 1
(22,0) (20,0) (6,0) (10,0) (6,0) (20,0) (26,0) (2,0)
EVA ≥ 7 n (%) 11 (22,0) 7 (14,0)
Moyenne (SD) Douleur Durée de consommation d’antalgiques (jours) Durée de retour à la vie normale (jours) Durée d’arrêt de travail (jours)
4,53 (2,7) 12,9 (6,2) 15,2 (7,1) Effectifs (%)
a Certaines interventions ont pu être combinées selon les constations peropératoires.
Satisfaction Très satisfaite Satisfaite Peu satisfaite Pas de réponse Souhait de rester une nuit de plus Oui Non Pas de réponse
25 23 1 1
(50,0) (46) (2,0) (2,0)
11 (22,0) 31 (62,0) 8 (16,0)
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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Cœlioscopie gynécologique en ambulatoire de travail a été prolongé par le médecin traitant sans avis gynécologique particulier. Aucun évènement indésirable grave intra- ou postopératoire n’est à déplorer dans notre série. Vingt-cinq patientes sur 50 ont été très satisfaites de la prise en charge, 23 ont été satisfaites et 1 peu satisfaite. Une patiente, non venue à la consultation postopératoire, n’a pas répondu au questionnaire. À la question « auriez-vous souhaité rester une nuit de ¸on affirmaplus ? », 11 patientes sur 50 ont répondu de fac tive, 31 ne l’auraient pas souhaité et 8 n’ont pas répondu à cette question. Parmi les patientes ayant donné une raison à leur mécontentement (5/11), 4 ont jugé les explications sur la prise en charge en ambulatoire et sur la douleur postopératoire insuffisantes. L’autre patiente a estimé que la prise en charge ambulatoire minimisait le geste opératoire, notamment auprès de la famille.
Discussion Le développement de la cœlioscopie ambulatoire ces dernières années, particulièrement important en chirurgie viscérale (appendicectomie, cholecystectomie) et gynécologique a montré sa faisabilité, des taux de complications et de réadmission faibles ainsi que des taux de satisfaction élevés. L’intérêt économique de la chirurgie ambulatoire est un postulat souvent évoqué pour justifier son développement. La prise en charge ambulatoire mobiliserait moins de ressources que la chirurgie classique en termes de coûts directs. Une revue de la littérature effectuée en 2007 par l’International Association Ambulatory Surgery de 19 études sur huit types de procédures chirurgicales et cinq pays entre 1972 et 2003 montrait que le coût de la chirurgie ambulatoire était inférieur à la chirurgie classique pour l’hôpital dans des proportions allant de −25 à −68 % [2]. Des études économiques comparant les coûts des patients hospitalisés versus des patients ambulatoires après cholecystectomie réalisée par cœlioscopie ont montré une réduction significative des coûts. L’essai randomisé de Johansson retrouvait une réduction des coûts de 10 % chez les patients pris en charge en ambulatoire [4]. Dans son étude comparant les coûts entre les patientes hospitalisées en ambulatoire et les patientes restant au moins une nuit après une hystérectomie cœlioscopique, Schiavone trouvait une réduction de 4 % en faveur de la chirurgie ambulatoire [5]. Les indications de la cœlioscopie ambulatoire en gynécologie s’étendent des pathologies bénignes à la chirurgie oncologique [6]. Une récente étude de Penner et al. a montré la faisabilité d’une cœlioscopie d’évaluation en cas de cancer endométrial ou du col utérin. Sur 141 patientes, 83,7 % ont été prises en charge en ambulatoire. Il n’y avait pas de différence significative entre les taux de réadmission des patientes prises en charge en ambulatoire et les patientes hospitalisées (11 vs 17 %, p = 0,48) [7]. Le principal facteur limitant de l’ambulatoire est la prise en charge de la douleur. Les recommandations actuelles suggèrent un maintien de la douleur à 3 ou moins sur les échelles d’EVA en postopératoire bien que ce ne soit pas réalisable chez de nombreux patients [8]. Dans l’étude d’Horvath sur
5 la récupération après une cœlioscopie gynécologique réalisée en ambulatoire chez 91 patientes, la douleur était le facteur prédictif le plus significatif d’un retard à la récupération [9]. Dans notre étude, deux patientes sont sorties avec des EVA comprises entre 4 et 5/10. À j1 et j2, les EVA étaient en moyenne respectivement de 4,89 et 4,14/10. Ces EVA supérieures à 3 peuvent être expliquées par le fait que ¸u d’antalgiques en 74 % des patientes (37/50) n’ont pas rec postopératoire immédiat et que les EVA étaient relevées le matin avant prise d’antalgique et en fin de journée pour les 48 h postopératoires. La combinaison systématique d’antiinflammatoires et de paracétamol dans les 48 premières heures suivant la chirurgie a permis aux patientes une meilleure gestion de leur douleur. Dans cette série, aucune patiente n’a reconsulté aux urgences pour douleurs pelviennes. Une autre préoccupation concernant la prise en charge ambulatoire est le dépistage des complications postopératoires. Gien et al. ont étudié la faisabilité d’une cœlioscopie ambulatoire dans la prise des cancers gynécologiques chez 303 patientes dont 48,5 % en ambulatoire [10]. Ils ont montré que même si les patientes restaient une nuit en observation, la plupart des complications survenant deux jours après la chirurgie, n’étaient pas dépistées. Dans leur étude, 5 patientes ont développé une fistule en postopératoire mais seulement 1 était symptomatique une semaine après la chirurgie. De plus, sur les 7 patientes (2,3 %) réadmises dans les suites opératoires, seulement 3 (1 %) auraient pu éviter une réadmission si elles étaient restées une nuit en observation après la procédure chirurgicale. Dans notre étude, seule une patiente a consulté aux urgences pour hématome sur l’orifice de trocart en FID et aucune patiente n’a été réhospitalisée. Les études observationnelles s’intéressant au taux de satisfaction après acte chirurgical réalisé en ambulatoire rapportent des taux satisfaisants. Dans une étude sur 26 patientes ayant bénéficié d’une hystérectomie cœlioscopique en ambulatoire, Lassen et al. retrouvent des taux de satisfaction supérieurs à 90 % [11]. Lovatsis et al. ont retrouvé un taux de satisfaction de 60 % (30/49 patientes) après chirurgie cœlioscopique pour ligature des trompes, cœlioscopie diagnostique, salpingectomie, kystectomie ovarienne ou colpopexie antérieure (intervention de Burch) [12]. Dans notre étude, l’analyse de la satisfaction des patientes à 1 mois postopératoire confirme un taux de satisfaction élevé (96 % des patientes ont été satisfaites ou très satisfaites). Le développement de questionnaires validés permettrait une évaluation plus standardisée et fiable de la satisfaction des patientes après chirurgie ambulatoire. La préparation des patientes avant la chirurgie est primordiale. Cela inclut de répondre à leurs attentes et expliquer les modalités du traitement antalgique pré- et postopératoire. Dans notre étude, les patientes étaient informées qu’en l’absence de complication chirurgicale elles quitteraient l’hôpital le même jour après une surveillance minimale. Comme pour toute chirurgie programmée en ambulatoire, elles devaient s’assurer qu’une personne soit disponible pour les raccompagner à domicile et qu’elles ne devaient pas être seules la nuit suivant l’intervention. En ce qui concerne la gestion de la douleur postopératoire, une prescription de sortie
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type leur était expliquée avant l’intervention. Celle-ci comportait, en l’absence de contre-indication, la prise d’anti-inflammatoires et de paracétamol systématiquement pendant les 48 premières heures puis à la demande. Une notice d’information spécifique à la chirurgie ambulatoire, précisant les principes de la chirurgie et de l’anesthésie était remise systématiquement aux patientes en préopératoire. Malgré ces précautions, nous avons relevé que 11 patientes sur 50 ont répondu « Oui » à la question « Seriez-vous restée une nuit de plus ? ». Ce taux, relativement élevé, était plutôt en rapport avec l’information liée à la procédure ambulatoire. Une consultation infirmière dédiée à l’ambulatoire pourrait être proposée afin de repréciser aux patientes modalités de la chirurgie ambulatoire. Nous n’avons pas jugé indispensable de mettre en place un protocole de suivi infirmier postopératoire particulier (hospitalisation à domicile), nos patientes ayant été informées de la possibilité de consultation 24 h sur 24 aux urgences gynécologiques de notre centre hospitalier. Ce mode de suivi est cependant tout à fait envisageable. Une collaboration étroite avec les équipes d’anesthésie et la gestion pré- et peropératoire de la douleur postopératoire sont des conditions essentielles pour la réussite de telles pratiques. Nous avons choisi l’administration préopératoire d’antalgiques de type anti-inflammatoires non stéroïdiens et Paracétamol en préopératoire associée à l’instillation de 7,5 mL ropivacaïne dans la cavité péritonéale en fin d’intervention. D’autres protocoles sont utilisés comme l’infiltration pré-incisionnelle des trajets de trocarts par 5 mL de ropivacaïne associée à l’instillation initiale de 20 mL de ropivacaïne sous les coupoles diaphragmatiques [13]. La douleur étant multifactorielle, aucun consensus n’est admis à l’heure actuelle en ce qui concerne la gestion de la douleur postopératoire après chirurgie cœlioscopique. L’intérêt de cette étude réside dans son caractère très actuel en accord avec les récentes recommandations de l’HAS de prioriser la chirurgie ambulatoire et dans son caractère prospectif. Dans la littérature, peu d’études se sont intéressées à la faisabilité et à la satisfaction des patientes après une cœlioscopie gynécologique réalisée en ambulatoire. Les faiblesses de notre étude sont inhérentes à son caractère unicentrique, à l’absence de groupe témoin visant à comparer l’hospitalisation conventionnelle à l’hospitalisation ambulatoire et au faible nombre de patientes incluses. L’utilisation de questionnaires validés de satisfaction aurait permis d’optimiser nos résultats. Néanmoins, les résultats sont positifs : la cœlioscopie ambulatoire en gynécologie présente une faible morbidité et des taux de satisfaction des patientes élevés. Cette intervention, ciblée sur les actes les plus réalisés en routine, est parfaitement adaptée au secteur ambulatoire après information optimale des patientes et formation d’un personnel dédié. L’amélioration des techniques opératoires (utilisation de trocarts uniques, réduction du nombre d’incision en fonction du type d’intervention, instrumentation de 3 mm de diamètre. . .) pourrait également permettre l’optimisation de la prise en charge ambulatoire.
Une étude randomisée comparant la cœlioscopie gynécologique en hospitalisation classique à l’hospitalisation ambulatoire est indispensable afin de valider la faisabilité de telles interventions en ambulatoire.
Conclusion Bien qu’étant un objectif prioritaire du projet d’établissement selon la Haute Autorité de Santé, la chirurgie ambulatoire est insuffisamment développée en France notamment dans le domaine de la cœlioscopie en gynécologie. Les données de notre étude montrent la faisabilité, la faible morbidité et un taux de satisfaction élevé des patientes en cas de réalisation d’une cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. L’information des patientes par le chirurgien en préopératoire, la disponibilité d’une équipe qualifiée et dédiée, l’utilisation de protocoles antalgiques pré et postopératoires sont indispensables pour l’amélioration et la diffusion de cette pratique. La réalisation d’une étude comparative, idéalement randomisée, entre la cœlioscopie en ambulatoire et en hospitalisation classique paraît indispensable afin de valider la faisabilité de telles interventions en ambulatoire.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Recommandations organisationnelles pour la chirurgie ambulatoire. HAS; Mai 2013. [2] Socle de connaissances sur la chirurgie ambulatoire. Synthèse. HAS; Avril 2012. [3] SFAR. Recommandations formalisées d’experts. Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire; 2010. [4] Johansson M, Thune A, Nelvin L, Lundell L. Randomized clinical trial of day-care versus overnight-stay laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006;93:40—5. [5] Schiavone MB, Herzog TJ, Ananth CV, Wilde ET, Lewin SN, Burke WM, et al. Feasibility and economic impact of same-day discharge for women who undergo laparoscopic hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2012;207, 382.e1—9. [6] Rettenmaier M, Mendivil A, Brown 3rd JV, Abaid LN, Micha JP, et al. Same-day discharge in clinical stage I endometrial cancer patients treated with total laparoscopic hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy. Oncology 2012;82:321—6. [7] Penner K, Fleming N, Barlavi L, Axtell AE, Lentz SE. Same day discharge is feasible and safe in patients undergoing minimally invasive staging for gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol 2015;212:186.e1—8. [8] Bain J, Kelly H, Snadden D, Staines H. Day surgery in Scotland: patient satisfaction and outcomes. Qual Health Care 1999;8:86—91. [9] Horvath KJ. Postoperative recovery at home after ambulatory gynecologic laparoscopic surgery. J Perianesth Nurs 2003;18:324—34.
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005
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ARTICLE IN PRESS
Cœlioscopie gynécologique en ambulatoire [10] Gien LT, Kupets R, Covens A. Feasibility of same-day discharge after laparoscopic surgery in gynecologic oncology. Gynecol Oncol 2011;121:339—43. [11] Lassen PD, Moeller-Larsen H, De Nuly P. Same-day discharge after laparoscopic hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:1339—41. [12] Lovatsis D, José JB, Tufman A, Drutz HP, Murphy K. Assessment of patient satisfaction with postoperative pain management
7 after ambulatory gynaecologic laparoscopy. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:664—7. [13] de Lapasse C, Rabischong B, Bolandard F, Canis M, Botchorischvili R, Jardon K, et al. Total laparoscopic hysterectomy and early discharge: satisfaction and feasibility study. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:20—5.
Pour citer cet article : Loterstajn N, et al. Faisabilité de la cœlioscopie gynécologique en ambulatoire. Une étude prospective à propos de 50 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.005