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Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique
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PUROL-1739; No. of Pages 7 Progrès en urologie (2017) xxx, xxx—xxx
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Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique Safety and feasibility of outpatient flexible ureteroscopy for urinary stones: A retrospective single-center study E. Bosquet , B. Peyronnet ∗, R. Mathieu , Z.-E. Khene , B. Pradere , A. Manunta , S. Vincendeau , F. Guille , K. Bensalah , G. Verhoest Service d’urologie, CHU de Rennes, 35000 Rennes, France Rec ¸u le 28 octobre 2016 ; accepté le 22 juillet 2017
MOTS CLÉS Urétéroscopie ; Calcul ; Ambulatoire ; Lithiase urinaire
∗
Résumé Objectif. — La maladie lithiasique est fréquente et coûteuse. Sa prise en charge a évolué et la chirurgie ambulatoire est devenue un enjeu majeur de qualité de soins et de dépenses de santé. L’objectif était d’évaluer la faisabilité de l’urétéroscopie souple pour calcul en ambulatoire. Méthodes. — Une étude rétrospective monocentrique a été menée incluant tous les patients ayant eu une urétéroscopie souple pour calculs en ambulatoire entre janvier 2012 et décembre 2013. Était défini comme un échec de l’ambulatoire une durée d’hospitalisation de plus de 12 heures ou la nécessité de ré-hospitaliser le patient dans les 48 premières heures. Une analyse univariée a été réalisée pour rechercher les facteurs prédictifs d’échec de l’ambulatoire. Résultats. — Cent cinquante-sept patients ont été inclus pour un total de 174 interventions. Il s’agissait majoritairement d’hommes (57,5 %), avec un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 25,2 kg/m2 ± 4,3. Les calculs étaient majoritairement uniques (64,3 %), avec une taille moyenne de 14,2 mm ± 11,2. Une sonde double J était présente en préopératoire pour 80 patients (46,5 %), et la durée opératoire moyenne était de 64,2 minutes ± 34,1. Une gaine
Auteur correspondant. Service d’urologie, hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France. Adresse e-mail : [email protected] (B. Peyronnet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246 1166-7087/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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E. Bosquet et al. d’accès était utilisée dans 39 interventions (22,4 %). Un drainage postopératoire par sonde double J était réalisé chez 103 patients (59,1 %). Au total, 165 interventions (94,8 %) ont pu être réalisées en ambulatoire avec succès. Sur l’imagerie de contrôle, 69,5 % des patients étaient sans fragment résiduel. Des complications étaient observées dans 3,4 % des cas, majoritairement Clavien 1—2 (83,3 %). Les facteurs prédictifs d’échec de la prise en charge ambulatoire en analyse univariée étaient le sexe masculin (p = 0,04), l’IMC (p = 0,03), et la prise d’anticoagulants (p = 0,003). Conclusion. — Dans cette série, l’urétéroscopie souple pour calculs urinaires réalisée en ambulatoire apparaissait comme une méthode efficace et sûre, présentant peu de complications (3,4 %) et avec un faible taux d’échec (5,1 %). Niveau de preuve.— 4. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Flexible ureteroscopy; Kidney stone; Outpatient; Urolithiasis
Summary Aim. — Management of urolithiasis has changed over the past decades. Outpatient surgery has become a major issue for healthcare systems. The aim of this study was to assess the feasibility of outpatient flexible ureteroscopy. Methods. — A single-center retrospective study has been conducted including all patients who underwent an outpatient flexible ureteroscopy between January 2012 and December 2013. Failure of outpatient management was defined as length of hospital stay > 12 hours or readmission within 48 hours after discharge. Univariate analysis was performed to seek for predictors of failure of outpatient management. Results. — One hundred and fifty-seven patients who underwent a total of 174 procedures were included. They were mostly men (57.5 %), with a mean body mass index of 25.2 kg/m2 (± 4.3). The stones were mostly unique (64.3 %), with a mean size of 14.2 mm (± 11.2). Eighty patients had a double J stent preoperatively (46.5 %), and mean operative time was 64.2 minutes (± 34.1). An ureteral access sheath was used in 39 procedures (22.4 %). A double J stent was left postoperatively in 103 patients (59.1 %). In total, 165 procedures (94.8 %) were performed successfully as outpatient surgery. On postoperative imaging, the stone-free rate was 69.5 %. Postoperative complications occurred in 3.4 % of cases and were mostly minor (i.e. Clavien 1—2; 83.3 %). Predictive factors of failed outpatient management were male gender (P = 0.04), BMI (P = 0.03), and anticoagulants intake (P = 0.003). Conclusion. — Outpatient flexible ureteroscopy for urinary stones is feasible and its low failure and complications rate may allow a wider spread of its use. Level of evidence.— 4. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’incidence de la lithiase urinaire est en augmentation constante dans les pays industrialisés et sa prévalence en France est estimée à environ 10 %. Parmi les patients lithiasiques, 5 à 10 % deviennent symptomatiques chaque année, la manifestation la plus fréquente étant la colique néphrétique (CN) qui représente 1 à 2 % des entrées dans les services d’urgences [1—3]. Son traitement chirurgical a été révolutionné lors de ces 20 dernières années grâce au développement des techniques endoscopiques telles que l’urétéroscopie souple (URSS) [4—6]. Cette dernière, par son efficacité et sa faible morbidité, a vu ses indications s’élargir et est devenue un traitement de première intention selon les dernières recommandations européennes et américaines [7]. Pour les
calculs < 10 mm, elle peut être proposée en première intention tout comme la lithotritie extracorporelle (LEC) et pour les calculs de 10—20 mm le choix comprend la LEC, l’URSS ou la néphrolithotomie percutanée (NLPC) [6,8]. La maladie lithiasique a un impact économique important, d’où l’intérêt de la société de développer la chirurgie ambulatoire pour encadrer les dépenses de santé [2,9,10]. La chirurgie ambulatoire est actuellement un enjeu majeur en termes de restructuration du système de soins, de qualité de soins, et de dépenses de santé. Selon la Haute Autorité de santé (HAS), la chirurgie ambulatoire est définie comme « une chirurgie programmée et réalisée dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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Urétéroscopie souple ambulatoire même de son intervention ». Définie comme une alternative à l’hospitalisation traditionnelle, elle est inscrite depuis 2010 dans la liste des 10 axes prioritaires du ministère de la Santé [11]. L’enquête internationale menée par l’« International Association of ambulatory surgery » (IAAS) en 2009, a montré que le taux de chirurgie ambulatoire en France était de 36 %, alors qu’il est de 83 % aux États-Unis, 79 % en GrandeBretagne, 70 % dans les pays d’Europe du Nord. Néanmoins, le volume de chirurgie ambulatoire en France a augmenté de 21 % entre 2007 et 2010 [11]. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer la faisabilité de l’URSS pour calcul en ambulatoire.
Matériels et méthodes Méthodologie générale Une étude rétrospective et monocentrique a été menée en incluant tous les patients majeurs hospitalisés dans le service de chirurgie ambulatoire ayant bénéficié d’une URSS pour calcul urinaire entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2013. Cette période d’inclusion a été choisie volontairement car correspondant à l’expérience initiale du centre concerné en URSS ambulatoire. La définition de chirurgie ambulatoire que nous avons utilisée était celle de la Haute Autorité de santé (HAS) : « une chirurgie programmée permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention ». Toutes les urétéroscopies rigides ont été exclues au même titre que les urétéroscopies souples réalisées pour une indication autre qu’un calcul : cancer, sténose des voies urinaires, syndrome de jonction pyélo-urétérale, urétéroscopie diagnostique. Tous les patients hébergés en hospitalisation traditionnelle et non en unité de chirurgie ambulatoire ont également été exclus même ceux sortis le jour même de l’intervention, car la modalité ambulatoire n’avait pas été prévue en préopératoire. Le choix de réaliser l’intervention en ambulatoire ou non était laissé à l’appréciation du chirurgien, en fonction de ses habitudes et des caractéristiques du patient, et n’était donc pas standardisé. Durant la période d’étude la LEC était proposée comme traitement de première ligne des calculs du rein < 20 mm, mis au même plan que l’URSS en exposant au patient les avantages et les inconvénients des deux techniques. La technique utilisée dépendait ensuite du choix du patient. Soixante et un LEC ont été réalisées sur la période d’étude. Du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2013, 436 URSS pour toutes indications confondues ont été réalisées, dont 240 opérations en ambulatoire (55 %). Soixante-six opérations en ambulatoire ont été exclues : • 30 en raison de l’indication : 18 urétéroscopies pour un cancer, 9 urétéroscopies diagnostiques, 3 pour syndrome de jonction pyélo-urétérale ou dilatation de sténose urétérale ; • 23 car prévues dans le service d’hospitalisation classique ; • 13 opérations ont été exclues car il s’agissait de patients mineurs. Les données de 157 patients ayant eu un total de 174 opérations ont ainsi été analysées.
3 Les caractéristiques des patients recueillies étaient le sexe, l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), le score American Society of Anesthesiology (ASA), le score de Charlson, les antécédents, les traitements anticoagulants. Les données opératoires collectées étaient : caractéristiques du calcul, nombre, taille (plus grand diamètre du calcul), côté, position, densité, antécédents de chirurgie endoscopique urologique, présence d’une sonde double J préopératoire, examen cytobactériologique des urines et antibiothérapie préopératoire, expérience de l’opérateur définie de fac ¸on arbitraire par une expérience de plus de 50 cas, durée opératoire (définie par le temps écoulé entre l’introduction du cystoscope et le retrait définitif de tout endoscope), utilisation de gaine d’accès urétérale, repositionnement du calcul, utilisation de panier ou pince d’extraction, mode de retrait du calcul, présence de calculs résiduels, drainage postopératoire, et l’absence de calcul retrouvé. Les complications postopératoires étaient classées selon la classification de Clavien—Dindo [12]. Le caractère sans fragments résiduels (SFR) était défini comme l’absence de fragment de plus 4 mm à l’imagerie de contrôle à 3 mois postopératoire [13], cette imagerie pouvant être soit un scanner soit une radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) couplée à une échographie. Était défini comme un échec de l’ambulatoire une durée d’hospitalisation de plus de 12 heures ou la nécessité de ré-hospitaliser le patient dans les 48 premières heures.
Technique chirurgicale Toutes les urétéroscopies ont été faites sous anesthésie générale selon une technique standardisée avec montée de l’urétéroscope souple sur un guide hydrophile. En cas de montée impossible de l’urétéroscope, une sonde double J Charrière 6 était laissée en place pour préparer l’uretère. L’utilisation d’une gaine d’accès urétérale ® ch12/14 (Cook ) dépendait du choix de l’opérateur, elle permettait l’extraction itérative de fragments (technique dite de « basketting »). Dans la très large majorité des cas une technique de vaporisation exclusive (dite technique de « dusting ») était utilisée. Nous avons utilisé l’urétéroscope ® souple URF-P5 (Olympus ) Charrière 8,4 sur toute la période d’étude. L’irrigation était effectuée manuellement à la seringue. Les calculs ont été vaporisés et/ou fragmentés avec un laser holmium YAG. Les calculs caliciels inférieurs étaient systématiquement relocalisés à l’aide d’un panier en nitinol dans le pyélon ou le calice supérieur. Une sonde JJ n’était laissée en place en postopératoire qu’en cas de fragments résiduels significatifs, ou d’intervention prolongée.
Analyses statistiques Les analyses statistiques ont été faites à l’aide du logi® ciel JMP v.10.0 (SAS Institute Inc, Cary, NC, États-Unis). Les variables quantitatives continues étaient exprimées sous forme de moyenne et écart-type, et les variables qualitatives sous forme de nombre et pourcentage. L’analyse univariée à la recherche des facteurs prédictifs d’échec de l’ambulatoire a été réalisée à l’aide du test exact de Fisher pour la comparaison des variables qualitatives et du test de Mann—Whitney pour la comparaison des variables
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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E. Bosquet et al. Tableau 1
Caractéristiques des patients. n = 174
Sexe Hommes Femmes Âge moyen (années) IMC moyen (kg/m2 ) ASA 1 2 3 Antiagrégants Anticoagulants Calcul unique Calcul caliciel inférieur Taille moyenne du calcul (mm)
Tableau 2 Techniques périopératoires.
chirurgicales
et
résultats
n = 174 100 (57,5 %) 74 (42,5 %) 47,1 (± 14,8) 25,2 (± 4,3) 117 (67,2 %) 56 (32,2 %) 1 (0,57 %) 4 (2,2 %) 3 (1,7 %) 112 (64,3 %) 62 (40,4 %) 14,2 (± 11,2)
IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiology.
quantitatives continues. Le seuil de significativité était fixé à p < 0,05.
Présence d’une sonde double J préopératoire Utilisation d’une gaine d’accès Opérateur expérimenté (> 50 cas) Drainage de la voie excrétrice en fin d’intervention Fragmentation + extraction Complications postopératoires Fausse route urétérale (Clavien 3b) Prostatite aiguë (Clavien 2) Hématurie macroscopique (Clavien 2) Rétention aiguë d’urine (Clavien 2) Colique néphrétique (Clavien 1) Patients sans fragment résiduel à 3 mois
80 (45,9 %) 39 (22,4 %) 72 (41,3 %) 103 (59,2 %)
66 (37,9 %) 6 (3,4 %) 1 (0,6 %) 1 (0,6 %) 1 (0,6 %) 1 (0,6 %) 2 (1,2 %) 121 (69,5 %)
Résultats Caractéristiques des patients Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1. Les patients étaient majoritairement de sexe masculin (57,5 %), d’un âge moyen de 47,1 ans ± 14,8, avec un IMC moyen de 25,2 ± 4,3, majoritairement sans comorbidité (ASA 1 dans 67,2 % des cas et score de Charlson à 0 pour 45,4 %). Quatre interventions (2,2 %) ont été faites sous antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique ou clopidogrel), et trois (1,7 %) sous anticoagulants (warfarine ou fluindione). Il s’agissait de calcul unique pour 112 interventions (64,3 %), avec une taille moyenne mesurée à l’imagerie de 14,2 mm ± 11,2. La densité moyenne des calculs était de 801,6 unités Hounsfield (UH) ± 260,8. La localisation des calculs est résumée sur la Fig. 1.
Techniques chirurgicales Une sonde double J avait été disposée en préopératoire dans 80 cas (46 %, Tableau 2). Une gaine d’accès urétérale a été utilisée dans 39 interventions (22,4 %). Dans 41,3 % des cas, l’intervention était réalisée par un opérateur expérimenté (> 50 cas). En postopératoire, un drainage par sonde double J a été réalisé dans 59,2 %. Les opérateurs expérimentés drainaient significativement moins souvent les voies excrétrices en fin d’intervention que les peu expérimentés (33,3 % vs. 55,5 % ; p = 0,004) mais l’expérience n’avait pas d’impact sur l’utilisation d’une gaine d’accès urétérale (20,6 % vs. 28,3 % ; p = 0,24). La technique chirurgicale utilisée était la vaporisation seule dans 55 cas (37,9 %) ; l’extraction seule dans 21 cas (14,5 %) et la vaporisation associée à l’extraction dans 66 cas (45,5 %). La technique chirurgicale n’était pas
précisée dans le compte rendu opératoire pour les 32 interventions restantes.
Résultats périopératoires La durée opératoire moyenne était de 64,2 minutes ± 34,1. Cent soixante-cinq cas (94,8 %) ont pu être fait avec succès dans le cadre strict de l’ambulatoire. Les échecs de la prise en charge en ambulatoire étaient liés à : une ré-hospitalisation pour prostatite aiguë, une hospitalisation d’emblée d’un homme pour fausse route urétérale, une rétention aiguë d’urines, une hématurie, deux coliques néphrétiques, trois hospitalisations d’emblée sans cause retrouvée. Des complications sont survenues dans 6 cas (3,4 %), mais 83,3 % étaient des complications mineures (Clavien 1 ou 2) : • une fausse route (nécessitant un drainage chirurgical par sonde double J en fin d’intervention, Clavien 3b) ; • une prostatite aiguë nécessitant une antibiothérapie (Clavien 2) ; • une hématurie nécessitant une hospitalisation d’emblée pour sondage vésical (Clavien 2) ; • une rétention aiguë d’urines nécessitant une hospitalisation pour sondage vésical (Clavien 2) ; • deux coliques néphrétiques nécessitant l’hospitalisation d’emblée pour traitement médical antalgique (Clavien 1).
Efficacité du traitement Au total, 121 (69,5 %) étaient SFR sur l’imagerie de contrôle. Aucune différence significative n’était notée en fonction de la localisation des calculs : 60,3 % pour les calculs caliciels
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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Urétéroscopie souple ambulatoire
Figure 1.
Localisation des calculs.
5
: % d’interventions.
inférieurs, 66,7 % en caliciel moyen et 76 % en caliciel supérieur (p = 0,57). Un second temps chirurgical pour traitement des fragments résiduels a été nécessaire dans 17,7 % des cas.
Facteurs prédictifs d’échec de la prise en charge en ambulatoire Dans cette série avec un taux d’échec faible (seulement 9), l’échec d’ambulatoire était significativement associé au sexe masculin, avec 8 échecs chez les hommes et seulement 1 échec chez les femmes (p = 0,04). Les patients dans le groupe « échec » présentaient un indice de masse corporelle plus élevé que dans le groupe « succès » (28,7 vs. 25 kg/m2 ; p = 0,03), et étaient plus fréquemment sous anticoagulants ou antiagrégants (p = 0,003). Ni l’expérience de l’opérateur, ni la taille des calculs ou le drainage post opératoire n’influaient sur le succès ou non de cette intervention en ambulatoire (Tableau 3). Il y avait une tendance non statistiquement significative à une durée opératoire prolongée chez les patients dans le groupe « échec » (75,9 vs. 63,6 min ; p = 0,08).
Discussion L’urétéroscopie souple est une technique chirurgicale qui s’est progressivement développée au cours des deux dernières décennies, se miniaturisant de plus en plus, et devenant un standard de prise en charge dans la plupart des centres [4,5]. Toutefois, malgré la faible morbidité de l’URSS, son utilisation en ambulatoire commence à être rapportée dans la littérature [14—20]. Le taux d’échec de seulement 5,1 %, dans notre étude, comparable aux données de la littérature [14—16], est un argument fort en faveur de la prise en charge en ambulatoire des patients traités par URSS pour calcul.
L’association franc ¸aise d’urologie a rédigé en 2013 des recommandations concernant la prise en charge des patients en ambulatoire [21]. Les bénéfices pour le patient sont de plusieurs ordres : risque thromboembolique diminué, diminution des infections liées aux soins, et des taux très élevés de satisfaction des patients lors de la prise en charge en ambulatoire [21]. L’intérêt économique de la chirurgie ambulatoire est également un postulat souvent évoqué pour justifier son développement. D’après les données de la littérature, le coût de la chirurgie ambulatoire serait inférieur à celui de la chirurgie classique dans des proportions allant de −25 à −68 %. Toutefois, que ce soit en France ou à l’étranger, les coûts indirects (arrêt de travail, aidants, transports, etc.) n’étaient que très rarement évalués, et les coûts tous financeurs (participation financière des patients ou des organismes complémentaires) n’étaient pas renseignés [7,11,21]. Malgré tout, la chirurgie ambulatoire reste moins consommatrice en actes de radiologie, en temps de soins, en temps d’utilisation des structures hospitalières, en prescriptions médicamenteuses ainsi qu’en nombre de consultations. Elle optimise l’utilisation du bloc opératoire, source de gain de productivité, et les coûts en personnel sont plus faibles en raison de la fermeture des unités la nuit et d’un taux d’absentéisme moindre [11,21—23]. Ce type de prise en charge se justifie d’autant plus que le taux de complications dans notre série restait faible (3,4 %), et majoritairement sans gravité. Dans la littérature, les complications de l’urétéro-rénoscopie sont rares avec une morbidité globale qui varie de 5 à 10 % [24]. À l’heure actuelle, il est encore difficile de prédire ce risque. Dans notre étude, le manque de puissance statistique inhérent à l’effectif relativement faible n’a pas permis de rechercher de facteurs prédictifs d’échec à la prise en charge ambulatoire. Dans la littérature il existe très peu de données quant aux facteurs de risque de complications après urétéroscopie. Dans les quelques séries publiées, la
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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E. Bosquet et al. Tableau 3
Analyse univariée des facteurs prédictifs de succès et d’échec de la procédure en ambulatoire. Échec ambulatoire n = 9 Succès ambulatoire n = 165 Valeur de p
Sexe Homme 8 (8 %) Femme 1 (1,3 %) 54,6 (± 4,9) Âge moyen (années) IMC (kg/m2 ) 28,7 (± 1,6) ASA 1 4 (44,5 %) 2 ou 3 5 (55,5 %) JJ préopératoire 5 (55,5 %) Durée opératoire moyenne (minutes) 75,9 (± 12) 1 (11,1 %) Gaine d’accès JJ postopératoire 6 (66,7 %) Expérience de l’opérateur > 50 cas 2 (22,2 %) < 50 cas 7 (77,8 %) Anticoagulants et/ou antiagrégants 3 (33,3 %) Somme des diamètres transversaux des calculs (mm) 9,8 (± 3,7) Densité du calcul (UH) 713 (± 92,2) ECBU préopératoire négatif 6 (75 %)
94 (94 %) 71 (95,9 %) 46,6 (± 1,1) 25,0 (± 0,4)
0,04*
112 (67,9 %) 53 (32,1 %) 75 (45,4 %) 63,6 (± 2,9) 38 (23,0 %) 97 (58,7 %)
0,15
70 (43,2 %) 92 (56,8 %) 4 (2,4 %) 14,4 (± 0,9) 861 (± 28,8) 104 (75,4)
0,11 0,03*
0,73 0,08 0,68 0,65 0,30 0,003* 0,20 0,28 1
IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiology ; UH : unités Hounsfield ; * : différence statistiquement significative.
durée opératoire prolongée, la sonde JJ postopératoire et la faible expérience du chirurgien étaient les facteurs statistiquement associés aux complications en particulier à la douleur postopératoire [15,16,25,26]. On peut ainsi penser que l’utilisation la moins systématique possible de drainage par sonde double J postopératoire a pu contribuer à diminuer les douleurs postopératoires et à faciliter la réhabilitation précoce nécessaire à la prise en charge en ambulatoire [27]. De la même fac ¸on, il est possible que la faible utilisation de gaines d’accès urétérale dans notre série ait permis de diminuer les taux de traumatismes urétéraux et ainsi peut être contribué à diminuer les douleurs postopératoires. Cela reste à prouver par une étude de plus forte puissance [28—31]. Le succès de cette intervention réside avant tout dans la faculté à rendre un patient sans fragment résiduel. Dans notre série, ce taux était de 69,5 %, comparable aux données de la littérature qui étaient pour la localisation rénale de 65—85 %, 75 % pour l’uretère proximal et 90 % pour l’uretère distal [32]. Mais reste le problème de la définition du statut SFR qui diffère d’une publication à l’autre, rendant ainsi difficile la comparaison des résultats. Près de sept définitions différentes existent dans la littérature, et seulement deux tiers des articles précisent celle qu’ils ont choisi pour leur étude. La définition la plus fréquente (47 % des articles) est « l’absence complète de fragment résiduel » après le traitement [32]. Toutefois notre définition du SFR (fragments ≤ 4 mm) était en accord avec les recommandations actuelles de l’association Européenne d’urologie [7]. Notre étude présente néanmoins plusieurs limites inhérentes à une analyse rétrospective, et à un faible effectif rendant l’analyse multivariée impossible. On peut également supposer l’existence d’un biais dans l’évaluation du caractère SFR étant donné l’absence de standardisation
du mode d’imagerie de contrôle (scanner, radiographie, échographie). Les informations sur les données des calculs étaient par ailleurs largement dépendantes de la subjectivité de l’opérateur : nombres de calculs, taille et localisation, étant donné que nous n’avions pas toujours de mesures précises de ces paramètres en préopératoire. Les complications postopératoires n’étaient pas toujours décrites dans le compte rendu d’hospitalisation, et pouvaient tout à fait avoir été gérées en médecine de ville, sans que nous en soyons informés ce qui a pu conduire à une sous-estimation du taux de complication. Nous avons utilisé l’urétéroscope souple pour des calculs urétéraux ce qui est conforme aux dernières recommandations européennes [7] mais n’est pas une pratique standard à ce jour dans tous les centres et cette donnée est importante à prendre en compte dans l’interprétation de nos résultats. Il y a également un important biais de sélection empêchant de répondre à la question sur la généralisation possible de l’urétéroscopie souple en ambulatoire. En effet, c’est le chirurgien qui a posé l’indication de l’urétéroscopie souple en ambulatoire. Il manque un groupe témoin pour confirmer les résultats. Enfin, l’effectif relativement faible est également une limite de cette étude, notamment dans la recherche de facteurs prédictifs de succès de la prise en charge en ambulatoire pour laquelle le faible nombre d’événements n’a pas permis la réalisation d’une analyse multivariée.
Conclusion La lithiase urinaire est une maladie devenue très fréquente et son impact économique est important. La chirurgie ambulatoire présente des avantages certains pour les patients
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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Urétéroscopie souple ambulatoire et les équipes médicales, tout en apportant un bénéfice en termes d’économie de santé. Dans cette série, l’URSS pour calculs urinaires réalisée en ambulatoire apparaissait comme une méthode efficace et sûre, présentant peu de complications (3,4 %) et avec un faible taux d’échec (5,1 %).
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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PUROL-1739; No. of Pages 7 Progrès en urologie (2017) xxx, xxx—xxx
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Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique Safety and feasibility of outpatient flexible ureteroscopy for urinary stones: A retrospective single-center study E. Bosquet , B. Peyronnet ∗, R. Mathieu , Z.-E. Khene , B. Pradere , A. Manunta , S. Vincendeau , F. Guille , K. Bensalah , G. Verhoest Service d’urologie, CHU de Rennes, 35000 Rennes, France Rec ¸u le 28 octobre 2016 ; accepté le 22 juillet 2017
MOTS CLÉS Urétéroscopie ; Calcul ; Ambulatoire ; Lithiase urinaire
∗
Résumé Objectif. — La maladie lithiasique est fréquente et coûteuse. Sa prise en charge a évolué et la chirurgie ambulatoire est devenue un enjeu majeur de qualité de soins et de dépenses de santé. L’objectif était d’évaluer la faisabilité de l’urétéroscopie souple pour calcul en ambulatoire. Méthodes. — Une étude rétrospective monocentrique a été menée incluant tous les patients ayant eu une urétéroscopie souple pour calculs en ambulatoire entre janvier 2012 et décembre 2013. Était défini comme un échec de l’ambulatoire une durée d’hospitalisation de plus de 12 heures ou la nécessité de ré-hospitaliser le patient dans les 48 premières heures. Une analyse univariée a été réalisée pour rechercher les facteurs prédictifs d’échec de l’ambulatoire. Résultats. — Cent cinquante-sept patients ont été inclus pour un total de 174 interventions. Il s’agissait majoritairement d’hommes (57,5 %), avec un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 25,2 kg/m2 ± 4,3. Les calculs étaient majoritairement uniques (64,3 %), avec une taille moyenne de 14,2 mm ± 11,2. Une sonde double J était présente en préopératoire pour 80 patients (46,5 %), et la durée opératoire moyenne était de 64,2 minutes ± 34,1. Une gaine
Auteur correspondant. Service d’urologie, hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France. Adresse e-mail : [email protected] (B. Peyronnet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246 1166-7087/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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E. Bosquet et al. d’accès était utilisée dans 39 interventions (22,4 %). Un drainage postopératoire par sonde double J était réalisé chez 103 patients (59,1 %). Au total, 165 interventions (94,8 %) ont pu être réalisées en ambulatoire avec succès. Sur l’imagerie de contrôle, 69,5 % des patients étaient sans fragment résiduel. Des complications étaient observées dans 3,4 % des cas, majoritairement Clavien 1—2 (83,3 %). Les facteurs prédictifs d’échec de la prise en charge ambulatoire en analyse univariée étaient le sexe masculin (p = 0,04), l’IMC (p = 0,03), et la prise d’anticoagulants (p = 0,003). Conclusion. — Dans cette série, l’urétéroscopie souple pour calculs urinaires réalisée en ambulatoire apparaissait comme une méthode efficace et sûre, présentant peu de complications (3,4 %) et avec un faible taux d’échec (5,1 %). Niveau de preuve.— 4. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Flexible ureteroscopy; Kidney stone; Outpatient; Urolithiasis
Summary Aim. — Management of urolithiasis has changed over the past decades. Outpatient surgery has become a major issue for healthcare systems. The aim of this study was to assess the feasibility of outpatient flexible ureteroscopy. Methods. — A single-center retrospective study has been conducted including all patients who underwent an outpatient flexible ureteroscopy between January 2012 and December 2013. Failure of outpatient management was defined as length of hospital stay > 12 hours or readmission within 48 hours after discharge. Univariate analysis was performed to seek for predictors of failure of outpatient management. Results. — One hundred and fifty-seven patients who underwent a total of 174 procedures were included. They were mostly men (57.5 %), with a mean body mass index of 25.2 kg/m2 (± 4.3). The stones were mostly unique (64.3 %), with a mean size of 14.2 mm (± 11.2). Eighty patients had a double J stent preoperatively (46.5 %), and mean operative time was 64.2 minutes (± 34.1). An ureteral access sheath was used in 39 procedures (22.4 %). A double J stent was left postoperatively in 103 patients (59.1 %). In total, 165 procedures (94.8 %) were performed successfully as outpatient surgery. On postoperative imaging, the stone-free rate was 69.5 %. Postoperative complications occurred in 3.4 % of cases and were mostly minor (i.e. Clavien 1—2; 83.3 %). Predictive factors of failed outpatient management were male gender (P = 0.04), BMI (P = 0.03), and anticoagulants intake (P = 0.003). Conclusion. — Outpatient flexible ureteroscopy for urinary stones is feasible and its low failure and complications rate may allow a wider spread of its use. Level of evidence.— 4. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’incidence de la lithiase urinaire est en augmentation constante dans les pays industrialisés et sa prévalence en France est estimée à environ 10 %. Parmi les patients lithiasiques, 5 à 10 % deviennent symptomatiques chaque année, la manifestation la plus fréquente étant la colique néphrétique (CN) qui représente 1 à 2 % des entrées dans les services d’urgences [1—3]. Son traitement chirurgical a été révolutionné lors de ces 20 dernières années grâce au développement des techniques endoscopiques telles que l’urétéroscopie souple (URSS) [4—6]. Cette dernière, par son efficacité et sa faible morbidité, a vu ses indications s’élargir et est devenue un traitement de première intention selon les dernières recommandations européennes et américaines [7]. Pour les
calculs < 10 mm, elle peut être proposée en première intention tout comme la lithotritie extracorporelle (LEC) et pour les calculs de 10—20 mm le choix comprend la LEC, l’URSS ou la néphrolithotomie percutanée (NLPC) [6,8]. La maladie lithiasique a un impact économique important, d’où l’intérêt de la société de développer la chirurgie ambulatoire pour encadrer les dépenses de santé [2,9,10]. La chirurgie ambulatoire est actuellement un enjeu majeur en termes de restructuration du système de soins, de qualité de soins, et de dépenses de santé. Selon la Haute Autorité de santé (HAS), la chirurgie ambulatoire est définie comme « une chirurgie programmée et réalisée dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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Urétéroscopie souple ambulatoire même de son intervention ». Définie comme une alternative à l’hospitalisation traditionnelle, elle est inscrite depuis 2010 dans la liste des 10 axes prioritaires du ministère de la Santé [11]. L’enquête internationale menée par l’« International Association of ambulatory surgery » (IAAS) en 2009, a montré que le taux de chirurgie ambulatoire en France était de 36 %, alors qu’il est de 83 % aux États-Unis, 79 % en GrandeBretagne, 70 % dans les pays d’Europe du Nord. Néanmoins, le volume de chirurgie ambulatoire en France a augmenté de 21 % entre 2007 et 2010 [11]. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer la faisabilité de l’URSS pour calcul en ambulatoire.
Matériels et méthodes Méthodologie générale Une étude rétrospective et monocentrique a été menée en incluant tous les patients majeurs hospitalisés dans le service de chirurgie ambulatoire ayant bénéficié d’une URSS pour calcul urinaire entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2013. Cette période d’inclusion a été choisie volontairement car correspondant à l’expérience initiale du centre concerné en URSS ambulatoire. La définition de chirurgie ambulatoire que nous avons utilisée était celle de la Haute Autorité de santé (HAS) : « une chirurgie programmée permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention ». Toutes les urétéroscopies rigides ont été exclues au même titre que les urétéroscopies souples réalisées pour une indication autre qu’un calcul : cancer, sténose des voies urinaires, syndrome de jonction pyélo-urétérale, urétéroscopie diagnostique. Tous les patients hébergés en hospitalisation traditionnelle et non en unité de chirurgie ambulatoire ont également été exclus même ceux sortis le jour même de l’intervention, car la modalité ambulatoire n’avait pas été prévue en préopératoire. Le choix de réaliser l’intervention en ambulatoire ou non était laissé à l’appréciation du chirurgien, en fonction de ses habitudes et des caractéristiques du patient, et n’était donc pas standardisé. Durant la période d’étude la LEC était proposée comme traitement de première ligne des calculs du rein < 20 mm, mis au même plan que l’URSS en exposant au patient les avantages et les inconvénients des deux techniques. La technique utilisée dépendait ensuite du choix du patient. Soixante et un LEC ont été réalisées sur la période d’étude. Du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2013, 436 URSS pour toutes indications confondues ont été réalisées, dont 240 opérations en ambulatoire (55 %). Soixante-six opérations en ambulatoire ont été exclues : • 30 en raison de l’indication : 18 urétéroscopies pour un cancer, 9 urétéroscopies diagnostiques, 3 pour syndrome de jonction pyélo-urétérale ou dilatation de sténose urétérale ; • 23 car prévues dans le service d’hospitalisation classique ; • 13 opérations ont été exclues car il s’agissait de patients mineurs. Les données de 157 patients ayant eu un total de 174 opérations ont ainsi été analysées.
3 Les caractéristiques des patients recueillies étaient le sexe, l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), le score American Society of Anesthesiology (ASA), le score de Charlson, les antécédents, les traitements anticoagulants. Les données opératoires collectées étaient : caractéristiques du calcul, nombre, taille (plus grand diamètre du calcul), côté, position, densité, antécédents de chirurgie endoscopique urologique, présence d’une sonde double J préopératoire, examen cytobactériologique des urines et antibiothérapie préopératoire, expérience de l’opérateur définie de fac ¸on arbitraire par une expérience de plus de 50 cas, durée opératoire (définie par le temps écoulé entre l’introduction du cystoscope et le retrait définitif de tout endoscope), utilisation de gaine d’accès urétérale, repositionnement du calcul, utilisation de panier ou pince d’extraction, mode de retrait du calcul, présence de calculs résiduels, drainage postopératoire, et l’absence de calcul retrouvé. Les complications postopératoires étaient classées selon la classification de Clavien—Dindo [12]. Le caractère sans fragments résiduels (SFR) était défini comme l’absence de fragment de plus 4 mm à l’imagerie de contrôle à 3 mois postopératoire [13], cette imagerie pouvant être soit un scanner soit une radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) couplée à une échographie. Était défini comme un échec de l’ambulatoire une durée d’hospitalisation de plus de 12 heures ou la nécessité de ré-hospitaliser le patient dans les 48 premières heures.
Technique chirurgicale Toutes les urétéroscopies ont été faites sous anesthésie générale selon une technique standardisée avec montée de l’urétéroscope souple sur un guide hydrophile. En cas de montée impossible de l’urétéroscope, une sonde double J Charrière 6 était laissée en place pour préparer l’uretère. L’utilisation d’une gaine d’accès urétérale ® ch12/14 (Cook ) dépendait du choix de l’opérateur, elle permettait l’extraction itérative de fragments (technique dite de « basketting »). Dans la très large majorité des cas une technique de vaporisation exclusive (dite technique de « dusting ») était utilisée. Nous avons utilisé l’urétéroscope ® souple URF-P5 (Olympus ) Charrière 8,4 sur toute la période d’étude. L’irrigation était effectuée manuellement à la seringue. Les calculs ont été vaporisés et/ou fragmentés avec un laser holmium YAG. Les calculs caliciels inférieurs étaient systématiquement relocalisés à l’aide d’un panier en nitinol dans le pyélon ou le calice supérieur. Une sonde JJ n’était laissée en place en postopératoire qu’en cas de fragments résiduels significatifs, ou d’intervention prolongée.
Analyses statistiques Les analyses statistiques ont été faites à l’aide du logi® ciel JMP v.10.0 (SAS Institute Inc, Cary, NC, États-Unis). Les variables quantitatives continues étaient exprimées sous forme de moyenne et écart-type, et les variables qualitatives sous forme de nombre et pourcentage. L’analyse univariée à la recherche des facteurs prédictifs d’échec de l’ambulatoire a été réalisée à l’aide du test exact de Fisher pour la comparaison des variables qualitatives et du test de Mann—Whitney pour la comparaison des variables
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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E. Bosquet et al. Tableau 1
Caractéristiques des patients. n = 174
Sexe Hommes Femmes Âge moyen (années) IMC moyen (kg/m2 ) ASA 1 2 3 Antiagrégants Anticoagulants Calcul unique Calcul caliciel inférieur Taille moyenne du calcul (mm)
Tableau 2 Techniques périopératoires.
chirurgicales
et
résultats
n = 174 100 (57,5 %) 74 (42,5 %) 47,1 (± 14,8) 25,2 (± 4,3) 117 (67,2 %) 56 (32,2 %) 1 (0,57 %) 4 (2,2 %) 3 (1,7 %) 112 (64,3 %) 62 (40,4 %) 14,2 (± 11,2)
IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiology.
quantitatives continues. Le seuil de significativité était fixé à p < 0,05.
Présence d’une sonde double J préopératoire Utilisation d’une gaine d’accès Opérateur expérimenté (> 50 cas) Drainage de la voie excrétrice en fin d’intervention Fragmentation + extraction Complications postopératoires Fausse route urétérale (Clavien 3b) Prostatite aiguë (Clavien 2) Hématurie macroscopique (Clavien 2) Rétention aiguë d’urine (Clavien 2) Colique néphrétique (Clavien 1) Patients sans fragment résiduel à 3 mois
80 (45,9 %) 39 (22,4 %) 72 (41,3 %) 103 (59,2 %)
66 (37,9 %) 6 (3,4 %) 1 (0,6 %) 1 (0,6 %) 1 (0,6 %) 1 (0,6 %) 2 (1,2 %) 121 (69,5 %)
Résultats Caractéristiques des patients Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1. Les patients étaient majoritairement de sexe masculin (57,5 %), d’un âge moyen de 47,1 ans ± 14,8, avec un IMC moyen de 25,2 ± 4,3, majoritairement sans comorbidité (ASA 1 dans 67,2 % des cas et score de Charlson à 0 pour 45,4 %). Quatre interventions (2,2 %) ont été faites sous antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique ou clopidogrel), et trois (1,7 %) sous anticoagulants (warfarine ou fluindione). Il s’agissait de calcul unique pour 112 interventions (64,3 %), avec une taille moyenne mesurée à l’imagerie de 14,2 mm ± 11,2. La densité moyenne des calculs était de 801,6 unités Hounsfield (UH) ± 260,8. La localisation des calculs est résumée sur la Fig. 1.
Techniques chirurgicales Une sonde double J avait été disposée en préopératoire dans 80 cas (46 %, Tableau 2). Une gaine d’accès urétérale a été utilisée dans 39 interventions (22,4 %). Dans 41,3 % des cas, l’intervention était réalisée par un opérateur expérimenté (> 50 cas). En postopératoire, un drainage par sonde double J a été réalisé dans 59,2 %. Les opérateurs expérimentés drainaient significativement moins souvent les voies excrétrices en fin d’intervention que les peu expérimentés (33,3 % vs. 55,5 % ; p = 0,004) mais l’expérience n’avait pas d’impact sur l’utilisation d’une gaine d’accès urétérale (20,6 % vs. 28,3 % ; p = 0,24). La technique chirurgicale utilisée était la vaporisation seule dans 55 cas (37,9 %) ; l’extraction seule dans 21 cas (14,5 %) et la vaporisation associée à l’extraction dans 66 cas (45,5 %). La technique chirurgicale n’était pas
précisée dans le compte rendu opératoire pour les 32 interventions restantes.
Résultats périopératoires La durée opératoire moyenne était de 64,2 minutes ± 34,1. Cent soixante-cinq cas (94,8 %) ont pu être fait avec succès dans le cadre strict de l’ambulatoire. Les échecs de la prise en charge en ambulatoire étaient liés à : une ré-hospitalisation pour prostatite aiguë, une hospitalisation d’emblée d’un homme pour fausse route urétérale, une rétention aiguë d’urines, une hématurie, deux coliques néphrétiques, trois hospitalisations d’emblée sans cause retrouvée. Des complications sont survenues dans 6 cas (3,4 %), mais 83,3 % étaient des complications mineures (Clavien 1 ou 2) : • une fausse route (nécessitant un drainage chirurgical par sonde double J en fin d’intervention, Clavien 3b) ; • une prostatite aiguë nécessitant une antibiothérapie (Clavien 2) ; • une hématurie nécessitant une hospitalisation d’emblée pour sondage vésical (Clavien 2) ; • une rétention aiguë d’urines nécessitant une hospitalisation pour sondage vésical (Clavien 2) ; • deux coliques néphrétiques nécessitant l’hospitalisation d’emblée pour traitement médical antalgique (Clavien 1).
Efficacité du traitement Au total, 121 (69,5 %) étaient SFR sur l’imagerie de contrôle. Aucune différence significative n’était notée en fonction de la localisation des calculs : 60,3 % pour les calculs caliciels
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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Urétéroscopie souple ambulatoire
Figure 1.
Localisation des calculs.
5
: % d’interventions.
inférieurs, 66,7 % en caliciel moyen et 76 % en caliciel supérieur (p = 0,57). Un second temps chirurgical pour traitement des fragments résiduels a été nécessaire dans 17,7 % des cas.
Facteurs prédictifs d’échec de la prise en charge en ambulatoire Dans cette série avec un taux d’échec faible (seulement 9), l’échec d’ambulatoire était significativement associé au sexe masculin, avec 8 échecs chez les hommes et seulement 1 échec chez les femmes (p = 0,04). Les patients dans le groupe « échec » présentaient un indice de masse corporelle plus élevé que dans le groupe « succès » (28,7 vs. 25 kg/m2 ; p = 0,03), et étaient plus fréquemment sous anticoagulants ou antiagrégants (p = 0,003). Ni l’expérience de l’opérateur, ni la taille des calculs ou le drainage post opératoire n’influaient sur le succès ou non de cette intervention en ambulatoire (Tableau 3). Il y avait une tendance non statistiquement significative à une durée opératoire prolongée chez les patients dans le groupe « échec » (75,9 vs. 63,6 min ; p = 0,08).
Discussion L’urétéroscopie souple est une technique chirurgicale qui s’est progressivement développée au cours des deux dernières décennies, se miniaturisant de plus en plus, et devenant un standard de prise en charge dans la plupart des centres [4,5]. Toutefois, malgré la faible morbidité de l’URSS, son utilisation en ambulatoire commence à être rapportée dans la littérature [14—20]. Le taux d’échec de seulement 5,1 %, dans notre étude, comparable aux données de la littérature [14—16], est un argument fort en faveur de la prise en charge en ambulatoire des patients traités par URSS pour calcul.
L’association franc ¸aise d’urologie a rédigé en 2013 des recommandations concernant la prise en charge des patients en ambulatoire [21]. Les bénéfices pour le patient sont de plusieurs ordres : risque thromboembolique diminué, diminution des infections liées aux soins, et des taux très élevés de satisfaction des patients lors de la prise en charge en ambulatoire [21]. L’intérêt économique de la chirurgie ambulatoire est également un postulat souvent évoqué pour justifier son développement. D’après les données de la littérature, le coût de la chirurgie ambulatoire serait inférieur à celui de la chirurgie classique dans des proportions allant de −25 à −68 %. Toutefois, que ce soit en France ou à l’étranger, les coûts indirects (arrêt de travail, aidants, transports, etc.) n’étaient que très rarement évalués, et les coûts tous financeurs (participation financière des patients ou des organismes complémentaires) n’étaient pas renseignés [7,11,21]. Malgré tout, la chirurgie ambulatoire reste moins consommatrice en actes de radiologie, en temps de soins, en temps d’utilisation des structures hospitalières, en prescriptions médicamenteuses ainsi qu’en nombre de consultations. Elle optimise l’utilisation du bloc opératoire, source de gain de productivité, et les coûts en personnel sont plus faibles en raison de la fermeture des unités la nuit et d’un taux d’absentéisme moindre [11,21—23]. Ce type de prise en charge se justifie d’autant plus que le taux de complications dans notre série restait faible (3,4 %), et majoritairement sans gravité. Dans la littérature, les complications de l’urétéro-rénoscopie sont rares avec une morbidité globale qui varie de 5 à 10 % [24]. À l’heure actuelle, il est encore difficile de prédire ce risque. Dans notre étude, le manque de puissance statistique inhérent à l’effectif relativement faible n’a pas permis de rechercher de facteurs prédictifs d’échec à la prise en charge ambulatoire. Dans la littérature il existe très peu de données quant aux facteurs de risque de complications après urétéroscopie. Dans les quelques séries publiées, la
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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E. Bosquet et al. Tableau 3
Analyse univariée des facteurs prédictifs de succès et d’échec de la procédure en ambulatoire. Échec ambulatoire n = 9 Succès ambulatoire n = 165 Valeur de p
Sexe Homme 8 (8 %) Femme 1 (1,3 %) 54,6 (± 4,9) Âge moyen (années) IMC (kg/m2 ) 28,7 (± 1,6) ASA 1 4 (44,5 %) 2 ou 3 5 (55,5 %) JJ préopératoire 5 (55,5 %) Durée opératoire moyenne (minutes) 75,9 (± 12) 1 (11,1 %) Gaine d’accès JJ postopératoire 6 (66,7 %) Expérience de l’opérateur > 50 cas 2 (22,2 %) < 50 cas 7 (77,8 %) Anticoagulants et/ou antiagrégants 3 (33,3 %) Somme des diamètres transversaux des calculs (mm) 9,8 (± 3,7) Densité du calcul (UH) 713 (± 92,2) ECBU préopératoire négatif 6 (75 %)
94 (94 %) 71 (95,9 %) 46,6 (± 1,1) 25,0 (± 0,4)
0,04*
112 (67,9 %) 53 (32,1 %) 75 (45,4 %) 63,6 (± 2,9) 38 (23,0 %) 97 (58,7 %)
0,15
70 (43,2 %) 92 (56,8 %) 4 (2,4 %) 14,4 (± 0,9) 861 (± 28,8) 104 (75,4)
0,11 0,03*
0,73 0,08 0,68 0,65 0,30 0,003* 0,20 0,28 1
IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiology ; UH : unités Hounsfield ; * : différence statistiquement significative.
durée opératoire prolongée, la sonde JJ postopératoire et la faible expérience du chirurgien étaient les facteurs statistiquement associés aux complications en particulier à la douleur postopératoire [15,16,25,26]. On peut ainsi penser que l’utilisation la moins systématique possible de drainage par sonde double J postopératoire a pu contribuer à diminuer les douleurs postopératoires et à faciliter la réhabilitation précoce nécessaire à la prise en charge en ambulatoire [27]. De la même fac ¸on, il est possible que la faible utilisation de gaines d’accès urétérale dans notre série ait permis de diminuer les taux de traumatismes urétéraux et ainsi peut être contribué à diminuer les douleurs postopératoires. Cela reste à prouver par une étude de plus forte puissance [28—31]. Le succès de cette intervention réside avant tout dans la faculté à rendre un patient sans fragment résiduel. Dans notre série, ce taux était de 69,5 %, comparable aux données de la littérature qui étaient pour la localisation rénale de 65—85 %, 75 % pour l’uretère proximal et 90 % pour l’uretère distal [32]. Mais reste le problème de la définition du statut SFR qui diffère d’une publication à l’autre, rendant ainsi difficile la comparaison des résultats. Près de sept définitions différentes existent dans la littérature, et seulement deux tiers des articles précisent celle qu’ils ont choisi pour leur étude. La définition la plus fréquente (47 % des articles) est « l’absence complète de fragment résiduel » après le traitement [32]. Toutefois notre définition du SFR (fragments ≤ 4 mm) était en accord avec les recommandations actuelles de l’association Européenne d’urologie [7]. Notre étude présente néanmoins plusieurs limites inhérentes à une analyse rétrospective, et à un faible effectif rendant l’analyse multivariée impossible. On peut également supposer l’existence d’un biais dans l’évaluation du caractère SFR étant donné l’absence de standardisation
du mode d’imagerie de contrôle (scanner, radiographie, échographie). Les informations sur les données des calculs étaient par ailleurs largement dépendantes de la subjectivité de l’opérateur : nombres de calculs, taille et localisation, étant donné que nous n’avions pas toujours de mesures précises de ces paramètres en préopératoire. Les complications postopératoires n’étaient pas toujours décrites dans le compte rendu d’hospitalisation, et pouvaient tout à fait avoir été gérées en médecine de ville, sans que nous en soyons informés ce qui a pu conduire à une sous-estimation du taux de complication. Nous avons utilisé l’urétéroscope souple pour des calculs urétéraux ce qui est conforme aux dernières recommandations européennes [7] mais n’est pas une pratique standard à ce jour dans tous les centres et cette donnée est importante à prendre en compte dans l’interprétation de nos résultats. Il y a également un important biais de sélection empêchant de répondre à la question sur la généralisation possible de l’urétéroscopie souple en ambulatoire. En effet, c’est le chirurgien qui a posé l’indication de l’urétéroscopie souple en ambulatoire. Il manque un groupe témoin pour confirmer les résultats. Enfin, l’effectif relativement faible est également une limite de cette étude, notamment dans la recherche de facteurs prédictifs de succès de la prise en charge en ambulatoire pour laquelle le faible nombre d’événements n’a pas permis la réalisation d’une analyse multivariée.
Conclusion La lithiase urinaire est une maladie devenue très fréquente et son impact économique est important. La chirurgie ambulatoire présente des avantages certains pour les patients
Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246
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Urétéroscopie souple ambulatoire et les équipes médicales, tout en apportant un bénéfice en termes d’économie de santé. Dans cette série, l’URSS pour calculs urinaires réalisée en ambulatoire apparaissait comme une méthode efficace et sûre, présentant peu de complications (3,4 %) et avec un faible taux d’échec (5,1 %).
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Bosquet E, et al. Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique. Prog Urol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.246