Flumazénil et réveil peropératoire lors de la chirurgie de la scoliose

ARTICLE ORIGINAL

© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 9 : 6-10, 1990

Flumaz6nil et r6veil perop6ratoire Iors de la chirurgie de la scoliose Flumazenil for intraoperative awakening during surgery of scoliosis L. GODAT, P.A. RAVUSSIN, R. CHIOLERO, M. BAYER-BERGER, J. FREEMAN Service d'Anesth6siologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, 1011 Lausanne, Suisse

RESUME : La d6couverte d'un antagoniste des benzodiaz6pines a rendu possible, lors d'une anesth6sie au midazolam, un r6veil perop6ratoire rapide et ponctueI, utile lors de la chirurgie de la scoliose. Vingt patients subissant une intervention-sur le rachis et n6cessitant un contr61e perop6ratoire des fonctions neurologiques des membres inf6rieurs sont 6tudi6s prospeetivement. Ils re~oivent du midazolam, du fentanyl et du pancuronium h l'induction, et le maintien de l'anesth6sie est obtenu par un m61ange de N20/O2 (2/1) et du midazolam en perfusion continue. Apr~s une dur6e op6ratoire de 249 + 47 min, le r6veil perop6ratoire est obtenu, apr~s arr6t du N20 (T-10) et de la perfusion de midazolam (T-l), par une injection de flumaz6nil (TO) h raison de 5 ixg-kg 1. Le midazolam re~u est alors de 0,42 + 0,1 m g - k g 1 pour l'induction et de 0,22 + 0,1 mg. kg 1. h -1 pour le maintien (doses moyennes). L'ouverture des yeux se fait 42 + 32 s et les mouvements volontaires des pieds 46 + 32 s apr~s l'injection de flumaz6nil. La qualit6 du r6veil permet une 6valuation neurologique ad6quate. Le r6veil s'accompagne d'une augmentation significative de la pression art6rielle moyenne de 11 mmHg et de la fr6quence cardiaque de 7 b.min i par rapport au moment o/1 le N20 a 6t6 arr~t6 (T-10). Aucun incident n'est observ6 ~t ce moment. Le r6endormissement est obtenu par une injection de thiopental et r6introduction de N20/O2 (2/1) avec de l'halothane. Trois patients n'ont pas n6cessit6 une injection de flumaz6nil car ils se sont r6veill6s spontan6ment apr~s l'arr6t du N20, d6montrant qu'aux doses de midazolam utilis6es le N20 est n6cessaire pour le maintien de l'anesth6sie. Sur les vingt patients 6tudi6s, un seul garde un souvenir indiff6rent du r6veil perop6ratoire. Deux patients, ~ la fin de l'intervention, ont n6cessit6 une deuxi~me injection de flumaz6nil pour am61iorer la qualit6 de leur r6veil. Le flumaz6nil est donc un agent utile pour obtenir ponctuellement en perop6ratoire un r6veil rapide permettant d'6valuer la fonction neurologique des membres inf6rieurs lors de la chirurgie correctrice du rachis. Mots cl6s : A N T A G O N I S T E S : benzodiaz~pines, flumaz~nil ; C H I R U R G 1 E : scoliose.

INTRODUCTION

U n e c o m p l i c a t i o n r e d o u t 6 e d e la c h i r u r g i e d e la scoliose est la p a r a p l 6 g i e , p a r t i e l l e o u c o m p l e t e , d o n t l ' i n c i d e n c e est d e 0,72 % [11] h 1,2 % [8] lors d e s i n t e r v e n t i o n s s e l o n H a r r i n g t o n et d e 5 7 % s e l o n la t e c h n i q u e d e L u q u e h ses d 6 b u t s [6] ; son t r a i t e m e n t e n est le r e t r a i t des tiges o u e n t o u t cas la d i m i n u t i o n des f o r c e s e x e r c 6 e s sur la c o l o n n e [8, 11]. A f i n d e d 6 t e c t e r le plus r a p i d e m e n t p o s s i b l e les 16sions n e u r o l o g i q u e s s e c o n d a i r e s l ' a c t e chirurgical, VAUZELLE et COLL. s o n t les p r e m i e r s , en 1973, h r e c o m m a n d e r un r6veil p e r o p 6 r a t o i r e apr6s la m i s e en p l a c e des tiges d e H a r r i n g t o n , une lois la d i s t r a c t i o n l o n g i t u d i n a l e e x e r c 6 e [17]. Ils o b t i e n n e n t leurs r6veils en stoppant simplement l'administration de protoxyde Re~u le 6 juin 1989, accept6 apr~s r6vision le 16 octobre 1989.

d ' a z o t e lors d ' u n e a n e s t h 6 s i e b a l a n c 6 e a s s o c i a n t d e s m y o r e l a x a n t s et d e s h y p n o t i q u e s ~ d o s e v a r i a ble. HALL et COLL. [8] utilisent s y s t 6 m a t i q u e m e n t a v a n t le r6veil p e r o p 6 r a t o i r e d e s a n t a g o n i s t e s d e s opiac6s et d e s m y o r e l a x a n t s . L e s r6veils s o n t o b t e nus le plus s o u v e n t e n t r e 2 et 5 m i n apr~s l ' a r r ~ t d u N 2 0 [1, 16, 18], E n utilisant d e l ' h a l o t h a n e r a i s o n d e 0,2 ~ 0,5 % p e n d a n t t o u t e l ' i n t e r v e n t i o n , DIAZ et LOCKHART o b t i e n n e n t un r6veil 15 m i n aprSs a v o i r s t o p p 6 l ' a d m i n i s t r a t i o n d e p r o t o x y d e d ' a z o t e et d ' h a l o t h a n e [3]. L ' u t i l i t 6 d ' u n r6veil p e r o p 6 r a t o i r e (qui a p e r m i s u n e r 6 c u p 6 r a t i o n n e u r o l o g i q u e d a n s p l u s i e u r s cas d6crits [4, 8, 17, 18]) n ' e s t a c t u e l l e m e n t d i s c u t 6 e q u e p a r les p a r t i s a n s d e s p o t e n t i e l s 6voqu6s sensit i v o - m o t e u r s , 6tudi6s d a n s la p 6 r i o d e pr6 et p e r o p 6 r a t o i r e [5]. C e t t e t e c h n i q u e p r 6 s e n t e l ' i n c o n v 6 Tir6s a part : P.A. Ravussin.

FLUMAZI~NIL ET R#VEIL PEROP#RATOIRE nient de faire appel h un 6quipement de stimulation et de d6tection particulier et ~ une personne experte dans l'interpr6tation des potentiels 6voq u 6 s . D ' a u t r e p a r t , l e u r a n a l y s e p e u t 6 t r e difficile lors d e l ' e m p l o i d e c e r t a i n s a g e n t s a n e s t h 6 s i q u e s comme l'halothane et l'enflurane [5]; finalement l'apparition de troubles neurologiques sans modific a t i o n d e s p o t e n t i e l s 6 v o q u 6 s est d 6 c r i t e [7]. L ' 6 t u d e p r 6 s e n t 6 e , q u i est p r o s p e c t i v e m a i s n o n c o m p a r a t i v e , a p o u r b u t d ' 6 v a l u e r l ' e f f i c a c i t 6 , la r a p i d i t 6 e t la s 6 c u r i t 6 d ' u n r 6 v e i l p e r o p 6 r a t o i r e e f f e c t u 6 a v e c l'antag~_pniste d e s b e n z o d i a z 6 p i n e s , le f l u m a z 6 n i l ( A n e x a t e ~ ) , a p r 6 s u n e a n e s t h 6 s i e g6n6rale induite par du midazolam et maintenue par du midazolam et u n m 6 1 a n g e d e p r o t o x y d e d ' a z o t e / o x y g 6 n e , a v e c u n int6r~t p a r t i c u l i e r p o r t 6 sur la v i t e s s e d u r 6 v e i l , la r 6 p o n s e m o t r i c e a u x o r d r e s v e r b a u x , les c h a n g e m e n t s h 6 m o d y n a m i q u e s e t la p r 6 s e n c e o u n o n d ' u n e a m n 6 s i e .

7 Protocole de reveil Le r6veil perop6ratoire est obtenu comme suit : 10 rain avant le r6veil (T-10), arr6t du N 2 0 ; 1 min avant le r6veil (T-l), arr6t de la perfusion de midazolam. Au temps z6ro (TO), injection i.v. en bolus du flumaz6nil ~ raison de 5 Ixg - kg 1. La vitesse du r6veil est ensuite observ6e : mesure de l'intervalle de temps entre l'injection du flumaz6nil et [1] l'ouverture des yeux et [2} les mouvements des 2 pieds effectu6s /i la demandc. La pression art6rielle moyenne, systolique, et diastolique, et la fr6quence cardiaque sont relev6es ~ T10 min, T-I, TO, T + 0,5, T + 1, T + 2 et T + 3 minutes. Une Iois effectu6 le test de la motricit6 des membres inf6rieurs, les patients sont r6endormis par une injection intraveineuse de thiopenthal associ6 ~t du fentanyl et du pancuronium si jug6 n6cessaire. Pour le maintien, le N20 est r6introduit associ6 de l'halothane (0,3-0,5 %). En fin d'intervention, au moment de l'extubation, la qualit6 du r6veil, juste avant extubation, est 6valu6e h l'aide du score de s6dation suivant : 0 : endormi, non r6agissant ; 1 : endormi, r6agissant aux stimulations ; 2 : endormi, r6veillable ; 3 : somnolent ; 4 : r6veill6 ; 5 : agit6. Les souvenirs 6ventuels du r6veil perop6ratoire sont recherch6s d6s le 1cr jour postop6ratoire. Etude statistique

METHODES Patients Vingt patients ~g6s de 6 ~ 72 ans (age moyen : 17 ans) pesant de 15 h 66 kg avec un status physique ASA I-IV sont 6tudi6s. Les diagnostics pr6op6ratoires de m6me que les types d'intervention sont r6sum6s sur le tableau I. Ont 6t6 exclus de l'6tude : les enfants de moins de 5 ans, les patients sous traitement chronique aux benzodiaz6pines, les retard6s mentaux ne pouvant collaborer, les patients allergiques aux benzodiaz6pines et les femmes enceintes. Lors de la visite pr6op6ratoire, les patients ont 6t6 avertis de leur r6veil en cours d'intervention. lls ont donn6 leur consentement, ainsi que les parents des patients de moins de 18 ans, apr6s accord du comit6 d'~thique d6partemental. Anesthesie Les patients re~oivent en pr6m6dication du midazolam 0,15 mg • kg ~ et de l'atropine 0,02 mg • kg ~ inject6s par voie intramusculaire 45 min avant l'arriv6e en salle d'op6ration. Pour l'induction, ils reqoivent par voie intraveineuse du midazolam 0 , 2 - 0 , 6 m g - k g -~ (dose titr6e pour chaque patient jusqu'~ I'abolition du r6flexe palp6bral), du fentanyl 1 - 2 p.g • kg -t et du pancuronium 0,1 mg • kg -t pour faciliter l'intubation oro-trach6ale. Le maintien de l'anesth6sie se fait avec 66 % de N20 dans 02, et du midazolam en perfusion continue ~ raison de 0,1 - 0,3 mg • kg ~ • h ~ ; du fentanyl est inject6 en bolus selon l'6tat d'analg6sie du patient en se basant sur les valeurs tensionnelles, la fr6quence cardiaque et la taiUe des pupilles; du pancuronium est administr6 6galement en bolus darts des quantit6s juste suffisantes pour abolir la 4e contraction du train de quatre, et faciliter ainsi la ventilation contr616e. La pression art6rielle directe, I'ECG et la temp6rature rectale sont enregistr6s par un appareil Kontron Medical 108 (Kontron Instrument A.G., Ziirich, Suisse). Une sonde urinaire est mise en place pour contr61er la diur6se horaire. Le train de quatre est utilis6 eomme test de stimulation neuromusculaire pour le monitoring de la curarisation.

Les r6sultats sont exprim6s en moyennes et 6carts types. Les variations des param6tres h6modynamiques sont 6tudi6es au moyen du t-test pair6 de Student en appliquant la correction de Bonferroni pour analyses r6p6t6es. Les valeurs obtenues ~ T-10 sont les valeurs de r6f6rence. Des valeurs de p < 0,05 sont consid6r6es comme significatives.

Tableau I. - - Donn6es d•mographiques et types d'intervention Patients Sexe (M/F)

20 8/12

Diagnostic :

Scoliose sur poliomy61ite Scoliose idiopathique Maladie de Werdnig-Hoffmann Maladie de Duchenne de Boulogne Maladie de Marian Syndrome d'Ehlers-Danlos Spondylolisth6sis Iombaire Spondylolisth6sis cervical Types d'intervention :

Harrington Luque CotreI-Dubousset Spondylod6se par voie ant6rieure ou post6rieure

11 5 1 3

RESULTATS L a d u r 6 e d ' a n e s t h 6 s i e g 6 n 6 r a l e ainsi q u e les d o s e s d e m i d a z o l a m e t d e f e n t a n y l utilis6es ( i n d u c t i o n e t m a i n t i e n jusqu'~t l ' i n j e c t i o n d e f l u m a z 6 n i l ) s o n t i n d i q u 6 e s s u r le t a b l e a u II.

8

L. GODAT ET COLL.

Tableau II. - - Induction et maintien de I'anesthesie generale (X + SD)

Durdes 249 ± 47 313 ± 55

Dur6e de l'anesth6sie ~ r6veil perop. (min) Dur6e totale de l'anesth6sie (rain)

Midazolam Dose d'induction ( m g - k g i) Dose d'entretien (mg - kg i . h-l)

0,42 + 0,1 0,22 ± 0,1

Fentanyl Dose d'induction (p~g. kg -1) Dose d'entretien (l~g " kg -1 • h -I)

1,6 + 0,6 1,6 + 0,5

Parmi les vingt patients, trois donnent des signes de r6veil 6vidents 7, 9 et 10 rain respectivement apr6s l'arr6t du N 2 0 et ob6issent aux ordres verbaux sans que l'injection de l'antagoniste des benzodiaz6pines ne soit n6cessaire. Six autres patients, encore sous perfusion de midazolam, ont des mouvements discrets non volontaires des bras ou de la t6te, de 3 h 6 min apr6s l'arr6t du NzO. Du fait d'un status chirurgical n'autorisant pas encore un r6veil imm6diat, le N20 est r6introduit et la perfusion de midazolam acc616r6e chez ces 6 patients jusqu'ta 2 min et 1 min respectivement de l'injection de l'antagoniste, Chez les dix-sept patients ayant re~u le flumaz6nil, l'ouverture des yeux se fait 42 _+ 32 s et l'ex6cution des ordres simples (mouvements volontaires des pieds et des jambes) 46 + 32 s apr~s le flumaz6nil respectivement. La vitesse de r6veil des vingt patients est repr6sent6e sur la fig. 1. Tous les patients sont r6veill6s au maximum 120 s apr~s l'injection de flumaz6nil et sont capables de bouger leurs membres inf6rieurs la demande. Aucun patient n'a re~u d'antagoniste des opiac6s ou des myorelaxants. Le r6veil observ6 est doux, sans mouvements brusques et se manifeste clairement, sans aucun doute pour l'observateur. Aucun incident technique (extubation, retrait des voies veineuses, etc.) n'a 6t6 observ6 pendant cette p6riode.

Le test de motricit6 montre que t o u s l e s patients bougent sym6triquement leurs deux membres inf6rieurs quelques secondes apr6s l'ouverture des yeux, sauf deux jeunes patientes. Ces deux patientes atteintes de scoliose secondaire, l'une la poliomy61ite, l'autre h une affection neurologique (Werdnig-Hoffmann), ont mieux boug6 un membre inf6rieur que l'autre malgr6 un r6veil complet et prolong6 (plus d'une minute). L'intervention chirurgicale a n6anmoins 6t6 poursuivie apr6s rftablissement de l'anesth6sie g6n6rale. En fin d'intervention, la premi6re patiente a pu mobiliser les deux membres inf6rieurs, tandis que l'autre, op6r6e selon la technique de Luque, n'a mobilis6 normalement ses jambes que plusieurs semaines apr6s l'intervention ; une r6intervention imm6diate chez cette derni6re patiente n'a pas 6t6 effectu6e malgr6 sa par6sie en raison de l'important risque de nouvelles 16sions neurologiques qu'aurait entrain6 dans ce cas particulier l'ablation du mat6riei mis en place. Cette patiente est la seule ~ garder un souvenir du r6veil perop6ratoire ; il s'agit d'un souvenir indiff6rent : l'6v6nement n'a 6t6 ni douloureux ni d6sagr6able. Les autres patients ont une amn6sie compl6te du r6veil perop6ratoire. Les scores de s6dation juste avant extubation sont montr6s sur la fig. 2. En fin d'intervention, les patients sont extub6s imm6diatement, saul deux pour lesquels une assistance respiratoire postop6ratoire a 6t6 d6cid6e avant l'intervention pour des raisons d'insuffisance respiratoire pr6op6ratoire (score de s6dation de 0). Parmi les patients extub6s imm6diatement, deux ont requ u n e deuxi~me injection de flumaz6nil (5 txg" kg -1) pour am61iorer la qualit6 de leur r6veil (score de s6dation de 2). En salle de r6veil, une patiente a manifest6 de l'angoisse avec pleurs et agitation, trait6e avec succ~s par une injection intraveineuse de 5 mg de midazolam. Tous les autres patients ont 6t6 calmes et n'ont montr6 aucun signe d'agitation. Des naus6es ont 6t6 observ6es chez cinq patients. %

100

"°1

[ ] ouverture des yeux [ ] ordres simples

80

~

8o

"0

"~ E

4o

~

2o

-180

-60

0

30 Temps

45 sec

1

60

90

0

1

2

3

4

5

score de sedation

120

Fig. 1. - - Vitesse de r6veil en secondes (s) apr~s injection de 5 ~g - kg -1 de flumaz6nil pour r6veil perop6ratoire.

Fig. 2. - - En abscisse, scores de s6dation obtenus juste avant l'extubation des patients en fin d'intervention : 0 : endormi, ne r6agissant pas aux s t i m u l a t i o n s ; 1: endormi, r6agissant aux stimulations ; 2 : endormi, r6veillable ; 3 : somnolent ; 4 : r6veill6 ; 5 : agit6. E n ordonn6e : % non cumul6 de patients. D e u x patients (10 %) sont maintenus endormis pour transfert aux soins intensifs (score de 0). D e u x patients avec un score de 2 ont requ avec succ~s une injection suppl6mentaire de flumaz6nil pour am61iorer leur score de r6veil.

FLUMAZI~NIL ET RI~VEIL PEROPI~RATOIRE

9

Du point de vue h6modynamique, la pression art6rielle systolique, diastolique et moyenne et la fr6quence cardiaque augmentent significativement au cours du r6veil perop6ratoire puis rejoignent leurs valeurs pr6-r6veil apr~s r6tablissement de l'anesth6sie g6n6rale (fig. 3 ) ; c'est h T + 1 que les valeurs maximales de la pression art6rielle moyenne sont relev6es (60 s aprbs l'injection de l'antagoniste). • Stop Stop N20 Mida FLU 140 ~ ~ 130 E .6 12o i .$ 110

~_._ __.__.~ ~

-

-

~

"~

"~ Pasys

100

E

9o

.~

80

,,

70 60

Ind

--10 -1 -min

-

0

30

60

120 180Temps

-s-

Fig. 3. - - Evolution h 6 m o d y n a m i q u e du r6vcil perop6ratoire apr6s 5 ixg - kg i de flumaz6nil. (Ind = induction, Pasys = pression art6rielle systolique, Padia = pression artErielle diastolique, Pa = pression art6rielle m o y e n n e , fc = fr6quence cardiaque).

DISCUSSION

L'utilit6 d'un r6veil perop6ratoire pour la d6tection pr6coce de 16sions neurologiques, essentiellement la parapl6gie, lors de la chirurgie de la scoliose est bien d6montr6e [4, 8, 12, 17, 18]. Du point de vue technique, une anesth6sie aux benzodiaz6pines n'6tait pas possible auparavant pour ce genre d'intervention, leur demi-vie trop longue emp6chant un r6veil rapide et complet. La d6couverte d'un antagoniste sp6cifique des benzodiaz6pines, le flumaz6nil (Anexate ®) [9], rend leur utilisation possible et permet de d6cider, h quelques secondes pr6s, du r6veil. Cet antagoniste a 6t6 utilis6 avec succ6s dans plusieurs situations anesth6siques [2, 14, 19] mais n'avait pas encore 6t6 propos6 dans cette indication de r6veil perop6ratoire. Dans ce travail qui porte sur vingt patients, le flumaz6nil, ~ un dosage relativement bas (5 i~g-kg -~) compar6 ~t d'autres 6tudes ofl des quantit6s de flumaz6nil jusqu'~ 100 p~g. kg -1 ou m~me 10 mg en bolus ont 6t6 inject6s [10, 14], s'est av6r6 efficace apr6s une anesth6sie au midazolam en perfusion continue. Le r6veil perop6ratoire est de bonne qualit6 et suffisant pour permettre une 6valuation neurologique simple ; il n'y

a pas d'agitation ou de mouvements brusques pouvant conduire ~ des complications. La vitesse du r6veil apr~s l'injection de flumaz6nil (100 % des patients r6veill6s h 2 min) est comparable aux 6tudes de LAUVEN et coll. [10] chez des volontaires sous perfusion de midazolam dose anesth6sique. Le fait que des r6veils spontan6s aient lieu apr~s l'arr6t du N20 et avant l'injection de l'antagoniste montre qu'aux doses utilis6es le midazolam peut ne pas 6tre suffisant ~ lui seul pour le maintien de l'anesth6sie. Par cons6quent, l'administration de N20 devrait n'6tre interrompue que 3 min (temps suffisant pour son 61imination [15]) avant l'injection planifi6e de l'antagoniste, afin d'6viter des r6veils pr6coces pouvant g6ner le chirurgien et 6tre d6sagr6able pour le patient. Ce dernier point explique aussi pourquoi 6 patients ont 6t6 r6endormis pour 6tre ensuite ponctuellement r6veill6s avec du flumaz6nil. La s6quence midazolam-flumaz6nil n'interf~re que peu avec le r6veil en fin d'intervention : du flumaz6nil a dO 6tre r6inject6 (avec SUCC6S) chez seulement 2 patients en fin d'intervention pour am61iorer leur score de r6veil malgr6 le fait que le r6veil <> ait eu lieu 60 et 90 minutes apr6s l'arr6t en perop6ratoire de la perfusion de midazolam et l'injection de 5 ~ g - k g -~ de flumaz6nil. Ce fait peut 6tre expliqu6 par la demi-vie courte de l'antagoniste (0,3 h) [10] face ~ celle du midazolam (1,7 h h 4 h) [13]. Le ph6nom6ne de r6endormissement a en effet 6t6 observ6 dans plusieurs 6tudes survenant 45-90 minutes apr6s une injection unique de flumaz6nil [2, 10]. L'6tude de Ricou et coll. [14] sugg6re que l'utilisation du flumaz6nil pourrait diminuer le pouvoir amn6siant du midazolam. De fait un des 20 patients 6tudi6s a gard6 un souvenir du r6veil perop6ratoire. Ce souvenir ne s'accompagnait ni d'angoisse, ni de douleur. Aux doses utilis6es le pouvoir amn6siant du midazolam semble donc 6tre conserv6 malgr6 le flumaz6nil. Du point de vue h6modynamique, les valeurs maximales de la pression art6rielle et de la fr6quence cardiaque observ6es se situent au moment du r6veil des patients, lors de l'ouverture des yeux et des mouvements des pieds, et correspondent un r6veil normal [16]. Le fait que l'augmentation de la fr6quence cardiaque et de la pression art6rielle moyenne ne soit significative que si l'on prend les valeurs ~ T-10 ( h u n moment oO le N20 et le midazolam sont encore administr6s) comme valeurs de •r6f6rence sugg6re que le flumaz6nil <> n'a pas d'effet tachycardisant ou hypertenseur : cette augmentation n'est que le reflet d'un r6veil dfi h l'arrdt du N20 et du midazolam et seulement hht6 par l'administration du flumaz6nil. La technique d6crite dans ce travail offre donc l'avantage d'un r6veil programm6, au moment pr6-

10

L. GODAT ET COLL.

cis of1 les conditions chirurgicales le n6cessitent et cela sans r6percussions h6modynamiques autres que celles d'un r6veil habituel en fin d'intervention. Les autres techniques discut6es se caract6risent par un d61ai de r6veil 6minemment variable, et g6n6ralement plus long [1, 3, 16, 18].

6. 7.

8. CONCLUSION

Lors d'interventions chirurgicales sur la colonne vert6brale pouvant entrainer des 16sions neurologiques, la s6quence midazolam-flumaz6nil pour un r6veil perop6ratoire se r6v~le satisfaisante pour 6valuer rapidement les functions neurologiques du patient. Le flumaz6nil n'entratne pas de modifications h6modynamiques autres que celles observ6es lors d'un r6veil habituel en fin d'intervention. Le pouvoir amn6siant des benzodiaz6pines n'a 6t6 aboli qu'une fois sur vingt patients. Du fait de demi-vies plasmatiques du flumaz6nil et du midazolam diff6rentes, l'anesth6siste peut &re amen6 r6injecter du flumaz6nil lors de l'extubation pour am61iorer la qualit6 du r6veil. Remerciements : Les auteurs remercient de sa collaboration le Professeur J.J. Livio, chef du Service d'Orthop6die et de Traumatologie de l'appareil moteur.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15. BIBLIOGRAPHIE

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ABSTRACT: Motor and sensory function must be assessed during surgery of scoliosis so as to avoid possible damage to the spinal cord. The' intraoperative awakening by a specific benzodiazepine antagonist, flumazenil, was studied prospectively in 20 patients (mea n age 17 years) undergoing surgery for severe scoliosis. Premedication consisted in 0.02 mg • kg -1 atropine and 0.15 mg • kg -I midazolam. Anaesthesia was induced with a mean dose of 0.42 + 0.1 m g . kg -1 midazolam, 1.6 + 0.6 ~ g - k g 1 fentanyl and 0.1 mg • kg-1 pancuronium. Maintenance was obtained with a continuous infusion of 0.22 + 0.1 mg • kg -1 • h -I midazolam, 66 % nitrous oxide in oxygen, and fentanyl (1.6 + 0.5~g • kg -I • h-~). Nitrous oxide and midazolam were respectively stopped 10 and 1 min before giving the antagonist (5 Ixg • kg -~ flumazenii) if required (17 out of the 20 patients). Eye opening occurred a mean 42 + 32 s after giving the antagonist. At this time, there was a significant increase in mean arterial blood pressure (+ 11 mmHg) and heart rate (+ 7 b - min I). Thiopentone, 66 % nitrous oxide in oxygen and 0.5 % halothane were given to re-induce and maintain anaesthesia for completion of the procedure. The day following surgery, 19 patients were unable to remember the period of intraoperative awakening. One patient, although remembering the episode, did not experience any pain or any other disagreement in relation to it. Two patients were given a second dose of flumazenil at extubation so as to improve the quality of their recovery. This may have been related to the half-life of flumazenil being shorter than that of midazolam. Flumazenil therefore proved to be a suitable and useful agent for rapid and predictable intraoperative awakening during surgery for scoliosis.