La chirurgie de la reproduction

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39, S75–S87

LA PRISE EN CHARGE DU COUPLE INFERTILE

La chirurgie de la reproduction Reproductive surgery C. Yazbeck

a,*,

A. Fauconnier b, J.-L. Pouly

c

a Service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Bichat Claude Bernard, APHP, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris, France. Inserm UMRS 1018, Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations, 16 avenue Paul Vaillant Couturier, 94807 Villejuif, France. b Service de gynécologie et obstétrique, CHI Poissy-St-Germain, Université Versailles Saint-Quentin, 10 rue du Champ Gaillard, BP 3082, 78303 Poissy cedex, France. c Département de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, CHU ClermontFerrand, Hôpital Estaing, 1 place Lucie Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France.

MOTS CLÉS Infertilité ; Chirurgie de la reproduction ; Endométriose ; Myomes ; Pathologie tubaire.

KEYWORDS Infertility; Reproductive surgery; Endometriosis; Myomas; Tubal pathology.

Résumé La place de la chirurgie dans la prise en charge du couple infertile demeure un sujet de controverses. Les bons résultats de l’assistance médicale à la procréation ont contribué à la diminution des indications chirurgicales dans la prise en charge des patientes infertiles. À travers une revue exhaustive de la littérature, nous avons sélectionné les articles les plus pertinents dans un but d’établir des recommandations pour la pratique clinique, basées sur l’évidence scientifique, concernant les indications et les bénéfices de la chirurgie dans le traitement des principales causes de l’infertilité féminine. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary The place of surgery in the management of an infertile couple is still under debate. Good pregnancy outcomes in assisted reproductive technologies have led to a decrease in surgical indications. In this evidence based review, we updated our data of high powered articles in order to establish national guidelines for clinical practice about the role and benefits of surgery in principal etiologies of female infertility. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction La place de la chirurgie dans la prise en charge du couple infertile est un sujet de controverses. Les principales causes d’infertilité d’origine féminine sont les troubles de l’ovulation (32 %) et les pathologies tubaires (26 %) [1].

* Auteur correspondant : C. Yazbeck [email protected] © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Des études récentes défendent la supériorité de l’assistance médicale à la procréation (AMP), et ne reconnaissent plus que de rares indications à la chirurgie dans la prise en charge des patientes infertiles : certains cas d’occlusions tubaires distales, de myomes ou d’endométriose [2]. Le but de ces recommandations est de rétablir un état des lieux précis, basé sur l’évidence scientifique, concernant la

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C. Yazbeck et al.

place actuelle de la chirurgie dans le traitement des principales causes de l’infertilité féminine.

Méthodologie Une revue de la littérature a été effectuée sur les principales questions relatives à la chirurgie de l’infertilité féminine en consultant les bases de données Cochrane et Medline jusqu’en février 2010. Une sélection d’environ 250 articles a été réalisée en introduisant dans les moteurs de recherche (MeSH) les mots clés suivants : « infertility, polycystic ovary syndrome, tubal pathology, fallopian tube diseases, endometriosis, ovarian cysts, myoma, polyp, uterine malformation, reproductive surgery, laparoscopy ». Cette sélection a tenu compte en priorité des méta-analyses et des essais randomisés contrôlés comparant une attitude thérapeutique versus abstention. En l’absence de telles études, ont été sélectionnées secondairement des études à plus faible niveau de preuve.

Indications et bonnes pratiques du drilling ovarien en cas de dysovulation Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) a été l’objet de nombreuses polémiques, tant sur les modalités de son diagnostic que sur sa prise en charge. En 2003, un consensus a été établi quant à son diagnostic [3]. Cependant, les modalités de sa prise en charge sont restées controversées et ont justifié l’organisation d’une nouvelle conférence de consensus internationale en 2007 [4].

cumulative sur six mois dans près de 80 % des cas [5-6]. Compte tenu du coût et de l’innocuité de ce traitement, la pratique d’un drilling ovarien cœlioscopique en première intention ne paraît pas rationnelle. Les résultats d’une étude randomisée contrôlée récente [7] confirment cette hypothèse en évaluant les taux de grossesse chez 72 patientes ayant un SOPK et randomisées pour un traitement par citrate de clomiphène ou drilling cœlioscopique en première intention. Le taux de grossesse n’était pas plus élevé dans le bras traité par drilling ovarien, la tendance étant plutôt en faveur du citrate de clomiphène (OR = 2,1 ; IC à 95 % : 0,7-5,8) (NP1). En traitement de deuxième intention, chez des patientes résistantes au citrate de clomiphène, la méta-analyse de Farquhar [8] qui regroupe neuf études randomisées contrôlées n’a pas mis en évidence de supériorité des gonadotrophines par rapport au drilling ovarien laparoscopique en termes de grossesses et de naissances vivantes (OR = 1,08 ; IC à 95 % : 0,69–1,71 et OR = 1,04 ; IC à 95 % : 0,59–1,85, respectivement) (Tableau 1). Cependant, le drilling ovarien diminuait le risque d’hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples (OR = 0,13 ; IC à 95 % : 0,03–0,52) (NP1). L’efficacité de ce traitement est maximale dans les 6 mois suivant l’intervention, mais peut persister plus longtemps. La diminution du taux de LH, du rapport LH-FSH, de la testostérone et des androgènes ovariens en postopératoire en témoignent [9]. À notre connaissance, aucune étude n’a évalué l’intérêt du drilling au moment d’une chirurgie de l’infertilité indiquée pour une autre pathologie.

Effets secondaires du drilling ovarien

Place du drilling ovarien Le traitement de choix pour l’induction d’ovulation est le citrate de clomiphène qui permet d’obtenir une ovulation

Les complications peropératoires sont rares ; deux laparoconversions, une pour hémorragie et une autre pour perforation digestive ont été recensées dans une série de 778 dril-

Tableau 1 Taux de naissance vivante et de grossesse gémellaire après drilling ovarien versus stimulation ovarienne aux gonadotrophines. Méta-analyse [8]. Table 1 Live birth and multiple pregnancy rates after ovarian drilling versus gonadotropin ovarian stimulation. A meta-analysis [8]. Drilling ovarien

Gonadotrophines

Odds Ratio (IC 95 %)

Farquhar et al., 2002

4/29

4/21

0,68 (0,15-3,10)

Bayram et al., 2004

52/83

51/85

1,12 (0,60-2,08)

Total

56/112

55/106

1,04 (0,59-1,85)

Bayram et al., 2004

1/56

9/57

0,10 (0,01-0,79)

Farquhar et al., 2002

0/5

0/5

Non estimable

Kays, 2005

0/6

2/6

0,14 (0,01-3,63)

Lazovitz, 1998

0/14

2/9

0,10 (0,00-2,44)

Vegetti, 1998

0/2

1/5

0,43 (0,01-14,08)

Total

1/84

14/82

0,13 (0,03-0,52)

Étude Taux de naissance vivante

Taux de grossesse gémellaire

La chirurgie de la reproduction ling ovariens consécutifs [10] (NP4). À moyen et à long terme, les effets potentiellement délétères de cette chirurgie sont la formation d’adhérences et l’insuffisance ovarienne. Deux études ont évalué le risque adhésiogène du drilling ovarien par la pratique systématique d’une cœlioscopie de « second look ». Dans une étude portant sur 17 patientes, 2 présentaient des adhérences sévères en postopératoire [11] (NP4). Dans l’autre étude, les 8 patientes opérées présentaient des adhérences ovariennes lors de la cœlioscopie de « second look », malgré l’emploi systématique de barrières anti-adhérences [12] (NP4). Ces constatations sont faites sur de très faibles effectifs, mais plaident pour éviter la pratique du drilling dans les cas de pathologies associées (tubaires adhérentielles ou endométriosiques) bien qu’aucune étude randomisée ne soit disponible sur ce sujet. Le risque d’insuffisance ovarienne postopératoire serait lié en particulier aux drilling extensifs et répétitifs. Cependant, en limitant l’énergie appliquée à chaque ovaire, le suivi à long terme des patientes opérées est rassurant [13-14].

Technique Plusieurs études ont été menées afin de standardiser la technique : – L’usage de l’électrode unipolaire est similaire au laser [8] (NP1). – La voie vaginale (fertiloscopie) peut être une alternative à la voie cœlioscopique mais il n’existe pas d’études randomisées à larges effectifs [15] (NP3). – Le nombre de perforations par ovaire doit être compris entre 4 et 10 [16] (NP3). – Les drilling ovariens répétitifs ne sont pas recommandés (NP4). – L’énergie appliquée sur chaque ovaire ne doit pas dépasser 600 joules [17] (NP2).

Indications et bonnes pratiques de chirurgie tubaire en cas de pathologies annexielles Adhérences annexielles Efficacité de l’adhésiolyse Dans le cadre d’une cœlioscopie pour infertilité, il n’existe pas d’études comparatives démontrant le bénéfice de l’adhésiolyse par rapport à l’abstention thérapeutique. En revanche, les résultats de plusieurs séries rétrospectives montrent que le taux de grossesse intra-utérine après adhésiolyse annexielle est estimé à 46 % [18-20] (NP4). On peut considérer qu’il pourrait exister un bénéfice de cette attitude thérapeutique compte tenu des taux de grossesse observés chez ces patientes infertiles, ces grossesses survenant dans les 12 mois suivant l’adhésiolyse dans la plupart des études. De plus, des adhérences sont retrouvées plus fréquemment lors de la cœlioscopie chez des femmes infertiles que lors des cœlioscopies pour ligature de trompe.

Scores adhérentiels Un score d’évaluation peropératoire des adhérences tuboovariennes permet de stadifier les lésions et d’établir un

S77 pronostic de fertilité. Plusieurs publications ont confirmé cette corrélation entre les scores adhérentiels (français et américain de l’AFS) et les taux de grossesse. Ainsi, Alborzi et al. [18] ont observé 57,1 %, 41,2 %, 26,7 % et 0 % de grossesses spontanées après une lyse d’adhérences minimes, légères, modérées et sévères, respectivement (NP2). Oeslner et al. [19] ont montré chez 51 patientes infertiles qu’après une lyse d’adhérences fines, le taux de grossesse spontanée était de 68 %. Ce taux chute à 34 % lorsqu’il s’agit d’adhérences denses (p = 0,02) (NP4). Ces observations suggèrent de façon indirecte la responsabilité des adhérences et de leur sévérité sur l’hypofertilité des patientes. Bien qu’il n’existe pas d’études qui permettent de comparer les scores adhérentiels, ceux-ci semblent utiles pour améliorer la prise en charge de la patiente car la sévérité des adhérences est proportionnelle au pronostic de fertilité spontanée et au taux de récidive adhérentielle qui est estimé à 50 % dans les atteintes modérées à sévères (de grade III ou IV) [20] (NP4).

Risques Le risque de grossesse extra-utérine (GEU) ne doit pas interférer dans le choix thérapeutique. À la différence de la chirurgie tubaire, l’adhésiolyse ne majore que très peu ce risque qui est plutôt dépendant de l’étiologie qui a généré les adhérences. Ainsi, le taux de GEU demeure stable, variant entre 5 et 10 % quelle que soit la sévérité de l’atteinte adhérentielle. Dans une étude prospective comparative, Luciano et al. [21] ont évalué le taux de récidive d’adhérences et le taux d’adhérences de novo en cœlioscopie de « second look » chez 38 patientes présentant des adhérences modérées et sévères selon la classification de l’AFS. L’étendue et la sévérité des adhérences tubaires a diminué de 12 % (p = 0,05) et de 15 % (p = 0,05), respectivement. De plus, le taux d’adhérences de novo était de 21 % (NP2).

Cas particuliers Adhésiolyse de seconde intention Pour évaluer la nécessité d’une cœlioscopie de « second look » avec adhésiolyse après une première chirurgie de l’infertilité, une méta-analyse [22] regroupant 5 études randomisées mais de faible puissance, comparant l’adhésiolyse en cœlioscopie « second look » à une abstention thérapeutique, n’a pas montré un avantage de ce geste supplémentaire par rapport aux contrôles en termes de taux de grossesse (OR 0,96 ; IC à 95 % [0,44–2,07]) ou de naissances vivantes (OR 0,67 ; IC à 95 % [0,19–2,32]) (NP2).

Adhésiolyse avant AMP Dans le cadre de l’AMP, certains auteurs ont mis en évidence, dans une étude rétrospective, chez 26 patientes ayant une infertilité tubaire, une diminution du nombre d’ovocytes ponctionnés et de la concentration intrafolliculaire d’HCG à mesure que le score adhérentiel augmente [23] (NP4). Malheureusement, les auteurs n’ont pas évalué la corrélation entre score adhérentiel et taux de grossesse. D’ailleurs, il n’existe pas d’études prospectives randomisées qui montrent un intérêt de l’adhésiolyse tubo-ovarienne avant AMP en termes de grossesse.

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C. Yazbeck et al.

Pathologie tubaire distale Techniques La fimbrioplastie et la salpingostomie permettent respectivement d’améliorer et de restaurer la perméabilité de la portion distale de la trompe. L’évaluation de l’efficacité des deux techniques est rendue complexe en raison de la confusion fréquemment faite dans la littérature entre ces gestes dont le pronostic est différent. Dans une méta-analyse regroupant 7 études randomisées contrôlées [24] (NP2), l’utilisation du laser CO2 pour la salpingostomie n’a pas montré un avantage significatif par rapport à la technique classique en termes de taux de grossesse (OR = 1,38 ; IC à 95 % [0,47–4,05]). De même, l’utilisation de la thermocoagulation n’a pas montré un avantage significatif par rapport à l’électrocoagulation (OR de grossesse = 0,87 ; IC à 95 % [0,51–1,46]). De même, le taux de grossesse intra-utérine était comparable en utilisant deux techniques de salpingostomie différentes (Cuff versus Bruhat) (OR = 1,02 ; IC à 95 % [0,22–4,61]).

Voie d’abord Si aucune voie d’abord (cœlioscopie ou microchirurgie par laparotomie) n’a prouvé sa supériorité en termes de fertilité dans une méta-analyse de 2007 (OR = 1,32 ; IC à 95 % [0,58–3,02]) pour les atteintes distales modérées [25] (NP2), les avantages offerts par la voie cœlioscopique font qu’elle est aujourd’hui toujours préférée à la laparotomie. De plus, une étude prospective randomisée comprenant 224 patientes ayant une infertilité tubaire distale a comparé les deux voies d’abord. Sur un suivi de 24 mois, aucune différence significative n’a été démontrée entre les deux approches en ce qui concerne les taux de grossesse, de naissances vivantes ou de GEU [26] (NP1).

Résultats Même s’il n’existe pas d’études comparant les résultats de la plastie tubaire par rapport à l’abstention ou à d’autres alternatives thérapeutiques, la néosalpingostomie est asso-

ciée à un taux de grossesse intra-utérine compris entre 3 et 43 % selon les séries publiées [27-34] (NP4). Les résultats de la fimbrioplastie semblent meilleurs puisqu’ils permettent l’obtention d’une grossesse intra-utérine dans 20 à 60 % des cas [29, 35-37] (NP4).

Facteurs pronostiques La plupart des études retrouvent comme principal facteur pronostique l’aspect de la muqueuse tubaire [26, 38] (NP2). Différents scores ont été établis pour en rendre compte, notamment le score français d’opérabilité tubaire distale (Tableau 2). Ce dernier intègre à la fois les constatations peropératoires (pour la perméabilité et l’aspect de la paroi tubaire) et les données de l’hystérosalpingographie, à travers l’appréciation du plissement muqueux ampullaire résiduel [31]. D’autres scores ont été développés : Brossens [39] et Boer-Meisel [28]. Les scores ne tenant compte que de l’aspect macroscopique de la muqueuse tubaire ont fait la preuve de leur efficacité pour prédire la fertilité ultérieure [30] (Tableau 3). Dubuisson et al. [38] ont comparé de manière prospective le score tubaire et la simple description de l’aspect de la muqueuse intratubaire en quatre classes (normale, atrophie légère, atrophie sévère, ou alvéolaire). La valeur prédictive de son système était équivalente à celle du score tubaire distal (NP2). L’utilisation de tels scores paraît particulièrement utile dans les lésions intermédiaires pour orienter la stratégie chirurgicale entre réparation ou salpingectomie.

Hydrosalpinx et AMP L’effet délétère de l’hydrosalpinx sur les taux d’implantation et de grossesse en cycles FIV/ICSI Il a été largement établi par deux méta-analyses [40-41]. Dans la première [40], en comparant 1 144 cycles de stimulation chez des patientes ayant des hydrosalpinx objectivés principalement par hystérosalpingographie à 5 569 cycles chez des patientes contrôles ayant des pathologies tubaires sans hydrosalpinx, les taux de grossesse clinique et d’implan-

Tableau 2 Score tubaire distal d’opérabilité et résultats en termes de fertilité ultérieure [31]. Table 2 Distal tubal scoring and reproductive outcome [31]. Score tubaire distal Perméabilité tubaire

Plissement muqueux

Paroi tubaire

Normale (0)

Conservé (0)

Normale (0)

Phimosis (2)

Diminué (5)

Mince (5)

Hydrosalpinx (5)

Absent (10)

Scléreux (10)

Stades

% GIU

% GEU

2-5 : stade I

42,3

8,2

6-10 : stade II

33,9

11,1

11-15 : stade III

19,0

16,6

> 15 : stade IV

4,1

0

GIU : grossesse intra-utérine ; GEU : grossesse extra-utérine.

La chirurgie de la reproduction

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Tableau 3 Intérêt des scores muqueux pour la prédiction du succès en termes de fertilité de la chirurgie tubaire distale en cas de trompes perméables et en cas d’hydrosalpinx [30]. Table 3 Advantages of endoluminal mucosal scoring in fertility prediction [30]. Grade

Muqueuse tubaire

Grossesse en cas de trompes perméables

Grossesse en cas d’hydrosalpinx

I

Plis normaux

50 %

100 %

II

Plis séparés, aplatis mais normaux

78 %

60 %

III

Adhérences focales entre les plis muqueux bien individualisés

36 %

50 %

IV

Adhérences étendues entre les plis et/ou présence de larges zones de muqueuses aplaties

31 %

13 %

V

Perte totale des plis muqueux et du profil muqueux normal

0 %

0 %

tation étaient diminués de 50 % dans le bras hydrosalpinx. De même, le taux de fausses couches spontanées était multiplié par deux chez ce groupe de patientes. Ces effets étaient également observés dans les cycles de transfert d’embryons congelés (NP2). Dans des conditions de recrutement similaires, des résultats identiques ont été observés dans la deuxième méta-analyse [41] avec un taux de grossesse significativement diminué en présence d’hydrosalpinx (OR = 0,64 ; IC à 95 % [0,56–0,74]) (NP2).

L’effet bénéfique de la salpingectomie avant FIV/ICSI Il a été évalué en particulier par cinq études randomisées contrôlées (646 patientes) incluses dans la méta-analyse de Johnson [42], récemment mise à jour [43], qui a mis en évidence une augmentation des taux de grossesse clinique (OR = 2,31 ; IC à 95 % [1,48–3,62]) et de grossesse évolutive (OR = 2,14 ; IC à 95 % [1,23–3,73]) après salpingectomie par rapport à une abstention thérapeutique chez des patientes présentant des hydrosalpinx avant FIV (NP1). Une analyse de sous-groupe concernant 39 patientes ayant des hydrosalpinx visibles à l’échographie (Strandell 1999) a montré que l’effet de la salpingectomie avant FIV était plus important dans ce sous-groupe, et associé à une augmentation de 2,4 fois du taux de naissance vivante (p = 0,019). Les auteurs ont suggéré que les atteintes les plus sévères bénéficieraient le plus du traitement par salpingectomie (NP2). La comparaison entre occlusion tubaire proximale et salpingectomie n’a pas montré un avantage d’une technique par rapport à l’autre [43]. Une augmentation du taux de grossesse clinique (OR = 4,66 ; IC à 95 % [2,47–10,01]) a été observée après occlusion tubaire proximale par rapport à l’abstention thérapeutique avant FIV (NP2). Dans un essai randomisé contrôlé chez 115 patientes ayant des hydrosalpinx majoritairement visibles à l’échographie, l’occlusion tubaire proximale a été associée à une augmentation significative des taux d’implantation, de grossesse clinique et de grossesse évolutive par rapport au groupe contrôle. Les résultats de l’occlusion tubaire proximale étaient comparables à ceux du groupe ayant eu une salpingectomie, ce qui démontre que cette technique est une alternative valable à la salpingectomie, en particulier dans les situations où la salpingectomie est techniquement difficile [44] (NP1).

Risques À la différence du score adhérentiel, le score tubaire distal est corrélé au risque de GEU. Ainsi, pour les stades I et II où il avoisine 10 %, ce risque ne contre-indique pas une plastie tubaire distale. Dans le cas des stades III et IV pour lesquels il est décidé d’une prise en charge en AMP, le risque élevé de GEU justifierait d’envisager un traitement chirurgical qui permet de surcroît d’améliorer les chances de grossesse. Les risques de complications chirurgicales propres à la salpingectomie par rapport à ceux du reste de l’intervention chirurgicale ne sont pas augmentés de manière significative [43].

Pathologie tubaire proximale Technique La première implantation utéro-tubaire date de 1896 [45]. Jusqu’à 1977, l’intervention de référence consistait en une implantation utéro-tubaire macrochirurgicale. Cette technique fut dès lors supplantée par l’anastomose tubocornuale microchirurgicale développée par Gomel [46]. Les résultats des différentes études ayant comparé les deux techniques sont nettement en faveur de la microchirurgie. Dans la méta-analyse d’Honoré et al. [47], 41 études observationnelles (18 concernant la macro ou microchirurgie, 17 concernant le cathétérisme tubaire radiologique par voie transcervicale et 6 concernant le cathétérisme tubaire hystéroscopique) ont été retenues. Les taux de grossesse évolutive après microchirurgie étaient significativement supérieurs à ceux de la macrochirurgie (OR = 2,2 ; IC à 95 % [1,5–3,2]) ou du cathétérisme radiologique (OR = 1,6 ; IC à 95 % [1,1–2,4]), mais comparables à ceux du cathétérisme tubaire hystéroscopique (NP2). Étant donné que la microchirurgie tubaire proximale n’est pas réalisable par cœlioscopie en routine, mais plutôt par laparotomie, cela peut justifier l’utilisation première du cathétérisme tubaire radiologique ou endoscopique chez des patientes bien sélectionnées même si ce geste semble inférieur à la microchirurgie. La chirurgie robotique n’a pas bénéficié à ce jour d’une évaluation suffisante.

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C. Yazbeck et al.

Score tubaire proximal

Techniques

Il existe une corrélation entre le score tubaire proximal et le taux de grossesse intra-utérine (NP2). Ce score comporte trois items permettant de coter la sévérité de l’atteinte tubaire. L’hystérosalpingographie permet d’identifier le siège de l’obstruction proximale et de caractériser l’anomalie en cas de trompe perméable pathologique (polype, image diverticulaire, salpingite isthmique nodulaire ou endométriose) [48]. Une atteinte tubaire distale est également prise en compte. D’après Mage et al. [31], les taux de grossesse intra-utérine sont décevants pour les stades III et IV qui sont aussi corrélés à un risque élevé de grossesse ectopique. Ainsi, en cas de tuberculose génitale, d’hydrosalpinx sévère, de stade tubaire III ou IV, ou d’atteinte muqueuse sévère, la prise en charge en AMP apparaît plus judicieuse.

La méta-analyse de Bosteels et al. [54] a inclus un seul essai randomisé qui a comparé les résultats de deux techniques chirurgicales de section hystéroscopique de cloison utérine (Versapoint 5 mm versus résectoscope 8 mm) sur la fertilité chez 160 patientes infertiles et/ou présentant des fausses couches à répétition. Le taux de grossesse post procédure était comparable entre les deux groupes (RR = 1,1 ; IC à 95 % [0,7–1,9]) (NP1).

Indications chirurgicales dans les pathologies et/ou anomalies endo-utérines Des anomalies intra-utérines sont retrouvées chez 40 % des patientes infertiles prises en charge en AMP [49-50]. La prise en charge de ces processus intra-utérins susceptibles de gêner la gestation a été largement facilitée par le développement de l’hystéroscopie opératoire. Elle a permis de rendre accessible certaines myomectomies, les résections de polype et les sections de cloisons utérines.

Cloison utérine Aucune étude randomisée comparant l’expectative à la section de cloison chez des patientes infertiles porteuses de cloison utérine sans antécédent obstétrical n’a pu être réalisée. Grimbizis et al. [51] rapportent dans leur cohorte de 57 patientes ayant un utérus cloisonné que le taux de naissance vivante après septoplastie était de 68 % (parmi 26 patientes) en cas d’infertilité primaire (dont 72 % après AMP) et de 56 % (parmi 20 patientes) en cas d’infertilité secondaire (dont 50 % après AMP) (NP4). Mollo et al. [52] ont comparé les taux de grossesse chez des patientes présentant une infertilité inexpliquée avec ou sans cloison utérine. Chez les patientes porteuses de cloison utérine, celle-ci était systématiquement opérée. Les taux de grossesse et de naissance vivante à un an (respectivement 38,6 % et 34,1 %) étaient significativement plus élevés par rapport au groupe de patiente sans cloison utérine (respectivement 18,9 % et 20,4 %) (NP3). Dans leur série incluant 102 patientes, Fedele et al. [53] ont retenu deux indications pour la métroplastie hystéroscopique : l’infertilité (31 patientes) et les fausses couches spontanées (71 patientes). Le taux cumulé de grossesses à 3 ans était de 89 % pour les patientes avec une cloison utérine complète, et de 80 % pour celles avec une forme partielle. Le taux moyen de fausses couches passe ainsi à 15 % : 13 % dans les cloisons complètes et 16 % dans les cloisons partielles. Les résultats de la chirurgie semblent dépendre de l’indication : le taux de naissances vivantes était de 39 % chez les patientes avec infertilité et de 62 % chez celles avec fausses couches (NP4).

Indications En cas de fausses couches à répétition, l’indication de la septoplastie est consensuelle puisqu’elle permet de réduire significativement le taux de fausse couche spontanée (88 % avant chirurgie versus 14 % après) d’après une revue de 16 études de pronostic non randomisées [55] (NP4). L’opportunité de la section de cloison utérine chez les femmes infertiles demeure plus complexe selon la revue de Fedele et Bianchi [56]. Elle apparaît légitime après 35 ans devant des antécédents d’accidents obstétricaux sans étiologie connue, d’infertilité inexpliquée, avant AMP ou à l’occasion d’une cœlioscopie pour infertilité. D’après l’étude de Fedele et al. [53], le taux de naissances vivantes en postopératoire était supérieur chez les femmes ayant des antécédents de fausses couches par rapport à celles présentant une infertilité primaire.

Myomes Myomes et infertilité Les myomes utérins sont présents chez 25 à 30 % des femmes en âge de procréer. En plus de la symptomatologie douloureuse et des troubles menstruels qu’ils peuvent entraîner, les myomes ont un effet délétère sur la fertilité spontanée ou par AMP, corrélé principalement à leur siège. Dans la méta-analyse de Pritts et al. [57], les taux de grossesse clinique, d’implantation, de naissance vivante étaient diminués significativement dans le groupe de patientes présentant des myomes (toutes localisations confondues) par rapport au groupe contrôle. De plus, le taux de fausses couches spontanées était augmenté d’une manière significative chez les patientes présentant des myomes (NP2). Dans le cas des myomes sous-muqueux, ces effets sont encore plus accentués puisque les myomes sous-muqueux étaient associés à une réduction de 70 % du taux de naissance vivante [57] (NP2). Trois autres méta-analyses confirment l’existence d’un effet délétère des myomes sous-muqueux sur les taux d’implantation [58], de grossesse clinique [59] et de naissance vivante [60]. Bien que limitées, certaines données de la littérature font état de l’influence du nombre et de la taille des myomes sur la fertilité [60-61].

Fertilité spontanée Il existe un manque d’essais cliniques randomisés à larges effectifs pour identifier les patientes infertiles pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical des myomes. L’ablation des myomes sous-muqueux ou interstitiels déformant la cavité (à composante sous-muqueuse) améliore la fertilité et est associée à un taux de grossesse d’environ 50 % [60, 62-65].

La chirurgie de la reproduction

S81

Selon un essai randomisé contrôlé récent, le taux de grossesse spontanée est plus élevé après myomectomie hystéroscopique en comparaison d’un groupe contrôle où les myomes sous-muqueux sont laissés en place (57,9 % versus 33,3 % ; p < 0,001 pour les myomes type 0 et 35,7 % versus 17,2 % ; p < 0,001 pour les myomes type 1) [66] (NP1). La méta-analyse de Bosteels et al. [54] a inclus un seul essai randomisé de faible puissance [67] qui a analysé l’effet de l’hystéroscopie opératoire sur la fertilité chez 94 patientes infertiles présentant des myomes sousmuqueux < 4 cm. Le taux de grossesse à 12 mois de l’intervention a doublé dans le groupe opéré par rapport au groupe non opéré (RR = 1,9 ; IC à 95 % [1,0–3,7]) (NP2).

Avant AMP La méta-analyse de Pritts confirme les résultats déjà observés en fertilité spontanée, en montrant un taux de grossesse clinique multiplié par 2 avec la myomectomie hystéroscopique avant FIV/ICSI (OR = 2,03 ; IC à 95 % [1,08–3,83]) [57] (Tableau 4). Cependant, l’effet bénéfique en ce qui concerne le taux de naissance vivante ou de fausses couches spontanées n’a pas été démontré (NP2).

Polypes Bien qu’il n’existe pas d’étude randomisée contrôlée évaluant la fertilité spontanée après résection de polype intracavitaire, l’essai randomisé de Perez-Medina et al. [68] montre des résultats indirects puisqu’il a comparé, chez 215 patientes présentant une infertilité datant de plus de 24 mois et programmées pour des IIU, les taux de grossesse avec ou sans résection hystéroscopique préalable de polypes intracavitaires visualisés par échographie pelvienne. Le taux de grossesse clinique après 4 cycles d’IIU était de 63 % dans le groupe polypectomie versus 28 % dans le groupe

contrôle (RR = 2,3 ; IC à 95 % : 1,6–3,2), ce qui correspond à un nombre de sujets nécessaires à traiter pour obtenir une grossesse supplémentaire égal à 3 (NNT = 3 ; IC à 95 % [2–5]). Cependant, l’absence d’aveugle et de données relatives aux potentiels gestes associés limite la puissance de ces résultats (NP2). Il est important de noter aussi que 65 % des grossesses obtenues dans le groupe polypectomie sont survenues avant le premier cycle d’IIU, ce qui résulte d’un taux de grossesse spontanée de 29 % dans ce groupe versus 3 % dans le groupe contrôle (RR = 10 ; IC à 95 % [3–30]) (NP2). Les auteurs ont étudié secondairement l’effet de la taille du polype mais n’ont pas obtenu de différences significatives en termes de grossesse en fonction du diamètre du polype réséqué. Varasteh et al. [69] ont comparé rétrospectivement 3 groupes de patientes infertiles (36 myomectomies, 23 polypectomies et 19 cavités normales). L’hystéroscopie opératoire avec polypectomie a augmenté significativement les chances de grossesse pour atteindre 65 % par rapport aux femmes infertiles avec cavité normale (NP3). Cependant, dans cette étude, les bons résultats de la résection des polypes étaient confondus avec ceux de la myomectomie hystéroscopique. Plusieurs auteurs ont mis en évidence, dans des études rétrospectives, une augmentation des succès de la FIV après correction de certaines anomalies intracavitaires, notamment les polypes utérins [70-72]. La méta-analyse de Bosteels et al. [54] a inclus deux essais randomisés contrôlés pour essayer d’évaluer l’intérêt d’une hystéroscopie après deux échecs de FIV. Le taux de grossesse clinique a augmenté significativement lorsque l’hystéroscopie a été réalisée chez les patientes avant le cycle suivant de FIV par rapport à celles qui n’ont pas eu d’hystéroscopie (RR = 1,6 ; IC à 95 % [1,3–1,9]), ce qui correspond à un nombre de sujets nécessaires à traiter pour obtenir une grossesse supplémentaire égal à 7 (NNT = 7; IC à 95 % [5–12]). Cependant, l’effet

Tableau 4 Effet de la myomectomie sur la fertilité (myomes sous-muqueux) [57]. Table 4 Effect of submucosal myomectomy on fertility outcome [57]. Nombre d’études

Risque relatif (RR)

IC à 95 %

P

0,028

Contrôles : myomes en place (pas de myomectomie) Taux de grossesse clinique

2

2,034

1,081–3,826

Taux d’implantation

0

–

-

Taux de naissance vivante

1

2,654

0,920–7,658

NS

Taux de fausses couches

1

0,771

0,359–1,658

NS

Taux d’accouchement prématuré

0

-

-

Taux de grossesse clinique

2

1,545

0,998–2,391

NS

Taux d’implantation

2

1,116

0,906–1,373

NS

Taux de naissance vivante

3

1,128

0,959–1,326

NS

Taux de fausses couches

2

1,241

0,475–3,242

NS

Taux d’accouchement prématuré

0

-

-

Contrôles : patientes infertiles sans myomes

S82 de l’hystéroscopie était comparable entre les patientes qui avaient une pathologie intracavitaire (n = 151) et celles qui n’en avaient pas (n = 314). De plus, nous n’avons pas de données sur le pourcentage et le type de pathologies intracavitaires dans le groupe contrôle (NP2). Si les mécanismes sousjacents à l’infertilité sont mal cernés, l’ensemble de ces résultats plaide pour la résection des polypes avant AMP.

L’endométriose S’il est communément admis que l’endométriose est associée à une diminution de la fertilité, son réel impact sur la fécondité et les mécanismes sous-jacents à cet effet ne sont pas toujours bien cernés [73]. La fécondité, estimée à 20 % pour les couples fertiles, est diminuée en cas d’endométriose et varie entre 2 et 10 % [74-76]. Cependant, pour une meilleure compréhension de la prise en charge des patientes infertiles souffrant d’endométriose, il convient de distinguer trois entités anatomo-cliniques : – l’endométriose péritonéale, – l’endométriose ovarienne (endométriome), – l’endométriose profonde. En 2006, sous l’égide du Collège national des gynécologues et obstétriciens français, des recommandations de pratique clinique ont été élaborées pour la prise en charge de l’endométriose. Dans ce cadre, l’« endométriose et infertilité » a déjà été analysée en détail. L’objectif de ce chapitre a été, à partir du travail précédent, d’effectuer une veille bibliographique depuis 2006 pour identifier des données nouvelles pertinentes susceptibles de modifier la prise en charge chirurgicale de l’endométriose.

Endométriose péritonéale À de rares exceptions, l’endométriose péritonéale correspond le plus souvent aux stades I/II de l’AFSr (endométriose minime ou légère). Dans un essai canadien randomisé incluant 341 patientes infertiles atteintes d’une endométriose stades III, 169 ont subi une cœlioscopie diagnostique simple et 172 une cœlioscopie avec une destruction ou une résection endoscopique des implants endométriaux. Après un suivi de 36 semaines, les taux cumulés de grossesse et de fécondité étaient plus élevés chez les patientes ayant eu une destruction des lésions (30,7 % versus 17,7 %, OR : 1,7, IC [1,2–2,6] et 4,7 % versus 2,4 %, OR : 1,9, IC [1,2–3,1], respectivement) [77]. En revanche, une étude italienne à la méthodologie similaire mais incluant moins de patientes (n = 101) ne retrouvait pas de différence significative pour le taux de naissance vivante un an après la cœlioscopie (19,6 % dans le groupe destruction chirurgicale versus 22,2 % dans le groupe abstention, respectivement OR = 0,85 ; IC à 95 % [0,32–2,28]) [78]. Critiques : Aucune de ces 2 études n’était exempte de biais. En effet, l’étude du groupe italien concernait un faible effectif (n = 101), avait un nombre différent de sujets entre les deux groupes étudiés (54 versus 47), n’a pas inclus une étude de puissance ni une analyse sur la base de taux de fécondité ou de grossesse cumulée. La confirmation histologique de l’endométriose n’était pas requise et les patientes souffraient d’infertilité depuis plus longtemps. De plus, cette étude comportait un biais principal lié à l’utilisation postopératoire d’agonistes de la GnRH chez un grand nombre de patientes [79]. En revanche, dans l’étude

C. Yazbeck et al. canadienne, le taux de fécondité mensuelle est resté relativement faible, de l’ordre de 6,1 % [77], inférieur à celui attendu. De plus, les patientes étaient informées du résultat de la randomisation, ce qui pourrait constituer un biais susceptible de remettre en question l’efficacité de la chirurgie. Néanmoins, ce dernier point n’était pas très clair non plus dans l’étude italienne ! Conclusions : Même si la réalisation d’une méta-analyse sur deux études qui sont hétérogènes est pour le moins discutable, la méta-analyse de Jacobson [80] qui regroupe les deux études précédentes a conclu au bénéfice du traitement des lésions endométriosiques aux stades I-II de la maladie (OR = 1,7 ; IC à 95 % [1,1–2,5]). Cependant, le bénéfice est relativement modeste ; le nombre de patientes à opérer pour obtenir une grossesse a été évalué à 7,7 [81].

Techniques Différentes techniques pour la suppression des lésions d’endométriose légère ont été comparées (thermodestruction par courant bipolaire, excision, laser). Toutefois aucune n’a démontré sa supériorité [82]. Les deux techniques cœlioscopiques : thermodestruction (par courant bipolaire ou par vaporisation laser), ou exérèse des lésions sont efficaces dans le traitement de l’endométriose superficielle (NP2). Aucun essai thérapeutique n’a comparé ces deux techniques.

Délais postopératoires Après un traitement chirurgical complet chez une patiente ne présentant pas d’autres facteurs associés, il est recommandé de respecter un délai d’attente de 6 à 12 mois avant de proposer une nouvelle thérapeutique. Ce délai est à moduler en fonction de l’âge de la patiente et des autres facteurs d’hypofertilité. Plusieurs options sont possibles : stimulation de l’ovulation, insémination intra-utérine. En cas d’échec de ces traitements, le recours à la FIV est recommandé (NP2). Il est recommandé de retraiter l’endométriose médicalement par les analogues de la Gn-RH avant d’entreprendre une FIV (NP1) [83].

Chirurgie itérative La chirurgie itérative de l’endométriose péritonéale n’est pas recommandée pour la seule raison d’une infertilité persistante après la chirurgie (NP2).

Endométriose ovarienne/endométriomes L’existence d’un endométriome, de plus de 3 cm chez une patiente, classe d’emblée l’atteinte endométriosique au stade III de la classification AFSr [84]. Le taux de conception spontanée est estimé à 22,3 % quand ce stade est atteint, illustrant ainsi l’effet délétère des endométriomes sur la fertilité [85].

Fertilité spontanée Kystectomie Malgré l’absence d’études randomisées contrôlées, les résultats de plusieurs cohortes et séries rétrospectives montrent que la kystectomie intrapéritonéale (KIP) cœlioscopique chez des femmes infertiles est associée à un taux de grossesse spontanée de l’ordre de 50 % (allant de 30 à 67 %) dans un délai moyen de 12 mois suivant l’intervention [86-93]. Bien évidemment, ce taux varie en fonction de

La chirurgie de la reproduction

S83

l’âge de la patiente, la durée de suivi, les antécédents, les adhérences potentielles, la technique chirurgicale utilisée et l’éventuel facteur masculin associé.

Voie d’abord et technique chirurgicale La cœlioscopie est la voie d’abord de choix pour le traitement chirurgical des endométriomes ovariens (NP2). La kystectomie est supérieure au drainage suivi de la destruction de la paroi du kyste par coagulation bipolaire, pour les endométriomes d’au moins 3 cm de diamètre, quel que soit le but du traitement du kyste (infertilité, douleur ou masse annexielle) (NP1), en particulier pour le taux de grossesse spontanée à 12 mois (OR = 5,24 ; IC 95 % : 1,92–14,27) et le risque de récidive (OR = 0,41 ; IC 95 % : 0,18–0,93) [94]. La kystectomie doit être réalisée à chaque fois qu’elle est techniquement possible (NP1). La stratégie en trois temps : cœlioscopie diagnostique et drainage, puis traitement médical par les analogues, puis deuxième cœlioscopie d’exérèse, semble comparable au traitement en un seul temps en termes de récidives, de grossesses, de limitation des adhérences. Cette approche constitue une alternative lorsque la chirurgie en un temps est trop difficile (NP3).

Avant AMP Effet délétère de la kystectomie Bien que les chances de grossesse spontanée chez les patientes candidates à l’AMP puissent augmenter avec la chirurgie de l’endométriome, il faut souligner que le bénéfice de cette chirurgie reste limité dans ce contexte [9596]. Plusieurs études cas-témoins ont montré une altération significative de la réponse ovarienne consécutive à l’excision de l’endométriome, objectivée par une utilisation de doses plus importantes de gonadotrophines et par une obtention d’un nombre moins important d’ovocytes au cours des cycles d’AMP, sans que cet effet altère significativement les taux de grossesse [97-101] (Tableau 5) (NP3). Une méta-analyse récente a colligé cinq études comparant la kystectomie à l’abstention thérapeutique avant AMP [102]. Les résultats ne montrent pas de différence significative en ce qui concerne la réponse ovarienne ou le taux de grossesse entre les deux groupes (OR = 1,34 ; IC 95 % [0,82– 2,20]) (NP2). Néanmoins, les auteurs font remarquer que

l’abstention thérapeutique avant AMP peut comporter certains risques à ne pas négliger : le risque de carcinome ovarien ou de tumeur borderline méconnue, estimé à 0,8 % [103] ; le risque d’abcès pelvien après ponctions ovocytaires, estimé à moins de 1,7 % [104] ; le risque de contamination du liquide folliculaire et de difficultés lors de la ponction ovocytaire [105]. Cependant, il est difficile d’établir avec certitude si l’effet délétère sur la réponse ovarienne est lié directement au geste chirurgical ou bien à la maladie endométriosique ellemême. Cet effet observé est probablement dû à la chirurgie mais aussi, à un certain degré, à l’endométriose existante. La chirurgie de l’endométriose ovarienne semble provoquer une atteinte quantitative de la réserve ovarienne [99]. Dans ce contexte, il faut insister sur les différences entre les techniques chirurgicales et l’expérience du chirurgien. Une hémostase abusive et proche des vaisseaux ovariens peut être délétère à la vascularisation du cortex ovarien. Une ablation difficile de la paroi du kyste, dans un contexte de récidive par exemple, peut entraîner l’ablation d’une forte proportion de tissu sain. La mise sous analogues de la GnRH en préopératoire semble augmenter ce risque [106]. Ainsi, cette intervention avant AMP ne se justifierait qu’en cas de symptomatologie invalidante associée, de kyste supérieur à 6 cm, et en cas de doute diagnostique concernant la nature histologique de la lésion. Cette dernière indication justifie à elle seule la pratique d’une première cœlioscopie pour permettre l’examen anatomopathologique du kyste et s’assurer de sa bénignité. Par la suite, dans l’hypothèse d’une récidive de l’endométriome malgré une exérèse bien conduite, la bonne attitude consiste à s’abstenir d’une nouvelle intervention.

Alternatives à la chirurgie La ponction échoguidée par voie transvaginale d’un endométriome ovarien C’est un geste techniquement simple et peu invasif, qui ne nécessite souvent pas une anesthésie générale. Si la ponction du kyste permet l’amélioration des symptômes associés, son inconvénient majeur est le risque de récidive qui reste très élevé, de l’ordre de 90 % [107-108] (NP4).

Tableau 5 Évaluation « dynamique » des effets de la kystectomie en cycles FIV/ICSI. Table 5 Dynamic evaluation of the effect of cystectomy in IVF/ICSI cycles. Auteur (année)

N

Cas-témoins

Résultats

Al Azemi et al. (2000)

40 80

Kystectomie Facteur tubaire

Ampoules FSHr K Total follicules L

Marconi et al. (2002)

39 39

Kystectomie Facteur tubaire

Ampoules FSHr K

Ho et al. (2002)

32 32

Kystectomie Ovaires controlatéraux

Follicules total et matures L

Geber et al. (2002)

61 74

Kystectomie Infertilité inexpliquée ou tubaire

Ampoules FSHr K Total follicules L

Ragni et al. (2005)

38 38

Kystectomie Ovaires controlatéraux

Follicules total et matures L Embryons L

Yazbeck et al. (2006)

63 50

Kystectomie Endométriose stade I/II

Ampoules FSHr K Follicules total et matures L

S84

C. Yazbeck et al.

Sclérothérapie Afin de réduire ce risque, il a été proposé de réaliser après l’aspiration une injection de produits sclérosants comme le méthotrexate, l’éthanol ou la tétracycline. Fisch et Scher [109] rapportaient 75 % de disparition complète du kyste et 57 % de grossesse après FIV en utilisant la tétracycline. Dans une étude prospective comparative, Yazbeck et al. [110] ont évalué l’efficacité de la sclérothérapie à l’éthanol en cas de récidive de kyste endométriosique avant stimulation ovarienne chez 31 patientes avec une fonction ovarienne normale. Les devenirs en termes de fertilité étaient comparés à un groupe de patientes ayant eu une kystectomie par voie cœlioscopique pour endométriome récidivant. Le taux de grossesse était significativement plus élevé dans le groupe traité par la sclérothérapie à l’éthanol (48,3 % versus 19,2 %, p = 0,04) suggérant que la sclérothérapie à l’éthanol pourrait être une alternative à la chirurgie en cas d’endométriome récidivant de diamètre entre 3 et 6 cm, avant une prise en charge en AMP et ce, avec un taux de récidive de l’ordre de 13 % (NP2).

Traitement médical Le traitement médical est plutôt inefficace quant à l’amélioration de la fertilité [111]. Le traitement médical peut limiter le développement du kyste ou même diminuer sa taille, mais cet effet ne contribue pas à la réduction du tissu endométriosique [112-113]. Il en résulte que le traitement médical ne peut être préconisé pour la prise en charge des endométriomes en cas d’infertilité.

Endométriose sous-péritonéale profonde Bien qu’aucun essai randomisé n’ait évalué l’efficacité du traitement chirurgical de l’endométriose profonde dans la prise en charge des patientes infertiles, il existe quelques raisons de penser qu’elle est justifiée dans certaines indications. Une méta-analyse incluant une étude quasi randomisée et 5 études de cohorte a conclu au bénéfice du traitement chirurgical de l’endométriose sévère par comparaison à l’abstention thérapeutique ou à la prise en charge exclusivement médicale mais l’hétérogénéité des études retenues limite la portée des conclusions [75] (NP2). Dans une étude de cohorte prospective de 141 patientes ayant une endométriose de stade III ou IV, Busacca et al.

[114] ont évalué la fertilité spontanée après un traitement chirurgical laparoscopique conservateur. Le taux de grossesse cumulée chez les patientes de stade III était de 51 % versus 17 % pour le stade IV (p < 0,05) (NP3). L’exérèse chirurgicale des lésions profondes de l’endométriose profonde a été associée à une augmentation des taux de grossesse en AMP (24 % versus 41 %, p = 0,004) dans une cohorte de 179 patientes [115] (NP3). Mais l’âge de la patiente, le stade de la maladie, la voie d’abord chirurgicale et l’adénomyose associée semblent jouer un rôle pronostique déterminant [116]. L’utilisation de certaines barrières anti-adhérences dans la chirurgie de l’endométriose est efficace dans la prévention de la reformation des adhérences pelviennes [117] (NP1).

Complications postopératoires L’incidence des complications majeures de la chirurgie pour endométriose est de l’ordre de 0,1 à 15 % en fonction de l’importance des lésions (NP3). Les taux les plus élevés sont observés dans la prise en charge de l’endométriose sous-péritonéale profonde et digestive (NP2). Ces complications peuvent notamment compromettre la fertilité spontanée. La patiente doit être informée du risque de ces complications spécifiques graves et de leurs implications possibles sur la fertilité. Si la cœlioscopie découvre des lésions extensives pour lesquelles la chirurgie expose à un risque élevé de complications, le recours direct à la FIV sans geste chirurgical est recommandé. Cependant, l’atteinte endométriosique sévère est souvent associée à des remaniements anatomiques importants, des adhérences, des obstructions tubaires et des endométriomes. En présence d’un facteur mécanique évident (stade IV ou atteinte tubaire), la FIV est recommandée. Des études récentes ont bien illustré le caractère complémentaire de la chirurgie et de l’AMP dans la prise en charge des patientes infertiles atteintes d’endométriose [93, 118]. Tous stades confondus, les taux de grossesse étaient de 37,4 % après la chirurgie seule et s’élevaient à 56,1 % après association chirurgie-AMP [118] (Tableau 6).

Abstention thérapeutique En termes de fertilité spontanée, l’abstention chirurgicale apparaît discutable puisqu’elle s’accompagne de mauvais

Tableau 6 Fertilité spontanée et assistée en postopératoire [118]. Table 6 Spontaneous and assisted reproduction according to postoperative staging [118]. Stades I et II

Stades III et IV

Tous stades confondus

N

%

N

%

N

47

44

60

56

107

23

49

17

28

40

Femmes prises en charge en FIV

24

36

43

64

67

Grossesse obtenue par FIV

10

42

10

23

20

30

Grossesse (total)

33

70

27

45

60

56

Patients (n) Grossesse spontanée

a

%

37

a Les grossesses spontanées ont été obtenues après chirurgie de l’endométriose. En cas d’échec en termes de fertilité, les patientes étaient prises en charge par FIV.

La chirurgie de la reproduction résultats avec des taux de grossesse spontanée compris entre 0 à 25 %. La chirurgie intrapéritonéale, en cherchant à restituer l’intégrité des rapports anatomiques tubo-ovariens, semble contribuer à une amélioration de la fertilité dans les stades III mais beaucoup plus modeste dans les stades IV et ce, sans augmenter les risques de complications majeures [114, 119]. Conflits d’intérêts : aucun.

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