- Email: [email protected]
hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro The influence of exogenous LH/hCG activity on serum progesterone levels on the day of hCG administration in in vitro fertilization S. Sebag-Peyrelevade a,b,∗, H. El Hachem a,c, V. Gallot a,b, V.-K. Genro d, R. Fanchin a,b,c a
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP, 92141 Clamart, France b Université Paris-Sud, 92141 Clamart, France c Inserm, U782, 92141 Clamart, France d Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brésil Rec ¸u le 10 mars 2014 ; avis du comité de lecture le 9 juillet 2014 ; définitivement accepté le 18 juillet 2014
MOTS CLÉS FIV ; Progestérone ; HP-hMG ; FSH recombinante ; LH recombinante
∗
Résumé But. — Vérifier si l’ajout de LH recombinante (LHr) à la FSH recombinante (FSHr) pourrait rendre comparable le taux de progestérone (P4 ) sérique le jour de l’administration d’hCG (jhCG) à celui observé avec de l’HP-hMG. Patientes et méthodes. — Des patientes avec hypophyse préalablement désensibilisée et appariées selon leur âge et réserve ovarienne ont été stimulées soit par de la FSHr + LHr (n = 729), la LHr (75 UI/jour) n’ayant été ajoutée qu’à partir du 6e jour de stimulation, soit par de l’HP-hMG (n = 729). Pour éliminer l’effet éventuel de la réponse ovarienne sur le taux de P4 , nous avons divisé le taux de P4 par le nombre de follicules en croissance (13—22 mm, taux de P4 « par follicule ») et effectué une analyse multivariée. Résultats. — Le taux de P4 à jhCG a été inférieur dans le groupe HP-hMG (médiane 0,63 ng/mL, max—min : 0,10—2,97) par rapport au groupe FSHr + LHr (0,91 ng/mL ; 0,10—4,65, p < 0,0001), ainsi que le taux de « P4 par follicule » (0,055 ng/mL/follicule, 0,006—0,284 vs 0,077 ng/mL/follicule, 0,003—0,336 ; p < 0,0001).
Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (S. Sebag-Peyrelevade).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011 0368-2315/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
2
S. Sebag-Peyrelevade et al. Conclusions. — La stimulation par HP-hMG est associée à un taux de P4 à jhCG inférieur par rapport à la stimulation par FSHr malgré l’addition de LHr (75 UI à partir du 6e jour du traitement). © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS IVF-ET; Progesterone; HMG; Recombinant FSH; Recombinant LH
Summary Objectives. — Clarifying whether the addition of recombinant LH (rLH) to recombinant FSH (rFSH) leads to progesterone (P4 ) levels on dhCG comparable to those obtained with stimulation with FSH and hCG (HP-hMG) Materials and methods. — Pituitary-desensitized patients, matched for age and follicle reserve, received rFSH + LH (n = 729) or HP-hMG (n = 729). In the rFSH + rLH group, rLH (75 UI/day) was started at day 6. To control for the influence of ovarian response on P4 , we divided serum P4 levels by the number of growing follicles (13—22 mm; ‘‘per follicle’’ P4 levels) and performed a multivariate analysis. Results. — Serum P4 levels on dHCG were lower in the HP-hMG (median: 0.63 ng/mL, max—min: 0.10—2.97) than in the rFSH + rLH group (0.91 ng/mL; 0.10—4.65, P < 0.0001), as well as ‘‘perfollicle’’ P4 levels (0.055 ng/mL/growing follicle, 0.006—0.284 vs 0.077 ng/mL/growing follicle, 0.003—0.336; P < 0.0001). Conclusions. — HP-hMG led to lower P4 levels on day hCG than rFSH + rLH irrespective of the intensity of the ovarian response and the adjunction of rLH (75 IU/day from day 6 onward). © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Dans le cadre d’une fécondation in vitro (FIV), la stimulation ovarienne par des gonadotrophines exogènes entraîne une élévation supra-physiologique du taux périphérique de progestérone (P4 ) dans environ 5 à 30 % des cas, que ce soit en protocole agoniste [1—3] ou en protocole antagoniste [4,5] de la GnRH. Le taux de P4 le jour où l’hCG est administrée pour déclencher l’ovulation est influencé par plusieurs facteurs. D’abord, la dose totale de gonadotrophines utilisée. Ce facteur est positivement corrélé à l’augmentation prématurée de P4 qu’il s’agisse de la FSH [4,5] ou de l’HP-hMG (highly purified human menopause gonadotropin) [6,7]. Ensuite, la masse folliculaire en croissance et le taux d’estradiol (E2 ), qui reflètent directement la réponse ovarienne. Plus il y a de follicules en croissance et/ou plus élevé est le taux d’E2 , plus intense sera l’élévation prématurée de la P4 [8—10]. Enfin, le type de gonadotrophine utilisé pour la stimulation ovarienne (activité FSH seule ou combinaison d’activités FSH + LH) semble également influencer le taux de P4. Cependant, aucune relation n’a été trouvée entre le taux de LH endogène et le taux de P4 [11] et l’effet éventuel de l’activité LH administrée demeure controversé [12—16]. Certains auteurs ont montré que l’activité combinée FSH et LH est associée à moins de follicules en croissance et à un taux de P4 diminué par rapport à l’activité FSH seule et ont attribué ce résultat à l’action inhibitrice de la LH sur la biosynthèse de P4 via l’augmentation de la production d’androgènes [10,17]. Pour d’autres, la P4 est simplement plus élevée chez les patientes ayant une bonne réponse ovarienne, donc une masse folliculaire en croissance plus importante. Les études basées sur le modèle du don d’ovocyte [18—22] et du transfert d’embryons congelés [23] ont confirmé que l’élévation prématurée de la progestérone
n’a pas d’effet délétère sur l’ovocyte ou sur l’embryon lors de son développement précoce, mais semble modifier la réceptivité endométriale [24,25]. Cependant, la conséquence de cette élévation sur les taux d’implantation et de grossesse reste débattue ; plusieurs études montrent une relation négative, alors que d’autres n’en trouvent aucune. Les techniques de mesure différentes et non standardisées [26], ainsi que les différents seuils choisis par les auteurs contribuent probablement à l’hétérogénéité des résultats, et il n’existe pas au moment actuel un consensus sur la conséquence de cette élévation de la P4 . Dans cette étude, notre objectif primaire a été de vérifier si l’ajout d’une gonadotrophine à activité LH (LH recombinante ; LHr) à la stimulation par FSH recombinante (FSHr) pourrait limiter l’intensité de l’élévation du taux de P4 en fin de stimulation en la rendant comparable à celle observée avec les préparations d’extraction urinaire contenant de la FSH et de l’hCG (HP-hMG). L’objectif secondaire a été de vérifier si cette élévation au delà d’un certain seuil aurait une influence sur les taux d’implantation et de grossesse. Sachant que le taux de P4 est dépendant de la masse folliculaire en croissance, et que cette dernière dépend ellemême du type et de la dose de gonadotrophine administrée en cours de stimulation, nous avons utilisé la notion artificielle de « taux de P4 /follicule en croissance » pour éliminer ce facteur confondant et nous avons également pondéré l’influence de chacune de ces variables sur le taux de P4 à l’aide d’une analyse multivariée.
Patientes et méthodes Population Nous avons étudié 1070 patientes candidates à la FIV ayant bénéficié de 1458 cycles de stimulation ovarienne à l’aide
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
FIV : influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone
3
d’un protocole agoniste de la GnRH forme retard. Cette cohorte représente la totalité de nos patientes qui respectaient les critères d’inclusion suivants :
confirmé par une échographie réalisée entre 6 et 7 semaines d’aménorrhée (SA), et le diagnostic de grossesse évolutive a été confirmé par une échographie réalisée après 12 SA.
• deux ovaires présents ; • absence de maladie endocrinienne chronique ; • absence d’anomalie utérine.
Définition des groupes de traitement et appariement
Toutes les patientes ont été informées des modalités de déroulement du protocole et leur consentement éclairé a été signé.
Déroulement du protocole Toutes les patientes ont bénéficié d’un dosage hormonal et d’une échographie pelvienne par voie vaginale entre j2 et j4 du cycle dans les 6 mois qui précédaient la tentative de FIV. Les taux sériques de FSH, estradiol (E2 ) et hormone antimüllérienne (AMH) ont été mesurés. Le même jour, un comptage folliculaire antral exhaustif (CFA ; follicules de 3 à 10 mm de diamètre moyen) a été effectué par échographie vaginale. La désensibilisation hypophysaire par agoniste de la GnRH a été débutée au 2e jour du cycle en phase folliculaire par une injection intramusculaire de 3 mg de triptoréline (Décapeptyl, Laboratoires Ipsen). Environ 3 semaines après l’injection, la désensibilisation hypophysaire complète et l’adéquation du fonctionnement ovarien ont été confirmées par des dosages sériques d’E2 , de LH et de P4 et une échographie ovarienne. La stimulation a été alors débutée avec une dose initiale de gonadotrophines choisie par le clinicien référent de la patiente en fonction des caractéristiques cliniques, échographiques et biologiques de chaque patiente. La surveillance a été réalisée par un monitorage échographique et des dosages sériques d’E2 , de LH et de P4 à partir du 6e jour de la stimulation. Cette surveillance a été ensuite adaptée en fonction de la réponse ovarienne, jusqu’au déclenchement de l’ovulation, qui a été assuré par l’injection intramusculaire de gonadotrophine chorionique hCG (Gonadotrophine Chorionique Endo, Laboratoire Schering-Plough) 10 000 UI. Le jour de l’administration d’hCG (jhCG) a été déterminé selon les critères suivants : présence d’au moins 3 follicules de diamètre supérieur à 16 mm avec un taux d’E2 concordant (> 200 pg/mL par follicule de diamètre supérieur à 16 mm). Le prélèvement d’ovocytes écho-guidé a été réalisé 36 heures après le déclenchement par hCG, par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale. Au laboratoire, la fécondation ovocytaire a été réalisée soit par FIV conventionnelle soit par ICSI selon l’indication. Pour l’analyse des résultats nous avons considéré les cycles de FIV conventionnelle et ICSI de fac ¸on indifférente car les taux de grossesses obtenus avec ces techniques dans notre centre sont similaires. Les embryons obtenus ont été classés selon leur aspect à j2 en embryons optimum selon qu’ils présentaient 3 à 5 blastomères avec un clivage typique, moins de 20 % de fragments, et pas de blastomères binucléée. Le transfert embryonnaire a été réalisé à j2. Toutes les patientes ont bénéficié d’un traitement de soutien de la phase lutéale avec de la progestérone micronisée par voie vaginale (600 mg/jour). Un dosage sérique de bêta-hCG a été réalisé à j15 après prélèvement d’ovocytes. En cas de positivité, le diagnostic de grossesse clinique a été
En fonction des critères d’inclusion définis précédemment, nous avons initialement sélectionné 729 cycles de stimulation ovarienne où les patientes ont rec ¸u une association de FSHr (Gonal-F, Laboratoire Merck-Serono, Lyon) et LHr (Luvéris, Laboratoire Merck-Serono, Lyon) (Groupe FSHr + LHr, n = 729). Dans ce groupe, la LHr, 75 UI/jour en SC n’a été ajoutée qu’à partir du 6e jour de la stimulation. Le moment du démarrage de l’administration et la dose de LHr ont été décidés sur des raisonnements qui seront abordés dans la discussion de ce manuscrit. Nous avons ensuite apparié chaque cycle de stimulation ovarienne du groupe FSHr + LHr à un cycle où la patiente recevait de l’HP-hMG (Ménopur, Laboratoire Ferring, Gentilly) (Groupe HP-hMG, n = 729). Cet appariement minutieux entre les cycles de stimulation de l’un et l’autre groupe a été réalisé en tenant compte de l’âge de la patiente et du CFA avant toute stimulation.
Définition des groupes P4 basse (≤ 1,5 ng/mL) et élevée (> 1,5 ng/mL) à jhCG Nous avons également reparti nos 1458 cycles de stimulation selon le taux sérique de P4 mesurés à jhCG. Nous avons choisi le seuil de 1,5 ng/mL au-delà duquel les taux de P4 étaient considéré élevés. Ce seuil arbitraire correspond au 90e percentile de concentrations de P4 dans cette population. Ces deux groupes de cycles de stimulation ovarienne (≤ 1,5 ng/mL, n = 1303 ; > 1,5 ng/mL, n = 155) ont été établis pour étudier la relation éventuelle entre les taux de sériques et les taux de grossesse et d’implantation embryonnaire en FIV.
Taux de P4 par follicule Dans le but de minimiser le biais lié à la réponse ovarienne sur les taux de P4 , nous avons décidé d’établir, à jhCG, le ratio entre le taux sérique de P4 et le nombre de follicules en croissance (13—22 mm) ou le nombre de follicules préovulatoires (16—22 mm). Nous avons nommé ces paramètres artificiels « taux de P4 par follicule en croissance » et « taux de P4 par follicule mature », respectivement. Ce calcul a été bien entendu réalisé de fac ¸on complémentaire à l’analyse multivariée.
Dosages hormonaux Les dosages sériques de P4 ont tous été réalisés dans le laboratoire de biochimie de l’hôpital Antoine-Béclère sur l’Advia-Centaur (SIEMENS). L’Advia-Centaur est un système d’immunoanalyse, multiparamétrique, entièrement automatisé, utilisant comme phase solide des microparticules paramagnétiques. La révélation est réalisée par chemiluminescence directe. Le seuil de détection était de 0,1 ng/mL.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
4
S. Sebag-Peyrelevade et al.
Analyse statistique Les mesures de tendance centrale ont été les médianes (extrêmes). Les variables catégoriques ont été comparées à l’aide du test du Chi2 . La comparaison des variables continues entre les groupes a été réalisée à l’aide du test de Wilcoxon. Les relations entre deux variables continues ont été évaluées par corrélation. Le test de Spearman a été utilisé pour discriminer si les coefficients de corrélation étaient significativement différents de zéro. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les facteurs associés à l’élévation prématurée de la P4 ont été étudiés par une analyse multivariée qui a inclus les facteurs potentiels suivants : âge, CFA à j3, AMH à j3, nombre de follicules en croissance et matures, nombre d’ovocytes recueillis, taux d’E2 à jhCG et type de gonadotrophine.
Résultats Les caractéristiques générales des patientes sont résumées dans le Tableau 1. L’index de masse corporelle des patientes, l’indication et le rang de tentative de FIV, le taux de FSH, d’E2 et d’AMH (hormone antimüllérienne) le troisième jour du cycle ont été comparables entre les deux groupes. Les 2 groupes se sont avérés également similaires concernant la dose initiale et totale de traitement rec ¸u. Par définition, compte tenu de l’appariement, les deux groupes ont été aussi comparables en termes d’âge de la patiente et de CFA. Les caractéristiques de la stimulation ovarienne sont affichées dans le Tableau 2. Nous avons observé que la durée de la stimulation a été légèrement plus longue dans le groupe HP-hMG (p < 0,005) sans que pour autant le surplus de FSH correspondant ait atteint la signification statistique. À jhCG, les patientes du groupe FSHr + LHr ont obtenu significativement plus de follicules matures (16—22 mm) (p < 0,01), follicules intermédiaires (13—15 mm) (p < 0,003) et follicules en croissance (13—22 mm) (p < 0,0001) que celles du groupe HP-hMG. À jhCG, les taux de P4 et de LH se sont montrés significativement plus élevés dans le dans le groupe FSHr + LHr que dans le groupe HP-hMG mais le taux d’E2 est resté comparable entre les deux groupes. Les résultats de la FIV dans les deux groupes (FSHr + LHr ou HP-hMG) sont aussi résumés dans le Tableau 2. Le nombre d’ovocytes totaux et d’ovocytes considérés fécondables a été plus élevé dans le groupe FSHr + LHr que dans le groupe HP-hMG. Le nombre d’embryons totaux a été plus élevé dans le groupe FSHr + LHr que dans le groupe HP-hMG, mais le nombre d’embryons optimum a été comparable entre les deux groupes. Enfin, nous n’avons pas observé de différence significative dans le taux d’implantation et le taux de grossesses entre les deux groupes. Les cinétiques d’élévation de l’E2 et de la P4 sérique dans les deux groupes sont représentées sur la Fig. 1. On y observe que, malgré la similitude des taux l’E2 entre les deux groupes, les taux de P4 se sont montrés plus élevés dans le groupe dans le groupe FSHr + LHr dès j6 de stimulation (avant l’introduction de la LHr) et ce jusqu’à jhCG (p < 0,0001).
Figure 1 Cinétique des taux sériques d’E2 (panneau supérieur) et de P4 (panneau inférieur) pendant la stimulation en fonction du type de gonadotrophine utilisé. On note que à partir de j6 les patientes du groupe FSHr + LHr ont montré des taux de P4 significativement supérieurs à celles du groupe HP-hMG (p < 0,001). Serum E2 (upper panel) and P4 (lower panel) kinetics according to the type of gonadotropins used. Note that, from day 6 onwards, patients in the group rFSH + rLH showed significantly higher P4 levels as compared to those in the group HP-hMG (P < 0.001).
Sur la Fig. 2 sont détaillés les « taux de P4 par follicule en croissance » et « taux de P4 par follicule mature » dans chacun des groupes. Nous avons observé que ceux-ci sont restés plus élevés dans le groupe FSHr + LHr par rapport au groupe HP-hMG (p < 0,0001). L’analyse multivariée représentée dans le Tableau 3 confirme que l’élévation prématurée de P4 est influencée par le type de gonadotrophine utilisée (FSHr + LHr ou HPhMG) et ce de fac ¸on indépendante de la dose administrée et de l’intensité de la réponse ovarienne à la stimulation (nombre de follicules en croissance). Dans le Tableau 4 sont exposées les données de l’embryologie et les résultats de la FIV dans les groupes P4 ≤ 1,5 ng/mL et P4 < 1,5 ng/mL. On a observé une légère augmentation du nombre d’ovocytes obtenus dans le groupe P4 < 1,5 ng/mL par rapport au groupe P4 ≤ 1,5 ng/mL. En contrepartie, le nombre d’ovocytes considérés fécondables ainsi que le nombre d’embryons totaux, optimum et transférés se sont montrés comparables dans les deux groupes P4 ≤ 1,5 ng/mL ou P4 < 1,5 ng/mL. Enfin, les
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
FIV : influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone
5
Tableau 1 Caractéristiques des patientes dans les groupes FSHr + LHr et HP-hMG. Patients characteristics in FSHr + LHr and HP-hMG groups. FSHr + LHr (n = 729)
HP-hMG (n = 729)
p
Âge (années)
34,2 (19,7—41,8)
34,2 (19,6—41,8)
—
IMC (kg/m2 )
21,5 (15,8—36,6)
21,7 (15,2—39,0)
0,247
Indication Masculine (%) Tubaire (%) Endométriose (%) Idiopathique (%) Mixte (%)
40 15 12 26 7
37 14 12 28 9
NS
Rang de la FIV
1 (1—8)
1 (1—9)
0,024
6,0 (1,0—15,0)
6,0 (0,5—15,0)
0,576
31 (10—294)
31 (10—208)
0,310
3,38 (0,20—20,00)
3,30 (0,27—20,00)
0,076
19 (4—79)
18 (4—65)
0,851
FSH à j3 (mIU/mL) E2 à j3 (pg/mL) AMH (pg/mL) CFA à j3
a
a
a
b
Les variables continues sont exprimées en médiane (minimum—maximum). a Mesuré sur les 6 mois précédant la tentative. b Follicules mesurés entre 3 et 10 mm par échographie sur les 6 mois précédant la tentative.
taux de grossesse clinique par ponction ont été comparables entre les groupes P4 ≤ 1,5 ng/mL et P4 > 1,5 ng/mL, quel que soit le traitement utilisé (FSHr + LHr : 47,9 % vs 48,8 %, NS ; HP-hMG 50 % vs 41,2 %, NS, respectivement).
Discussion Notre étude indique que le taux de P4 sérique à jhCG est influencé significativement par le type de gonadotrophine utilisé. En effet, les patientes traitées par HP-hMG ont
Tableau 2 Caractéristiques de la stimulation et résultats de la FIV dans les groupes FSHr + LHr et HP-hMG. Cycle characteristics and IVF-ET results in FSHr + LHr and HP-hMG groups.
Dose initiale (UI) Dose totale (UI) Jour de l’hCG Nombre de follicules de 13—15 mma Nombre de follicules de 16—22 mma Nombre de follicules de 13—22 mma E2 à jhCG (pg/mL)b P4 à jhCG (ng/mL)b LH à jhCG (mUI/mL)b Nombre d’ovocytes totaux Nombre d’ovocytes fécondables Nombre d’embryons totaux Nombre d’embryons optimumsc Nombre d’embryons transférés Taux grossesse clinique (%)d Taux grossesse évolutive (%)d Taux d’implantation (%)
FSHr + LHr (n = 729)
HP-hMG (n = 729)
p
300 (75—450) 3000 (825—5625) 12 (8—2) 5 (1—18) 7 (1—24) 12 (3—20) 2626 (814—5811) 0,91 (0,10—4,65) 1,6 (0,1—8,8) 12 (1—39) 10 (1—26) 7 (1—29) 2 (0—16) 2 (1—3) 49,5 39,1 33,9
300 (75—450) 3300 (800—6450) 13 (8—22) 4 (1—21) 7 (1—22) 11 (3—30) 2500 (808—5735) 0,63 (0,10—2,97) 0,9 (0,1—9,5) 10 (1—31) 8 (1—29) 6 (1—25) 2 (0—11) 2 (1—3) 49,7 40,6 35,9
0,841 0,178 < 0,005 < 0,003 < 0,01 < 0,0001 0,186 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0004 0,182 0,343 0,958 0,14 0,387
Les variables continues sont exprimées en médiane (minimum—maximum). a Mesurés par des échographistes référents. b Les dosages sont tous réalisés à l’hôpital Béclère. c Un embryon optimum à j2 correspond à un embryon de 3 à 5 cellules avec un clivage typique, moins de 20 % de fragment et sans cellule binuclée. d Le taux de grossesse clinique et évolutive est calculé par ponction.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
6
S. Sebag-Peyrelevade et al. Tableau 3 Analyse multivariée des facteurs impliqués dans l’élévation prématurée de la P4 (> 1,5 ng/mL) à jhCG. Multivariate analysis of factors implicated in premature P4 elevation (> 1.5 ng/mL) on the day of hCG administration.
Type de gonadotrophine Dose de gonadotrophines (UI) Nombre de follicules de 13—22 mma a
B
S.E.
Wald
DF
Sign
Exp (B)
−1,661 0,001 0,081
0,245 0,000 0,020
45,821 45,349 16,280
1 1 1
0,000 0,000 0,000
0,190 1,001 1,085
est mesurés par des échographistes référents.
présenté à jhCG des taux sériques de P4 inférieurs à celles recevant de la FSHr et ce malgré le rajout de LHr à partir de j6 de la stimulation à la dose de 75 UI/jour. Nous avons également observé que ces différences ne peuvent pas être attribuées à des inégalités de puissance de la réponse ovarienne comme le confirment le ratio taux sérique de P4 /nombre des follicules en croissance et l’analyse multivariée que nous avons réalisée. Néanmoins, notre investigation présente certaines limites méthodologiques. En premier lieu, le démarrage de l’administration et de la dose de LHr ont été déterminés ¸on arbitraire. Il est vrai que ces choix ont été oriende fac tés par les arguments suivants. D’abord, les récepteurs à la LH sont exprimés dans les cellules de la granulosa [27—30] uniquement vers la fin de la phase folliculaire, sous l’action combinée de la FSH, de la LH [31] et des signaux émanant de l’ovocyte [32]. Par ailleurs, étant donné que la dose de LH nécessaire et suffisante pour solliciter ses récepteurs folliculaires reste à déterminer, nous avons choisi, pour des raisons pratiques et comme cela a déjà été choisi dans de précédentes études [12,15], d’utiliser la dose de 75 UI/jour qui correspond à la dose du produit commercialisé (Luvéris, Laboratoire Merck-Serono, Lyon). Étant donné que les bio-activité de l’hCG et de la LH sont différentes (environ 6 fois plus forte avec l’hCG) [33], il est concevable que l’utilisation de doses plus importantes de LHr (dépassant les 250 UI/jour) aurait été nécessaire afin de rendre les deux groupes comparables sur ce critère. Néanmoins, il nous a paru aussi judicieux, dans un premier temps, de vérifier si des doses moindres de LHr ne pourraient suffire pour atténuer la production folliculaire de P4 . En deuxième lieu, il ne s’agit pas d’une étude prospective et randomisée. Cependant, le fait que nous ayons respecté des critères stricts de
sélection des patientes dans les deux groupes, qu’il ait eu un appariement rigoureux des patientes et que la mesure d’efficacité principale (le taux concentration sérique de P4 ) n’ait été analysé qu’après définition des groupes permet de compenser d’une certaine fac ¸on cette limite. La notion selon laquelle l’utilisation d’HP-hMG en stimulation ovarienne est associée à des taux sériques moindre de P4 à jhCG par rapport à la FSHr n’est pas nouvelle [34,35]. Il est vrai que le mécanisme physiopathologique qui sous-tend cette différence reste mal compris. La présence considérable d’hCG (environ 11 UI par ampoule de 75 UI) dans l’HP-hMG en constitue l’explication la plus recevable. En étayant cette hypothèse, une relation inverse entre les taux de LH et de P4 en fin de stimulation a été rapportée [17]. Ce phénomène s’est montré exacerbé lorsque le taux de FSH circulant est élevé. Selon les auteurs [17], l’apport d’une activité LH exogène permet de réduire le taux de P4 circulant en stimulant la transformation de la P4 en androgènes au sein de la thèque folliculaire. Cette hypothèse implique donc la nécessité de transformation de la P4 en androgènes. Certaines notions physiologiques indiquent, cependant, que dans l’espèce humaine, une préférence existe de la CYP 17 pour les métabolites provenant de la voie 5 de la stéroïdogenèse, ce qui exclu donc la possibilité de transformation de la P4 en androgènes. En effet, les cellules thécales comme les cellules de la granulosa ont la capacité de produire de la P4 , car elles possèdent toutes les deux à la fois les enzymes p450scc (Enzyme de clivage des chaînes latérales de cholestérol) et la 3HSD (3 hydroxystéroïde déshydrogénase) [36]. La réaction qui permet de transformer la P4 en 17-OH progestérone est réalisée par l’enzyme CYP 17 (17hydroxylase/17,20-lyase), qui est exclusivement contenue
Tableau 4 Embryologie et résultats de la FIV en fonction du taux de progestérone le jour de l’hCG. EmbryologyIVF-ET results according to progesterone levels on the day of hCG.
Nombre d’ovocytes totaux Nombre d’ovocytes fécondables Nombre d’embryons totaux Nombre d’embryons optimums Nombre d’embryons transférés Taux grossesse clinique (%)a Taux grossesse évolutive (%)a Taux d’implantation (%)
P4 ≤ 1,5 ng/mL (n = 1303)
P4 > 1,5 ng/mL (n = 155)
p
11 (1—39) 9 (1—29) 6 (1—29) 2 (0—16) 2 (0—3) 49,9 40,4 35,1
12 (1—34) 10 (1—24) 7 (1—26) 1 (0—10) 2 (0—3) 47,1 35,5 31,5
< 0,03 0,314 0,234 0,537 0,289 0,568 0,277 0,246
Les données paramétriques sont exprimées en médiane (minimum—maximum). a Le taux de grossesse clinique et évolutive est calculé par ponction.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
FIV : influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone
7
embryonnaire entre les patientes présentant un taux de P4 ≤ 1,5 ng/mL ou > 1,5 ng/mL à jhCG, et ce quel que soit le type de gonadotrophine utilisée. Ces résultats sont concordants avec la méta-analyse récente de Venetis et al. [9] mais discordants des résultats de Bosch et al. [10] qui montrent un taux de grossesse significativement inférieur chez les patientes ayant un taux sérique de P4 > 1,5 ng/mL à jhCG. Nos résultats ne permettent pas de résoudre la controverse persistante sur les effets éventuels de l’élévation prématurée de la P4 et les résultats de la FIV [1—10,18—25,38].
Conclusion Nous avons observé que le taux de P4 et de « P4 par follicule en croissance » en fin de SOC est resté plus élevé après stimulation par FSHr qu’avec l’HP-hMG malgré l’ajout de 75 UI de LHr à la FSHr à partir du sixième jour de la stimulation. Ceci confirme que l’association entre le type de gonadotrophine et le taux de P4 existe et est indépendante de la dose administrée et de la puissance de la réponse ovarienne. Ainsi, l’activité LH (hCG) contenue dans l’HP-hMG semble influencer la production de P4 par les cellules folliculaires, même si les mécanismes précis de cette régulation restent à définir. Ces résultats nous invitent à mener d’autres études visant à vérifier si des doses plus importantes de LHr ne pourraient rendre comparables les taux de P4 absolus et « par follicule » à ceux observés avec l’utilisation de l’HP-hMG. Reste cependant ouverte la question des effets délétères de ce phénomène endocrinien sur l’efficacité de la FIV. Figure 2 Taux de P4 par follicule en croissance (13 à 22 mm ; panneau supérieur) et par follicule mature (16 à 22 mm, panneau inférieur) en fonction du type de gonadotrophine utilisée. On note que les deux taux de P4 « par follicule » sont significativement inférieurs dans le groupe HP-hMG par rapport au groupe FSHr + LHr (p < 0,0001). P4 levels ‘‘per growing follicle’’ (13—22 mm, upper panel) and ‘‘per mature follicle’’ (16—22 mm; lower panel) according to the type of gonadotropin used. Note that both P4 levels ‘‘per follicle’’ are significantly lower in the HP-hMG group than in the rFSH + rLH group (P < 0.0001).
dans les cellules thécales [34]. Cette enzyme catalyse deux réactions : la 17-hydroxylation et la scission en 17/20. Malgré le fait que ce soit une seule enzyme, les deux réactions sont régulées par des équipements différents selon les espèces. Dans l’espèce humaine, la CYP 17 est incapable de catalyser la scission en 17,20 lorsque le matériel dérive de la voie 4 de la stéroïdogenèse (progestérone ou 17-OH progestérone) [36]. Actuellement, il apparaît donc que la plupart des androgènes produits par les ovaires dans l’espèce humaine viennent de la voie 5 de la stéroïdogenèse [36,37] en impliquant la prégnénolone et la 17 -hydroxyprégnénolone. Par conséquent, une fois fabriquée, la P4 ne peut plus être reconvertie en prégnénolone à partir de la voie 4 de la stéroïdogenèse Les mécanismes d’action des gonadotrophines à forte activité LH sur le taux de P4 en fin de stimulation ovarienne nécessite par conséquent d’autres investigations afin d’être compris. Par ailleurs, la présente étude n’a pas permis de montrer de différence des taux de grossesse et d’implantation
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Schoolcraft W, Sinton E, Schlenker T, Huynh D, Hamilton F, Meldrum DR. Lower pregnancy rate with premature luteinization during pituitary suppression with leuprolide acetate. Fertil Steril 1991;55:563—6. [2] Edelstein MC, Seltman HJ, Cox BJ, Robinson SM, Shaw RA, Muasher SJ. Progesterone levels on the day of human chorionic gonadotropin administration in cycles with gonadotropinreleasing hormone agonist suppression are not predictive of pregnancy outcome. Fertil Steril 1990;54:853—7. [3] Fanchin R, de Ziegler D, Taieb J, Hazout A, Frydman R. Premature elevation of plasma progesterone alters pregnancy rates of in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1993;59:1090—4. [4] Ubaldi F, Albano C, Peukert M, Riethmuller-Winzen H, Camus M, Smitz J, et al. Subtle progesterone rise after the administration of the gonadotrophin-releasing hormone antagonist cetrorelix in intracytoplasmic sperm injection cycles. Hum Reprod 1996;11:1405—7. [5] Bosch E, Valencia I, Escudero E, Crespo J, Simon C, Remohi J, et al. Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 2003;80:1444—9. [6] Mio Y, Sekijima A, Iwabe T, Onohara Y, Harada T, Terakawa N. Subtle rise in serum progesterone during the follicular phase as a predictor of the outcome of in vitro fertilization. Fertil Steril 1992;58:159—66.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
8
S. Sebag-Peyrelevade et al.
[7] Fanchin R, Hourvitz A, Olivennes F, Taieb J, Hazout A, Frydman R. Premature progesterone elevation spares blastulation but not pregnancy rates in in vitro fertilization with coculture. Fertil Steril 1997;68:648—52. [8] Fanchin R, de Ziegler D, Castracane VD, Taieb J, Olivennes F, Frydman R. Physiopathology of premature progesterone elevation. Fertil Steril 1995;64:796—801. [9] Venetis CA, Kolibianakis EM, Papanikolaou E, Bontis J, Devroey P, Tarlatzis BC. Is progesterone elevation on the day of human chorionic gonadotrophin administration associated with the probability of pregnancy in in vitro fertilization? A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2007;13:343—55. [10] Bosch E, Labarta E, Crespo J, Simon C, Remohi J, Jenkins J, et al. Circulating progesterone levels and ongoing pregnancy rates in controlled ovarian stimulation cycles for in vitro fertilization: analysis of over 4000 cycles. Hum Reprod 2010;25:2092—100. [11] Bosch E, Escudero E, Crespo J, Simón C, Remohí J, Pellicer A. Serum luteinizing hormone in patients undergoing ovarian stimulation with gonadotropin-releasing hormone antagonists and recombinant follicle-stimulating hormone and its relationship with cycle outcome. Fertil Steril 2005;84:1529—32. [12] Yding Andersen C, Bungum L, Nyboe Andersen A, Humaidan P. Preovulatory progesterone concentration associates significantly to follicle number and LH concentration but not to pregnancy rate. Reprod Biomed Online 2010;23:187—95. [13] Filicori M, Cognigni GE, Pocognoli P, Tabarelli C, Spettoli D, Taraborrelli S, et al. Modulation of folliculogenesis and steroidogenesis in women by graded menotrophin administration. Hum Reprod 2002;17:2009—15. [14] Adonakis G, Deshpande N, Yates RW, Fleming R. Luteinizing hormone increases estradiol secretion but has no effect on progesterone concentrations in the late follicular phase of in vitro fertilization cycles in women treated with gonadotropinreleasing hormone agonist and follicle-stimulating hormone. Fertil Steril 1998;69:450—3. [15] Nyboe Andersen A, Humaidan P, Fried G, Hausken J, Antila L, Bangsboll S, et al. Recombinant LH supplementation to recombinant FSH during the final days of controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization. A multicentre, prospective, randomized, controlled trial. Hum Reprod 2008;23:427—34. [16] Hugues JN, Soussis J, Calderon I, Balasch J, Anderson RA, Romeu A. Does the addition of recombinant LH in WHO group II anovulatory women over-responding to FSH treatment reduce the number of developing follicles? A dose-finding study. Hum Reprod 2005;20:629—35. [17] Fleming R, Jenkins J. The source and implications of progesterone rise during the follicular phase of assisted reproduction cycles. Reprod Biomed Online 2010;21:446—9. [18] Legro RS, Ary BA, Paulson RJ, Stanczyk FZ, Sauer MV. Premature luteinization as detected by elevated serum progesterone is associated with a higher pregnancy rate in donor oocyte in-vitro fertilization. Hum Reprod 1993;8:1506—11. [19] Fanchin R, Righini C, Olivennes F, de Ziegler D, Selva J, Frydman R. Premature progesterone elevation does not alter oocyte quality in in vitro fertilization. Fertil Steril 1996;65:1178—83. [20] Hofmann GE, Bentzien F, Bergh PA, Garrisi GJ, Williams MC, Guzman I, et al. Premature luteinization in controlled ovarian hyperstimulation has no adverse effect on oocyte and embryo quality. Fertil Steril 1993;60:675—9. [21] Chetkowski RJ, Kiltz RJ, Salyer WR. In premature luteinization, progesterone induces secretory transformation of the endometrium without impairment of embryo viability. Fertil Steril 1997;68:292—7. [22] Melo MA, Meseguer M, Garrido N, Bosch E, Pellicer A, Remohí J. The significance of premature luteinization in an oocytedonation programme. Hum Reprod 2006;21:1503—7.
[23] Silverberg KM, Martin M, Olive DL, Burns WN, Schenken RS. Elevated serum progesterone levels on the day of human chorionic gonadotropin administration in in vitro fertilization cycles do not adversely affect embryo quality. Fertil Steril 1994;61:508—13. [24] Ezra Y, Simon A, Sherman Y, Benshushan A, Younis JS, Laufer N. The effect of progesterone administration in the follicular phase of an artificial cycle on endometrial morphology: a model of premature luteinization. Fertil Steril 1994;62: 108—12. [25] Fanchin R, Righini C, Olivennes F, Taieb J, de Ziegler D, Frydman R. Computerized assessment of endometrial echogenicity: clues to the endometrial effects of premature progesterone elevation. Fertil Steril 1999;71:174—81. [26] Patricot MC, Badonnel Y, Boudou P, Lacroix I, Mathian B, Mathieu E. Validity of immunochemical methods for bloody progesterone: a study performed in 1998. Ann Biol Clin (Paris) 1999;57:201—10. [27] Zeleznik AJ, Midgley AR, Reichert LE. Granulosa cell maturation in the rat: increased binding of human chorionic gonadotropin following treatment with follicle stimulating hormone in vivo. Endocrinology 1974;95:818—25. [28] Hillier SG, Zeleznik AJ, Ross GT. Independence of steroidogenic capacity and luteinizing hormone receptor induction in developing granulosa cells. Endocrinology 1978;102: 937—46. [29] Hsueh AJ, Adashi EY, Jones PB, Welsh Jr TH. Hormonal regulation of the differentiation of cultured ovarian granulosa cells. Endocr Rev 1984;5:76—127. [30] Harlow CR, Shaw HJ, Hillier SG, Hodges JK. Factors influencing follicle-stimulating hormone-responsive steroidogenesis in marmoset granulosa cells: effects of androgens and the stage of follicular maturity. Endocrinology 1988;122: 2780—7. [31] Jia XC, Hsueh AJ. Homologous regulation of hormone receptors: luteinizing hormone increases its own receptors in cultured rat granulosa cells. Endocrinology 1984;115: 2433—9. [32] Eppig JJ, Pendola FL, Wigglesworth K. Mouse oocytes suppress cAMP-induced expression of LH receptor mRNA by granulosa cells in vitro. Mol Reprod Dev 1998;49:327—32. [33] Stokman PG, de Leeuw R, van den Wijngaard HA, Kloosterboer HJ, Vemer HM, Sanders AL. Human chorionic gonadotropin in commercial human menopausal gonadotropin preparations. Fertil Steril 1993;60:175—8. [34] Andersen AN, Devroey P, Arce JC. Clinical outcome following stimulation with highly purified hMG or recombinant FSH in patients undergoing IVF: a randomized assessor-blind controlled trial. Hum Reprod 2006;21:3217—27. [35] Bosch E, Vidal C, Labarta E, Simon C, Remohi J, Pellicer A. Highly purified hMG versus recombinant FSH in ovarian hyperstimulation with GnRH antagonists—a randomized study. Hum Reprod 2008;23:2346—51. [36] Payne AH, Hales DB. Overview of steroidogenic enzymes in the pathway from cholesterol to active steroid hormones. Endocr Rev 2004;25:947—70. [37] Smyth CD, Miro F, Whitelaw PF, Howles CM, Hillier SG. Ovarian thecal/interstitial androgen synthesis is enhanced by a follicle-stimulating hormone-stimulated paracrine mechanism. Endocrinology 1993;133:1532—8. [38] Nyboe Andersen A, Goossens V, Bhattacharya S, Ferraretti AP, Kupka MS, de Mouzon J, et al. Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe, 2005: results generated from European registers by ESHRE: ESHRE. The European IVF Monitoring Programme (EIM), for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Hum Reprod 2009;24:1267—87.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro The influence of exogenous LH/hCG activity on serum progesterone levels on the day of hCG administration in in vitro fertilization S. Sebag-Peyrelevade a,b,∗, H. El Hachem a,c, V. Gallot a,b, V.-K. Genro d, R. Fanchin a,b,c a
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP, 92141 Clamart, France b Université Paris-Sud, 92141 Clamart, France c Inserm, U782, 92141 Clamart, France d Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brésil Rec ¸u le 10 mars 2014 ; avis du comité de lecture le 9 juillet 2014 ; définitivement accepté le 18 juillet 2014
MOTS CLÉS FIV ; Progestérone ; HP-hMG ; FSH recombinante ; LH recombinante
∗
Résumé But. — Vérifier si l’ajout de LH recombinante (LHr) à la FSH recombinante (FSHr) pourrait rendre comparable le taux de progestérone (P4 ) sérique le jour de l’administration d’hCG (jhCG) à celui observé avec de l’HP-hMG. Patientes et méthodes. — Des patientes avec hypophyse préalablement désensibilisée et appariées selon leur âge et réserve ovarienne ont été stimulées soit par de la FSHr + LHr (n = 729), la LHr (75 UI/jour) n’ayant été ajoutée qu’à partir du 6e jour de stimulation, soit par de l’HP-hMG (n = 729). Pour éliminer l’effet éventuel de la réponse ovarienne sur le taux de P4 , nous avons divisé le taux de P4 par le nombre de follicules en croissance (13—22 mm, taux de P4 « par follicule ») et effectué une analyse multivariée. Résultats. — Le taux de P4 à jhCG a été inférieur dans le groupe HP-hMG (médiane 0,63 ng/mL, max—min : 0,10—2,97) par rapport au groupe FSHr + LHr (0,91 ng/mL ; 0,10—4,65, p < 0,0001), ainsi que le taux de « P4 par follicule » (0,055 ng/mL/follicule, 0,006—0,284 vs 0,077 ng/mL/follicule, 0,003—0,336 ; p < 0,0001).
Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (S. Sebag-Peyrelevade).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011 0368-2315/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
2
S. Sebag-Peyrelevade et al. Conclusions. — La stimulation par HP-hMG est associée à un taux de P4 à jhCG inférieur par rapport à la stimulation par FSHr malgré l’addition de LHr (75 UI à partir du 6e jour du traitement). © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS IVF-ET; Progesterone; HMG; Recombinant FSH; Recombinant LH
Summary Objectives. — Clarifying whether the addition of recombinant LH (rLH) to recombinant FSH (rFSH) leads to progesterone (P4 ) levels on dhCG comparable to those obtained with stimulation with FSH and hCG (HP-hMG) Materials and methods. — Pituitary-desensitized patients, matched for age and follicle reserve, received rFSH + LH (n = 729) or HP-hMG (n = 729). In the rFSH + rLH group, rLH (75 UI/day) was started at day 6. To control for the influence of ovarian response on P4 , we divided serum P4 levels by the number of growing follicles (13—22 mm; ‘‘per follicle’’ P4 levels) and performed a multivariate analysis. Results. — Serum P4 levels on dHCG were lower in the HP-hMG (median: 0.63 ng/mL, max—min: 0.10—2.97) than in the rFSH + rLH group (0.91 ng/mL; 0.10—4.65, P < 0.0001), as well as ‘‘perfollicle’’ P4 levels (0.055 ng/mL/growing follicle, 0.006—0.284 vs 0.077 ng/mL/growing follicle, 0.003—0.336; P < 0.0001). Conclusions. — HP-hMG led to lower P4 levels on day hCG than rFSH + rLH irrespective of the intensity of the ovarian response and the adjunction of rLH (75 IU/day from day 6 onward). © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Dans le cadre d’une fécondation in vitro (FIV), la stimulation ovarienne par des gonadotrophines exogènes entraîne une élévation supra-physiologique du taux périphérique de progestérone (P4 ) dans environ 5 à 30 % des cas, que ce soit en protocole agoniste [1—3] ou en protocole antagoniste [4,5] de la GnRH. Le taux de P4 le jour où l’hCG est administrée pour déclencher l’ovulation est influencé par plusieurs facteurs. D’abord, la dose totale de gonadotrophines utilisée. Ce facteur est positivement corrélé à l’augmentation prématurée de P4 qu’il s’agisse de la FSH [4,5] ou de l’HP-hMG (highly purified human menopause gonadotropin) [6,7]. Ensuite, la masse folliculaire en croissance et le taux d’estradiol (E2 ), qui reflètent directement la réponse ovarienne. Plus il y a de follicules en croissance et/ou plus élevé est le taux d’E2 , plus intense sera l’élévation prématurée de la P4 [8—10]. Enfin, le type de gonadotrophine utilisé pour la stimulation ovarienne (activité FSH seule ou combinaison d’activités FSH + LH) semble également influencer le taux de P4. Cependant, aucune relation n’a été trouvée entre le taux de LH endogène et le taux de P4 [11] et l’effet éventuel de l’activité LH administrée demeure controversé [12—16]. Certains auteurs ont montré que l’activité combinée FSH et LH est associée à moins de follicules en croissance et à un taux de P4 diminué par rapport à l’activité FSH seule et ont attribué ce résultat à l’action inhibitrice de la LH sur la biosynthèse de P4 via l’augmentation de la production d’androgènes [10,17]. Pour d’autres, la P4 est simplement plus élevée chez les patientes ayant une bonne réponse ovarienne, donc une masse folliculaire en croissance plus importante. Les études basées sur le modèle du don d’ovocyte [18—22] et du transfert d’embryons congelés [23] ont confirmé que l’élévation prématurée de la progestérone
n’a pas d’effet délétère sur l’ovocyte ou sur l’embryon lors de son développement précoce, mais semble modifier la réceptivité endométriale [24,25]. Cependant, la conséquence de cette élévation sur les taux d’implantation et de grossesse reste débattue ; plusieurs études montrent une relation négative, alors que d’autres n’en trouvent aucune. Les techniques de mesure différentes et non standardisées [26], ainsi que les différents seuils choisis par les auteurs contribuent probablement à l’hétérogénéité des résultats, et il n’existe pas au moment actuel un consensus sur la conséquence de cette élévation de la P4 . Dans cette étude, notre objectif primaire a été de vérifier si l’ajout d’une gonadotrophine à activité LH (LH recombinante ; LHr) à la stimulation par FSH recombinante (FSHr) pourrait limiter l’intensité de l’élévation du taux de P4 en fin de stimulation en la rendant comparable à celle observée avec les préparations d’extraction urinaire contenant de la FSH et de l’hCG (HP-hMG). L’objectif secondaire a été de vérifier si cette élévation au delà d’un certain seuil aurait une influence sur les taux d’implantation et de grossesse. Sachant que le taux de P4 est dépendant de la masse folliculaire en croissance, et que cette dernière dépend ellemême du type et de la dose de gonadotrophine administrée en cours de stimulation, nous avons utilisé la notion artificielle de « taux de P4 /follicule en croissance » pour éliminer ce facteur confondant et nous avons également pondéré l’influence de chacune de ces variables sur le taux de P4 à l’aide d’une analyse multivariée.
Patientes et méthodes Population Nous avons étudié 1070 patientes candidates à la FIV ayant bénéficié de 1458 cycles de stimulation ovarienne à l’aide
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
FIV : influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone
3
d’un protocole agoniste de la GnRH forme retard. Cette cohorte représente la totalité de nos patientes qui respectaient les critères d’inclusion suivants :
confirmé par une échographie réalisée entre 6 et 7 semaines d’aménorrhée (SA), et le diagnostic de grossesse évolutive a été confirmé par une échographie réalisée après 12 SA.
• deux ovaires présents ; • absence de maladie endocrinienne chronique ; • absence d’anomalie utérine.
Définition des groupes de traitement et appariement
Toutes les patientes ont été informées des modalités de déroulement du protocole et leur consentement éclairé a été signé.
Déroulement du protocole Toutes les patientes ont bénéficié d’un dosage hormonal et d’une échographie pelvienne par voie vaginale entre j2 et j4 du cycle dans les 6 mois qui précédaient la tentative de FIV. Les taux sériques de FSH, estradiol (E2 ) et hormone antimüllérienne (AMH) ont été mesurés. Le même jour, un comptage folliculaire antral exhaustif (CFA ; follicules de 3 à 10 mm de diamètre moyen) a été effectué par échographie vaginale. La désensibilisation hypophysaire par agoniste de la GnRH a été débutée au 2e jour du cycle en phase folliculaire par une injection intramusculaire de 3 mg de triptoréline (Décapeptyl, Laboratoires Ipsen). Environ 3 semaines après l’injection, la désensibilisation hypophysaire complète et l’adéquation du fonctionnement ovarien ont été confirmées par des dosages sériques d’E2 , de LH et de P4 et une échographie ovarienne. La stimulation a été alors débutée avec une dose initiale de gonadotrophines choisie par le clinicien référent de la patiente en fonction des caractéristiques cliniques, échographiques et biologiques de chaque patiente. La surveillance a été réalisée par un monitorage échographique et des dosages sériques d’E2 , de LH et de P4 à partir du 6e jour de la stimulation. Cette surveillance a été ensuite adaptée en fonction de la réponse ovarienne, jusqu’au déclenchement de l’ovulation, qui a été assuré par l’injection intramusculaire de gonadotrophine chorionique hCG (Gonadotrophine Chorionique Endo, Laboratoire Schering-Plough) 10 000 UI. Le jour de l’administration d’hCG (jhCG) a été déterminé selon les critères suivants : présence d’au moins 3 follicules de diamètre supérieur à 16 mm avec un taux d’E2 concordant (> 200 pg/mL par follicule de diamètre supérieur à 16 mm). Le prélèvement d’ovocytes écho-guidé a été réalisé 36 heures après le déclenchement par hCG, par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale. Au laboratoire, la fécondation ovocytaire a été réalisée soit par FIV conventionnelle soit par ICSI selon l’indication. Pour l’analyse des résultats nous avons considéré les cycles de FIV conventionnelle et ICSI de fac ¸on indifférente car les taux de grossesses obtenus avec ces techniques dans notre centre sont similaires. Les embryons obtenus ont été classés selon leur aspect à j2 en embryons optimum selon qu’ils présentaient 3 à 5 blastomères avec un clivage typique, moins de 20 % de fragments, et pas de blastomères binucléée. Le transfert embryonnaire a été réalisé à j2. Toutes les patientes ont bénéficié d’un traitement de soutien de la phase lutéale avec de la progestérone micronisée par voie vaginale (600 mg/jour). Un dosage sérique de bêta-hCG a été réalisé à j15 après prélèvement d’ovocytes. En cas de positivité, le diagnostic de grossesse clinique a été
En fonction des critères d’inclusion définis précédemment, nous avons initialement sélectionné 729 cycles de stimulation ovarienne où les patientes ont rec ¸u une association de FSHr (Gonal-F, Laboratoire Merck-Serono, Lyon) et LHr (Luvéris, Laboratoire Merck-Serono, Lyon) (Groupe FSHr + LHr, n = 729). Dans ce groupe, la LHr, 75 UI/jour en SC n’a été ajoutée qu’à partir du 6e jour de la stimulation. Le moment du démarrage de l’administration et la dose de LHr ont été décidés sur des raisonnements qui seront abordés dans la discussion de ce manuscrit. Nous avons ensuite apparié chaque cycle de stimulation ovarienne du groupe FSHr + LHr à un cycle où la patiente recevait de l’HP-hMG (Ménopur, Laboratoire Ferring, Gentilly) (Groupe HP-hMG, n = 729). Cet appariement minutieux entre les cycles de stimulation de l’un et l’autre groupe a été réalisé en tenant compte de l’âge de la patiente et du CFA avant toute stimulation.
Définition des groupes P4 basse (≤ 1,5 ng/mL) et élevée (> 1,5 ng/mL) à jhCG Nous avons également reparti nos 1458 cycles de stimulation selon le taux sérique de P4 mesurés à jhCG. Nous avons choisi le seuil de 1,5 ng/mL au-delà duquel les taux de P4 étaient considéré élevés. Ce seuil arbitraire correspond au 90e percentile de concentrations de P4 dans cette population. Ces deux groupes de cycles de stimulation ovarienne (≤ 1,5 ng/mL, n = 1303 ; > 1,5 ng/mL, n = 155) ont été établis pour étudier la relation éventuelle entre les taux de sériques et les taux de grossesse et d’implantation embryonnaire en FIV.
Taux de P4 par follicule Dans le but de minimiser le biais lié à la réponse ovarienne sur les taux de P4 , nous avons décidé d’établir, à jhCG, le ratio entre le taux sérique de P4 et le nombre de follicules en croissance (13—22 mm) ou le nombre de follicules préovulatoires (16—22 mm). Nous avons nommé ces paramètres artificiels « taux de P4 par follicule en croissance » et « taux de P4 par follicule mature », respectivement. Ce calcul a été bien entendu réalisé de fac ¸on complémentaire à l’analyse multivariée.
Dosages hormonaux Les dosages sériques de P4 ont tous été réalisés dans le laboratoire de biochimie de l’hôpital Antoine-Béclère sur l’Advia-Centaur (SIEMENS). L’Advia-Centaur est un système d’immunoanalyse, multiparamétrique, entièrement automatisé, utilisant comme phase solide des microparticules paramagnétiques. La révélation est réalisée par chemiluminescence directe. Le seuil de détection était de 0,1 ng/mL.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
4
S. Sebag-Peyrelevade et al.
Analyse statistique Les mesures de tendance centrale ont été les médianes (extrêmes). Les variables catégoriques ont été comparées à l’aide du test du Chi2 . La comparaison des variables continues entre les groupes a été réalisée à l’aide du test de Wilcoxon. Les relations entre deux variables continues ont été évaluées par corrélation. Le test de Spearman a été utilisé pour discriminer si les coefficients de corrélation étaient significativement différents de zéro. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les facteurs associés à l’élévation prématurée de la P4 ont été étudiés par une analyse multivariée qui a inclus les facteurs potentiels suivants : âge, CFA à j3, AMH à j3, nombre de follicules en croissance et matures, nombre d’ovocytes recueillis, taux d’E2 à jhCG et type de gonadotrophine.
Résultats Les caractéristiques générales des patientes sont résumées dans le Tableau 1. L’index de masse corporelle des patientes, l’indication et le rang de tentative de FIV, le taux de FSH, d’E2 et d’AMH (hormone antimüllérienne) le troisième jour du cycle ont été comparables entre les deux groupes. Les 2 groupes se sont avérés également similaires concernant la dose initiale et totale de traitement rec ¸u. Par définition, compte tenu de l’appariement, les deux groupes ont été aussi comparables en termes d’âge de la patiente et de CFA. Les caractéristiques de la stimulation ovarienne sont affichées dans le Tableau 2. Nous avons observé que la durée de la stimulation a été légèrement plus longue dans le groupe HP-hMG (p < 0,005) sans que pour autant le surplus de FSH correspondant ait atteint la signification statistique. À jhCG, les patientes du groupe FSHr + LHr ont obtenu significativement plus de follicules matures (16—22 mm) (p < 0,01), follicules intermédiaires (13—15 mm) (p < 0,003) et follicules en croissance (13—22 mm) (p < 0,0001) que celles du groupe HP-hMG. À jhCG, les taux de P4 et de LH se sont montrés significativement plus élevés dans le dans le groupe FSHr + LHr que dans le groupe HP-hMG mais le taux d’E2 est resté comparable entre les deux groupes. Les résultats de la FIV dans les deux groupes (FSHr + LHr ou HP-hMG) sont aussi résumés dans le Tableau 2. Le nombre d’ovocytes totaux et d’ovocytes considérés fécondables a été plus élevé dans le groupe FSHr + LHr que dans le groupe HP-hMG. Le nombre d’embryons totaux a été plus élevé dans le groupe FSHr + LHr que dans le groupe HP-hMG, mais le nombre d’embryons optimum a été comparable entre les deux groupes. Enfin, nous n’avons pas observé de différence significative dans le taux d’implantation et le taux de grossesses entre les deux groupes. Les cinétiques d’élévation de l’E2 et de la P4 sérique dans les deux groupes sont représentées sur la Fig. 1. On y observe que, malgré la similitude des taux l’E2 entre les deux groupes, les taux de P4 se sont montrés plus élevés dans le groupe dans le groupe FSHr + LHr dès j6 de stimulation (avant l’introduction de la LHr) et ce jusqu’à jhCG (p < 0,0001).
Figure 1 Cinétique des taux sériques d’E2 (panneau supérieur) et de P4 (panneau inférieur) pendant la stimulation en fonction du type de gonadotrophine utilisé. On note que à partir de j6 les patientes du groupe FSHr + LHr ont montré des taux de P4 significativement supérieurs à celles du groupe HP-hMG (p < 0,001). Serum E2 (upper panel) and P4 (lower panel) kinetics according to the type of gonadotropins used. Note that, from day 6 onwards, patients in the group rFSH + rLH showed significantly higher P4 levels as compared to those in the group HP-hMG (P < 0.001).
Sur la Fig. 2 sont détaillés les « taux de P4 par follicule en croissance » et « taux de P4 par follicule mature » dans chacun des groupes. Nous avons observé que ceux-ci sont restés plus élevés dans le groupe FSHr + LHr par rapport au groupe HP-hMG (p < 0,0001). L’analyse multivariée représentée dans le Tableau 3 confirme que l’élévation prématurée de P4 est influencée par le type de gonadotrophine utilisée (FSHr + LHr ou HPhMG) et ce de fac ¸on indépendante de la dose administrée et de l’intensité de la réponse ovarienne à la stimulation (nombre de follicules en croissance). Dans le Tableau 4 sont exposées les données de l’embryologie et les résultats de la FIV dans les groupes P4 ≤ 1,5 ng/mL et P4 < 1,5 ng/mL. On a observé une légère augmentation du nombre d’ovocytes obtenus dans le groupe P4 < 1,5 ng/mL par rapport au groupe P4 ≤ 1,5 ng/mL. En contrepartie, le nombre d’ovocytes considérés fécondables ainsi que le nombre d’embryons totaux, optimum et transférés se sont montrés comparables dans les deux groupes P4 ≤ 1,5 ng/mL ou P4 < 1,5 ng/mL. Enfin, les
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
FIV : influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone
5
Tableau 1 Caractéristiques des patientes dans les groupes FSHr + LHr et HP-hMG. Patients characteristics in FSHr + LHr and HP-hMG groups. FSHr + LHr (n = 729)
HP-hMG (n = 729)
p
Âge (années)
34,2 (19,7—41,8)
34,2 (19,6—41,8)
—
IMC (kg/m2 )
21,5 (15,8—36,6)
21,7 (15,2—39,0)
0,247
Indication Masculine (%) Tubaire (%) Endométriose (%) Idiopathique (%) Mixte (%)
40 15 12 26 7
37 14 12 28 9
NS
Rang de la FIV
1 (1—8)
1 (1—9)
0,024
6,0 (1,0—15,0)
6,0 (0,5—15,0)
0,576
31 (10—294)
31 (10—208)
0,310
3,38 (0,20—20,00)
3,30 (0,27—20,00)
0,076
19 (4—79)
18 (4—65)
0,851
FSH à j3 (mIU/mL) E2 à j3 (pg/mL) AMH (pg/mL) CFA à j3
a
a
a
b
Les variables continues sont exprimées en médiane (minimum—maximum). a Mesuré sur les 6 mois précédant la tentative. b Follicules mesurés entre 3 et 10 mm par échographie sur les 6 mois précédant la tentative.
taux de grossesse clinique par ponction ont été comparables entre les groupes P4 ≤ 1,5 ng/mL et P4 > 1,5 ng/mL, quel que soit le traitement utilisé (FSHr + LHr : 47,9 % vs 48,8 %, NS ; HP-hMG 50 % vs 41,2 %, NS, respectivement).
Discussion Notre étude indique que le taux de P4 sérique à jhCG est influencé significativement par le type de gonadotrophine utilisé. En effet, les patientes traitées par HP-hMG ont
Tableau 2 Caractéristiques de la stimulation et résultats de la FIV dans les groupes FSHr + LHr et HP-hMG. Cycle characteristics and IVF-ET results in FSHr + LHr and HP-hMG groups.
Dose initiale (UI) Dose totale (UI) Jour de l’hCG Nombre de follicules de 13—15 mma Nombre de follicules de 16—22 mma Nombre de follicules de 13—22 mma E2 à jhCG (pg/mL)b P4 à jhCG (ng/mL)b LH à jhCG (mUI/mL)b Nombre d’ovocytes totaux Nombre d’ovocytes fécondables Nombre d’embryons totaux Nombre d’embryons optimumsc Nombre d’embryons transférés Taux grossesse clinique (%)d Taux grossesse évolutive (%)d Taux d’implantation (%)
FSHr + LHr (n = 729)
HP-hMG (n = 729)
p
300 (75—450) 3000 (825—5625) 12 (8—2) 5 (1—18) 7 (1—24) 12 (3—20) 2626 (814—5811) 0,91 (0,10—4,65) 1,6 (0,1—8,8) 12 (1—39) 10 (1—26) 7 (1—29) 2 (0—16) 2 (1—3) 49,5 39,1 33,9
300 (75—450) 3300 (800—6450) 13 (8—22) 4 (1—21) 7 (1—22) 11 (3—30) 2500 (808—5735) 0,63 (0,10—2,97) 0,9 (0,1—9,5) 10 (1—31) 8 (1—29) 6 (1—25) 2 (0—11) 2 (1—3) 49,7 40,6 35,9
0,841 0,178 < 0,005 < 0,003 < 0,01 < 0,0001 0,186 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0004 0,182 0,343 0,958 0,14 0,387
Les variables continues sont exprimées en médiane (minimum—maximum). a Mesurés par des échographistes référents. b Les dosages sont tous réalisés à l’hôpital Béclère. c Un embryon optimum à j2 correspond à un embryon de 3 à 5 cellules avec un clivage typique, moins de 20 % de fragment et sans cellule binuclée. d Le taux de grossesse clinique et évolutive est calculé par ponction.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
6
S. Sebag-Peyrelevade et al. Tableau 3 Analyse multivariée des facteurs impliqués dans l’élévation prématurée de la P4 (> 1,5 ng/mL) à jhCG. Multivariate analysis of factors implicated in premature P4 elevation (> 1.5 ng/mL) on the day of hCG administration.
Type de gonadotrophine Dose de gonadotrophines (UI) Nombre de follicules de 13—22 mma a
B
S.E.
Wald
DF
Sign
Exp (B)
−1,661 0,001 0,081
0,245 0,000 0,020
45,821 45,349 16,280
1 1 1
0,000 0,000 0,000
0,190 1,001 1,085
est mesurés par des échographistes référents.
présenté à jhCG des taux sériques de P4 inférieurs à celles recevant de la FSHr et ce malgré le rajout de LHr à partir de j6 de la stimulation à la dose de 75 UI/jour. Nous avons également observé que ces différences ne peuvent pas être attribuées à des inégalités de puissance de la réponse ovarienne comme le confirment le ratio taux sérique de P4 /nombre des follicules en croissance et l’analyse multivariée que nous avons réalisée. Néanmoins, notre investigation présente certaines limites méthodologiques. En premier lieu, le démarrage de l’administration et de la dose de LHr ont été déterminés ¸on arbitraire. Il est vrai que ces choix ont été oriende fac tés par les arguments suivants. D’abord, les récepteurs à la LH sont exprimés dans les cellules de la granulosa [27—30] uniquement vers la fin de la phase folliculaire, sous l’action combinée de la FSH, de la LH [31] et des signaux émanant de l’ovocyte [32]. Par ailleurs, étant donné que la dose de LH nécessaire et suffisante pour solliciter ses récepteurs folliculaires reste à déterminer, nous avons choisi, pour des raisons pratiques et comme cela a déjà été choisi dans de précédentes études [12,15], d’utiliser la dose de 75 UI/jour qui correspond à la dose du produit commercialisé (Luvéris, Laboratoire Merck-Serono, Lyon). Étant donné que les bio-activité de l’hCG et de la LH sont différentes (environ 6 fois plus forte avec l’hCG) [33], il est concevable que l’utilisation de doses plus importantes de LHr (dépassant les 250 UI/jour) aurait été nécessaire afin de rendre les deux groupes comparables sur ce critère. Néanmoins, il nous a paru aussi judicieux, dans un premier temps, de vérifier si des doses moindres de LHr ne pourraient suffire pour atténuer la production folliculaire de P4 . En deuxième lieu, il ne s’agit pas d’une étude prospective et randomisée. Cependant, le fait que nous ayons respecté des critères stricts de
sélection des patientes dans les deux groupes, qu’il ait eu un appariement rigoureux des patientes et que la mesure d’efficacité principale (le taux concentration sérique de P4 ) n’ait été analysé qu’après définition des groupes permet de compenser d’une certaine fac ¸on cette limite. La notion selon laquelle l’utilisation d’HP-hMG en stimulation ovarienne est associée à des taux sériques moindre de P4 à jhCG par rapport à la FSHr n’est pas nouvelle [34,35]. Il est vrai que le mécanisme physiopathologique qui sous-tend cette différence reste mal compris. La présence considérable d’hCG (environ 11 UI par ampoule de 75 UI) dans l’HP-hMG en constitue l’explication la plus recevable. En étayant cette hypothèse, une relation inverse entre les taux de LH et de P4 en fin de stimulation a été rapportée [17]. Ce phénomène s’est montré exacerbé lorsque le taux de FSH circulant est élevé. Selon les auteurs [17], l’apport d’une activité LH exogène permet de réduire le taux de P4 circulant en stimulant la transformation de la P4 en androgènes au sein de la thèque folliculaire. Cette hypothèse implique donc la nécessité de transformation de la P4 en androgènes. Certaines notions physiologiques indiquent, cependant, que dans l’espèce humaine, une préférence existe de la CYP 17 pour les métabolites provenant de la voie 5 de la stéroïdogenèse, ce qui exclu donc la possibilité de transformation de la P4 en androgènes. En effet, les cellules thécales comme les cellules de la granulosa ont la capacité de produire de la P4 , car elles possèdent toutes les deux à la fois les enzymes p450scc (Enzyme de clivage des chaînes latérales de cholestérol) et la 3HSD (3 hydroxystéroïde déshydrogénase) [36]. La réaction qui permet de transformer la P4 en 17-OH progestérone est réalisée par l’enzyme CYP 17 (17hydroxylase/17,20-lyase), qui est exclusivement contenue
Tableau 4 Embryologie et résultats de la FIV en fonction du taux de progestérone le jour de l’hCG. EmbryologyIVF-ET results according to progesterone levels on the day of hCG.
Nombre d’ovocytes totaux Nombre d’ovocytes fécondables Nombre d’embryons totaux Nombre d’embryons optimums Nombre d’embryons transférés Taux grossesse clinique (%)a Taux grossesse évolutive (%)a Taux d’implantation (%)
P4 ≤ 1,5 ng/mL (n = 1303)
P4 > 1,5 ng/mL (n = 155)
p
11 (1—39) 9 (1—29) 6 (1—29) 2 (0—16) 2 (0—3) 49,9 40,4 35,1
12 (1—34) 10 (1—24) 7 (1—26) 1 (0—10) 2 (0—3) 47,1 35,5 31,5
< 0,03 0,314 0,234 0,537 0,289 0,568 0,277 0,246
Les données paramétriques sont exprimées en médiane (minimum—maximum). a Le taux de grossesse clinique et évolutive est calculé par ponction.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
FIV : influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone
7
embryonnaire entre les patientes présentant un taux de P4 ≤ 1,5 ng/mL ou > 1,5 ng/mL à jhCG, et ce quel que soit le type de gonadotrophine utilisée. Ces résultats sont concordants avec la méta-analyse récente de Venetis et al. [9] mais discordants des résultats de Bosch et al. [10] qui montrent un taux de grossesse significativement inférieur chez les patientes ayant un taux sérique de P4 > 1,5 ng/mL à jhCG. Nos résultats ne permettent pas de résoudre la controverse persistante sur les effets éventuels de l’élévation prématurée de la P4 et les résultats de la FIV [1—10,18—25,38].
Conclusion Nous avons observé que le taux de P4 et de « P4 par follicule en croissance » en fin de SOC est resté plus élevé après stimulation par FSHr qu’avec l’HP-hMG malgré l’ajout de 75 UI de LHr à la FSHr à partir du sixième jour de la stimulation. Ceci confirme que l’association entre le type de gonadotrophine et le taux de P4 existe et est indépendante de la dose administrée et de la puissance de la réponse ovarienne. Ainsi, l’activité LH (hCG) contenue dans l’HP-hMG semble influencer la production de P4 par les cellules folliculaires, même si les mécanismes précis de cette régulation restent à définir. Ces résultats nous invitent à mener d’autres études visant à vérifier si des doses plus importantes de LHr ne pourraient rendre comparables les taux de P4 absolus et « par follicule » à ceux observés avec l’utilisation de l’HP-hMG. Reste cependant ouverte la question des effets délétères de ce phénomène endocrinien sur l’efficacité de la FIV. Figure 2 Taux de P4 par follicule en croissance (13 à 22 mm ; panneau supérieur) et par follicule mature (16 à 22 mm, panneau inférieur) en fonction du type de gonadotrophine utilisée. On note que les deux taux de P4 « par follicule » sont significativement inférieurs dans le groupe HP-hMG par rapport au groupe FSHr + LHr (p < 0,0001). P4 levels ‘‘per growing follicle’’ (13—22 mm, upper panel) and ‘‘per mature follicle’’ (16—22 mm; lower panel) according to the type of gonadotropin used. Note that both P4 levels ‘‘per follicle’’ are significantly lower in the HP-hMG group than in the rFSH + rLH group (P < 0.0001).
dans les cellules thécales [34]. Cette enzyme catalyse deux réactions : la 17-hydroxylation et la scission en 17/20. Malgré le fait que ce soit une seule enzyme, les deux réactions sont régulées par des équipements différents selon les espèces. Dans l’espèce humaine, la CYP 17 est incapable de catalyser la scission en 17,20 lorsque le matériel dérive de la voie 4 de la stéroïdogenèse (progestérone ou 17-OH progestérone) [36]. Actuellement, il apparaît donc que la plupart des androgènes produits par les ovaires dans l’espèce humaine viennent de la voie 5 de la stéroïdogenèse [36,37] en impliquant la prégnénolone et la 17 -hydroxyprégnénolone. Par conséquent, une fois fabriquée, la P4 ne peut plus être reconvertie en prégnénolone à partir de la voie 4 de la stéroïdogenèse Les mécanismes d’action des gonadotrophines à forte activité LH sur le taux de P4 en fin de stimulation ovarienne nécessite par conséquent d’autres investigations afin d’être compris. Par ailleurs, la présente étude n’a pas permis de montrer de différence des taux de grossesse et d’implantation
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Schoolcraft W, Sinton E, Schlenker T, Huynh D, Hamilton F, Meldrum DR. Lower pregnancy rate with premature luteinization during pituitary suppression with leuprolide acetate. Fertil Steril 1991;55:563—6. [2] Edelstein MC, Seltman HJ, Cox BJ, Robinson SM, Shaw RA, Muasher SJ. Progesterone levels on the day of human chorionic gonadotropin administration in cycles with gonadotropinreleasing hormone agonist suppression are not predictive of pregnancy outcome. Fertil Steril 1990;54:853—7. [3] Fanchin R, de Ziegler D, Taieb J, Hazout A, Frydman R. Premature elevation of plasma progesterone alters pregnancy rates of in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1993;59:1090—4. [4] Ubaldi F, Albano C, Peukert M, Riethmuller-Winzen H, Camus M, Smitz J, et al. Subtle progesterone rise after the administration of the gonadotrophin-releasing hormone antagonist cetrorelix in intracytoplasmic sperm injection cycles. Hum Reprod 1996;11:1405—7. [5] Bosch E, Valencia I, Escudero E, Crespo J, Simon C, Remohi J, et al. Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 2003;80:1444—9. [6] Mio Y, Sekijima A, Iwabe T, Onohara Y, Harada T, Terakawa N. Subtle rise in serum progesterone during the follicular phase as a predictor of the outcome of in vitro fertilization. Fertil Steril 1992;58:159—66.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011
Modele + JGYN-1085; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
8
S. Sebag-Peyrelevade et al.
[7] Fanchin R, Hourvitz A, Olivennes F, Taieb J, Hazout A, Frydman R. Premature progesterone elevation spares blastulation but not pregnancy rates in in vitro fertilization with coculture. Fertil Steril 1997;68:648—52. [8] Fanchin R, de Ziegler D, Castracane VD, Taieb J, Olivennes F, Frydman R. Physiopathology of premature progesterone elevation. Fertil Steril 1995;64:796—801. [9] Venetis CA, Kolibianakis EM, Papanikolaou E, Bontis J, Devroey P, Tarlatzis BC. Is progesterone elevation on the day of human chorionic gonadotrophin administration associated with the probability of pregnancy in in vitro fertilization? A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2007;13:343—55. [10] Bosch E, Labarta E, Crespo J, Simon C, Remohi J, Jenkins J, et al. Circulating progesterone levels and ongoing pregnancy rates in controlled ovarian stimulation cycles for in vitro fertilization: analysis of over 4000 cycles. Hum Reprod 2010;25:2092—100. [11] Bosch E, Escudero E, Crespo J, Simón C, Remohí J, Pellicer A. Serum luteinizing hormone in patients undergoing ovarian stimulation with gonadotropin-releasing hormone antagonists and recombinant follicle-stimulating hormone and its relationship with cycle outcome. Fertil Steril 2005;84:1529—32. [12] Yding Andersen C, Bungum L, Nyboe Andersen A, Humaidan P. Preovulatory progesterone concentration associates significantly to follicle number and LH concentration but not to pregnancy rate. Reprod Biomed Online 2010;23:187—95. [13] Filicori M, Cognigni GE, Pocognoli P, Tabarelli C, Spettoli D, Taraborrelli S, et al. Modulation of folliculogenesis and steroidogenesis in women by graded menotrophin administration. Hum Reprod 2002;17:2009—15. [14] Adonakis G, Deshpande N, Yates RW, Fleming R. Luteinizing hormone increases estradiol secretion but has no effect on progesterone concentrations in the late follicular phase of in vitro fertilization cycles in women treated with gonadotropinreleasing hormone agonist and follicle-stimulating hormone. Fertil Steril 1998;69:450—3. [15] Nyboe Andersen A, Humaidan P, Fried G, Hausken J, Antila L, Bangsboll S, et al. Recombinant LH supplementation to recombinant FSH during the final days of controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization. A multicentre, prospective, randomized, controlled trial. Hum Reprod 2008;23:427—34. [16] Hugues JN, Soussis J, Calderon I, Balasch J, Anderson RA, Romeu A. Does the addition of recombinant LH in WHO group II anovulatory women over-responding to FSH treatment reduce the number of developing follicles? A dose-finding study. Hum Reprod 2005;20:629—35. [17] Fleming R, Jenkins J. The source and implications of progesterone rise during the follicular phase of assisted reproduction cycles. Reprod Biomed Online 2010;21:446—9. [18] Legro RS, Ary BA, Paulson RJ, Stanczyk FZ, Sauer MV. Premature luteinization as detected by elevated serum progesterone is associated with a higher pregnancy rate in donor oocyte in-vitro fertilization. Hum Reprod 1993;8:1506—11. [19] Fanchin R, Righini C, Olivennes F, de Ziegler D, Selva J, Frydman R. Premature progesterone elevation does not alter oocyte quality in in vitro fertilization. Fertil Steril 1996;65:1178—83. [20] Hofmann GE, Bentzien F, Bergh PA, Garrisi GJ, Williams MC, Guzman I, et al. Premature luteinization in controlled ovarian hyperstimulation has no adverse effect on oocyte and embryo quality. Fertil Steril 1993;60:675—9. [21] Chetkowski RJ, Kiltz RJ, Salyer WR. In premature luteinization, progesterone induces secretory transformation of the endometrium without impairment of embryo viability. Fertil Steril 1997;68:292—7. [22] Melo MA, Meseguer M, Garrido N, Bosch E, Pellicer A, Remohí J. The significance of premature luteinization in an oocytedonation programme. Hum Reprod 2006;21:1503—7.
[23] Silverberg KM, Martin M, Olive DL, Burns WN, Schenken RS. Elevated serum progesterone levels on the day of human chorionic gonadotropin administration in in vitro fertilization cycles do not adversely affect embryo quality. Fertil Steril 1994;61:508—13. [24] Ezra Y, Simon A, Sherman Y, Benshushan A, Younis JS, Laufer N. The effect of progesterone administration in the follicular phase of an artificial cycle on endometrial morphology: a model of premature luteinization. Fertil Steril 1994;62: 108—12. [25] Fanchin R, Righini C, Olivennes F, Taieb J, de Ziegler D, Frydman R. Computerized assessment of endometrial echogenicity: clues to the endometrial effects of premature progesterone elevation. Fertil Steril 1999;71:174—81. [26] Patricot MC, Badonnel Y, Boudou P, Lacroix I, Mathian B, Mathieu E. Validity of immunochemical methods for bloody progesterone: a study performed in 1998. Ann Biol Clin (Paris) 1999;57:201—10. [27] Zeleznik AJ, Midgley AR, Reichert LE. Granulosa cell maturation in the rat: increased binding of human chorionic gonadotropin following treatment with follicle stimulating hormone in vivo. Endocrinology 1974;95:818—25. [28] Hillier SG, Zeleznik AJ, Ross GT. Independence of steroidogenic capacity and luteinizing hormone receptor induction in developing granulosa cells. Endocrinology 1978;102: 937—46. [29] Hsueh AJ, Adashi EY, Jones PB, Welsh Jr TH. Hormonal regulation of the differentiation of cultured ovarian granulosa cells. Endocr Rev 1984;5:76—127. [30] Harlow CR, Shaw HJ, Hillier SG, Hodges JK. Factors influencing follicle-stimulating hormone-responsive steroidogenesis in marmoset granulosa cells: effects of androgens and the stage of follicular maturity. Endocrinology 1988;122: 2780—7. [31] Jia XC, Hsueh AJ. Homologous regulation of hormone receptors: luteinizing hormone increases its own receptors in cultured rat granulosa cells. Endocrinology 1984;115: 2433—9. [32] Eppig JJ, Pendola FL, Wigglesworth K. Mouse oocytes suppress cAMP-induced expression of LH receptor mRNA by granulosa cells in vitro. Mol Reprod Dev 1998;49:327—32. [33] Stokman PG, de Leeuw R, van den Wijngaard HA, Kloosterboer HJ, Vemer HM, Sanders AL. Human chorionic gonadotropin in commercial human menopausal gonadotropin preparations. Fertil Steril 1993;60:175—8. [34] Andersen AN, Devroey P, Arce JC. Clinical outcome following stimulation with highly purified hMG or recombinant FSH in patients undergoing IVF: a randomized assessor-blind controlled trial. Hum Reprod 2006;21:3217—27. [35] Bosch E, Vidal C, Labarta E, Simon C, Remohi J, Pellicer A. Highly purified hMG versus recombinant FSH in ovarian hyperstimulation with GnRH antagonists—a randomized study. Hum Reprod 2008;23:2346—51. [36] Payne AH, Hales DB. Overview of steroidogenic enzymes in the pathway from cholesterol to active steroid hormones. Endocr Rev 2004;25:947—70. [37] Smyth CD, Miro F, Whitelaw PF, Howles CM, Hillier SG. Ovarian thecal/interstitial androgen synthesis is enhanced by a follicle-stimulating hormone-stimulated paracrine mechanism. Endocrinology 1993;133:1532—8. [38] Nyboe Andersen A, Goossens V, Bhattacharya S, Ferraretti AP, Kupka MS, de Mouzon J, et al. Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe, 2005: results generated from European registers by ESHRE: ESHRE. The European IVF Monitoring Programme (EIM), for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Hum Reprod 2009;24:1267—87.
Pour citer cet article : Sebag-Peyrelevade S, et al. Influence de l’activité LH/hCG exogène sur le taux sérique de progestérone le jour de l’hCG en fécondation in vitro. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.07.011