Imagerie des entorses de la cheville

I M A G E R I E D E S E N T O R S E S D E LA C H E V I L L E L. BRASSEUR*, E. DANSE**, B. ROGER*, J.P. BENAZET***, : LAZENNEC***, B. MALDAGUE**, Ph. GRENIER*

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Introduction

Malgrfi sa frfiquence, l'entorse de la cheville n'entraine pas toujours un bilan d'imagerie standardis& Quels sont les cliches nficesaires ? Quelle technique doit ~tre utilisfie pour d~terminer l'importance des lfisions ? Faut-il, en particulier, effectuer des ~preuves dynamiques ? Combien de jours apr~s le traumatisme faut-il les rfialiser ?... Les clichfis standards font un bilan osseux mais, pour ~tudier les atteintes ligamentaires associ~es, diff~rentes techniques peuvent ~tre proposfies. L'imagerie dispose en effet de moyens directs visualisant les ligaments (~chographie, TDM, IRM) ou indirects (cliches dynamiques, arthrographie) montrant les consfiquences de !eur atteinte. Certaines techniques fitant fort sp~cialisfies, il faut tenir compte des comp~tences particuli~res de l'imageur mais aussi de la disponibilitfi de certaines machines, notamment en urgence. Ces derniers facteurs risquent d'entratner un ~cart significatif entre la performance technique et l'efficacitfi clinique rfielle. Le bilan d'imagerie doit figalement tenir compte de leur impact potentiel sur la d~cision th~rapeutique ; ce dernier varie suivant les fiquipes et les 6coles. Ainsi, la gravit~ de l'atteinte ligamentaire a , moins d'importance, pour le clinicien dont le traitement orthop~dique ne varie gu~re en fonction du degrfi de l'entorse ; il peut ~galement juger que les

* Service de Radiologie (Professeur Ph. Grenier), Unit60st~oArticulaire, HOpital de la Piti~-Salp~tri6re, Paris. ** Service de Radiologie (Professeur B. Maldague), UCL St-Luc, Bruxelles. ** * Service de Chirurgie Orthop~dique (Professeur G. Saillant), H6pital de la Piti~-Salp~tri6re, Paris. Correspondance: Docteur J.L. Brasseur, Unit~ OsteoArticulaire, Pavilion Montyon, H6pital de la Piti~-Salp6tri6re, 47, boulevard de I'H6pital, 75651 Paris Cedex 13.

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apports de l'anamn6se et de son examen clinique suffisent pour d6terminer ce degr6. Par contre, la pr6sence d'une 6quipe chirurgicale susceptible d'intervenir sur les cas les plus graves impose un bilan pr6cis des 16sions ligamentaires pour disposer d'~l~ments permettant de s61ectionner les patients op6rer. Nous envisagerons successivement les capacitds techniques, les performances, l'impact et le prix de ces diff6rentes mdthodes d'imagerie.

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Radiographies conventionnelles

Le bilan standard est presque syst~matiquement effectu~, mais certains auteurs se demandent s'il est indispensable, en particulier lorsque l'examen clinique ne suspecte qu'une entorse b~nigne [1-3]. Trente 50 p. 100 des examens radiographiques pourraient ~tre ~vit~s selon ces auteurs. Leur suppression semble cependant d~licate dans le cadre de l'urgence. En effet, ils d~montrent non seulement les fractures, mais aussi les arrachements associ~s (marge post~rieure du tibia, p~ron~, astragale, Chopart...) et surtout r~alisent le brian de l'~tat osseux actuel de la cheville en faisant la part des choses entre une l~sion r~cente et d'~ventuelles s~quelles (nodule ost~ochondromateux, ancien arrachement...) [4]. Cet aspect est capital pour ~viter d'~ventuels litiges m~dico-l~gaux en cas de s~quelles douloureuses. Une tum~faction de la tibio-tarsienne est ~galement bien visualis~e par ces cliches ~ condition qu'ils ne soient pas trop contrast,s [5].. Quels sont les dichds ~ effectuer de mani~re systdmatique afin d'6tablir un bilan correct ? Outre l e . face -- profil >>classique (qui est comparatif chez 1'enfant afin d'affirmer le respect du cartilage de croissance), un clich~ suppl~mentaire doit

V ~ ConfOrence d e C o n s e n s u s en M ~ d e c i n e d ' U r g e n c e - 5 1 5

~tre systfimatiquement rfialisfi : le face en rotation interne de l'avant-pied qui dfigage les interlignes lat~raux et visualise correctement le d6me de l'astragale [6, 7]. Une autre incidence peu d~crite dans la litt~rature nous semble importante : l'oblique externe du tarse qui met bien en fividence les arrachements mall~olaire externe, astragalien externe, calcan~en externe, cubo[dien, voire une atteinte de la base du 5 e m~tatarsien [8, 9]. Ces quatre incidences nous paraissent constituer le bilan minimal susceptible de fournir des images fiables, capables d'~liminer une atteinte osseuse associ~e. En compl~ment mais uniquement en fonction de l'examen clinique, des cliches centr~s sur le Chopart, le Lisfranc, la sous-astragalienne (rayon ascendant en rotation interne), le d6me astragalien (rayon ascendant) ou le carrefour post~rieur, peuvent ~tre r~alis~s [7-11]. Des cliches sous-dos~s sont aussi parfois utiles pour d@ister les minimes arrachements, mais 5galement pour d~tecter les 5cailles para-mall~olaires orientant vers une atteinte luxuante des tendons (les p~roniers en externe et le jambier post~rieur en interne). Le prix de ce bilan est de l'ordre de 200 F.

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Les ~preuves dynamiques

L'int6r6t de ces clichfis est la proportionnalitfi montrfie par plusieurs auteurs entre l'importance du d@lacement de l'astragale et le nombre de ligaments lfis~s [12-14]. Nous sommes doric en presence d'un signe indirect de gravit& De nombreuses fitudes montrent que le faisceau antfirieur est le plus souvent lfis& Vient ensuite dans l'ordre de fr~quence, l'atteinte associant le faisceau ant~rieur et le faisceau moyen du ligament latfiral externe (LLE) [15-16]. Au niveau de la cheville, les dynamiques les plus fr~quemment effectu~es sont d'une part le tiroir ant~rieur qui est major~ par l'atteinte du faisceau ant~rieur du LLE (p~ronfio-astragalien antfirieur) et le varus forc~ qui ~tudie globalement le faisceau ant~rieur et le faisceau moyen (p~ron~o-calcan~en). Sujets de controverse, ces @reuves suscitent d'embl~e deux questions : * quand faut-il les r~aliser (en post-traumatique immfidiat ou huit jours apr~s) et * comment faut-il les effectuer (manuellement ? apr~s anesth~sie ? sur m a c h i n e ? ou en , auto-varus )~ ?) Les performances diagnostiques de ces @reuves varient bien stir en fonction du seuil (angulation, d@lacement) retenu. Globalement, on peut dire que la spficificit~ n'est pas significative en dessous d'une angulation de 10 ° en varus et d'un d@lacement de 8 mm en tiroir antfirieur. La sensibilitfi (avec des m~thodologies diff~rentes...) varie de 48 ~ 100 p. 100 suivant les auteurs !

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De nombreuses variables sont en effet pr~sentes : force du radiologue, largeur du talon, laxitfi constitutionnelle parfois importante de la tibio-tarsienne. Ces difffirents ~l~ments les rendent de ce fait peu fiables aux yeux de plusieurs auteurs [17-20]. Une ~tude [17] comparant l'impact sur le diagnostic de cette technique par rapport ~ I'IRM montre que les @reuves dynamiques sont restfies n~gatives dans 50 p. 100 des cas off une 16sion ligamentaire fitait pr~sente. D'autres auteurs [18, 20] comparent cet impact diagnostique ~ l'arthrographie et montrent 38 p. 100 des l~sions manqu~es par les @reuves dynamiques dans une sfirie et 50 p. 100 dans l'autre. Les variables peuvent e t r e , gomm~es ~ par l'utilisation d'un dispositif instaurant une force d~termin~e s'exerqant sur certains points de la cheville (dynamiques sur machine, t61os) [21], mais, dans notre expfirience, son utilisation ne suffit pas ~ l'obtention de r6sultats satisfaisants proportionnels ~ la gravitfi des atteintes. La contracture des pfironiers (conditionn~e par la douleur) parait intervenir de mani~re pr@ond~rante. Citons figalement le risque d'aggravation des lfisions lors de ces manoeuvres, ce qui parait contre-indiquer leur rfialisation sous anesthfisie [22]. La manoeuvre d'auto-varus [23] parait plus appropri~e aux laxitfis chroniques car en urgence, l'importance de l'oed~me emp~che un chaussage correct et par lfi une ~tude strictement comparative. Le prix de cette fitude est de l'ordre de 250 F, quelle que soit la technique utilis~e.

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L'~chographie

Cette technique est tr~s rarement utilisfie dans le cadre de l'urgence et n'a fait l'objet que de rares publications [24-30]. Elle parait logique dans ces indications. La topographie superficielle des ligaments permet, en effet, d'utiliser des sondes de haute fr~quence poss~dant une r~solution spatiale tr~s importante. L'acc~s ~ la machine est en g~nfiral aisfi et nous sommes en prfisence d'une vue directe des ligaments. Elle est facilitfie, dans les cas pathologiques, par la survenue d'un oed~me p~ri-ligamentaire ou d'une tum~faction articulaire toujours hypo-~chog~ne permettant de mieux cerner les contours hyperfichog~nes des difffirents ~l~ments ligamentaires. L'~chographie permet un bilan global relativement rapide des diff~rentes structures internes et externes mais montre aussi des signes indirects de lfision au niveau de l'espace pfironfio-tibial inffirieur [31], du Chopart, du Lisfranc et de la sous-astragalienne (atteinte hypo-~chog~ne en regard du sinus du tarse). Les contours osseux sont figalement ~tudi~s ainsi que les difffirentes structures tendineuses de voisinage. En particulier, la sp~cificitfi dynamique de l'~chographie peut etre utile pour dfitecter une luxation r~ductible des tendons p~roniers, voire du jambier postSrieur [25]. ROan. Urg., 1995, 4 (4 ter), 514-519

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V° C o n f 6 r e n c e d e C o n s e n s u s en M # d e c i n e d ' U r g e n c e

L'aspect d~tendu du ligament, signe de rupture important ~ rechercher en urgence, pout 6tre visualisfi par la mise sous tension successive des diff~rents compartiments articulaires. En aigu, les l~sions ligamentaires sent classics en trois stades [24, 25] : oedeme d'insertion (entorse b6nigne), rupture partielle (entorse moyenne), rupture complete avec perte de la tension ligamentaire (entorse grave) (Fig. 1). S'y ajoutent les arrachements osseux et les dficollements p~riost6s.

nor une rue multiplanaire parfaite des diff6rents ~l~ments osseux. Pour los structures ligamentaires et tendineuses, on se base toujours sur los deux plans d'acquisition classiques (axial et vertico-frontal) [10, 33, 341.

Le bilan des 16sions osseuses, incompl~tement expliqu6es par los clich6s standards, est l'indication primordiale de cette technique de deuxi~me intention. I1 s'agit des 14sions ost6ochondrales de la sous-astragalienne (Fig. 2), de l'atteinte du d6me

Fig, 1. - - Entorse grave : porte de la tension avec bascule des

fragments du faisceau ant6rieur du ligament lat6ral externe. Severe sprain: distension with shift of the disrupted anterior bundle of the lateral ligament.

Los confrontations chirurgicales de deux 6tudes [26, 27] dSterminent los performances de l'6chographie. Elles montrent des valeurs prfidictives positives de 94 ~ 100 p. 100 pour los ruptures du faisceau ant6rieur du ligament lat6ral externe, de 92 96 p. 100 pour los lfisions du faisceau moyen. Grfice ~ cos premiers r6sultats, ~ l'~tude anatomique [32] r~alis6e et aux confrontations chirurgicales que nous avons obtenues, nous pensons que l'~chographie permet d'~valuer de faqon correcte le degr6 de gravit~ des entorses et de visualiser los l~sions associ6es. L'impact diagnostique mais aussi thfirapeutique de cette technique appara/t ~ l'6vidence, pour autant bien stir que le traitement instaur6 varie en fonction du degr6 de gravit6 de l'entorse. Cot examen est relativement difficile et n'est pas actuellement r~alis6 par tous los 6chographistes, ce qui met en doute son accessibilitfi. Le prix de cette exploration est de 250 F.

[] La tomodensitom~trie Grfice aux nouvelles techniques d'acquisition des coupes, le scanner est ~ ce jour capable de nous donRoan. Urg., 1995, 4 (4 ter), 5 1 4 - 5 1 9

Fig. 2, - - Reconstruction dans le plan sagittal d'une fracture cal-

can#enne apros acquisition volumique. Sagittal reconstruction of a calcaneal fracture with spiral CT.

astragalien et de la recherche des nodules ost~ochondromateux [4, 6, 7, 11, 34]. Los ligaments sent parfaitement vus ~ l'6tat normal car ils sent silhouett~s par la graisse pfiri-tendineuse (hypodense). Cependant, la tomodensitom6trie a l'inconv6nient d'une faible discrimination de densit~ dans los cas pathologiques oh l'oed~me r~actionnel ~ noie ~ los structures ligamentaires et masque los 16sions

(Fig. 3). Le prix de cet examen est de 900 F.

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L'arthrographie

Montrant de faqon indirecte l'atteinte ligamentaire grace 5 des documents parfaitement objectifs et une s6miologie bien connue, l'arthrographie de la cheville est un geste facile ~ r6aliser pour le praticien habitu6 ~ cette technique. La ponction est fort peu dou-

Vo C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en M # d e c i n e d ' U r g e n c e -

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d'atteinte du ligament p~ron~o-calcanfien, on observe une opacification p~ri-mall~olaire plus importante ainsi qu'un passage anormal de contraste dans la gaine des p~roniers [18, 20, 36, 38, 39]. Sa sensibilit6 varie, selon les s~ries, de 58 83 p. 100, sa spScificitfi de 87 ~ 100 p. 100. Son impact diagnostique est, dans routes les s~ries, sup& rieur ~ celui des ~preuves dynamiques [18, 20, 36, 38, 39] (Gold standard = intervention chirurgicale). Son impact sur la th~rapeutique est figalement soulign~ par tous les auteurs. Son prix est d'environ 700 F.

F i g . 3. - - TomodensitomOtrie : arrachement osseux (tOte de fle-

che) en regard de I'insertion proximale du faisceau anterieur droit. L'oedeme r~actionnel , noye ,, los diff~rentes structures ligamentaires de ce cOt#. CT: bone avulsion at the proximal insertion of the right anterior bundle. Secondary oedema attenuates the structure of the ligaments.

loureuse (certainement inffirieure ~ celle d'une manoeuvre dynamique bien faite) et permet parfois l'~vacuation de l'fipanchement sanguin intraarticulaire. Le risque septique est par contre ~ prendre en compte. Rfialis~e rapidement apr~s le traumatisme (darts les cinq jours) elle montre, en cas d'atteinte du ligament p~ron~o-astragalien antfirieur, une opacification pr& mall~olaire anormale (Fig. 4) alors qu'en cas

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L'arthroscanner

Cet examen a l'avantage de montrer de mani~re directe les atteintes ligamentaires. I1 precise la position et l'aspect du ligament par rapport fi la fuite du produit de contraste (Fig. 5). L'importance de celleci est figalement mieux fivalufie que sur l'examen arthrographique ; les signes osseux, voire tendineux de voisinage, peuvent ~tre 6tudi~s [10, 34, 40]. I1 vient donc en compl~ment de l'arthrographie dontil prficise les images en pr6sentant bien stir les m~mes performances et le m~me impact diagnostique et th6rapeutique.

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Fig. 5. - - Arthroscanner : presence de contraste en position anor-

Arthrographie : fusee de contraste sous-mall6olaire externe (tOte de fleche) signant une IOsion du plan capsuloligamentaire.

F i g . 4. - -

Arthrography: contrast leakage (arrow head) under the fibula due to a capsule ligamentar lesion.

male (t#te de fl6che) pr#mall#olaire externe signant une atteinte #lective du faisceau ant#rieur du ligament lateral externe. ArthrO-CT: contrast in abnormal situation (arrow head) in front of the fibula due to an elective lesion of the anterior bundle of the lateral ligament. R~an. Urg., 1 9 9 5 , 4 ( 4 t e r ) , 5 1 4 - 5 1 9

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V ° C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en M # d e c i n e d ' U r g e n c e

I1 s'agit d'un examen relativement cher puisque son prix est de l'ordre de 900 F auxquels s'ajoutent les 700 F de l'arthrographie. En effet, la ponction sur table (sans l'aide de la scopie) est rarement effectu6e.

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L'IRM

B6n6ficiant d'une 6tude s~miologique extr~mement fine grace aux diff6rentes sfiquences pouvant ~tre r~alisfies (pond6rfies T1, pond~r6es T2, injection de contraste), la r6sonance magn6tique permet d'6tudier la cheville dans les trois plans de l'espace. Sa discrimination tant spatiale qu'en <>est extr6mement pr6cise, permettant d'effectuer un bilan global des atteintes osseuses, ligamentaires et tendineuses. Chaque ligament doit par contre faire l'objet d'une ~tude sp~cifique pour ~tre visualis~ sur tout son trajet, ce qui augmente le temps de l'examen (d~savantage not~ par tous les auteurs) [17, 41-49]. Un autre inconvenient est la mauvaise individualisation des interfaces os-ligaments, voire os-tendons. Les ~tudes effectu~es ~ ce jour montrent des r~sultats tr~s positifs. Dans une s~rie [48] ~ la mfithodologie rigoureuse mais dont le recrutement est s~lectif (uniquement 21 entorses graves), on observe une sensibilitfi de 100 p. 100 et une sp~cificit~ de 94 p. 100 par cette technique (Gold standard = intervention chirurgicale). Dans une autre sfirie [17], une sp~cificitfi de 92 p. 100 est notre. L'impact th~rapeutique parait ~galement fort important mais le nombre des cas vfirififis ~ ce jour n'est pas suffisant pour permettre de l'affirmer de faqon formelle. L'acc~s encore difficile aux machines et le prix d'environ 2 500 F sont des facteurs limitants, en particulier dans le cadre de l'urgence.

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Dans les autres cas, le couple arthrographiearthroscanner semble le plus ~ m~me de rfialiser (mais pour un prix nettement plus important) un bilan global des atteintes ligamentaires et de leur environnement.

Conclusion

Les clichSs standards s'imposent et quatre incidences nous paraissent constituer le bilan de base : face, profil, face en rotation interne, oblique externe du tarse. Des cliches complfimentaires orientfis par la clinique sont parfois utiles. Les manoeuvres dynamiques fr5quemment utilisSes prfisentent des r~sultats diversement appr~ci~s. Leur m~thodologie est discut~e. En cas de suspicion d'atteinte de la sousastragalienne ou du d6me astragalien, l'examen tomodensitomfitrique petit ~tre propos5 aprSs le bilan standard. Si une sanction thfirapeutique est envisag~e en fonction de la gravitfi de l'entorse, l'~chographie parait l'examen le plus logique fi effectuer fi condition de <~disposer >>d'un opSrateur performant. R~an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 514-519

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