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Insuficiencia renal crónica (II)
ACTUALIZACIÓN
Insuficiencia renal crónica (II) J.C. Ruiz San Millán, G. Fernández y M. Arias Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Manifestaciones clínicas La insuficiencia renal produce manifestaciones clínicas por dos razones fundamentales que son la retención de productos del metabolismo que deberían ser eliminados y se acumulan (urea, creatinina, otros productos nitrogenados, fósforo, potasio, sodio y agua, etc.) y el déficit de hormonas y otras sustancias que normalmente produce el riñón y en situación de insuficiencia renal crónica (IRC) no se producen en cantidad suficiente (sobre todo eritropoyetina y vitamina D3 activa, el 1,25-dihidroxicolecalciferol). El riñón sano tiene una gran reserva funcional que hace que una pérdida del 50% de la función renal (estadios I y II de la clasificación K/DOQI)1 no se manifieste ni en síntomas clínicos ni en alteraciones bioquímicas. En esta situación el paciente con IRC solo presentará síntomas relacionados con la enfermedad causante de la misma (si es que hay alguno) y puede estar completamente asintomático. Solo cuando la pérdida de función es mayor empiezan a aparecer alteraciones detectables propiamente derivadas de la IRC. Este hecho tiene una importancia considerable en el reconocimiento precoz de la enfermedad, que permitiría poner en marcha una serie de medidas para frenar su evolución por parte del nefrólogo y que muchas veces no es posible porque el paciente llega al especialista ya en una fase avanzada de daño renal. Cuando la pérdida de función es aproximadamente entre el 50 y el 66% (estadio III de la clasificación K/DOQI) es cuando empiezan a aparecer alteraciones bioquímicas (elevación de la urea y la creatinina plasmáticas) y síntomas clínicos (nicturia, poliuria y los derivados de la anemia renal, que en esta fase suele ser leve). Es frecuente observar hipertensión arterial (HTA) y las alteraciones derivadas del hiperparatiroidismo secundario. En esta fase, los mecanismos de compensación suelen permitir que sustancias como el fósforo o el potasio se mantengan dentro de los límites normales. En el estadio IV los síntomas suelen ya ser floridos, sobre todo derivados de la anemia y de la elevación de los productos nitrogenados en sangre y suele asociarse hiperfosforemia, hipocalcemia, acidosis metabólica e hiperpotasemia.
PUNTOS CLAVE Manifestaciones clínicas. La insuficiencia renal no produce síntomas hasta que esta es importante, dada la capacidad de adaptación del organismo • En las fases finales aparecerán alteraciones derivadas de la retención de productos tóxicos y del déficit hormonal • Sin embargo, ya en fases precoces se van produciendo cambios que más tarde acabarán dando complicaciones (anemia, osteodistrofia, malnutrición, etc.) por lo que es importante un control desde fases precoces y su prevención • El riesgo cardiovascular está muy aumentado y es el principal responsable de la mortalidad. Historia natural. La progresión hacia la insuficiencia renal crónica (IRC) terminal es muchas veces irremisible independientemente de la causa, pero hay una serie de factores modificables que pueden retrasar esta evolución, sobre todo el control de la tensión arterial y de la proteinuria, además del tratamiento de la enfermedad causal y posiblemente también la hiperlipidemia. Manejo terapéutico. Es fundamental una detección precoz de los pacientes con insuficiencia renal para instaurar medidas que puedan frenar la evolución de la misma y para poder prevenir las complicaciones a largo plazo derivadas de la anemia, el hiperparatiroidismo, etc • La restricción proteica y sobre todo los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) para el control de la proteinuria (y la tensión arterial) son medidas fundamentales • El control de la tensión arterial debe de ser estricto, sobre todo en los pacientes con proteinuria • Es importante intentar evitar todos los factores que puedan descompensar la situación, como tóxicos, infección, etc. • La anemia se debe corregir, así como la acidosis, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la hiperpotasemia • Y en las fases finales se debe preparar al paciente para una adecuada entrada en un programa de diálisis crónica.
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Finalmente, en el estadio V se suelen asociar a las alteraciones anteriores la retención de sodio y agua, anorexia, vómitos, aturdimiento mental y en fases finales edema pulmonar y convulsiones, entre otras manifestaciones, antes de la muerte del paciente2,3. Además de los síntomas y alteraciones analíticas descritas, la IRC tiene una serie de consecuencias, sobre otros órganos y aparatos que van a condicionar los síntomas y el pronóstico a largo plazo y que es necesario conocer en detalle.
Enfermedad cardiovascular La uremia per se se asocia con un riesgo cardiovascular elevado y esta es la principal causa de mortalidad de estos pacientes. Esto es especialmente marcado en los pacientes jóvenes. Así, por ejemplo, en el rango de edad entre 25 y 35 años los pacientes en diálisis tienen una mortalidad de origen cardiovascular unas 100 veces superior a la de los pacientes sin IRC de la misma edad. De hecho, el pronóstico de vida de un paciente de edad media a la entrada en diálisis es inferior al de algunos cánceres4. La HTA es casi universal en alguna fase y es el factor de riesgo más importante. Los factores de riesgo clásicos tienen también importancia en los pacientes con IRC, pero además se reconocen otros factores de riesgo específicos de la uremia (tabla 1). La principal alteración es una arterioesclerosis acelerada (a consecuencia de la HTA y la dislipemia, sobre todo, además de otros factores de riesgo cardiovascular), responsable de cardiopatía isquémica, ictus isquémico, enfermedad vascular periférica, etc. Es importante destacar que la proteinuria e incluso la microalbuminuria son factores de riesgo cardiovascular importantes en estos pacientes y su control, como veremos más adelante es importante no solo para frenar la evolución de la IRC sino también para reducir el riesgo cardiovascular general. Otras alteraciones como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), consecuencia de la HTA y de la anemia, tienen también una importancia considerable. Esta es causa de una miocardiopatía restrictiva y puede acabar en una miocardiopatía dilatada, produciendo insuficiencia cardíaca. La sobrecarga de volumen que produce una fístula arteriovenosa de gran tamaño en un paciente en diálisis también puede influir en esta complicación. Las calcificaciones vasculares son en gran parte consecuencia de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico y tienen también un papel importante en la enfermedad cardiovascular de los pacientes con IRC. La hiperfosfatemia es un predictor importante de calcificaciones vasculares y también de mortalidad en diálisis y el producto fosfocálcico elevado se correlaciona con el riesgo de desarrollo de esta complicación. Este es el principal motivo para el control estricto de las cifras de fósforo en estos pacientes. La utilización de quelantes del fósforo que contienen calcio (carbonato y acetato cálcicos) puede favorecer esta complicación, por lo que se deben manejar con precaución. El hiperparatiroidismo secundario con un producto fosfocálcico elevado es la causa principal de aparición de calcificaciones vasculares y su prevención puede indicar la paratiroidectomía en algunos pacientes. 5078
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Finalmente también puede observarse en fases avanzadas, cercanas a la IRC terminal una pericarditis urémica, en general con derrame hemorrágico que puede llegar a producir un taponamiento cardíaco y que mejora habitualmente con hemodiálisis, llegando a requerir en algunas ocasiones el drenaje percutáneo en situaciones de taponamiento con riesgo vital. En algunos pacientes en diálisis puede verse también esta complicación y, en general, se asocia con diálisis insuficiente5.
TABLA 1
Factores de riesgo cardiovascular presentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica Factores de riesgo clásicos Dislipidemia Hipertensión arterial Hiperinsulinemia Hipercoagulabilidad Tabaquismo Obesidad Sedentarismo Factores de riesgo específicos de la uremia Hiperparatiroidismo Hiperfosfatemia Diálisis inadecuada Hiperhomocisteinemia
Anemia y alteraciones de la hemostasia
Sobrecarga de hierro iatrógena Disfunción endotelial Hiperoxalemia Carbamilación de lipoproteínas y de proteínas de matriz
La anemia es responsable de muchos de los síntomas atribuidos a Disminución de las defensas la uremia y es consecuencia de una antioxidantes deficiencia en la síntesis renal de eritropoyetina (EPO) entre otros factores. De hecho, la aparición de eritropoyetina humana recombinante ha sido uno de los mayores avances en el manejo de la IR en las últimas décadas. Suele ser normocítica y normocrómica y con un índice reticulocitario bajo y su severidad va aumentando de forma paralela a la de la IRC, aunque puede ser variable de unos pacientes a otros, sobre todo en función de la causa de la IR (los pacientes con poliquistosis renal tienen típicamente menos anemia para el mismo grado de IR que otros). Aunque se consideraba que la acumulación de toxinas urémicas también era causa directa de anemia por mielosupresión, hoy en día se sabe que este factor tiene muy poca importancia y de hecho la EPO tiene una eficacia similar en pacientes urémicos y no urémicos. Otros factores como la deficiencia de hierro, la hemólisis o la malnutrición pueden también desempeñar un papel en algunos pacientes, aunque menos importante. La anemia repercute directamente en la calidad de vida del paciente y en la capacidad para el ejercicio, así como en el sueño, la capacidad sexual, la función plaquetaria e inmune y otras. Además, la vasodilatación periférica secundaria a la anemia con incremento del gasto cardíaco de forma mantenida acaba produciendo una HVI (incluso antes de que el paciente refiera síntomas) que, como vimos en el apartado anterior, tiene implicaciones pronósticas importantes6. La hemostasia suele estar alterada en los pacientes con IRC en base a una alteración de la función plaquetaria (no del número) y esto se manifiesta por un aumento del tiempo de hemorragia, que puede mejorar con la administración de crioprecipitados y, sobre todo, del análogo sintético de la vasopresina desmopresina (DDAVP) o de estrógenos conjugados. La repercusión clínica de esta alteración es baja, pero debe ser tenida en cuenta (por ejemplo en extracciones dentarias) y en ocasiones puede ser causa de sangrado digestivo crónico7.
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Osteodistrofia renal La osteodistrofia renal es el conjunto de alteraciones óseas producidas como consecuencia de la insuficiencia renal de larga evolución. Es consecuencia de una serie de alteraciones iónicas (hipocalcemia e hiperfosforemia, sobre todo) y endocrinas (aumento de la hormona paratiroidea [PTH] y déficit de vitamina D). Desde el punto de vista clínico-patológico incluye varias entidades: osteítis fibrosa o hiperparatiroidismo que se caracteriza por un aumento de la actividad de osteoclastos y osteoblastos y fibrosis peritrabecular; osteomalacia por mineralización defectuosa del hueso nuevo, que suele ser consecuencia del depósito de aluminio y/o del déficit de vitamina D; enfermedad ósea adinámica en la que el hueso tiene un turnover muy bajo; osteopenia y osteoporosis (disminución de la densidad ósea) y finalmente combinaciones de estas 4 alteraciones. Pueden verse también otras anomalías derivadas de la acidosis crónica o del depósito de 2-microglobulina. Hoy en día se sabe que todas estas alteraciones se van produciendo desde fases iniciales de la IRC, mucho antes de que aparezcan síntomas, por lo que es importante su prevención precoz. Los síntomas clínicos de la osteodistrofia renal no son muy importantes y suelen aparecer de forma tardía, años después de las alteraciones bioquímicas. Cuando aparecen, el síntoma más típico es el dolor óseo inespecífico, lumbar, en caderas y extremidades inferiores y en ocasiones dolores periarticulares y debilidad muscular. En niños es frecuente el retraso del crecimiento. El prurito es otra manifestación frecuente y suele deberse al depósito de sales fosfocálcias en la piel8.
nar el exceso de sodio ingerido con la dieta) y pueden producirse edemas e HTA por sobrecarga de volumen e incluso insuficiencia cardíaca congestiva (edema agudo de pulmón). De la misma forma, la hiperpotasemia es una complicación frecuente y grave en fases avanzadas (filtrado glomerular [FG] inferior a 10 ml/min) y puede ocasionar alteraciones del ritmo cardíaco. Puede verse agravada en los pacientes con acidosis metabólica y sobre todo por el uso de fármacos como los diuréticos ahorradores de potasio, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), que deben ser manejados con mucha precaución en estas fases.
Alteraciones gastrointestinales Los síntomas más frecuentes son anorexia, náuseas, vómitos y fétor urémico, en general en fases avanzadas de la IRC y suelen ser indicadores clínicos útiles de la necesidad de iniciar diálisis. Pueden observarse alteraciones a lo largo de todo el tracto digestivo, sobre todo gastritis a nivel alto y colitis a nivel bajo. Es de destacar la angiodisplasia, una entidad que puede dar sangrado digestivo recidivante en estos pacientes, a cualquier nivel pero sobre todo bajo, secundaria a una alteración de la microcirculación mucosa y submucosa del tracto gastrointestinal. La hemorragia digestiva es una complicación frecuente por la disfunción plaquetaria, la heparinización en diálisis y la angiodisplasia (además de las causas habituales) y debe ser siempre descartada en pacientes con anemia o ferropenia. El abdomen agudo es también una complicación frecuente, sobre todo por isquemia mesentérica (arterioesclerosis) pero también por perforación de colon (diverticulitis, etc.).
Acidosis metabólica Es consecuencia de la retención de iones hidrogenados y en ocasiones de la pérdida de bicarbonato en algunas nefropatías intersticiales. Puede manifestarse como disnea de esfuerzo. Agrava la hiperpotasemia y acelera la salida de calcio y fósforo del hueso. También disminuye la síntesis de albúmina y favorece la pérdida de masa muscular.
Malnutrición Es frecuente en los pacientes con IRC y puede aumentar la mortalidad, siendo consecuencia de la anorexia, la acidosis y la resistencia insulínica. Suele ser más severa en los pacientes con síndrome nefrótico y puede agravarse por la restricción dietética impuesta al paciente renal para controlar el exceso de sodio, fósforo y potasio en la dieta. Se manifiesta por un descenso de la albúmina en plasma, transferrina y colesterol.
Alteraciones del balance hidro-electrolítico En situaciones de IRC avanzada el riñón no es capaz de manejar adecuadamente el sodio y el agua (sobre todo de elimi-
Alteraciones cutáneas Con frecuencia hay cambios en la pigmentación de la piel: palidez por anemia, coloración amarillo-biliosa por la retención de urocromos o hiperpigmentación en los pacientes en diálisis de larga evolución por aumento de la hormona MSH. Son frecuentes la xerodermia o sequedad de piel y el prurito, con frecuentes lesiones de rascado (de origen multifactorial pero sobre todo secundario a la hiperfosforemia). Más raramente pueden verse enfermedades ampollosas similares a la porfiria cutánea tarda. Una entidad poco frecuente pero característica es la calcifilaxis, una necrosis cutánea localizada, muy dolorosa, que se relaciona con la calcificación de los pequeños vasos subcutáneos en pacientes con hiperparatiroidismo severo.
Alteraciones neurológicas La más frecuente es la polineuropatía urémica, en general, manifestación de una IRC severa y suele ser indicación para el comienzo de la diálisis. Por lo general es de predominio distal y mixta sensitivo-motora y puede dar lugar a un síndrome de piernas inquietas. Es muy frecuente a nivel subclíMedicine. 2007;9(79):5077-5986
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nico (estudios electrofisiológicos). La mononeuropatía más frecuente es el síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano en el carpo a consecuencia del depósito de 2-microglobulina (amiloidosis de diálisis). A nivel central puede verse una encefalopatía urémica en fases avanzadas de la IRC, con irritabilidad, confusión, convulsiones y coma (rara hoy en día). Al iniciar la diálisis de forma muy intensiva el descenso muy rápido de solutos puede condicionar un edema cerebral transitorio que se conoce como síndrome de desequilibrio. Otras alteraciones pueden ser cefalea, alteraciones visuales, calambres, etc.
1/Cr
Alteraciones endocrinas Además de las alteraciones de la PTH, vitamina D y EPO ya descritas puede haber otros cambios endocrinos secundarios a la uremia. Algunas hormonas pueden estar elevadas por una menor degradación a nivel renal (insulina) y otras reducidas por una menor producción extrarrenal (estrógenos o testosterona). En pacientes con hipoproteinemia (síndrome nefrótico) puede haber una reducción de las proteínas transportadoras de hormonas. Suele haber niveles bajos de T4, aunque el hipotiroidismo clínico es poco frecuente. En los niños puede haber una disminución en la producción de IGF-1 (factor de crecimiento insulínico I) en respuesta a la hormona del crecimiento y esto ser causa de talla baja.
Alteraciones de la inmunidad, infecciones y neoplasias La uremia es una situación de inmunodepresión crónica que favorece las infecciones, la segunda causa de muerte después de las complicaciones cardiovasculares. Tanto la inmunidad celular como la humoral están alteradas y la respuesta a las vacunas es menor que en la población general, sobre todo en aquellas con antígenos T-dependientes (hepatitis B, neumococo y hemophilus). Esta inmunodeficiencia no se corrige con la diálisis. Esto se traduce en una mayor frecuencia de infecciones bacterianas y de reactivación de tuberculosis y un mayor riesgo de cronificación tras una infección por virus de la hepatitis B o C. Además, las técnicas de tratamiento sustitutivo suponen un aumento del riesgo de infecciones por punciones venosas, catéteres intravasculares, catéteres intraperitoneales, transfusiones sanguíneas, etc. Por el mismo motivo de inmunosupresión la incidencia de neoplasias está aumentada en estos pacientes (hígado, riñón, tiroides, linfomas, etc.). En este sentido, la inmunosupresión farmacológica que recibe el paciente una vez trasplantado contribuye a agravar este problema de forma considerable.
Alteraciones psicológicas La ansiedad y la depresión son manifestaciones frecuentes como consecuencia de la pérdida de la salud en una enfermedad crónica que cambia considerablemente los hábitos de 5080
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Años
Fig. 1. Representación de la evolución de la función renal. Inverso de la creatinina plasmática a lo largo del tiempo. Los rombos indican determinaciones de creatinina (Cr). La pendiente de la recta en descenso indica empeoramiento de la función renal. En un determinado momento hay un empeoramiento brusco (pendiente más pronunciada) por un factor de descompensación sobreañadido, que posteriormente recupera manteniendo la pendiente similar a la situación anterior.
vida con pérdida de la sensación de independencia y bienestar, sobre todo en los pacientes más activos, los jóvenes. Independientemente de la causa y en función del momento del diagnóstico la IRC se puede presentar de tres formas clínicas diferenciadas: 1. Como una enfermedad renal crónica (ERC) (estadios II-IV de la clasificación K/DOQI), detectada por una creatinina elevada en sangre o bien por una alteración sugestiva de nefropatía, como hematuria o proteinuria con función renal normal (estadio I). En estos casos el paciente suele ser remitido al especialista para una valoración ambulatoria. 2. Como una IRA sobreimpuesta a una ERC. Se detecta deterioro de la función renal a consecuencia de una enfermedad aguda y cuando esta se recupera se aprecia la existencia de una ERC subyacente, puesto que la función renal no se recupera en su totalidad. 3. Como una emergencia urémica, cuando la enfermedad no se diagnostica hasta que el paciente acude con una complicación grave derivada de una insuficiencia renal avanzada y que requiere diálisis urgente para salvar la vida del paciente, permaneciendo ya el paciente en un programa de diálisis crónica3.
Historia natural Como decíamos en el capítulo anterior, la mayoría de los pacientes con IRC van a seguir una progresión lineal, de forma que van a perder lentamente función renal, a una velocidad más o menos constante, que depende en parte de la causa del daño renal. Esta pérdida de función se suele representar en una gráfica en la que el inverso de la creatinina en sangre (1/Cr) sigue una línea recta descendente a lo largo del tiempo, cuya inclinación marcará la rapidez de progresión (fig. 1).
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Sin embargo, en esta lenta y constante evolución puede haber (y hay con frecuencia) deterioros más bruscos de función renal (muchas veces reversibles) a consecuencia de la aparición de factores que descompensan la situación, como pueden ser infecciones, tóxicos, deshidratación, empeoramiento del control de la tensión arterial, etc.9. Se acepta hoy en día que esta pérdida progresiva de función es consecuencia de una hipertensión intraglomerular y de una hipertrofia glomerular (consecuencia de los mecanismos de adaptación establecidos con la pérdida ocasionada por el insulto inicial, lo que se conoce como hiperfiltración) que finalmente conducirán a la fibrosis glomerular (glomeruloesclerosis)10. La nefropatía diabética es una de las causas que inducen un deterioro de función renal más rápido (una vez que este se inicia) y se ha evaluado en torno a una pérdida por año de unos 10 ml/min de FG. Le siguen en rapidez de evolución las glomerulonefritis crónicas, después la poliquistosis renal y la nefroangioesclerosis, con una evolución algo más lenta, y finalmente las nefropatías intersticiales crónicas que son las que tienen una evolución más lenta de todas y por tanto un mejor pronóstico. Hay una serie de factores no modificables que pueden también influir en esta evolución de la IRC que son fundamentalmente la edad, el sexo, la raza y los factores genéticos11. La edad se correlaciona con el desarrollo de IRC de forma que la prevalencia aumenta considerablemente en los pacientes de más edad, esto es en parte consecuencia de la mayor prevalencia de HTA con la edad, pero con la misma causa de IRC la evolución es también más rápida en los pacientes de más edad, probablemente por la esclerosis espontánea que se produce con la edad y por la pérdida de la reserva funcional renal. Algo parecido ocurre con el sexo, la IRC es más frecuente en varones y se piensa que la evolución es también mas rápida que en las mujeres. Como decíamos en el capítulo anterior, los afroamericanos de EE. UU. tienen mayor incidencia de IRC y también de HTA que los de origen caucásico y los de origen indo-asiático que viven en el Reino Unido tienen mayor incidencia de diabetes mellitus y se piensa que la progresión a la IRC terminal es también más rápida12,13. Es importante destacar que esta evolución está también relacionada con una serie de factores comunes, cuya modificación puede enlentecerla (factores modificables) y por tanto retrasar la entrada en diálisis14. Estos factores de mal pronóstico son fundamentalmente la HTA, la proteinuria, la dislipemia y el control glucémico (en los pacientes diabéticos), cuyo control, tanto con medidas higiénico-dietéticas como farmacológicas, toma, por tanto, considerable importancia en el manejo de la IRC y que veremos con más detalle a continuación15.
Manejo terapéutico de la insuficiencia renal crónica Como veíamos en el apartado anterior, un adecuado manejo por parte del especialista del paciente con IRC, controlando una serie de factores modificables desde las fases precoces de la misma, y evitando en la medida de lo posible todos aquellos
TABLA 2
Causas agudas de descompensación de una insuficiencia renal crónica Deshidratación Fármacos Recidiva de enfermedad de base Aceleración de la enfermedad Infección Obstrucción urinaria Hipercalcemia Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Nefritis intersticial
TABLA 3
Causas de insuficiencia renal crónica, potencialmente tratables, retrasando la evolución de la misma Mediadas inmunológicamente Lupus eritematosos sistémico Vasculitis sistémicas Nefropatía membranosa Enfermedades de depósito Mieloma Amiloidosis Hiperuricemia Enfermedades vasculares Hipertensión acelerada Nefropatía isquémica Enfermedades infeccionas Tuberculosis
factores o agentes que puedan acelerar el deterioro (nefrotóxicos, etc.) puede hacer que la evolución sea considerablemente más lenta y retrasar la entrada en diálisis. Es, por tanto, de considerable importancia, la detección precoz de los pacientes con IRC en sus estadios iniciales (subclínicos) para su remisión al nefrólogo e instaurar todas las medidas adecuadas para una evolución óptima. Ante un paciente con IRC lo primero que hay que hacer siempre es tratar de descartar factores reversibles asociados que se puedan corregir (como deshidratación, infección, obstrucción urinaria, etc.) (tabla 2). Una vez descartado esto se deberán instaurar las medidas adecuadas que se describen a continuación. En segundo lugar tiene su importancia también intentar averiguar la causa de la IRC, que será más fácil cuanto más precoz sea la IRC. En algunos casos se puede prevenir más daño renal si se conoce y corrige la causa (tabla 3) y además puede ayudar a establecer un pronóstico, un consejo genético y puede tener importancia de cara a un futuro trasplante (riesgo de recidiva en el trasplante). Una vez hecha esta valoración inicial, el manejo consistirá en tratar de frenar la progresión de la IRC, manejar adecuadamente las complicaciones de la misma que vayan apareciendo (anemia, hiperfosforemia, etc.), evitar factores que puedan descompensar la situación y finalmente preparar al paciente para el inicio del tratamiento sustitutivo cuando llegue el momento16. Medicine. 2007;9(79):5077-5986
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Medidas dirigidas a reducir la progresión de la insuficiencia renal crónica IRC
La primera medida para intentar reducir la progresión de la IRC es la modificación de la dieta. La reducción de la ingesta de proteínas consigue, en primer lugar, reducir los síntomas urémicos (reduciendo la hiperfosfatemia, la hiperpotasemia y la acidosis metabólica), pero además varios estudios han demostrado que puede enlentecer la progresión de la IRC. De todas formas hoy en día se considera que el beneficio de esta intervención es moderado y puede desaparecer con la utilización de IECA como veremos más adelante. Además, esta restricción proteica puede ser causa de malnutrición, llegando el paciente en peor situación a la diálisis. Por ello, hoy en día se recomienda solo una restricción moderada, con una ingesta de proteínas aproximada de 0,8-1 g/kg/día17. La segunda medida es el control adecuado de la tensión arterial, independientemente de los fármacos utilizados para ello. Hoy en día se consideran adecuadas cifras por debajo de 130/85 mm/Hg en pacientes con IRC sin proteinuria importante (inferior a 1g/día) y por debajo de 125/75 en los pacientes con proteinuria importante, por lo que se debe hacer el esfuerzo de intentar llegar a estas cifras18. La tercera medida es el uso de fármacos que inhiban los efectos del eje renina-angiotensina, uno de los mediadores más reconocidos en la progresión de la IRC. A igualdad de control de la tensión arterial los IECA consiguen una mayor reducción de la presión intraglomerular y por tanto ejercen un efecto protector renal. Esto se asocia con un efecto antiproteinúrico y con una inhibición de la fibrosis inducida por la angiotensinaII. Múltiples estudios avalan este efecto beneficioso en pacientes diabéticos y no diabéticos19-21. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) no están tan estudiados, pero todo apunta a que tienen efectos beneficiosos similares22,23. Es de destacar que el efecto beneficioso de estos dos grupos farmacológicos es evidente también en los pacientes normotensos con proteinuria, por lo que son especialmente beneficiosos en glomerulonefritis crónicas, nefropatía diabética y otras nefropatías que cursen con proteinuria importante. El objetivo de la proteinuria deberá ser que se mantenga por debajo de 500-100 mg/d o al menos que la reducción sobre los valores basales sea mayor del 60%. Otros hipotensores pueden tener también un cierto efecto antiproteinúrico, como los bloqueadores beta de los canales del calcio, pero menos evidente. La figura 2 muestra un esquema de manejo de la HTA y de la proteinuria en los pacientes con IRC. Estas recomendaciones se basan en las establecidas por el JNC-7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)24 y por las guías K/DOQI (K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease)25. En resumen, se recomienda iniciar tratamiento con un IECA o un ARA-II para el control de la proteinuria y de la tensión arterial. Si la tensión arterial no se controla adecuadamente se añadirá en segundo lugar un diurético y si no es suficiente en tercer lugar se asociará un bloqueador del calcio (diltiazem o verapamil) o un bloqueador beta. Y si la proteinuria no se ha controlado completa5082
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TA 140/90 IECA TA > 135/85 1) Aumentar dosis 2) Dieta hiposódica + diurético TA < 135/85 + proteinuria
TA < 135/85 Proteinuria < 1g/d
TA < 135/85 + proteinuria
Control correcto
Objetivo de TA: 125/75 ARA-II Bloquedores del calcio Bloqueadores alfa
Fig. 2. Manejo de la hipertensión arterial y la proteinuria en el paciente con insuficiencia renal crónica. TA: tensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IRC: insuficiencia renal crónica.
mente se añadirá un ARA-II o un IECA (en función del que se haya utilizado inicialmente). En los pacientes con IRC sin proteinuria significativa no se ha demostrado beneficio de este tipo de fármacos y las medidas deberán ir dirigidas a un adecuado control de la tensión arterial con los fármacos habituales. Finalmente, una cuarta medida a considerar es el uso de agentes hipolipemiantes. Aunque no está completamente demostrado parece que las estatinas podrían tener un cierto efecto beneficioso en retrasar la progresión de la IRC, independientemente de su reconocida eficacia en la reducción de los niveles de colesterol y del riesgo cardiovascular26,27. En cualquier caso, deberán usarse en todos los pacientes con hiperlipemia28.
Medidas dirigidas al control de las complicaciones de la insuficiencia renal crónica Anemia Aunque inicialmente la EPO se reservaba para los pacientes en diálisis, cada vez se usa más y más precozmente en la fase previa de la IRC. No existe consenso sobre el momento de iniciar el tratamiento y la cifra clásica es cuando el hematocrito baja por debajo del 30%, aunque podría estar indicado antes si se
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quiere prevenir la HVI y sobre todo en pacientes con cardiopatía isquémica (más sensibles a la anemia). Siempre antes de iniciarla hay que descartar otras causas de anemia y asegurar unos depósitos de hierro adecuados, dado que el uso de EPO aumentará considerablemente el consumo del mismo. El objetivo clásico es alcanzar un 36% de hematocrito y no parece que incrementos sustanciales por encima de esta cifra se asocien con un beneficio claro. Estas cifras se traducen, según la última revisión de las guías K/DOQI para el manejo de la anemia en un rango de hemoglobina entre 11 y 13 g/dl en los pacientes con IRC, recomendándose una reducción de la dosis de EPO cuando la hemoglobina esté por encima de estas cifras o bien un aumento del intervalo de administración29,30. No se considera hoy en día que el uso de EPO pueda acelerar la progresión de la IRC, como se pensaba hace años, pero sí que un aumento rápido del hematocrito se puede asociar con un empeoramiento del control tensional. En la fase prediálisis se usa la vía subcutánea (más eficaz y cómoda que la intravenosa) con 1 a 3 dosis semanales de eritropoyetina. También se puede utilizar un derivado de la EPO, la darbepoietina, de vida media más larga y que se puede usar en dosis única semanal e incluso cada 2 semanas, con eficacia similar. Con respecto al aporte de hierro complementario, que es necesario en muchos pacientes, cada vez se usa más el hierro intravenoso, en dosis mensuales o quincenales, que permite un aporte más rápido y eficaz (con buena tolerancia) que los preparados orales en estos pacientes. Con un manejo adecuado, las transfusiones sanguíneas son excepcionales en esta fase. Hipocalcemia e hiperfosfatemia La hiperfosfatemia requiere la restricción de la ingesta, sobre todo proteica, pero en fases avanzadas esto no será suficiente y habrá que utilizar quelantes del fósforo para reducir su absorción en el tubo digestivo. Los clásicos como el hidróxido de aluminio van dejando paso a otros como el carbonato o el acetato cálcicos, que además dan un aporte extra de calcio, o a otros más eficaces como el sevelamer, especialmente indicados en aquellos pacientes que desarrollen hipercalcemia con los quelantes basados en sales cálcicas. La corrección de la hipocalcemia con suplementos orales de calcio y sobre todo con vitamina D3 activa o calcitriol (normalmente una combinación de ambos) permite reducir el principal estímulo del hiperparatiroidismo y prevenir sus consecuencias. Es necesario evitar el desarrollo de hipercalcemia en estos pacientes por exceso de tratamiento, lo que puede favorecer las calcificaciones metastásicas. Hiperpotasemia En las fases avanzadas será preciso restringir el potasio de la dieta para evitar la hiperpotasemia, especialmente en pacientes que tomen IECA, en los que se deberá controlar periódicamente el potasio plasmático. Los diuréticos del asa y tiazidas aumentan la eliminación de potasio y reducen sus niveles. También la corrección de la acidosis con bicarbonato sódico ayuda a reducir los niveles de potasio al favorecer su paso al espacio intracelular, aunque hay que tener en cuenta el exceso de sodio que puede agravar la sobrecarga hidrosalina. Las resinas de intercambio iónico (resin-calcio) atrapan potasio en el tubo digestivo y favorecen su eliminación por esta vía.
Hipertensión arterial Como decíamos antes, el control de la tensión arterial es fundamental. Siempre hay que descartar que haya un componente de sobrecarga de volumen, por el deficiente manejo del sodio del riñón en esta fase y cuando se detecte será preciso utilizar diuréticos. El control será especialmente estricto, sobre todo en pacientes con proteinuria y los IECA y ARA-II son los fármacos de primera elección. La utilización de estos fármacos puede seguirse de un deterioro agudo de la función renal, por lo que conviene vigilar esta en los primeros días o semanas después de su introducción. Una elevación ligera de la creatinina (menor del 30%) es frecuente y no obliga a suspender el tratamiento. Acidosis metabólica En general se recomienda su corrección con aporte oral de bicarbonato sódico cuando el bicarbonato sérico sea menor de 20 mEq/l, aunque se debe vigilar la posible sobrecarga de volumen y agravamiento de la HTA. Osteodistrofia renal En este caso, la prevención es fundamental y deberán ser instauradas medidas adecuadas ya con una FG entre 50 y 80 ml/min para evitar la hiperplasia de las glándulas paratiroides. Como decíamos más arriba, es fundamental el control de la hipocalcemia y de la hiperfosfatemia8. El calcitriol, además de corregir la hipocalcemia, tiene un efecto directo inhibiendo la secreción de la PTH a través de la unión a receptores específicos existentes en la superficie de las células paratifoideas, y debe ser utilizado siempre que sea posible. Es más eficaz en las fases iniciales del hiperparatiroidismo (HPT) cuando las células muestran mayor densidad de receptores. El riesgo principal que hay que vigilar y que limita su uso es el desarrollo de hipercalcemia. El paracalcitol, un nuevo análogo del calcitriol recientemente comercializado, tiene un efecto similar sobre la secreción de PTH induciendo menos hipercalcemia. Finalmente, en aquellos pacientes en los que el HPT sea intratable y que desarrollen hipercalcemia no controlable será preciso plantearse la paratiroidectomía (total o subtotal) para reducir la producción de PTH. Recientemente ha sido comercializado un fármaco, el cinacalcet, perteneciente a un grupo farmacológico nuevo, los calcimiméticos, que tiene la capacidad de unirse a los receptores del calcio de la superficie celular de las células productoras de PTH e inhibir la liberación de dicha hormona, sin que se produzca hipercalcemia (los niveles del calcio real se mantienen inalterados), con lo que se consigue una reducción considerable de los niveles de PTH y secundariamente de calcio. Este fármaco está indicado en los pacientes con HPT resistente con hipercalcemia y puede sustituir en muchos casos a la paratiroidectomía31.
Preparación del paciente para el inicio del tratamiento sustitutivo A pesar de instaurar todas las medidas para retrasar la progresión de la IRC descritas previamente, un porcentaje conMedicine. 2007;9(79):5077-5986
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siderable de pacientes evolucionarán tarde o temprano de forma irremisible a la IRC terminal, precisando tratamiento renal sustitutivo. Cuando llegue este momento, el paciente deberá estar en una situación óptima desde el punto de vista físico y psicológico, de forma que el inicio de la diálisis sea lo menos traumático posible, para minimizar el riesgo de complicaciones. Aproximadamente cuando la función renal descienda a menos de 20 ml/min de FG el paciente deberá ser informado de las diferentes opciones de tratamiento sustitutivo, sus ventajas e inconvenientes y debería tener la posibilidad de tomar una decisión (apoyada por las recomendaciones del nefrólogo) sobre cuál de ellas prefiere (hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal de cadáver o trasplante renal de donante vivo, a veces no excluyentes entre sí). En el caso de decidirse por la hemodiálisis se deberá realizar una fístula arteriovenosa interna (FAVI) en uno de los brazos (preferiblemente el brazo no dominante) como acceso vascular para la diálisis. En el caso de decidirse por la diálisis peritoneal se deberá colocar un catéter peritoneal para su realización. Ambas técnicas requieren un período de aproximadamente 4 semanas desde la realización hasta su utilización segura, razón por la cual se deben realizar de forma anticipada. Paralelamente se deberá realizar un estudio de cara a la inclusión del paciente en la lista de espera de trasplante renal, lo que podría realizarse cuando la función renal descienda por debajo de 10 ml/min, especialmente cuando se considere el trasplante renal de donante vivo. En una situación ideal, cuando se decida la entrada del paciente en un programa de diálisis crónica, este llevará ya unos pocos meses con una FAVI funcionante, en un adecuado estado de nutrición, sin anemia y habiendo sido capaz de aceptar psicológicamente la necesidad de un tratamiento sustitutivo. El seguimiento en la fase prediálisis avanzada deberá ser estrecho y se indicará el inicio de la diálisis cuando aparezcan síntomas urémicos o bien HTA refractaria, hiperfosfatemia o hiperpotasemia incontrolables y en cualquier caso cuando el FG descienda por debajo de 5 ml/min. Excepción a esta norma son los pacientes diabéticos en los que se recomienda iniciar diálisis en fases precoces, con FG entre 10 y 15 ml/min, aunque no haya síntomas. La tabla 4 hace un resumen de las principales medidas a considerar en el manejo del paciente con IRC.
Manejo de fármacos en la insuficiencia renal aguda El manejo de los fármacos, en general, es considerablemente importante en la IRC por dos razones fundamentales, por un lado la eliminación reducida con la orina de muchos de ellos puede hacer que se acumulen y por tanto inducir toxicidad sistémica y por otro algunos de ellos pueden descompensar una situación renal de IRC compensada por toxicidad directa o indirecta. Es necesario diferenciar entre fármacos directamente nefrotóxicos en cualquier paciente (incluso en individuos sanos) como los aminoglucósidos a los que un paciente con IRC previa es más susceptible (y que por tanto se deberían evitar) de aquellos fár5084
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TABLA 4
Manejo del paciente con insuficiencia renal crónica. Resumen de las principales medidas a considerar Reducción moderada de la ingesta de proteínas (0,8-1 g/kg/día) Control de la ingesta calórica Valoración del estado nutricional (peso, índice de masa corporal, albúmina y colesterol) Restricción en la ingesta de sal y agua Valoración del volumen circulante y peso ideal Control estricto de la tensión arterial Uso de IECA o ARA-II de primera elección con o sin diuréticos Monitorización de la función renal y potasio al iniciar tratamiento con IECA o ARA-II Control de la anemia (hemograma y parámetros férricos). Necesidad de eritropoyetina Control de la osteodistrofia renal (calcio, fósforo, PTH, pH) Control de los factores de riesgo cardiovascular y de las complicaciones cardiovasculares Valoración del ritmo de progresión de la insuficiencia renal Indicación de diálisis Elección del tipo de tratamiento sustitutivo Acceso para diálisis (fístula arteriovenosa o catéter peritoneal) Apoyo psicológico Evaluación pretrasplante (lista de espera) Momento de inicio de diálisis según síntomas, analítica y filtrado glomerular IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; PTH: hormona paratiroidea.
macos que no son estrictamente nefrotóxicos, pero cuyos efectos farmacológicos en un paciente con IRC pueden tener efecto perjudicial. Ejemplo de estos son los diuréticos ahorradores de potasio que en un paciente con IR que necesita tener una elevada secreción de potasio por un FG reducido pueden inducir hiperpotasemia o los AINE que por su inhibición de la síntesis de prostaglandinas pueden producir una alteración hemodinámica importante en los pacientes que necesitan de estos mediadores para mantener el flujo renal adecuado. Por tanto, siempre será preciso evaluar con criticismo la indicación de cualquier fármaco (buscando siempre fármacos alternativos más seguros), el riesgo de toxicidad renal y en caso de decidir su administración la dosis adecuada ajustada a la función renal del paciente. Esto significa que es importante conocer las características de cada fármaco (biodisponibilidad, eliminación renal, metabolitos activos, unión a proteínas) y la situación del paciente (edad, sexo, peso, talla, función hepática, grado de función renal, midiendo o calculando el aclaramiento de creatinina, nivel de albúmina, estado de hidratación, equilibrio ácido-base y otros fármacos administrados). En base a estos datos será preciso modificar la dosis o el intervalo de administración para que la exposición sea adecuada. Además en el paciente en diálisis es preciso saber si un fármaco se elimina con la diálisis para, en ese caso, dar una dosis suplementaria después de cada sesión. Un ejemplo de la necesidad de conocer los mecanismos de acción y la farmacocinética de los fármacos en la IR es el caso de los antibióticos que se utilizan para tratar la infección urinaria y que actúan tras su eliminación en la orina, en el paciente con IR avanzada no se van a eliminar en cantidad suficiente y por tanto no van a ser eficaces y se deben de evitar32.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (II) TABLA 5
Principales grupos farmacológicos usados en el paciente con insuficiencia renal crónica que deberían ser manejados con precaución Grupo o indicación
Recomendación
Efecto adverso
Antibióticos Aminoglucósidos
Reducir dosis y frecuencia
Nefro y ototoxicidad
Glucopéptidos
Reducir dosis
Nefro y ototoxicidad
Cefalosporinas
Reducir dosis
Penicilinas
Reducir dosis
Quinolonas
Reducir dosis
Tetraciclinas
Evitar (excepto doxiciclina)
Neurotoxcidad
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Insuficiencia renal crónica (II) J.C. Ruiz San Millán, G. Fernández y M. Arias Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Manifestaciones clínicas La insuficiencia renal produce manifestaciones clínicas por dos razones fundamentales que son la retención de productos del metabolismo que deberían ser eliminados y se acumulan (urea, creatinina, otros productos nitrogenados, fósforo, potasio, sodio y agua, etc.) y el déficit de hormonas y otras sustancias que normalmente produce el riñón y en situación de insuficiencia renal crónica (IRC) no se producen en cantidad suficiente (sobre todo eritropoyetina y vitamina D3 activa, el 1,25-dihidroxicolecalciferol). El riñón sano tiene una gran reserva funcional que hace que una pérdida del 50% de la función renal (estadios I y II de la clasificación K/DOQI)1 no se manifieste ni en síntomas clínicos ni en alteraciones bioquímicas. En esta situación el paciente con IRC solo presentará síntomas relacionados con la enfermedad causante de la misma (si es que hay alguno) y puede estar completamente asintomático. Solo cuando la pérdida de función es mayor empiezan a aparecer alteraciones detectables propiamente derivadas de la IRC. Este hecho tiene una importancia considerable en el reconocimiento precoz de la enfermedad, que permitiría poner en marcha una serie de medidas para frenar su evolución por parte del nefrólogo y que muchas veces no es posible porque el paciente llega al especialista ya en una fase avanzada de daño renal. Cuando la pérdida de función es aproximadamente entre el 50 y el 66% (estadio III de la clasificación K/DOQI) es cuando empiezan a aparecer alteraciones bioquímicas (elevación de la urea y la creatinina plasmáticas) y síntomas clínicos (nicturia, poliuria y los derivados de la anemia renal, que en esta fase suele ser leve). Es frecuente observar hipertensión arterial (HTA) y las alteraciones derivadas del hiperparatiroidismo secundario. En esta fase, los mecanismos de compensación suelen permitir que sustancias como el fósforo o el potasio se mantengan dentro de los límites normales. En el estadio IV los síntomas suelen ya ser floridos, sobre todo derivados de la anemia y de la elevación de los productos nitrogenados en sangre y suele asociarse hiperfosforemia, hipocalcemia, acidosis metabólica e hiperpotasemia.
PUNTOS CLAVE Manifestaciones clínicas. La insuficiencia renal no produce síntomas hasta que esta es importante, dada la capacidad de adaptación del organismo • En las fases finales aparecerán alteraciones derivadas de la retención de productos tóxicos y del déficit hormonal • Sin embargo, ya en fases precoces se van produciendo cambios que más tarde acabarán dando complicaciones (anemia, osteodistrofia, malnutrición, etc.) por lo que es importante un control desde fases precoces y su prevención • El riesgo cardiovascular está muy aumentado y es el principal responsable de la mortalidad. Historia natural. La progresión hacia la insuficiencia renal crónica (IRC) terminal es muchas veces irremisible independientemente de la causa, pero hay una serie de factores modificables que pueden retrasar esta evolución, sobre todo el control de la tensión arterial y de la proteinuria, además del tratamiento de la enfermedad causal y posiblemente también la hiperlipidemia. Manejo terapéutico. Es fundamental una detección precoz de los pacientes con insuficiencia renal para instaurar medidas que puedan frenar la evolución de la misma y para poder prevenir las complicaciones a largo plazo derivadas de la anemia, el hiperparatiroidismo, etc • La restricción proteica y sobre todo los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) para el control de la proteinuria (y la tensión arterial) son medidas fundamentales • El control de la tensión arterial debe de ser estricto, sobre todo en los pacientes con proteinuria • Es importante intentar evitar todos los factores que puedan descompensar la situación, como tóxicos, infección, etc. • La anemia se debe corregir, así como la acidosis, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la hiperpotasemia • Y en las fases finales se debe preparar al paciente para una adecuada entrada en un programa de diálisis crónica.
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Finalmente, en el estadio V se suelen asociar a las alteraciones anteriores la retención de sodio y agua, anorexia, vómitos, aturdimiento mental y en fases finales edema pulmonar y convulsiones, entre otras manifestaciones, antes de la muerte del paciente2,3. Además de los síntomas y alteraciones analíticas descritas, la IRC tiene una serie de consecuencias, sobre otros órganos y aparatos que van a condicionar los síntomas y el pronóstico a largo plazo y que es necesario conocer en detalle.
Enfermedad cardiovascular La uremia per se se asocia con un riesgo cardiovascular elevado y esta es la principal causa de mortalidad de estos pacientes. Esto es especialmente marcado en los pacientes jóvenes. Así, por ejemplo, en el rango de edad entre 25 y 35 años los pacientes en diálisis tienen una mortalidad de origen cardiovascular unas 100 veces superior a la de los pacientes sin IRC de la misma edad. De hecho, el pronóstico de vida de un paciente de edad media a la entrada en diálisis es inferior al de algunos cánceres4. La HTA es casi universal en alguna fase y es el factor de riesgo más importante. Los factores de riesgo clásicos tienen también importancia en los pacientes con IRC, pero además se reconocen otros factores de riesgo específicos de la uremia (tabla 1). La principal alteración es una arterioesclerosis acelerada (a consecuencia de la HTA y la dislipemia, sobre todo, además de otros factores de riesgo cardiovascular), responsable de cardiopatía isquémica, ictus isquémico, enfermedad vascular periférica, etc. Es importante destacar que la proteinuria e incluso la microalbuminuria son factores de riesgo cardiovascular importantes en estos pacientes y su control, como veremos más adelante es importante no solo para frenar la evolución de la IRC sino también para reducir el riesgo cardiovascular general. Otras alteraciones como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), consecuencia de la HTA y de la anemia, tienen también una importancia considerable. Esta es causa de una miocardiopatía restrictiva y puede acabar en una miocardiopatía dilatada, produciendo insuficiencia cardíaca. La sobrecarga de volumen que produce una fístula arteriovenosa de gran tamaño en un paciente en diálisis también puede influir en esta complicación. Las calcificaciones vasculares son en gran parte consecuencia de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico y tienen también un papel importante en la enfermedad cardiovascular de los pacientes con IRC. La hiperfosfatemia es un predictor importante de calcificaciones vasculares y también de mortalidad en diálisis y el producto fosfocálcico elevado se correlaciona con el riesgo de desarrollo de esta complicación. Este es el principal motivo para el control estricto de las cifras de fósforo en estos pacientes. La utilización de quelantes del fósforo que contienen calcio (carbonato y acetato cálcicos) puede favorecer esta complicación, por lo que se deben manejar con precaución. El hiperparatiroidismo secundario con un producto fosfocálcico elevado es la causa principal de aparición de calcificaciones vasculares y su prevención puede indicar la paratiroidectomía en algunos pacientes. 5078
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Finalmente también puede observarse en fases avanzadas, cercanas a la IRC terminal una pericarditis urémica, en general con derrame hemorrágico que puede llegar a producir un taponamiento cardíaco y que mejora habitualmente con hemodiálisis, llegando a requerir en algunas ocasiones el drenaje percutáneo en situaciones de taponamiento con riesgo vital. En algunos pacientes en diálisis puede verse también esta complicación y, en general, se asocia con diálisis insuficiente5.
TABLA 1
Factores de riesgo cardiovascular presentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica Factores de riesgo clásicos Dislipidemia Hipertensión arterial Hiperinsulinemia Hipercoagulabilidad Tabaquismo Obesidad Sedentarismo Factores de riesgo específicos de la uremia Hiperparatiroidismo Hiperfosfatemia Diálisis inadecuada Hiperhomocisteinemia
Anemia y alteraciones de la hemostasia
Sobrecarga de hierro iatrógena Disfunción endotelial Hiperoxalemia Carbamilación de lipoproteínas y de proteínas de matriz
La anemia es responsable de muchos de los síntomas atribuidos a Disminución de las defensas la uremia y es consecuencia de una antioxidantes deficiencia en la síntesis renal de eritropoyetina (EPO) entre otros factores. De hecho, la aparición de eritropoyetina humana recombinante ha sido uno de los mayores avances en el manejo de la IR en las últimas décadas. Suele ser normocítica y normocrómica y con un índice reticulocitario bajo y su severidad va aumentando de forma paralela a la de la IRC, aunque puede ser variable de unos pacientes a otros, sobre todo en función de la causa de la IR (los pacientes con poliquistosis renal tienen típicamente menos anemia para el mismo grado de IR que otros). Aunque se consideraba que la acumulación de toxinas urémicas también era causa directa de anemia por mielosupresión, hoy en día se sabe que este factor tiene muy poca importancia y de hecho la EPO tiene una eficacia similar en pacientes urémicos y no urémicos. Otros factores como la deficiencia de hierro, la hemólisis o la malnutrición pueden también desempeñar un papel en algunos pacientes, aunque menos importante. La anemia repercute directamente en la calidad de vida del paciente y en la capacidad para el ejercicio, así como en el sueño, la capacidad sexual, la función plaquetaria e inmune y otras. Además, la vasodilatación periférica secundaria a la anemia con incremento del gasto cardíaco de forma mantenida acaba produciendo una HVI (incluso antes de que el paciente refiera síntomas) que, como vimos en el apartado anterior, tiene implicaciones pronósticas importantes6. La hemostasia suele estar alterada en los pacientes con IRC en base a una alteración de la función plaquetaria (no del número) y esto se manifiesta por un aumento del tiempo de hemorragia, que puede mejorar con la administración de crioprecipitados y, sobre todo, del análogo sintético de la vasopresina desmopresina (DDAVP) o de estrógenos conjugados. La repercusión clínica de esta alteración es baja, pero debe ser tenida en cuenta (por ejemplo en extracciones dentarias) y en ocasiones puede ser causa de sangrado digestivo crónico7.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (II)
Osteodistrofia renal La osteodistrofia renal es el conjunto de alteraciones óseas producidas como consecuencia de la insuficiencia renal de larga evolución. Es consecuencia de una serie de alteraciones iónicas (hipocalcemia e hiperfosforemia, sobre todo) y endocrinas (aumento de la hormona paratiroidea [PTH] y déficit de vitamina D). Desde el punto de vista clínico-patológico incluye varias entidades: osteítis fibrosa o hiperparatiroidismo que se caracteriza por un aumento de la actividad de osteoclastos y osteoblastos y fibrosis peritrabecular; osteomalacia por mineralización defectuosa del hueso nuevo, que suele ser consecuencia del depósito de aluminio y/o del déficit de vitamina D; enfermedad ósea adinámica en la que el hueso tiene un turnover muy bajo; osteopenia y osteoporosis (disminución de la densidad ósea) y finalmente combinaciones de estas 4 alteraciones. Pueden verse también otras anomalías derivadas de la acidosis crónica o del depósito de 2-microglobulina. Hoy en día se sabe que todas estas alteraciones se van produciendo desde fases iniciales de la IRC, mucho antes de que aparezcan síntomas, por lo que es importante su prevención precoz. Los síntomas clínicos de la osteodistrofia renal no son muy importantes y suelen aparecer de forma tardía, años después de las alteraciones bioquímicas. Cuando aparecen, el síntoma más típico es el dolor óseo inespecífico, lumbar, en caderas y extremidades inferiores y en ocasiones dolores periarticulares y debilidad muscular. En niños es frecuente el retraso del crecimiento. El prurito es otra manifestación frecuente y suele deberse al depósito de sales fosfocálcias en la piel8.
nar el exceso de sodio ingerido con la dieta) y pueden producirse edemas e HTA por sobrecarga de volumen e incluso insuficiencia cardíaca congestiva (edema agudo de pulmón). De la misma forma, la hiperpotasemia es una complicación frecuente y grave en fases avanzadas (filtrado glomerular [FG] inferior a 10 ml/min) y puede ocasionar alteraciones del ritmo cardíaco. Puede verse agravada en los pacientes con acidosis metabólica y sobre todo por el uso de fármacos como los diuréticos ahorradores de potasio, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), que deben ser manejados con mucha precaución en estas fases.
Alteraciones gastrointestinales Los síntomas más frecuentes son anorexia, náuseas, vómitos y fétor urémico, en general en fases avanzadas de la IRC y suelen ser indicadores clínicos útiles de la necesidad de iniciar diálisis. Pueden observarse alteraciones a lo largo de todo el tracto digestivo, sobre todo gastritis a nivel alto y colitis a nivel bajo. Es de destacar la angiodisplasia, una entidad que puede dar sangrado digestivo recidivante en estos pacientes, a cualquier nivel pero sobre todo bajo, secundaria a una alteración de la microcirculación mucosa y submucosa del tracto gastrointestinal. La hemorragia digestiva es una complicación frecuente por la disfunción plaquetaria, la heparinización en diálisis y la angiodisplasia (además de las causas habituales) y debe ser siempre descartada en pacientes con anemia o ferropenia. El abdomen agudo es también una complicación frecuente, sobre todo por isquemia mesentérica (arterioesclerosis) pero también por perforación de colon (diverticulitis, etc.).
Acidosis metabólica Es consecuencia de la retención de iones hidrogenados y en ocasiones de la pérdida de bicarbonato en algunas nefropatías intersticiales. Puede manifestarse como disnea de esfuerzo. Agrava la hiperpotasemia y acelera la salida de calcio y fósforo del hueso. También disminuye la síntesis de albúmina y favorece la pérdida de masa muscular.
Malnutrición Es frecuente en los pacientes con IRC y puede aumentar la mortalidad, siendo consecuencia de la anorexia, la acidosis y la resistencia insulínica. Suele ser más severa en los pacientes con síndrome nefrótico y puede agravarse por la restricción dietética impuesta al paciente renal para controlar el exceso de sodio, fósforo y potasio en la dieta. Se manifiesta por un descenso de la albúmina en plasma, transferrina y colesterol.
Alteraciones del balance hidro-electrolítico En situaciones de IRC avanzada el riñón no es capaz de manejar adecuadamente el sodio y el agua (sobre todo de elimi-
Alteraciones cutáneas Con frecuencia hay cambios en la pigmentación de la piel: palidez por anemia, coloración amarillo-biliosa por la retención de urocromos o hiperpigmentación en los pacientes en diálisis de larga evolución por aumento de la hormona MSH. Son frecuentes la xerodermia o sequedad de piel y el prurito, con frecuentes lesiones de rascado (de origen multifactorial pero sobre todo secundario a la hiperfosforemia). Más raramente pueden verse enfermedades ampollosas similares a la porfiria cutánea tarda. Una entidad poco frecuente pero característica es la calcifilaxis, una necrosis cutánea localizada, muy dolorosa, que se relaciona con la calcificación de los pequeños vasos subcutáneos en pacientes con hiperparatiroidismo severo.
Alteraciones neurológicas La más frecuente es la polineuropatía urémica, en general, manifestación de una IRC severa y suele ser indicación para el comienzo de la diálisis. Por lo general es de predominio distal y mixta sensitivo-motora y puede dar lugar a un síndrome de piernas inquietas. Es muy frecuente a nivel subclíMedicine. 2007;9(79):5077-5986
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
nico (estudios electrofisiológicos). La mononeuropatía más frecuente es el síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano en el carpo a consecuencia del depósito de 2-microglobulina (amiloidosis de diálisis). A nivel central puede verse una encefalopatía urémica en fases avanzadas de la IRC, con irritabilidad, confusión, convulsiones y coma (rara hoy en día). Al iniciar la diálisis de forma muy intensiva el descenso muy rápido de solutos puede condicionar un edema cerebral transitorio que se conoce como síndrome de desequilibrio. Otras alteraciones pueden ser cefalea, alteraciones visuales, calambres, etc.
1/Cr
Alteraciones endocrinas Además de las alteraciones de la PTH, vitamina D y EPO ya descritas puede haber otros cambios endocrinos secundarios a la uremia. Algunas hormonas pueden estar elevadas por una menor degradación a nivel renal (insulina) y otras reducidas por una menor producción extrarrenal (estrógenos o testosterona). En pacientes con hipoproteinemia (síndrome nefrótico) puede haber una reducción de las proteínas transportadoras de hormonas. Suele haber niveles bajos de T4, aunque el hipotiroidismo clínico es poco frecuente. En los niños puede haber una disminución en la producción de IGF-1 (factor de crecimiento insulínico I) en respuesta a la hormona del crecimiento y esto ser causa de talla baja.
Alteraciones de la inmunidad, infecciones y neoplasias La uremia es una situación de inmunodepresión crónica que favorece las infecciones, la segunda causa de muerte después de las complicaciones cardiovasculares. Tanto la inmunidad celular como la humoral están alteradas y la respuesta a las vacunas es menor que en la población general, sobre todo en aquellas con antígenos T-dependientes (hepatitis B, neumococo y hemophilus). Esta inmunodeficiencia no se corrige con la diálisis. Esto se traduce en una mayor frecuencia de infecciones bacterianas y de reactivación de tuberculosis y un mayor riesgo de cronificación tras una infección por virus de la hepatitis B o C. Además, las técnicas de tratamiento sustitutivo suponen un aumento del riesgo de infecciones por punciones venosas, catéteres intravasculares, catéteres intraperitoneales, transfusiones sanguíneas, etc. Por el mismo motivo de inmunosupresión la incidencia de neoplasias está aumentada en estos pacientes (hígado, riñón, tiroides, linfomas, etc.). En este sentido, la inmunosupresión farmacológica que recibe el paciente una vez trasplantado contribuye a agravar este problema de forma considerable.
Alteraciones psicológicas La ansiedad y la depresión son manifestaciones frecuentes como consecuencia de la pérdida de la salud en una enfermedad crónica que cambia considerablemente los hábitos de 5080
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Años
Fig. 1. Representación de la evolución de la función renal. Inverso de la creatinina plasmática a lo largo del tiempo. Los rombos indican determinaciones de creatinina (Cr). La pendiente de la recta en descenso indica empeoramiento de la función renal. En un determinado momento hay un empeoramiento brusco (pendiente más pronunciada) por un factor de descompensación sobreañadido, que posteriormente recupera manteniendo la pendiente similar a la situación anterior.
vida con pérdida de la sensación de independencia y bienestar, sobre todo en los pacientes más activos, los jóvenes. Independientemente de la causa y en función del momento del diagnóstico la IRC se puede presentar de tres formas clínicas diferenciadas: 1. Como una enfermedad renal crónica (ERC) (estadios II-IV de la clasificación K/DOQI), detectada por una creatinina elevada en sangre o bien por una alteración sugestiva de nefropatía, como hematuria o proteinuria con función renal normal (estadio I). En estos casos el paciente suele ser remitido al especialista para una valoración ambulatoria. 2. Como una IRA sobreimpuesta a una ERC. Se detecta deterioro de la función renal a consecuencia de una enfermedad aguda y cuando esta se recupera se aprecia la existencia de una ERC subyacente, puesto que la función renal no se recupera en su totalidad. 3. Como una emergencia urémica, cuando la enfermedad no se diagnostica hasta que el paciente acude con una complicación grave derivada de una insuficiencia renal avanzada y que requiere diálisis urgente para salvar la vida del paciente, permaneciendo ya el paciente en un programa de diálisis crónica3.
Historia natural Como decíamos en el capítulo anterior, la mayoría de los pacientes con IRC van a seguir una progresión lineal, de forma que van a perder lentamente función renal, a una velocidad más o menos constante, que depende en parte de la causa del daño renal. Esta pérdida de función se suele representar en una gráfica en la que el inverso de la creatinina en sangre (1/Cr) sigue una línea recta descendente a lo largo del tiempo, cuya inclinación marcará la rapidez de progresión (fig. 1).
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (II)
Sin embargo, en esta lenta y constante evolución puede haber (y hay con frecuencia) deterioros más bruscos de función renal (muchas veces reversibles) a consecuencia de la aparición de factores que descompensan la situación, como pueden ser infecciones, tóxicos, deshidratación, empeoramiento del control de la tensión arterial, etc.9. Se acepta hoy en día que esta pérdida progresiva de función es consecuencia de una hipertensión intraglomerular y de una hipertrofia glomerular (consecuencia de los mecanismos de adaptación establecidos con la pérdida ocasionada por el insulto inicial, lo que se conoce como hiperfiltración) que finalmente conducirán a la fibrosis glomerular (glomeruloesclerosis)10. La nefropatía diabética es una de las causas que inducen un deterioro de función renal más rápido (una vez que este se inicia) y se ha evaluado en torno a una pérdida por año de unos 10 ml/min de FG. Le siguen en rapidez de evolución las glomerulonefritis crónicas, después la poliquistosis renal y la nefroangioesclerosis, con una evolución algo más lenta, y finalmente las nefropatías intersticiales crónicas que son las que tienen una evolución más lenta de todas y por tanto un mejor pronóstico. Hay una serie de factores no modificables que pueden también influir en esta evolución de la IRC que son fundamentalmente la edad, el sexo, la raza y los factores genéticos11. La edad se correlaciona con el desarrollo de IRC de forma que la prevalencia aumenta considerablemente en los pacientes de más edad, esto es en parte consecuencia de la mayor prevalencia de HTA con la edad, pero con la misma causa de IRC la evolución es también más rápida en los pacientes de más edad, probablemente por la esclerosis espontánea que se produce con la edad y por la pérdida de la reserva funcional renal. Algo parecido ocurre con el sexo, la IRC es más frecuente en varones y se piensa que la evolución es también mas rápida que en las mujeres. Como decíamos en el capítulo anterior, los afroamericanos de EE. UU. tienen mayor incidencia de IRC y también de HTA que los de origen caucásico y los de origen indo-asiático que viven en el Reino Unido tienen mayor incidencia de diabetes mellitus y se piensa que la progresión a la IRC terminal es también más rápida12,13. Es importante destacar que esta evolución está también relacionada con una serie de factores comunes, cuya modificación puede enlentecerla (factores modificables) y por tanto retrasar la entrada en diálisis14. Estos factores de mal pronóstico son fundamentalmente la HTA, la proteinuria, la dislipemia y el control glucémico (en los pacientes diabéticos), cuyo control, tanto con medidas higiénico-dietéticas como farmacológicas, toma, por tanto, considerable importancia en el manejo de la IRC y que veremos con más detalle a continuación15.
Manejo terapéutico de la insuficiencia renal crónica Como veíamos en el apartado anterior, un adecuado manejo por parte del especialista del paciente con IRC, controlando una serie de factores modificables desde las fases precoces de la misma, y evitando en la medida de lo posible todos aquellos
TABLA 2
Causas agudas de descompensación de una insuficiencia renal crónica Deshidratación Fármacos Recidiva de enfermedad de base Aceleración de la enfermedad Infección Obstrucción urinaria Hipercalcemia Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Nefritis intersticial
TABLA 3
Causas de insuficiencia renal crónica, potencialmente tratables, retrasando la evolución de la misma Mediadas inmunológicamente Lupus eritematosos sistémico Vasculitis sistémicas Nefropatía membranosa Enfermedades de depósito Mieloma Amiloidosis Hiperuricemia Enfermedades vasculares Hipertensión acelerada Nefropatía isquémica Enfermedades infeccionas Tuberculosis
factores o agentes que puedan acelerar el deterioro (nefrotóxicos, etc.) puede hacer que la evolución sea considerablemente más lenta y retrasar la entrada en diálisis. Es, por tanto, de considerable importancia, la detección precoz de los pacientes con IRC en sus estadios iniciales (subclínicos) para su remisión al nefrólogo e instaurar todas las medidas adecuadas para una evolución óptima. Ante un paciente con IRC lo primero que hay que hacer siempre es tratar de descartar factores reversibles asociados que se puedan corregir (como deshidratación, infección, obstrucción urinaria, etc.) (tabla 2). Una vez descartado esto se deberán instaurar las medidas adecuadas que se describen a continuación. En segundo lugar tiene su importancia también intentar averiguar la causa de la IRC, que será más fácil cuanto más precoz sea la IRC. En algunos casos se puede prevenir más daño renal si se conoce y corrige la causa (tabla 3) y además puede ayudar a establecer un pronóstico, un consejo genético y puede tener importancia de cara a un futuro trasplante (riesgo de recidiva en el trasplante). Una vez hecha esta valoración inicial, el manejo consistirá en tratar de frenar la progresión de la IRC, manejar adecuadamente las complicaciones de la misma que vayan apareciendo (anemia, hiperfosforemia, etc.), evitar factores que puedan descompensar la situación y finalmente preparar al paciente para el inicio del tratamiento sustitutivo cuando llegue el momento16. Medicine. 2007;9(79):5077-5986
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
Medidas dirigidas a reducir la progresión de la insuficiencia renal crónica IRC
La primera medida para intentar reducir la progresión de la IRC es la modificación de la dieta. La reducción de la ingesta de proteínas consigue, en primer lugar, reducir los síntomas urémicos (reduciendo la hiperfosfatemia, la hiperpotasemia y la acidosis metabólica), pero además varios estudios han demostrado que puede enlentecer la progresión de la IRC. De todas formas hoy en día se considera que el beneficio de esta intervención es moderado y puede desaparecer con la utilización de IECA como veremos más adelante. Además, esta restricción proteica puede ser causa de malnutrición, llegando el paciente en peor situación a la diálisis. Por ello, hoy en día se recomienda solo una restricción moderada, con una ingesta de proteínas aproximada de 0,8-1 g/kg/día17. La segunda medida es el control adecuado de la tensión arterial, independientemente de los fármacos utilizados para ello. Hoy en día se consideran adecuadas cifras por debajo de 130/85 mm/Hg en pacientes con IRC sin proteinuria importante (inferior a 1g/día) y por debajo de 125/75 en los pacientes con proteinuria importante, por lo que se debe hacer el esfuerzo de intentar llegar a estas cifras18. La tercera medida es el uso de fármacos que inhiban los efectos del eje renina-angiotensina, uno de los mediadores más reconocidos en la progresión de la IRC. A igualdad de control de la tensión arterial los IECA consiguen una mayor reducción de la presión intraglomerular y por tanto ejercen un efecto protector renal. Esto se asocia con un efecto antiproteinúrico y con una inhibición de la fibrosis inducida por la angiotensinaII. Múltiples estudios avalan este efecto beneficioso en pacientes diabéticos y no diabéticos19-21. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) no están tan estudiados, pero todo apunta a que tienen efectos beneficiosos similares22,23. Es de destacar que el efecto beneficioso de estos dos grupos farmacológicos es evidente también en los pacientes normotensos con proteinuria, por lo que son especialmente beneficiosos en glomerulonefritis crónicas, nefropatía diabética y otras nefropatías que cursen con proteinuria importante. El objetivo de la proteinuria deberá ser que se mantenga por debajo de 500-100 mg/d o al menos que la reducción sobre los valores basales sea mayor del 60%. Otros hipotensores pueden tener también un cierto efecto antiproteinúrico, como los bloqueadores beta de los canales del calcio, pero menos evidente. La figura 2 muestra un esquema de manejo de la HTA y de la proteinuria en los pacientes con IRC. Estas recomendaciones se basan en las establecidas por el JNC-7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)24 y por las guías K/DOQI (K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease)25. En resumen, se recomienda iniciar tratamiento con un IECA o un ARA-II para el control de la proteinuria y de la tensión arterial. Si la tensión arterial no se controla adecuadamente se añadirá en segundo lugar un diurético y si no es suficiente en tercer lugar se asociará un bloqueador del calcio (diltiazem o verapamil) o un bloqueador beta. Y si la proteinuria no se ha controlado completa5082
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TA 140/90 IECA TA > 135/85 1) Aumentar dosis 2) Dieta hiposódica + diurético TA < 135/85 + proteinuria
TA < 135/85 Proteinuria < 1g/d
TA < 135/85 + proteinuria
Control correcto
Objetivo de TA: 125/75 ARA-II Bloquedores del calcio Bloqueadores alfa
Fig. 2. Manejo de la hipertensión arterial y la proteinuria en el paciente con insuficiencia renal crónica. TA: tensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IRC: insuficiencia renal crónica.
mente se añadirá un ARA-II o un IECA (en función del que se haya utilizado inicialmente). En los pacientes con IRC sin proteinuria significativa no se ha demostrado beneficio de este tipo de fármacos y las medidas deberán ir dirigidas a un adecuado control de la tensión arterial con los fármacos habituales. Finalmente, una cuarta medida a considerar es el uso de agentes hipolipemiantes. Aunque no está completamente demostrado parece que las estatinas podrían tener un cierto efecto beneficioso en retrasar la progresión de la IRC, independientemente de su reconocida eficacia en la reducción de los niveles de colesterol y del riesgo cardiovascular26,27. En cualquier caso, deberán usarse en todos los pacientes con hiperlipemia28.
Medidas dirigidas al control de las complicaciones de la insuficiencia renal crónica Anemia Aunque inicialmente la EPO se reservaba para los pacientes en diálisis, cada vez se usa más y más precozmente en la fase previa de la IRC. No existe consenso sobre el momento de iniciar el tratamiento y la cifra clásica es cuando el hematocrito baja por debajo del 30%, aunque podría estar indicado antes si se
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quiere prevenir la HVI y sobre todo en pacientes con cardiopatía isquémica (más sensibles a la anemia). Siempre antes de iniciarla hay que descartar otras causas de anemia y asegurar unos depósitos de hierro adecuados, dado que el uso de EPO aumentará considerablemente el consumo del mismo. El objetivo clásico es alcanzar un 36% de hematocrito y no parece que incrementos sustanciales por encima de esta cifra se asocien con un beneficio claro. Estas cifras se traducen, según la última revisión de las guías K/DOQI para el manejo de la anemia en un rango de hemoglobina entre 11 y 13 g/dl en los pacientes con IRC, recomendándose una reducción de la dosis de EPO cuando la hemoglobina esté por encima de estas cifras o bien un aumento del intervalo de administración29,30. No se considera hoy en día que el uso de EPO pueda acelerar la progresión de la IRC, como se pensaba hace años, pero sí que un aumento rápido del hematocrito se puede asociar con un empeoramiento del control tensional. En la fase prediálisis se usa la vía subcutánea (más eficaz y cómoda que la intravenosa) con 1 a 3 dosis semanales de eritropoyetina. También se puede utilizar un derivado de la EPO, la darbepoietina, de vida media más larga y que se puede usar en dosis única semanal e incluso cada 2 semanas, con eficacia similar. Con respecto al aporte de hierro complementario, que es necesario en muchos pacientes, cada vez se usa más el hierro intravenoso, en dosis mensuales o quincenales, que permite un aporte más rápido y eficaz (con buena tolerancia) que los preparados orales en estos pacientes. Con un manejo adecuado, las transfusiones sanguíneas son excepcionales en esta fase. Hipocalcemia e hiperfosfatemia La hiperfosfatemia requiere la restricción de la ingesta, sobre todo proteica, pero en fases avanzadas esto no será suficiente y habrá que utilizar quelantes del fósforo para reducir su absorción en el tubo digestivo. Los clásicos como el hidróxido de aluminio van dejando paso a otros como el carbonato o el acetato cálcicos, que además dan un aporte extra de calcio, o a otros más eficaces como el sevelamer, especialmente indicados en aquellos pacientes que desarrollen hipercalcemia con los quelantes basados en sales cálcicas. La corrección de la hipocalcemia con suplementos orales de calcio y sobre todo con vitamina D3 activa o calcitriol (normalmente una combinación de ambos) permite reducir el principal estímulo del hiperparatiroidismo y prevenir sus consecuencias. Es necesario evitar el desarrollo de hipercalcemia en estos pacientes por exceso de tratamiento, lo que puede favorecer las calcificaciones metastásicas. Hiperpotasemia En las fases avanzadas será preciso restringir el potasio de la dieta para evitar la hiperpotasemia, especialmente en pacientes que tomen IECA, en los que se deberá controlar periódicamente el potasio plasmático. Los diuréticos del asa y tiazidas aumentan la eliminación de potasio y reducen sus niveles. También la corrección de la acidosis con bicarbonato sódico ayuda a reducir los niveles de potasio al favorecer su paso al espacio intracelular, aunque hay que tener en cuenta el exceso de sodio que puede agravar la sobrecarga hidrosalina. Las resinas de intercambio iónico (resin-calcio) atrapan potasio en el tubo digestivo y favorecen su eliminación por esta vía.
Hipertensión arterial Como decíamos antes, el control de la tensión arterial es fundamental. Siempre hay que descartar que haya un componente de sobrecarga de volumen, por el deficiente manejo del sodio del riñón en esta fase y cuando se detecte será preciso utilizar diuréticos. El control será especialmente estricto, sobre todo en pacientes con proteinuria y los IECA y ARA-II son los fármacos de primera elección. La utilización de estos fármacos puede seguirse de un deterioro agudo de la función renal, por lo que conviene vigilar esta en los primeros días o semanas después de su introducción. Una elevación ligera de la creatinina (menor del 30%) es frecuente y no obliga a suspender el tratamiento. Acidosis metabólica En general se recomienda su corrección con aporte oral de bicarbonato sódico cuando el bicarbonato sérico sea menor de 20 mEq/l, aunque se debe vigilar la posible sobrecarga de volumen y agravamiento de la HTA. Osteodistrofia renal En este caso, la prevención es fundamental y deberán ser instauradas medidas adecuadas ya con una FG entre 50 y 80 ml/min para evitar la hiperplasia de las glándulas paratiroides. Como decíamos más arriba, es fundamental el control de la hipocalcemia y de la hiperfosfatemia8. El calcitriol, además de corregir la hipocalcemia, tiene un efecto directo inhibiendo la secreción de la PTH a través de la unión a receptores específicos existentes en la superficie de las células paratifoideas, y debe ser utilizado siempre que sea posible. Es más eficaz en las fases iniciales del hiperparatiroidismo (HPT) cuando las células muestran mayor densidad de receptores. El riesgo principal que hay que vigilar y que limita su uso es el desarrollo de hipercalcemia. El paracalcitol, un nuevo análogo del calcitriol recientemente comercializado, tiene un efecto similar sobre la secreción de PTH induciendo menos hipercalcemia. Finalmente, en aquellos pacientes en los que el HPT sea intratable y que desarrollen hipercalcemia no controlable será preciso plantearse la paratiroidectomía (total o subtotal) para reducir la producción de PTH. Recientemente ha sido comercializado un fármaco, el cinacalcet, perteneciente a un grupo farmacológico nuevo, los calcimiméticos, que tiene la capacidad de unirse a los receptores del calcio de la superficie celular de las células productoras de PTH e inhibir la liberación de dicha hormona, sin que se produzca hipercalcemia (los niveles del calcio real se mantienen inalterados), con lo que se consigue una reducción considerable de los niveles de PTH y secundariamente de calcio. Este fármaco está indicado en los pacientes con HPT resistente con hipercalcemia y puede sustituir en muchos casos a la paratiroidectomía31.
Preparación del paciente para el inicio del tratamiento sustitutivo A pesar de instaurar todas las medidas para retrasar la progresión de la IRC descritas previamente, un porcentaje conMedicine. 2007;9(79):5077-5986
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siderable de pacientes evolucionarán tarde o temprano de forma irremisible a la IRC terminal, precisando tratamiento renal sustitutivo. Cuando llegue este momento, el paciente deberá estar en una situación óptima desde el punto de vista físico y psicológico, de forma que el inicio de la diálisis sea lo menos traumático posible, para minimizar el riesgo de complicaciones. Aproximadamente cuando la función renal descienda a menos de 20 ml/min de FG el paciente deberá ser informado de las diferentes opciones de tratamiento sustitutivo, sus ventajas e inconvenientes y debería tener la posibilidad de tomar una decisión (apoyada por las recomendaciones del nefrólogo) sobre cuál de ellas prefiere (hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal de cadáver o trasplante renal de donante vivo, a veces no excluyentes entre sí). En el caso de decidirse por la hemodiálisis se deberá realizar una fístula arteriovenosa interna (FAVI) en uno de los brazos (preferiblemente el brazo no dominante) como acceso vascular para la diálisis. En el caso de decidirse por la diálisis peritoneal se deberá colocar un catéter peritoneal para su realización. Ambas técnicas requieren un período de aproximadamente 4 semanas desde la realización hasta su utilización segura, razón por la cual se deben realizar de forma anticipada. Paralelamente se deberá realizar un estudio de cara a la inclusión del paciente en la lista de espera de trasplante renal, lo que podría realizarse cuando la función renal descienda por debajo de 10 ml/min, especialmente cuando se considere el trasplante renal de donante vivo. En una situación ideal, cuando se decida la entrada del paciente en un programa de diálisis crónica, este llevará ya unos pocos meses con una FAVI funcionante, en un adecuado estado de nutrición, sin anemia y habiendo sido capaz de aceptar psicológicamente la necesidad de un tratamiento sustitutivo. El seguimiento en la fase prediálisis avanzada deberá ser estrecho y se indicará el inicio de la diálisis cuando aparezcan síntomas urémicos o bien HTA refractaria, hiperfosfatemia o hiperpotasemia incontrolables y en cualquier caso cuando el FG descienda por debajo de 5 ml/min. Excepción a esta norma son los pacientes diabéticos en los que se recomienda iniciar diálisis en fases precoces, con FG entre 10 y 15 ml/min, aunque no haya síntomas. La tabla 4 hace un resumen de las principales medidas a considerar en el manejo del paciente con IRC.
Manejo de fármacos en la insuficiencia renal aguda El manejo de los fármacos, en general, es considerablemente importante en la IRC por dos razones fundamentales, por un lado la eliminación reducida con la orina de muchos de ellos puede hacer que se acumulen y por tanto inducir toxicidad sistémica y por otro algunos de ellos pueden descompensar una situación renal de IRC compensada por toxicidad directa o indirecta. Es necesario diferenciar entre fármacos directamente nefrotóxicos en cualquier paciente (incluso en individuos sanos) como los aminoglucósidos a los que un paciente con IRC previa es más susceptible (y que por tanto se deberían evitar) de aquellos fár5084
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TABLA 4
Manejo del paciente con insuficiencia renal crónica. Resumen de las principales medidas a considerar Reducción moderada de la ingesta de proteínas (0,8-1 g/kg/día) Control de la ingesta calórica Valoración del estado nutricional (peso, índice de masa corporal, albúmina y colesterol) Restricción en la ingesta de sal y agua Valoración del volumen circulante y peso ideal Control estricto de la tensión arterial Uso de IECA o ARA-II de primera elección con o sin diuréticos Monitorización de la función renal y potasio al iniciar tratamiento con IECA o ARA-II Control de la anemia (hemograma y parámetros férricos). Necesidad de eritropoyetina Control de la osteodistrofia renal (calcio, fósforo, PTH, pH) Control de los factores de riesgo cardiovascular y de las complicaciones cardiovasculares Valoración del ritmo de progresión de la insuficiencia renal Indicación de diálisis Elección del tipo de tratamiento sustitutivo Acceso para diálisis (fístula arteriovenosa o catéter peritoneal) Apoyo psicológico Evaluación pretrasplante (lista de espera) Momento de inicio de diálisis según síntomas, analítica y filtrado glomerular IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; PTH: hormona paratiroidea.
macos que no son estrictamente nefrotóxicos, pero cuyos efectos farmacológicos en un paciente con IRC pueden tener efecto perjudicial. Ejemplo de estos son los diuréticos ahorradores de potasio que en un paciente con IR que necesita tener una elevada secreción de potasio por un FG reducido pueden inducir hiperpotasemia o los AINE que por su inhibición de la síntesis de prostaglandinas pueden producir una alteración hemodinámica importante en los pacientes que necesitan de estos mediadores para mantener el flujo renal adecuado. Por tanto, siempre será preciso evaluar con criticismo la indicación de cualquier fármaco (buscando siempre fármacos alternativos más seguros), el riesgo de toxicidad renal y en caso de decidir su administración la dosis adecuada ajustada a la función renal del paciente. Esto significa que es importante conocer las características de cada fármaco (biodisponibilidad, eliminación renal, metabolitos activos, unión a proteínas) y la situación del paciente (edad, sexo, peso, talla, función hepática, grado de función renal, midiendo o calculando el aclaramiento de creatinina, nivel de albúmina, estado de hidratación, equilibrio ácido-base y otros fármacos administrados). En base a estos datos será preciso modificar la dosis o el intervalo de administración para que la exposición sea adecuada. Además en el paciente en diálisis es preciso saber si un fármaco se elimina con la diálisis para, en ese caso, dar una dosis suplementaria después de cada sesión. Un ejemplo de la necesidad de conocer los mecanismos de acción y la farmacocinética de los fármacos en la IR es el caso de los antibióticos que se utilizan para tratar la infección urinaria y que actúan tras su eliminación en la orina, en el paciente con IR avanzada no se van a eliminar en cantidad suficiente y por tanto no van a ser eficaces y se deben de evitar32.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (II) TABLA 5
Principales grupos farmacológicos usados en el paciente con insuficiencia renal crónica que deberían ser manejados con precaución Grupo o indicación
Recomendación
Efecto adverso
Antibióticos Aminoglucósidos
Reducir dosis y frecuencia
Nefro y ototoxicidad
Glucopéptidos
Reducir dosis
Nefro y ototoxicidad
Cefalosporinas
Reducir dosis
Penicilinas
Reducir dosis
Quinolonas
Reducir dosis
Tetraciclinas
Evitar (excepto doxiciclina)
Neurotoxcidad
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