Intérêt clinique et pronostique du heart fatty acid binding protein (HFABP) chez les patients ayant une forte probabilité de syndrome coronaire aigu sans élévation du STEtude multicentrique d’un test semi-quantitatif de HFABP : cardiodetect (CD)

Journal Europe ´en des Urgences (2008) 21S, A184—A188

D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

Biologie 2 332 ´marche d’ame ´lioration des pratiques professionnelles De aux urgences : optimisation de l’emploi des marqueurs biologiques dans les syndromes coronariens aigus J.-B. Le Loch a, B. Tuduri a, M. Maurel a, J. Gay a, A. Sczymanowicz b, R. Poirson a, L. Moiron a a Service d’accueil des urgences, centre hospitalier de Roanne, Roanne, France b Laboratoire de biochimie, centre hospitalier de Roanne, Roanne, France ´s. — Syndrome coronarien aigu ; Troponine ; Mots cle ´valuation des pratiques professionnelles E La douleur thoracique est un motif de recours fre ´quent aux urgences. Des strate ´gies diagnostiques structure ´es sont mises en œuvre selon les recommandations, visant prioritairement a `e ´liminer un syndrome coronarien aigu (SCA). Un de ´calage existe parfois entre recommandations et pratique locale. Afin d’optimiser l’emploi des marqueurs biologiques dans le SCA, nous avons proce ´de ´ a ` une e ´tude de pratiques professionnelles. ´tude re ´riel et me ´thode. — E Mate ´trospective sur un an de tous les dossiers ayant fait l’objet d’une coprescription troponine T (Tn), myoglobine (My), CPK ; avec analyse statistique de concordance clinique et ECG, calcul de la valeur diagnostique des diffe ´rents dosages : sensibilite ´ (Se), spe ´cificite ´ (Sp), valeur pre ´dictive positive (VPP) et ne ´gative (VPN) ` partir des 211 dosages positifs de Tn sur les ´sultats. — A Re 1815 dossiers e ´tudie ´s (11,6 %), un test de concordance avec les dosages de CPK et My a e ´te ´ re ´alise ´ (Tableau 1). Conclusion. — Le diagnostic de SCA est avant tout clinique et e ´lectrocardiographique, autorisant son traitement sans de ´lai. Le dosage de la Tn est d’un inte ´re ˆt majeur dans l’e ´valuation de la masse myocardique atteinte et le pronostic ou la stratification du risque selon l’aspect du segment ST. Notre e ´tude confirme la faible valeur diagnostique des CPK et de la My, conduisant a ` la suppression effective de leur prescription (e ´conomie de 44 000 euro par an). Cette de ´marche rationnelle a permis d’optimiser l’emploi des marqueurs biologiques.

0993-9857/$ — see front matter

Se %

Sp %

VPP %

VPN %

Conclusion

Myoglobine

60,1

85,6

35,5

94,2

CPK

50,1

88,6

36,1

93,1

Inte ´re ˆt faible pour le diagnostic de SCA Inte ´re ˆt faible pour le diagnostic de SCA

doi: 10.1016/j.jeur.2008.03.511 333 ´re ˆt clinique et pronostique du heart fatty acid binding Inte protein (HFABP) chez les patients ayant une forte ´ de syndrome coronaire aigu sans ´ ´vation du probabilite ele STEtude multicentrique d’un test semi-quantitatif de HFABP : cardiodetect (CD) G. Boon a, M.-L. Fievet a, A. Latremouille a, N. Bertho a, G. Aubert a, J.-C. Huberta a, J.-P. Collet b, P. Ecollan a a ´ Salpe ´trie `re, Paris, Smur, groupe hospitalier de la Pitie France b ´ Service de cardiologie, groupe hospitalier de la Pitie ´trie `re, Paris, France Salpe ´s. — SCA ; Troponine ; HFABP Mots cle Introduction. — La mesure pre ´hospitalie `re du HFABP est le plus fiable des biomarqueurs pour le diagnostic pre ´coce d’infarctus du myocarde chez les patients pre ´sentant une douleur thoracique. Son inte a de ´re ˆt clinique et pronostique reste ` ´montrer. ´valuer les performances diagnostiques et proObjectifs. — E nostiques du test semi-quantitatif HFABP dans le SCA sans susde ´calage du ST. Crite `re principal de jugement : incidence du crite `re composite associant de ´ce `s, infarctus, insuffisance cardiaque aigue ¨ et revascularisation coronaire. Crite `re secondaire : probabilite ´ de revascularisation coronaire. ´thodes. — Un total de 306 patients ayant une forte proMe babilite ´ de SCA—ST ont e ´te ´ e ´value ´s de fac¸on prospective entre octobre 2005 et avril 2006. L’a ˆge moyen des patients e ´tait 57,6 dont 66 % e ´tait des hommes. Le pre ´le `vement sanguin e ´tait effectue ´ de `s le de ´but de la prise en charge

A185

Re ´sume ´s pre ´hospitalie `re et le re ´sultat connu de `s l’admission hospitalie `re. La valeur seuil de positivite ´ du test e ´tait de 7,5 ng/mL. Le diagnostic final de SCA—ST e ´tait e ´tabli par quatre me ´decins inde ´pendants selon les recommandations de l’ESC. ´sultats. — Le diagnostic de SCA—STa e Re ´te ´ confirme ´ chez 127 patients dont 91 avaient un infarctus confirme ´ par l’e ´le ´vation de la troponine. La sensibilite ´ du HFABP pour e ´tablir le diagnostic d’infarctus e a ´tait significativement supe ´rieure ` celle de la troponine pre ´hospitalie `re (73 % versus 41 %). La fiabilite ´ du HFABP pour pre ´dire la ne ´cessite ´ d’une revascularisation coronaire e ´tait e ´galement tre `s supe ´rieure par rapport a a ` la troponine mais e ´galement aussi par rapport ` l’ECG (77 % versus 54 % versus 38 %). En analyse multivarie ´e, les deux facteurs pre ´dictifs du crite `re primaire de jugement e ´taient le diabe `te (OR 2,13 95 %, IC 1,14—9,97, p = 0,016) et la mesure semi-quantitative pre ´hospitalie `re du HFABP (OR 2,63 95 %, IC 1,30—5,30, p = 0,007). Conclusions. — Cette e ´tude prospective confirme l’inte ´re ˆt diagnostique de la mesure semi-quantitative pre ´hospitalie `re du HFABP chez des patients ayant une forte suspicion de SCA sans e ´le ´vation du ST. Cette e ´tude de ´montre pour la premie `re fois l’inte ´re ˆt clinique du HFABP pour pre ´dire la ne ´cessite ´ d’une revascularisation coronaire mais surtout son inte ´re ˆt pronostique. doi: 10.1016/j.jeur.2008.03.512 334 ´cision des mesures de l’he ´moglobine ´mie en Pre ´hospitalier ´ ´e par une analyse de concordance pre etudie E. Haller a, F.-X. Koch b, V. Danel b, F. Carpentier b a ´ry, Urgences Samu/Smur, centre hospitalier de Chambe France b ˆle urgences Samu/Smur, CHU de Grenoble, France Po ´s. — Hemocue ; Biologie de Mots cle ´localise ´e ; Smur Introduction. — Le dosage de l’he ´moglobine ´mie par un appareil de biologie de ´localise ´e de type HemoCue est recommande ´ pour la prise en charge de patients polytraumatise ´s de `s la phase pre ´hospitalie `re. Il n’existe pas d’e ´tude pre ´hospitalie `re e ´valuant la pre ´cision des dosages par HemoCue. ´valuer la pre Objectif. — E ´cision des mesures de l’he ´moglobine ´mie en pre ´hospitalier par HemoCue, par rapport aux mesures de re ´fe ´rence en laboratoire. ´riel et me ´thode. — Nous avons re Mate ´alise ´ une e ´tude prospective observationnelle pre ´hospitalie `re. Tous les patients adultes, pris en charge par le Smur et be ´ne ´ficiant de pre ´le `vements veineux pre ´hospitaliers, ont e ´te ´ inclus. La mesure de l’he ´moglobine ´mie capillaire et veineuse par un he ´moglobinome `tre portable Hemocue 201+ (HemoCue AB, Angelho ¨lm, Sue `de), a e ´te ´ compare ´e au taux d’he ´moglobine mesure ´ en laboratoire par automate sur pre ´le `vement veineux concomitant. Le seuil de concordance a e ´te ´ fixe ´a ` 10 g/l (me ´thode de Bland et Altman). ´sultats. — Cent cinquante-trois patients ont e Re ´te ´ inclus en deux mois. Le biais moyen des mesures veineuses e ´tait (moy  DS) +1 g/l  17. Le seuil de concordance a `  10 g/l e ´tait de ´passe ´ dans 45 % des mesures. Le biais moyen des mesures capillaires e ´tait de +7 g/l  17. Le seuil de concordance e ´tait de ´passe ´ dans 46 % des mesures. La pre ´sence de signes de de ´tresse he ´modynamique et/ou un taux d’he ´moglobine infe a 100 g/l ne modifiaient pas les re ´rieure ` ´sultats.

Conclusion. — La dispersion des mesures pre ´hospitalie `res par HemoCue te ´moignent de la faiblesse de cet outil pour obtenir une mesure pre ´cise du taux d’he ´moglobine en Smur. L’usage de cet he ´moglobinome `tre doit tenir compte des limites observe ´es pour guider au mieux les soins. doi: 10.1016/j.jeur.2008.03.513 335 `res : strate ´gie Optimisation de la prescription des D-dime d’exclusion de la maladie thromboembolique au service d’accueil des urgences adultes du CHU Louis-Mourier M. Oudghiri a, E. Peynaud-Debayle a, C. Leroy b, M. Cohen-Moatti a, P. Brun b, D. de Prost a a ´matologie biologique, CHU Louis-Mourier, Service d’he Colombes, France b Service d’accueil des urgences, CHU Louis-Mourier, Colombes, France ´s. — Score de probabilite Mots cle ´ clinique ; Thrombose ; D-dime `res Objectifs. — Le dosage des D-dime `res (DDi) constitue un outil diagnostic reconnu dans l’exclusion de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), pour son excellente valeur pre ´dictive ne ´gative. Nous avons constate ´ que les DDi e ´taient prescrits de manie `re inadapte ´e sans re ´el be ´ne ´fice pour le patient ou l’institution. Le but de ce travail a e ´te ´ d’e ´valuer l’efficacite ´ d’une strate ´gie clinicobiologique de prescription des DDi. ´thodes. — Un groupe de travail multidisciplinaire (urgenMe tistes, internistes, radiologues et biologistes) a propose ´, pour les patients admis aux urgences avec suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’embolie pulmonaire (EP), l’utilisation d’un algorithme de ´cisionnel reposant en premie `re intention sur les scores de probabilite ´ clinique e ´tablis par Wells pour la TVP et le Christopher Study Investigators pour l’EP. Le dosage des DDi n’e ´tait indique ´ qu’en cas de probabilite ´ clinique faible ; il n’e ´tait pas indique ´ en cas de chirurgie re age supe ´cente, de cancer e ´volutif, d’un ˆ ´rieur a ` 80 ans, d’une grossesse supe a 12 SA. Dans ces cas et en cas ´rieure ` de probabilite ´ clinique e ´leve ´e, les patients e ´taient oriente ´s directement vers les explorations radiologiques. Les deux algorithmes (EP ou TVP), comportant les outils ne ´cessaires a ` l’e ´tablissement du score de probabilite ´ clinique, devaient e ˆtre remplis par le prescripteur et envoye ´s au laboratoire avec la prescription des DDi. Pour chaque patient, les donne a la prise en charge clinique e ´es relatives ` ´taient recueillies afin d’analyser la conformite ´ des pratiques a ` l’algorithme valide ´ par le groupe de travail. Les re ´sultats obtenus sur une pe ´riode de six mois ont e ´te ´ compare ´s aux e ´tudes re ´trospectives ayant motive ´ la mise en place de cette strate ´gie. ´sultats. — Depuis la mise en place de cette strate Re ´gie, les demandes de DDi ont e ´te ´ accompagne ´es de l’algorithme de ´cisionnel dans 88 % des cas (bonne adhe ´sion des prescripteurs). Dans 72 % des cas, ces demandes concernaient l’exclusion d’une EP. Les demandes non conformes aux re `gles de prescription ont concerne ´ 10 % des cas. Les demandes de DDi ont diminue ´ de 55 %. Lorsque les DDi e ´taient infe ´rieurs au seuil d’exclusion, il n’y a pas eu d’investigations radiologiques dans 88 % des cas (contre 58 % auparavant). Conclusion. — Cette strate ´gie a e ´te ´ efficace car elle e ´tait l’aboutissement d’un consensus entre les diffe ´rents acteurs qui interviennent dans l’exclusion de la MTEV. Elle doit e ˆtre