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La locura mixedematosa. El delirio que cura con levotiroxina
Psiq Biol. 2019;26(1):22–25
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Caso clínico
La locura mixedematosa. El delirio que cura con levotiroxina Germán Strada Herrera ∗ , Marta Pérez Lombardo, Eduardo Barbudo del Cura y María Dolores Saiz González Instituto de Psiquiatría y Salud Mental, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 3 de septiembre de 2018 Aceptado el 2 de enero de 2019
Objetivo: El objetivo de este artículo es analizar, a través de un caso clínico, los trastornos psicóticos relacionados con el hipotiroidismo. ˜ ingresada en el hospital por un trastorno Caso clínico: Se presenta el caso clínico de una mujer de 51 anos psicótico agudo, con delirios paranoides y conducta alucinatoria. La evaluación revela un estado hipotiroideo severo y la paciente es tratada con terapia hormonal y antipsicóticos, consiguiéndose la remisión clínica completa. Resultados: La aparición de trastornos mentales, especialmente trastornos del estado de ánimo, durante las enfermedades de la tiroides se conoce desde hace un siglo, mientras que los trastornos psicóticos asociados con disfunción tiroidea rara vez se describen. Conclusiones: Este caso pone de relevancia el papel del equilibrio hormonal de la tiroides en el inicio de las manifestaciones psicóticas y enfatiza la necesidad de valorar la funcionalidad de esta glándula endocrina en el contexto del diagnóstico etiológico de la psicosis.
Palabras clave: Psicosis Hipotiroidismo Psicosis mixedematosa Locura mixedematosa
˜ S.L.U. y Sociedad Espanola ˜ ˜ de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de Psiquiatr´ıa © 2019 Elsevier Espana, ´ Biologica. Todos los derechos reservados.
Myxoedema madness. The delusion that is cured with levothyroxine a b s t r a c t Keywords: Psychosis Hypothyroidism Myxoedema psychosis Myxoedema madness
Objective: The aim of this article is to analyse, using a clinical case, the psychotic disorders related to hypothyroidism. Case report: The case is presented of a 51-year-old woman who was admitted to the hospital with an acute psychotic disorder, as well as paranoid delusions and hallucinatory behaviour. The evaluation revealed a severe hypothyroid state, for which the patient was treated with hormone therapy and antipsychotics, resulting in full clinical remission. Results: The occurrence of mental disorders, especially mood disorders, during thyroid diseases have been known for a century, while psychotic disorders associated with thyroid diseases are rarely described. Conclusions: This case highlights the role of thyroid hormone balance in the onset of psychotic manifestations, and emphasises the need to assess the functionality of this endocrine gland in the context of the aetiological diagnosis of psychosis. ˜ S.L.U. and Sociedad Espanola ˜ ˜ de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de © 2019 Elsevier Espana, ´ Psiquiatr´ıa Biologica. All rights reserved.
Introducción La detección de trastornos psiquiátricos secundarios es una preocupación crucial para el psiquiatra. En la práctica diaria es
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: ger [email protected] (G. Strada Herrera).
común que el psiquiatra se enfrente a trastornos mentales con síntomas atípicos. Estas manifestaciones pueden ser secundarias a un trastorno mental orgánico1 . El fallo en el diagnóstico de estas condiciones conduce a una pérdida de oportunidad para el paciente, ya que para algunas de ellas se dispone de tratamientos efectivos2 . Las anormalidades de la función tiroidea son comunes y afectan a casi el 5% de la población general, con un predominio femenino. La aparición de trastornos mentales, especialmente los trastornos
https://doi.org/10.1016/j.psiq.2019.01.001 ˜ S.L.U. y Sociedad Espanola ˜ ˜ ´ 1134-5934/© 2019 Elsevier Espana, de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de Psiquiatr´ıa Biologica. Todos los derechos reservados.
G. Strada Herrera, M. Pérez Lombardo, E. Barbudo del Cura, et al. / Psiq Biol. 2019;26(1):22–25
del estado de ánimo, durante las enfermedades de la tiroides se conoce desde hace un siglo, mientras que los trastornos psicóticos asociados con disfunción tiroidea rara vez se describen1 . El vínculo entre estas dos afecciones todavía no está claro. El objetivo de este trabajo fue analizar, a través de un caso clínico, los trastornos psicóticos relacionados con el hipotiroidismo.
Caso clínico ˜ traída por los serviSe presenta el caso de una mujer de 51 anos cios de emergencia por alteraciones conductuales en la vía pública. Como antecedentes somáticos presenta intolerancia al diaze˜ previos pam, hipotiroidismo primario (sin tratamiento los 3 anos al ingreso), tromboembolismo pulmonar derecho en 2011 e infarto pulmonar subyacente y sobreinfección con consolidación en lóbulo medio, anemia normocítica normocrómica secundaria a hipermenorrea y colelitiasis biliar. A nivel psiquiátrico, no existen antecedentes personales o familiares conocidos. En cuanto a los hábitos tóxicos, presenta tabaquismo, sin consumo adicional de otras sustancias psicoactivas. A su llegada al hospital la paciente verbaliza preocupación por ˜ como culpables a persoel «asesinato de sus familiares», senalando nas que no sabe concretar y a las que se refiere como «ellos», a los que les adjudica también un episodio de agresividad hacia ella en la vía pública que no es confirmado por los servicios de emergencia que trasladan a la paciente ni por otros testigos. En ocasiones ˜ ˜ senala a la luz y refiere que le está mandando senales y que le está produciendo quemazón en la boca. Se muestra desconfiada y parece temerosa. Mira continuamente por la puerta y pregunta sobre el contenido de las conversaciones del resto del personal sanitario. Se ofrece medicación oral (olanzapina), que la paciente rechaza. A la exploración psicopatológica conserva la orientación auto y alopsíquica. Actitud hipervigilante, hiperproséxica y por momentos perpleja. Inhibición psicomotriz con aumento de la latencia de respuesta. El discurso es poco fluido, con tendencia a las respuestas monosilábicas; en otros momentos es incoherente y desorganizado, y revela la presencia de interpretaciones delirantes de referencia e ideación delirante de perjuicio poco estructurada. Muestra bloqueos de pensamiento y actitud de escucha. Alteraciones sensoperceptivas polimodales, compatibles con alucinaciones visuales, cenestésicas y somatosensoriales. Ritmos cronobiológicos anárquicos. No ideación o planificación autolítica. Nula conciencia de enfermedad. En la exploración física destaca la presencia de lesiones desca˜ de aspecto mativas en miembros inferiores, glúteos, espalda y unas fúngico, por lo que se realiza interconsulta al servicio de dermatología con juicio clínico de onicomicosis y xerodermia. Se observa así mismo la existencia de edemas generalizados que motivan una valoración por el servicio de cardiología, descartando insuficiencia cardiaca. Se realiza analítica sanguínea con hemograma, bioquímica e ionograma, con normalidad en los resultados arrojados salvo la anemia conocida previamente. Se observa una alteración franca del perfil tiroideo con TSH de 113 mIU/ml, T3 libre/suero de 1,25 pg/ml y T4 libre/suero < 2,50 pg/ml. Al inicio domina el cuadro un delirio paranoide poco estructurado con conducta alucinatoria, suspicacia, hostilidad y ˜ negativismo, al que se anaden síntomas confusionales (desorientación y fluctuación del nivel de conciencia). Durante los primeros días de ingreso desarrolla un cuadro de hipotensión y bradicardia severa, precisando sueroterapia e interconsulta a medicina interna. Tras valoración, con diagnóstico de hipotiroidismo y rabdomiólisis, se inicia tratamiento con levotiroxina titulando hasta 125 g/día y risperidona hasta 6 mg/día.
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En una semana desde el inicio del tratamiento se observa mejoría en la esfera psicótica, mostrándose progresivamente menos suspicaz y con menor actividad alucinatoria. Este cese de la sintomatología psicótica da paso a una alteración en la esfera afectiva, en probable relación con el hipotiroidismo presentado por la paciente. Durante varios días la paciente se muestra con una actitud retraída, con apatoabulia, quejas somáticas inespecíficas y cognitivas (falta de concentración), manteniendo poca relación con el resto de pacientes. Cuando remite la ideación delirante, aparecen quejas de fotofobia. Se muestra muy preocupada acerca de su situación social, pues durante las últimas 3 semanas se encontraba en situación de calle tras un conflicto con la persona con la que convivía y no dispone de soporte familiar efectivo. Paralelamente a la normalización de los parámetros de funcionalidad tiroidea, la sintomatología psiquiátrica de la paciente cede hasta la remisión completa, sin precisar psicofármacos una vez conseguida la estabilidad somática, más allá de un hipnótico ocasional. A las 12 semanas de su ingreso la paciente se encuentra asintomática. No presenta clínica afectiva mayor o semiología psicótica. Verbaliza planes de futuro coherentes y proporcionales con su situación vital (búsqueda activa de empleo, reforzar su red social y adquirir una mayor autonomía). Los biorritmos se han restaurado, no presenta auto o heteroagresividad y el juicio de realidad está conservado. El juicio clínico al alta es de trastorno psicótico debido a otras enfermedades médicas (F06, CIE-10). Se coordina el caso con trabajo social del hospital y se gestiona un recurso residencial, donde se dirige a la paciente tras su alta.
Discusión La psicosis mixedematosa es una entidad rara pero bien establecida3 . Una presentación de psicosis mixedematosa a menudo corresponde a pacientes con tiroiditis de Hashimoto de larga data, después de una tiroidectomía total, o con incumplimiento de la medicación4,5 . Dentro de la tiroiditis de Hashimoto, su presentación como encefalopatía recoge como manifestación principal en más de una cuarta parte (26,1%) de los pacientes signos de psicosis aguda, y casi el mismo número (23,9%) presenta trastornos depresivos6 . Los síntomas que se asocian con un progresivo empeoramiento de hipotiroidismo incluyen fatiga, intolerancia al frío, disminución ˜ de la concentración, aumento de peso, voz ronca y estrenimiento (fig. 1)7 . Los síntomas severos pueden incluir hipotensión, hiponatremia o hipoglucemia. Este compendio de síntomas, si no se trata, en última instancia puede conducir a alucinaciones, psicosis mixedematosa o coma8 . El caso que se describe presenta prácticamente toda la gama de alteraciones descritas relacionadas con un estado hipotiroideo prolongado. En 1883, The Clinical Society of London relaciona por primera vez el mixedema con los síntomas psicóticos. Lo hace en un estudio con 109 pacientes, donde se describen síntomas como alucinaciones y delirios en más de la mitad de la muestra3 . En 1949, Asher9 crea el concepto de locura mixedematosa. Propone al mixedema como una de las causas más frecuentes de psicosis orgánicas al describir 14 pacientes con las características físicas del mixedema y sintomatología psicótica asociada. El mecanismo etiopatogénico es desconocido. Algunos autores citan como posibles causas alteraciones dopaminérgicas10 secundarias al hipotiroidismo o incluso alteraciones del flujo sanguíneo cerebral11 . También se ha descrito la posible implicación del sistema inmune, particularmente asociada a las tiroiditis autoinmunes que finalizan en estado hipotiroideo (tiroiditis de Hashimoto); en este sentido, se ha postulado que la inflamación asociada con algunas enfermedades autoinmunes puede incrementar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, exponiendo al
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G. Strada Herrera, M. Pérez Lombardo, E. Barbudo del Cura, et al. / Psiq Biol. 2019;26(1):22–25 Symptoms
Signs
Hair loss
Periorbital puffiness
Fatigue
Loss of outer third of eyebrow Pallor
Depression
Macroglossia Hoarseness Bradycardia
Weight gain
Hypoventilation
Constipation Absent or decreased bowel sounds Menstrual irregularities Infertility Cool,rough,dry skin
Nonpitting edema
Muscle cramps Joint pain
Delayed relaxation of ankle jerks
Peripheral neuropathy
Figura 1. Síntomas y signos asociados con un progresivo empeoramiento del hipotiroidismo. Adaptado de Mavroson et al., 20176 .
cerebro a autoanticuerpos reactivos e incrementando el riesgo de desarrollar psicosis12 . Es importante mencionar que no existe una correlación entre el grado de disfunción tiroidea y la gravedad de los síntomas psiquiátricos manifiestos3 . Nos parece interesante una reflexión acerca de la fenomenología del síntoma: a partir de una disfunción perceptiva somática (fotofobia, quemazón en la boca [boca ardiente]) se produce una ˜ elaboración delirante interpretativa (le manda senales, le produce quemazón en la boca). En este sentido, la cenestesia alterada produciría la cenestopatía por elaboración delirante secundaria. El tratamiento de elección es la terapia hormonal sustitutiva, que habitualmente se sigue de una remisión de la sintomatología psiquiátrica, aunque se han descrito casos en los que persisten los síntomas una vez alcanzado el estado eutiroideo13 . El tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos atípicos parece ser bien tolerado14 y acelera la mejoría de los síntomas psicóticos comparado con el uso exclusivo de tratamiento hormonal14 . En cuanto a la duración del tratamiento, existe literatura al respecto que apoya el uso de antipsicóticos a corto plazo, si bien está basada en reportes de caso15 . Mientras no existan recomendaciones generales, se sugiere tratar en función de la clínica y los antecedentes, y mantener seguimiento hasta la consolidación de la mejoría. Desde el punto de vista pronóstico del cuadro psicótico, existen datos favorables mientras se continúe el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y los niveles hormonales se mantengan en rango. El nivel de evidencia a este respecto es bajo, ya que procede de la experiencia clínica y de reportes de caso16 . El número de casos descritos en la literatura ha aumentado desde la publicación de Asher en 1949. Sin embargo, no es posible encontrar una revisión sistematizada del número de casos descritos. Consideramos que es de gran importancia conocer esta entidad, ya que el tratamiento cambia de forma radical y no conlleva el deterioro de muchas enfermedades psiquiátricas o neurológicas primarias, como la esquizofrenia o la demencia. Este caso pone
de relevancia el papel del equilibrio hormonal de la tiroides en el inicio de las manifestaciones psicóticas y enfatiza la necesidad de valorar la funcionalidad de esta glándula endocrina en el contexto del diagnóstico etiológico de la psicosis. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Aarab C, Hammani Z, Aalouane R, Yassari M, Rammouz I. Acute psychosis secondary to disthyroydism: about 2 cases. Pan Afr Med J. 2016;25:216. 2. Danion C, Domenech P, Demily C. EMC (Elsevier Masson SAS, París), Psiquiatría. 2007. Síntomas psicóticos en condiciones médicas generales del adulto. 37-297A-10. 3. Parikh N, Sharma P, Parmar C. A case report on myxedema madness: Curable psychosis. Indian J Psychol Med. 2014;36:80–1, http://dx.doi.org/10.4103/0253-7176.127260. 4. Heinrich TW, Grahm G. Hypothyroidism presenting as psychosis: Myxedema madness revisited. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2003; 5:260–6. 5. Morosan Allo YJ, Rosmarin M, Urrutia A, Faingold MC, Musso C, Brenta G. Myxedema madness complicating postoperative follow-up of thyroid cancer. Arch Endocrinol Metab. 2015;59:359–63, http://dx.doi.org/10.1590/ 2359-3997000000090. 6. Menon V, Subramanian K, Thamizh JS. Psychiatric Presentations Heralding Hashimoto’s Encephalopathy: A Systematic Review and Analysis of Cases Reported in Literature. J Neurosci Rural Pract. 2017;8:261-7 [consultado 23 Ago 2018]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28479803. 7. Mavroson MM, Patel N, Akker E. Myxedema psychosis in a patient with undiagnosed Hashimoto thyroiditis. J Am Osteopath Assoc. 2017;117:50–4. 8. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies [review]. Med Clin North Am. 2012;96:385–403, http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2012.01.015. 9. Asher R. Myxoedematous madness. Br Med J. 1949;2:555–62. 10. Bauer MS, Droba M, Whybrow C. Disorders of the thyroid and parathyroid. En: Nemeroff CB, Loosen PT, editores. Handbook of Clinical Psychoneuroendocrinology. The Guilford Press; 1987. p. 41–70. 11. Jain VK. A psychiatric study of hypothyroidism. Psychiatr Clin. 1972; 5:121.
G. Strada Herrera, M. Pérez Lombardo, E. Barbudo del Cura, et al. / Psiq Biol. 2019;26(1):22–25 12. Sharif K, Tiosano S, Watad A, Comaneshter D, Cohen AD, Shoenfeld Y, et al. The link between schizophrenia and hypothyroidism: A population-based study. Inmunol Res. 2018, http://dx.doi.org/10.1007/s12026-018-9030-7 [Epub ahead of print]. 13. Heinrich TW, Grahm G. Hypothyroidism presenting as psychosis: Myxedema madness revisited. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2003;5:260–6.
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14. Char S. The lesson from a yellow psychotic patient. Hosp Med. 2002;63:370–1. 15. Hynicka LM. Myxoedema madness: A case for short-term antipsychotics? Ann Pharmacother. 2015;49:607–8. 16. Nozaou M, Parlapani E, Nazlidou EI, Athanasis P, Bozikas VP, et al. Psychotic episode due to Hashimoto’s thyroiditis. Psychiatriki. 2016;27: 144–7.
Psiquiatría Biológica
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Caso clínico
La locura mixedematosa. El delirio que cura con levotiroxina Germán Strada Herrera ∗ , Marta Pérez Lombardo, Eduardo Barbudo del Cura y María Dolores Saiz González Instituto de Psiquiatría y Salud Mental, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 3 de septiembre de 2018 Aceptado el 2 de enero de 2019
Objetivo: El objetivo de este artículo es analizar, a través de un caso clínico, los trastornos psicóticos relacionados con el hipotiroidismo. ˜ ingresada en el hospital por un trastorno Caso clínico: Se presenta el caso clínico de una mujer de 51 anos psicótico agudo, con delirios paranoides y conducta alucinatoria. La evaluación revela un estado hipotiroideo severo y la paciente es tratada con terapia hormonal y antipsicóticos, consiguiéndose la remisión clínica completa. Resultados: La aparición de trastornos mentales, especialmente trastornos del estado de ánimo, durante las enfermedades de la tiroides se conoce desde hace un siglo, mientras que los trastornos psicóticos asociados con disfunción tiroidea rara vez se describen. Conclusiones: Este caso pone de relevancia el papel del equilibrio hormonal de la tiroides en el inicio de las manifestaciones psicóticas y enfatiza la necesidad de valorar la funcionalidad de esta glándula endocrina en el contexto del diagnóstico etiológico de la psicosis.
Palabras clave: Psicosis Hipotiroidismo Psicosis mixedematosa Locura mixedematosa
˜ S.L.U. y Sociedad Espanola ˜ ˜ de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de Psiquiatr´ıa © 2019 Elsevier Espana, ´ Biologica. Todos los derechos reservados.
Myxoedema madness. The delusion that is cured with levothyroxine a b s t r a c t Keywords: Psychosis Hypothyroidism Myxoedema psychosis Myxoedema madness
Objective: The aim of this article is to analyse, using a clinical case, the psychotic disorders related to hypothyroidism. Case report: The case is presented of a 51-year-old woman who was admitted to the hospital with an acute psychotic disorder, as well as paranoid delusions and hallucinatory behaviour. The evaluation revealed a severe hypothyroid state, for which the patient was treated with hormone therapy and antipsychotics, resulting in full clinical remission. Results: The occurrence of mental disorders, especially mood disorders, during thyroid diseases have been known for a century, while psychotic disorders associated with thyroid diseases are rarely described. Conclusions: This case highlights the role of thyroid hormone balance in the onset of psychotic manifestations, and emphasises the need to assess the functionality of this endocrine gland in the context of the aetiological diagnosis of psychosis. ˜ S.L.U. and Sociedad Espanola ˜ ˜ de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de © 2019 Elsevier Espana, ´ Psiquiatr´ıa Biologica. All rights reserved.
Introducción La detección de trastornos psiquiátricos secundarios es una preocupación crucial para el psiquiatra. En la práctica diaria es
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: ger [email protected] (G. Strada Herrera).
común que el psiquiatra se enfrente a trastornos mentales con síntomas atípicos. Estas manifestaciones pueden ser secundarias a un trastorno mental orgánico1 . El fallo en el diagnóstico de estas condiciones conduce a una pérdida de oportunidad para el paciente, ya que para algunas de ellas se dispone de tratamientos efectivos2 . Las anormalidades de la función tiroidea son comunes y afectan a casi el 5% de la población general, con un predominio femenino. La aparición de trastornos mentales, especialmente los trastornos
https://doi.org/10.1016/j.psiq.2019.01.001 ˜ S.L.U. y Sociedad Espanola ˜ ˜ ´ 1134-5934/© 2019 Elsevier Espana, de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de Psiquiatr´ıa Biologica. Todos los derechos reservados.
G. Strada Herrera, M. Pérez Lombardo, E. Barbudo del Cura, et al. / Psiq Biol. 2019;26(1):22–25
del estado de ánimo, durante las enfermedades de la tiroides se conoce desde hace un siglo, mientras que los trastornos psicóticos asociados con disfunción tiroidea rara vez se describen1 . El vínculo entre estas dos afecciones todavía no está claro. El objetivo de este trabajo fue analizar, a través de un caso clínico, los trastornos psicóticos relacionados con el hipotiroidismo.
Caso clínico ˜ traída por los serviSe presenta el caso de una mujer de 51 anos cios de emergencia por alteraciones conductuales en la vía pública. Como antecedentes somáticos presenta intolerancia al diaze˜ previos pam, hipotiroidismo primario (sin tratamiento los 3 anos al ingreso), tromboembolismo pulmonar derecho en 2011 e infarto pulmonar subyacente y sobreinfección con consolidación en lóbulo medio, anemia normocítica normocrómica secundaria a hipermenorrea y colelitiasis biliar. A nivel psiquiátrico, no existen antecedentes personales o familiares conocidos. En cuanto a los hábitos tóxicos, presenta tabaquismo, sin consumo adicional de otras sustancias psicoactivas. A su llegada al hospital la paciente verbaliza preocupación por ˜ como culpables a persoel «asesinato de sus familiares», senalando nas que no sabe concretar y a las que se refiere como «ellos», a los que les adjudica también un episodio de agresividad hacia ella en la vía pública que no es confirmado por los servicios de emergencia que trasladan a la paciente ni por otros testigos. En ocasiones ˜ ˜ senala a la luz y refiere que le está mandando senales y que le está produciendo quemazón en la boca. Se muestra desconfiada y parece temerosa. Mira continuamente por la puerta y pregunta sobre el contenido de las conversaciones del resto del personal sanitario. Se ofrece medicación oral (olanzapina), que la paciente rechaza. A la exploración psicopatológica conserva la orientación auto y alopsíquica. Actitud hipervigilante, hiperproséxica y por momentos perpleja. Inhibición psicomotriz con aumento de la latencia de respuesta. El discurso es poco fluido, con tendencia a las respuestas monosilábicas; en otros momentos es incoherente y desorganizado, y revela la presencia de interpretaciones delirantes de referencia e ideación delirante de perjuicio poco estructurada. Muestra bloqueos de pensamiento y actitud de escucha. Alteraciones sensoperceptivas polimodales, compatibles con alucinaciones visuales, cenestésicas y somatosensoriales. Ritmos cronobiológicos anárquicos. No ideación o planificación autolítica. Nula conciencia de enfermedad. En la exploración física destaca la presencia de lesiones desca˜ de aspecto mativas en miembros inferiores, glúteos, espalda y unas fúngico, por lo que se realiza interconsulta al servicio de dermatología con juicio clínico de onicomicosis y xerodermia. Se observa así mismo la existencia de edemas generalizados que motivan una valoración por el servicio de cardiología, descartando insuficiencia cardiaca. Se realiza analítica sanguínea con hemograma, bioquímica e ionograma, con normalidad en los resultados arrojados salvo la anemia conocida previamente. Se observa una alteración franca del perfil tiroideo con TSH de 113 mIU/ml, T3 libre/suero de 1,25 pg/ml y T4 libre/suero < 2,50 pg/ml. Al inicio domina el cuadro un delirio paranoide poco estructurado con conducta alucinatoria, suspicacia, hostilidad y ˜ negativismo, al que se anaden síntomas confusionales (desorientación y fluctuación del nivel de conciencia). Durante los primeros días de ingreso desarrolla un cuadro de hipotensión y bradicardia severa, precisando sueroterapia e interconsulta a medicina interna. Tras valoración, con diagnóstico de hipotiroidismo y rabdomiólisis, se inicia tratamiento con levotiroxina titulando hasta 125 g/día y risperidona hasta 6 mg/día.
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En una semana desde el inicio del tratamiento se observa mejoría en la esfera psicótica, mostrándose progresivamente menos suspicaz y con menor actividad alucinatoria. Este cese de la sintomatología psicótica da paso a una alteración en la esfera afectiva, en probable relación con el hipotiroidismo presentado por la paciente. Durante varios días la paciente se muestra con una actitud retraída, con apatoabulia, quejas somáticas inespecíficas y cognitivas (falta de concentración), manteniendo poca relación con el resto de pacientes. Cuando remite la ideación delirante, aparecen quejas de fotofobia. Se muestra muy preocupada acerca de su situación social, pues durante las últimas 3 semanas se encontraba en situación de calle tras un conflicto con la persona con la que convivía y no dispone de soporte familiar efectivo. Paralelamente a la normalización de los parámetros de funcionalidad tiroidea, la sintomatología psiquiátrica de la paciente cede hasta la remisión completa, sin precisar psicofármacos una vez conseguida la estabilidad somática, más allá de un hipnótico ocasional. A las 12 semanas de su ingreso la paciente se encuentra asintomática. No presenta clínica afectiva mayor o semiología psicótica. Verbaliza planes de futuro coherentes y proporcionales con su situación vital (búsqueda activa de empleo, reforzar su red social y adquirir una mayor autonomía). Los biorritmos se han restaurado, no presenta auto o heteroagresividad y el juicio de realidad está conservado. El juicio clínico al alta es de trastorno psicótico debido a otras enfermedades médicas (F06, CIE-10). Se coordina el caso con trabajo social del hospital y se gestiona un recurso residencial, donde se dirige a la paciente tras su alta.
Discusión La psicosis mixedematosa es una entidad rara pero bien establecida3 . Una presentación de psicosis mixedematosa a menudo corresponde a pacientes con tiroiditis de Hashimoto de larga data, después de una tiroidectomía total, o con incumplimiento de la medicación4,5 . Dentro de la tiroiditis de Hashimoto, su presentación como encefalopatía recoge como manifestación principal en más de una cuarta parte (26,1%) de los pacientes signos de psicosis aguda, y casi el mismo número (23,9%) presenta trastornos depresivos6 . Los síntomas que se asocian con un progresivo empeoramiento de hipotiroidismo incluyen fatiga, intolerancia al frío, disminución ˜ de la concentración, aumento de peso, voz ronca y estrenimiento (fig. 1)7 . Los síntomas severos pueden incluir hipotensión, hiponatremia o hipoglucemia. Este compendio de síntomas, si no se trata, en última instancia puede conducir a alucinaciones, psicosis mixedematosa o coma8 . El caso que se describe presenta prácticamente toda la gama de alteraciones descritas relacionadas con un estado hipotiroideo prolongado. En 1883, The Clinical Society of London relaciona por primera vez el mixedema con los síntomas psicóticos. Lo hace en un estudio con 109 pacientes, donde se describen síntomas como alucinaciones y delirios en más de la mitad de la muestra3 . En 1949, Asher9 crea el concepto de locura mixedematosa. Propone al mixedema como una de las causas más frecuentes de psicosis orgánicas al describir 14 pacientes con las características físicas del mixedema y sintomatología psicótica asociada. El mecanismo etiopatogénico es desconocido. Algunos autores citan como posibles causas alteraciones dopaminérgicas10 secundarias al hipotiroidismo o incluso alteraciones del flujo sanguíneo cerebral11 . También se ha descrito la posible implicación del sistema inmune, particularmente asociada a las tiroiditis autoinmunes que finalizan en estado hipotiroideo (tiroiditis de Hashimoto); en este sentido, se ha postulado que la inflamación asociada con algunas enfermedades autoinmunes puede incrementar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, exponiendo al
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G. Strada Herrera, M. Pérez Lombardo, E. Barbudo del Cura, et al. / Psiq Biol. 2019;26(1):22–25 Symptoms
Signs
Hair loss
Periorbital puffiness
Fatigue
Loss of outer third of eyebrow Pallor
Depression
Macroglossia Hoarseness Bradycardia
Weight gain
Hypoventilation
Constipation Absent or decreased bowel sounds Menstrual irregularities Infertility Cool,rough,dry skin
Nonpitting edema
Muscle cramps Joint pain
Delayed relaxation of ankle jerks
Peripheral neuropathy
Figura 1. Síntomas y signos asociados con un progresivo empeoramiento del hipotiroidismo. Adaptado de Mavroson et al., 20176 .
cerebro a autoanticuerpos reactivos e incrementando el riesgo de desarrollar psicosis12 . Es importante mencionar que no existe una correlación entre el grado de disfunción tiroidea y la gravedad de los síntomas psiquiátricos manifiestos3 . Nos parece interesante una reflexión acerca de la fenomenología del síntoma: a partir de una disfunción perceptiva somática (fotofobia, quemazón en la boca [boca ardiente]) se produce una ˜ elaboración delirante interpretativa (le manda senales, le produce quemazón en la boca). En este sentido, la cenestesia alterada produciría la cenestopatía por elaboración delirante secundaria. El tratamiento de elección es la terapia hormonal sustitutiva, que habitualmente se sigue de una remisión de la sintomatología psiquiátrica, aunque se han descrito casos en los que persisten los síntomas una vez alcanzado el estado eutiroideo13 . El tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos atípicos parece ser bien tolerado14 y acelera la mejoría de los síntomas psicóticos comparado con el uso exclusivo de tratamiento hormonal14 . En cuanto a la duración del tratamiento, existe literatura al respecto que apoya el uso de antipsicóticos a corto plazo, si bien está basada en reportes de caso15 . Mientras no existan recomendaciones generales, se sugiere tratar en función de la clínica y los antecedentes, y mantener seguimiento hasta la consolidación de la mejoría. Desde el punto de vista pronóstico del cuadro psicótico, existen datos favorables mientras se continúe el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y los niveles hormonales se mantengan en rango. El nivel de evidencia a este respecto es bajo, ya que procede de la experiencia clínica y de reportes de caso16 . El número de casos descritos en la literatura ha aumentado desde la publicación de Asher en 1949. Sin embargo, no es posible encontrar una revisión sistematizada del número de casos descritos. Consideramos que es de gran importancia conocer esta entidad, ya que el tratamiento cambia de forma radical y no conlleva el deterioro de muchas enfermedades psiquiátricas o neurológicas primarias, como la esquizofrenia o la demencia. Este caso pone
de relevancia el papel del equilibrio hormonal de la tiroides en el inicio de las manifestaciones psicóticas y enfatiza la necesidad de valorar la funcionalidad de esta glándula endocrina en el contexto del diagnóstico etiológico de la psicosis. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Aarab C, Hammani Z, Aalouane R, Yassari M, Rammouz I. Acute psychosis secondary to disthyroydism: about 2 cases. Pan Afr Med J. 2016;25:216. 2. Danion C, Domenech P, Demily C. EMC (Elsevier Masson SAS, París), Psiquiatría. 2007. Síntomas psicóticos en condiciones médicas generales del adulto. 37-297A-10. 3. Parikh N, Sharma P, Parmar C. A case report on myxedema madness: Curable psychosis. Indian J Psychol Med. 2014;36:80–1, http://dx.doi.org/10.4103/0253-7176.127260. 4. Heinrich TW, Grahm G. Hypothyroidism presenting as psychosis: Myxedema madness revisited. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2003; 5:260–6. 5. Morosan Allo YJ, Rosmarin M, Urrutia A, Faingold MC, Musso C, Brenta G. Myxedema madness complicating postoperative follow-up of thyroid cancer. Arch Endocrinol Metab. 2015;59:359–63, http://dx.doi.org/10.1590/ 2359-3997000000090. 6. Menon V, Subramanian K, Thamizh JS. Psychiatric Presentations Heralding Hashimoto’s Encephalopathy: A Systematic Review and Analysis of Cases Reported in Literature. J Neurosci Rural Pract. 2017;8:261-7 [consultado 23 Ago 2018]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28479803. 7. Mavroson MM, Patel N, Akker E. Myxedema psychosis in a patient with undiagnosed Hashimoto thyroiditis. J Am Osteopath Assoc. 2017;117:50–4. 8. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies [review]. Med Clin North Am. 2012;96:385–403, http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2012.01.015. 9. Asher R. Myxoedematous madness. Br Med J. 1949;2:555–62. 10. Bauer MS, Droba M, Whybrow C. Disorders of the thyroid and parathyroid. En: Nemeroff CB, Loosen PT, editores. Handbook of Clinical Psychoneuroendocrinology. The Guilford Press; 1987. p. 41–70. 11. Jain VK. A psychiatric study of hypothyroidism. Psychiatr Clin. 1972; 5:121.
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