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La pHmétrie de 24 heures en ambulatoire à domicile: vécu parental et familial. Étude prospective de 100 cas
Amh Pddlatr t 1995) 2. I(M7- 1054
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© Elsevier, Paris
M~moire I~ri~.;inal
L a pHm~trie de 24 heures en arnbulatoire "~domicile: v~eu pare~tai et i'afailial. Etude prospective de 100 cas M D u c h 6 ~,~, E Fournier-Charribre ~, B Duco~ ~, C Messer~chh'nitt ~, D G o l d s z m i d t ~ t Ollmrtement ae p~diatrie, 2l~gem U292; ,~,~ptmlde Bic~tre. 78, rue du Gdndral, l~clerc, 94275 Le Kremlir-Blc~tre Cede~ : Jcabinet de ~?~r~enl,~rologier Complbgne, France
(Requ le 31 m~s 1994; accepl~ le 12 iuin 19')5~
R~um~ La pHm~trie de 24 heures ambulatoire est de plus en plus pra~iqu~e en p~diatrie. C~tte ~.tude a pour but d'6valuer son retentissement sur l'enfant et la vie de famil/e. Population et m6dtodes. - Cent enfants ont 616 inclus d~ms I'~tude d'aogt 1992 h mat 1993; leur age moyen 6tail de 2 ans 9 mois (22 iours ~ 12 arts; 36 filles et 64 gart~ons), Un questionnaire a 6t~ soumis A ch,~que parent, conceraam: leur niveau d'appr6hension, leur r~aetion lors de la pose de la ~onde. ]~ ,,6eu ~ la lnaison, le retentis~ement familial, le eor~por~ement de I'enfmlt (humeur. alimentation). Six mois pkis lard. 8i parents ont pu ~lre joints par t~16phone: il leur a 616 demand6 d'dvaluer de nouveau le retentissement de la pH24- sur la vie de fmnille el le ¢ompoJ~ement de leur enfant. Les enfants ont 6t6 r~.partis en trois groupes: £tg6s de moths de I an {groupe [. n = 38), de I an ~ moins de 4 arts (group¢ If. n = 35), et plus de 4 ans (group¢ Ilk n = 27). R6sultata. - LIn enfant de 2 mois a 6t6 ho:~pitalls6 apr/:s la pose de la sonde, la maman ~tant trop angoiss~e. Quatre vingts pour cent des parents consid6raient conna~tre le principe de I'examen, pourcentage variant peu apr~s avoir montr6 le materiel. Les parents d'enfants ayant d~jA eu une pHm~lrie avaient moths d'app~hension. Pour leg autres, 81% la redoutaient pour la douleur (69%). le d6roulement h la maison (25%) (mauvais comportement de I'enfant. enl~vement accidentel de la sonde !. QuJnd ils ont assist6 a la pose de la sonde. 88,9% des parents l'ont !!lg6e tolerable. ,h. !~ maison. 84.g*~ n'ont p~s 6t(~ inqui6t~s, grace au compoaement de l'enfant (83,8%) et A la possihilit6 de jolndre le m~decin (86,9%). 80,8% des parents disaient n ' a v o i r pas cha,;,g6 leurs habitudes farailiales et seuls. I~.2% mpportaient qu¢ leur enfant avast ~t~ lr~s incoramod~. Si cela ~tait ~t refaire. 91,9% opteraient pour la r6allsatio-, dU domicile, crux qui opteraient pour I'hSpital ~tant les parents de potits nourfis~ns ayant fait un malaise ou de (rattle de mort subite inexpliqu6e. Six mois plus tard, le jugemenl sur la vl.e de famille el le comportement de l'enfant est peu modifi~. Conclusian. - La pHmdtrie de 24 heures en pf~edlatrlereste on acre invasif dont il ne fain pa.~ sous-estimer le retentissement sur l'enfant, ses parents, et la vie de famille m~me s'il est, darts la grande majofit6 des cas, bicn acccptd lant darts son d~roulement que dens son r~le diagnontique.
pHm~trie / reflux gastro-~e.~ophagien S u m m a r y - Ambulatory 24-hour esophageal pHmetry: p a r e ~ l and chi|d reaction,~. Background. - The ambulatory wenty-four h ~ r esophu~eal pHmetry is nowaday,~ a common mode o f assessment o f gostro-est)phageal reJ~U.~ in children. The aim o f th& study was to evaluate the impart o f the test on child and family's ordinary daily hfe. Mederial anti methods. - One-h,/tdred children (64 boys, 36 girls) were included in tht.~
M Duch6 et at
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study during a IO-month period from August 1992 tmtil M a y 1993. Mean age was 2 years.9 man/ha (range: 22 days-12 yeareL Forms with a tim o~ questions concerning paretdal understanding o f the test. child's reaction after introduction of the p~'l electrode, general reactions in the household, and evenlual disturbance o f / h e chiM's temper and appetite, were given to the parents. Six months later, 81 famdies were contacted by telephone and ashed the same questions. Children were divided into three groups: those under I year o f age (n = 3g), from 1 to 4 years (n = 35), and more than 4 years (n = 27). Results. - One child aged 2 months had to be admitted to ho¢p#a! due to the mot::,cr'~' overanxiety. 'the majority of pareni~ (80%) assumed they knew about the principles of the test, with little change once the lest was over. Those ~vhos¢ child had previously been submitted re the rest were less apprehenMve. When the test was first initiated, 8 1 % of parents feared it would cause some discomfort, either due to pain (69%), or to poor acceptance at home (25%) with the risk of having the catheter accidendy rcmovea~ Om:e the catheter had been positioned with the parent~ close to the child at that time, its prese~.e was judged by them tolerable in 88.9% of cases. Once at home, 84.8% of the parents were not worried, as the child was calm (83.8%) and also due to the possibility for them to get in touch wilh the physician if necessary (86.9%). No change in routine daily life was reported by 80.8% of the families; in only 19.2% was the child reported to be ove~'whelmed with the test. When asked if the test should be undertaken another time, )1.9% would still prefer it as a home procedure, the only families requesting it be done in hospital being those with a history of sudden death syndrome. Conclusion. - p H m e t r y test as a 24-hour procedure done at home may be the source of some discomfort and anxiety both ro the child and parents; yet it appears to be generally well-accepted, both f o r its non-aggressive and diagnostic value. gastroesophagtal reflux / an~ety / pain / parents
Depuis sa c o n f i r m a t i o n c o m m e e x a m e n d i a g n o s tique du reflux gastro-cesophagien a c l d e , ia p H m E t r i e a m b u l a t o i r e c h e z l ' e n f a n t s ' e s t e~msid6r a b l t m e n t dEvelopp6e g r a c e h u n ¢ m i n i a t c r i s a t i o n d u mat6rlel, t a m au n i v e a u d e s s o n d e s d ' e n r e g i s trement que du boltier de reeueil des donn6es. Cetle miniaturisation, offram une meilleure toler a n c e , p e r m e t d ' a l l o n g e r le t e m p s d ' e r , r e g i s t r e m e n t h 2 4 h e u r e s et d e p r e n d r e e n ¢ o m p t e u n r y t h m e eircadien t e m p l e t . La va]¢ui dlagnostique de la pHm~trie de 24 h e u r e s ( p H 2 4 ) , sa r6alisation facile, s o n i n n o cuit6, I ' o n t m a i n t e n a m int6grt~.e h la pratique c o u route [1-4]. L ' o b j e e t i f d e cette 6 t u d e p r o s l ~ c t i v e 6tait: 1) d M v a l u e r la tol*rance de la p H 2 4 p a r leg e n f a n t s t t leura p a r e n t s : 2) d e r e c h t r e h e r q u e l s 6talent lea faeteurs susceptibles d ' i n f l u e n c e r l ' a e ceptation et la tol(~ranee de cet exartlt n, PATIENTS L'~tude a ~t~ r6alis6e aupl/:s de I00 fi~milies ayant pfis rendez-vuus pour la r6alisatinn d*une pH24 c h t z leur enfant, en ambulatoire, du mats d'aolit 1991 au mats de mal 1992, Les 100 premiers enfants qui se sent pr6sen~ s ant ~t~ ainsi inelus dana le protoco~e. 11 n ' y avail aucun eft/Era d'exclusion. Les examens ant ~t~ r~alis~s au sein d'un cabinet d'e/tel¢ic¢ lib6cal.
M/LTI~RIEL La pHm6tfle a El6 r~lis~,e avec un entegistreur amlxtlatabs: LTI pH 60 (GIMED SA), nne sonde de verre combin6¢ (r6f6rence inMgr~e) de type M3 ou M 4 (Social6 lngold Prance), I'analyse informatiqu¢ se falsant sur un ordinate.tar tYPe PC ~t I'aide d'un logiciel LTI pH24. L'examen a 616 expliqu6 aux enfants en age de tom. prendre, sans leur caeher le earner&re douloureux de la pose. Teutcs I t s sondes a n t 6t~ introduites par vole nasale, lubrifi¢~.es par une p o m m a d t inerte K - Y * eu de !a Xylocaine ® visqueuse (lidaca;ine) en function de l'~ge (sup6rieur ~ 4 mats). A partir d= .%6 =as, un¢ anesth6sie compl6rnentai~ orophatyn.~6e ~tait pratiqu6e (risque de fausse route en def~t de eet fige) avec le n ~ m e produit. Aux parents a~i~,-~t h la pose, lea incidents parrots rcncontr6s ant 6t~ decrits (~pisiaxis, nat186e8, vomissements...). Une fats |a sonde raise en place el maintenu¢ avec un adh6sif ~ la sortie du nez, l'enfant eat rapidemeat rnls assis ou dana lea hras de sea parents. Ainsi re,r u n ~.nfam n ' a enltv6 la sonde dan~ la salle d'exrtmen. L ¢ b a r t e r du p H m E t r ¢ 6tait c n s u i i ¢ rnis dana u n e sacoche port~e par lea parenLs pour les nourrissons, ou dana un sac ~t dos des I'gge de la matehe confitm6e. L a pose de la sonde a 6t6 faite par I t m g m t m6decin, la d~pose 6tant assurer |c lendcmain par la secr6taire qui rumplE/nit, alors, la demi~re pattie du questionnadre Une fiche d= sulvi ~tait ~ n f i ~ e aux parents, destin6e ~1
pllmdtt~e de 2e, beures ~'u HrltbU.'~11Dire ;~ dt~m~{lie
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Tableau 1. Premiere partle du questmnna~re: ~valua~,,mde la connaissance de I'examen et de Pappr6hensi~m~u~cilt~e.
Tableau Ill. rr~,i~l'Smepattie: dvahlation du v,~cu parent:l; 6 mois apr,2~{erltlu~t*:t~[~phOlllqUe),
I. ~vahi~tlol~d,~ ta ~o::nais~nce parefihtl¢ de ~+exanieTI 2. Visualisatian de mat6riel el d'un ~ch6ma~ln:ltolrlque : 6vnlu~lion par les parents de leur connaisgance~h6oriqae 3. V&:u de la po~ de la ~ndc (en ca~ de prdsenceI 4. R~action ~tla rue de Penfant ~quip~-(en cas d'ab~sence)
Av~c un rccu~ de 6 ,rl,,~s:
I C~m~id~re7vcm~que vl~trevie de famille a ,~t~pertur[~e7 2 Dons V(~lre st>uvenir,quelle a ~t~ la g~ne pour VOileenfal~t?
Tableau I1. Deuxi~me pattie du questionnaire: ddmulement de I'examen. I. Avez-vous ~t~.r'~gsur~s ~ la mai~n ? 2. Quels facteurs vous onl rassur~s (compoaem:nt de I'entant. possibili~6 de joindre le m~dec~n,connaissancede I'apparcil)? 3. Av~-vous eu earle d'appel~ le mdd~inl d'a~dter I'examen~ 4. Q~I a ~$1¢ comportementde votre enfant, son allme.latitm~ 5. Avez-vous chang6 vc~shabitudes vis-~-vlsde lui ? 6. ¥otre vie de famille a-t-elle ~t~ pertur~6e? 7. En cas de nouvel exmnen,opteriez-vous pour la maison ou une h~pitali~tion de 24 heum~? Fi8 l. R6partititm de la population ~lou I'$ge. inscfire les dv6nemenls de la jcmnde, lent horaire de survenue (repas, sommeiL prise de m6dicaments, sympt6mes), en eompldment de I'milisation du marqueur d'6v~nement. I1 y ~tait inset'it le(s) num6ro{s) de t616phone permeltant de joindre en perntanenee l'un des m~deeins responsables. Une seeonde fiche d~erivait la procedure d'arrgt de I'examen, expliqu~e au pr~alablc aux parents. Tous les examens oat pll Etre conduits 5 leur terme: tout incident technique aurait modifid Ic jugement des parents.
ME,THODES Le questionnaire a 6t6 6labor6 ~t partir de notre exp6rienee persormelle et dc~ travaux se rzpportant ~t la douleur de I'enfant Mrs d'actes invasifs [5-7]. It comprenait une premiere pattie (tableau l) remplie par le m6decin. 6valuant la connaissance de I'examen et le niveau d'appr~hension suseil6e. La deuxi~me pattie (tableau I1), prise en ciaarge par la secnStaire, dtait compl6tee apr~s la pose de la sonde et au ~tour de I'enfam le lendemain matin : elle se rappor~ait au d6roulement de I'examen ~t la m a i ~ n . Enfin, Pcnquete z'aehcvalt 6 mois plus tard par un appel t~16phonique des parents, sur le souvenir qa'ils gardaient de rexamen tam pour eux que pour leur enfant (Lableau II1).
variables cmrc cllcs, des rdgressions Iogisliques ont 6l~ r6afis~es (Iogici~-Is 5AS el BMDP). RI~SULTATS Population Cer.t enfar, ts o n t 6t6 i n c l u s d a n s l ' ~ t u d e d e la tolerance de la pH24 ambulatoirc, fig6s d e 22 jours A 17 a n s , m o y e a n e 2 a n s 9 r a n i s ( ~ c a r t t y p e : 3 a n s 1 mois). La r6partition e s t d o n n 6 e s u r la figure 1. Les enfants ont 6t~ r6partis en trois groupes, en foncfion de l'~ge et flu risque d'extraction accidenrelic de la sonde: groupo I, b~b~ de moins de 1 an, sans pr6bension bien dirig~e ou facilement contr6lable (n = 38) (un e n f a n t d e 2 m o i s est sorti d e I ' & u d e , la m a m a n a y a n t pr~f6r(~ Fhospitalisation une lois la sonde p o s ~ ) ; groupe Ii, de l an a moins de 4 a n s , a v e c p r 6 h e n s i o n d i r i g 6 e et d i f f i c i l e ment ,
I~TUDE STATISTIQUE Le lest du 22 a ~:~ utiliz~ pour comparer le~ pourcenrages. Par ailleurs, ofin de tenir ¢ompte des t~elations des
Le~ i n d i c a t i o n s de la p H m 6 t r i ¢ soot p r ~ s e n t ~ e s d o n s ie t a b l e a u I V . ainsi q u e la r6partition d e s pathologies en fonetion des cla~ses d'fige.
M Duch6ct al
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Tgbleau V, Descriptiondes ant6c6denlsdes 100enf~ts.
Tahiezu IV. [lldieatillogtie [a ptlmdtrie (a = H~'J),
ORL Pulmonaire Reflu~ gas¢~~saphagien Malaise
1<4an tn = 35) %
> 4 ans (n = 27) %
7,9 (3) 39.5 (15)
25,7 (9) 57,1 (20)
33,3 (9) 55.6 (15)
26.3 (I0) 26,3 (1O)
17,1 [6) 0
II,I (3) 0
Nb d'hospitalisatians
0 I 2 et plus
43,ft 32,0 25,fl
Nb de sondes
O
! et plm
82,0 18.0
Nb de pHradlries
Ani~,cddenls Les ant~,c~dents d'hospitalisation, n e pose de sonde uasale et de pHm6trie ont 6t6 regroui~s duns le tableau V. En r6sum6, 43% n'ont jammz 6t6 hospitalis6s. 57% ont ~t~ hospitalis6s au moins une fois, pour un total de 114 hospitalisations, soit une moycnnv de deux hospindisafious pour los enfants hospitalis6s. Vingt-cinq enfants not ~tt~hospitalis~s au moins deux lois. le plus souvent r~our la pathologic /l l'ofigine de l'indieatiou de la pHm~trie. Quant attx exp6rienees ant6deures de sonde nasale ou de pHmdtrie (~effraction~ nasale), 18% oat d~j/l eu one sonde uasale. 5% de type g a w g e et 13% une sonde de pHm~trie. Six enfants avaient d6j~t eu deux pH24 avant de venir consulter. Le savoir des parents Avant ]'examen, lorsque leur enfant n'avait jamais co de pHmdtrie, 80% des parents d6¢laraient connaRre le priucipe de I'examen, c'est-:~-dire qu'ils 6talent capables de donner au moths un des trois items (pose d'une sonde darts le nez. ertregisu'ement de I'acidit6 darts l'0esophage, sonde reh6e on enregistreur), dent au minimum la pose de la sonde, t6moignan~, d'une assez bonne connaissance du principe. L'6valuation de l'irfformation revue a v a r t la mise en route de r e x a m e n rettouve 78% des parents trouvant l ' e x p l i c a t i o n bonne ou assez bonne, centre 12% ~t la j u g e r insuffisante ou absente. L a raise en route de r e x a m e n (tableau VI) Quatre-vingt-un pour cent dos parents 6talent inquiets avant la pose de la sonde. A noter que lorsque renfant avait d~jb. eu nne pHm6trie, 46,1% des parents n'avaient aucuno appr6hension v s 19% des parents des enfants subissant leur premiX:re pHm6trie (p < 0.05). Quant ~ la cause de l'appr6hension, 69% redoutaient la douleur pour leur
o I et plus
87,0
13,0
Tableau VI. Le v6cuparentalde la mls¢en r o ~ de la pHn~tti¢ de 2,*hean:s.
ApprdhensDndexporents Motifdel'apprEhensivn Presence des parents l o t s de la p o s e VEcu de la pose d e la sonde Senr~menrdespanents la rue d e leur enfant ~quipd
Aucun¢ Moyenne Imsmrtante Douleur ¢hezI'enfant l~roulement ~ la maison
19 45 36 69 25
GrOulJe I
44
Groupe II Groupe m Tol6fable MoycnnementtoI6rabl¢ Trauraatisaate Rassur~s A moiti~ntssur~ Impressiolm~s
88 91 88,9 3,2 7.9 68~5 4.3 27.2
enfant. 25% le d~roniement de ]'examen/t la matson (mauvais comportement de I'enfant, alimentation dlfficil¢, g~n¢ importante, tentative d'eni~vem e n t i n t e m p e s t i f de la sonde, pr,'sence d ' u n mat~rlel inconnu). Soixante-trois pour cent des parents ont tenu ~t rester avee leur enfant pour la pose ~/e la sonde. ~ partir do 1 an, presqu¢ tous onus ont assist6. La pose a et6 plut6t bien v~cue par les parems car 88,9% r e n t jug~e tolerable, et ceux qui n'y ava/ent pas assist6 ont ~t~ rassur6s majoritairement (68,5%) lorsqu'ils not vu leur enfant. Panni les parents se disant impressionn6s. on retrouve les parents des enfants de moths de 1 an: 44,7 vs 31% pour les 1-.t arts et 12% pour les plus de 4 ans (p < 0,05). L e d6reulement de I'examen ~t la maison (tableau VII) la question, avez-vous 6t6 rassurd(s) ou non Iors du deroulement de rexameu ehez vo.~, 64,8% '~nt
pHm61riede 24 heures ca amhulalt,re a dl~m~cllc Tableau VII. D6roulementde I'examen h la maislmCn- 99, un cos a ~t~exclu. I'exame~~'6tantl~nalementd6reml~a l'hbpital)
Parents se disanl rasgur6s Peur de I'ablatlo~accldentelle Non Un p~u Moy~n©ment-beaucoup Envi¢d'appeler le m~decin Non
Otli liumeur de I'enfant Normale Groffnon
Tr~$incommod~e Habitudesfamillales Normales Moyennementpc=turtles Tr~sperturb6es
84,8 38.4 44,4
17,1 8a+8 8,1 35,4 44,4 20,2 80.8 10,1 9.1
d~.elar~ avoir ~t6 rassur6s, et ce grace au comportemerit de I'enfant (83,8%), par la possibilit6 de joindre le m6decin par t616phone (86,9%) et ~t moindre degr6 par la eonnaissanee de la proc6dure d'arr~t (80,8%). Les parents les plus inquiets lors de la PO~¢ le sent rest6s pendant son d6roulement. de mt~me que ceux dent l'enfant venait pour i'exploration d'un malaise. De.us:. patients (18 mats et 2 ans) ant enlev6 la sonde; les parents ant aussit6t appel6 pour en curmaRre les consequences pour leur enfant, s'assurer d'avoir bien sauvegard6 l'examen et suivi la procedure d'arr~t. Concernant la pour du retrait accidentel de la sonde, il semble que les parents d'enfams de mains de 4 arts l'aiem plus souvent ressentie clue ceux d'enfantg de plus de quatre arts. blen que la diff*renee ne salt pas signifieative (66,7 v s 48,5%, p < 0,1), Lors du deroulement de l'examan, 19,2% des parents ant eu envie d'appelet le m6decin ou l'ont fait, L~ encore, I'~ge de I'enfant joue un r61e sur cett~ r~a,2-tion d'anxi6t6 parentale: en effet, ce pourcentage est 6gal h 40°/'0 pour les mains de 1 an v s 8,8% pour les 1-4 alas et 3,7% pour les plus de 4 arts (p < 0,001 ). Pendant I'examen, le pourcentage de fats o~1 l'enfant a 6t~ jug~ tr~.s incommode, 6tait de 20,2%. Le jugement des parents sur le comportement de leur eafant ~tait d'autant plus p~joratif (enfant tr~:s iuconmtod6) qu'ils ~taiant tri~s inquiets de tomes les 6tapes tie l'examen (34% des parents it forte appr6hension v s 10.5 des parents sereins, p < 0,05). Quant it l'alimentation, elle a 6t6 notde
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comme per~urb~e dan.~ 65,7% des ¢as, dont 13% de quasi-refus, mais rien ne permet de prgdire quels sont ecux ClUimangeront real. Pour les habitudes familiMes, 80,8% deg parents disent n'avoir pas 6t6 oblig6s de les changer. Ccpcndent, 39.4% des enfants ont 6t6 souvear port,s dans les bras, et 38,4% ont dorrai ~ c6t6 de leurs parents. Les parents les mains rassurdg oH leg plus impreasionnds par la premiere vue a p r ~ la pose ant le plus dorrrd avec lcur enfant, et ce, quel que so,it I'flge. Les parents qui jugeaiant que 1o vie de famille avalt 6t~ perturb6e 6talent eeux des enfants de mains de 4 arts (59,7% v s 37% de plus de 4 arts, p < 0,05). A noter que 20% des examens ~e sent ddroul~s du samedi au dimanche, ce qui peut ~endre compt~ du faible taux de perturbation familiale (avec un ae.ul arrSt de travail parental). On remarque qu¢ 11% des p~ents ant cominu6 de fumer pendant le d6roulement de la pHm~tfie. Enfin, si la pH24 devait atre refalte, 91,9% choisiraient la maison. 7,1% pr6f~rant une ho'qpitalisation de 24 heures, une famille restant :ddcige. Rappelons qu'un b~b6 a 6t6 hospitalis6 juste apr6s la pose de la sonde, ia maman ne se sentant pas capable d'assumer les 24 heures (b~b6 de 1,5 mats avec un ant~c6dent de mort subite duns la fratrie), Opteraient pour l'h6pital ceux qui ant 6t6 tri.~s impressionn~s ou ~ moiti~ rassur~s it ia prem;~re vue (18,5 vs 1,6% pour ceux qui se disaient rassur~s, p < 0,05). ceux qui ant toujours 6t6 inquiets pendant le deroulemant it domicile (35,7 v s 2,4% pour ceux n'ayant jamais ressenti d'inqui6tude, p < 0,001), et ceux qui ant jug6 leur enfant tri~s incommod6 (20,0 v s 3,8% pour ceux d'humeur not~ale, p < 0.05), Six r~lois apr6s I'examen, on note que 11,1% des parents disent que la vie de famille n'a pas &6 perturb~e, 50,6% an pou, 34,6% assez et 3,7% tres perturb~e. Le tableau VIII montre, 6 mats apr~s. quels parents ant gard6 le souvenir d'une vie de famille perturb~e. Coneemant leur enfant, 18,5% des parents gardent dans leur souvenir qu'fl n'a pas ~t~ g~n6, 33,3% un peu, 34,6% assez et 13,6% beaucoup. Le v6cu de la pose de la sonde ou la premiere vue de leur enfant 6quip~ n'inter~re pas avec ;'appr6eiation des parents du v~cu de Fenrant, pas plus au d6eours que 6 mats plug tard. Enfin, si 70% des parents ne modifient pas 6 mats plus tard la description initialc du comportement de leur enfant, 18% de ceux le d~clarant d'humeur normale au moment de l'examen jugent 6 mois apr~s qu'il 6tale en fair g~n6. A l'inverse, parrot les parents l ' a y a n t d6crit comme incommod6 au moment de la pH24, 36% r~pondent 6 mats apr~s qu'il &ait peu ou pas g~n(~. Tons le~ parents joints
M Dueh~et al
1052
Tableau VIII, Factettrs pffdictif~ du jugement de~ parents, 6 miffsapt~si'examen ~urla vie de famille(analy~emulllvari~). Pourcentage de cos oti ia vie de famille a dtdjug~e assez ou /r~s perttlrhde % p<
Apprehension initiale Non (n = 16) Oui In = 65) Premi~ visi~ .iprE.sh plxs¢ R&ssur6(a : 53) Non rassun~(n ~ 21) Ilumeur de }'enfant Normale(n = 28) Grognon, incomm~ (n = 53) Peur de I'enl~vement Non (n = 34} Oui (n = 47)
18.7 43, I
0.05
26,4 71,4
0,001
10.7 52.8
0.001
50.0 29.8
n5
(o.1o)
au tElEphone ont aeceptE de rEpondre. Seuls 19 d'entre eux n'ont pu Etre eontactEs. Ce groupe de parems non joignables a Et6 compare avec Ins rEpondants dont ils dif~rant par l'~tge plus jeune de I ' e n f a n t et ann moins bonne tolerance au moment de l'examen, En raison des rela~tons e x i s t a n t entre les vaJfiables pronostiques (par exemple, apprehension inltiale et humeur de I'enfant), i] a 6t6 rt~alis6 une regression Iogistique pour Etudier le role propre de cha,:ane des variables sur le jugement 6 mois plus tard. Cettc analyse montre que, 6 mois plus tard, le risque de considErer la vie de famille comme ayant 614 perturbEe est multipliE par 6,2 Iorsque Ins parents se disaient impressionnEs aprEs ]a pose de la sonde. Pat ailleurs, le risque de garder en souvenir que l'enfant a Et6 incommode est multipliE par 8,1 lorsqu'il avait EtE jugE grognon ou trEs incommode initialement. En revanche, le niveau de l'apprehension initiale avant l'examen ne semble pas modifier le jugement i)olt6 par les parents 6 mois aw/:s. Enfin. bien qne eela ne fasse pas partie de notre ~tude. nous avons fait Evaluer par une Eehelle visuelle analogue, graduEe de I ~t 10, le dEsagrEmenl de la pose et du dEroulement de l'exanlcn h deux enfants figEs de 11 axis el 6 arts. Ils out cote respecfivement la pH24/i 5/10 et ~ 4/10. DISCUSSION ~k notre connais.qance, il s'agit de la [.remi~re Etude prospective sur la tolerance de la pH24 chez l'enrant. Une publication concerne le retentissemant
fnmilia! de la vaccination [Sj. De~; Etuclcs de ce rypo existent pour d'autres antes telles la ponction et la biopsie mEdullaires, l a p nction Iombalre [9], Fendossopie digestive [10j. Ces Eludes Evalnent la douleur et non le retentlssemem familial, ¢e qui fail l'originallt6 de cette recherche. Les articles se rapportant & la pH24 ne font, au mie,,x, que mentionner les incidents et dEsagrEments [4]. Notre but Etait d'apprEcier la repercussion sur l'enfant et sa famille de la pH24, ante invasif de Iongue durEe, et de rechercher les facteurs prEdiefifs de l'ango{ss~ parentale, du vEeu familial, des reactions de Fenrant, dens le but d'amElior~r l'information, la rnise en route de l'examen et d'Eviter que I'acte soit plus real vEcu que la maladie [11], et ainsi de gr¢ver le futur avee un mauvais souvenir. La eoanaissanee de I'examen. les explications du mEdecin prescripteur ne diminuent pus l'apprehension des parents: 81% restent inquiets quel que soit le niveau d'information. Un execs de renseignements peut ~tre pr~judieiable: ~. chanun son niveau d'information sans qu'il soit possible de determiner les facteurs prEdictifs -~ cette difference. Contrairement aux donndes de la litt¢Srature [5], nous n'avoas pas trouv6 de ~.orrElation entre le degrE d'apprEhansion patantale et I'~.ge de l'enfant. 1..¢ seul facteur qui la diminue est l'antEcEdent de sonde nasale chez l'enfant (sonde de garage, pHmEtrie). En definitive, ce sont les parents des enfants de moins de l an qui ont 6t6 Ins plus impressionnEs ~t la premii~re rue. et ee d'autant qua Vindication Etait une notion de malaise ou de MSIN duns la fratrie, done. dans un contexte psychologique angoissant. Enfin. le pourcentage de patents (n'ayant pas assist6 ~t la pose de la sonde) impressionnEs ~ la premiere rue (27.2%) est latgemant supErieur/~ c¢lui des parents qui, ayant assist~ ~ la pose de la sonde, l'ont jug~e intolerable (7,9%). Cette difference importante s'explJquerait par une raise au f a r progressive (cf dEroulement de I'examen) des parents participants. C o m m e on pouvalt s ' y attendre, l a peur du retrait aeeidentel de la sonde est maxima!e dans le groupe II ( 7 1 , 4 % ) , prEsente ~ 6 2 , 2 % pour le group¢ I e t moindre (48,1%) dans le groupe Ill. Face h cettc crainte, 1'616ment 1¢ plus rassut~]nt pour 1~ parents, outre I'attitude de I'enfant, est de pouvoir joindre le mEdeein (86,9%) et de cannaitm la procedure d'arrEt (83,8%). Le comportement de l'¢nfant ne minimise pas la pour do I'¢nl~vement accidentel de la sonde (rEaction imprEvue et gest¢ incontrEIE pendant le sommeil). Les enfants qui avaient dEj/t eu une pH24 ont prEsentE la meilleure tolerance. Les enfants ]es
pHmrtriede 24 hcure~en ar~huha(~)re;~(l()midlc plus incommod6s appartenaient aux families forte apprehension. Deux questions se pogcnt alors: les enfants ont-ils d'autam plus real rEagi qu'ils out senti leers parents anxieux? Ou simplement I'anxirt6 des parents venait-elle du fail qu'ils 6taiear de bons pr~dieteurs de la mauvaise tolErance de leur enfant, comme cela a 616 d~crit pour la prise de sang [12, 13]? Enfin, rien ne permet de prrdire ceux qui your manger normalement ou non, y eompris chez les nourrissons. Uric apprehension inifale importante, un mauvais v~eu ~ la premiere vision, ne sont pas p~rdictifs d'un mauvats vrcu familial (respeetivement 77,1% et 78,6% de vie jugEe normale ou peu perturbre). En revanche, on peut ~tre rassurE par le comportement de l'¢nfant, mais considErer que la vie de famille a EI6 perturb6e (19.2%) cn raison de la peur de I'enl~vement aceidentel de la sonde, du fail de porter souvent l'enfant, de dormir ertE de lui ou de le voir refuser son alimentation, Mais dans la grande majoril6 des ea.q (80,8%), la vie de famille n'a pas 6t6 vrcue co,-nme perturb~e. Concernant la rEpEtition de l'examen, si la ~najoP,t6 opte pour le domicile, il pourrait Etre propose une hospitalisation de 24 heures aux paree:s de nouzrissons ayant fail u~ malaise ou ayant t.n antEcedent de MSIN duns la fratrie, -~ ceux qui craignent un mauvais eomportement de l'enfam, Ies parents 6lant de boris pr~dicteurs du eomporternent de leur enfant [13, 14]. Rappelons que la r6alisalion de I'examen h domicile ou h l'h6pital apporte des donnres eomplrme~taires, de type qualitatif pour la premiX:re, et quamitatif pour la ~eeond~. Six mois apr~s la rralisation de la pH24, 81 parents out pu 6tre ioiats par trlrph0ne: ils gardent le mrlne jugearent sur la repercussion de l'examen sur 1"enfant, mais donnent un jugement plus l~joratif sur le vrcu familial. Ainsi 6 mois apr;~s, ils ne soar plus que 61~7% ~t considErer que la vie de famille a 6t6 peu perturbre, contre 80,8% inifialement. Plusieurs fails peuvent expliquer ceUe diffErence: les questiens n'ont pas 6t6 libell~es de la mSme fad;on el certalns parents out Et6 drqus du peu de contribution diagnostique de la pH24, d'o[l une moindre acceptation, a p ~ s t e r i o r i , de la g~ne occasionn~e. On note nranmoins que le pourcentage de vie U~s perturbEe passe de 9,1% au depart 3,7% h 6 tools. Au terme de eette ~tude sur l'impact familial de cet examen, nous recommandons de preparer l'enrant gt la pH24, comme pour route procedure douloureuse [12], et ne pas se suffire d'une coopEration passive ou d'une contention muscl~e. Une approche positive de l'examen sera faite [5, 6, 151.
11)53
Un cnlant bien mform~ vit mieux et r~ssent moin~ douh)urcuscmcnl tout acte m~dical invasif [161. Eo aucun cas, i[ ne faut nier la douleur [17], lant de ia part du medcc~q que des parents qui veulent rassurer leur enfant, bien sOL il faut prendre en compte la maturation cognitive de I'enfant. sa comprfhengion. les e x p e r i e n c e s prre6dente~, le dcgr6 d'anxiEtE fla leur et eelle des parents) [6, 181, la peur de la douleur. Plus un enfant est jeune (infor mation difficile), plus il est anxieux: les parents le savent implici~ement [12, 18]. Avant 2 ans, ils sont peu capables de comprendre les details de la procrdure el les 6vrnements, apr~s 2 arts, ils sont accessihles h une descripti3n simple, de 7 h 9 arts, uae preparation psyehologique quelques jour~ avant risque de le~ stresser, ~ l'i~verse des plus de 10 ans qui en tireront an bdn~fice [12]. Enfin, il faut inclure au maximum les parents dans la rEalisation de I'examen: 99% des enfants disent que c'est leur prEse~ce qui leg aide le plus 17, 19]. Toutef,)i~, son caractbre syslrmatique ne fail pus I'unanimitr, en particulier chez le petit qui peut r~sister [121 ou crier plus [20] en sealant ses parents h c6t6 de lui. CONCLUSION Si la pH24 est un examen bien acceptd par la phipart des parents, les mrdeeins prescripteurs et re~ponsables de cet acte doivent 6valuer le degr6 d'apprrhension parentale, et se rappeler la bonne sensibilitE des parents h prrdire le comportemen~. de leur epfant A ce dtre. ~ 6 mois. leur jugement n'est pas modifir. En clair, cela veut dire que si la contribution diagnostique ,t thrrapcutique a'est pas remise en cause, il ne faut pas minimiser le vrcu familial, ni celui de l'enfam. Un examen real rEalisE risque d'etre refus~ une deuxi~me fois quei que soit son intrrrt dans la pathologic de I'enfant. De fail, nous i)rrconisons maintenanl une prrmEdication sedative pour la pose de la sonde. Enfin, il resterait h dvaluer ch~z I'enfant ce qui revient ~1la g~n,:, ~ la peur ou/~ Iz douleur. REMERCIEMENTS Les auteur~ rernercient M~s Quandalle et Chevallier qui nous ont aides pout la mise en coule des examens, et la r6aiisation du questionnaire. RI~F~RENCES 1 Vandenplas Y. Loeb H. Le reflux gastro-ce~ophagien en pr~aiquej~,~lnaliSr¢.~Itch F r Pddiatr 1992;49:333.6 2 GulraicheJP. nruley des V~annes S. La pHrnrtri¢res~phagienne; us et abut! Rev/'rat 1991;41:206871
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M Duch~et al
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© Elsevier, Paris
M~moire I~ri~.;inal
L a pHm~trie de 24 heures en arnbulatoire "~domicile: v~eu pare~tai et i'afailial. Etude prospective de 100 cas M D u c h 6 ~,~, E Fournier-Charribre ~, B Duco~ ~, C Messer~chh'nitt ~, D G o l d s z m i d t ~ t Ollmrtement ae p~diatrie, 2l~gem U292; ,~,~ptmlde Bic~tre. 78, rue du Gdndral, l~clerc, 94275 Le Kremlir-Blc~tre Cede~ : Jcabinet de ~?~r~enl,~rologier Complbgne, France
(Requ le 31 m~s 1994; accepl~ le 12 iuin 19')5~
R~um~ La pHm~trie de 24 heures ambulatoire est de plus en plus pra~iqu~e en p~diatrie. C~tte ~.tude a pour but d'6valuer son retentissement sur l'enfant et la vie de famil/e. Population et m6dtodes. - Cent enfants ont 616 inclus d~ms I'~tude d'aogt 1992 h mat 1993; leur age moyen 6tail de 2 ans 9 mois (22 iours ~ 12 arts; 36 filles et 64 gart~ons), Un questionnaire a 6t~ soumis A ch,~que parent, conceraam: leur niveau d'appr6hension, leur r~aetion lors de la pose de la ~onde. ]~ ,,6eu ~ la lnaison, le retentis~ement familial, le eor~por~ement de I'enfmlt (humeur. alimentation). Six mois pkis lard. 8i parents ont pu ~lre joints par t~16phone: il leur a 616 demand6 d'dvaluer de nouveau le retentissement de la pH24- sur la vie de fmnille el le ¢ompoJ~ement de leur enfant. Les enfants ont 6t6 r~.partis en trois groupes: £tg6s de moths de I an {groupe [. n = 38), de I an ~ moins de 4 arts (group¢ If. n = 35), et plus de 4 ans (group¢ Ilk n = 27). R6sultata. - LIn enfant de 2 mois a 6t6 ho:~pitalls6 apr/:s la pose de la sonde, la maman ~tant trop angoiss~e. Quatre vingts pour cent des parents consid6raient conna~tre le principe de I'examen, pourcentage variant peu apr~s avoir montr6 le materiel. Les parents d'enfants ayant d~jA eu une pHm~lrie avaient moths d'app~hension. Pour leg autres, 81% la redoutaient pour la douleur (69%). le d6roulement h la maison (25%) (mauvais comportement de I'enfant. enl~vement accidentel de la sonde !. QuJnd ils ont assist6 a la pose de la sonde. 88,9% des parents l'ont !!lg6e tolerable. ,h. !~ maison. 84.g*~ n'ont p~s 6t(~ inqui6t~s, grace au compoaement de l'enfant (83,8%) et A la possihilit6 de jolndre le m~decin (86,9%). 80,8% des parents disaient n ' a v o i r pas cha,;,g6 leurs habitudes farailiales et seuls. I~.2% mpportaient qu¢ leur enfant avast ~t~ lr~s incoramod~. Si cela ~tait ~t refaire. 91,9% opteraient pour la r6allsatio-, dU domicile, crux qui opteraient pour I'hSpital ~tant les parents de potits nourfis~ns ayant fait un malaise ou de (rattle de mort subite inexpliqu6e. Six mois plus tard, le jugemenl sur la vl.e de famille el le comportement de l'enfant est peu modifi~. Conclusian. - La pHmdtrie de 24 heures en pf~edlatrlereste on acre invasif dont il ne fain pa.~ sous-estimer le retentissement sur l'enfant, ses parents, et la vie de famille m~me s'il est, darts la grande majofit6 des cas, bicn acccptd lant darts son d~roulement que dens son r~le diagnontique.
pHm~trie / reflux gastro-~e.~ophagien S u m m a r y - Ambulatory 24-hour esophageal pHmetry: p a r e ~ l and chi|d reaction,~. Background. - The ambulatory wenty-four h ~ r esophu~eal pHmetry is nowaday,~ a common mode o f assessment o f gostro-est)phageal reJ~U.~ in children. The aim o f th& study was to evaluate the impart o f the test on child and family's ordinary daily hfe. Mederial anti methods. - One-h,/tdred children (64 boys, 36 girls) were included in tht.~
M Duch6 et at
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study during a IO-month period from August 1992 tmtil M a y 1993. Mean age was 2 years.9 man/ha (range: 22 days-12 yeareL Forms with a tim o~ questions concerning paretdal understanding o f the test. child's reaction after introduction of the p~'l electrode, general reactions in the household, and evenlual disturbance o f / h e chiM's temper and appetite, were given to the parents. Six months later, 81 famdies were contacted by telephone and ashed the same questions. Children were divided into three groups: those under I year o f age (n = 3g), from 1 to 4 years (n = 35), and more than 4 years (n = 27). Results. - One child aged 2 months had to be admitted to ho¢p#a! due to the mot::,cr'~' overanxiety. 'the majority of pareni~ (80%) assumed they knew about the principles of the test, with little change once the lest was over. Those ~vhos¢ child had previously been submitted re the rest were less apprehenMve. When the test was first initiated, 8 1 % of parents feared it would cause some discomfort, either due to pain (69%), or to poor acceptance at home (25%) with the risk of having the catheter accidendy rcmovea~ Om:e the catheter had been positioned with the parent~ close to the child at that time, its prese~.e was judged by them tolerable in 88.9% of cases. Once at home, 84.8% of the parents were not worried, as the child was calm (83.8%) and also due to the possibility for them to get in touch wilh the physician if necessary (86.9%). No change in routine daily life was reported by 80.8% of the families; in only 19.2% was the child reported to be ove~'whelmed with the test. When asked if the test should be undertaken another time, )1.9% would still prefer it as a home procedure, the only families requesting it be done in hospital being those with a history of sudden death syndrome. Conclusion. - p H m e t r y test as a 24-hour procedure done at home may be the source of some discomfort and anxiety both ro the child and parents; yet it appears to be generally well-accepted, both f o r its non-aggressive and diagnostic value. gastroesophagtal reflux / an~ety / pain / parents
Depuis sa c o n f i r m a t i o n c o m m e e x a m e n d i a g n o s tique du reflux gastro-cesophagien a c l d e , ia p H m E t r i e a m b u l a t o i r e c h e z l ' e n f a n t s ' e s t e~msid6r a b l t m e n t dEvelopp6e g r a c e h u n ¢ m i n i a t c r i s a t i o n d u mat6rlel, t a m au n i v e a u d e s s o n d e s d ' e n r e g i s trement que du boltier de reeueil des donn6es. Cetle miniaturisation, offram une meilleure toler a n c e , p e r m e t d ' a l l o n g e r le t e m p s d ' e r , r e g i s t r e m e n t h 2 4 h e u r e s et d e p r e n d r e e n ¢ o m p t e u n r y t h m e eircadien t e m p l e t . La va]¢ui dlagnostique de la pHm~trie de 24 h e u r e s ( p H 2 4 ) , sa r6alisation facile, s o n i n n o cuit6, I ' o n t m a i n t e n a m int6grt~.e h la pratique c o u route [1-4]. L ' o b j e e t i f d e cette 6 t u d e p r o s l ~ c t i v e 6tait: 1) d M v a l u e r la tol*rance de la p H 2 4 p a r leg e n f a n t s t t leura p a r e n t s : 2) d e r e c h t r e h e r q u e l s 6talent lea faeteurs susceptibles d ' i n f l u e n c e r l ' a e ceptation et la tol(~ranee de cet exartlt n, PATIENTS L'~tude a ~t~ r6alis6e aupl/:s de I00 fi~milies ayant pfis rendez-vuus pour la r6alisatinn d*une pH24 c h t z leur enfant, en ambulatoire, du mats d'aolit 1991 au mats de mal 1992, Les 100 premiers enfants qui se sent pr6sen~ s ant ~t~ ainsi inelus dana le protoco~e. 11 n ' y avail aucun eft/Era d'exclusion. Les examens ant ~t~ r~alis~s au sein d'un cabinet d'e/tel¢ic¢ lib6cal.
M/LTI~RIEL La pHm6tfle a El6 r~lis~,e avec un entegistreur amlxtlatabs: LTI pH 60 (GIMED SA), nne sonde de verre combin6¢ (r6f6rence inMgr~e) de type M3 ou M 4 (Social6 lngold Prance), I'analyse informatiqu¢ se falsant sur un ordinate.tar tYPe PC ~t I'aide d'un logiciel LTI pH24. L'examen a 616 expliqu6 aux enfants en age de tom. prendre, sans leur caeher le earner&re douloureux de la pose. Teutcs I t s sondes a n t 6t~ introduites par vole nasale, lubrifi¢~.es par une p o m m a d t inerte K - Y * eu de !a Xylocaine ® visqueuse (lidaca;ine) en function de l'~ge (sup6rieur ~ 4 mats). A partir d= .%6 =as, un¢ anesth6sie compl6rnentai~ orophatyn.~6e ~tait pratiqu6e (risque de fausse route en def~t de eet fige) avec le n ~ m e produit. Aux parents a~i~,-~t h la pose, lea incidents parrots rcncontr6s ant 6t~ decrits (~pisiaxis, nat186e8, vomissements...). Une fats |a sonde raise en place el maintenu¢ avec un adh6sif ~ la sortie du nez, l'enfant eat rapidemeat rnls assis ou dana lea hras de sea parents. Ainsi re,r u n ~.nfam n ' a enltv6 la sonde dan~ la salle d'exrtmen. L ¢ b a r t e r du p H m E t r ¢ 6tait c n s u i i ¢ rnis dana u n e sacoche port~e par lea parenLs pour les nourrissons, ou dana un sac ~t dos des I'gge de la matehe confitm6e. L a pose de la sonde a 6t6 faite par I t m g m t m6decin, la d~pose 6tant assurer |c lendcmain par la secr6taire qui rumplE/nit, alors, la demi~re pattie du questionnadre Une fiche d= sulvi ~tait ~ n f i ~ e aux parents, destin6e ~1
pllmdtt~e de 2e, beures ~'u HrltbU.'~11Dire ;~ dt~m~{lie
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Tableau 1. Premiere partle du questmnna~re: ~valua~,,mde la connaissance de I'examen et de Pappr6hensi~m~u~cilt~e.
Tableau Ill. rr~,i~l'Smepattie: dvahlation du v,~cu parent:l; 6 mois apr,2~{erltlu~t*:t~[~phOlllqUe),
I. ~vahi~tlol~d,~ ta ~o::nais~nce parefihtl¢ de ~+exanieTI 2. Visualisatian de mat6riel el d'un ~ch6ma~ln:ltolrlque : 6vnlu~lion par les parents de leur connaisgance~h6oriqae 3. V&:u de la po~ de la ~ndc (en ca~ de prdsenceI 4. R~action ~tla rue de Penfant ~quip~-(en cas d'ab~sence)
Av~c un rccu~ de 6 ,rl,,~s:
I C~m~id~re7vcm~que vl~trevie de famille a ,~t~pertur[~e7 2 Dons V(~lre st>uvenir,quelle a ~t~ la g~ne pour VOileenfal~t?
Tableau I1. Deuxi~me pattie du questionnaire: ddmulement de I'examen. I. Avez-vous ~t~.r'~gsur~s ~ la mai~n ? 2. Quels facteurs vous onl rassur~s (compoaem:nt de I'entant. possibili~6 de joindre le m~dec~n,connaissancede I'apparcil)? 3. Av~-vous eu earle d'appel~ le mdd~inl d'a~dter I'examen~ 4. Q~I a ~$1¢ comportementde votre enfant, son allme.latitm~ 5. Avez-vous chang6 vc~shabitudes vis-~-vlsde lui ? 6. ¥otre vie de famille a-t-elle ~t~ pertur~6e? 7. En cas de nouvel exmnen,opteriez-vous pour la maison ou une h~pitali~tion de 24 heum~? Fi8 l. R6partititm de la population ~lou I'$ge. inscfire les dv6nemenls de la jcmnde, lent horaire de survenue (repas, sommeiL prise de m6dicaments, sympt6mes), en eompldment de I'milisation du marqueur d'6v~nement. I1 y ~tait inset'it le(s) num6ro{s) de t616phone permeltant de joindre en perntanenee l'un des m~deeins responsables. Une seeonde fiche d~erivait la procedure d'arrgt de I'examen, expliqu~e au pr~alablc aux parents. Tous les examens oat pll Etre conduits 5 leur terme: tout incident technique aurait modifid Ic jugement des parents.
ME,THODES Le questionnaire a 6t6 6labor6 ~t partir de notre exp6rienee persormelle et dc~ travaux se rzpportant ~t la douleur de I'enfant Mrs d'actes invasifs [5-7]. It comprenait une premiere pattie (tableau l) remplie par le m6decin. 6valuant la connaissance de I'examen et le niveau d'appr~hension suseil6e. La deuxi~me pattie (tableau I1), prise en ciaarge par la secnStaire, dtait compl6tee apr~s la pose de la sonde et au ~tour de I'enfam le lendemain matin : elle se rappor~ait au d6roulement de I'examen ~t la m a i ~ n . Enfin, Pcnquete z'aehcvalt 6 mois plus tard par un appel t~16phonique des parents, sur le souvenir qa'ils gardaient de rexamen tam pour eux que pour leur enfant (Lableau II1).
variables cmrc cllcs, des rdgressions Iogisliques ont 6l~ r6afis~es (Iogici~-Is 5AS el BMDP). RI~SULTATS Population Cer.t enfar, ts o n t 6t6 i n c l u s d a n s l ' ~ t u d e d e la tolerance de la pH24 ambulatoirc, fig6s d e 22 jours A 17 a n s , m o y e a n e 2 a n s 9 r a n i s ( ~ c a r t t y p e : 3 a n s 1 mois). La r6partition e s t d o n n 6 e s u r la figure 1. Les enfants ont 6t~ r6partis en trois groupes, en foncfion de l'~ge et flu risque d'extraction accidenrelic de la sonde: groupo I, b~b~ de moins de 1 an, sans pr6bension bien dirig~e ou facilement contr6lable (n = 38) (un e n f a n t d e 2 m o i s est sorti d e I ' & u d e , la m a m a n a y a n t pr~f6r(~ Fhospitalisation une lois la sonde p o s ~ ) ; groupe Ii, de l an a moins de 4 a n s , a v e c p r 6 h e n s i o n d i r i g 6 e et d i f f i c i l e ment ,
I~TUDE STATISTIQUE Le lest du 22 a ~:~ utiliz~ pour comparer le~ pourcenrages. Par ailleurs, ofin de tenir ¢ompte des t~elations des
Le~ i n d i c a t i o n s de la p H m 6 t r i ¢ soot p r ~ s e n t ~ e s d o n s ie t a b l e a u I V . ainsi q u e la r6partition d e s pathologies en fonetion des cla~ses d'fige.
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Tgbleau V, Descriptiondes ant6c6denlsdes 100enf~ts.
Tahiezu IV. [lldieatillogtie [a ptlmdtrie (a = H~'J),
ORL Pulmonaire Reflu~ gas¢~~saphagien Malaise
1<4an tn = 35) %
> 4 ans (n = 27) %
7,9 (3) 39.5 (15)
25,7 (9) 57,1 (20)
33,3 (9) 55.6 (15)
26.3 (I0) 26,3 (1O)
17,1 [6) 0
II,I (3) 0
Nb d'hospitalisatians
0 I 2 et plus
43,ft 32,0 25,fl
Nb de sondes
O
! et plm
82,0 18.0
Nb de pHradlries
Ani~,cddenls Les ant~,c~dents d'hospitalisation, n e pose de sonde uasale et de pHm6trie ont 6t6 regroui~s duns le tableau V. En r6sum6, 43% n'ont jammz 6t6 hospitalis6s. 57% ont ~t~ hospitalis6s au moins une fois, pour un total de 114 hospitalisations, soit une moycnnv de deux hospindisafious pour los enfants hospitalis6s. Vingt-cinq enfants not ~tt~hospitalis~s au moins deux lois. le plus souvent r~our la pathologic /l l'ofigine de l'indieatiou de la pHm~trie. Quant attx exp6rienees ant6deures de sonde nasale ou de pHmdtrie (~effraction~ nasale), 18% oat d~j/l eu one sonde uasale. 5% de type g a w g e et 13% une sonde de pHm~trie. Six enfants avaient d6j~t eu deux pH24 avant de venir consulter. Le savoir des parents Avant ]'examen, lorsque leur enfant n'avait jamais co de pHmdtrie, 80% des parents d6¢laraient connaRre le priucipe de I'examen, c'est-:~-dire qu'ils 6talent capables de donner au moths un des trois items (pose d'une sonde darts le nez. ertregisu'ement de I'acidit6 darts l'0esophage, sonde reh6e on enregistreur), dent au minimum la pose de la sonde, t6moignan~, d'une assez bonne connaissance du principe. L'6valuation de l'irfformation revue a v a r t la mise en route de r e x a m e n rettouve 78% des parents trouvant l ' e x p l i c a t i o n bonne ou assez bonne, centre 12% ~t la j u g e r insuffisante ou absente. L a raise en route de r e x a m e n (tableau VI) Quatre-vingt-un pour cent dos parents 6talent inquiets avant la pose de la sonde. A noter que lorsque renfant avait d~jb. eu nne pHm6trie, 46,1% des parents n'avaient aucuno appr6hension v s 19% des parents des enfants subissant leur premiX:re pHm6trie (p < 0.05). Quant ~ la cause de l'appr6hension, 69% redoutaient la douleur pour leur
o I et plus
87,0
13,0
Tableau VI. Le v6cuparentalde la mls¢en r o ~ de la pHn~tti¢ de 2,*hean:s.
ApprdhensDndexporents Motifdel'apprEhensivn Presence des parents l o t s de la p o s e VEcu de la pose d e la sonde Senr~menrdespanents la rue d e leur enfant ~quipd
Aucun¢ Moyenne Imsmrtante Douleur ¢hezI'enfant l~roulement ~ la maison
19 45 36 69 25
GrOulJe I
44
Groupe II Groupe m Tol6fable MoycnnementtoI6rabl¢ Trauraatisaate Rassur~s A moiti~ntssur~ Impressiolm~s
88 91 88,9 3,2 7.9 68~5 4.3 27.2
enfant. 25% le d~roniement de ]'examen/t la matson (mauvais comportement de I'enfant, alimentation dlfficil¢, g~n¢ importante, tentative d'eni~vem e n t i n t e m p e s t i f de la sonde, pr,'sence d ' u n mat~rlel inconnu). Soixante-trois pour cent des parents ont tenu ~t rester avee leur enfant pour la pose ~/e la sonde. ~ partir do 1 an, presqu¢ tous onus ont assist6. La pose a et6 plut6t bien v~cue par les parems car 88,9% r e n t jug~e tolerable, et ceux qui n'y ava/ent pas assist6 ont ~t~ rassur6s majoritairement (68,5%) lorsqu'ils not vu leur enfant. Panni les parents se disant impressionn6s. on retrouve les parents des enfants de moths de 1 an: 44,7 vs 31% pour les 1-.t arts et 12% pour les plus de 4 ans (p < 0,05). L e d6reulement de I'examen ~t la maison (tableau VII) la question, avez-vous 6t6 rassurd(s) ou non Iors du deroulement de rexameu ehez vo.~, 64,8% '~nt
pHm61riede 24 heures ca amhulalt,re a dl~m~cllc Tableau VII. D6roulementde I'examen h la maislmCn- 99, un cos a ~t~exclu. I'exame~~'6tantl~nalementd6reml~a l'hbpital)
Parents se disanl rasgur6s Peur de I'ablatlo~accldentelle Non Un p~u Moy~n©ment-beaucoup Envi¢d'appeler le m~decin Non
Otli liumeur de I'enfant Normale Groffnon
Tr~$incommod~e Habitudesfamillales Normales Moyennementpc=turtles Tr~sperturb6es
84,8 38.4 44,4
17,1 8a+8 8,1 35,4 44,4 20,2 80.8 10,1 9.1
d~.elar~ avoir ~t6 rassur6s, et ce grace au comportemerit de I'enfant (83,8%), par la possibilit6 de joindre le m6decin par t616phone (86,9%) et ~t moindre degr6 par la eonnaissanee de la proc6dure d'arr~t (80,8%). Les parents les plus inquiets lors de la PO~¢ le sent rest6s pendant son d6roulement. de mt~me que ceux dent l'enfant venait pour i'exploration d'un malaise. De.us:. patients (18 mats et 2 ans) ant enlev6 la sonde; les parents ant aussit6t appel6 pour en curmaRre les consequences pour leur enfant, s'assurer d'avoir bien sauvegard6 l'examen et suivi la procedure d'arr~t. Concernant la pour du retrait accidentel de la sonde, il semble que les parents d'enfams de mains de 4 arts l'aiem plus souvent ressentie clue ceux d'enfantg de plus de quatre arts. blen que la diff*renee ne salt pas signifieative (66,7 v s 48,5%, p < 0,1), Lors du deroulement de l'examan, 19,2% des parents ant eu envie d'appelet le m6decin ou l'ont fait, L~ encore, I'~ge de I'enfant joue un r61e sur cett~ r~a,2-tion d'anxi6t6 parentale: en effet, ce pourcentage est 6gal h 40°/'0 pour les mains de 1 an v s 8,8% pour les 1-4 alas et 3,7% pour les plus de 4 arts (p < 0,001 ). Pendant I'examen, le pourcentage de fats o~1 l'enfant a 6t~ jug~ tr~.s incommode, 6tait de 20,2%. Le jugement des parents sur le comportement de leur eafant ~tait d'autant plus p~joratif (enfant tr~:s iuconmtod6) qu'ils ~taiant tri~s inquiets de tomes les 6tapes tie l'examen (34% des parents it forte appr6hension v s 10.5 des parents sereins, p < 0,05). Quant it l'alimentation, elle a 6t6 notde
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comme per~urb~e dan.~ 65,7% des ¢as, dont 13% de quasi-refus, mais rien ne permet de prgdire quels sont ecux ClUimangeront real. Pour les habitudes familiMes, 80,8% deg parents disent n'avoir pas 6t6 oblig6s de les changer. Ccpcndent, 39.4% des enfants ont 6t6 souvear port,s dans les bras, et 38,4% ont dorrai ~ c6t6 de leurs parents. Les parents les mains rassurdg oH leg plus impreasionnds par la premiere vue a p r ~ la pose ant le plus dorrrd avec lcur enfant, et ce, quel que so,it I'flge. Les parents qui jugeaiant que 1o vie de famille avalt 6t~ perturb6e 6talent eeux des enfants de mains de 4 arts (59,7% v s 37% de plus de 4 arts, p < 0,05). A noter que 20% des examens ~e sent ddroul~s du samedi au dimanche, ce qui peut ~endre compt~ du faible taux de perturbation familiale (avec un ae.ul arrSt de travail parental). On remarque qu¢ 11% des p~ents ant cominu6 de fumer pendant le d6roulement de la pHm~tfie. Enfin, si la pH24 devait atre refalte, 91,9% choisiraient la maison. 7,1% pr6f~rant une ho'qpitalisation de 24 heures, une famille restant :ddcige. Rappelons qu'un b~b6 a 6t6 hospitalis6 juste apr6s la pose de la sonde, ia maman ne se sentant pas capable d'assumer les 24 heures (b~b6 de 1,5 mats avec un ant~c6dent de mort subite duns la fratrie), Opteraient pour l'h6pital ceux qui ant 6t6 tri.~s impressionn~s ou ~ moiti~ rassur~s it ia prem;~re vue (18,5 vs 1,6% pour ceux qui se disaient rassur~s, p < 0,05). ceux qui ant toujours 6t6 inquiets pendant le deroulemant it domicile (35,7 v s 2,4% pour ceux n'ayant jamais ressenti d'inqui6tude, p < 0,001), et ceux qui ant jug6 leur enfant tri~s incommod6 (20,0 v s 3,8% pour ceux d'humeur not~ale, p < 0.05), Six r~lois apr6s I'examen, on note que 11,1% des parents disent que la vie de famille n'a pas &6 perturb~e, 50,6% an pou, 34,6% assez et 3,7% tres perturb~e. Le tableau VIII montre, 6 mats apr~s. quels parents ant gard6 le souvenir d'une vie de famille perturb~e. Coneemant leur enfant, 18,5% des parents gardent dans leur souvenir qu'fl n'a pas ~t~ g~n6, 33,3% un peu, 34,6% assez et 13,6% beaucoup. Le v6cu de la pose de la sonde ou la premiere vue de leur enfant 6quip~ n'inter~re pas avec ;'appr6eiation des parents du v~cu de Fenrant, pas plus au d6eours que 6 mats plug tard. Enfin, si 70% des parents ne modifient pas 6 mats plus tard la description initialc du comportement de leur enfant, 18% de ceux le d~clarant d'humeur normale au moment de l'examen jugent 6 mois apr~s qu'il 6tale en fair g~n6. A l'inverse, parrot les parents l ' a y a n t d6crit comme incommod6 au moment de la pH24, 36% r~pondent 6 mats apr~s qu'il &ait peu ou pas g~n(~. Tons le~ parents joints
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Tableau VIII, Factettrs pffdictif~ du jugement de~ parents, 6 miffsapt~si'examen ~urla vie de famille(analy~emulllvari~). Pourcentage de cos oti ia vie de famille a dtdjug~e assez ou /r~s perttlrhde % p<
Apprehension initiale Non (n = 16) Oui In = 65) Premi~ visi~ .iprE.sh plxs¢ R&ssur6(a : 53) Non rassun~(n ~ 21) Ilumeur de }'enfant Normale(n = 28) Grognon, incomm~ (n = 53) Peur de I'enl~vement Non (n = 34} Oui (n = 47)
18.7 43, I
0.05
26,4 71,4
0,001
10.7 52.8
0.001
50.0 29.8
n5
(o.1o)
au tElEphone ont aeceptE de rEpondre. Seuls 19 d'entre eux n'ont pu Etre eontactEs. Ce groupe de parems non joignables a Et6 compare avec Ins rEpondants dont ils dif~rant par l'~tge plus jeune de I ' e n f a n t et ann moins bonne tolerance au moment de l'examen, En raison des rela~tons e x i s t a n t entre les vaJfiables pronostiques (par exemple, apprehension inltiale et humeur de I'enfant), i] a 6t6 rt~alis6 une regression Iogistique pour Etudier le role propre de cha,:ane des variables sur le jugement 6 mois plus tard. Cettc analyse montre que, 6 mois plus tard, le risque de considErer la vie de famille comme ayant 614 perturbEe est multipliE par 6,2 Iorsque Ins parents se disaient impressionnEs aprEs ]a pose de la sonde. Pat ailleurs, le risque de garder en souvenir que l'enfant a Et6 incommode est multipliE par 8,1 lorsqu'il avait EtE jugE grognon ou trEs incommode initialement. En revanche, le niveau de l'apprehension initiale avant l'examen ne semble pas modifier le jugement i)olt6 par les parents 6 mois aw/:s. Enfin. bien qne eela ne fasse pas partie de notre ~tude. nous avons fait Evaluer par une Eehelle visuelle analogue, graduEe de I ~t 10, le dEsagrEmenl de la pose et du dEroulement de l'exanlcn h deux enfants figEs de 11 axis el 6 arts. Ils out cote respecfivement la pH24/i 5/10 et ~ 4/10. DISCUSSION ~k notre connais.qance, il s'agit de la [.remi~re Etude prospective sur la tolerance de la pH24 chez l'enrant. Une publication concerne le retentissemant
fnmilia! de la vaccination [Sj. De~; Etuclcs de ce rypo existent pour d'autres antes telles la ponction et la biopsie mEdullaires, l a p nction Iombalre [9], Fendossopie digestive [10j. Ces Eludes Evalnent la douleur et non le retentlssemem familial, ¢e qui fail l'originallt6 de cette recherche. Les articles se rapportant & la pH24 ne font, au mie,,x, que mentionner les incidents et dEsagrEments [4]. Notre but Etait d'apprEcier la repercussion sur l'enfant et sa famille de la pH24, ante invasif de Iongue durEe, et de rechercher les facteurs prEdiefifs de l'ango{ss~ parentale, du vEeu familial, des reactions de Fenrant, dens le but d'amElior~r l'information, la rnise en route de l'examen et d'Eviter que I'acte soit plus real vEcu que la maladie [11], et ainsi de gr¢ver le futur avee un mauvais souvenir. La eoanaissanee de I'examen. les explications du mEdecin prescripteur ne diminuent pus l'apprehension des parents: 81% restent inquiets quel que soit le niveau d'information. Un execs de renseignements peut ~tre pr~judieiable: ~. chanun son niveau d'information sans qu'il soit possible de determiner les facteurs prEdictifs -~ cette difference. Contrairement aux donndes de la litt¢Srature [5], nous n'avoas pas trouv6 de ~.orrElation entre le degrE d'apprEhansion patantale et I'~.ge de l'enfant. 1..¢ seul facteur qui la diminue est l'antEcEdent de sonde nasale chez l'enfant (sonde de garage, pHmEtrie). En definitive, ce sont les parents des enfants de moins de l an qui ont 6t6 Ins plus impressionnEs ~t la premii~re rue. et ee d'autant qua Vindication Etait une notion de malaise ou de MSIN duns la fratrie, done. dans un contexte psychologique angoissant. Enfin. le pourcentage de patents (n'ayant pas assist6 ~t la pose de la sonde) impressionnEs ~ la premiere rue (27.2%) est latgemant supErieur/~ c¢lui des parents qui, ayant assist~ ~ la pose de la sonde, l'ont jug~e intolerable (7,9%). Cette difference importante s'explJquerait par une raise au f a r progressive (cf dEroulement de I'examen) des parents participants. C o m m e on pouvalt s ' y attendre, l a peur du retrait aeeidentel de la sonde est maxima!e dans le groupe II ( 7 1 , 4 % ) , prEsente ~ 6 2 , 2 % pour le group¢ I e t moindre (48,1%) dans le groupe Ill. Face h cettc crainte, 1'616ment 1¢ plus rassut~]nt pour 1~ parents, outre I'attitude de I'enfant, est de pouvoir joindre le mEdeein (86,9%) et de cannaitm la procedure d'arrEt (83,8%). Le comportement de l'¢nfant ne minimise pas la pour do I'¢nl~vement accidentel de la sonde (rEaction imprEvue et gest¢ incontrEIE pendant le sommeil). Les enfants qui avaient dEj/t eu une pH24 ont prEsentE la meilleure tolerance. Les enfants ]es
pHmrtriede 24 hcure~en ar~huha(~)re;~(l()midlc plus incommod6s appartenaient aux families forte apprehension. Deux questions se pogcnt alors: les enfants ont-ils d'autam plus real rEagi qu'ils out senti leers parents anxieux? Ou simplement I'anxirt6 des parents venait-elle du fail qu'ils 6taiear de bons pr~dieteurs de la mauvaise tolErance de leur enfant, comme cela a 616 d~crit pour la prise de sang [12, 13]? Enfin, rien ne permet de prrdire ceux qui your manger normalement ou non, y eompris chez les nourrissons. Uric apprehension inifale importante, un mauvais v~eu ~ la premiere vision, ne sont pas p~rdictifs d'un mauvats vrcu familial (respeetivement 77,1% et 78,6% de vie jugEe normale ou peu perturbre). En revanche, on peut ~tre rassurE par le comportement de l'¢nfant, mais considErer que la vie de famille a EI6 perturb6e (19.2%) cn raison de la peur de I'enl~vement aceidentel de la sonde, du fail de porter souvent l'enfant, de dormir ertE de lui ou de le voir refuser son alimentation, Mais dans la grande majoril6 des ea.q (80,8%), la vie de famille n'a pas 6t6 vrcue co,-nme perturb~e. Concernant la rEpEtition de l'examen, si la ~najoP,t6 opte pour le domicile, il pourrait Etre propose une hospitalisation de 24 heures aux paree:s de nouzrissons ayant fail u~ malaise ou ayant t.n antEcedent de MSIN duns la fratrie, -~ ceux qui craignent un mauvais eomportement de l'enfam, Ies parents 6lant de boris pr~dicteurs du eomporternent de leur enfant [13, 14]. Rappelons que la r6alisalion de I'examen h domicile ou h l'h6pital apporte des donnres eomplrme~taires, de type qualitatif pour la premiX:re, et quamitatif pour la ~eeond~. Six mois apr~s la rralisation de la pH24, 81 parents out pu 6tre ioiats par trlrph0ne: ils gardent le mrlne jugearent sur la repercussion de l'examen sur 1"enfant, mais donnent un jugement plus l~joratif sur le vrcu familial. Ainsi 6 mois apr;~s, ils ne soar plus que 61~7% ~t considErer que la vie de famille a 6t6 peu perturbre, contre 80,8% inifialement. Plusieurs fails peuvent expliquer ceUe diffErence: les questiens n'ont pas 6t6 libell~es de la mSme fad;on el certalns parents out Et6 drqus du peu de contribution diagnostique de la pH24, d'o[l une moindre acceptation, a p ~ s t e r i o r i , de la g~ne occasionn~e. On note nranmoins que le pourcentage de vie U~s perturbEe passe de 9,1% au depart 3,7% h 6 tools. Au terme de eette ~tude sur l'impact familial de cet examen, nous recommandons de preparer l'enrant gt la pH24, comme pour route procedure douloureuse [12], et ne pas se suffire d'une coopEration passive ou d'une contention muscl~e. Une approche positive de l'examen sera faite [5, 6, 151.
11)53
Un cnlant bien mform~ vit mieux et r~ssent moin~ douh)urcuscmcnl tout acte m~dical invasif [161. Eo aucun cas, i[ ne faut nier la douleur [17], lant de ia part du medcc~q que des parents qui veulent rassurer leur enfant, bien sOL il faut prendre en compte la maturation cognitive de I'enfant. sa comprfhengion. les e x p e r i e n c e s prre6dente~, le dcgr6 d'anxiEtE fla leur et eelle des parents) [6, 181, la peur de la douleur. Plus un enfant est jeune (infor mation difficile), plus il est anxieux: les parents le savent implici~ement [12, 18]. Avant 2 ans, ils sont peu capables de comprendre les details de la procrdure el les 6vrnements, apr~s 2 arts, ils sont accessihles h une descripti3n simple, de 7 h 9 arts, uae preparation psyehologique quelques jour~ avant risque de le~ stresser, ~ l'i~verse des plus de 10 ans qui en tireront an bdn~fice [12]. Enfin, il faut inclure au maximum les parents dans la rEalisation de I'examen: 99% des enfants disent que c'est leur prEse~ce qui leg aide le plus 17, 19]. Toutef,)i~, son caractbre syslrmatique ne fail pus I'unanimitr, en particulier chez le petit qui peut r~sister [121 ou crier plus [20] en sealant ses parents h c6t6 de lui. CONCLUSION Si la pH24 est un examen bien acceptd par la phipart des parents, les mrdeeins prescripteurs et re~ponsables de cet acte doivent 6valuer le degr6 d'apprrhension parentale, et se rappeler la bonne sensibilitE des parents h prrdire le comportemen~. de leur epfant A ce dtre. ~ 6 mois. leur jugement n'est pas modifir. En clair, cela veut dire que si la contribution diagnostique ,t thrrapcutique a'est pas remise en cause, il ne faut pas minimiser le vrcu familial, ni celui de l'enfam. Un examen real rEalisE risque d'etre refus~ une deuxi~me fois quei que soit son intrrrt dans la pathologic de I'enfant. De fail, nous i)rrconisons maintenanl une prrmEdication sedative pour la pose de la sonde. Enfin, il resterait h dvaluer ch~z I'enfant ce qui revient ~1la g~n,:, ~ la peur ou/~ Iz douleur. REMERCIEMENTS Les auteur~ rernercient M~s Quandalle et Chevallier qui nous ont aides pout la mise en coule des examens, et la r6aiisation du questionnaire. RI~F~RENCES 1 Vandenplas Y. Loeb H. Le reflux gastro-ce~ophagien en pr~aiquej~,~lnaliSr¢.~Itch F r Pddiatr 1992;49:333.6 2 GulraicheJP. nruley des V~annes S. La pHrnrtri¢res~phagienne; us et abut! Rev/'rat 1991;41:206871
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