- Email: [email protected]
La podocytopathie, une complication du traitement par interféron alpha
A182
67e congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 5, 6 et 7 juin 2013, Marseille / La Revue de médecine interne 34S (2013) A85–A186
Discussion.– Dans la littérature, plusieurs cas d’ostéomalacie sous ténofovir ont été décrits [1]. Les mécanismes physiopathologiques suspectés sont une tubulopathie (syndrome de Fanconi), conduisant à une hypophosphatémie (diabète phosphaté), donc à une carence en matrice osseuse (cristaux d’hydroxyapatite), pour finalement engendrer une ostéomalacie. L’amélioration clinique et des paramètres biologiques de la patiente sous supplémentation en phosphore est également en faveur de cette hypothèse. Conclusion.– Nos résultats rappellent de réaliser chez les patients infectés par le VIH sous tenofovir un contrôle régulier de la phosphatémie, et de ne pas négliger une hypophosphatémie, en gardant une démarche diagnostique standardisée et conforme aux référentiels. Référence [1] Perrot S, et al. JCR 2009;15:72. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.214 CA210
La podocytopathie, une complication du traitement par interféron alpha M. Lopez Sublet a , U. Warzocha a , D. Roulot b , S. Abad a , C. Larroche a , P. Callard c , R. Dhote a a Médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France b Hépatologie, hôpital Avicenne, Bobigny, France c Anatomie pathologique, hôpital Tenon, Paris, France Introduction.– Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives représentent la principale complication rénale des hépatites C chroniques, et sont liées à la cryoglobulinémie. Au cours de l’hépatite C chronique, une autre cause de glomérulopathie doit être connue, la complication rénale du traitement par interféron alpha (IFN-alpha). Patients et méthodes.– Nous rapportons une observation de glomérulopathie liées à l’IFN-alpha dont le diagnostic a reposé sur l’analyse en microscopie électronique des lésions rénales. De très rares cas sont décrits dans la littérature. Observation.– Un homme âgé de 60 ans est hospitalisé pour l’exploration d’un syndrome néphrotique impur. Il est suivi pour une hypertension artérielle compliquée d’un accident vasculaire cérébral. Il est traité par IFN pégylé et ribavirine pour une hépatite C chronique de génotype IV. Au deuxième mois de traitement, il est en rémission complète virologique (charge virale indétectable). On note des éléments cliniques en faveur d’un syndrome néphrotique impur : prise de poids de plus de 10 kg, oedèmes des membres inférieurs, poussée hypertensive, albuminémie à 11 g/L et la protéinurie de 24 h est à 13 g/24 h. Il n’y a pas d’hématurie, et la fonction rénale est modérément altérée (clairance de la créatinine à 50 ml/min/1,73m2 en MDRD). Les recherches d’ANCA, d’anticorps antinucléaires et de cryoglobuline sont négatives. Le taux de complément et ses fractions est normal. La fonction ventriculaire gauche est conservée en échocardiographie. Les reins sont de taille normale, et sans sténose à l’écho-doppler artériel. La biopsie rénale est en faveur de des lésions glomérulaires minimes, sans anomalie en immunofluorescence. C’est la microscopie électronique qui permet de confirmer les lésions de podocytopathie. Dans l’hypothèse d’une toxicité glomérulaire rénale de l’IFN, le traitement antiviral est arrêté. Un traitement symptomatique de l’HTA associé à une corticothérapie courte est proposé. L’évolution est très rapidement favorable avec régression complète et rapide du syndrome œdémateux, une normalisation de la fonction rénale et de la protéinurie. Conclusion.– La néphrotoxicité de l’IFN-alpha est principalement décrite au cours des traitements par forte doses d’IFN alpha (en onco-hématologie). Cette complication peut apparaître avec le traitement par IFN alpha pegylé, aux posologies utilisées pour le traitement de l’hépatite C chronique. Le pronostic rénal est bon à
l’arrêt du traitement. Cette complication doit être évoquée dans la contexte d’hépatite C chronique traitée, devant un syndrome glomérulaire en absence de cryoglobuline. Pour en savoir plus Markowitz GS, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;4:607–15. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.215 CA211
Syndrome de défaillance multiviscérale à la lamotrigine M. Versini a , H. Hyvernat b , P.-E. Danin b , R. Lazdunski b , J. Dellamonica b , G. Bernardin b , J.-G. Fuzibet a , E. Rosenthal a , P.-Y. Jeandel a a Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire, Nice, France b Service de réanimation médicale, centre hospitalier universitaire, Nice, France Introduction.– Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse aux anti-convulsivants (SHMA) est une entité rare, de diagnostic difficile, aux manifestations protéiformes pouvant être mortel dans 10 % des cas. Nous rapportons le cas d’un SHMA à la lamotrigine, d’une exceptionnelle gravité. Patients et méthodes.– Un patient de 74 ans est admis en urgence devant l’apparition récente d’une confusion fébrile. Il a pour antécédent une épilepsie sous valproate de sodium depuis deux ans, associé à de la lamotrigine depuis dix jours. À l’admission, le patient est fébrile à 40 ◦ C. L’examen neurologique retrouve une désorientation temporo-spatiale, et une légère raideur méningée. Il présente un rash morbiliforme sans décollement cutané ni atteinte muqueuse. Le reste de l’examen est normal. Le bilan met en évidence un syndrome inflammatoire modéré (CRP = 50 mg/L), une thrombopénie à 94 000/mm3 . La ponction lombaire montre une méningite puriforme (100 éléments à prédominance de polynucléaires neutrophiles, examen direct négatif). Tous ses traitements sont interrompus et une antibiothérapie probabiliste par ceftriaxone est débutée. Résultats.– Vingt-quatre heures après son admission, le patient se dégrade rapidement avec l’apparition d’une défaillance neurologique et rénale, conduisant à son admission en Réanimation. Le patient est intubé et une dialyse est débutée. Biologiquement, on constate l’apparition d’une hépatite cytolytique et cholestatique, d’une rhabdomyolyse (CPK = 3000 UI/L), d’une hyperferritinémie (115 000/mm3 ) et d’une coagulation intravasculaire disséminée avec fibrinolyse sévère. Dans les jours qui suivent, le patient présente également une polyarthrite prédominant aux genoux et aux poignets. Un bilan infectieux exhaustif (prélèvements bactériologiques répétés, culture et PCR ARN 16S sur deux PL, PCR HSV1-2 dans le LCR, sérologies virales VIH, VHA, VHB, VHC, PVB19, EBV, CMV, syphilis, rougeole, rickettsiose, fièvre Q, Mycoplasme, Chlamydia, HHV6, et PCR HHV6) demeure négatif. Le bilan immunologique est négatif. Deux myélogrammes, une biopsie ostéomédullaire, un scanner TAP, et une IRM cérébrale sont normaux. La ferritine glycosylée est à 14 %. La ponction articulaire montre une arthrite lymphocytaire aseptique ; la biopsie cutanée trouve un aspect de toxidermie, et la biopsie musculaire est non spécifique. Après huit jours d’antibiothérapie à large spectre, en l’absence d’arguments pour une cause infectieuse ou néoplasique, une corticothérapie est instaurée (trois bolus d’1 g et relais à 2 mg/kg par jour). L’évolution sera lentement favorable, avec une récupération neurologique complète, un sevrage de la dialyse, et une normalisation de tous les paramètres biologiques, autorisant sa sortie après cinq semaines de réanimation et plusieurs mois de rééducation. La corticothérapie sera sevrée rapidement. Un traitement anti-convulsivant par Keppra® est introduit. À un an de son épisode, le patient est en parfait état général sans aucune récidive, en l’absence de tout traitement.
67e congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 5, 6 et 7 juin 2013, Marseille / La Revue de médecine interne 34S (2013) A85–A186
Discussion.– Dans la littérature, plusieurs cas d’ostéomalacie sous ténofovir ont été décrits [1]. Les mécanismes physiopathologiques suspectés sont une tubulopathie (syndrome de Fanconi), conduisant à une hypophosphatémie (diabète phosphaté), donc à une carence en matrice osseuse (cristaux d’hydroxyapatite), pour finalement engendrer une ostéomalacie. L’amélioration clinique et des paramètres biologiques de la patiente sous supplémentation en phosphore est également en faveur de cette hypothèse. Conclusion.– Nos résultats rappellent de réaliser chez les patients infectés par le VIH sous tenofovir un contrôle régulier de la phosphatémie, et de ne pas négliger une hypophosphatémie, en gardant une démarche diagnostique standardisée et conforme aux référentiels. Référence [1] Perrot S, et al. JCR 2009;15:72. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.214 CA210
La podocytopathie, une complication du traitement par interféron alpha M. Lopez Sublet a , U. Warzocha a , D. Roulot b , S. Abad a , C. Larroche a , P. Callard c , R. Dhote a a Médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France b Hépatologie, hôpital Avicenne, Bobigny, France c Anatomie pathologique, hôpital Tenon, Paris, France Introduction.– Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives représentent la principale complication rénale des hépatites C chroniques, et sont liées à la cryoglobulinémie. Au cours de l’hépatite C chronique, une autre cause de glomérulopathie doit être connue, la complication rénale du traitement par interféron alpha (IFN-alpha). Patients et méthodes.– Nous rapportons une observation de glomérulopathie liées à l’IFN-alpha dont le diagnostic a reposé sur l’analyse en microscopie électronique des lésions rénales. De très rares cas sont décrits dans la littérature. Observation.– Un homme âgé de 60 ans est hospitalisé pour l’exploration d’un syndrome néphrotique impur. Il est suivi pour une hypertension artérielle compliquée d’un accident vasculaire cérébral. Il est traité par IFN pégylé et ribavirine pour une hépatite C chronique de génotype IV. Au deuxième mois de traitement, il est en rémission complète virologique (charge virale indétectable). On note des éléments cliniques en faveur d’un syndrome néphrotique impur : prise de poids de plus de 10 kg, oedèmes des membres inférieurs, poussée hypertensive, albuminémie à 11 g/L et la protéinurie de 24 h est à 13 g/24 h. Il n’y a pas d’hématurie, et la fonction rénale est modérément altérée (clairance de la créatinine à 50 ml/min/1,73m2 en MDRD). Les recherches d’ANCA, d’anticorps antinucléaires et de cryoglobuline sont négatives. Le taux de complément et ses fractions est normal. La fonction ventriculaire gauche est conservée en échocardiographie. Les reins sont de taille normale, et sans sténose à l’écho-doppler artériel. La biopsie rénale est en faveur de des lésions glomérulaires minimes, sans anomalie en immunofluorescence. C’est la microscopie électronique qui permet de confirmer les lésions de podocytopathie. Dans l’hypothèse d’une toxicité glomérulaire rénale de l’IFN, le traitement antiviral est arrêté. Un traitement symptomatique de l’HTA associé à une corticothérapie courte est proposé. L’évolution est très rapidement favorable avec régression complète et rapide du syndrome œdémateux, une normalisation de la fonction rénale et de la protéinurie. Conclusion.– La néphrotoxicité de l’IFN-alpha est principalement décrite au cours des traitements par forte doses d’IFN alpha (en onco-hématologie). Cette complication peut apparaître avec le traitement par IFN alpha pegylé, aux posologies utilisées pour le traitement de l’hépatite C chronique. Le pronostic rénal est bon à
l’arrêt du traitement. Cette complication doit être évoquée dans la contexte d’hépatite C chronique traitée, devant un syndrome glomérulaire en absence de cryoglobuline. Pour en savoir plus Markowitz GS, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;4:607–15. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.215 CA211
Syndrome de défaillance multiviscérale à la lamotrigine M. Versini a , H. Hyvernat b , P.-E. Danin b , R. Lazdunski b , J. Dellamonica b , G. Bernardin b , J.-G. Fuzibet a , E. Rosenthal a , P.-Y. Jeandel a a Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire, Nice, France b Service de réanimation médicale, centre hospitalier universitaire, Nice, France Introduction.– Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse aux anti-convulsivants (SHMA) est une entité rare, de diagnostic difficile, aux manifestations protéiformes pouvant être mortel dans 10 % des cas. Nous rapportons le cas d’un SHMA à la lamotrigine, d’une exceptionnelle gravité. Patients et méthodes.– Un patient de 74 ans est admis en urgence devant l’apparition récente d’une confusion fébrile. Il a pour antécédent une épilepsie sous valproate de sodium depuis deux ans, associé à de la lamotrigine depuis dix jours. À l’admission, le patient est fébrile à 40 ◦ C. L’examen neurologique retrouve une désorientation temporo-spatiale, et une légère raideur méningée. Il présente un rash morbiliforme sans décollement cutané ni atteinte muqueuse. Le reste de l’examen est normal. Le bilan met en évidence un syndrome inflammatoire modéré (CRP = 50 mg/L), une thrombopénie à 94 000/mm3 . La ponction lombaire montre une méningite puriforme (100 éléments à prédominance de polynucléaires neutrophiles, examen direct négatif). Tous ses traitements sont interrompus et une antibiothérapie probabiliste par ceftriaxone est débutée. Résultats.– Vingt-quatre heures après son admission, le patient se dégrade rapidement avec l’apparition d’une défaillance neurologique et rénale, conduisant à son admission en Réanimation. Le patient est intubé et une dialyse est débutée. Biologiquement, on constate l’apparition d’une hépatite cytolytique et cholestatique, d’une rhabdomyolyse (CPK = 3000 UI/L), d’une hyperferritinémie (115 000/mm3 ) et d’une coagulation intravasculaire disséminée avec fibrinolyse sévère. Dans les jours qui suivent, le patient présente également une polyarthrite prédominant aux genoux et aux poignets. Un bilan infectieux exhaustif (prélèvements bactériologiques répétés, culture et PCR ARN 16S sur deux PL, PCR HSV1-2 dans le LCR, sérologies virales VIH, VHA, VHB, VHC, PVB19, EBV, CMV, syphilis, rougeole, rickettsiose, fièvre Q, Mycoplasme, Chlamydia, HHV6, et PCR HHV6) demeure négatif. Le bilan immunologique est négatif. Deux myélogrammes, une biopsie ostéomédullaire, un scanner TAP, et une IRM cérébrale sont normaux. La ferritine glycosylée est à 14 %. La ponction articulaire montre une arthrite lymphocytaire aseptique ; la biopsie cutanée trouve un aspect de toxidermie, et la biopsie musculaire est non spécifique. Après huit jours d’antibiothérapie à large spectre, en l’absence d’arguments pour une cause infectieuse ou néoplasique, une corticothérapie est instaurée (trois bolus d’1 g et relais à 2 mg/kg par jour). L’évolution sera lentement favorable, avec une récupération neurologique complète, un sevrage de la dialyse, et une normalisation de tous les paramètres biologiques, autorisant sa sortie après cinq semaines de réanimation et plusieurs mois de rééducation. La corticothérapie sera sevrée rapidement. Un traitement anti-convulsivant par Keppra® est introduit. À un an de son épisode, le patient est en parfait état général sans aucune récidive, en l’absence de tout traitement.