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La radioangiologie interventionnelle comme solution de sauvetage en microchirurgie
Annales de chirurgie plastique esthétique (2013) 58, 188—193
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
IDE´ES, INNOVATIONS
La radioangiologie interventionnelle comme solution de sauvetage en microchirurgie Interventional angioradiology as a solution for microsurgical flap failure E. Coeugniet a,*,b, P.G. Harris a, G. Soulez c, L.S. Paek a,b, P. Dellifraine c, M.A. Danino a a
ˆ tel-Dieu de Montre ´ al, 3840, rue Saint-Urbain, Montre ´ al, Que ´ bec, H2W 1T8, Canada Service de chirurgie plastique, CHUM, Ho ´ des grands bru ´ s, CHUM, Ho ˆ tel-Dieu de Montre ´ al, 3840, rue Saint-Urbain, Montre ´ al, Que ´ bec, H2W 1T8, Canada ˆ le Unite c ˆ tel-Dieu de Montre ´ al, 3840, rue Saint-Urbain, Montre ´ al, Que ´ bec, H2W 1T8, Canada Service de angioradiologie, CHUM, Ho b
ˆt 2012 ; accepte´ le 13 fe´vrier 2013 Rec¸u le 30 aou
MOTS CLÉS Echec lambeau libre ; Echec microchirurgie ; Thrombolyse ; Stent microchirurgical ; Radioangiologie
KEYWORDS Free flap failure; Microsurgical failure; Thrombolysis; Microsurgical stent; Angioradiology
Résumé Depuis plusieurs dizaines d’années les taux d’échec de la microchirurgie restent relativement constants. À l’aide de deux cas cliniques nous présentons une nouvelle possibilité de sauver des lambeaux microchirurgicaux par des interventions d’angioradiologie. Le premier cas montre les effets bénéfiques potentiels de la thrombolyse in situ, notre deuxième cas décrit la première utilisation de stent au sein d’une anastomose microchirurgicale. Dans les deux cas, le lambeau aurait été voué à l’échec immédiat, car les tentatives de reprise s’étaient révélées infructueuses. Ainsi, avant de déposer un lambeau microchirurgical en apparence non fonctionnelle, la simple angiographie pourrait nous orienter vers cette nouvelle possibilité pouvant ainsi réduire à long terme le taux d’échec global de la microchirurgie. # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The microsurgical failure rate is almost constant for several decades. We present two case reports describing a novel method of free flap salvage using angioradiological techniques. Our first case shows the potential utility of in situ thrombolysis, our second case describes the first use of stents within a microsurgical anastomosis. In boths cases, the flap would have been lost immediately, because flap revisions failed. Thus, before abandoning on a flap, one could perform a simple angiography to evaluate further angioradiological salvage possibilities and hereby contribute to improve long term microsurgical failure rate. # 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Coeugniet). 0294-1260/$ — see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.02.001
La radioangiologie interventionnelle comme solution de sauvetage en microchirurgie
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Introduction Les résultats de la reconstruction microchirurgicale, en conjonction avec les progrès de la médecine de réanimation, ont connu des améliorations constantes et considérables depuis sa première publication par Taylor et Daniel en 1973 [1]. Le taux d’échec de la microchirurgie reste néanmoins relativement constant depuis plusieurs dizaines d’années. Malgré le progrès technique, il n’y a pas de vraie percée révolutionnaire et les pertes de lambeaux libres peuvent avoisiner les 15 % pour les cas de brûlure et trauma [2,3]. Cependant, la littérature récente rapporte un nombre croissant significatif de lambeaux microchirugicaux ayant bénéficié favorablement d’interventions non chirurgicales associées. Dans ces cas, il s’agit de l’application de méthodes radioangiologiques à type de thrombolyse in situ ou généralisée. Ainsi, sont rapportés des cas cliniques isolés de lambeaux libres ayant pu être sauvés grâce à ces mesures depuis 1987 [4—6]. Cela est moins vrai quand on analyse les quelques séries comparatives ne rapportant pas de gain significatif des reprises associées à la thrombolyse par opposition à la reprise simple [7]. Notre article rapporte un premier cas clinique de sauvetage de lambeau par thrombolyse chez un grand brûlé réalisé pendant la phase vulnérable des lambeaux libres (entre cinq jours et six semaines depuis l’accident) [8]. Notre deuxième expérience décrit une intervention microchirurgicale post-tumorale ayant bénéficié de la pose de stent endovasculaire au sein de l’anastomose. Il s’agit ici, en ce qui concerne cette deuxième méthode, d’une première publication de ce type et l’on souhaiterait analyser l’efficacité, les bénéfices et risques potentiels de ces deux méthodes par nos exemples.
Cas 1 Un homme de 23 ans était admis pour brûlures sur 38 % de la surface corporelle après avoir été découvert dans une voiture en feu. Il avait des brûlures profondes au niveau de la face, des membres supérieurs, du tronc et des cuisses. Lors du bilan d’entrée, il présentait une intoxication sévère au CO (CoHb). Il a nécessité une réanimation cardiovasculaire prolongée pour arrêt cardiaque et des escarrotomies des quatre membres et du thorax. Son état clinique est resté très instable pendant plusieurs semaines associant défaillance pulmonaire sévère, trachéotomie d’urgence, dialyse, défaillance hépatique, circulation extracorporelle et multiples sepsis bactériennes et fongiques associées à un état inflammatoire systémique prononcé. Dans le cadre des ses lésions faciales, les brûlures palpébrales profondes avaient finalement mené, au bout d’un mois et après de multiples procédures locales échouées, à une exposition cornéenne bilatérale, plus prononcée à gauche (Fig. 1). À droite, la dissection conjonctivale selon la procédure du Harlequin avait pu permettre la réalisation d’une greffe de peau mince et arrêter ainsi le processus d’exposition. L’œil gauche, ne possédant plus suffisamment de conjonctive, a nécessité au 32e jour une couverture en
Figure 1 Patient brulé avec exposition cornéenne bilatérale et exposition osseuse glabelle.
urgence pour risque majeur de perforation cornéenne avec enophtalmie fongique en cours. La reconstruction a été réalisée avec un lambeau libre de dorsalis pédis anastomosé sur l’artère thyroïdienne supérieure. La grande veine saphène de drainage du lambeau a été anastomosée en tant que seul drainage veineux sur la veine jugulaire externe. Après ce temps microchirurgical, le lambeau présentait immédiatement sur table un aspect clinique de souffrance mixte artérioveineuse (Fig. 2a). Les anastomoses ont été révisées le même soir et reanastomosées alors qu’elles se trouvaient perméables. L’artère a été ainsi rebranchée sur une autre branche du même tronc et l’anastomose veineuse rebranchée de la même façon. Macroscopiquement, aucune thrombose n’avait été retrouvée, ni dans la veine, ni dans l’artère. Malgré la révision, après une phase initiale de rémission de quelques minutes, le lambeau paraissait toujours hypoperfusé par la suite. Il a été réalisé une angiographie qui montrait une bonne perméabilité des anastomoses, mais pas de lit vasculaire au sein du lambeau (Fig. 3a). On a donc conclu à une thrombose de la microcirculation et une thrombolyse in situ au rtPA a été instaurée. Le cathéter a été placé juste en aval de l’anastomose artérielle. Après un bolus de nitro, la thrombolyse a été initialisée et poursuivie durant 24 heures par voie fémorale. Le patient a également été mis sous des doses thérapeutiques d’héparine intravaineuse durant 14 jours. Immédiatement après début de la thrombolyse, le lambeau a repris un coloris et une trophicité normales et est resté stable par la suite (Fig. 2b et 4). Le lit microvasculaire était à nouveau visible à l’artériographie (Fig. 3b). Durant cette période initiale, le patient a nécessité des transfusions de dix culots globulaires en raison de saignements locaux. Le lambeau a permis la reconstruction palpébrale bilatérale ainsi que la couverture le l’os glabellaire exposé (Fig. 4).
Cas 2 Il s’agit d’un patient de 62 ans, artériopathe, opéré pour pyothorax compliquant une pleuropneumonectomie totale
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E. Coeugniet et al.
Figure 2 a : première mise en place du lambeau avec aspect de souffrance mixte ; b : aspect trophique avec saignement rouge clair à la piqure.
pour cancer bronchique gauche. L’opération a été réalisée conjointement avec l’équipe de chirurgie thoracique par une thoracotomie latérale ; on a procédé à la résection de cinq côtes sur 10 cm de long. Dans les suites de l’intervention s’est développée une fistule bronchopleurale de 7 mm de diamètre qui a été couverte par une myoplastie régionale de lambeaux musculaires pédiculés de grand dorsal et grand dentelé sur pédicule du serratus (a retro) d’un côté et un lambeau libre de latissimus dorsi contro-latéral pour comblement de la cavité (Fig. 5). Le branchement de ce dernier s’est fait sur les vaisseaux circonflexes scapulaires en terminoterminal, la qualité des vaisseaux du lambeau étant médiocre ; en fin d’intervention a été constatée la thrombose de l’anastomose artérielle sur table. Il a été alors réalisée une autre anastomose artérielle, après avoir raccourci la zone problématique sur l’artère thoracodorsale, en terminolatéral sur l’artère axillaire laquelle a thrombosé à nouveau sur table. Une angiographie a alors été réalisée qui a montré une sténose avec arrêt circulatoire complet dans l’artère du lambeau au niveau de l’anastomose (Fig. 6). Une dissection intimale plus ou moins localisée est alors suspectée, le vaisseau donneur ne pouvant plus être raccourci. La décision
Figure 3 a : angiographie in situ dans le pédicule artériel sans irrigation du lit microvasculaire ; b : angiographie in situ dans le pédicule artériel immédiatement après bolus de recombinant tissue plasminogen activator (rTpa) avec visualisation du lit microvasculaire.
est prise d’impliquer l’équipe de radioangiologie interventionnelle qui par la suite a procédé à la mise en place d’un stent de 3 mm de diamètre et 7 mm de longueur dans l’anastomose artérielle sous couvert d’héparine à dose efficace, afin de permettre la réapplication de l’intima et la guérison sous couvert de l’héparine. Après initialement une bonne perméabilité du lambeau, on a constaté une nouvelle thrombose 27 heures après la mise en place du stent. Suite à une nouvelle angiographie, le diagnostic de dissection de l’artère est finalement confirmé et la mise en place de deux nouveaux stents du même diamètre, mais de longueur de 9 et 12 mm plus distaux dans l’artère a stabilisé
La radioangiologie interventionnelle comme solution de sauvetage en microchirurgie
Figure 4
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Résultat après un mois.
le lambeau à nouveau pour trois jours (Fig. 7 et 8). Puis une nouvelle thrombose a été constatée, qui a finalement mené à la dépose du lambeau libre. Le lambeau pédiculé a retro de m. latissimus dorsi gauche et serratus ayant colmaté la brèche, une mise en cicatrisation dirigée avec un pansement à pression négative s’est avérée suffisante, menant à une fermeture par seconde intention après cinq mois (Fig. 9).
Discussion Nos deux exemples sus-cités montrent des situations cliniques où la chirurgie seule avait épuisé ses ressources car il ne s’agissait pas de déficiences réparables chirurgicalement. Aucune autre option thérapeutique ne restait à notre disposition et tels quels les lambeaux auraient évolué rapidement vers la nécrose. De plus, les sauvetages de lambeaux par thrombolyse d’anastomoses thrombosées ont déjà été décrits depuis les années 1980 [9]. Plusieurs techniques in situ ont également fait l’objet d’une application pratique, comme par exemple celle du
Figure 5 Résultat immédiat après premier temps de reconstruction.
Figure 6 Absence d’opacification artérielle du pédicule thoracodorsal en distal de l’anastomose.
cathéter radial de l’école du Pr Baudet, malheureusement jamais publiée. Ils persistent néanmoins plusieurs incertitudes quant à l’intérêt scientifique de la méthode de la thrombolyse sur anastomose en général. Certes, la plupart des cas cliniques reportés montrent le plus souvent l’histoire d’un cas de succès, mais combien de cas sans succès n’ont pas été reportés. . .
Figure 7 Stents en place dans l’artère thoracodorsale au sein de l’anastomose et en distal de celle-ci.
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Figure 8 stents.
E. Coeugniet et al.
Bon flux artériel immédiat après mise en place des
Ainsi, les séries comparatives dont on dispose n’ont en revanche trouvé aucun bénéfice de la reprise d’anastomoses thrombosées versus reprise associée à la thrombolyse [10]. On a trouvé seulement un avantage dans la diminution de stéatonécrose après thrombolyse versus reprise seule [7]. Ainsi, on retrouve ici un premier indice plaidant en faveur de l’indication de la méthode pour raisons microcirculatoires, tel que décrit dans notre premier cas. Car dans la littérature les indications pour le traitement lytique ne semblent pas vraiment être établies ni standardisées, la plupart des cas ayant bénéficié de la méthode pour des incidents péri-anastomotiques. Aucune étude ne définit les troubles microcirculatoires comme indication précise. Notre cas est un des premiers utilisant cette méthode pour seulement cette indication et il pourrait effectivement s’agir de la seule indication valable pour la thrombolyse comme suggéré par la littérature [7]. Notre second cas traite un sujet qui n’a pas encore fait l’objet de publications.
La pose de stent au sein d’une microanastomose de lambeau libre Historiquement, la pose de stent par nos collègues angioradiologues est une technique de routine, très bien codifiée, qui présente un grand taux de succès dans ses indications usuelles. Les vaisseaux bénéficiant le plus fréquemment de pose de stents, les coronaires, sont tout à fait comparables avec les vaisseaux de notre cas en ce qui concerne leur diamètre et ainsi le type de stent employé. L’utilisation de stents de petit calibre a été longuement étudiée et appliquée avec succès dans les maladies coronariennes comportant des sténoses des petits vaisseaux (ie., < 2,75 mm). Ce type de traitement est devenu réalisable de façon percutané grâce au développement de stents de petit calibre avec possibilité de traitement pharmacologique concomitant 2,25 mm drug-eluting stents (DES) [11]. Grâce
Figure 9
Résultat clinique final après dépose du lambeau.
à leur pouvoir de prévention des récidives de sténoses, les DES paraissent plus effectifs que l’angioplastie simple par ballonnet associée aux stents métalliques [12]. Même des micro-stents (Neuro-Form, Leo and Wingspan stents) sont devenus d’utilisation courante dans le domaine de la neuroradiologie interventionnelle. Ainsi, Bussière et al. ont démontré la mise en place unilatérale de stents dans des sténoses des sinus transverses chez des patients présentant des hypertensions intracrâniennes réfractaires au traitement chirurgical conventionnel étoffant de manière très élégante la collaboration entre radiologue et chirurgien [11]. Dans le même domaine, le traitement des vaisseaux arthérosclérotiques intracrâniens ou des anévrismes intracrâniens peut suivre de nos jours des vaisseaux cérébraux distaux avec un diamètre de moins de 2 mm utilisant des stents auto-expandables [12,13]. Ce type de stent a été aussi employé pour traitement d’anévrismes très distaux de 1 a 2,5 mm de diamètre [14]. Les mêmes dispositifs peuvent être également utilisés pour revasculariser des petites branches après mise en place de coils [15]. Ainsi, l’utilisation de stents du diamètre tel notre vaisseau (3 mm) fait partie du spectre d’emploi le plus habituel en radioangiologie. La technique de la recanalisation a fait ses preuves en pratique sans limite inférieure de diamètre vasculaire et pourrait couvrir toutes les indications de la microchirurgie, même pour les vaisseaux les plus petits. Les placements de stent dans l’indication de stenose/pathologie périanastomotique post microchirurgie n’a jamais fait l’objet d’une analyse. Il semble certes difficile d’extrapoler depuis un cas unique, pas encore clairement élucidé, sur des indications futures. Toutefois, l’utilisation de telles techni-
La radioangiologie interventionnelle comme solution de sauvetage en microchirurgie ques peu invasives en cas de reprise pourrait faire l’objet d’études futures, car leur faisabilité radioangiologique semble être du domaine de la routine. Dans notre cas particulier, malgré la reperméabilisation de l’anastomose à chaque temps de pose de stent, une longue dissection intimale a probablement finalement compromis le résultat final. La question qui se pose est de savoir, si dans le cas d’une dissection limitée ou d’un autre problème mécanique anastomotique simple, cette méthode n’aurait pas pu être efficace à plus long terme. Aussi, bien l’on n’a pas utilisé de thrombolyse concomitante laquelle aurait peut-être également pu contribuer au succès final. Il s’agit certes d’une expérience unique s’étant finalement soldée par un échec et les hypothèses causales peuvent être nombreuses. Néanmoins, pour nos deux cas, il n’existait plus d’autre issue chirurgicale possible et sans intervention endovasculaire, les lambeaux auraient été déposés pour nécrose immédiatement. Ainsi, la radiologie interventionnelle a pu résoudre, du moins partiellement, les complications dans les deux cas énoncés. Néanmoins, il n’est pas encore mentionné de manière systématique la conjonction de la radiologie et la microchirurgie comme moyen de solution supplémentaire. Il nous semble d’une importance majeure de pointer cette possibilité thérapeutique supplémentaire avant de conclure à un échec de lambeau libre. Cette réflexion pourrait être utilisée dans tous les cas de complication microchirurgicale mal comprise. Dans ces cas, l’on pourrait d’abord réaliser une angiographie avant de déposer le lambeau, comme pour les cas d’amputation pour lésions vasculaires chez nos collègues chirurgiens vasculaires. Pour notre service, on essayera d’établir un algorithme dans ce sens, pour étudier ce problème de manière plus scientifique, ces deux exemples restant nos premiers cas de ce type. Des études plus amples et prospectives pourraient ainsi déterminer objectivement si l’on obtient une amélioration de la fiabilité de la microchirurgie suite à la conjonction à la radioangiologie dans le futur. On pourra également analyser les risques et bénéfices de la méthode (saignement lors des thrombolyses, transfusions. . .), les coûts de ces techniques qui restent encore relativement élevés, ainsi que le risque d’escalade thérapeutique dans le cas de systématisation trop importante de la technique pour des indications mal choisies.
Conclusion La radiologie interventionnelle pourrait introduire un nouvel élément de collaboration multidisciplinaire future et prometteuse pour améliorer les taux d’échec de la microchirurgie. En effet, la chirurgie plastique seule se trouve depuis un certain temps à un niveau d’équilibre du pourcentage des lambeaux libres perdus. Réaliser une angiographie pour tout lambeau en souffrance mal comprise semble être une possibilité supplémentaire raisonnable pour comprendre et résoudre certains problèmes non solutionnables chirurgicalement. Cette technique est utilisée avec des indications plus larges dans notre unité depuis nos récentes expériences.
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Dans les cas où l’on retiendrait l’indication, la pose de stent pourrait couvrir tous les diamètres de vaisseaux en microchirurgie. Dans ce sens, l’on tentera de répondre à cette question en réalisant des études futures pour mieux définir les indications, car les simples rapports de cas cliniques ne suffisent pas pour démontrer scientifiquement les bénéfices et risques et laissent trop de questions ouvertes.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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La radioangiologie interventionnelle comme solution de sauvetage en microchirurgie Interventional angioradiology as a solution for microsurgical flap failure E. Coeugniet a,*,b, P.G. Harris a, G. Soulez c, L.S. Paek a,b, P. Dellifraine c, M.A. Danino a a
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ˆt 2012 ; accepte´ le 13 fe´vrier 2013 Rec¸u le 30 aou
MOTS CLÉS Echec lambeau libre ; Echec microchirurgie ; Thrombolyse ; Stent microchirurgical ; Radioangiologie
KEYWORDS Free flap failure; Microsurgical failure; Thrombolysis; Microsurgical stent; Angioradiology
Résumé Depuis plusieurs dizaines d’années les taux d’échec de la microchirurgie restent relativement constants. À l’aide de deux cas cliniques nous présentons une nouvelle possibilité de sauver des lambeaux microchirurgicaux par des interventions d’angioradiologie. Le premier cas montre les effets bénéfiques potentiels de la thrombolyse in situ, notre deuxième cas décrit la première utilisation de stent au sein d’une anastomose microchirurgicale. Dans les deux cas, le lambeau aurait été voué à l’échec immédiat, car les tentatives de reprise s’étaient révélées infructueuses. Ainsi, avant de déposer un lambeau microchirurgical en apparence non fonctionnelle, la simple angiographie pourrait nous orienter vers cette nouvelle possibilité pouvant ainsi réduire à long terme le taux d’échec global de la microchirurgie. # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The microsurgical failure rate is almost constant for several decades. We present two case reports describing a novel method of free flap salvage using angioradiological techniques. Our first case shows the potential utility of in situ thrombolysis, our second case describes the first use of stents within a microsurgical anastomosis. In boths cases, the flap would have been lost immediately, because flap revisions failed. Thus, before abandoning on a flap, one could perform a simple angiography to evaluate further angioradiological salvage possibilities and hereby contribute to improve long term microsurgical failure rate. # 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Coeugniet). 0294-1260/$ — see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.02.001
La radioangiologie interventionnelle comme solution de sauvetage en microchirurgie
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Introduction Les résultats de la reconstruction microchirurgicale, en conjonction avec les progrès de la médecine de réanimation, ont connu des améliorations constantes et considérables depuis sa première publication par Taylor et Daniel en 1973 [1]. Le taux d’échec de la microchirurgie reste néanmoins relativement constant depuis plusieurs dizaines d’années. Malgré le progrès technique, il n’y a pas de vraie percée révolutionnaire et les pertes de lambeaux libres peuvent avoisiner les 15 % pour les cas de brûlure et trauma [2,3]. Cependant, la littérature récente rapporte un nombre croissant significatif de lambeaux microchirugicaux ayant bénéficié favorablement d’interventions non chirurgicales associées. Dans ces cas, il s’agit de l’application de méthodes radioangiologiques à type de thrombolyse in situ ou généralisée. Ainsi, sont rapportés des cas cliniques isolés de lambeaux libres ayant pu être sauvés grâce à ces mesures depuis 1987 [4—6]. Cela est moins vrai quand on analyse les quelques séries comparatives ne rapportant pas de gain significatif des reprises associées à la thrombolyse par opposition à la reprise simple [7]. Notre article rapporte un premier cas clinique de sauvetage de lambeau par thrombolyse chez un grand brûlé réalisé pendant la phase vulnérable des lambeaux libres (entre cinq jours et six semaines depuis l’accident) [8]. Notre deuxième expérience décrit une intervention microchirurgicale post-tumorale ayant bénéficié de la pose de stent endovasculaire au sein de l’anastomose. Il s’agit ici, en ce qui concerne cette deuxième méthode, d’une première publication de ce type et l’on souhaiterait analyser l’efficacité, les bénéfices et risques potentiels de ces deux méthodes par nos exemples.
Cas 1 Un homme de 23 ans était admis pour brûlures sur 38 % de la surface corporelle après avoir été découvert dans une voiture en feu. Il avait des brûlures profondes au niveau de la face, des membres supérieurs, du tronc et des cuisses. Lors du bilan d’entrée, il présentait une intoxication sévère au CO (CoHb). Il a nécessité une réanimation cardiovasculaire prolongée pour arrêt cardiaque et des escarrotomies des quatre membres et du thorax. Son état clinique est resté très instable pendant plusieurs semaines associant défaillance pulmonaire sévère, trachéotomie d’urgence, dialyse, défaillance hépatique, circulation extracorporelle et multiples sepsis bactériennes et fongiques associées à un état inflammatoire systémique prononcé. Dans le cadre des ses lésions faciales, les brûlures palpébrales profondes avaient finalement mené, au bout d’un mois et après de multiples procédures locales échouées, à une exposition cornéenne bilatérale, plus prononcée à gauche (Fig. 1). À droite, la dissection conjonctivale selon la procédure du Harlequin avait pu permettre la réalisation d’une greffe de peau mince et arrêter ainsi le processus d’exposition. L’œil gauche, ne possédant plus suffisamment de conjonctive, a nécessité au 32e jour une couverture en
Figure 1 Patient brulé avec exposition cornéenne bilatérale et exposition osseuse glabelle.
urgence pour risque majeur de perforation cornéenne avec enophtalmie fongique en cours. La reconstruction a été réalisée avec un lambeau libre de dorsalis pédis anastomosé sur l’artère thyroïdienne supérieure. La grande veine saphène de drainage du lambeau a été anastomosée en tant que seul drainage veineux sur la veine jugulaire externe. Après ce temps microchirurgical, le lambeau présentait immédiatement sur table un aspect clinique de souffrance mixte artérioveineuse (Fig. 2a). Les anastomoses ont été révisées le même soir et reanastomosées alors qu’elles se trouvaient perméables. L’artère a été ainsi rebranchée sur une autre branche du même tronc et l’anastomose veineuse rebranchée de la même façon. Macroscopiquement, aucune thrombose n’avait été retrouvée, ni dans la veine, ni dans l’artère. Malgré la révision, après une phase initiale de rémission de quelques minutes, le lambeau paraissait toujours hypoperfusé par la suite. Il a été réalisé une angiographie qui montrait une bonne perméabilité des anastomoses, mais pas de lit vasculaire au sein du lambeau (Fig. 3a). On a donc conclu à une thrombose de la microcirculation et une thrombolyse in situ au rtPA a été instaurée. Le cathéter a été placé juste en aval de l’anastomose artérielle. Après un bolus de nitro, la thrombolyse a été initialisée et poursuivie durant 24 heures par voie fémorale. Le patient a également été mis sous des doses thérapeutiques d’héparine intravaineuse durant 14 jours. Immédiatement après début de la thrombolyse, le lambeau a repris un coloris et une trophicité normales et est resté stable par la suite (Fig. 2b et 4). Le lit microvasculaire était à nouveau visible à l’artériographie (Fig. 3b). Durant cette période initiale, le patient a nécessité des transfusions de dix culots globulaires en raison de saignements locaux. Le lambeau a permis la reconstruction palpébrale bilatérale ainsi que la couverture le l’os glabellaire exposé (Fig. 4).
Cas 2 Il s’agit d’un patient de 62 ans, artériopathe, opéré pour pyothorax compliquant une pleuropneumonectomie totale
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E. Coeugniet et al.
Figure 2 a : première mise en place du lambeau avec aspect de souffrance mixte ; b : aspect trophique avec saignement rouge clair à la piqure.
pour cancer bronchique gauche. L’opération a été réalisée conjointement avec l’équipe de chirurgie thoracique par une thoracotomie latérale ; on a procédé à la résection de cinq côtes sur 10 cm de long. Dans les suites de l’intervention s’est développée une fistule bronchopleurale de 7 mm de diamètre qui a été couverte par une myoplastie régionale de lambeaux musculaires pédiculés de grand dorsal et grand dentelé sur pédicule du serratus (a retro) d’un côté et un lambeau libre de latissimus dorsi contro-latéral pour comblement de la cavité (Fig. 5). Le branchement de ce dernier s’est fait sur les vaisseaux circonflexes scapulaires en terminoterminal, la qualité des vaisseaux du lambeau étant médiocre ; en fin d’intervention a été constatée la thrombose de l’anastomose artérielle sur table. Il a été alors réalisée une autre anastomose artérielle, après avoir raccourci la zone problématique sur l’artère thoracodorsale, en terminolatéral sur l’artère axillaire laquelle a thrombosé à nouveau sur table. Une angiographie a alors été réalisée qui a montré une sténose avec arrêt circulatoire complet dans l’artère du lambeau au niveau de l’anastomose (Fig. 6). Une dissection intimale plus ou moins localisée est alors suspectée, le vaisseau donneur ne pouvant plus être raccourci. La décision
Figure 3 a : angiographie in situ dans le pédicule artériel sans irrigation du lit microvasculaire ; b : angiographie in situ dans le pédicule artériel immédiatement après bolus de recombinant tissue plasminogen activator (rTpa) avec visualisation du lit microvasculaire.
est prise d’impliquer l’équipe de radioangiologie interventionnelle qui par la suite a procédé à la mise en place d’un stent de 3 mm de diamètre et 7 mm de longueur dans l’anastomose artérielle sous couvert d’héparine à dose efficace, afin de permettre la réapplication de l’intima et la guérison sous couvert de l’héparine. Après initialement une bonne perméabilité du lambeau, on a constaté une nouvelle thrombose 27 heures après la mise en place du stent. Suite à une nouvelle angiographie, le diagnostic de dissection de l’artère est finalement confirmé et la mise en place de deux nouveaux stents du même diamètre, mais de longueur de 9 et 12 mm plus distaux dans l’artère a stabilisé
La radioangiologie interventionnelle comme solution de sauvetage en microchirurgie
Figure 4
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Résultat après un mois.
le lambeau à nouveau pour trois jours (Fig. 7 et 8). Puis une nouvelle thrombose a été constatée, qui a finalement mené à la dépose du lambeau libre. Le lambeau pédiculé a retro de m. latissimus dorsi gauche et serratus ayant colmaté la brèche, une mise en cicatrisation dirigée avec un pansement à pression négative s’est avérée suffisante, menant à une fermeture par seconde intention après cinq mois (Fig. 9).
Discussion Nos deux exemples sus-cités montrent des situations cliniques où la chirurgie seule avait épuisé ses ressources car il ne s’agissait pas de déficiences réparables chirurgicalement. Aucune autre option thérapeutique ne restait à notre disposition et tels quels les lambeaux auraient évolué rapidement vers la nécrose. De plus, les sauvetages de lambeaux par thrombolyse d’anastomoses thrombosées ont déjà été décrits depuis les années 1980 [9]. Plusieurs techniques in situ ont également fait l’objet d’une application pratique, comme par exemple celle du
Figure 5 Résultat immédiat après premier temps de reconstruction.
Figure 6 Absence d’opacification artérielle du pédicule thoracodorsal en distal de l’anastomose.
cathéter radial de l’école du Pr Baudet, malheureusement jamais publiée. Ils persistent néanmoins plusieurs incertitudes quant à l’intérêt scientifique de la méthode de la thrombolyse sur anastomose en général. Certes, la plupart des cas cliniques reportés montrent le plus souvent l’histoire d’un cas de succès, mais combien de cas sans succès n’ont pas été reportés. . .
Figure 7 Stents en place dans l’artère thoracodorsale au sein de l’anastomose et en distal de celle-ci.
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Figure 8 stents.
E. Coeugniet et al.
Bon flux artériel immédiat après mise en place des
Ainsi, les séries comparatives dont on dispose n’ont en revanche trouvé aucun bénéfice de la reprise d’anastomoses thrombosées versus reprise associée à la thrombolyse [10]. On a trouvé seulement un avantage dans la diminution de stéatonécrose après thrombolyse versus reprise seule [7]. Ainsi, on retrouve ici un premier indice plaidant en faveur de l’indication de la méthode pour raisons microcirculatoires, tel que décrit dans notre premier cas. Car dans la littérature les indications pour le traitement lytique ne semblent pas vraiment être établies ni standardisées, la plupart des cas ayant bénéficié de la méthode pour des incidents péri-anastomotiques. Aucune étude ne définit les troubles microcirculatoires comme indication précise. Notre cas est un des premiers utilisant cette méthode pour seulement cette indication et il pourrait effectivement s’agir de la seule indication valable pour la thrombolyse comme suggéré par la littérature [7]. Notre second cas traite un sujet qui n’a pas encore fait l’objet de publications.
La pose de stent au sein d’une microanastomose de lambeau libre Historiquement, la pose de stent par nos collègues angioradiologues est une technique de routine, très bien codifiée, qui présente un grand taux de succès dans ses indications usuelles. Les vaisseaux bénéficiant le plus fréquemment de pose de stents, les coronaires, sont tout à fait comparables avec les vaisseaux de notre cas en ce qui concerne leur diamètre et ainsi le type de stent employé. L’utilisation de stents de petit calibre a été longuement étudiée et appliquée avec succès dans les maladies coronariennes comportant des sténoses des petits vaisseaux (ie., < 2,75 mm). Ce type de traitement est devenu réalisable de façon percutané grâce au développement de stents de petit calibre avec possibilité de traitement pharmacologique concomitant 2,25 mm drug-eluting stents (DES) [11]. Grâce
Figure 9
Résultat clinique final après dépose du lambeau.
à leur pouvoir de prévention des récidives de sténoses, les DES paraissent plus effectifs que l’angioplastie simple par ballonnet associée aux stents métalliques [12]. Même des micro-stents (Neuro-Form, Leo and Wingspan stents) sont devenus d’utilisation courante dans le domaine de la neuroradiologie interventionnelle. Ainsi, Bussière et al. ont démontré la mise en place unilatérale de stents dans des sténoses des sinus transverses chez des patients présentant des hypertensions intracrâniennes réfractaires au traitement chirurgical conventionnel étoffant de manière très élégante la collaboration entre radiologue et chirurgien [11]. Dans le même domaine, le traitement des vaisseaux arthérosclérotiques intracrâniens ou des anévrismes intracrâniens peut suivre de nos jours des vaisseaux cérébraux distaux avec un diamètre de moins de 2 mm utilisant des stents auto-expandables [12,13]. Ce type de stent a été aussi employé pour traitement d’anévrismes très distaux de 1 a 2,5 mm de diamètre [14]. Les mêmes dispositifs peuvent être également utilisés pour revasculariser des petites branches après mise en place de coils [15]. Ainsi, l’utilisation de stents du diamètre tel notre vaisseau (3 mm) fait partie du spectre d’emploi le plus habituel en radioangiologie. La technique de la recanalisation a fait ses preuves en pratique sans limite inférieure de diamètre vasculaire et pourrait couvrir toutes les indications de la microchirurgie, même pour les vaisseaux les plus petits. Les placements de stent dans l’indication de stenose/pathologie périanastomotique post microchirurgie n’a jamais fait l’objet d’une analyse. Il semble certes difficile d’extrapoler depuis un cas unique, pas encore clairement élucidé, sur des indications futures. Toutefois, l’utilisation de telles techni-
La radioangiologie interventionnelle comme solution de sauvetage en microchirurgie ques peu invasives en cas de reprise pourrait faire l’objet d’études futures, car leur faisabilité radioangiologique semble être du domaine de la routine. Dans notre cas particulier, malgré la reperméabilisation de l’anastomose à chaque temps de pose de stent, une longue dissection intimale a probablement finalement compromis le résultat final. La question qui se pose est de savoir, si dans le cas d’une dissection limitée ou d’un autre problème mécanique anastomotique simple, cette méthode n’aurait pas pu être efficace à plus long terme. Aussi, bien l’on n’a pas utilisé de thrombolyse concomitante laquelle aurait peut-être également pu contribuer au succès final. Il s’agit certes d’une expérience unique s’étant finalement soldée par un échec et les hypothèses causales peuvent être nombreuses. Néanmoins, pour nos deux cas, il n’existait plus d’autre issue chirurgicale possible et sans intervention endovasculaire, les lambeaux auraient été déposés pour nécrose immédiatement. Ainsi, la radiologie interventionnelle a pu résoudre, du moins partiellement, les complications dans les deux cas énoncés. Néanmoins, il n’est pas encore mentionné de manière systématique la conjonction de la radiologie et la microchirurgie comme moyen de solution supplémentaire. Il nous semble d’une importance majeure de pointer cette possibilité thérapeutique supplémentaire avant de conclure à un échec de lambeau libre. Cette réflexion pourrait être utilisée dans tous les cas de complication microchirurgicale mal comprise. Dans ces cas, l’on pourrait d’abord réaliser une angiographie avant de déposer le lambeau, comme pour les cas d’amputation pour lésions vasculaires chez nos collègues chirurgiens vasculaires. Pour notre service, on essayera d’établir un algorithme dans ce sens, pour étudier ce problème de manière plus scientifique, ces deux exemples restant nos premiers cas de ce type. Des études plus amples et prospectives pourraient ainsi déterminer objectivement si l’on obtient une amélioration de la fiabilité de la microchirurgie suite à la conjonction à la radioangiologie dans le futur. On pourra également analyser les risques et bénéfices de la méthode (saignement lors des thrombolyses, transfusions. . .), les coûts de ces techniques qui restent encore relativement élevés, ainsi que le risque d’escalade thérapeutique dans le cas de systématisation trop importante de la technique pour des indications mal choisies.
Conclusion La radiologie interventionnelle pourrait introduire un nouvel élément de collaboration multidisciplinaire future et prometteuse pour améliorer les taux d’échec de la microchirurgie. En effet, la chirurgie plastique seule se trouve depuis un certain temps à un niveau d’équilibre du pourcentage des lambeaux libres perdus. Réaliser une angiographie pour tout lambeau en souffrance mal comprise semble être une possibilité supplémentaire raisonnable pour comprendre et résoudre certains problèmes non solutionnables chirurgicalement. Cette technique est utilisée avec des indications plus larges dans notre unité depuis nos récentes expériences.
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Dans les cas où l’on retiendrait l’indication, la pose de stent pourrait couvrir tous les diamètres de vaisseaux en microchirurgie. Dans ce sens, l’on tentera de répondre à cette question en réalisant des études futures pour mieux définir les indications, car les simples rapports de cas cliniques ne suffisent pas pour démontrer scientifiquement les bénéfices et risques et laissent trop de questions ouvertes.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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