La rougeole, la rubeole et les oreillons a l'ere des vaccinations

MOdecine

et Maladies

Infectieuses

-

1987 -

11 h i s -

657 ~ 663

LA ROUGEOLE,LA RUBEOLEET LES OREILLONS A L'ERE DES VACCINATIONS* par M. REY** et J. BEYTOUT***

RESUME

A la suite des Etats-Unis, de nombreux pays industrialists se sont lances dans un programme de vaccinations g~n~ralis~es contre la rougeole, la rub~ole et les oreillons. L'objectif de cette politique ambitieuse est I'~limination de ces trois maladies, consid~r~e comme possible et rentable. Des r~suttats spectaculaires sont obtenus, /~ condition d'atteindre et de maintenir une couverture vaccinale tr~s ~lev~e. Les strategies vaccinales et leurs modalit~s d'application ont encore besoin d'etre r~vis~es. En effet ce programme de lutte s'av~re difficile. Sa r~ussite ne peut ~tre obtenue qu'au prix d'efforts intensifs et prolong~s, doubles d'une surveillance @id~miologique active.

Mots-cl~s : Rougeole - Rub~ole - Oreillons - Vaccination - Strategies vaccinales - Eradication - Elimination - Couverture vaccinale.

Aussi les dvaluations rdalisdes en France avant la mise en route du programme de lutte ont rdvdl~ :

UN PROBLEME IMPORTANT ET LARGEMENT SOUS-ESTIME

La raret~ actuelle des formes sdv~res de rougeole (maladie grave autrefois en Europe, encore tr~s meurtri~re dans les pays en d~veloppement), de rub~ole et d'oreillons, fair croire, ~t la fois au public et ~ la plupart des personnels de sant~, qu'il s'agit d'infections b~nignes ne justifiant pas d'effort de prdvention dans les pays industrialisds. Comme elles sont peu reprdsentdes dans les statistiques sanitaires, il faut recourir /i des enqu~tes spdcialement orient~es (17, 25) ou /t des syst~mes de surveillance active (m6decins sentinelles, laboratoires) (4, 5, 24) pour ddcouvrir la rdalitd de ces trois maladies tr~s rdpandues, atteignant la plupart des enfants, susceptibles d'entrainer des complications redoutables, et dont le cofit humain et dconomique est loin~d'etre ndgligeable. * C o m m u n i c a t i o n pr~sent6e au XXXVe Congr6s de la Soci~t6 de Pathologie lnfectieuse de Langue Fra~l~aise, tt Paris, le 4 d6cembre 1987, sur ie th4me : <>. ** Division des Maladies transmissibles, Organisation Mondiale de la Santd, 1211 Gen&ve 27, Suisse. *** Service des Maladies infectieuses, C.H.U. H6tel-Dieu, F-63000 Clermont-Ferrand,

- La frdquence et le poids de la rougeole (3, 16, 25) : entre 200 et 600.000 cas annuels estim~s (enqu~tes Dorema 1974-86), plus de 100 cas d'encdphalite (fatale 2 fois sur 10, laissent des s~quelles majeure dans au moins 15 % des cas), 10 g 20 nouveaux cas annuels de panencdphalite subaigu~ scldrosante, alourdissant la mortalit~ (environ 50 d~c~s annuels, directs ou diffdr~s), plus de 100 millions de FF de ddpenses directes de soins (1981). - La frdquence et le poids des oreillons (3, 7, 17) : entre 150 et 650,000 cas par an (avec un pic ~pid~mique t o u s l e s 3 ans), dont au moins 1.000 cas de m~ningite et 100 cas d'enc~phalite sdv~re ; le corot direct des soins a dt~ chiffrd en 1984 /t 138 F. par cas en moyenne (17). - L'importance de la rub~ole, m~me si~on limite son impact /i sa complication essentielle, la rubdole congdnitale : 10 /t 53 cas par an, recens~s entre 1970 et 1983 par le Laboratoire National de la Sant~ (5, 25), nombre probablement inf~rieur/~ la r~alitd ; /t elle seule la rubdole congdnitale a un

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coot social et 6conomique 61ev6, auquel il faut ajouter le coot de l'examen sdrologique pr6nuptial et pr6natah

de nos connaissances, tout au moins leur 61imination nationale ou r6gionale, c'est-g-dire l'interruption de la transmission ~>de l'infection.

- Les estimations faites dans d'autres pays industrialis6s ont apport6 des rOsultats similaires et ont ddmontr6 la << rentabilit6 >> de la vaccination g6n6ralis6e, quand on compare le coot direct des soins ~ celui de la vaccination (16), e t / t plus forte raison quand on fait intervenir les coots indirects (d6c6s, infirmit6s, autres pertes socio-6conomiques) dont la facture est beaucoup plus 61ev6e que celle des ddpenses directes de soins (27).

LES PERFORMANCES DES VACCINS DISPONIBLES

LES MALADIES THEORIQUEMENT ERADICABLES

Le pr6c6dant encourageant de la disparition mondiale de la variole apr6s 10 ans d'efforts intensifs (vaccination g6n6ralisde et surveillance active) a suscit6 d'autres candidatures /~ l'6radication. La rougeole, la rub6ole et les oreillons font partie des maladies infectieuses 6radicables. En effet, elles rassemblent la plupart des conditions requises : - l e r6servoir de virus est exclusivement humain ; - un seul agent infectieux est en cause (/t s6rotype unique) ; - g quetques exceptions pros, il n'y a pas de portage prolong6 de virus ; - l'immunit6 acquise ~ la suite de l'infection naturelle est solide et durable (en principe toute la vie) ; - on dispose pour chacune d'entre elles d'un vaccin efficace, bien to16r6, facile gt administrer : une seule dose de ces vaccins vivants att6nu6s s'av~re capable d'induire une protection de longue durde. Certaines conditions facilitant l'6radication sont moins bien remplies : - le coot des vaccins est relativement 61ev6 ; -la d6tection clinique des cas d'infection (base de la surveillance 6pid6miologique), relativement ais6e pour la rougeole (peu d'infections cliniquement inapparentes, tableau clinique 6vocateur) est ~beaucoup moins 6vidente pour les oreillons et surtout pour la rub6ole. Ndanmoins l'6radication (mondiale) des trois maladies en question semble possible dans l'6tat actuel

Le recul dont on dispose vis-/t-vis des trois vaccins vivants att6nu6s a permis de confirmer leur efficacit6 et leur inocuit6. Apr6s une seule injection (intramusculaire ou sous-cutan6e), ils provoquent une s6roconversion chez au moins 90 % des vaccin6s (apr6s l'fige d'un an) et une protection de longue dur6e (dur6e encore difficile /t chiffrer exactem e n t : au moins 15 ans, probablement davantage pour la majorit6 des vaccin6s). Le plus r6actog6ne des trois virus vaccins, te vaccin contre la rougeole (25), entraine une r6action clinique secondaire entre le 66me et le 116me jour (pouss6e f6brile dans 15 % des cas, rash dans 5 % des cas), en r6gle b6nigne, parfois accompagn6e de convulsions (1 cas sur 1000 /t 2500 vaccinations, taux nettement inf6rieur au risque de convulsions associ6 ~ la maladie naturelle). La vaccination ourlienne (7) est quelquefois suivie d'une discr6te parotidite (12 %). La vaccination rubdolique (5), parfaitement tol6r6e chez l'enfant, peut provoquer chez l'adolescent et l'adulte des r6actions articulaires d'6volution parfois prolong6e. L'association des trois vaccins (ROR), tr6s pratique, conserve une efficacit6 s6rologique /t peu pros 6quivalente /t celle de leur administration individuelle, en additionnant, sans les amplifier, leurs effets secondaires (n6gligeables par rapport aux inconv6nients et aux risques de complications des trois maladies naturelles). La prudence conseille encore d'6viter d'administrer ces virus vivants ~ la femme enceinte, mais aucune embryopathie imputable ~t la vaccination n'a encore 6t6 d6tect6e, n o t a m m e n t apr~s vaccination contre la rub6ole, et malgr6 une recherche active (1, 5).

LE DEVELOPPEMENT DES PROGRAMMES DE VACCINATION ET LEURS RESULTATS ACTUELS

Les Etats-Unis ont 6t6 parmi les premiers g se lancer darts un programme de vaccination massive, visant l'61imination de la maladie (vaccination g6ndralisde contre la rougeole, /t partir de 1963, vaccination triple rougeole-oreillons-rub6ole, g partir de 658

TABLEAU 1 Rougeole, rub6ole, oreiUons aux Etats-Unis. Morbidit6 et m0rtalit6 en 1983, avec et sans programme de vaccination (d'apr+s White, Koplan, Orenstein (27)).

sans vaccination

ble) entre les d6penses 4vitdes et les d6penses de vaccination a 6t6 estim6 h 11,9:1 pour la rougeole, 7,7:1 pour la rub6ole, 6,7:1 pour les oreillons et 14,4:1 pour le triple programme (27). L'Europe a mis en route des programmes de vaccination gdn6ralis6e plus tardivement, en ordre dispers6 et selon des strat6gies parfois diff6rentes. Parmi les recommandations adoptdes en 1984 lors de la conf6rence de Karlovy-Vary organis6e par le Bureau Europ6en de I'O.M.S. figurent :

avec vaccination

Rougeole

Total des cas Cas avec enc6phalite Cas de panenc6ph, sub. scldrosante Ddc~s

3.325.000 1.164 33 336

2.872 l < 1 < 1

Rub~ole

Total des cas cliniques Cas avec purpura thrombop6nique Cas avec enc6phalite Syndrome de rub6ole cong6nitale

1.487.500 57 21 2.000

3.816 < 1 < 1 40

Oreillons

Total des cas ctiniques Cas avec mdningite Cas avec enc6phalite Cas avec atteinte auditive Cas avec orchite

1.890.000 1.890 2.835 95 33.075

32.850 33 49 3 575

1970). Ce programme est bas6 sur la vaccination syst6matique de t o u s l e s enfants a partir de l'fige de 15 mois (fige minimum finalement retenu pour optimiser l'efficacitd immunologique du vaccin contre la rougeole). Avec l'appui de campagnes massives de sensibilisation, et de contraintes 16gales et administratives, ce programme a rdussi ~ atteindre d6s 1980 environ 96 % des enfants avant leur entr6e ~ 1'6cole (mais seutement 70-85 % des enfants fr6quentant un jardin d'enfants) (13). Bien qu'aucune des trois maladies n'ait 6t6 compl4tement 61imin6e, les rdsultats ont 6t6 spectaculaires (27) (tableau I). En 1983, la morbidit6 de ta rougeole et de la rub6ole ont 6t6 r6duites de plus de 99,8 %, celle des oreillons de plus de 98 %. L'enc6phalite morbilleuse et la panencdphalite subaigu6 scl6rosante ont pratiquement disparu, le nombre de cas (estim6s) de rubdole cong6nitale a beaucoup diminu6. Le cofit global des trois maladies aurait 6t6 rdduit ~i 14,5 millions de dollars US (au lieu de 1,4 milliards, coot estim6 en l'absence de programme de vaccination), alors que le coot du programme de vaccination (avec 3 vaccins combin6s) serait de 96 millions de dollars. Le rapport (tr6s favora-

- l'61imination de la rougeole autochtone d'ici "/t 1990 dans les pays ayant d6j/t lanc6 un programme de vaccination, et d'ici g 1995 pour les autres pays ; - l'61imination de la rubdote congdnitale dans tous les pays europ6ens d'ici/t l'an 2000 ; - l'inclusion de la vaccination contre les oreillons parmi les vaccinations des enfants. La vaccination contre la rougeole a obtenu des r6sultats 6pid6miologiques spectaculaires dans les quelques pays o~) elle a 6t6 appliqu6e massivement (Tchdcoslovaquie, R6publique ddmocratique allemande). Parmi les pays qui se sont d6j/~ engagds dans le triple programme, la Su6de a chois~, d6s 1982, d'ajouter /t la vaccination des jeunes enfants (appliqu6e /t 18 tools) une revaccination triple /~ l'~ge de 12 arts (23). Cette 2~me dose est destin6e gt renforcer l'immunit6 des adolescents et des adultes. La couverture vaccinale a d6j/~ d6pass6 90 %. La France a lanc6 la vaccination g6n6ralis6e contre la rougeole et la rubdole en 1983 (une dose /t partir de l'fige de 12 mois avec maintien de la vaccination rubdolique des filles /~ 11 ans), auxquelles se sont ajout6s les oreillons en 1985 ; l a vaccination triple a 6t6 raise en place en 1986 (3). Sans autre incitation qu'une campagne de sensibilisation, le taux de couverture vaccinale (contre la rougeole) est pass6 de moins de 10 % gt plus de 50 % dans certains ddpartements d6s 1985 (24). Pr6s de 500.000 doses de vaccin triple ont 6t6 distribu6es en un an ( 7 / 1 9 8 6 - 6 / 1 9 8 7 ) . Malgr6 les r6sultats encourageants, obtenus en l'absence d'obligation 16gale, la couverture vaccinale est encor~e loin d'avoir atteint le niveau requis. La morbidit6 de la rougeole a diminu6 depuis 1985, celte des oreillons n'a pas encore 6t6 significativement modifi6e. Rappelons que la vaccination contre la rougeole fait partie du Programme Elargi de Vaccination 659

lanc6 par I'O.M.S. en 1974, appliqu6 maintenant l'ensemble des pays du monde, ~t partir de l'~ge de 9 mois dans les pays en ddveloppement. Sur les 120 millions d'enfants d'un an que compte actuellement la population mondiale, 45 % seraient vaccinds contre la rougeole (1987).

LES DIFFICULTES ET LES RISQUES DU PROGRAMME D'ELIMINATION DE LA ROUGEOLE

L'optimisme initial, confort6 par les excellents rdsultats obtenus dans certains pays (rdduction de plus de 99 % de l'incidence) a 6t6 altdr6 par plusieurs ~constats : non seulement l'61imination n'a pas 6t6 obtenue aux Etats-Unis apres 24 ans de programme intensif de vaccination, mais encore on a observ6 une recrudescence de l'incidence en 1986 (6.273 cas d6clards, soit 4 lois plus qu'en 1983), qui n'a pu 0tre attribu6e ni/~ une augmentation des cas import6s (2 % seulement) ni ~ un taux 61ev0 d'~checs de la vaccination (les 39 % de cas observ6s chez les vaccinds correspondent ~ ce qu'on peut attendre darts une population tres largement vacciride). C'est chez les enfants d'fige prdscolaire (insuffisamment vaccinds car non encore assujettis /t l'obligation vaccinale des 6coliers), et chez les adolescents (partiellement atteins par le programme) que l'on a observ6 la majorit6 des cas. Ceci indique les tranches d'fige ofa la vaccination dolt Otre renforc6e (19). D6j~, en 1980, la RDA avait connu une recrudescence de la morbidit6, d'allure 6piddmique, attfibude surtout ~ une insuffisance de protection vaccinale chez les sujets de plus de 10 arts (26). L'61imination de la rougeole, maladie tres contagieuse, ne semble pouvoir etre obtenue qu'apres l'obtention d'une immunit6 de groupe tres 61ev6e (94 %) exigeant une couverture vaccinale extremement forte (97 %) si l'on tient compte de l'efficacit6 vaccinale (97 % dans le meilleur des cas, lorsque la vaccination est faite apres l'fige de 15 tools) (11). Cet objectif ambitieux est tres difficile ~t atteindre. Le taux d'6chec de la vaccination peut atteindre ou d6passer 10 %. L'usage du vaccin thermostabilis6 et l'administration diff6rde (au-del/~ de 15 mois) de la vaccination augmentent les chances de r6ussite. Les 96 % de couverture vaccinale obtenue aux EtatsUnis reprdsentent un succes remarquable mais ce taux s'avere insuffisant pour obtenir l'61imination, 660

et il n'est atteint qu'g l'entr6e de l'6cole. On a d'ailleurs observ6 une 6piddmie de rougeole dans une 6cole secondaire dont les 61eves 6taient vaccin6s 98 % (21), sans pouvoir mettre en cause une insuffisance de l'efficacit6 vaccinale (6valu6e gt 95 %): Cette 6pid6mie a d'aitleurs permis de constater la persistance, chez les 6coliers vaccin6s depuis plus de 10 arts, d'une excellente protection vaccinale. Pour accroitre l'immunit6 de groupe on a proposal, en plus de l'intensification de la vaccination des enfants d'fige prdscolaire et des adolescents, d'ajouter au programme de base une 2eme dose, administrde /t l'entr6e it l'6cole (et dans un premier temps /t t o u s l e s 6coliers, /~ titre de ~< rattrapage >>) (11 ). On a propos6 aussi de rdduire l'~ge minimum de la vaccination, sachant que les nourrissons sont r6ceptifs ~t la rougeole des l'gge de 6 mois, mais que l'efficacit6 de la vaccination n'atteint son o p t i m u m qu'apres l'gtge de t 5 mois. Darts les pays en ddveloppement, or) le risque de contamination des nourissons reste tres 61ev6, il est admis de vacciner des l'fige de 9 mois. I1 a 6t6 propos6 de revacciner (apres l'fige de 15 mois) les enfants vaccin6s avant 12 mois pour compldter une protection vaccinale insuffisante. Cependant l'efficacit6 de cette revaccination a 6t6 raise en doute par l'observation d'un taux de rdponse m6diocre (60 %) (2). Mais surtout certains s'inquietent de la situation 6pid6miologique dangereuse (8) qui risque de s'installer progressivement si l'61imination de la rougeole n'est pas obtenue avant longtemps. On peut pr6voir non seulement un accroissement progressif de la proportion de sujets r6ceptifs par defaut de vaccination ( 0 , 1 % par an) mais aussi un glissement vers les aduttes de ta repartition des r6ceptifs. Cette 6volution apporte un risque dYpid6mies redoutables, voire meurtrieres chez les adultes or) la rougeole est souvent plus sdvere que chez l'enfant (8).

LE DEVENIR DES OREILLONS

Le probleme se pose dans les m6mes termes que celui du devenir de la rougeole. Apres un recul spectacutaire de la morbidit6 aux Etats-Unis, une recrudescence a 6t6 constatde en 1986 (20). Des 6pid6mies ont 6t6 observ6es depuis quelques anndes, touchant surtout les eleves des 6coles secondaires, qui avaient et6 plus touchds par le programme (6, 14). L'efficacit6 vaccinale serait plut6t de l'ordre de 85 /t 9 1 % . L'inter6t de l'obligation 16-

gale de la vaccination /t l'entree /t l'ecole a 6te demontr6 : les Etats n'ayant pas promulgue d'obligation vaccinale ont eu une morbidite ourlienne deux fois plus elevee que les autres (14). Une augmentation progressive de la receptivite des adolescents et des adultes pourrait.accroitre l'incidence ct le risque de complications (risque d'orchite apres la puberte : 20 %).

disparaitre la rubeole congenitale. La couverture vaccinale minimum requise pour obtenir une telle elimination serait de 87 % (si l'on tient compte d'une efficacite vaccinale de 95 %). Comme pour la rougeole et les oreillons, l'6ventuel glissement de la distribution des receptifs vers l'fige adulte aurait des consequences fficheuses, en augmentant les risques de contamination des femmes enceintes, et le risque de rubeole congenitale.

L'EVOLUTION DES STRATEGIES VACCINALES DU PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA RUBEOLE

Le but de ce programme est d'eliminer la rubeole congenitale. Deux strategies vaccinales se sont opposdes des la mise en route des programmes nationaux (1969-70) : le modele britannique, applique largement en Europe, reposant sur la vaccination selective des filles de 11 /: 14 ans et des jeunes femmes sdronegatives, et le modele americain, base sur la vaccination gdndralisde des enfants des deux sexes, /t partir de 15 mois. Le programme europeen se limite /: la protection du groupe g risque (jeunes femmes en ~ge de procreer, ou sur le point d'y entrer), tandis que le programme americain a pour but l'61imination de l'infection, et la suppression du risque de contamination des femmes enceintes receptives par l'extinction du reservoir de virus, constitud essentiellement par les enfants (1, 5). La comparaison des resultats obtenus a donne l'avantage au programme amdricain, qui a obtenu une forte reduction de la morbidit6 et une disparition des epiddmies, alors que le programme europeen n'a obtenu qu'un recul relatif de la rubeole congenitale, avec persistance des pics 6pidemiques (tous les 3-4 ans) (1, 11, 15). C'est pourquoi la France a introduit en 1983 la vaccination rubdolique gdneralisee des enfants des deux sexes (/t partir de 12 mois) en maintenant la vaccination des filles de 11 ans, et le contrele sdrologique de l'examen prdnuptial et prenatal (3, 5). Cette politique prudente, combinant les deux programmes initiaux, a 6te adoptde en Suede (23) et pourrait l'etre au Royaume-Uni (9, 18, 22), off l'on se prdoccupe des 6checs de la vaccination, et off certains souhaitent une obligation legale pour 61ever les taux de couverture encore insuffisants chez les ecoliers (85 %) et surtout chez les jeunes enfants (dont 68 % seulement sont atteints par la vaccination contre la rougeole). Finalement l'61imination de l'infection parait 6tre le plus stir moyen de faire

LES EXIGENCES ET LES PERSPECTIVES D'UN DEFI AMBITIEUX

Le programme d'dlimination de la rougeole, de la rubeole et des oreillons lance aux Etats-Unis et progressivement adopt6 par la plupart des pays industrialises avec l'appui de I'O.M.S. repose sur un pari optimiste, qui s'avere plus difficile /t gagner que prevu. L'interruption de la transmission autochtone n'a 6t6 obtenue jusqu'~ present (pour la rougeole seulement) que dans des zones relativement restreintes, et durant des pdriodes limitdes. Le niveau de l'immunit6 de groupe requis pour supprimer la transmission est tres 61ev6 pour les trois maladies, en particutier pour la rougeole (94 %). Pour atteindre ce niveau, deux exigences doivent 6tre satisfaites : obtenir et maintenir une excellente efficacitd vaccinale (autour de 95 %) et atteindre et maintenir une couverture vaccinale extremement 61evee (de l'ordre de 98 % pour la rougeole, si possible des la 2eme annee de la vie). Une surveillance active, voire ~< agressive >>, doit obligatoirement 6tre mise en place, et doit ~tre renforcee au fur et g mesure des progres rdalises. Elle permet non seulement la detection et l'endiguement rapide des foyers 6pidemiques, mais aussi l'analyse de la morbidit6 rdsiduelle, revdlant les failles du programme et guidant l'amenagement et te renforcement des strategies. C'est ainsi que l'introduction d'une 26me dose de vaccin /t l'fige scolaire (dej/: appliqude dans certains pays, soit pour la rubeole, soit pour les 3 maladies)pourrait se gdneraliser. L'obtention et le maintien d'une couverture vaccinale proche de 100 % necessite un effort il)tensif et permanent d'information et de sensibilisation de la population et des personnels de sant6, double de

contraintes Id2ales ou administratives. L'dradication mondiale de la rougeole est un objectif accessible, mais qu'il faut se resigner ~ n'attein-

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dre que dans un avenir lointain : la bataille sera beaucoup plus difficile et longue que celle qui a conduit ~ la victoire sur la variole. On dolt aussi admettre que t'Elimination permanente de la rougeole, de la rubEole, des oreillons, m6me dans les pays industrialisEs o0 les programmes de vaccination sont particuli6rement efficaces, reste difficile ~ atteindre, plus difficile que celte de la poliomyElite.

par les sujets incompl6tement prot6g6s par ta vaccination. Si le risque de transmission persiste, on pourrait assister g u n accroissement de la morbidit6 dans cette population, dont les consdquences seraient particuli6rement fficheuses 6tant donn6 le risque, major6 chez l'adulte, de complications. Cette perspective pourrait conduire ~ ajouter une ou plusieurs revaccinations ~ l'fige adulte.

Une pr6occupation s'amplifie, confort6e par les faits observes et les predictions des mod61es mathEmathiques : le fldchissement de l'immunitd de la population adulte, parmi laquelle les sujets naturellement immunisEs sont remplacEs progressivement

Ce probl6me d'avenir doit inciter g ne pas s'arr6ter en chernin et /t redoubler d'efforts pour atteindre l'61imination, au moins dans les pays industrialisds. Le d6fi est lanc6. Nous sommes condamnds /~ rdussir. "

SUMMARY

MEASLES, RUBELLA, MUMPS IN VA CCINA TION TIME

Following the example of the United States, most industrialized countries have launched routine immunization programmes against measles, rubella and mumps. The aim of this ambitious policy is to eliminate these three diseases. This objective can be considered achievable and cost-beneficial. Dramatic results can be obtained, providing that a very high immunization coverage is reached and maintained. Immunization strategies and their application need still to be revised because many difficulties have appeared. The success of this programm e requires intensive and sustained efforts, coupled with an active epidemiological surveillance. Key-words : Measles - Rubella - Mumps - Vaccination - Vaccination strategies - Eradication - Elimination.

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Ill

Prix de la SociOtO de Pathologie Infectieuse de Langue Franfaise 1988

20 000 F o f f e r t s p a r <~ P r o d u i t s R o c h e ~) destines /l r d c o m p e n s e r la r e c h e r c h e en p a t h o l o g i e infectieuse.

Le r+glement d6taill~ du Prix sera adress6 sur d e m a n d e a u x p e r s o n n e s int6ressdes en ~crivant P r o f e s s e u r J. Ch. A U V E R G N A T - C.H.U. P U R P A N

- E 31059 ~ I O U L O U S E C E D E X

D a t e limite de d 6 p 6 t des dossiers de c a n d i d a t u r e : Ier J U I N 1988

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