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L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : l’aspect concret et interventionnel
Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, Suppl. au n° 1, 1S52-1S58 © Masson, Paris, 2004
ACTUALITÉ EN CLINIQUE
L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : l’aspect concret et interventionnel J.M. Oppert Service de Médecine et Nutrition, Hôtel-Dieu. Université Pierre-et-Marie Curie (Paris VI), Centre de Recherche en Nutrition Humaine Ile-de-France, F-75181 Paris Cedex 04.
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Physical activity as a therapeutic tool in type 2 diabetes : practical aspects
INTRODUCTION
J.M. Oppert Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, Suppl. au n° 1, 1S52-1S58
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Physical activity is an integral part of the therapeutic management of type 2 diabetic patients. Its beneficial effects on patients’ metabolic control and quality of life are well recognized. The clinical intervention is based on two complementary approaches : to promote physical activity and/or to decrease sedentary behavior, with the aim of long term maintainance. Careful examination of the patient, and assessment of his/her physical capacity and potential risks associated with activity represent the first steps. Assessment of the patient’s motivation and stage of change regarding physical activity appears to be a key element for the success of the physical activity project. Main objectives should be clearly defined, as well as the means to reach them (changes in every day-life activities, progressive structured physical exercise), and should be reevaluated and adapted on a regular basis, together with the patient, and whenever possible, with his/her familial/social environment. Keywords: Physical activity, sedentary behavior, motivation, health behavior, lifestyle, type 2 diabetes mellitus. L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : l’aspect concret et interventionnel L’activité physique fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2. Ses effets bénéfiques sur le contrôle métabolique et la qualité de vie des patients diabétiques de type 2 sont largement reconnus. La démarche clinique repose sur deux aspects complémentaires : promouvoir l’exercice physique et/ou lutter contre la sédentarité, qui doivent être maintenus sur le long-terme. Il est nécessaire d’évaluer soigneusement le patient, ses capacités et les risques encourus. L’évaluation de la motivation du patient à changer son comportement est un élément essentiel de la réussite du projet d’activité physique. Les objectifs prioritaires doivent être définis ainsi que les moyens pour les atteindre (modifications dans les activités de la vie quotidienne, exercice physique programmé et progressif), et doivent être régulièrement réévalués et adaptés, avec la participation du patient, et si possible, de son entourage. Mots-clés : Activité physique, sédentarité, motivation, comportement, mode de vie, diabète de type 2.
L’activité physique fait partie intégrante de la prise en charge du diabète de type 2. Pratiquée de manière régulière et adaptée, l’activité physique a de nombreux effets favorables : amélioration du contrôle glycémique (glycémie et taux d’HbA 1c ), amélioration de l’insulinosensibilité, aide au contrôle du poids, préservation de la masse maigre lors de la perte de poids, effets favorables sur de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire (pression artérielle, HDL-cholestérol, triglycérides, etc.). [1] Chez le patient diabétique de type 2 (DT2), intégrer la prescription d’une activité physique régulière dans le projet thérapeutique global nécessite une démarche clinique préalable, spécifique, visant à évaluer le patient, ses capacités, ses motivations, le contexte clinique et social, etc. Cette phase d’évaluation initiale permettra de définir, avec le patient, des objectifs adaptés, et de lui donner les conseils et recommandations appropriés, qui seront régulièrement revus et ajustés, si nécessaire, tout au long du suivi.
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L’ÉVALUATION INITIALE DU PATIENT
L’activité physique au sens large, représente, comme le comportement alimentaire, un comportement complexe aux dimensions multiples. Quelques définitions de base doivent être rappelées. L’activité physique habituelle, correspond à « tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques qui entraîne une augmentation substantielle de la dépense d’énergie au-dessus de la valeur de repos » [2, 3]. L’activité physique au sens large, inclut donc tous les mouvements effectués dans la vie quotidienne et ne se réduit pas à la seule pratique sportive (l’exercice). A la différence de l’activité physique, nous savons encore mal définir et mesurer les notions d’inactivité physique et de sédentarité. L’inactivité physique est très souvent évaluée par l’absence d’activité physique de loisirs déclarée, en réponse à un questionnaire par exemple. Cette notion devrait être distinguée de celle de comportement sédentaire, qui ne représente pas seulement une activité physique faible ou nulle, mais correspond à des occupations spécifiques dont la dépense énergétique est proche de la valeur de repos [4, 5], il peut alors s’agir d’occupations telles que regarder la télévision ou des vidéos, travailler sur ordinateur, lire, voire manger… ! Le temps passé devant un écran (télévision, vidéo, jeux vidéos, ordinateur, etc.) est actuellement l’indicateur de sédentarité le plus utilisé [5], mais d’autres indicateurs sont en cours d’évaluation, en particulier en termes de risque de gain de poids et de diabète de type 2 [6-8]. Chez l’adulte, comme chez l’enfant ou l’adolescent, il est maintenant reconnu que l’activité physique et la sédentarité représentent deux dimensions, différentes et indépendantes, du comportement de mouvement [5]. Ainsi par exemple, une évaluation transversale de 7404 adultes (de 45 à 68 ans) participant à l’étude SU.VI.MAX, a montré récemment, l’absence de relation entre catégories croissantes d’activité physique de loisirs ( de « inactivité » à « activité d’intensité élevée sur une base régulière ») et temps passé à regarder la télévision [9].
Évaluer les différentes dimensions de l’activité physique et de la sédentarité L’évaluation des différentes dimensions de l’activité physique habituelle du sujet est la première étape. De très nombreuses méthodes existent, chacune d’entre elles n’évaluant le plus souvent que l’un des aspects de l’activité physique habituelle du sujet [10, 11]. Ainsi, il est possible d’évaluer la capacité aérobie par mesure de la
puissance aérobie maximale (VO2max ), la dépense énergétique totale et le niveau d’activité physique (PAL ou NAP, rapport entre la dépense énergétique totale et le métabolisme de base) par calorimétrie indirecte, l’activité physique et la dépense énergétique à partir de carnets ou de questionnaires d’activité physique, ou à l’aide de techniques dites d’actimétrie (podomètres et accéléromètres) qui permettent une meilleure quantification de l’activité physique à partir de données enregistrées sur plusieurs jours (nombre de pas et distance parcourue pour le podomètre, mouvements, durée et intensité du mouvement, permettant un calcul de la dépense énergétique pour l’accéléromètre), ou de mesurer des marqueurs physiologiques liés à l’activité physique et à la dépense énergétique, telle que la fréquence cardiaque. En pratique, peu de ces méthodes sont utilisables au quotidien, et dans la pratique clinique, on utilise le plus souvent les carnets ou les questionnaires d’activité physique, et de plus en plus fréquemment le podomètre [11]. L’interrogatoire du patient doit être un acte de routine, ne prenant que quelques minutes lors d’une consultation, et qui permet une première approche de l’activité physique habituelle et du niveau de la sédentarité du patient, souvent suffisante pour les besoins de la clinique. Un certain nombre de questions doivent être systématiquement posées [11]. Sont précisés : le type d’activité professionnelle du patient en terme de dépense physique (faible, modérée, élevée), le type d’activités de loisirs et de sports pratiqués (actuellement et antérieurement) en notant l’intensité (faible, modérée, élevée), la durée de chaque activité et la fréquence au cours de l’année écoulée, le nombre d’heures quotidiennes de télévision, vidéo ou ordinateur, le nombre d’heures/jour en position assise (au travail), et le mode de transport utilisé habituellement.
Repérer les obstacles ou les limitations Il est nécessaire d’apprécier les obstacles ou les limitations qui risquent, à moyen ou long terme, de limiter la participation et l’adhésion du sujet aux conseils d’activité physique [12, 13]. Les reconnaître dès le début de la prise en charge devrait permettre d’engager le dialogue (la négociation parfois !) sur les moyens de les surmonter. Les obstacles les plus souvent rencontrés sont du domaine physique/physiologique, individuel ou socio-environnemental : faible capacité physique et/ou pathologies limitant ou contre-indiquant l’activité physique (cardio-respiratoires, rhumatologiques, neurologiques, etc. ) ; expériences antérieures négatives vis-à-vis de l’activité physique, gêne par rapport au corps ou manque de confiance en ses propres capacités à être
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actif ; manque de temps (mais c’est un problème général !) ; difficulté d’accès (distances, horaires, information) aux équipements récréatifs ou sportifs ; absence ou faible nombre de structures spécifiques et/ou de coût d’accès raisonnable ; absence de soutien par le milieu familial ou l’entourage.
Évaluer la motivation du patient
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Evaluer le degré de motivation du patient à modifier son comportement vis-à-vis de l’activité physique est une étape essentielle [12, 13]. La classification des étapes de changement de comportement, initialement élaborée pour l’étude des dépendances (en particulier dans le cadre de l’aide au sevrage tabagique) est de plus en plus souvent utilisée dans le domaine de la promotion de l’activité physique [14-16]. En pratique, 4 stades de changement sont décrits (de la précontemplation à l’action, et un stade de maintien) qui sont rappelés tableau 1[17]. L’identification de ces étapes (entre lesquelles le patient peut « aller et venir » au cours du temps) est importante pour individualiser et orienter les premiers conseils. Très schématiquement, il pourra s’agir au stade précontemplatif de « sortir du fauteuil », au stade comtemplatif d’aider à « faire les premiers pas » et au stade actif de maintenir l’activité physique sur le long terme. Il n’existe pas actuellement d’étude spécifique sur la promotion de l’activité physique selon les stades de changement chez les patients DT2. Le projet PACE (Physician based Assessment and Counseling for Exercise), élaboré par des chercheurs de San Diego aux
Tableau 1 Classification des étapes de changements de comportement face à l’activité physique (d’après [14, 17]) Stade Stade
Comportement vis-à-vis de l’activité physique
Précontemplation • Ne fait pas d’activité physique actuellement • N’a pas l’intention d’en faire prochainement Contemplation Préparation Action Maintien
• Ne fait pas d’activité physique actuellement • À l’intention de débuter prochainement • Activité physique occasionnelle • Ou se prépare à débuter • Activité physique régulière mais depuis peu • Activité physique régulière depuis plus de 6 mois
USA, fournit dans ce domaine un exemple intéressant de programme de promotion de l’activité physique chez les adultes. Il s’agit d’un programme de formation, destiné aux professionnels de santé en soins primaires, reposant sur une classification simplifiée des stades de changement (en 3 classes) [18]. Les premiers résultats d’une étude pilote contrôlée ont été rapportés [19], 255 adultes sédentaires, âgés en moyenne de 39 ans (84 % étaient des femmes), ont reçu en 3 à 5 min, des conseils précis d’activité physique par leur médecin généraliste (groupe « intervention »), un groupe contrôle de sujets comparables mais ne recevant pas de conseils, suivis par les mêmes 17 médecins généralistes a été constitué. A la suite de cette consultation, et 4 à 6 semaines après, un entretien téléphonique mené par un éducateur spécialisé a évalué l’activité physique et les stades de changement de comportement d’activité physique de ces patients. Dans le groupe intervention, l’activité physique (sous forme de marche) avait davantage augmenté (+ 37 min/semaine) que dans le groupe contrôle (+ 7 min/semaine, p < 0,05), de même, les sujets du groupe intervention avaient plus tendance à accepter de modifier leur comportement vis-à-vis de l’activité physique [19]. En France, un projet de promotion de l’activité physique basé sur les éléments du programme PACE est en cours chez les adultes participant à l’Etude Fleurbaix-Laventie Ville-Santé III.
Apprécier les risques encourus par les patients Les lésions de l’appareil musculo-squelettiques sont les lésions les plus fréquemment rencontrées, elles sont de gravité variable, mais peuvent être particulièrement gênantes, même pour des activités de la vie courante, et conduisant secondairement à limiter la mobilité et/ou l’activité professionnelle du patient. En population générale, les accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, arythmies, mort subite) sont beaucoup plus rares et surviennent surtout en cas d’activité intense sans évaluation médicale, ni entraînement préalable [2, 3]. L’aggravation d’une complication microangiopathique préexistante est toujours une possibilité chez un patient DT2 (apparition ou aggravation d’une protéinurie, évolution d’une rétinopathie), surtout à la mise en route de l’activité si elle n’est pas progressive. Le pied du patient diabétique est un aspect majeur à surveiller pour prévenir les troubles trophiques. Dans ce domaine, un chaussage adapté et un examen régulier sont essentiels, en particulier s’il existe une neuropathie sensitive, même débutante.
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De fait, la prescription d’une activité physique d’une certaine intensité chez un patient DT2, doit être précédé d’un bilan médical soigneux à la recherche d’éventuelles contre-indications, et doit faire l’objet d’une surveillance régulière des patients [20, 21].
QUELLES RECOMMANDATIONS ?
Pour la population générale
QUELS CONSEILS, POUR QUELS OBJECTIFS ?
Les conseils visent à limiter la sédentarité et à promouvoir l’activité physique dans le cadre d’une prise en charge globale. Comme pour les conseils alimentaires, il n’existe pas de recettes toutes faites, ni de traitement standard. Les conseils sont à individualiser et à réévaluer en fonction de chaque patient, après l’évaluation initiale que nous avons détaillée de l’activité physique habituelle actuelle et passée, des obstacles, de la motivation, des souhaits du patient, de sa situation globale, médicale, psychosociale, et des objectifs poursuivis. Ces conseils d’activité physique doivent être considérés dans une perspective de progression individuelle par étapes. Dans les situations d’obésité importante associée, réduire le handicap (en particulier en faisant appel au kinésithérapeute) est l’objectif prioritaire. Dans les autres situations, favoriser une activité physique minimum, de niveau proche de celle recommandée pour la population générale, est un objectif initial raisonnable. L’examen de la relation « dose-réponse » entre niveau habituel d’activité physique et bénéfice pour la santé (fig. 1) [22] (pour différents marqueurs de santé tels que le niveau de pression artérielle, le taux de HDL-cholestérol, etc.), montre en effet qu’un bénéfice substantiel est obtenu en passant du stade d’inactivité à une activité physique modérée, mais régulière.
Bénéfice potentiel
Inactif
Modéré
Actif
Les recommandations actuelles d’activité physique pour la population générale sont maintenant largement diffusées. Elles ont d’abord été élaborées aux USA dans un but de prévention des maladies chroniques (pathologie cardiovasculaire notamment) [2, 3]. Ainsi, dans une perspective de santé publique, il est recommandé à tous les adultes de pratiquer de façon régulière (au moins 5 jours/semaine), une activité d’intensité modérée (3 à 6 METs, soit 4 à 7 kcal/min), au moins 30 min/jour, pouvant être fractionnée à différents moments de la journée, l’exemple type est la marche rapide qui peut facilement s’intégrer dans les activités journalières (en se rendant et/ou en revenant du travail, en allant faire des achats ou chercher les enfants à l’école, etc.), mais toute activité d’intensité comparable à la marche rapide peut être recommandée. Il est admis qu’une telle activité modérée, mais régulière, représente une dépense énergétique moyenne d’environ 1000 kcal/semaine. En France, le Programme National Nutrition-Santé (PNNS) 2001-2005 [23], a inscrit comme l’un de ses 9 objectifs nutritionnels prioritaires en terme de Santé Publique : «Augmenter l’activité physique quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage des sujets faisant, l’équivalent d’au moins 1/2 h de marche rapide par jour » (il y est également indiqué que la sédentarité, facteur de maladies chroniques, doit être combattue chez l’enfant). Récemment (octobre 2003), le projet de Loi de Santé Publique préparé par le Ministère de la Santé français, a inscrit parmi les 100 objectifs de Santé Publique pour la période 2004-2008 : «augmenter de 25 % la proportion de personnes faisant par jour l’équivalent d’au moins 30 minutes d’activité physique modérée, au moins 5 fois par semaine ; passer de 60 % pour les hommes et 40 % pour les femmes actuellement, à 75 % pour les hommes et 50 % pour les femmes ».
Pour les patients diabétiques de type 2
Niveau habituel d’activité physique
Figure 1 : Relation « dose-réponse » entre le niveau habituel d’activité physique et l’état de santé, et bénéfice potentiel pour la santé d’un changement du niveau d’activité physique (d’après [22]).
Pour les patients diabétiques, nous disposons des recommandations de l’ALFEDIAM [20] et de celles de l’ADA (American Diabetes Association) [24] qui comportent chacune des recommandations spécifiques pour le
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patient DT2. Si elles sont assez comparables et se rejoignent en ce qui concerne le type d’activité recommandé (endurance), on peut noter qu’elles différent puisque l’ALFEDIAM indique des intensités et durées minimales, alors que l’ADA indique plutôt des fourchettes ainsi que le montre le tableau 2. Mais en pratique, ces recommandations établies dans le cadre d’études contrôlées recrutant des patients sélectionnés [1] sont-elles adaptées à la pratique journalière ? En fait, l’allure de la courbe dose-réponse entre activité physique et état de santé est variable et dépend du type d’effet recherché et du marqueur de santé ou de risque évalué [25]. Ainsi, le bénéfice lié à un type d’exercice (fréquence, durée, intensité) pourra être différent selon que l’on recherche et/ou évalue l’effet à court terme sur la pression artérielle ou le taux de HDL-cholestérol, ou bien un effet à moyen/long terme sur l’insulinosensibilité ou la mortalité cardiovasculaire [26].
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Le fait qu’une activité physique n’ait pas besoin d’être d’intensité élevée pour apporter de réels bénéfices en terme de santé, est de mieux en mieux documenté. Ainsi, dans une étude contrôlée d’Andersen et al. [27], 33 femmes obèses (non diabétiques) ont été randomisées en deux groupes, l’un suivant un entraînement supervisé de type aérobie (endurance), l’autre recevant des conseils pour augmenter de 30 minutes l’activité physique dans la vie quotidienne (en accord avec les recommandations actuelles pour la population générale). Le programme durait 16 semaines et toutes les patientes suivaient par ailleurs un régime à 1200 kcal/j pauvre en graisses. À l’issue du programme, la perte de poids était comparable dans les deux groupes (de l’ordre de 8 kg), mais après un an, il existait une tendance (p = 0,06) pour un meilleur
Tableau 2 Recommandations pour l’activité physique du patient diabétique de type 2 selon l’ALFEDIAM (d’après réf. 20) et selon l’ADA (d’après [24]). ALFEDIAM
ADA
Fréquence
3 séances/semaine au moins
3 à 4 séances/semaine
Intensité
Faible au début, puis progressivement croissante pour atteindre 70 % de la puissance aérobie maximale (VO2 max)
50-80 % de la puissance aérobie maximale (VO2 max)
Durée
Objectif > 30 min/session Echauffement et récupération active après l’effort de 5-10 min
30 à 60 min/session
Type
Exercices d’endurance (cyclisme, marche, jogging, natation, ski de fond, ... )
Exercices d’endurance (natation, cyclisme, aviron, …)
maintien du poids dans le groupe « activité physique dans la vie quotidienne » (+ 0,08 kg) vs le groupe « entraînement en endurance » (+ 1,6 kg). En pratique, sur le long-terme, il est donc intéressant de recommander de pratiquer une activité physique modérée, qui sera mieux suivie car elle peut s’intégrer plus facilement dans la vie quotidienne. Enfin, il est également possible de fractionner cette activité physique au cours de la journée, par sessions de 10 à 15 min, ce qui permet de les intégrer plus facilement dans les occupations du sujet [28-30], il a en effet été montré que le bénéfice pondéral obtenu et la compliance chez des femmes obèses sédentaires, étaient supérieurs lorsque la reprise d’une activité physique (sous forme de marche 20 à 40 min/j, 5 j/semaine pendant 20 semaines, en association avec un régime à 1200-1500 kcal/j comportant 20 % de lipides) se déroulait sous forme de sessions multiples de 10 min par comparaison à une durée identique mais se déroulant en une session continue unique de 30 min [31]. Ces arguments pratiques importants en faveur de l’activité d’intensité modérée sur une base régulière, ne doivent cependant pas faire oublier l’intérêt d’une activité physique d’intensité plus élevée. Sous réserve d’être faisable par le sujet, celle-ci permet en effet d’augmenter significativement la capacité aérobie et permet une moindre perte de masse maigre lors de la perte de poids sous l’effet d’un régime associé [27].
LE PODOMÈTRE, UN OUTIL D’ÉVALUATION SIMPLE ET UTILE !
Parmi les différentes activités physiques d’intensité modérée recommandées, la marche est certainement la plus facile à pratiquer (même par des patients peu motivés par l’exercice physique et/ou à mobilité réduite), elle forme donc la base de la vaste majorité des recommandations d’activité physique, y compris en pratique clinique. L’utilisation du podomètre peut donc s’avérer intéressante, en permettant au patient une auto-évaluation du nombre de pas effectués quotidiennement, en aidant à fixer et/ou à respecter les objectifs, ainsi qu’en permettant de suivre les progrès réalisés [11, 13, 30]. La limite du podomètre est qu’il n’enregistre que le nombre de pas effectué en marchant ou en courant, sans prendre en compte l’intensité du mouvement ; il peut éventuellement permettre de calculer la distance parcourue en mesurant la longueur habituelle du pas du sujet, mais il n’est pas destiné à mesurer une dépense énergétique [11]. Quelques études ont montré l’intérêt du podomètre dans le cadre de la prise en charge des patients obèses DT2.
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Une équipe japonaise [32] a utilisé le podomètre chez 24 patients DT2 de diagnostic récent (moins d’un an), sans complication, âgés de 23 à 59 ans (avec un IMC moyen à 31 kg/m2) et bien équilibrés par le seul régime. Ces patients ont été répartis en deux groupes appariés pour l’âge, le sexe et l’IMC et ont reçu, soit uniquement un régime hypocalorique (1.000-1.600 kcal/j) réduit en lipides (25 % de l’apport calorique journalier) en conservant leur activité habituelle, soit le même régime et des consignes de marche (au moins 10.000 pas/jour) contrôlées à l’aide d’un podomètre. Après 6 à 8 semaines, la perte de poids était plus importante et la sensibilité à l’insuline (évaluée par clamp euglycémique hyperinsulinique) était significativement augmentée (p < 0,001) uniquement dans le groupe « marche » (19.200 ± 2.100 pas/jour) et non dans le groupe qui n’avait reçu que des consignes diététiques (4.500 ± 290 pas/jour) ; de plus, les variations de la sensibilité à l’insuline étaient corrélées avec le nombre moyen de pas/jour (p < 0,005), indépendamment des variations de poids. Afin de mieux tirer profit de l’utilisation du podomètre, un tableau d’équivalence entre nombre de pas/jour et durée quotidienne d’activité modérée (marche rapide ou « brisk walking ») a été proposé par Leermakers et al. [13], présenté tableau 3 Il faut toutefois noter que ces équivalences n’ont qu’une valeur indicative compte tenu du peu de données publiées en ce domaine.
Tableau 3 Tableau d’équivalence entre nombre de pas/jour enregistré par un podomètre et durée quotidienne d’activité modérée (marche rapide ou « brisk walking ») (d’après [13]). Ces équivalences sont données à titre indicatif uniquement.
Niveau d’activité/Objectif
Nombre de pas/jour
Minutes/jour d’activité modérée
Inactivité importante
< 3.000
0
Activité faible
3.000-6.000
15
> 10.000
30
12.000-15.000
60
Recommandations d’activité physique pour la population générale Activité physique nécessaire pour perte de poids/maintien du poids
QUEL SUIVI POUR LE PATIENT DIABÉTIQUE DE TYPE 2 ?
Il s’agit là d’une étape essentielle. Il faut revoir ce patient très régulièrement en consultation [20, 21, 29] et évaluer son activité à l’aide des outils que nous avons décrits, plus particulièrement les carnets ou journaux d’activité et le podomètre. Il faut s’assurer des effets sur l’équilibre glycémique et éventuellement ajuster le traitement (diminution des sulfonylurées par exemple) et surveiller l’apparition ou l’évolution des éventuelles complications et des facteurs de risque cardiovasculaire. La consultation permet également de s’assurer que les objectifs, les conseils et la prescription d’activité physique sont toujours adaptés à la situation et à l’état de santé du patient, et de les ajuster ou les réexpliquer si nécessaire. Il est particulièrement important de prendre en compte très régulièrement : l’évolution du poids, des capacités fonctionnelles et perceptives, la motivation du patient et l’évolution de ses intérêts et de ses goûts, et bien entendu sa situation globale (médicale, nutritionnelle et psychosociale). Le but étant bien entendu d’assurer au patient, non seulement le meilleur état de santé, mais également la meilleure qualité de vie possible
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CONCLUSION
L’activité physique fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2, et ce, à tous les stades évolutifs de la maladie. Elle peut se faire sous forme de simples conseils visant à lutter contre la sédentarité et à augmenter l’activité physique au cours des occupations et loisirs de la vie quotidienne, ou correspondre à une activité physique régulière et programmée (éventuellement au cours de séances de groupes). Évaluer le degré de motivation du patient à modifier son comportement et à intégrer l’activité physique dans son mode de vie est une étape fondamentale de la prise en charge et de la prescription. La réévaluation régulière de cette motivation, tout comme celle de l’activité physique, de ses conséquences et des objectifs est tout aussi nécessaire. Les programmes structurés d’activité physique destinés aux patients diabétiques de type 2 sont encore peu développés en France. Ils sont pourtant d’un grand intérêt sur le plan métabolique et psychologique, et des expériences récentes [33] montrent qu’il est possible de maintenir ces programmes et leur bénéfice sur le long-terme en pratique clinique usuelle.
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RÉFÉRENCES
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ACTUALITÉ EN CLINIQUE
L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : l’aspect concret et interventionnel J.M. Oppert Service de Médecine et Nutrition, Hôtel-Dieu. Université Pierre-et-Marie Curie (Paris VI), Centre de Recherche en Nutrition Humaine Ile-de-France, F-75181 Paris Cedex 04.
Correspondance : [email protected]
Physical activity as a therapeutic tool in type 2 diabetes : practical aspects
INTRODUCTION
J.M. Oppert Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, Suppl. au n° 1, 1S52-1S58
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Physical activity is an integral part of the therapeutic management of type 2 diabetic patients. Its beneficial effects on patients’ metabolic control and quality of life are well recognized. The clinical intervention is based on two complementary approaches : to promote physical activity and/or to decrease sedentary behavior, with the aim of long term maintainance. Careful examination of the patient, and assessment of his/her physical capacity and potential risks associated with activity represent the first steps. Assessment of the patient’s motivation and stage of change regarding physical activity appears to be a key element for the success of the physical activity project. Main objectives should be clearly defined, as well as the means to reach them (changes in every day-life activities, progressive structured physical exercise), and should be reevaluated and adapted on a regular basis, together with the patient, and whenever possible, with his/her familial/social environment. Keywords: Physical activity, sedentary behavior, motivation, health behavior, lifestyle, type 2 diabetes mellitus. L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : l’aspect concret et interventionnel L’activité physique fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2. Ses effets bénéfiques sur le contrôle métabolique et la qualité de vie des patients diabétiques de type 2 sont largement reconnus. La démarche clinique repose sur deux aspects complémentaires : promouvoir l’exercice physique et/ou lutter contre la sédentarité, qui doivent être maintenus sur le long-terme. Il est nécessaire d’évaluer soigneusement le patient, ses capacités et les risques encourus. L’évaluation de la motivation du patient à changer son comportement est un élément essentiel de la réussite du projet d’activité physique. Les objectifs prioritaires doivent être définis ainsi que les moyens pour les atteindre (modifications dans les activités de la vie quotidienne, exercice physique programmé et progressif), et doivent être régulièrement réévalués et adaptés, avec la participation du patient, et si possible, de son entourage. Mots-clés : Activité physique, sédentarité, motivation, comportement, mode de vie, diabète de type 2.
L’activité physique fait partie intégrante de la prise en charge du diabète de type 2. Pratiquée de manière régulière et adaptée, l’activité physique a de nombreux effets favorables : amélioration du contrôle glycémique (glycémie et taux d’HbA 1c ), amélioration de l’insulinosensibilité, aide au contrôle du poids, préservation de la masse maigre lors de la perte de poids, effets favorables sur de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire (pression artérielle, HDL-cholestérol, triglycérides, etc.). [1] Chez le patient diabétique de type 2 (DT2), intégrer la prescription d’une activité physique régulière dans le projet thérapeutique global nécessite une démarche clinique préalable, spécifique, visant à évaluer le patient, ses capacités, ses motivations, le contexte clinique et social, etc. Cette phase d’évaluation initiale permettra de définir, avec le patient, des objectifs adaptés, et de lui donner les conseils et recommandations appropriés, qui seront régulièrement revus et ajustés, si nécessaire, tout au long du suivi.
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L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : l’aspect concret et interventionnel
L’ÉVALUATION INITIALE DU PATIENT
L’activité physique au sens large, représente, comme le comportement alimentaire, un comportement complexe aux dimensions multiples. Quelques définitions de base doivent être rappelées. L’activité physique habituelle, correspond à « tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques qui entraîne une augmentation substantielle de la dépense d’énergie au-dessus de la valeur de repos » [2, 3]. L’activité physique au sens large, inclut donc tous les mouvements effectués dans la vie quotidienne et ne se réduit pas à la seule pratique sportive (l’exercice). A la différence de l’activité physique, nous savons encore mal définir et mesurer les notions d’inactivité physique et de sédentarité. L’inactivité physique est très souvent évaluée par l’absence d’activité physique de loisirs déclarée, en réponse à un questionnaire par exemple. Cette notion devrait être distinguée de celle de comportement sédentaire, qui ne représente pas seulement une activité physique faible ou nulle, mais correspond à des occupations spécifiques dont la dépense énergétique est proche de la valeur de repos [4, 5], il peut alors s’agir d’occupations telles que regarder la télévision ou des vidéos, travailler sur ordinateur, lire, voire manger… ! Le temps passé devant un écran (télévision, vidéo, jeux vidéos, ordinateur, etc.) est actuellement l’indicateur de sédentarité le plus utilisé [5], mais d’autres indicateurs sont en cours d’évaluation, en particulier en termes de risque de gain de poids et de diabète de type 2 [6-8]. Chez l’adulte, comme chez l’enfant ou l’adolescent, il est maintenant reconnu que l’activité physique et la sédentarité représentent deux dimensions, différentes et indépendantes, du comportement de mouvement [5]. Ainsi par exemple, une évaluation transversale de 7404 adultes (de 45 à 68 ans) participant à l’étude SU.VI.MAX, a montré récemment, l’absence de relation entre catégories croissantes d’activité physique de loisirs ( de « inactivité » à « activité d’intensité élevée sur une base régulière ») et temps passé à regarder la télévision [9].
Évaluer les différentes dimensions de l’activité physique et de la sédentarité L’évaluation des différentes dimensions de l’activité physique habituelle du sujet est la première étape. De très nombreuses méthodes existent, chacune d’entre elles n’évaluant le plus souvent que l’un des aspects de l’activité physique habituelle du sujet [10, 11]. Ainsi, il est possible d’évaluer la capacité aérobie par mesure de la
puissance aérobie maximale (VO2max ), la dépense énergétique totale et le niveau d’activité physique (PAL ou NAP, rapport entre la dépense énergétique totale et le métabolisme de base) par calorimétrie indirecte, l’activité physique et la dépense énergétique à partir de carnets ou de questionnaires d’activité physique, ou à l’aide de techniques dites d’actimétrie (podomètres et accéléromètres) qui permettent une meilleure quantification de l’activité physique à partir de données enregistrées sur plusieurs jours (nombre de pas et distance parcourue pour le podomètre, mouvements, durée et intensité du mouvement, permettant un calcul de la dépense énergétique pour l’accéléromètre), ou de mesurer des marqueurs physiologiques liés à l’activité physique et à la dépense énergétique, telle que la fréquence cardiaque. En pratique, peu de ces méthodes sont utilisables au quotidien, et dans la pratique clinique, on utilise le plus souvent les carnets ou les questionnaires d’activité physique, et de plus en plus fréquemment le podomètre [11]. L’interrogatoire du patient doit être un acte de routine, ne prenant que quelques minutes lors d’une consultation, et qui permet une première approche de l’activité physique habituelle et du niveau de la sédentarité du patient, souvent suffisante pour les besoins de la clinique. Un certain nombre de questions doivent être systématiquement posées [11]. Sont précisés : le type d’activité professionnelle du patient en terme de dépense physique (faible, modérée, élevée), le type d’activités de loisirs et de sports pratiqués (actuellement et antérieurement) en notant l’intensité (faible, modérée, élevée), la durée de chaque activité et la fréquence au cours de l’année écoulée, le nombre d’heures quotidiennes de télévision, vidéo ou ordinateur, le nombre d’heures/jour en position assise (au travail), et le mode de transport utilisé habituellement.
Repérer les obstacles ou les limitations Il est nécessaire d’apprécier les obstacles ou les limitations qui risquent, à moyen ou long terme, de limiter la participation et l’adhésion du sujet aux conseils d’activité physique [12, 13]. Les reconnaître dès le début de la prise en charge devrait permettre d’engager le dialogue (la négociation parfois !) sur les moyens de les surmonter. Les obstacles les plus souvent rencontrés sont du domaine physique/physiologique, individuel ou socio-environnemental : faible capacité physique et/ou pathologies limitant ou contre-indiquant l’activité physique (cardio-respiratoires, rhumatologiques, neurologiques, etc. ) ; expériences antérieures négatives vis-à-vis de l’activité physique, gêne par rapport au corps ou manque de confiance en ses propres capacités à être
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actif ; manque de temps (mais c’est un problème général !) ; difficulté d’accès (distances, horaires, information) aux équipements récréatifs ou sportifs ; absence ou faible nombre de structures spécifiques et/ou de coût d’accès raisonnable ; absence de soutien par le milieu familial ou l’entourage.
Évaluer la motivation du patient
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Evaluer le degré de motivation du patient à modifier son comportement vis-à-vis de l’activité physique est une étape essentielle [12, 13]. La classification des étapes de changement de comportement, initialement élaborée pour l’étude des dépendances (en particulier dans le cadre de l’aide au sevrage tabagique) est de plus en plus souvent utilisée dans le domaine de la promotion de l’activité physique [14-16]. En pratique, 4 stades de changement sont décrits (de la précontemplation à l’action, et un stade de maintien) qui sont rappelés tableau 1[17]. L’identification de ces étapes (entre lesquelles le patient peut « aller et venir » au cours du temps) est importante pour individualiser et orienter les premiers conseils. Très schématiquement, il pourra s’agir au stade précontemplatif de « sortir du fauteuil », au stade comtemplatif d’aider à « faire les premiers pas » et au stade actif de maintenir l’activité physique sur le long terme. Il n’existe pas actuellement d’étude spécifique sur la promotion de l’activité physique selon les stades de changement chez les patients DT2. Le projet PACE (Physician based Assessment and Counseling for Exercise), élaboré par des chercheurs de San Diego aux
Tableau 1 Classification des étapes de changements de comportement face à l’activité physique (d’après [14, 17]) Stade Stade
Comportement vis-à-vis de l’activité physique
Précontemplation • Ne fait pas d’activité physique actuellement • N’a pas l’intention d’en faire prochainement Contemplation Préparation Action Maintien
• Ne fait pas d’activité physique actuellement • À l’intention de débuter prochainement • Activité physique occasionnelle • Ou se prépare à débuter • Activité physique régulière mais depuis peu • Activité physique régulière depuis plus de 6 mois
USA, fournit dans ce domaine un exemple intéressant de programme de promotion de l’activité physique chez les adultes. Il s’agit d’un programme de formation, destiné aux professionnels de santé en soins primaires, reposant sur une classification simplifiée des stades de changement (en 3 classes) [18]. Les premiers résultats d’une étude pilote contrôlée ont été rapportés [19], 255 adultes sédentaires, âgés en moyenne de 39 ans (84 % étaient des femmes), ont reçu en 3 à 5 min, des conseils précis d’activité physique par leur médecin généraliste (groupe « intervention »), un groupe contrôle de sujets comparables mais ne recevant pas de conseils, suivis par les mêmes 17 médecins généralistes a été constitué. A la suite de cette consultation, et 4 à 6 semaines après, un entretien téléphonique mené par un éducateur spécialisé a évalué l’activité physique et les stades de changement de comportement d’activité physique de ces patients. Dans le groupe intervention, l’activité physique (sous forme de marche) avait davantage augmenté (+ 37 min/semaine) que dans le groupe contrôle (+ 7 min/semaine, p < 0,05), de même, les sujets du groupe intervention avaient plus tendance à accepter de modifier leur comportement vis-à-vis de l’activité physique [19]. En France, un projet de promotion de l’activité physique basé sur les éléments du programme PACE est en cours chez les adultes participant à l’Etude Fleurbaix-Laventie Ville-Santé III.
Apprécier les risques encourus par les patients Les lésions de l’appareil musculo-squelettiques sont les lésions les plus fréquemment rencontrées, elles sont de gravité variable, mais peuvent être particulièrement gênantes, même pour des activités de la vie courante, et conduisant secondairement à limiter la mobilité et/ou l’activité professionnelle du patient. En population générale, les accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, arythmies, mort subite) sont beaucoup plus rares et surviennent surtout en cas d’activité intense sans évaluation médicale, ni entraînement préalable [2, 3]. L’aggravation d’une complication microangiopathique préexistante est toujours une possibilité chez un patient DT2 (apparition ou aggravation d’une protéinurie, évolution d’une rétinopathie), surtout à la mise en route de l’activité si elle n’est pas progressive. Le pied du patient diabétique est un aspect majeur à surveiller pour prévenir les troubles trophiques. Dans ce domaine, un chaussage adapté et un examen régulier sont essentiels, en particulier s’il existe une neuropathie sensitive, même débutante.
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L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : l’aspect concret et interventionnel
De fait, la prescription d’une activité physique d’une certaine intensité chez un patient DT2, doit être précédé d’un bilan médical soigneux à la recherche d’éventuelles contre-indications, et doit faire l’objet d’une surveillance régulière des patients [20, 21].
QUELLES RECOMMANDATIONS ?
Pour la population générale
QUELS CONSEILS, POUR QUELS OBJECTIFS ?
Les conseils visent à limiter la sédentarité et à promouvoir l’activité physique dans le cadre d’une prise en charge globale. Comme pour les conseils alimentaires, il n’existe pas de recettes toutes faites, ni de traitement standard. Les conseils sont à individualiser et à réévaluer en fonction de chaque patient, après l’évaluation initiale que nous avons détaillée de l’activité physique habituelle actuelle et passée, des obstacles, de la motivation, des souhaits du patient, de sa situation globale, médicale, psychosociale, et des objectifs poursuivis. Ces conseils d’activité physique doivent être considérés dans une perspective de progression individuelle par étapes. Dans les situations d’obésité importante associée, réduire le handicap (en particulier en faisant appel au kinésithérapeute) est l’objectif prioritaire. Dans les autres situations, favoriser une activité physique minimum, de niveau proche de celle recommandée pour la population générale, est un objectif initial raisonnable. L’examen de la relation « dose-réponse » entre niveau habituel d’activité physique et bénéfice pour la santé (fig. 1) [22] (pour différents marqueurs de santé tels que le niveau de pression artérielle, le taux de HDL-cholestérol, etc.), montre en effet qu’un bénéfice substantiel est obtenu en passant du stade d’inactivité à une activité physique modérée, mais régulière.
Bénéfice potentiel
Inactif
Modéré
Actif
Les recommandations actuelles d’activité physique pour la population générale sont maintenant largement diffusées. Elles ont d’abord été élaborées aux USA dans un but de prévention des maladies chroniques (pathologie cardiovasculaire notamment) [2, 3]. Ainsi, dans une perspective de santé publique, il est recommandé à tous les adultes de pratiquer de façon régulière (au moins 5 jours/semaine), une activité d’intensité modérée (3 à 6 METs, soit 4 à 7 kcal/min), au moins 30 min/jour, pouvant être fractionnée à différents moments de la journée, l’exemple type est la marche rapide qui peut facilement s’intégrer dans les activités journalières (en se rendant et/ou en revenant du travail, en allant faire des achats ou chercher les enfants à l’école, etc.), mais toute activité d’intensité comparable à la marche rapide peut être recommandée. Il est admis qu’une telle activité modérée, mais régulière, représente une dépense énergétique moyenne d’environ 1000 kcal/semaine. En France, le Programme National Nutrition-Santé (PNNS) 2001-2005 [23], a inscrit comme l’un de ses 9 objectifs nutritionnels prioritaires en terme de Santé Publique : «Augmenter l’activité physique quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage des sujets faisant, l’équivalent d’au moins 1/2 h de marche rapide par jour » (il y est également indiqué que la sédentarité, facteur de maladies chroniques, doit être combattue chez l’enfant). Récemment (octobre 2003), le projet de Loi de Santé Publique préparé par le Ministère de la Santé français, a inscrit parmi les 100 objectifs de Santé Publique pour la période 2004-2008 : «augmenter de 25 % la proportion de personnes faisant par jour l’équivalent d’au moins 30 minutes d’activité physique modérée, au moins 5 fois par semaine ; passer de 60 % pour les hommes et 40 % pour les femmes actuellement, à 75 % pour les hommes et 50 % pour les femmes ».
Pour les patients diabétiques de type 2
Niveau habituel d’activité physique
Figure 1 : Relation « dose-réponse » entre le niveau habituel d’activité physique et l’état de santé, et bénéfice potentiel pour la santé d’un changement du niveau d’activité physique (d’après [22]).
Pour les patients diabétiques, nous disposons des recommandations de l’ALFEDIAM [20] et de celles de l’ADA (American Diabetes Association) [24] qui comportent chacune des recommandations spécifiques pour le
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patient DT2. Si elles sont assez comparables et se rejoignent en ce qui concerne le type d’activité recommandé (endurance), on peut noter qu’elles différent puisque l’ALFEDIAM indique des intensités et durées minimales, alors que l’ADA indique plutôt des fourchettes ainsi que le montre le tableau 2. Mais en pratique, ces recommandations établies dans le cadre d’études contrôlées recrutant des patients sélectionnés [1] sont-elles adaptées à la pratique journalière ? En fait, l’allure de la courbe dose-réponse entre activité physique et état de santé est variable et dépend du type d’effet recherché et du marqueur de santé ou de risque évalué [25]. Ainsi, le bénéfice lié à un type d’exercice (fréquence, durée, intensité) pourra être différent selon que l’on recherche et/ou évalue l’effet à court terme sur la pression artérielle ou le taux de HDL-cholestérol, ou bien un effet à moyen/long terme sur l’insulinosensibilité ou la mortalité cardiovasculaire [26].
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Le fait qu’une activité physique n’ait pas besoin d’être d’intensité élevée pour apporter de réels bénéfices en terme de santé, est de mieux en mieux documenté. Ainsi, dans une étude contrôlée d’Andersen et al. [27], 33 femmes obèses (non diabétiques) ont été randomisées en deux groupes, l’un suivant un entraînement supervisé de type aérobie (endurance), l’autre recevant des conseils pour augmenter de 30 minutes l’activité physique dans la vie quotidienne (en accord avec les recommandations actuelles pour la population générale). Le programme durait 16 semaines et toutes les patientes suivaient par ailleurs un régime à 1200 kcal/j pauvre en graisses. À l’issue du programme, la perte de poids était comparable dans les deux groupes (de l’ordre de 8 kg), mais après un an, il existait une tendance (p = 0,06) pour un meilleur
Tableau 2 Recommandations pour l’activité physique du patient diabétique de type 2 selon l’ALFEDIAM (d’après réf. 20) et selon l’ADA (d’après [24]). ALFEDIAM
ADA
Fréquence
3 séances/semaine au moins
3 à 4 séances/semaine
Intensité
Faible au début, puis progressivement croissante pour atteindre 70 % de la puissance aérobie maximale (VO2 max)
50-80 % de la puissance aérobie maximale (VO2 max)
Durée
Objectif > 30 min/session Echauffement et récupération active après l’effort de 5-10 min
30 à 60 min/session
Type
Exercices d’endurance (cyclisme, marche, jogging, natation, ski de fond, ... )
Exercices d’endurance (natation, cyclisme, aviron, …)
maintien du poids dans le groupe « activité physique dans la vie quotidienne » (+ 0,08 kg) vs le groupe « entraînement en endurance » (+ 1,6 kg). En pratique, sur le long-terme, il est donc intéressant de recommander de pratiquer une activité physique modérée, qui sera mieux suivie car elle peut s’intégrer plus facilement dans la vie quotidienne. Enfin, il est également possible de fractionner cette activité physique au cours de la journée, par sessions de 10 à 15 min, ce qui permet de les intégrer plus facilement dans les occupations du sujet [28-30], il a en effet été montré que le bénéfice pondéral obtenu et la compliance chez des femmes obèses sédentaires, étaient supérieurs lorsque la reprise d’une activité physique (sous forme de marche 20 à 40 min/j, 5 j/semaine pendant 20 semaines, en association avec un régime à 1200-1500 kcal/j comportant 20 % de lipides) se déroulait sous forme de sessions multiples de 10 min par comparaison à une durée identique mais se déroulant en une session continue unique de 30 min [31]. Ces arguments pratiques importants en faveur de l’activité d’intensité modérée sur une base régulière, ne doivent cependant pas faire oublier l’intérêt d’une activité physique d’intensité plus élevée. Sous réserve d’être faisable par le sujet, celle-ci permet en effet d’augmenter significativement la capacité aérobie et permet une moindre perte de masse maigre lors de la perte de poids sous l’effet d’un régime associé [27].
LE PODOMÈTRE, UN OUTIL D’ÉVALUATION SIMPLE ET UTILE !
Parmi les différentes activités physiques d’intensité modérée recommandées, la marche est certainement la plus facile à pratiquer (même par des patients peu motivés par l’exercice physique et/ou à mobilité réduite), elle forme donc la base de la vaste majorité des recommandations d’activité physique, y compris en pratique clinique. L’utilisation du podomètre peut donc s’avérer intéressante, en permettant au patient une auto-évaluation du nombre de pas effectués quotidiennement, en aidant à fixer et/ou à respecter les objectifs, ainsi qu’en permettant de suivre les progrès réalisés [11, 13, 30]. La limite du podomètre est qu’il n’enregistre que le nombre de pas effectué en marchant ou en courant, sans prendre en compte l’intensité du mouvement ; il peut éventuellement permettre de calculer la distance parcourue en mesurant la longueur habituelle du pas du sujet, mais il n’est pas destiné à mesurer une dépense énergétique [11]. Quelques études ont montré l’intérêt du podomètre dans le cadre de la prise en charge des patients obèses DT2.
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L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : l’aspect concret et interventionnel
Une équipe japonaise [32] a utilisé le podomètre chez 24 patients DT2 de diagnostic récent (moins d’un an), sans complication, âgés de 23 à 59 ans (avec un IMC moyen à 31 kg/m2) et bien équilibrés par le seul régime. Ces patients ont été répartis en deux groupes appariés pour l’âge, le sexe et l’IMC et ont reçu, soit uniquement un régime hypocalorique (1.000-1.600 kcal/j) réduit en lipides (25 % de l’apport calorique journalier) en conservant leur activité habituelle, soit le même régime et des consignes de marche (au moins 10.000 pas/jour) contrôlées à l’aide d’un podomètre. Après 6 à 8 semaines, la perte de poids était plus importante et la sensibilité à l’insuline (évaluée par clamp euglycémique hyperinsulinique) était significativement augmentée (p < 0,001) uniquement dans le groupe « marche » (19.200 ± 2.100 pas/jour) et non dans le groupe qui n’avait reçu que des consignes diététiques (4.500 ± 290 pas/jour) ; de plus, les variations de la sensibilité à l’insuline étaient corrélées avec le nombre moyen de pas/jour (p < 0,005), indépendamment des variations de poids. Afin de mieux tirer profit de l’utilisation du podomètre, un tableau d’équivalence entre nombre de pas/jour et durée quotidienne d’activité modérée (marche rapide ou « brisk walking ») a été proposé par Leermakers et al. [13], présenté tableau 3 Il faut toutefois noter que ces équivalences n’ont qu’une valeur indicative compte tenu du peu de données publiées en ce domaine.
Tableau 3 Tableau d’équivalence entre nombre de pas/jour enregistré par un podomètre et durée quotidienne d’activité modérée (marche rapide ou « brisk walking ») (d’après [13]). Ces équivalences sont données à titre indicatif uniquement.
Niveau d’activité/Objectif
Nombre de pas/jour
Minutes/jour d’activité modérée
Inactivité importante
< 3.000
0
Activité faible
3.000-6.000
15
> 10.000
30
12.000-15.000
60
Recommandations d’activité physique pour la population générale Activité physique nécessaire pour perte de poids/maintien du poids
QUEL SUIVI POUR LE PATIENT DIABÉTIQUE DE TYPE 2 ?
Il s’agit là d’une étape essentielle. Il faut revoir ce patient très régulièrement en consultation [20, 21, 29] et évaluer son activité à l’aide des outils que nous avons décrits, plus particulièrement les carnets ou journaux d’activité et le podomètre. Il faut s’assurer des effets sur l’équilibre glycémique et éventuellement ajuster le traitement (diminution des sulfonylurées par exemple) et surveiller l’apparition ou l’évolution des éventuelles complications et des facteurs de risque cardiovasculaire. La consultation permet également de s’assurer que les objectifs, les conseils et la prescription d’activité physique sont toujours adaptés à la situation et à l’état de santé du patient, et de les ajuster ou les réexpliquer si nécessaire. Il est particulièrement important de prendre en compte très régulièrement : l’évolution du poids, des capacités fonctionnelles et perceptives, la motivation du patient et l’évolution de ses intérêts et de ses goûts, et bien entendu sa situation globale (médicale, nutritionnelle et psychosociale). Le but étant bien entendu d’assurer au patient, non seulement le meilleur état de santé, mais également la meilleure qualité de vie possible
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CONCLUSION
L’activité physique fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2, et ce, à tous les stades évolutifs de la maladie. Elle peut se faire sous forme de simples conseils visant à lutter contre la sédentarité et à augmenter l’activité physique au cours des occupations et loisirs de la vie quotidienne, ou correspondre à une activité physique régulière et programmée (éventuellement au cours de séances de groupes). Évaluer le degré de motivation du patient à modifier son comportement et à intégrer l’activité physique dans son mode de vie est une étape fondamentale de la prise en charge et de la prescription. La réévaluation régulière de cette motivation, tout comme celle de l’activité physique, de ses conséquences et des objectifs est tout aussi nécessaire. Les programmes structurés d’activité physique destinés aux patients diabétiques de type 2 sont encore peu développés en France. Ils sont pourtant d’un grand intérêt sur le plan métabolique et psychologique, et des expériences récentes [33] montrent qu’il est possible de maintenir ces programmes et leur bénéfice sur le long-terme en pratique clinique usuelle.
J.M. Oppert
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