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L’approche psychologique des vomissements incoercibles gravidiques
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 623-631.
Travail original L’approche psychologique des vomissements incoercibles gravidiques L. Karpel, C. de Gmeline Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart. RÉSUMÉ Introduction. Les vomissements incoercibles gravidiques sont un phénomène qui ne touchent que 1 à 2 % des femmes enceintes, hospitalisées en cas de conduite anorexique qui ne cède pas. Le traitement consiste en un isolement complet, un réhydratation et une médication anti-vomitive. Objectifs. La pratique de l’isolement instituée depuis 1914, correspondait en la croyance selon laquelle ces femmes étaient des simulatrices qui espéraient obtenir le droit à un avortement grâce à ce symptôme. En les isolant de leur environnement conjugal et familial, les équipes médicales comptaient sur la révélation de leur désir d’avortement. Nous avons cherché à évaluer l’actualité de cette analyse. Matériel et méthode. Deux entretiens psychologiques semi-dirigés, conduits auprès des 23 femmes enceintes hospitalisées pour des vomissements incoercibles gravidiques dans un service de gynécologie-obstétrique de niveau 3 et traitées selon le protocole sus-mentionnés, sur les années 2001-2002. Résultats. Parmi les 23 patients, quatre groupes ont été distingué. Le 1er groupe (n = 6) : patientes aux prises avec un conflit conscient vis-à-vis de la grossesse sans pour autant souhaiter recourir à l’avortement — conflit qui s’est résolu rapidement. Le 2e groupe (n = 7) : patientes avec antécédents obstétricaux (FCS, IVG, IMG…) les confrontant au vide du bébé perdu, et à la difficulté d’accepter le bébé qu’elles portent. Le 3e groupe (n = 6) : patientes craignant de vivre un drame obstétrical, que leur mère a vécu — événement souvent loin de leur conscience et retrouvé par l’entretien. Le 4e groupe (n = 4) : patientes pour lesquelles le lien précoce mère-nourrisson fut de mauvaise qualité, leur faisant craindre de répéter les mêmes attitudes fragilisantes que leur mère à l’égard de leur futur enfant. Une seule IVG effectuée pour une femme de ce groupe. Conclusion. Le traitement par isolement ne correspond plus à la possibilité de réaliser une IVG hors de portée d’une pression familiale, mais contribue à la possibilité d’élaboration de mouvements ambivalentiels forts, ne réclamant pas nécessairement l’interruption de la grossesse. Mots-clés : Grossesse • Vomissements • Psychologie. SUMMARY: Psychological approach of hyperemis gravidarum. Introduction. Hyperemesis gravidarum is a phenomenon that concerns only 1 or 2% of pregnant women who require hospitalization if their anorectic behavior does not cease. The treatment consists in complete isolation, anti-vomit drugs and rehydration therapy. Objects. Isolation has been practiced existed since 1914, and is based on the belief that these women were simulating pain in order to obtain abortion. By isolating them from their family environment, the medical staff hopes this secret desire will be revealed. We tried to evaluate the reality of this analysis. Material and method. Two psychological interviews were conducted by a questionnaire addressed to 23 pregnant women at the time of their hospitalization for hyperemesis gravidarum in a level 3 gynecology-obstetric unit. All patients were submitted to the described treatment. Results. Four groups were found. In the first group (n=6) women were submerged by a present and conscious conflict concerning their pregnancy, which found and easy solution. In the second group (n=7), the women had lost a pregnancy a short time before the present one. These patients were suffering from this loss and could not easily accept their new baby. The third group (n=6) concerned women who were afraid of a living a dramatic event that their mother had experienced in the past. This worry, held far from their consciousness, could be recalled during the interviews. In the last group (n=4), the women had passed through major difficulties in their relationship with their mothers during childhood. Becoming a mother themselves, they feared they would reproduce the same attitudes toward their own babies. Within this group, only one woman finally asked for an abortion that was performed. Conclusion. It would not appear that the patients have to be isolated for them to reveal their desire for abortion. Conversely, a psychological interview allows better understanding of the ambivalent attitudes of pregnant women and thus can be useful in avoiding systematic abortion. Key words: Pregnancy • Vomiting • Psychology.
Tirés à part : L. Karpel, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 16 décembre 2003. Avis du Comité de Lecture le 26 avril 2004. Définitivement accepté le 29 juin 2004.
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Les vomissements incoercibles gravidiques ne sont pas assimilables aux vomissements qui accompagnent 60 % des grossesses, mais constituent un phénomène qui ne touche que 1 à 2 % des parturientes, connu dans la littérature scientifique sous le nom d’hyperemesis gravidarum. Alors que les vomissements classiques de la grossesse n’ont lieu qu’une à deux fois par jour, les patientes souffrant d’hyperemis gravidarum vomissent, elles, plusieurs fois dans la journée, d’une manière incontrôlée et incoercible. Ces vomissements atteignent leur acmé entre la 7e et la 9e semaine de grossesse et les patientes, n’ayant plus aucun contrôle sur le phénomène, tentent de le réduire en cessant de manger. De ce fait, elles arrivent aux urgences gynécologiques déshydratées et épuisées par ces privations qui prennent l’apparence d’une anorexie : refus et dégoût pour toute nourriture solide ou liquide provoquant un amaigrissement conséquent. Théoriquement, si ce jeûne venait à se prolonger, il serait mortel. Elles reviennent parfois à plusieurs reprises aux urgences avant qu’une hospitalisation ne soit décidée. Dans le cadre hospitalier, le traitement devrait consister d’abord en un isolement quasi-total : la patiente est maintenue dans sa chambre sans lumière, sans contacts extérieurs, c’est à dire ni visites, ni téléphone, ni télévision, ni journaux. Dans ce contexte, elle sera réhydratée, ré-alimentée et traitée sous perfusion. La médication se compose d’anti-vomitifs : Haldol® à faible dose (3 fois XV gouttes par jour), puis à dose croissante jusqu’à efficacité. Si cela reste inefficace à 3 fois XXX gouttes, on passe au Largactil® par voie orale (comprimé à 25 mg) ou intraveineuse (une ampoule par 12 h à adapter). Ces médicaments vont permettre une action inhibitrice des muscles en jeu dans le réflexe vomitif. Un psychologue sera systématiquement appelé dans le cadre de la prise en charge au chevet du patient. Lorsque les vomissements auront cessé, on pourra réintroduire progressivement une réhydratation puis une ré-alimentation naturelle. L’hospitalisation ne dure guère plus de quelques jours, mais peut se répéter plusieurs fois. On retrouve trace de ce symptôme dans la littérature scientifique française dès 1868. Il y est mentionné d’emblée la part psychologique de la mise en œuvre du-dit symptôme ; en effet, les médecins ont
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très vite considéré ces patientes comme relevant d’une névrose hystérique car ils observaient la facilité avec laquelle leurs troubles pouvaient disparaître ou réapparaître sous pression ou suggestion. Des praticiens allemands préconisèrent l’isolement dès 1904, mais c’est en 1925 que la médecine française y associa la médication et le suivi psychologique systématique. Depuis lors, rien n’a changé dans le mode de prise en charge de cette affection. Le traitement par l’isolement s’appuyait alors sur la croyance que ces femmes souffrant d’hystérie, une fois coupées de leur milieu d’origine, n’auraient plus besoin de mettre en œuvre leur symptôme. Les médecins espéraient ainsi démasquer leur ambiguïté vis-à-vis de la grossesse, voire leur désir d’avorter — au combien répréhensible en ces tempslà ! On peut s’étonner qu’un tel dispositif pour le moins archaïque soit encore d’actualité, mais il serait utile d’en mesurer les effets et l’acceptation par les patientes d’aujourd’hui. Rappelons qu’à l’époque, dans le milieu médical français, le terme de névrose hystérique ne recoupait pas l’entendement psychanalytique actuel. La terminologie était alors inspirée des thèses du psychiatre Babinski, pour qui l’apparition et la disparition des symptômes dépend de la volonté propre de la patiente [1] : selon lui, il s’agissait d’auto-suggestion. Mais à l’heure actuelle, le concept de névrose hystérique, tel qu’il est conçu par les psychologues cliniciens de formation psychanalytique, se rapporte à une interprétation très différente. Freud a en effet découvert que la formation des symptômes (entre autres hystériques) dépend presque essentiellement de forces intérieures inconscientes [1]. Et de ce fait, nous ne pouvons considérer les parturientes souffrant d’hyperemesis gravidarium comme de simples manipulatrices se comportant tel qu’on avait pu l’interpréter autrefois. Notre hypothèse a été de considérer que ces femmes ne sont pas de simples simulatrices en demande d’interruption de leur grossesse, mais des femmes en proie à des interrogations sur leur grossesse pouvant provoquer des vomissements incoercibles. Il nous faut alors interroger l’hypothèse de l’existence chez ces patientes d’une névrose hystérique, cette fois-ci selon l’acceptation psychanalytique du terme. En référence à la définition freudienne de l’hystérie de conversion, à savoir : « la présence d’un conflit psychique qui vient se symboliser dans des symptômes
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corporels divers » [2], il s’agirait donc de mettre à jour le conflit psychique à l’origine du symptôme corporel. Dans cette perspective, les vomissements incoercibles gravidiques pourraient symboliser, une ambivalence ou un rejet vis à vis du fœtus. Cette ambivalence peut être source d’une honte peu exprimée par les patientes, dont le corps deviendrait le lieu d’expression. En effet, les voies d’expression somatique d’un conflit psychique intérieur peuvent emprunter des voies déjà occupées par une symptomatologie somatique présente chez le sujet. Ce phénomène est appelé par Freud : la complaisance somatique [2]. On peut alors poser comme hypothèse que les vomissements, symptôme courant de la grossesse, seraient utilisés par la patiente pour exprimer le conflit qui l’occupe. Dès lors, une autre définition de Freud sur l’hystérie et la formation des symptômes retient notre attention : « Le symptôme, contre toute évidence, reproduit une satisfaction de la première enfance. Cette satisfaction est ensuite déformée par la censure et devient source de dégoût » [2]. Et s’il est difficilement concevable d’accepter que les vomissements puissent constituer en eux-même une quelconque source de plaisir tant ils provoquent notre dégoût, c’est certainement que nous oublions le plaisir de l’éructation du nourrisson après la tétée ou le biberon, celui-là même qui l’invite ensuite à l’endormissement. Ce lien entre le symptôme et le plaisir nous a amené à questionner également, la possible récurrence de l’inclinaison de ces patientes à utiliser, à différents moments de leur vie, les vomissements, et plus largement la sphère orale, comme lieu d’expression d’un conflit. MATÉRIEL ET MÉTHODE
Vingt-trois patientes ont été hospitalisées durant les années 2001-2002 pour des vomissements incoercibles gravidiques dans un service de gynécologie de niveau 3. Ce recrutement de patientes est représentatif des résultats épidémiologiques français, c’est à dire que ces patientes hospitalisées pour vomissements incoercibles gravidiques ne représentent pas plus de 2 % des parturientes suivies à l’hôpital Antoine Béclère. À ce chiffre, il manque les femmes ayant consulté les urgences gynécologiques pour des vomissements incoercibles et qui ont pu repartir après une prescription de Primpéran®.
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Les patientes hospitalisées ont toutes subi le traitement habituel d’isolement, de médication et de réhydratation. Le psychologue est intervenu pour chacune d’entre elles dès le 1er jour d’hospitalisation. Elles ont été vues seules dans leur chambre pour deux entretiens semi-dirigés d’une heure chacun, à un ou deux jours d’intervalle. Ces entretiens étaient soutenus par un questionnaire spécifique élaboré au préalable par le psychologue. Ce questionnaire vise à noter l’existence de composantes hystériques dans le discours des patientes, et à y faire émerger les causalités psychiques des vomissements. Des questions propres à la définition de la population étudiée sont posées en préambule : âge, statut marital, origine culturelle et statut socio-économique. Puis, sont abordées des questions relatives au symptôme (fréquence et gravité) et ses conséquences (poids, état psychique). Viennent ensuite les questions concernant la grossesse actuelle dans son contexte conjugal, familial, social et individuel. Sur ce point, nous invitons la patiente à aborder les rêveries autour du fœtus et la possible ambivalence à son égard en la questionnant sur de possibles hésitations actuelles ou anciennes concernant son désir de continuité de cette grossesse. Par la suite, nous abordons la question d’éventuelles grossesses précédentes et du vécu associé. Enfin, sous forme de question ouverte, nous lui proposons de nous raconter ce qu’elle sait de la grossesse ayant mené à sa naissance, ainsi qu’à celle de sa fratrie, si elle existe. En dernier lieu, nous cherchons à savoir s’il est déjà apparu des symptômes liés à la sphère orale tels que des vomissements, un dégoût pour des aliments particuliers, un problème de sevrage ou de dépendance à des boissons, ou encore des difficultés à abandonner le pouce ou le « doudou ». RÉSULTATS Population
Les patientes de notre étude, âgées en moyenne de 27 ans (19-39 ans), portaient toutes un fœtus unique non atteint de pathologies. À l’arrivée dans notre service, elles avaient toutes maigri de 3 à 7 kilos. Une seule, d’entre elles, avait atteint le poids inquiétant de 32 kg. Au moment de leur hospitalisation, elles présentaient un terme moyen de 7 à 9 semaines de grossesse.
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Une seule interruption volontaire de grossesse a été demandée et réalisée en cours d’une récidive d’hospitalisation. En cas de récidive d’hospitalisation, les même traitements sont proposés à la patiente et le psychologue revient et recommence l’entretien pour comprendre de nouveau les enjeux en cours. En général, les hospitalisations se déroulaient très peu de temps après la sortie de la patiente (1 jour à 1 semaine). Nous n’avons pas repéré de répétition statistiquement significative quant à l’origine géographique ou au milieu socioculturel de ces patientes. En revanche, il nous a fallu prendre en compte le poids des traditions religieuses afin d’évaluer les éventuels mouvements de pression familiale sur les patientes, influant sur leur capacité à accepter le fœtus. Citons comme exemple, cette jeune femme issue d’une famille très pieuse : son ambivalence tenait à la fois de son désir de conserver sa grossesse et à la fois de sa crainte du jugement de ses parents car cette grossesse survenait alors qu’elle n’était pas mariée. Une fois, la mère prévenue de son état et acceptant cette grossesse, elle a cessé de vomir. La causalité psychique des vomissements
Nous avons pu différencier quatre groupes de patientes au sein notre population. Chaque groupe était, déterminé selon la possibilité des patientes d’accéder à la causalité psychique du rejet du fœtus (tableau I). Une possibilité d’accès que nous proposons de graduer en : consciente, pré-consciente, sub-consciente ou inconsciente [3]. Le 1er groupe (n = 6) Le premier groupe est constitué de patientes dont l’accès à la cause des vomissements est conscient. Telle cette jeune femme issue d’une famille très praTableau I
tiquante, dont l’hospitalisation sert à aborder calmement le conflit actuel : son désir de garder sa grossesse et la réprobation de son milieu familial. L’hospitalisation lui a permis de révéler cette grossesse à sa mère alors qu’elle était dans la crainte d’une réaction violente du milieu familial. Une autre femme, déjà mère de cinq enfants, elle, se posait la question d’une IVG pour une sixième grossesse. L’IVG fut refusée par son mari. Elle finit par accepter cette grossesse et les vomissements ont cédé. Précisons qu’en de tels cas, l’ambivalence ou le rejet peut concerner non seulement le bébé, mais encore le père de celui-ci — s’il est violent, absent ou ambivalent lui-même vis-à-vis du bébé futur ou encore si la patiente est elle-même ambivalente quant à la qualité et le devenir de la relation avec son conjoint. Le 2e groupe (n = 8) Le deuxième groupe est constitué de patientes dont l’accès à la cause des vomissements est pré-conscient. C’est presque avec évidence que celles-ci peuvent trouver par elle-même ce qui provoque les vomissements. À fleur de conscience, l’origine des troubles est prêt à apparaître plus clairement pour la patiente dès le premier entretien, et sera rediscuté lors du second entretien. Ce groupe est le plus important en nombre. Il s’agit de patientes qui ont vécu une précédente grossesse n’ayant pas donné naissance à un enfant. Elles y sont encore impliquées psychiquement alors qu’une autre grossesse s’engage déjà. La perte de l‘enfant est arrivée à n’importe quel moment de la grossesse. Elles ont pu traverser l’épreuve d’une grossesse extra-utérine, d’une interruption volontaire de grossesse, d’une interruption médicale de grossesse, d’une fausse-couche ou même d’un oeuf clair et sont confrontées au vide laissé par le bébé perdu. Tout se passe comme si elles rencontraient des difficultés à investir psychiquement et
Tableau récapitulatif des conflits en cause dans l’hyperemesis gravidarum et de leur abord psychologique. Conflicts involved in hyperemis gravidarum and their psychological approach.
Groupe 1 N=6
Conflit actuel et conscient
Conflit familial ou conjugal actuel
Isolement non respecté
Évocation du conflit aisé
Conflit conjugal ou familial à aborder
Groupe 2 N=7
Conflit récent et pré-conscient
Antécédents obstétricaux récents
Isolement très peu respecté
Rapide en l’absence d’autre conflit
Ambivalence vis-à-vis de la grossesse
Groupe 3 N=6
Conflit passé et sub-conscient
Drames obstétricaux vécus par leur mère
Isolement quelque peu respecté
Évocation possible par 2 entretiens psy
Aborder les craintes de répétition
Groupe 4 N=4
Conflit passé et inconscient
Relation mère-nourrisson fragile
Isolement très respecté + psychiatre
Évocation aléatoire Suivi psy indispensable
Aborder l’IVG et les frontières du Moi
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affectivement un autre enfant trop vite venu. Elles ont du mal à accepter que cet enfant ne soit pas celui qu’elles attendaient et qu’il vienne le remplacer trop vite. Le deuil de l’enfant perdu est en cours et l’enfant vivant est une gêne, un empêchement ; la joie de sa présence n’est pas encore complète. Rappelons à cet égard qu’une IVG même délibérée peut être vécue de manière contraignante et/ou culpabilisante et peut nécessiter un moment de deuil. De la même façon, dans les cas d’antécédent d’interruption médicale de grossesse ; la patiente enceinte pour la seconde fois est de nouveau en attente d’un diagnostic anténatal qui confirmera ou non la présence d’une anomalie chez ce fœtus qu’elle porte, pouvant la mener à avorter de nouveau ou pas. De ce fait, il se peut qu’elle rejette le fœtus vivant à double titre : en tant qu’enfant possiblement sain alors que son aîné était atteint et que ses parents ont dû interrompre sa vie, décision hautement culpabilisante. En tant qu’enfant possiblement atteint, auquel cas elle devra renoncer à lui, et avorter une nouvelle fois et elle préfère ne pas trop s’investir affectivement auprès de ce bébé si c’est pour s’en séparer ensuite. Quant au protocole d’isolement, il ne semble pas avoir pu procurer de bénéfices thérapeutiques, même indirects : effectivement, les patientes de ce 2e groupe n’ont pas respecté les consignes données ; elles ont maintenu le contact avec l’extérieur, et ont parfois reçu des visites de leur entourage. Soulignons de plus qu’aucune d’entre elles, n’a eu besoin d’être hospitalisées de nouveau. Le 3e groupe (n = 5) Le troisième groupe est constitué de patientes dont l’accès à la cause des vomissements est sub-conscient, c’est à dire juste en-deça de la conscience. Au fil de l’entretien psychologique, ces patientes ont pu mettre à jour un événement traumatique autour de la naissance, vécu en réalité par leur mère, et dont elles redoutent la répétition. Effectivement, ces femmes ne présentent pas d’antécédents de grossesse interrompue et pour la plupart d’entre elles, il s’agit d’une première grossesse. Au cours de l’investigation psychologique, il apparaît que leur mère a connu un drame au cours d’une naissance précédent l’arrivée au monde de nos patientes. Elles en restent marquées consciemment ou inconsciemment, et craignent de vivre le même événement. Parmi les accidents les plus cités figuraient la perte d’un aîné avant leur naissance, l’arrivée d’un enfant
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gravement handicapé ou le risque encouru par leur mère de perdre la vie en accouchant. Citons l’exemple d’une jeune femme hospitalisée pour vomissements au cours d’une première grossesse qui se déroulait sans conflit conjugal ou familial apparent. Lors de l’entretien, nous ne trouvons pas chez elle d’antécédents de grossesse interrompue. En revanche, questionnée sur l’histoire obstétricale de sa mère, elle nous révèle que celle-ci a perdu une petite fille, alors nourrisson, juste avant sa propre naissance. Devant la remémoration de ce décès, elle exprime l’émotion longtemps contenue d’un deuil par procuration, dont la date d’ailleurs coïncidait étonnamment avec celle de son hospitalisation. Ce contre-temps médical lui aura permis de briser le pacte du souvenir entre elle et sa mère, en l’empêchant de lui offrir comme chaque année le bouquet de fleur symbolisant le décès de cette sœur inconnue. Les vomissements cesseront avec cette prise de conscience qui, nous espérons, lui aura permis d’accepter de mettre au monde un enfant sans crainte de répétition, ni culpabilité envers sa mère. La problématique de ces enfants nés après un drame obstétrical, les confronte souvent à l’angoisse de n’être pas à la hauteur des attentes parentales ; ils en viennent parfois à quelque peu haïr cet aîné, à jamais absent, qui lui, aurait, sans doute su remplir ces exigences. La compétition est perdue d’avance, la concurrence déloyale puisque l’adversaire est mort ou handicapé. Une fois adultes, si une grossesse survient chez ces personnes, le bébé porté peut être identifié à ce frère ou cette sœur qu’elles rejètent consciemment ou qu’elles surinvestissent dans une attitude contraphobique. La seconde difficulté de cette situation apparaît dans la dépression maternelle provoquée par ce drame au moment de la naissance de ces patientes. En effet, déprimées, les mères des patientes ont pu se trouver peu enclines à materner leur nourrisson [4]. Il est vraisemblable alors que ces patientes ont pu ressentir l’absence d’empathie maternelle à leur égard, liée à ce deuil ou à une forte inquiétude soulevée par un autre enfant qu’elles et qu’elles gardent le souvenir conscient ou non d’un manquement maternel dans le tout petit âge. Aussi, au moment où elles vont ellemême devenir mère cela les perturbe car l’élan d’identification à la mère des premiers soins est contre-carré par l’angoisse de faire montre de sentiments dépressifs elle-même à son enfant ; ces mêmes sentiments dépressifs qui elle-même quand elle était nourrisson ont pu être source de souffrance.
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Les consignes d’isolement ont été peu respectées dans ce groupe de patientes. Le 4e groupe (n = 4) Le quatrième groupe est constitué de patientes dont l’accès aux causes de leurs vomissements est inconscient. Nous ne retrouvons aucun drame vécu autour de la naissance ni chez ces patientes ni chez leurs mères. Ces cas sont plus rares, mais parfois plus graves. Les patientes en proie à de multiples vomissements quotidiens nous arrivent dans un état psychologique inquiétant : elles sont fortement angoissées et surtout déprimées. Leur première grossesse ayant déjà donné lieu aux mêmes symptômes, c’est une deuxième grossesse qui les met en difficulté, nécessitant cette fois une hospitalisation. Le plus souvent, deux entretiens ne suffisent pas pour mettre à jour leur problématique, et mieux vaut alors proposer un suivi psychologique post-hospitalisation. Il est à préciser que les vomissements durent aussi longtemps que le conflit psychique inconscient sous-jacent n’a pu être élaboré — une élaboration qui peut prendre du temps et déborder largement le cadre de la grossesse. La recherche du conflit nous conduit souvent à déceler une problématique psychique archaïque, c’est à dire, remontant à la petite enfance : elle prend fréquemment la figure d’une position abandonnique, dans laquelle les patientes ont pu se sentir délaisser par une mère dont elles pensent qu’elle n’a pas désiré leur naissance. Persuadées par exemple qu’elles sont le fruit d’une IVG qui n’a pas été possible, elles se vivent comme rejetées, identifiant alors le fœtus qu’elles portent à celui qu’elles croient avoir été pour leur mère. Il leur est de ce fait difficile de l’accueillir, puisque les ressources psychiques pour « couver » cet enfant leur font défaut, sauf au prix parfois de s’abandonner elles-mêmes à la dépression. Dans ce groupe, il a été remarqué que les patientes souffraient d’une difficulté du fait de la présence du bébé, qu’elles vivent comme un corps étrange et étranger en elle. Les femmes peuvent ressentir une forme de dépossession, de dépersonnalisation due à la difficulté de différencier leur moi de celui naissant du bébé, qui trouble la frontière du moi de ces patientes. Il est probable qu’il a s’agit originellement d’une difficulté de séparation entre la mère et la fille qui a induit une difficulté d’individuation chez la fille
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aujourd’hui enceinte et qui revit une angoisse d’indifférenciation. On remarque qu’à l’occasion de leur première grossesse, les patientes avaient tenté de retrouver auprès de leur mère un maternage attendu en vain, une sorte de réparation de la période archaïque, prégénitale qui a échoué. Aussi, enceintes une seconde fois, c’est vers l’hôpital plutôt que vers leur mère qu’elles se sont tournées, à titre de substitut maternel. À cet égard, l’isolement a pu s’avérer salvateur, en constituant une enveloppe protectrice maternante : la chambre noire symbolisant l’intérieur maternel, les perfusions nourrissantes et hydratantes le cordon ombilical, le tout renforcé par l’absence d’intrusion des tiers. Cette enveloppe artificielle a permis, au profit d’une forte régression [5] (au sens où Winnicott la définit : régression à un état de dépendance crée par le cadre), une identification à un fœtus que l’on n’abandonne pas. De ce fait, la délicate décision de sortie provoque parfois le retour des vomissements, qui signent le besoin de maternage de la patiente par le service. Mais ce holding [5], cette prise en charge contenante, peut ne pas suffire à restaurer en elles l’image d’une « bonne mère » qui leur aurait permis d’accueillir ce fœtus comme un enfant désiré. Cette grande difficulté peut les mener soit à l’avortement (cas unique), soit à un repli dépressif important. Pour ces patientes, le psychiatre du service a été appelé à leur chevet tant le conflit suscitait angoisse, repli et dépression. DISCUSSION Les vomissements ne seraient-ils pas le symptôme psychosomatique de la femme enceinte par excellence ?
Il est généralement admis qu’à partir des vomissements classiques de la grossesse, certaines parturientes en y recourant de nombreuses fois et inconsciemment (à la manière des vomissements incoercibles gravidiques), peuvent s’en servir afin d’exprimer aux tiers, objets d’un conflit actuel, leurs difficultés à y faire face. De surcroît, ces femmes qui utilisent leur corps ou plus précisément la sphère orale, comme mode électif d’expression d’une difficulté interne lors d’une grossesse peuvent tout aussi bien s’en être déjà servi préalablement, en d’autres circonstances conflictuelles de leur existence.
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Ainsi, nous avons pu repérer qu’une partie de nos patientes avaient effectivement présenté des pathologies, des symptômes ou des fixations orales dans l’enfance ou l’adolescence comme autant de signes métaphoriques de leur difficulté d’aborder les moments-clé de séparation et d’individuation vis-à-vis de leur mère. Du plus grave au plus bénin, nous nous proposons de les énumérer comme suit : Des pathologies avérées — Anorexie mentale du nourrisson (suite au départ réel de la mère de cette patiente alors nourrisson, couplé dans ce cas avec un antécédent d’interruption médicale de grossesse chez la patiente) ; — Anorexie mentale à l’adolescence : l’anorexie étant l’exemple paradigmatique de l’utilisation par le malade de la sphère orale comme mode d’expression le plus sévère et le plus grave (15 % de mortalité) de dysfonctionnement dans la relation mère-fille. Des symptômes psychosomatiques — Reflux œsophagiens pathologiques (nourrisson) ; — Crises d’asthme provoquant des vomissements (anciennes et actuelles, dès qu’il y a un départ en vacances ou un changement notable dans sa vie) ; — Crises de spasmophilie (actuelles) ; — Bronchites à répétition (ayant provoqué des séjours en sanatorium dans l’enfance alors que la mère de cette patiente, étant déjà fréquemment absente, envoyait sa fille en « home d’été » dès l’âge de 2 ans) ; Dans ses diverses affections, on remarque la composante psychosomatique évidente. Chacune d’entre elles est en lien direct avec des tentatives, empruntant une voie somatique aisée pour le malade, d’exprimer un conflit interne, le plus souvent une angoisse de séparation avec la mère. Des fixations orales (habitudes de plaisir infantiles liées la sphère orale) — Succion du pouce non abandonnée ou très tardive ; — Biberon comme objet transitionnel tardif ; — Consommation de lait excessive ou au contraire aversion totale pour le lait ; — Vomissements fréquents. Dans ce groupe de manifestations, nous sommes réellement à la frontière du psychique et du somatique. Ces manifestations sont des actes délibérés pour
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ne pas vivre l’angoisse de séparation du lien mèreenfant alors que l’asthme est une crise somatique exprimant cette même difficulté de séparation sans que le malade n’ose la mettre clairement en acte. Tout ce panel d’utilisation du corps comme expression d’un conflit psychique est bien propre à la névrose hystérique. Nous devons alors comprendre l’emploi symptomatique de la sphère orale comme visant à l’expulsion des mauvais objets [4] au sens de M. Klein : le nourrisson confondant la mère avec la nourriture n’a pas idée d’une existence séparée de lui et de sa mère (ou de son sein). Une mère déprimée, incapable d’établir un environnement sécurisant pour son enfant, d’être pour lui une « mère suffisamment bonne » peut conduire le bébé à introjecter les parts faillibles de sa mère, cherchant ensuite à les projeter au dehors de lui. À titre d’illustration, les vomissements psychogènes et le mérycisme du nourrisson sont des symptômes bien connus des pédopsychiatres. Aussi, il faut toujours s’efforcer de situer l’hyperemis gravidarum dans un ensemble plus global d’affections liées à l’oralité, comme les troubles alimentaires par exemple, en ce qu’ils sont l’expression d’une tentative de restauration du lien mère-enfant. Partant du postulat selon lequel la sphère orale est le lieu privilégié d’expression des conflits lors de la grossesse, nous supposons que ce sont les relations primaires entre la mère et l’enfant qui se rejouent à ce moment précis. En effet, d’après M. Bydlowski [6], la femme enceinte va s’identifier à la mère des premiers soins pour devenir mère à son tour. Lorsque qu’elle-même était nourrisson, sa mère fut son premier objet d’amour, et l’oralité prenait alors une place primordiale dans les modes de relations premiers [4] — notamment à travers le biberon ou la tétée. Tout nourrisson sait faire perdurer cette relation d’amour par l’oralité en dehors des moments de nourrissage en suçant son pouce ou son doudou, en l’absence de sa mère. Mais si cette absence se fait trop brutale, trop longue ou si la mère bien que présente physiquement est absente psychiquement à son enfant, alors c’est à travers une fixation ou un symptôme oral que le bébé cherchera à réinventer la présence maternelle. Il est d’ailleurs intéressant de noter qu’on insiste aujourd’hui davantage sur la dimension archaïque pré-génitale de l’hystérie, et en particulier sur les défaillances de maternage et de holding [5] — ce qui renforce notre hypothèse référant les vomissements incoercibles gravidiques à une angoisse de
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séparation d’avec la mère rejouée au moment crucial de la grossesse. Au décours du développement normal, l’enfant va apprendre à surmonter les absences de sa mère en recourant de moins en moins à des substituts oraux de la présence maternelle. Mais si un drame obstétrical précédent sa naissance, une dépression ou une absence trop fréquente de sa mère est concomitante à cet effort d’individuation, alors le petit pourra se fixer sur l’oralité pour retenir sa mère de manière fantasmatique. Auquel cas, les vomissements incoercibles gravidiques sont à considérer comme une façon pour nos patientes de retenir leurs mères auprès d’elles, afin de fantasmer une présence sécurisante soit une possibilité d’identification pour être mère à leur tour. Avant de conclure notre travail, il nous semble important de souligner que le distinguo entre les quatre groupes pré-cités s’est établi de façon arbitraire pour les besoins de théorisation de cette recherche. Gardons-nous cependant, face à une patiente souffrant de vomissements incoercibles gravidiques, de nous en tenir à son seul discours formel et conscient sur un conflit actuel, qui peut aussi bien en cacher un autre. Il est essentiel à cet égard d’aller au terme du questionnaire et des entretiens, qui nous permettent le plus souvent de mettre en lumière une problématique plus inconsciente. Citons l’exemple fréquent d’une difficile acceptation du conjoint par la famille de la femme enceinte, derrière laquelle on va retrouver un drame obstétrical chez sa mère ayant entraîné un trouble du lien précoce mère-enfant.
sesse. En cela, on peut considérer que l’intuition des médecins du XIXe siècle face aux vomissements a pu être juste en leur temps. Aujourd’hui, nous pouvons avancer sans trop de risque que les femmes de nos pays occidentaux bénéficient d’une plus grande liberté de parole que par le passé s’agissant de l’ambivalence à l’égard de la grossesse — la parole pouvant ainsi se substituer au symptôme. De ce fait, nous notons, dans le protocole de prise en charge considéré, l’archaïsme que représente l’isolement de ces patientes, quand bien même certaines d’entre elles l’utiliseraient comme cadre contenant et maternant à la manière d’une poupée russe : l’hôpital contient la chambre qui contient la mère, qui contient le bébé. Les enjeux psychologiques liés à la grossesse sont d’une telle importance que l’on ne peut ignorer les symptômes qu’elle produit. Dans la querelle psychique versus somatique, on pourrait dire que les vomissements incoercibles gravidiques constituent un symptôme alimenté par une source somatique préexistante mais dont le surenchérissement est développé par la psyché. Aussi, nous semble t-il essentiel de proposer un traitement à deux volets : l’un somatique pour empêcher les vomissements de se produire de manière incoercible, l’autre psychique sous la forme d’entretiens dans le cadre hospitalier. Pour autant, Il ne nous semble pas nécessaire d’entamer une psychothérapie avec chacune de ces patientes, mais de les aider à mettre à jour, par deux entrevues ou plus, leur problématique consciente ou inconsciente, sous peine de les voir revenir dans les services pour de nouvelles hospitalisations.
CONCLUSION
Les résultats de notre étude semblent établir que les patientes soufrant d’hyperemis gravidarum ne sont pas des simulatrices cherchant à se faire avorter mais bien des femmes en proie à une authentique ambivalence envers leur grossesse, soit liée à leur propre relation mère-nourrisson fragile, ou encore à des antécédents obstétricaux personnels ou maternels. Nous devons reconnaître cependant que ce symptôme se fait de plus en plus rare, pas plus de vingt trois cas en deux années dans notre service. Cette baisse significative au cours du XXe siècle, est sans doute à imputer à l’autorisation légale d’avortement qui, depuis 1975, soulage les refus formels de gros-
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RÉFÉRENCES 1. Lemperiere T, Féline A. Psychiatrie de l’adulte, Abrégés, Masson, Paris, 1991. 2. Freud S. (1922). Introduction à la psychanalyse, trad., Paris, 1989. 3. Deutsch H. La psychologie des femmes. La maternité, Tome 2, PUF, Paris, 1955, p. 113-7. 4. Klein M. Envie et gratitude et autres essais (chapitre I), trad., TEL, Gallimard, Paris, 1968. 5. Winnicott D. De la pédiatrie à la psychanalyse, trad., Science de l’homme, Payot, Paris, 1969. 6. Bydlowski M. La relation fœto-maternelle et la relation de la mère à son fœtus. In : Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. S. Lebovici, R. Diatkine, M. Soulé, Paris, 1989, p. 1881-91.
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Travail original • L’approche psychologique des vomissements incoercibles gravidiques
Annexe I : Questionnaire. Comment vous sentez-vous ? Quand ont commencé les vomissements ? Quand avez-vous eu connaissance de votre grossesse ? Quelle est le terme de votre grossesse ? Est-ce une première grossesse ? Si non, comment s’est passée votre première grossesse ? Enfant né ? GEU ?, FCS ?, IMG ? Aviez-vous vomi ? Comment aviez-vous accepté cette première grossesse ? Quel est votre âge, votre métier ? Comment vous sentez-vous quand vous êtes enceinte ? Cette grossesse est-elle attendue ? Comment a réagi votre conjoint à l’annonce de cette grossesse ? Comment se passe les relations avec votre conjoint ? Comment a réagi votre famille à cette grossesse ? Quelle est la qualité des liens avec votre famille ? Accepte-t-elle votre union, cette grossesse ? Est-ce que votre mère avait elle-même vomi durant ses grossesses ? Avez-vous des frères et sœurs ? Votre mère a t-elle vomi pendant qu’elle les attendait ? A-t-elle perdu des bébés, des enfants ? Avant ou après votre naissance ? En gardez-vous des souvenirs ? Lesquels ? Avez-vous des angoisses particulières concernant la grossesse, l’accouchement ou les nourrissons ? Que vous a transmis votre mère sur la grossesse ou l’accouchement ? Avant ces vomissements liés à la grossesse, aviez-vous déjà observé chez vous une tendance aux vomissements ? Si oui, à quel moment ? Étiez-vous une enfant sujette aux vomissements ? Si oui, à quel moment ? Aviez-vous un dégoût particulier pour certains aliments ? Si oui, lesquels ?
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Travail original L’approche psychologique des vomissements incoercibles gravidiques L. Karpel, C. de Gmeline Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart. RÉSUMÉ Introduction. Les vomissements incoercibles gravidiques sont un phénomène qui ne touchent que 1 à 2 % des femmes enceintes, hospitalisées en cas de conduite anorexique qui ne cède pas. Le traitement consiste en un isolement complet, un réhydratation et une médication anti-vomitive. Objectifs. La pratique de l’isolement instituée depuis 1914, correspondait en la croyance selon laquelle ces femmes étaient des simulatrices qui espéraient obtenir le droit à un avortement grâce à ce symptôme. En les isolant de leur environnement conjugal et familial, les équipes médicales comptaient sur la révélation de leur désir d’avortement. Nous avons cherché à évaluer l’actualité de cette analyse. Matériel et méthode. Deux entretiens psychologiques semi-dirigés, conduits auprès des 23 femmes enceintes hospitalisées pour des vomissements incoercibles gravidiques dans un service de gynécologie-obstétrique de niveau 3 et traitées selon le protocole sus-mentionnés, sur les années 2001-2002. Résultats. Parmi les 23 patients, quatre groupes ont été distingué. Le 1er groupe (n = 6) : patientes aux prises avec un conflit conscient vis-à-vis de la grossesse sans pour autant souhaiter recourir à l’avortement — conflit qui s’est résolu rapidement. Le 2e groupe (n = 7) : patientes avec antécédents obstétricaux (FCS, IVG, IMG…) les confrontant au vide du bébé perdu, et à la difficulté d’accepter le bébé qu’elles portent. Le 3e groupe (n = 6) : patientes craignant de vivre un drame obstétrical, que leur mère a vécu — événement souvent loin de leur conscience et retrouvé par l’entretien. Le 4e groupe (n = 4) : patientes pour lesquelles le lien précoce mère-nourrisson fut de mauvaise qualité, leur faisant craindre de répéter les mêmes attitudes fragilisantes que leur mère à l’égard de leur futur enfant. Une seule IVG effectuée pour une femme de ce groupe. Conclusion. Le traitement par isolement ne correspond plus à la possibilité de réaliser une IVG hors de portée d’une pression familiale, mais contribue à la possibilité d’élaboration de mouvements ambivalentiels forts, ne réclamant pas nécessairement l’interruption de la grossesse. Mots-clés : Grossesse • Vomissements • Psychologie. SUMMARY: Psychological approach of hyperemis gravidarum. Introduction. Hyperemesis gravidarum is a phenomenon that concerns only 1 or 2% of pregnant women who require hospitalization if their anorectic behavior does not cease. The treatment consists in complete isolation, anti-vomit drugs and rehydration therapy. Objects. Isolation has been practiced existed since 1914, and is based on the belief that these women were simulating pain in order to obtain abortion. By isolating them from their family environment, the medical staff hopes this secret desire will be revealed. We tried to evaluate the reality of this analysis. Material and method. Two psychological interviews were conducted by a questionnaire addressed to 23 pregnant women at the time of their hospitalization for hyperemesis gravidarum in a level 3 gynecology-obstetric unit. All patients were submitted to the described treatment. Results. Four groups were found. In the first group (n=6) women were submerged by a present and conscious conflict concerning their pregnancy, which found and easy solution. In the second group (n=7), the women had lost a pregnancy a short time before the present one. These patients were suffering from this loss and could not easily accept their new baby. The third group (n=6) concerned women who were afraid of a living a dramatic event that their mother had experienced in the past. This worry, held far from their consciousness, could be recalled during the interviews. In the last group (n=4), the women had passed through major difficulties in their relationship with their mothers during childhood. Becoming a mother themselves, they feared they would reproduce the same attitudes toward their own babies. Within this group, only one woman finally asked for an abortion that was performed. Conclusion. It would not appear that the patients have to be isolated for them to reveal their desire for abortion. Conversely, a psychological interview allows better understanding of the ambivalent attitudes of pregnant women and thus can be useful in avoiding systematic abortion. Key words: Pregnancy • Vomiting • Psychology.
Tirés à part : L. Karpel, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 16 décembre 2003. Avis du Comité de Lecture le 26 avril 2004. Définitivement accepté le 29 juin 2004.
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Les vomissements incoercibles gravidiques ne sont pas assimilables aux vomissements qui accompagnent 60 % des grossesses, mais constituent un phénomène qui ne touche que 1 à 2 % des parturientes, connu dans la littérature scientifique sous le nom d’hyperemesis gravidarum. Alors que les vomissements classiques de la grossesse n’ont lieu qu’une à deux fois par jour, les patientes souffrant d’hyperemis gravidarum vomissent, elles, plusieurs fois dans la journée, d’une manière incontrôlée et incoercible. Ces vomissements atteignent leur acmé entre la 7e et la 9e semaine de grossesse et les patientes, n’ayant plus aucun contrôle sur le phénomène, tentent de le réduire en cessant de manger. De ce fait, elles arrivent aux urgences gynécologiques déshydratées et épuisées par ces privations qui prennent l’apparence d’une anorexie : refus et dégoût pour toute nourriture solide ou liquide provoquant un amaigrissement conséquent. Théoriquement, si ce jeûne venait à se prolonger, il serait mortel. Elles reviennent parfois à plusieurs reprises aux urgences avant qu’une hospitalisation ne soit décidée. Dans le cadre hospitalier, le traitement devrait consister d’abord en un isolement quasi-total : la patiente est maintenue dans sa chambre sans lumière, sans contacts extérieurs, c’est à dire ni visites, ni téléphone, ni télévision, ni journaux. Dans ce contexte, elle sera réhydratée, ré-alimentée et traitée sous perfusion. La médication se compose d’anti-vomitifs : Haldol® à faible dose (3 fois XV gouttes par jour), puis à dose croissante jusqu’à efficacité. Si cela reste inefficace à 3 fois XXX gouttes, on passe au Largactil® par voie orale (comprimé à 25 mg) ou intraveineuse (une ampoule par 12 h à adapter). Ces médicaments vont permettre une action inhibitrice des muscles en jeu dans le réflexe vomitif. Un psychologue sera systématiquement appelé dans le cadre de la prise en charge au chevet du patient. Lorsque les vomissements auront cessé, on pourra réintroduire progressivement une réhydratation puis une ré-alimentation naturelle. L’hospitalisation ne dure guère plus de quelques jours, mais peut se répéter plusieurs fois. On retrouve trace de ce symptôme dans la littérature scientifique française dès 1868. Il y est mentionné d’emblée la part psychologique de la mise en œuvre du-dit symptôme ; en effet, les médecins ont
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très vite considéré ces patientes comme relevant d’une névrose hystérique car ils observaient la facilité avec laquelle leurs troubles pouvaient disparaître ou réapparaître sous pression ou suggestion. Des praticiens allemands préconisèrent l’isolement dès 1904, mais c’est en 1925 que la médecine française y associa la médication et le suivi psychologique systématique. Depuis lors, rien n’a changé dans le mode de prise en charge de cette affection. Le traitement par l’isolement s’appuyait alors sur la croyance que ces femmes souffrant d’hystérie, une fois coupées de leur milieu d’origine, n’auraient plus besoin de mettre en œuvre leur symptôme. Les médecins espéraient ainsi démasquer leur ambiguïté vis-à-vis de la grossesse, voire leur désir d’avorter — au combien répréhensible en ces tempslà ! On peut s’étonner qu’un tel dispositif pour le moins archaïque soit encore d’actualité, mais il serait utile d’en mesurer les effets et l’acceptation par les patientes d’aujourd’hui. Rappelons qu’à l’époque, dans le milieu médical français, le terme de névrose hystérique ne recoupait pas l’entendement psychanalytique actuel. La terminologie était alors inspirée des thèses du psychiatre Babinski, pour qui l’apparition et la disparition des symptômes dépend de la volonté propre de la patiente [1] : selon lui, il s’agissait d’auto-suggestion. Mais à l’heure actuelle, le concept de névrose hystérique, tel qu’il est conçu par les psychologues cliniciens de formation psychanalytique, se rapporte à une interprétation très différente. Freud a en effet découvert que la formation des symptômes (entre autres hystériques) dépend presque essentiellement de forces intérieures inconscientes [1]. Et de ce fait, nous ne pouvons considérer les parturientes souffrant d’hyperemesis gravidarium comme de simples manipulatrices se comportant tel qu’on avait pu l’interpréter autrefois. Notre hypothèse a été de considérer que ces femmes ne sont pas de simples simulatrices en demande d’interruption de leur grossesse, mais des femmes en proie à des interrogations sur leur grossesse pouvant provoquer des vomissements incoercibles. Il nous faut alors interroger l’hypothèse de l’existence chez ces patientes d’une névrose hystérique, cette fois-ci selon l’acceptation psychanalytique du terme. En référence à la définition freudienne de l’hystérie de conversion, à savoir : « la présence d’un conflit psychique qui vient se symboliser dans des symptômes
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corporels divers » [2], il s’agirait donc de mettre à jour le conflit psychique à l’origine du symptôme corporel. Dans cette perspective, les vomissements incoercibles gravidiques pourraient symboliser, une ambivalence ou un rejet vis à vis du fœtus. Cette ambivalence peut être source d’une honte peu exprimée par les patientes, dont le corps deviendrait le lieu d’expression. En effet, les voies d’expression somatique d’un conflit psychique intérieur peuvent emprunter des voies déjà occupées par une symptomatologie somatique présente chez le sujet. Ce phénomène est appelé par Freud : la complaisance somatique [2]. On peut alors poser comme hypothèse que les vomissements, symptôme courant de la grossesse, seraient utilisés par la patiente pour exprimer le conflit qui l’occupe. Dès lors, une autre définition de Freud sur l’hystérie et la formation des symptômes retient notre attention : « Le symptôme, contre toute évidence, reproduit une satisfaction de la première enfance. Cette satisfaction est ensuite déformée par la censure et devient source de dégoût » [2]. Et s’il est difficilement concevable d’accepter que les vomissements puissent constituer en eux-même une quelconque source de plaisir tant ils provoquent notre dégoût, c’est certainement que nous oublions le plaisir de l’éructation du nourrisson après la tétée ou le biberon, celui-là même qui l’invite ensuite à l’endormissement. Ce lien entre le symptôme et le plaisir nous a amené à questionner également, la possible récurrence de l’inclinaison de ces patientes à utiliser, à différents moments de leur vie, les vomissements, et plus largement la sphère orale, comme lieu d’expression d’un conflit. MATÉRIEL ET MÉTHODE
Vingt-trois patientes ont été hospitalisées durant les années 2001-2002 pour des vomissements incoercibles gravidiques dans un service de gynécologie de niveau 3. Ce recrutement de patientes est représentatif des résultats épidémiologiques français, c’est à dire que ces patientes hospitalisées pour vomissements incoercibles gravidiques ne représentent pas plus de 2 % des parturientes suivies à l’hôpital Antoine Béclère. À ce chiffre, il manque les femmes ayant consulté les urgences gynécologiques pour des vomissements incoercibles et qui ont pu repartir après une prescription de Primpéran®.
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Les patientes hospitalisées ont toutes subi le traitement habituel d’isolement, de médication et de réhydratation. Le psychologue est intervenu pour chacune d’entre elles dès le 1er jour d’hospitalisation. Elles ont été vues seules dans leur chambre pour deux entretiens semi-dirigés d’une heure chacun, à un ou deux jours d’intervalle. Ces entretiens étaient soutenus par un questionnaire spécifique élaboré au préalable par le psychologue. Ce questionnaire vise à noter l’existence de composantes hystériques dans le discours des patientes, et à y faire émerger les causalités psychiques des vomissements. Des questions propres à la définition de la population étudiée sont posées en préambule : âge, statut marital, origine culturelle et statut socio-économique. Puis, sont abordées des questions relatives au symptôme (fréquence et gravité) et ses conséquences (poids, état psychique). Viennent ensuite les questions concernant la grossesse actuelle dans son contexte conjugal, familial, social et individuel. Sur ce point, nous invitons la patiente à aborder les rêveries autour du fœtus et la possible ambivalence à son égard en la questionnant sur de possibles hésitations actuelles ou anciennes concernant son désir de continuité de cette grossesse. Par la suite, nous abordons la question d’éventuelles grossesses précédentes et du vécu associé. Enfin, sous forme de question ouverte, nous lui proposons de nous raconter ce qu’elle sait de la grossesse ayant mené à sa naissance, ainsi qu’à celle de sa fratrie, si elle existe. En dernier lieu, nous cherchons à savoir s’il est déjà apparu des symptômes liés à la sphère orale tels que des vomissements, un dégoût pour des aliments particuliers, un problème de sevrage ou de dépendance à des boissons, ou encore des difficultés à abandonner le pouce ou le « doudou ». RÉSULTATS Population
Les patientes de notre étude, âgées en moyenne de 27 ans (19-39 ans), portaient toutes un fœtus unique non atteint de pathologies. À l’arrivée dans notre service, elles avaient toutes maigri de 3 à 7 kilos. Une seule, d’entre elles, avait atteint le poids inquiétant de 32 kg. Au moment de leur hospitalisation, elles présentaient un terme moyen de 7 à 9 semaines de grossesse.
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Une seule interruption volontaire de grossesse a été demandée et réalisée en cours d’une récidive d’hospitalisation. En cas de récidive d’hospitalisation, les même traitements sont proposés à la patiente et le psychologue revient et recommence l’entretien pour comprendre de nouveau les enjeux en cours. En général, les hospitalisations se déroulaient très peu de temps après la sortie de la patiente (1 jour à 1 semaine). Nous n’avons pas repéré de répétition statistiquement significative quant à l’origine géographique ou au milieu socioculturel de ces patientes. En revanche, il nous a fallu prendre en compte le poids des traditions religieuses afin d’évaluer les éventuels mouvements de pression familiale sur les patientes, influant sur leur capacité à accepter le fœtus. Citons comme exemple, cette jeune femme issue d’une famille très pieuse : son ambivalence tenait à la fois de son désir de conserver sa grossesse et à la fois de sa crainte du jugement de ses parents car cette grossesse survenait alors qu’elle n’était pas mariée. Une fois, la mère prévenue de son état et acceptant cette grossesse, elle a cessé de vomir. La causalité psychique des vomissements
Nous avons pu différencier quatre groupes de patientes au sein notre population. Chaque groupe était, déterminé selon la possibilité des patientes d’accéder à la causalité psychique du rejet du fœtus (tableau I). Une possibilité d’accès que nous proposons de graduer en : consciente, pré-consciente, sub-consciente ou inconsciente [3]. Le 1er groupe (n = 6) Le premier groupe est constitué de patientes dont l’accès à la cause des vomissements est conscient. Telle cette jeune femme issue d’une famille très praTableau I
tiquante, dont l’hospitalisation sert à aborder calmement le conflit actuel : son désir de garder sa grossesse et la réprobation de son milieu familial. L’hospitalisation lui a permis de révéler cette grossesse à sa mère alors qu’elle était dans la crainte d’une réaction violente du milieu familial. Une autre femme, déjà mère de cinq enfants, elle, se posait la question d’une IVG pour une sixième grossesse. L’IVG fut refusée par son mari. Elle finit par accepter cette grossesse et les vomissements ont cédé. Précisons qu’en de tels cas, l’ambivalence ou le rejet peut concerner non seulement le bébé, mais encore le père de celui-ci — s’il est violent, absent ou ambivalent lui-même vis-à-vis du bébé futur ou encore si la patiente est elle-même ambivalente quant à la qualité et le devenir de la relation avec son conjoint. Le 2e groupe (n = 8) Le deuxième groupe est constitué de patientes dont l’accès à la cause des vomissements est pré-conscient. C’est presque avec évidence que celles-ci peuvent trouver par elle-même ce qui provoque les vomissements. À fleur de conscience, l’origine des troubles est prêt à apparaître plus clairement pour la patiente dès le premier entretien, et sera rediscuté lors du second entretien. Ce groupe est le plus important en nombre. Il s’agit de patientes qui ont vécu une précédente grossesse n’ayant pas donné naissance à un enfant. Elles y sont encore impliquées psychiquement alors qu’une autre grossesse s’engage déjà. La perte de l‘enfant est arrivée à n’importe quel moment de la grossesse. Elles ont pu traverser l’épreuve d’une grossesse extra-utérine, d’une interruption volontaire de grossesse, d’une interruption médicale de grossesse, d’une fausse-couche ou même d’un oeuf clair et sont confrontées au vide laissé par le bébé perdu. Tout se passe comme si elles rencontraient des difficultés à investir psychiquement et
Tableau récapitulatif des conflits en cause dans l’hyperemesis gravidarum et de leur abord psychologique. Conflicts involved in hyperemis gravidarum and their psychological approach.
Groupe 1 N=6
Conflit actuel et conscient
Conflit familial ou conjugal actuel
Isolement non respecté
Évocation du conflit aisé
Conflit conjugal ou familial à aborder
Groupe 2 N=7
Conflit récent et pré-conscient
Antécédents obstétricaux récents
Isolement très peu respecté
Rapide en l’absence d’autre conflit
Ambivalence vis-à-vis de la grossesse
Groupe 3 N=6
Conflit passé et sub-conscient
Drames obstétricaux vécus par leur mère
Isolement quelque peu respecté
Évocation possible par 2 entretiens psy
Aborder les craintes de répétition
Groupe 4 N=4
Conflit passé et inconscient
Relation mère-nourrisson fragile
Isolement très respecté + psychiatre
Évocation aléatoire Suivi psy indispensable
Aborder l’IVG et les frontières du Moi
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affectivement un autre enfant trop vite venu. Elles ont du mal à accepter que cet enfant ne soit pas celui qu’elles attendaient et qu’il vienne le remplacer trop vite. Le deuil de l’enfant perdu est en cours et l’enfant vivant est une gêne, un empêchement ; la joie de sa présence n’est pas encore complète. Rappelons à cet égard qu’une IVG même délibérée peut être vécue de manière contraignante et/ou culpabilisante et peut nécessiter un moment de deuil. De la même façon, dans les cas d’antécédent d’interruption médicale de grossesse ; la patiente enceinte pour la seconde fois est de nouveau en attente d’un diagnostic anténatal qui confirmera ou non la présence d’une anomalie chez ce fœtus qu’elle porte, pouvant la mener à avorter de nouveau ou pas. De ce fait, il se peut qu’elle rejette le fœtus vivant à double titre : en tant qu’enfant possiblement sain alors que son aîné était atteint et que ses parents ont dû interrompre sa vie, décision hautement culpabilisante. En tant qu’enfant possiblement atteint, auquel cas elle devra renoncer à lui, et avorter une nouvelle fois et elle préfère ne pas trop s’investir affectivement auprès de ce bébé si c’est pour s’en séparer ensuite. Quant au protocole d’isolement, il ne semble pas avoir pu procurer de bénéfices thérapeutiques, même indirects : effectivement, les patientes de ce 2e groupe n’ont pas respecté les consignes données ; elles ont maintenu le contact avec l’extérieur, et ont parfois reçu des visites de leur entourage. Soulignons de plus qu’aucune d’entre elles, n’a eu besoin d’être hospitalisées de nouveau. Le 3e groupe (n = 5) Le troisième groupe est constitué de patientes dont l’accès à la cause des vomissements est sub-conscient, c’est à dire juste en-deça de la conscience. Au fil de l’entretien psychologique, ces patientes ont pu mettre à jour un événement traumatique autour de la naissance, vécu en réalité par leur mère, et dont elles redoutent la répétition. Effectivement, ces femmes ne présentent pas d’antécédents de grossesse interrompue et pour la plupart d’entre elles, il s’agit d’une première grossesse. Au cours de l’investigation psychologique, il apparaît que leur mère a connu un drame au cours d’une naissance précédent l’arrivée au monde de nos patientes. Elles en restent marquées consciemment ou inconsciemment, et craignent de vivre le même événement. Parmi les accidents les plus cités figuraient la perte d’un aîné avant leur naissance, l’arrivée d’un enfant
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gravement handicapé ou le risque encouru par leur mère de perdre la vie en accouchant. Citons l’exemple d’une jeune femme hospitalisée pour vomissements au cours d’une première grossesse qui se déroulait sans conflit conjugal ou familial apparent. Lors de l’entretien, nous ne trouvons pas chez elle d’antécédents de grossesse interrompue. En revanche, questionnée sur l’histoire obstétricale de sa mère, elle nous révèle que celle-ci a perdu une petite fille, alors nourrisson, juste avant sa propre naissance. Devant la remémoration de ce décès, elle exprime l’émotion longtemps contenue d’un deuil par procuration, dont la date d’ailleurs coïncidait étonnamment avec celle de son hospitalisation. Ce contre-temps médical lui aura permis de briser le pacte du souvenir entre elle et sa mère, en l’empêchant de lui offrir comme chaque année le bouquet de fleur symbolisant le décès de cette sœur inconnue. Les vomissements cesseront avec cette prise de conscience qui, nous espérons, lui aura permis d’accepter de mettre au monde un enfant sans crainte de répétition, ni culpabilité envers sa mère. La problématique de ces enfants nés après un drame obstétrical, les confronte souvent à l’angoisse de n’être pas à la hauteur des attentes parentales ; ils en viennent parfois à quelque peu haïr cet aîné, à jamais absent, qui lui, aurait, sans doute su remplir ces exigences. La compétition est perdue d’avance, la concurrence déloyale puisque l’adversaire est mort ou handicapé. Une fois adultes, si une grossesse survient chez ces personnes, le bébé porté peut être identifié à ce frère ou cette sœur qu’elles rejètent consciemment ou qu’elles surinvestissent dans une attitude contraphobique. La seconde difficulté de cette situation apparaît dans la dépression maternelle provoquée par ce drame au moment de la naissance de ces patientes. En effet, déprimées, les mères des patientes ont pu se trouver peu enclines à materner leur nourrisson [4]. Il est vraisemblable alors que ces patientes ont pu ressentir l’absence d’empathie maternelle à leur égard, liée à ce deuil ou à une forte inquiétude soulevée par un autre enfant qu’elles et qu’elles gardent le souvenir conscient ou non d’un manquement maternel dans le tout petit âge. Aussi, au moment où elles vont ellemême devenir mère cela les perturbe car l’élan d’identification à la mère des premiers soins est contre-carré par l’angoisse de faire montre de sentiments dépressifs elle-même à son enfant ; ces mêmes sentiments dépressifs qui elle-même quand elle était nourrisson ont pu être source de souffrance.
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Les consignes d’isolement ont été peu respectées dans ce groupe de patientes. Le 4e groupe (n = 4) Le quatrième groupe est constitué de patientes dont l’accès aux causes de leurs vomissements est inconscient. Nous ne retrouvons aucun drame vécu autour de la naissance ni chez ces patientes ni chez leurs mères. Ces cas sont plus rares, mais parfois plus graves. Les patientes en proie à de multiples vomissements quotidiens nous arrivent dans un état psychologique inquiétant : elles sont fortement angoissées et surtout déprimées. Leur première grossesse ayant déjà donné lieu aux mêmes symptômes, c’est une deuxième grossesse qui les met en difficulté, nécessitant cette fois une hospitalisation. Le plus souvent, deux entretiens ne suffisent pas pour mettre à jour leur problématique, et mieux vaut alors proposer un suivi psychologique post-hospitalisation. Il est à préciser que les vomissements durent aussi longtemps que le conflit psychique inconscient sous-jacent n’a pu être élaboré — une élaboration qui peut prendre du temps et déborder largement le cadre de la grossesse. La recherche du conflit nous conduit souvent à déceler une problématique psychique archaïque, c’est à dire, remontant à la petite enfance : elle prend fréquemment la figure d’une position abandonnique, dans laquelle les patientes ont pu se sentir délaisser par une mère dont elles pensent qu’elle n’a pas désiré leur naissance. Persuadées par exemple qu’elles sont le fruit d’une IVG qui n’a pas été possible, elles se vivent comme rejetées, identifiant alors le fœtus qu’elles portent à celui qu’elles croient avoir été pour leur mère. Il leur est de ce fait difficile de l’accueillir, puisque les ressources psychiques pour « couver » cet enfant leur font défaut, sauf au prix parfois de s’abandonner elles-mêmes à la dépression. Dans ce groupe, il a été remarqué que les patientes souffraient d’une difficulté du fait de la présence du bébé, qu’elles vivent comme un corps étrange et étranger en elle. Les femmes peuvent ressentir une forme de dépossession, de dépersonnalisation due à la difficulté de différencier leur moi de celui naissant du bébé, qui trouble la frontière du moi de ces patientes. Il est probable qu’il a s’agit originellement d’une difficulté de séparation entre la mère et la fille qui a induit une difficulté d’individuation chez la fille
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aujourd’hui enceinte et qui revit une angoisse d’indifférenciation. On remarque qu’à l’occasion de leur première grossesse, les patientes avaient tenté de retrouver auprès de leur mère un maternage attendu en vain, une sorte de réparation de la période archaïque, prégénitale qui a échoué. Aussi, enceintes une seconde fois, c’est vers l’hôpital plutôt que vers leur mère qu’elles se sont tournées, à titre de substitut maternel. À cet égard, l’isolement a pu s’avérer salvateur, en constituant une enveloppe protectrice maternante : la chambre noire symbolisant l’intérieur maternel, les perfusions nourrissantes et hydratantes le cordon ombilical, le tout renforcé par l’absence d’intrusion des tiers. Cette enveloppe artificielle a permis, au profit d’une forte régression [5] (au sens où Winnicott la définit : régression à un état de dépendance crée par le cadre), une identification à un fœtus que l’on n’abandonne pas. De ce fait, la délicate décision de sortie provoque parfois le retour des vomissements, qui signent le besoin de maternage de la patiente par le service. Mais ce holding [5], cette prise en charge contenante, peut ne pas suffire à restaurer en elles l’image d’une « bonne mère » qui leur aurait permis d’accueillir ce fœtus comme un enfant désiré. Cette grande difficulté peut les mener soit à l’avortement (cas unique), soit à un repli dépressif important. Pour ces patientes, le psychiatre du service a été appelé à leur chevet tant le conflit suscitait angoisse, repli et dépression. DISCUSSION Les vomissements ne seraient-ils pas le symptôme psychosomatique de la femme enceinte par excellence ?
Il est généralement admis qu’à partir des vomissements classiques de la grossesse, certaines parturientes en y recourant de nombreuses fois et inconsciemment (à la manière des vomissements incoercibles gravidiques), peuvent s’en servir afin d’exprimer aux tiers, objets d’un conflit actuel, leurs difficultés à y faire face. De surcroît, ces femmes qui utilisent leur corps ou plus précisément la sphère orale, comme mode électif d’expression d’une difficulté interne lors d’une grossesse peuvent tout aussi bien s’en être déjà servi préalablement, en d’autres circonstances conflictuelles de leur existence.
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • L’approche psychologique des vomissements incoercibles gravidiques
Ainsi, nous avons pu repérer qu’une partie de nos patientes avaient effectivement présenté des pathologies, des symptômes ou des fixations orales dans l’enfance ou l’adolescence comme autant de signes métaphoriques de leur difficulté d’aborder les moments-clé de séparation et d’individuation vis-à-vis de leur mère. Du plus grave au plus bénin, nous nous proposons de les énumérer comme suit : Des pathologies avérées — Anorexie mentale du nourrisson (suite au départ réel de la mère de cette patiente alors nourrisson, couplé dans ce cas avec un antécédent d’interruption médicale de grossesse chez la patiente) ; — Anorexie mentale à l’adolescence : l’anorexie étant l’exemple paradigmatique de l’utilisation par le malade de la sphère orale comme mode d’expression le plus sévère et le plus grave (15 % de mortalité) de dysfonctionnement dans la relation mère-fille. Des symptômes psychosomatiques — Reflux œsophagiens pathologiques (nourrisson) ; — Crises d’asthme provoquant des vomissements (anciennes et actuelles, dès qu’il y a un départ en vacances ou un changement notable dans sa vie) ; — Crises de spasmophilie (actuelles) ; — Bronchites à répétition (ayant provoqué des séjours en sanatorium dans l’enfance alors que la mère de cette patiente, étant déjà fréquemment absente, envoyait sa fille en « home d’été » dès l’âge de 2 ans) ; Dans ses diverses affections, on remarque la composante psychosomatique évidente. Chacune d’entre elles est en lien direct avec des tentatives, empruntant une voie somatique aisée pour le malade, d’exprimer un conflit interne, le plus souvent une angoisse de séparation avec la mère. Des fixations orales (habitudes de plaisir infantiles liées la sphère orale) — Succion du pouce non abandonnée ou très tardive ; — Biberon comme objet transitionnel tardif ; — Consommation de lait excessive ou au contraire aversion totale pour le lait ; — Vomissements fréquents. Dans ce groupe de manifestations, nous sommes réellement à la frontière du psychique et du somatique. Ces manifestations sont des actes délibérés pour
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 7, 2004
ne pas vivre l’angoisse de séparation du lien mèreenfant alors que l’asthme est une crise somatique exprimant cette même difficulté de séparation sans que le malade n’ose la mettre clairement en acte. Tout ce panel d’utilisation du corps comme expression d’un conflit psychique est bien propre à la névrose hystérique. Nous devons alors comprendre l’emploi symptomatique de la sphère orale comme visant à l’expulsion des mauvais objets [4] au sens de M. Klein : le nourrisson confondant la mère avec la nourriture n’a pas idée d’une existence séparée de lui et de sa mère (ou de son sein). Une mère déprimée, incapable d’établir un environnement sécurisant pour son enfant, d’être pour lui une « mère suffisamment bonne » peut conduire le bébé à introjecter les parts faillibles de sa mère, cherchant ensuite à les projeter au dehors de lui. À titre d’illustration, les vomissements psychogènes et le mérycisme du nourrisson sont des symptômes bien connus des pédopsychiatres. Aussi, il faut toujours s’efforcer de situer l’hyperemis gravidarum dans un ensemble plus global d’affections liées à l’oralité, comme les troubles alimentaires par exemple, en ce qu’ils sont l’expression d’une tentative de restauration du lien mère-enfant. Partant du postulat selon lequel la sphère orale est le lieu privilégié d’expression des conflits lors de la grossesse, nous supposons que ce sont les relations primaires entre la mère et l’enfant qui se rejouent à ce moment précis. En effet, d’après M. Bydlowski [6], la femme enceinte va s’identifier à la mère des premiers soins pour devenir mère à son tour. Lorsque qu’elle-même était nourrisson, sa mère fut son premier objet d’amour, et l’oralité prenait alors une place primordiale dans les modes de relations premiers [4] — notamment à travers le biberon ou la tétée. Tout nourrisson sait faire perdurer cette relation d’amour par l’oralité en dehors des moments de nourrissage en suçant son pouce ou son doudou, en l’absence de sa mère. Mais si cette absence se fait trop brutale, trop longue ou si la mère bien que présente physiquement est absente psychiquement à son enfant, alors c’est à travers une fixation ou un symptôme oral que le bébé cherchera à réinventer la présence maternelle. Il est d’ailleurs intéressant de noter qu’on insiste aujourd’hui davantage sur la dimension archaïque pré-génitale de l’hystérie, et en particulier sur les défaillances de maternage et de holding [5] — ce qui renforce notre hypothèse référant les vomissements incoercibles gravidiques à une angoisse de
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L. Karpel, C. de Gmeline
séparation d’avec la mère rejouée au moment crucial de la grossesse. Au décours du développement normal, l’enfant va apprendre à surmonter les absences de sa mère en recourant de moins en moins à des substituts oraux de la présence maternelle. Mais si un drame obstétrical précédent sa naissance, une dépression ou une absence trop fréquente de sa mère est concomitante à cet effort d’individuation, alors le petit pourra se fixer sur l’oralité pour retenir sa mère de manière fantasmatique. Auquel cas, les vomissements incoercibles gravidiques sont à considérer comme une façon pour nos patientes de retenir leurs mères auprès d’elles, afin de fantasmer une présence sécurisante soit une possibilité d’identification pour être mère à leur tour. Avant de conclure notre travail, il nous semble important de souligner que le distinguo entre les quatre groupes pré-cités s’est établi de façon arbitraire pour les besoins de théorisation de cette recherche. Gardons-nous cependant, face à une patiente souffrant de vomissements incoercibles gravidiques, de nous en tenir à son seul discours formel et conscient sur un conflit actuel, qui peut aussi bien en cacher un autre. Il est essentiel à cet égard d’aller au terme du questionnaire et des entretiens, qui nous permettent le plus souvent de mettre en lumière une problématique plus inconsciente. Citons l’exemple fréquent d’une difficile acceptation du conjoint par la famille de la femme enceinte, derrière laquelle on va retrouver un drame obstétrical chez sa mère ayant entraîné un trouble du lien précoce mère-enfant.
sesse. En cela, on peut considérer que l’intuition des médecins du XIXe siècle face aux vomissements a pu être juste en leur temps. Aujourd’hui, nous pouvons avancer sans trop de risque que les femmes de nos pays occidentaux bénéficient d’une plus grande liberté de parole que par le passé s’agissant de l’ambivalence à l’égard de la grossesse — la parole pouvant ainsi se substituer au symptôme. De ce fait, nous notons, dans le protocole de prise en charge considéré, l’archaïsme que représente l’isolement de ces patientes, quand bien même certaines d’entre elles l’utiliseraient comme cadre contenant et maternant à la manière d’une poupée russe : l’hôpital contient la chambre qui contient la mère, qui contient le bébé. Les enjeux psychologiques liés à la grossesse sont d’une telle importance que l’on ne peut ignorer les symptômes qu’elle produit. Dans la querelle psychique versus somatique, on pourrait dire que les vomissements incoercibles gravidiques constituent un symptôme alimenté par une source somatique préexistante mais dont le surenchérissement est développé par la psyché. Aussi, nous semble t-il essentiel de proposer un traitement à deux volets : l’un somatique pour empêcher les vomissements de se produire de manière incoercible, l’autre psychique sous la forme d’entretiens dans le cadre hospitalier. Pour autant, Il ne nous semble pas nécessaire d’entamer une psychothérapie avec chacune de ces patientes, mais de les aider à mettre à jour, par deux entrevues ou plus, leur problématique consciente ou inconsciente, sous peine de les voir revenir dans les services pour de nouvelles hospitalisations.
CONCLUSION
Les résultats de notre étude semblent établir que les patientes soufrant d’hyperemis gravidarum ne sont pas des simulatrices cherchant à se faire avorter mais bien des femmes en proie à une authentique ambivalence envers leur grossesse, soit liée à leur propre relation mère-nourrisson fragile, ou encore à des antécédents obstétricaux personnels ou maternels. Nous devons reconnaître cependant que ce symptôme se fait de plus en plus rare, pas plus de vingt trois cas en deux années dans notre service. Cette baisse significative au cours du XXe siècle, est sans doute à imputer à l’autorisation légale d’avortement qui, depuis 1975, soulage les refus formels de gros-
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RÉFÉRENCES 1. Lemperiere T, Féline A. Psychiatrie de l’adulte, Abrégés, Masson, Paris, 1991. 2. Freud S. (1922). Introduction à la psychanalyse, trad., Paris, 1989. 3. Deutsch H. La psychologie des femmes. La maternité, Tome 2, PUF, Paris, 1955, p. 113-7. 4. Klein M. Envie et gratitude et autres essais (chapitre I), trad., TEL, Gallimard, Paris, 1968. 5. Winnicott D. De la pédiatrie à la psychanalyse, trad., Science de l’homme, Payot, Paris, 1969. 6. Bydlowski M. La relation fœto-maternelle et la relation de la mère à son fœtus. In : Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. S. Lebovici, R. Diatkine, M. Soulé, Paris, 1989, p. 1881-91.
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • L’approche psychologique des vomissements incoercibles gravidiques
Annexe I : Questionnaire. Comment vous sentez-vous ? Quand ont commencé les vomissements ? Quand avez-vous eu connaissance de votre grossesse ? Quelle est le terme de votre grossesse ? Est-ce une première grossesse ? Si non, comment s’est passée votre première grossesse ? Enfant né ? GEU ?, FCS ?, IMG ? Aviez-vous vomi ? Comment aviez-vous accepté cette première grossesse ? Quel est votre âge, votre métier ? Comment vous sentez-vous quand vous êtes enceinte ? Cette grossesse est-elle attendue ? Comment a réagi votre conjoint à l’annonce de cette grossesse ? Comment se passe les relations avec votre conjoint ? Comment a réagi votre famille à cette grossesse ? Quelle est la qualité des liens avec votre famille ? Accepte-t-elle votre union, cette grossesse ? Est-ce que votre mère avait elle-même vomi durant ses grossesses ? Avez-vous des frères et sœurs ? Votre mère a t-elle vomi pendant qu’elle les attendait ? A-t-elle perdu des bébés, des enfants ? Avant ou après votre naissance ? En gardez-vous des souvenirs ? Lesquels ? Avez-vous des angoisses particulières concernant la grossesse, l’accouchement ou les nourrissons ? Que vous a transmis votre mère sur la grossesse ou l’accouchement ? Avant ces vomissements liés à la grossesse, aviez-vous déjà observé chez vous une tendance aux vomissements ? Si oui, à quel moment ? Étiez-vous une enfant sujette aux vomissements ? Si oui, à quel moment ? Aviez-vous un dégoût particulier pour certains aliments ? Si oui, lesquels ?
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 7, 2004
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