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Le Lambeau perforant en hélice pour la couverture cutanée du genou
Annales de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 280—286
ARTICLE ORIGINAL
Le Lambeau perforant en hélice pour la couverture cutanée du genou Perforator propeller flap for cutaneous coverage of the knee F. Gobel a,*, P. Pélissier a, V. Casoli b a ´ lie-Raba-Le ´ on, 33000 Service de chirurgie plastique et reconstructrice et SOS main, centre FX Michelet, CHU Pellegrin, place Ame Bordeaux, France b ´ s, centre FX Michelet, CHU Pellegrin, place Ame ´ lie-Raba-Le ´ on, 33000 ˆ le Service de chirurgie plastique et reconstructrice et des bru Bordeaux, France
Rec¸u le 18 juin 2010 ; accepte´ le 24 mai 2011
MOTS CLÉS Lambeau ; Lambeau perforant ; Lambeau pédiculé ; Lambeaux perforants en hélice ; Genou
KEYWORDS Flap; Perforator flap; Pedicled flap; Perforator
Résumé Les possibilités jusque là classiques de couverture pédiculée du genou nécessitaient l’utilisation de lambeaux musculaires et/ou de lambeaux fascio-cutanés à base large limitant le potentiel de rotation à 908. Les lambeaux perforants pédiculés sur mesure s’adaptent à l’anatomie du patient pour couvrir une perte de substance donnée. Nous présentons trois cas de perte de substance profonde du genou traités par lambeau perforant en hélice. Le premier temps est le repérage écho-Doppler des perforantes de bon calibre, à la périphérie de la lésion. Dans deux cas un lambeau supéro-médial avec une zone donneuse autofermante a été utilisé, dans un cas un lambeau supéro-latéral a été prélevé et la zone donneuse greffée. Dans tous les cas les patients ont cicatrisé au bout de six semaines avec un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant. Nous pensons que les lambeaux perforants pédiculés sur mesure sont des lambeaux fiables, adaptables avec une morbidité faible et conviennent parfaitement à la couverture du genou. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Previous pedicled techniques for coverage of the knee use muscular flaps and/or local fascio-cutaneous flaps limited to rotate until 908 on their cutaneous base. Freestyle perforator flaps match the patient’s anatomy to fill a defect. Propeller perforator flaps have been used to treat three patients presenting with a skin loss over the knee. The surgery is based on the Echo-Doppler tracing the good perforator vessels around the wound. We performed two supero-medial flaps with a self-closing donor site and one supero-lateral flap where a graft was needed. All the patients healed in less than six weeks, with satisfying
* Auteur correspondant. Adresses e-mail: [email protected] (F. Gobel), [email protected] (P. Pélissier), [email protected] (V. Casoli). 0294-1260/$ — see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2011.05.005
Le Lambeau perforant en hélice pour la couverture cutanée du genou propeller flaps; Knee
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functional and esthetical results. We think freestyle perforator flaps are a reliable and predictable technique with a low morbidity rate and they are well adapted to cover skin defects over the knee. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Technique chirurgicale
Les lambeaux perforants connaissent un essor en chirurgie reconstructrice depuis leur description en 1976 par de Coninck et al. [1]. Certains sont devenus des lambeaux de référence comme le DIEP (deep inferior epigastric perforator ap) en reconstruction mammaire [2]. Plusieurs auteurs asiatiques comme Koshima et Song ont largement contribué à la description des différents types de lambeaux perforants ainsi qu’à leur diffusion et ceux ci connaissent désormais une popularité croissante en Europe [3—10]. Basées notamment sur les travaux de Taylor et Palmer [11], des études anatomiques [12—14] ont déterminé la localisation anatomique des pédicules perforants de différentes régions et leurs angiosomes correspondants. Le concept de lambeau perforant peut être adapté à tout vaisseau perforant, c’est-à-dire provenant du réseau profond et à destinée cutanée en traversant le fascia profond directement ou par l’intermédiaire d’un muscle ou d’un septum. Les lambeaux perforants sur mesure s’adaptent à la localisation et à la forme de la perte de substance à couvrir avec l’avantage d’une morbidité minime. C’est le cas des lambeaux perforants en hélice ou perforator propeller flaps décrits initialement en 1991 par Hyakusoku [15] pour traiter des séquelles de brûlure. Après avoir été individualisé sur son artère perforante le lambeau est retourné jusqu’à 1808 pour atteindre la zone à couvrir. Les pertes de substances cutanées du genou sont difficiles à prendre en charge car la possibilité de lambeaux classiques est limitée, reposant essentiellement sur des lambeaux musculaires de jumeau médial ou latéral greffés [16] et des lambeaux fascio-cutanés de jambe [16,17] dont la morbidité n’est pas négligeable sur cette zone très fonctionnelle. Nous rapportons trois cas de couverture du genou par lambeau perforant en hélice, cela afin d’apprécier la place que pourrait occuper cette technique au niveau de la reconstruction du membre inférieur et du genou en particulier.
Parmi les différentes techniques de lambeau en hélice [18,19], nous avons utilisé celle décrite récemment par Qassemyar et Sinna [20]. Le premier temps de la technique opératoire est le repérage à l’écho-Doppler des perforantes cutanées à proximité de la perte de substance du genou. Il est réalisé par nos confrères radiologues la veille de l’intervention grâce à la sonde superficielle linéaire de 12 ou 17,5 MHz de l’échographe Philips IU 22 en mode Doppler couleur, mais certains chirurgiens le réalisent eux-mêmes au bloc opératoire avec le matériel échographique des anesthésistes. On sélectionne plusieurs perforantes en privilégiant celles de plus gros calibre (> 1 mm) et les plus proches de la perte de substance. Un marquage cutané repère précisément le point de passage du fascia profond par ces perforantes (Fig. 1). Le lambeau est dessiné de manière à ce qu’une rotation de 1808 centrée sur la perforante pivot permette de couvrir le genou. On privilégie la face médiale de cuisse comme zone donneuse car celle-ci est souple et facilement autofermante. Une règle doit être respectée : la distance A entre le point pivot et le bord distal du lambeau (bord le plus éloigné de la perte de substance) doit être strictement supérieure à la somme de la distance B entre le point pivot et le bord de la perte de substance et la longueur C de la perte de substance (Fig. 2). L’intervention est réalisée sans garrot pneumatique et la dissection sous loupes microchirurgicales. Elle débute par l’incision d’un côté du lambeau jusqu’au fascia profond. La dissection se poursuit en dessous ou au-dessus du fascia jusqu’à visualiser la perforante repérée préalablement. Le choix de conserver ou non le fascia appartient au chirurgien. Il est plus facile de respecter la perforante et tout le réseau
[(Figure_1)TD$IG]
Patients et méthode Patients Trois patients ont été pris en charge pour une perte de substance datant de moins d’un mois au niveau du genou exposant au minimum la rotule et au maximum l’articulation fémoro-tibiale. Un premier parage chirurgical a été réalisé puis un pansement aspiratif a été mis en place dans tous les cas au moins une semaine avant la chirurgie de couverture. Dans les trois cas l’articulation du genou restait fonctionnelle.
Figure 1
Repérage écho-Doppler des perforantes cutanées.
282 [(Figure_2)TD$IG]
[(Figure_4)TD$IG]
F. Gobel et al.
Figure 4 Figure 2
intramusculaire, pour faciliter sa rotation. Le lambeau est alors tourné à 1808 (Fig. 5) et à nouveau maintenu au chaud pour apprécier sa coloration. Pour éviter les phénomènes de compression veineuse il faut vérifier quel est le sens de rotation le mieux toléré par le lambeau, c’est-à-dire celui qui respecte le mieux le drainage veineux. Le lambeau est enfin suturé sans tension au site receveur (Fig. 6).
A > B + C.
anastomotique superficiel en réalisant une dissection sousfasciale mais le lambeau a davantage tendance à se mettre en boule par la suite, la dissection sus-fasciale est plus délicate mais plus conservatrice. En pratique, nous nous efforçons de suivre un plan de dissection au-dessus du fascia à distance de la perforante, puis sous le fascia à un ou deux centimètres de la perforante de manière à conserver une bande de fascia de quelques centimètres de large autour d’elle pour ne pas l’abîmer. Le dessin du lambeau est éventuellement modifié pour s’adapter à la position réelle de la branche perforante. Puis la totalité des berges de la palette cutanée peut être incisée jusqu’à individualiser le lambeau sur sa perforante pivot (Fig. 3). Si d’autres perforantes de calibre conséquent sont retrouvées sous le lambeau, elles peuvent être clampées à l’aide de petits clamps microchirurgicaux (Fig. 4) de manière à s’assurer que la perforante choisie vascularise l’ensemble de la palette cutanée par l’intermédiaire des connexions superficielles entre les angiosomes. Le lambeau est laissé en place et maintenu au chaud quelques minutes, sa coloration doit être satisfaisante. Puis la perforante est disséquée précautionneusement en profondeur sur quelques centimètres, surtout s’il elle a un trajet [(Figure_3)TD$IG]
Figure 3 Vérification de la perfusion cutanée après clampage des perforantes accessoires.
Lambeau individualisé sur la perforante pivot.
Cas cliniques et résultats Premier cas Une patiente âgée de 70 ans présentait une perte de substance de 4 5 cm exposant la rotule droite, dans les suites d’une brûlure profonde (Fig. 7a). Un lambeau en hélice de 8 cm sur 4 cm, prélevé sur la face médiale de la cuisse droite, basé sur une perforante supéromédiale de 1,5 mm (mesurée à l’écho-Doppler) issue de l’artère fémorale et disséquée sur une longueur de 1 cm a permis de couvrir la perte de substance avec une zone donneuse autofermante (Fig. 7b). Le lambeau a présenté la première semaine une congestion veineuse spontanément résolutive (Fig. 7c) L’hospitalisation postopératoire était de huit jours. À six semaines le genou était parfaitement cica-
[(Figure_5)TD$IG]
Figure 5
Rotation du lambeau de 1808.
Le [(Figure_6)TD$IG] Lambeau perforant en hélice pour la couverture cutanée du genou
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Un premier lambeau en hélice prélevé sur la face médiale de la cuisse droite et basé sur une perforante supéromédiale, a été entrepris, mais le marquage cutané était imprécis et nous avons exclu la perforante de la palette cutanée à la première incision. Nous avons donc, lors du même temps chirurgical, opté pour un second lambeau en hélice, prélevé sur la face latérale de la cuisse, basé sur une perforante supéro-latérale de 1,2 mm repérée à l’écho-Doppler. Ce lambeau mesurait 11 6 cm (Fig. 8b) et dans ce cas, la zone donneuse a été greffée. Les suites opératoires ont été simples. À six semaines le lambeau était parfaitement cicatrisé et le résultat fonctionnel satisfaisant (Fig. 8c).
Troisième cas Figure 6
Positionnement du lambeau.
trisé avec un résultat esthétique satisfaisant (Fig. 7d) ; la patiente remarchait normalement.
Deuxième cas
[(Figure_7)TD$IG]
Un patient de 50 ans présentait une escarre du genou droit. Après parage et pansement aspiratif une perte de substance de 6 9 cm exposait la rotule (Fig. 8a).
Le troisième patient âgé de 75 ans présentait une importante perte substance de 15 9 cm du genou droit exposant la rotule et le condyle médial (Fig. 9a). Un grand lambeau en hélice de 18 9 cm basé sur une perforante supéro-médiale de 1,2 mm (mesurée à l’échoDoppler) disséquée sur 2 cm a permis de couvrir la perte de substance avec une zone donneuse autofermante. Le lambeau a présenté la première semaine une souffrance distale sur 1 cm de large qui a nécessité un parage et une fermeture secondaire à deux semaines.
Figure 7 Premier cas : a : perte de substance du genou droit chez une patiente de 70 ans ; b : lambeau positionné ; c : lambeau à J5 ; d : résultat à six semaines.
284 [(Figure_8)TD$IG]
[(Figure_9)TD$IG]
F. Gobel et al.
Figure 9 Troisième cas : a : perte de substance du genou droit chez un patient de 75 ans ; b : résultat à trois mois.
Figure 8 Deuxième cas : a : perte de substance du genou droit chez un patient de 50 ans ; b : lambeau positionné ; c : résultat à deux mois.
À six semaines le lambeau était cicatrisé avec un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant (Fig. 9b).
Discussion Les lambeaux locaux classiques du membre inferieur et en particulier ceux destinés à la couverture du genou présentent certaines limites. Les lambeaux musculaires présentent
une morbidité non négligeable et leur territoire de couverture est limité. En effet, les lambeaux de jumeaux médial et latéral peuvent s’avérer insuffisants pour couvrir une large perte de substance antérieure et ils entraînent un déficit de force d’extension de la cheville. Ils laissent une dépression inesthétique du site donneur et un épaississement important du site receveur. Des douleurs et des crampes après transposition musculaire ont été décrites [21]. Les lambeaux locaux cutanés classiques au hasard ou à pédicule individualisé présentent des limites de mobilisation et de rotation. Par ailleurs, ces lambeaux sont soumis aux variations anatomiques et leur fiabilité est inconstante. Le lambeau saphène médial d’Acland impose le sacrifice du muscle sartorius pour permettre la couverture du genou et dans 5 % des cas l’artère saphène interne est absente. Le lambeau postérieur de cuisse en îlot [22] impose un sacrifice cutané considérable et ne recouvre pas complètement le genou. Les lambeaux fascio-cutanés bipédiculés de jambe se limitent aux pertes de substances médianes et étroites du genou [23]. Le lambeau fascio-cutané latéral de cuisse en îlot à pédicule distal décrit par Oberlin permet de couvrir le genou mais il reste tributaire des variations anatomiques et impose la greffe du site donneur. Le lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule distal est une alternative de qualité mais la dissection peut s’avérer assez longue si le trajet de la branche descendante de l’artère circonflexe latérale de la cuisse est intramusculaire [24]. Les lambeaux perforants en hélice ont en revanche une morbidité faible car ils n’entraînent pas de sacrifice musculaire ou d’axe artériel. Ils pallient le problème des variations anatomiques par l’adaptabilité de la technique aux perfo-
Le Lambeau perforant en hélice pour la couverture cutanée du genou rantes présentes à proximité de la perte de substance. De plus, la mobilisation de ces lambeaux est rendue plus facile par leur proximité de la zone à reconstruire et par la possibilité d’effectuer une rotation sur l’axe du pédicule pouvant atteindre 1808. Ce sont des lambeaux fiables car basés de façon précise sur les vaisseaux qui vascularisent directement la palette cutanée. Enfin, il s’agit d’une technique sur mesure adaptée au patient et à la perte de substance. En comparaison aux lambeaux libres, les lambeaux perforants pédiculés apportent du tissu de bonne qualité, adapté à la perte de substance, en évitant une procédure longue et délicate et sans sacrifice d’axe vasculaire. De plus, l’âge et l’état vasculaire du patient ne sont plus des facteurs limitants dans une technique où l’on objective des perforantes de bon calibre. Il restera à définir la surface exacte de palette cutanée que l’on peut prélever sur une perforante choisie. Selon Palmer [11], les territoires vascularisés par une perforante appelés angiosomes effectuent des connexions entre eux et il est théoriquement possible de prélever deux angiosomes sur une perforante. L’individualisation artificielle de la perforante pivot par clampage temporaire peropératoire des autres perforantes permet d’avoir une estimation de la surface cutanée vascularisée. Cependant, dans le troisième cas présenté, la surface de la palette a été surestimée de 8 %, mais il s’agissait d’un lambeau de grande taille. Cette technique, même si elle ne nécessite pas de réaliser des anastomoses vasculaires, reste une technique microchirurgicale. En effet, les loupes sont indispensables pour repérer et disséquer une perforante de 1 à 1,5 mm de diamètre, d’autant que de la qualité de la dissection dépend la qualité hémodynamique du lambeau. Une autre technique, décrite par Wei et Mardini [25], consiste à vérifier la présence de perforantes avec un simple Doppler puis de les repérer chirurgicalement par une première incision judicieusement placée. Il semble prudent, même s’il y a eu un repérage écho-Doppler, de débuter l’intervention par l’incision d’une seule berge du lambeau pour confirmer la localisation exacte de cette branche artérielle. Ce temps est indispensable car il permet de corriger le dessin du lambeau si la localisation présumée de la perforante était inexacte [26]. Les échecs des lambeaux locaux en hélice sont liés notamment aux erreurs de repérage des perforantes et aux faux positifs à l’écho-Doppler [26]. Il y a probablement une courbe d’apprentissage pour le chirurgien qui effectue luimême l’écho-Doppler. Le point clé (et la difficulté) est de repérer les perforantes précisément à leur point d’émergence du fascia profond. Il faut donc s’entraîner à distinguer les différentes structures entre la peau et le muscle. Pour nos confrères radiologues, ce repérage ne présente aucune difficulté technique et il s’agit alors surtout d’établir une bonne communication entre le chirurgien et le radiologue qui n’est pas sensibilisé aux vaisseaux perforants dans sa pratique courante. Dans le deuxième cas, la perforante supéromédiale était plus distale de 2 cm que le repérage Doppler ne le laissait supposer. Cette branche a été exclue par notre première incision cutanée. Repérer plusieurs perforantes à l’écho-Doppler permet au chirurgien de disposer de plusieurs sites potentiels lors de la même intervention avec une morbidité peu importante (une cicatrice de quelques centimètres par lambeau perforant tenté).
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La première patiente a présenté un épisode d’engorgement veineux passager qui aurait peut être pu être évité par un repérage plus attentif du pouls capillaire cutané sous loupes microscopiques au moment de choisir le sens de rotation [27] et par une dissection plus longue de la perforante (celle-ci n’avait été libérée que sur 1 cm). En effet, la perturbation du flux est inversement proportionnelle à la longueur de dissection de la perforante [28]. Notons que, comme pour tout lambeau local cutané, il faut porter attention à l’état cutané et à la présence de cicatrices dans la palette du lambeau. Celles-ci peuvent mettre en cause l’intégrité de la vascularisation sous-dermique et donc la viabilité du lambeau. Enfin, le résultat esthétique est convenable car il s’agit d’un lambeau local, donc de texture et de couleur similaire à l’aspect antérieur, suturé sans tension car la forme de la palette est adaptée à la perte de substance. La zone donneuse est, d’une part, partiellement fermée par la partie du lambeau opposée à la perte de substance, d’autre part, elle est souvent autofermante si on a la possibilité de bien orienter le dessin de la palette cutanée.
Conclusion Les lambeaux perforants en hélice représentent une solution locale élégante pour le traitement des pertes de substance du genou. Ils apportent une couverture cutanée de bonne qualité, satisfaisante d’un point de vue esthétique et fonctionnel. Ce sont des lambeaux fiables à condition de repérer les perforantes par une imagerie préopératoire de qualité et par une dissection prudente lors du premier temps opératoire. Ils remplissent tous les critères de la chirurgie reconstructrice moderne et restent l’apanage des chirurgiens plasticiens entraînés aux techniques de dissection microchirurgicales.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Le Lambeau perforant en hélice pour la couverture cutanée du genou Perforator propeller flap for cutaneous coverage of the knee F. Gobel a,*, P. Pélissier a, V. Casoli b a ´ lie-Raba-Le ´ on, 33000 Service de chirurgie plastique et reconstructrice et SOS main, centre FX Michelet, CHU Pellegrin, place Ame Bordeaux, France b ´ s, centre FX Michelet, CHU Pellegrin, place Ame ´ lie-Raba-Le ´ on, 33000 ˆ le Service de chirurgie plastique et reconstructrice et des bru Bordeaux, France
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* Auteur correspondant. Adresses e-mail: [email protected] (F. Gobel), [email protected] (P. Pélissier), [email protected] (V. Casoli). 0294-1260/$ — see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2011.05.005
Le Lambeau perforant en hélice pour la couverture cutanée du genou propeller flaps; Knee
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functional and esthetical results. We think freestyle perforator flaps are a reliable and predictable technique with a low morbidity rate and they are well adapted to cover skin defects over the knee. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Technique chirurgicale
Les lambeaux perforants connaissent un essor en chirurgie reconstructrice depuis leur description en 1976 par de Coninck et al. [1]. Certains sont devenus des lambeaux de référence comme le DIEP (deep inferior epigastric perforator ap) en reconstruction mammaire [2]. Plusieurs auteurs asiatiques comme Koshima et Song ont largement contribué à la description des différents types de lambeaux perforants ainsi qu’à leur diffusion et ceux ci connaissent désormais une popularité croissante en Europe [3—10]. Basées notamment sur les travaux de Taylor et Palmer [11], des études anatomiques [12—14] ont déterminé la localisation anatomique des pédicules perforants de différentes régions et leurs angiosomes correspondants. Le concept de lambeau perforant peut être adapté à tout vaisseau perforant, c’est-à-dire provenant du réseau profond et à destinée cutanée en traversant le fascia profond directement ou par l’intermédiaire d’un muscle ou d’un septum. Les lambeaux perforants sur mesure s’adaptent à la localisation et à la forme de la perte de substance à couvrir avec l’avantage d’une morbidité minime. C’est le cas des lambeaux perforants en hélice ou perforator propeller flaps décrits initialement en 1991 par Hyakusoku [15] pour traiter des séquelles de brûlure. Après avoir été individualisé sur son artère perforante le lambeau est retourné jusqu’à 1808 pour atteindre la zone à couvrir. Les pertes de substances cutanées du genou sont difficiles à prendre en charge car la possibilité de lambeaux classiques est limitée, reposant essentiellement sur des lambeaux musculaires de jumeau médial ou latéral greffés [16] et des lambeaux fascio-cutanés de jambe [16,17] dont la morbidité n’est pas négligeable sur cette zone très fonctionnelle. Nous rapportons trois cas de couverture du genou par lambeau perforant en hélice, cela afin d’apprécier la place que pourrait occuper cette technique au niveau de la reconstruction du membre inférieur et du genou en particulier.
Parmi les différentes techniques de lambeau en hélice [18,19], nous avons utilisé celle décrite récemment par Qassemyar et Sinna [20]. Le premier temps de la technique opératoire est le repérage à l’écho-Doppler des perforantes cutanées à proximité de la perte de substance du genou. Il est réalisé par nos confrères radiologues la veille de l’intervention grâce à la sonde superficielle linéaire de 12 ou 17,5 MHz de l’échographe Philips IU 22 en mode Doppler couleur, mais certains chirurgiens le réalisent eux-mêmes au bloc opératoire avec le matériel échographique des anesthésistes. On sélectionne plusieurs perforantes en privilégiant celles de plus gros calibre (> 1 mm) et les plus proches de la perte de substance. Un marquage cutané repère précisément le point de passage du fascia profond par ces perforantes (Fig. 1). Le lambeau est dessiné de manière à ce qu’une rotation de 1808 centrée sur la perforante pivot permette de couvrir le genou. On privilégie la face médiale de cuisse comme zone donneuse car celle-ci est souple et facilement autofermante. Une règle doit être respectée : la distance A entre le point pivot et le bord distal du lambeau (bord le plus éloigné de la perte de substance) doit être strictement supérieure à la somme de la distance B entre le point pivot et le bord de la perte de substance et la longueur C de la perte de substance (Fig. 2). L’intervention est réalisée sans garrot pneumatique et la dissection sous loupes microchirurgicales. Elle débute par l’incision d’un côté du lambeau jusqu’au fascia profond. La dissection se poursuit en dessous ou au-dessus du fascia jusqu’à visualiser la perforante repérée préalablement. Le choix de conserver ou non le fascia appartient au chirurgien. Il est plus facile de respecter la perforante et tout le réseau
[(Figure_1)TD$IG]
Patients et méthode Patients Trois patients ont été pris en charge pour une perte de substance datant de moins d’un mois au niveau du genou exposant au minimum la rotule et au maximum l’articulation fémoro-tibiale. Un premier parage chirurgical a été réalisé puis un pansement aspiratif a été mis en place dans tous les cas au moins une semaine avant la chirurgie de couverture. Dans les trois cas l’articulation du genou restait fonctionnelle.
Figure 1
Repérage écho-Doppler des perforantes cutanées.
282 [(Figure_2)TD$IG]
[(Figure_4)TD$IG]
F. Gobel et al.
Figure 4 Figure 2
intramusculaire, pour faciliter sa rotation. Le lambeau est alors tourné à 1808 (Fig. 5) et à nouveau maintenu au chaud pour apprécier sa coloration. Pour éviter les phénomènes de compression veineuse il faut vérifier quel est le sens de rotation le mieux toléré par le lambeau, c’est-à-dire celui qui respecte le mieux le drainage veineux. Le lambeau est enfin suturé sans tension au site receveur (Fig. 6).
A > B + C.
anastomotique superficiel en réalisant une dissection sousfasciale mais le lambeau a davantage tendance à se mettre en boule par la suite, la dissection sus-fasciale est plus délicate mais plus conservatrice. En pratique, nous nous efforçons de suivre un plan de dissection au-dessus du fascia à distance de la perforante, puis sous le fascia à un ou deux centimètres de la perforante de manière à conserver une bande de fascia de quelques centimètres de large autour d’elle pour ne pas l’abîmer. Le dessin du lambeau est éventuellement modifié pour s’adapter à la position réelle de la branche perforante. Puis la totalité des berges de la palette cutanée peut être incisée jusqu’à individualiser le lambeau sur sa perforante pivot (Fig. 3). Si d’autres perforantes de calibre conséquent sont retrouvées sous le lambeau, elles peuvent être clampées à l’aide de petits clamps microchirurgicaux (Fig. 4) de manière à s’assurer que la perforante choisie vascularise l’ensemble de la palette cutanée par l’intermédiaire des connexions superficielles entre les angiosomes. Le lambeau est laissé en place et maintenu au chaud quelques minutes, sa coloration doit être satisfaisante. Puis la perforante est disséquée précautionneusement en profondeur sur quelques centimètres, surtout s’il elle a un trajet [(Figure_3)TD$IG]
Figure 3 Vérification de la perfusion cutanée après clampage des perforantes accessoires.
Lambeau individualisé sur la perforante pivot.
Cas cliniques et résultats Premier cas Une patiente âgée de 70 ans présentait une perte de substance de 4 5 cm exposant la rotule droite, dans les suites d’une brûlure profonde (Fig. 7a). Un lambeau en hélice de 8 cm sur 4 cm, prélevé sur la face médiale de la cuisse droite, basé sur une perforante supéromédiale de 1,5 mm (mesurée à l’écho-Doppler) issue de l’artère fémorale et disséquée sur une longueur de 1 cm a permis de couvrir la perte de substance avec une zone donneuse autofermante (Fig. 7b). Le lambeau a présenté la première semaine une congestion veineuse spontanément résolutive (Fig. 7c) L’hospitalisation postopératoire était de huit jours. À six semaines le genou était parfaitement cica-
[(Figure_5)TD$IG]
Figure 5
Rotation du lambeau de 1808.
Le [(Figure_6)TD$IG] Lambeau perforant en hélice pour la couverture cutanée du genou
283
Un premier lambeau en hélice prélevé sur la face médiale de la cuisse droite et basé sur une perforante supéromédiale, a été entrepris, mais le marquage cutané était imprécis et nous avons exclu la perforante de la palette cutanée à la première incision. Nous avons donc, lors du même temps chirurgical, opté pour un second lambeau en hélice, prélevé sur la face latérale de la cuisse, basé sur une perforante supéro-latérale de 1,2 mm repérée à l’écho-Doppler. Ce lambeau mesurait 11 6 cm (Fig. 8b) et dans ce cas, la zone donneuse a été greffée. Les suites opératoires ont été simples. À six semaines le lambeau était parfaitement cicatrisé et le résultat fonctionnel satisfaisant (Fig. 8c).
Troisième cas Figure 6
Positionnement du lambeau.
trisé avec un résultat esthétique satisfaisant (Fig. 7d) ; la patiente remarchait normalement.
Deuxième cas
[(Figure_7)TD$IG]
Un patient de 50 ans présentait une escarre du genou droit. Après parage et pansement aspiratif une perte de substance de 6 9 cm exposait la rotule (Fig. 8a).
Le troisième patient âgé de 75 ans présentait une importante perte substance de 15 9 cm du genou droit exposant la rotule et le condyle médial (Fig. 9a). Un grand lambeau en hélice de 18 9 cm basé sur une perforante supéro-médiale de 1,2 mm (mesurée à l’échoDoppler) disséquée sur 2 cm a permis de couvrir la perte de substance avec une zone donneuse autofermante. Le lambeau a présenté la première semaine une souffrance distale sur 1 cm de large qui a nécessité un parage et une fermeture secondaire à deux semaines.
Figure 7 Premier cas : a : perte de substance du genou droit chez une patiente de 70 ans ; b : lambeau positionné ; c : lambeau à J5 ; d : résultat à six semaines.
284 [(Figure_8)TD$IG]
[(Figure_9)TD$IG]
F. Gobel et al.
Figure 9 Troisième cas : a : perte de substance du genou droit chez un patient de 75 ans ; b : résultat à trois mois.
Figure 8 Deuxième cas : a : perte de substance du genou droit chez un patient de 50 ans ; b : lambeau positionné ; c : résultat à deux mois.
À six semaines le lambeau était cicatrisé avec un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant (Fig. 9b).
Discussion Les lambeaux locaux classiques du membre inferieur et en particulier ceux destinés à la couverture du genou présentent certaines limites. Les lambeaux musculaires présentent
une morbidité non négligeable et leur territoire de couverture est limité. En effet, les lambeaux de jumeaux médial et latéral peuvent s’avérer insuffisants pour couvrir une large perte de substance antérieure et ils entraînent un déficit de force d’extension de la cheville. Ils laissent une dépression inesthétique du site donneur et un épaississement important du site receveur. Des douleurs et des crampes après transposition musculaire ont été décrites [21]. Les lambeaux locaux cutanés classiques au hasard ou à pédicule individualisé présentent des limites de mobilisation et de rotation. Par ailleurs, ces lambeaux sont soumis aux variations anatomiques et leur fiabilité est inconstante. Le lambeau saphène médial d’Acland impose le sacrifice du muscle sartorius pour permettre la couverture du genou et dans 5 % des cas l’artère saphène interne est absente. Le lambeau postérieur de cuisse en îlot [22] impose un sacrifice cutané considérable et ne recouvre pas complètement le genou. Les lambeaux fascio-cutanés bipédiculés de jambe se limitent aux pertes de substances médianes et étroites du genou [23]. Le lambeau fascio-cutané latéral de cuisse en îlot à pédicule distal décrit par Oberlin permet de couvrir le genou mais il reste tributaire des variations anatomiques et impose la greffe du site donneur. Le lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule distal est une alternative de qualité mais la dissection peut s’avérer assez longue si le trajet de la branche descendante de l’artère circonflexe latérale de la cuisse est intramusculaire [24]. Les lambeaux perforants en hélice ont en revanche une morbidité faible car ils n’entraînent pas de sacrifice musculaire ou d’axe artériel. Ils pallient le problème des variations anatomiques par l’adaptabilité de la technique aux perfo-
Le Lambeau perforant en hélice pour la couverture cutanée du genou rantes présentes à proximité de la perte de substance. De plus, la mobilisation de ces lambeaux est rendue plus facile par leur proximité de la zone à reconstruire et par la possibilité d’effectuer une rotation sur l’axe du pédicule pouvant atteindre 1808. Ce sont des lambeaux fiables car basés de façon précise sur les vaisseaux qui vascularisent directement la palette cutanée. Enfin, il s’agit d’une technique sur mesure adaptée au patient et à la perte de substance. En comparaison aux lambeaux libres, les lambeaux perforants pédiculés apportent du tissu de bonne qualité, adapté à la perte de substance, en évitant une procédure longue et délicate et sans sacrifice d’axe vasculaire. De plus, l’âge et l’état vasculaire du patient ne sont plus des facteurs limitants dans une technique où l’on objective des perforantes de bon calibre. Il restera à définir la surface exacte de palette cutanée que l’on peut prélever sur une perforante choisie. Selon Palmer [11], les territoires vascularisés par une perforante appelés angiosomes effectuent des connexions entre eux et il est théoriquement possible de prélever deux angiosomes sur une perforante. L’individualisation artificielle de la perforante pivot par clampage temporaire peropératoire des autres perforantes permet d’avoir une estimation de la surface cutanée vascularisée. Cependant, dans le troisième cas présenté, la surface de la palette a été surestimée de 8 %, mais il s’agissait d’un lambeau de grande taille. Cette technique, même si elle ne nécessite pas de réaliser des anastomoses vasculaires, reste une technique microchirurgicale. En effet, les loupes sont indispensables pour repérer et disséquer une perforante de 1 à 1,5 mm de diamètre, d’autant que de la qualité de la dissection dépend la qualité hémodynamique du lambeau. Une autre technique, décrite par Wei et Mardini [25], consiste à vérifier la présence de perforantes avec un simple Doppler puis de les repérer chirurgicalement par une première incision judicieusement placée. Il semble prudent, même s’il y a eu un repérage écho-Doppler, de débuter l’intervention par l’incision d’une seule berge du lambeau pour confirmer la localisation exacte de cette branche artérielle. Ce temps est indispensable car il permet de corriger le dessin du lambeau si la localisation présumée de la perforante était inexacte [26]. Les échecs des lambeaux locaux en hélice sont liés notamment aux erreurs de repérage des perforantes et aux faux positifs à l’écho-Doppler [26]. Il y a probablement une courbe d’apprentissage pour le chirurgien qui effectue luimême l’écho-Doppler. Le point clé (et la difficulté) est de repérer les perforantes précisément à leur point d’émergence du fascia profond. Il faut donc s’entraîner à distinguer les différentes structures entre la peau et le muscle. Pour nos confrères radiologues, ce repérage ne présente aucune difficulté technique et il s’agit alors surtout d’établir une bonne communication entre le chirurgien et le radiologue qui n’est pas sensibilisé aux vaisseaux perforants dans sa pratique courante. Dans le deuxième cas, la perforante supéromédiale était plus distale de 2 cm que le repérage Doppler ne le laissait supposer. Cette branche a été exclue par notre première incision cutanée. Repérer plusieurs perforantes à l’écho-Doppler permet au chirurgien de disposer de plusieurs sites potentiels lors de la même intervention avec une morbidité peu importante (une cicatrice de quelques centimètres par lambeau perforant tenté).
285
La première patiente a présenté un épisode d’engorgement veineux passager qui aurait peut être pu être évité par un repérage plus attentif du pouls capillaire cutané sous loupes microscopiques au moment de choisir le sens de rotation [27] et par une dissection plus longue de la perforante (celle-ci n’avait été libérée que sur 1 cm). En effet, la perturbation du flux est inversement proportionnelle à la longueur de dissection de la perforante [28]. Notons que, comme pour tout lambeau local cutané, il faut porter attention à l’état cutané et à la présence de cicatrices dans la palette du lambeau. Celles-ci peuvent mettre en cause l’intégrité de la vascularisation sous-dermique et donc la viabilité du lambeau. Enfin, le résultat esthétique est convenable car il s’agit d’un lambeau local, donc de texture et de couleur similaire à l’aspect antérieur, suturé sans tension car la forme de la palette est adaptée à la perte de substance. La zone donneuse est, d’une part, partiellement fermée par la partie du lambeau opposée à la perte de substance, d’autre part, elle est souvent autofermante si on a la possibilité de bien orienter le dessin de la palette cutanée.
Conclusion Les lambeaux perforants en hélice représentent une solution locale élégante pour le traitement des pertes de substance du genou. Ils apportent une couverture cutanée de bonne qualité, satisfaisante d’un point de vue esthétique et fonctionnel. Ce sont des lambeaux fiables à condition de repérer les perforantes par une imagerie préopératoire de qualité et par une dissection prudente lors du premier temps opératoire. Ils remplissent tous les critères de la chirurgie reconstructrice moderne et restent l’apanage des chirurgiens plasticiens entraînés aux techniques de dissection microchirurgicales.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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