Le péritoine acteur de la pathologie abdominale

J Radiol 2004;85:574-590 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2004

formation médicale continue

le point sur…

Le péritoine acteur de la pathologie abdominale P Taourel (1), C Baud (2), A Lesnik (1), V Le Guen (1), J Pujol (1) et JM Bruel (3)

Abstract

Résumé

Disorders of the peritoneum J Radiol 2004;85:574-590

Le péritoine : acteur de la pathologie abdominale. Le péritoine est un acteur à part entière de la pathologie abdominale puisque : • des orifices au sein des mésos peuvent être à l’origine de hernies internes ; • des anomalies de développement du péritoine peuvent entraîner des anomalies de position, mais surtout de fixation des anses digestives à l’origine de volvulus ; • des tumeurs diffuses ou localisées du péritoine peuvent se développer de façon primitive ou secondaire ; • des atteintes infectieuses, inflammatoires ou ischémiques primitives du péritoine peuvent être à l’origine de syndromes douloureux abdominaux aigus ou subaigus et/ou de syndrome septique, ou de la constitution d’épanchement cloisonné par défaut de réabsorption du liquide péritonéal. Cette mise au point a un double objectif : d’une part illustrer l’apport de l’imagerie dans le diagnostic de ces différentes affections, et d’autre part, donner quelques règles permettant de les mettre en évidence ou de les caractériser.

The peritoneum is an important actor in diseases of the abdomen: • defects of the peritoneum or mesos may lead to internal hernias; • developmental anomalies of the peritoneum may lead to volvulus and bowel obstruction; • diffuse or localized primary or secondary tumors of the peritoneum may develop; • infectious, inflammatory or ischemic primary diseases of the peritoneum may cause abdominal pain, sepsis or result in the formation of fluid collections. The purpose of this presentation is to illustrate the role of imaging in the diagnosis of these different diseases and to provide some guidelines allowing their detection and characterization.

Key words: Peritoneum. Imaging.

Mots-clés : Péritoine. Technique d’exploration.

e péritoine est une membrane fine (de l’ordre du millimètre) qui tapisse la paroi de la cavité abdomino-pelvienne (péritoine pariétal) et la surface extérieure des viscères qui s’y trouvent contenus (péritoine viscéral). Cette membrane a une fonction de sécrétion permettant aux organes intra-abdominaux de glisser afin de s’adapter aux variations de position du corps et de réabsorption des liquides, des gaz (expliquant la disparition de pneumopéritoines post-chirurgicaux en une semaine en moyenne) et surtout des substances toxiques et des bactéries conférant au péritoine une activité anti-bactérienne. Cette présentation sera centrée sur les hernies internes, les malrotations, les atteintes tumorales localisées ou diffuses et les atteintes infectieuses, inflammatoires ou ischémiques primitives du péritoine.

gnostiquée à la laparotomie. La souffrance du grêle engagé dépend du retard à opérer, de la taille et de la consistance du collet, ainsi que du volume des viscères engagées. La classification la plus commune des hernies internes est anatomique (1) et les descriptions les plus didactiques de ces hernies ont été faites par des chirurgiens (2).

L

Hernies internes Les hernies internes se définissent par la protrusion d’un viscère creux à travers un orifice péritonéal ou mésentérique. L’orifice herniaire peut être congénital, résultant de trouble du développement de l’intestin primitif (anomalie d’accolement, anomalie de rotation), d’anomalie constitutionnelle sans explication embryogénique patente ou encore d’anomalie acquise post-chirurgicale. Le plus souvent, elles sont révélées par une occlusion aiguë et dia-

(1) Service d’Imagerie Médicale, Hôpital Lapeyronie, CHU Montpellier, 371, avenue du Doyen-Giraud, 34295 Montpellier cedex 05. (2) Service de Radio-Pédiatrie, Hôpital Arnaud de Villeneuve. (3) Service de Radiologie, Hôpital Saint-Éloi. Correspondance : P Taourel E-mail : [email protected]

1. Hernies congénitales 1.1. Les hernies para-duodénales Elles constituent la variété la plus fréquente des hernies internes, et comptent pour environ 50 % de ces hernies. Elles résultent d’anomalie d’accolement des mésocolons et d’excès dans la rotation du grêle autour de l’axe mésentérique au delà des 270° classique (2-3). Progressant de dehors en dedans, l’accolement reste inachevé : • pour le mésocolon droit, au niveau de l’artère mésentérique supérieure, où il se poursuit avec le mésentère libre ; • pour le mésocolon gauche, au niveau de l’angle duodénojéjunal, où persistent les fossettes para-duodénales gauches. Les hernies paraduodénales sont plus fréquentes chez l’homme et prédominent à gauche. Le tableau inaugural peut être celui d’une occlusion haute du grêle, mais les hernies paraduodénales peuvent également être à l’origine de douleurs épigastriques post-prandiales ou être asymptomatiques lorsque le collet herniaire est large.

1.1.1. Les hernies para-duodénales gauches Elles représentent les trois-quarts des hernies. La poche péritonéale est située juste en dehors du quatrième segment du duodénum. L’orifice est limité en arrière par le péritoine pariétal postérieur et

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Fig. 1 :

Hernie interne para-duodénale gauche.

Fig. 1:

Left paraduodenal hernia.

en avant par un repli péritonéal falciforme, qui contient la veine mésentérique inférieure et l’artère colique gauche. Le sac herniaire fermé en avant par le mésocolon gauche et ses vaisseaux, contient une grande partie des anses grêles. Seul le segment efférent grêle passe par l’orifice herniaire, le segment afférent entre postérieurement en raison de la situation rétropéritonéale du duodénum. L’abdomen sans préparation note une absence d’anses grêles dans le pelvis. Le transit du grêle est l’examen déterminant le diagnostic, confirmant la présence d’anses grêles herniées, groupées, dans le quadrant supérieur gauche. Le scanner visualise une encapsulation des anses grêles au niveau du ligament de Treitz (fig. 1) ou derrière le pancréas ou encore entre le colon descendant et le rein gauche, et peut parfois visualiser un rétrécissement localisé de l’anse grêle efférente au niveau du collet herniaire (4).

1.1.2. Les hernies para-duodénales droites Elles sont moins fréquentes que les hernies para-duodénales gauches. L’orifice herniaire croise en arrière le rachis et les gros vaisseaux, et contient en avant, les vaisseaux mésentériques supérieurs. La paroi postérieure du sac herniaire est formée par le péritoine pariétal postérieur devant la veine cave et la loge rénale, alors que la paroi antérieure est formée par le mésocolon droit. Le transit du grêle montre un groupement d’anses, à la partie inférieure et latérale du deuxième duodénum, alors que le troisième duodénum est en place. La tomodensitométrie peut montrer une encapsulation des anses grêles à droite de la ligne médiane avec parfois des anomalies du pédicule vasculaire mésentérique supérieur (5). Elle peut également visualiser le mésocolon droit, marqué par la veine colique, refoulé par le sac herniaire.

1.2. Les hernies péri-cæcales Elles constituent 10 à 15 % des hernies internes, sont d’origine congénitale ou acquise, et siègent : • soit dans la fossette rétro-cæcale entre le cæcum en avant et le péritoine pariétal en arrière ; pouvant remonter jusqu’aux reins et au duodénum, ces hernies renferment souvent moins de 20 cm de grêle. • soit dans la fossette iléo-appendiculaire, entre le repli péritonéal de l’artère récurrente iléo-appendiculaire en avant et le méso-appendice en arrière, l’intestin grêle hernié remonte en arrière de la dernière anse iléale. J Radiol 2004;85

Le transit du grêle et la TDM montrent une position fixée des anses iléales herniées en arrière ou en dehors du cæcum (1).

1.3. Les hernies à travers le hiatus de Winslow Elles constituent 5 à 10 % de l’ensemble des hernies internes. L’intestin grêle est le segment hernié dans 70 % des cas, tandis que dans 25 à 30 % des cas, le colon ascendant, le cæcum, et l’intestin grêle distal sont herniés. Les facteurs favorisant ces hernies sont un élargissement du hiatus de Winslow, une mobilité excessive des anses intestinales due à un très long mésentère ou l’absence d’accolement du mésocolon ascendant. Le scanner permet de visualiser le sac herniaire qui siège entre le foie à droite, l’estomac en avant et à gauche, et le pancréas en arrière, ainsi que son contenu (6-8). Il faut noter que le hiatus de Winslow n’est pas la seule voie de passage pouvant expliquer la présence de tube digestif dans l’arrière cavité des épiploons. Les hernies transmésocoliques survenant après une intervention sur l’estomac voient le passage de l’intestin grêle au travers du mésocolon transverse, au sein de l’arrière cavité des épiploons.

1.4. Les hernies inter-sigmoïdiennes Elles représentent entre 4 et 8 % des hernies internes et sont souvent étranglées, l’orifice herniaire étant étroit et peu extensible. Il siège à la jonction des racines verticales et obliques du mésocolon sigmoïde. La hernie résulte d’un défaut d’accolement entre le mésocolon gauche et le péritoine pariétal postérieur avec un orifice situé sur le bord interne du muscle psoas devant l’artère iliaque primitive gauche. Le diagnostic de hernie inter-sigmoïdienne peut être évoqué en visualisant des anses grêles dans la gouttière para-colique gauche (fig. 2).

1.5. Les hernies transépiploïques Rares, représentant seulement 1 % des hernies internes, les hernies trans-épiploïques se font dans un orifice congénital traumatique ou post-opératoire.

1.6. Les hernies supra-vésicales. Plus fréquentes chez l’homme, elles peuvent entraîner un syndrome occlusif par migration intestinale à travers le revêtement péritonéal sus et péri-vésical (9-10).

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Fig. 2 :

Hernie trans-mésosigmoïdienne. Dilatation importante des anses grêles au sein du pelvis. Le côlon sigmoïde est très fin. Comme souvent le diagnostic de hernie interne n’avait pas été fait en pré-opératoire.

Fig. 2:

Intersigmoidal hernia. Marked dilatation of the bowel loops within the pelvis. The sigmoid colon is collapsed. As it is frequently the case, the diagnosis of intersigmoid internal hernia was only made at the time of surgery.

2. Hernies internes acquises (2) Ces hernies sont le plus souvent la conséquence d’un passage de segment intestinal au travers d’un orifice créé par montage chirurgical, ou d’une brèche du sein d’un méso ou du péritoine pariétal.

2.1. Les hernies transmésocoliques Variété la plus fréquente de hernies internes acquises, elle survient dans les suites d’une chirurgie gastrique. L’orifice herniaire est le plus souvent large. Il est situé devant le péritoine postérieur, au bord inférieur du pancréas, à gauche de la veine colique moyenne. Le plus souvent, tout le grêle est attiré dans l’arrière cavité des épiploons. Exceptionnellement, peut se produire une hernie sousmésocolique de l’estomac avec un volvulus gastrique de 180° organo-axial, amenant la petite courbure sous le mésocolon alors que le pylore et la grande courbure restent en place.

2.2. Les hernies transmésentériques L’orifice vertical ou horizontal est situé dans le mésentère. Il siège souvent près de la terminaison de l’artère mésentérique supérieure. L’intestin grêle hernié est menacé par la petite taille de l’orifice et la striction de son mésentère et des vaisseaux voisins. En TDM, les anses jéjunales et l’angle duodéno-jéjunal sont déplacées vers la droite (11).

2.3. Les hernies dans le ligament large Elles surviennent le plus souvent dans les suites d’une intervention gynécologique, l’anse iléale s’engage d’arrière en avant dans l’orifice situé, soit sous la trompe utérine, soit à travers la tente du ligament large. L’orifice est en règle général de petite taille et la strangulation avec ischémie artérielle aiguë fréquente. En pratique, le diagnostic de hernie interne est le plus souvent chirurgical. Cependant, il existe un certain nombre de signes d’imagerie permettant d’évoquer une hernie interne : • une anomalie de position ou d’orientation des anses grêles ; • une encapsulation des anses grêles ; • une position fixe des anses grêles ; • un tableau d’occlusion mécanique du grêle avec strangulation sans cause individualisable en tomodensitométrie, avec un ni-

veau lésionnel siégeant ailleurs que dans la fosse iliaque droite (la majorité des brides acquises siégeant au niveau de la fosse iliaque droite) ; • une anomalie de position des mésos repérés par leurs marqueurs vasculaires qui permettent d’affirmer la hernie interne (fig. 3). Ce signe est le plus spécifique. En effet, les anomalies de position des anses grêles peuvent être liées à d’autres origines : malrotation, compression par un syndrome tumoral adjacent, mésos anormalement courts, expliquant qu’un certain nombre de faux diagnostics positifs de hernie interne puissent être faits sur la seule constatation d’une anomalie de position ou d’une encapsulation des anses grêles.

Malrotation Le terme de malrotation intestinale correspond à une rotation absente, ou plus souvent incomplète de l’anse intestinale primitive autour de l’artère mésentérique supérieure. Son risque évolutif principal est l’occlusion intestinale. Celle-ci peut être secondaire à une compression duodénale par bride, à l’étranglement de la première spire d’un volvulus ou à l’association des deux. Elle survient le plus souvent en période néonatale (70 % des cas) ou dans l’enfance, mais peut s’observer à n’importe quel âge. La rotation incomplète peut être totale, de 0°, ce qui correspond à la position en « mésentère commun ». Le côlon est entièrement à gauche, le grêle est entièrement à droite (fig. 4). Cette anomalie est en général bien tolérée, il n’y a pas de sténose associée. Quand la rotation est incomplète, de l’ordre de 180° (fig. 4), le côlon vient se placer en avant du grêle et du duodénum, et arrête sa migration sur la ligne médiane, dans la région épigastrique. Il existe un défaut d’accolement du côlon droit et du cæcum, qui a tendance à se fixer par des mésos anormaux. La classique bride de Ladd, oblique en haut et à droite, tendue entre le cæcum et la paroi antérieure du rétropéritoine, cravate et comprime le deuxième ou le troisième duodénum. La première et la dernière anses grêles sont rapprochées. La première anse part oblique, en bas et à droite, sans franchir la ligne médiane. La dernière anse grêle vient se jeter dans le cæcum juste en regard de la jonction duodéno-jéjunale. Le mésentère est libre de J Radiol 2004;85

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Fig. 3 :

Hernie interne para-duodénale droite. Visualisation de la veine mésocolique droite, marqueur du mésocôlon droit, qui forme la paroi antérieure du sac herniaire.

Fig. 3:

Right paraduodenal hernia. The right paracolic vein, which is the marker of the right mesocolon, is well identified.

tout accolement et mobile ; La masse du grêle peut donc à tout moment se volvuler autour du pivot réalisé par une racine du mésentère courte (fig. 5). Trois circonstances diagnostiques différentes sont rencontrées : • La première est celle d’une découverte fortuite. En effet, beaucoup d’anomalies de rotation et de fixation de l’intestin restent asymptomatiques. L’imagerie en coupes (échographie, tomodensitométrie) a donc un rôle important à jouer dans le dépistage de ces malrotations, car elle permet de mettre en évidence une disposition anormale de la veine mésentérique supérieure par rapport à l’artère mésentérique supérieure. À l’état normal, la veine mésentérique supérieure est à droite de l’artère à son origine. Dans les situations de malrotation, la veine mésentérique supérieure est sur le bord gauche ou en avant et légèrement à gauche de l’artère mésentérique supérieure proximale (fig. 6) (11-14). La fiabilité de l’échographie est excellente lorsque la veine mésentérique est à gauche de l’artère (14). Lorsque la veine mésentérique est située en avant de l’artère, il existe une malrotation dans 25 à 28 % des cas (11). Une telle anomalie peut être en effet une variante anatomique normale ou être associée à une masse abdominale. Des vaisseaux mésentériques en situation normale n’excluent pas complètement une malrotation, mais son incidence est faible (3 %) (11). La mise en évidence d’une malposition des vaisseaux mésentériques doit conduire à réaliser un TOGD et un lavement baryté pour préciser la topographie du 3e duodénum et

celle du cæcum, dépister l’existence de brides, apprécier la longueur de la racine du mésentère et le risque potentiel de volvulus. • Dans la deuxième circonstance, le volvulus est révélateur de la malrotation. La symptomatologie clinique est dominée par l’apparition brutale de vomissements bilieux. La forme suraiguë avec ischémie intestinale est un véritable « drame » abdominal avec état de choc, rectorragies et ballonnement abdominal. Les clichés simples de l’abdomen ne sont pas toujours décisifs et ne donnent jamais la certitude du diagnostic. Le diagnostic repose sur l’imagerie en coupes qui met en évidence, d’une part, la malposition de la veine mésentérique (fig. 6), d’autre part, son enroulement en colimaçon autour de l’artère mésentérique supérieure entraînant les anses grêles, réalisant une masse mésentérique arrondie, pré-rachidienne (fig. 6). Le Doppler couleur (fig. 6) (15) et/ou la tomodensitométrie

Fig. 4 :

Schémas illustrant une absence totale de rotation (0°°), une rotation incomplête (180°°) et une rotation normale.

Fig. 5 :

Racine du mésentère courte dans le cadre d’une rotation incomplète expliquant le risque important de volvulus.

Fig. 4:

Drawings illustrating non-rotation, incomplete rotation and normal rotation of the mesentery.

Fig. 5:

The root of the mesentery is short in an incomplete rotation, explaining the high risk of volvulus.

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Fig. 6 :

Diagnostic échographique d’un volvulus du mésentère, révélateur d’un mésentère commun chez un nourrisson.

Fig. 6:

Ultrasound diagnosis of volvulus, due to abnormal rotation of the mesentery.

mettent en évidence la spire de torsion vasculaire spécifique du diagnostic de volvulus. • La troisième situation est celle d’une obstruction intermittente du grêle. Elle se manifeste par une symptomatologie digestive bâtarde : épisodes itératifs de vomissements, douleurs abdominales récidivantes, malabsorption, malaises, hypotrophie. Le diagnostic de malrotation doit être systématiquement évoqué, justifiant une exploration échographique pour analyser la situation des vaisseaux mésentériques.

Tumeurs diffuses du péritoine

1. Carcinose péritonéale 1.1. Physiopathologie La dissémination intrapéritonéale de toute tumeur dont le point de départ n’est pas le péritoine lui-même, est appelée carcinomatose péritonéale. L’atteinte péritonéale se fait : • par contiguïté : c’est par exemple le mode d’extension des cancers du col utérin, qui vont envahir la paroi antérieure du rectum ou celui des cancers de l’estomac s’étendant aux ligaments gastro-coliques et au colon transverse ; • par voie hématogène : les cellules s’arrêtent au niveau du premier lit capillaire qu’elles rencontrent, et peuvent générer des métastases, si elles trouvent les facteurs favorables à leur croissance ; • par voie lymphatique : il existe en particulier, des plexus lymphatiques situés de part et d’autre du diaphragme, se comportant

comme des véritables capteurs de cellules tumorales circulant dans la cavité péritonéale et expliquant la fréquence des localisations péritonéales péri-diaphragmatiques droites observées dans les cancers de l’ovaire ; • par diffusion péritonéale à travers la séreuse digestive, hépatique ou splénique qui représente le mode le plus fréquent de dissémination.

1.2. Sémiologie 1.2.1 Ascite L’ascite est le signe le plus classique de carcinose péritonéale, présente chez environ 70 % des patients (16-17). Sa formation est extrêmement rapide puisqu’elle peut survenir en 3 à 5 jours à la suite de la libération de cellules malignes dans le péritoine (18). Typiquement, une ascite néoplasique est cloisonnée, et si elle est abondante réalise une empreinte sur le parenchyme hépatique, plaque l’intestin grêle contre le péritoine pariétal postérieur, se développe aussi bien dans la grande cavité péritonéale que dans l’arrière cavité des épiploons (fig. 7) (4).

1.2.2. Envahissement du grand épiploon (19-23) Le grand épiploon possède un potentiel important de phagocytose et génère des adhérences, il représente donc une cible privilégiée pour les cellules tumorales. Dans les formes de début, il faudra rechercher une infiltration de la graisse épiploïque plus ou moins associée à la présence de petits nodules au sein de cette graisse. La graisse épiploïque infiltrée se présente sous la forme d’un fin treillis avec des tractus hypoéchogènes en échographie et hyperdenses en tomodensitométrie. Les J Radiol 2004;85

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nodules sont souvent infracentimétriques. En échographie, ils sont d’échostructure variable, souvent hypoéchogènes (fig. 8), parfois isoéchogènes avec le reste de l’épiploon. La nature pathologique de ces nodules est alors révélée par une convexité antérieure de l’épiploon, qui est non compressible. En tomodensitométrie, ces nodules sont mieux visualisés par des coupes fines.

Fig. 7 :

Ascite néoplasique. L’intestin grêle est plaqué contre le péritoine pariétal postérieur et il existe un épanchement dans l’arrière cavité des épiploons. À noter également l’infiltration du mésocôlon transverse juste en arrière du côlon.

Fig. 7:

Malignant ascites. The small bowel flattens itself against the posterior parietal peritoneum, and a fluid collection lies in the lesser sac.

Dans les formes plus tardives, le remplacement de la graisse épiploïque par une masse solide séparant le colon ou le grêle de la paroi abdominale antérieure, donne l’image du gâteau épiploïque. Ce gâteau épiploïque se présente sous la forme d’une masse grossière possédant des contours irréguliers et polylobés, hypoéchogène en échographie et de densité tissulaire en tomodensitométrie.

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Fig. 8 :

Carcinose péritonéale vue en échographie, avec atteinte du grand épiploon et volumineux nodule du péritoine pariétal antérieur silhouetté par l’ascite.

Fig. 8:

Peritoneal carcinomatosis shown by US with involvement of the greater omentum and anterior parietal peritoneum.

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1.2.3. Infiltration du mésentère (20, 22-25) Les nombreux replis mésentériques sont des sites fréquents d’accumulation d’ascite favorisant l’implantation des cellules tumorales et la formation de nodules sur son revêtement péritonéal, expliquant comme l’a montré Meyer (26), que le méso servant de point d’attache à la jonction iléo-cæcale soit souvent atteint. L’infiltration du mésentère peut se traduire par une fixation anormale des anses grêles associée à un épaississement des parois digestives, une augmentation de la densité et une diminution de l’échogénicité de la graisse mésentérique, la présence d’une masse stellaire mésentérique ou d’un ou plusieurs nodules mésentériques plus ou moins confluents. 1.2.4. Implants tumoraux au niveau de la séreuse péritonéale La tomodensitométrie a longtemps été considérée comme supérieure à l’échographie pour diagnostiquer ces implants. Certains auteurs ont proposé d’optimiser l’examen scanner par l’injection d’un produit de contraste dans la cavité péritonéale (27-29). Cette technique augmente la sensibilité du scanner par la détection des implants séreux péritonéaux. En revanche, sa spécificité est médiocre, les adhérences et les cicatrices épiploïques entraînant des faux diagnostics positifs de carcinose péritonéale. En pratique, la tomodensitométrie est utilisée le plus souvent sans injection intrapéritonéale dans la recherche d’une carcinose péritonéale. Les travaux de Rioux (21, 25) ont bien illustré le potentiel de l’échographie dans l’étude de la séreuse péritonéale. Au lieu d’opposer échographie et tomodensitométrie, il faut les considérer comme des techniques complémentaires dans l’étude de la séreuse péritonéale. La tomodensitométrie est plus performante dans l’étude du péritoine péri-hépatique, en particulier autour de la portion haute du foie. À l’inverse, l’échographie avec sonde de haute fréquence permet facilement d’étudier le péritoine pariétal antérieur. En échographie, les implants péritonéaux ont en général un aspect hypoéchogène, nodulaire, ou allongé en plaque interrompant le péritoine pariétal antérieur (25). En tomodensitométrie, l’envahissement de la séreuse péritonéale se traduit par un épaississement péritonéal, souvent nodulaire rehaussé après injection de produit de contraste. L’envahissement péritonéal peut simuler des métastases hépatiques au niveau du péritoine péri-hépatique en exerçant une empreinte sur la surface hépatique. La limite inférieure de détection de ces nodules est variable selon les auteurs et classiquement, autour de 5 mm (10, 17, 24). Cependant, les nodules de plus petite taille peuvent maintenant être visualisés grâce aux coupes fines tomodensitométriques et grâce à l’échographie haute résolution.

1.3. Particularités de la carcinose péritonéale en fonction du cancer primitif La cavité péritonéale est un site fréquent de métastases de nombreux néoplasmes abdomino-pelviens. Les tumeurs primitives en cause sont par ordre de fréquence, les cancers de l’ovaire, les cancers du tube digestif (en particulier colon et estomac), les cancers du pancréas, les cancers de l’utérus, les cancers de l’appareil urinaire (vessie), les cancers extra-abdominaux (mélanome malin, cancer du sein, cancer du poumon). Le siège préférentiel de la carcinose et surtout l’identification de lésions métastatiques associées peuvent permettre d’évoquer la localisation de la lésion primitive :

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• les cancers de l’ovaire s’étendent fréquemment au cul de sac de Douglas, au grand épiploon, à la gouttière pariéto-colique droite et à l’espace sous-phrénique droit, et tout cela en l’absence de métastase hépatique. D’autre part, devant des signes de carcinose péritonéale, sans lésion tumorale primitive, il faut penser en premier abord à une néoplasie ovarienne puisque la tumeur primitive n’est identifiée que chez 50 % des patients présentant une carcinomatose péritonéale d’origine ovarienne (22). Ceci est dû au fait que même lorsqu’ils sont tumoraux, les ovaires peuvent avoir un volume normal et présenter des anomalies tout à fait mineures à la tomodensitométrie comme à la chirurgie (30). Le mode d’extension des cancers de l’ovaire est protéiforme : extension locale aux organes adjacents, extension péritonéale, extention par voie lymphatique expliquant la présence d’adénomégalies rétropéritonéales, extension par voie hématogène avec métastases pulmonaires. • Les tumeurs gastriques s’étendent rapidement aux ligaments gastro-coliques avec extension au colon transverse. Les patients atteints de néoplasie gastrique ont également souvent une carcinose péritonéale diffuse. Les formes infiltrantes gastriques diffuses (ou linites gastriques) sont caractérisées par une fréquence élevée de métastases ovariennes souvent bilatérales (syndrome de Krukenberg). Ces tumeurs ovariennes se différencient des tumeurs primitives par leur aspect solide. En pratique, la mise en évidence d’une carcinomatose péritonéale avec une ou des masses ovariennes d’aspect solide doit faire rechercher en premier lieu une tumeur primitive gastrique ou colique (fig. 9). • Les tumeurs colo-rectales avec envahissement péritonéal, ont également généralement des métastases hépatiques et des métastases ganglionnaires péri-coliques et cœliomésentériques. • L’identification précise de l’extension péritonéale n’a pas la même importance selon l’origine de la carcinose péritonéale. Dans une néoplasie digestive, la découverte d’un seul nodule péritonéal modifiera considérablement l’approche thérapeutique du patient. À l’inverse, dans un contexte d’une néoplasie ovarienne métastatique, c’est la détection de nodules supérieurs à 2 cm ou d’une masse présacrée qui contre-indiquera une réduction chirurgicale tumorale précédant la chimiothérapie (21).

2. Pseudomyxome péritonéal ou maladie gélatineuse du péritoine Le pseudomyxome péritonéal associe un épanchement péritonéal gélatineux et des implants mucineux sur la séreuse péritonéale et sur le grand épiploon. La tumeur primitive est classiquement d’origine ovarienne, appendiculaire ou pancréatique, et plus rarement d’origine endométriale, ouraquienne ou mammaire (31). La maladie gélatineuse du péritoine a le même aspect que celui rencontré dans les carcinoses péritonéales. Il existe cependant un certain nombre de signes d’imagerie en faveur d’un pseudomyxome péritonéal : le caractère très hypodense de l’infiltration tumorale, l’importance de l’empreinte hépatique ou « scalloping », traduisant la compression extrinsèque du foie par les masses gélatineuses, le cloisonnement de l’épanchement intrapéritonéal, les calcifications évocatrices lorsqu’elles sont curvilignes, la prédominance des lésions sur le grand épiploon et sur le péritoine diaphragmatique alors que la séreuse digestive est rarement envahie (32), la visualisation d’une masse liquidienne ou tissulaire appendiculaire. J Radiol 2004;85

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Fig. 9 :

Métastase ovarienne droite solide vue en échographie et en IRM sur les coupes axiale et sagittale pondérées en T2, à partir d’un cancer du colon sigmoïde bien identifié par l’épaississement pariétal colique.

Fig. 9:

Solid metastasis to the right ovary shown by US as well as axial and sagittal T2-weighted MR images, due to a primary sigmoid colon cancer well demonstrated by thickening of the colonic wall.

Le diagnostic de pseudomyxome péritonéal est important puisque à la différence du traitement de la plupart des carcinoses péritonéales, une attitude chirurgicale agressive (33), associant une exérèse systématique à l’anse diathermique de toute la surface péritonéale envahie associée à une chimiothérapie intrapéritonéale, est recommandée dans le traitement de cette pathologie.

d’anomalies pleurales telle que la présence de plaques calcifiées suggérant une asbestose, l’absence de tumeur primitive décelée et de lésion secondaire hépatique ou ganglionnaire.

3. Mésothéliome malin du péritoine (34-35)

Deuxième cause de tumeur maligne péritonéale primitive après le mésothéliome péritonéal, cette tumeur a une structure histologique identique à celle des cancers papillaires de l’ovaire, mais les ovaires sont anatomiquement normaux ou porteurs de lésions tumorales superficielles siégeant uniquement sur leur membrane séreuse (36). Cette affection survient chez des femmes le plus souvent ménopausées. L’aspect en imagerie des carcinomatoses péritonéales primitives est le même que celui des carcinomatoses péritonéales classiques. Il existerait un certain nombre d’arguments en faveur d’une carcinomatose péritonéale primitive (37) : la présence de calcifications diffuses, expansives notées chez la plupart des patientes, l’importance de l’infiltration du grand épiploon avec également des calcifications épiploïques, l’absence de masse ovarienne. En pratique, le diagnostic différentiel avec un envahissement péritonéal d’un carcinome de l’ovaire reste difficile. En effet, dans une carcinose péritonéale d’origine ovarienne, des calcifications péritonéales sont présentes chez un tiers des patients (38) et les lésions

Le mésothéliome malin du péritoine est une tumeur primitive rare de nature conjonctive, qui naît au niveau des séreuses pleurale, péritonéale ou péricardique. L’atteinte péritonéale représente environ 25 % de l’ensemble des mésothéliomes, l’atteinte pleurale 65 %, et l’atteinte péricardique 10 %. Le mésothéliome péritonéal comme les autres formes de mésothéliome est favorisé par l’exposition à l’amiante que l’on trouve dans 50 % des cas. Sur le plan macroscopique, le mésothéliome se présente, soit sous la forme d’une atteinte diffuse évoquant une carcinomatose péritonéale, soit sous la forme d’une masse localisée du grand épiploon ou du mésentère (forme sarcomateuse) (fig. 10). Le plus souvent, aucun critère d’imagerie ne permet de différencier un mésothéliome péritonéal d’une carcinomatose péritonéale, c’est pourquoi une preuve diagnostique ne peut être généralement apportée que par l’examen anatomopathologique. Il existe cependant un certain nombres d’arguments cliniques et para-cliniques en faveur d’un mésothéliome : l’anamnèse (exposition professionnelle), la présence J Radiol 2004;85

4. Carcinomatose péritonéale primitive ou carcinome papillaire séreux du péritoine

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a b

Fig. 10 :

Mésothéliome péritonéal dans une forme sarcomateuse. Volumineuse tumeur de rehaussement hétérogène occupant la partie droite du grand épiploon.

Fig. 10:

Sarcomatous mesothelioma of the peritoneum. Large heterogeneously enhancing mass in the right part of the greater omentum.

ovariennes primitives peuvent ne pas être visualisées. Quoi qu’il en soit, la prise en charge des patientes avec carcinomatose primitive est identique à celle des patientes porteuses d’un cancer ovarien avancé et comprend une réduction chirurgicale suivie par une chimiothérapie adjuvante, même si le pronostic de cette carcinomatose péritonéale primitive est encore plus sévère que le pronostic des cancers ovariens avancés (39).

5. Lymphomes péritonéaux Les atteintes péritonéales diffuses sont rares dans les lymphomes malins non hodgkiniens (exceptionnelles dans les maladies de Hodgkin) alors que les localisations mésentériques sont très fréquentes. Elles se rencontrent surtout dans les lymphomes compliquant un SIDA et dans les lymphomes de Burkitt. Les signes d’imagerie ne sont pas spécifiques et associent (40-42) une ascite, le plus souvent non cloisonnée, une infiltration du grand épiploon et du mésentère et un épaississement anormal de la séreuse péritonéale. Devant ce type d’atteinte, les arguments en faveur d’un lymphome sont l’existence d’une atteinte ganglionnaire, cependant inconstante, associant des adénomégalies cœliomésentériques et rétropéritonéales, et la présence de localisations tumorales au niveau du tractus gastro-intestinal (en particulier au niveau de l’estomac et de l’iléon terminal).

6. Léiomyosarcome péritonéal (43) Cette tumeur correspond à la dissémination intrapéritonéale des fibres musculaires lisses, malignes, provenant d’un léiomyosarcome, le plus souvent d’origine digestive (fig. 11), plus rarement d’origine génito-urinaire. De façon plus exceptionnel, ces tumeurs peuvent provenir de la transformation maligne de cas de leiomyomatosis peritonealis disseminata. Les signes en imagerie sont là encore, non spécifiques, associant des implants sur la séreuse péritonéale et des masses de densité tissulaire de siège mésentérique et épiploïque. L’ascite et les adénomégalies sont rares, les métastases hépatiques fréquentes, et les

tumeurs sont souvent volumineuses avec une nécrose centrale de densité liquidienne.

7. Leiomyomatosis peritonealis disseminata Il s’agit d’une pathologie exceptionnelle caractérisée par la dissémination de muscle lisse à l’intérieur de la cavité abdominopelvienne et du péritoine. Elle survient en général chez des femmes en période d’activité génitale et est souvent associée à des fibromes utérins. Les cas rapportés en imagerie sont exceptionnels (44) et retrouvent la présence de masses péritonéales non spécifiques. Devant la découverte de ces lésions, il faut penser à une léiomyomatose péritonéale disséminée chez une femme en période d’activité génitale avec un état général conservé et en l’absence d’ascite et de lésion hépatique secondaire. En pratique, par argument de fréquence, un épaississement du péritoine est le plus souvent en rapport avec une carcinose péritonéale. Cependant, en l’absence de tumeur primitive connue, d’autres étiologies doivent être évoquées en fonction de certains critères d’imagerie : • le caractère très hypodense de l’infiltration tumorale et l’importance du « scalloping » hépatique, la présence de calcifications curvilignes et la visualisation d’une lésion tissulaire ou liquidienne appendiculaire est en faveur d’un pseudomyxome péritonéal ; • la présence d’anomalies pleurales associées est en faveur d’un mésothéliome ; • l’association d’un épaississement péritonéal à un épaississement pariétal digestif est en faveur d’une carcinose péritonéale d’origine digestive, d’un lymphome ou d’un léiomyosarcome ; • l’association des anomalies du péritoine à un épaississement circonférentiel asymétrique important du tube digestif est en faveur d’un léiomyosarcome ; • la présence de macro-nodules mésentériques et d’adénopathies à centre hypodense associés à un épaississement péritonéal est en faveur d’une tuberculose ; J Radiol 2004;85

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a b

Fig. 11 :

Léiomyosarcome de l’angle colique gauche associé à une métastase péritonéale. La tumeur colique gauche a un développement très extrinsèque, ce qui est habituel dans les tumeurs stromales. Ce diagnostic évoqué sur la tomodensitométrie a été confirmé sur la biopsie de la masse péritonéale visualisée sur la coupe b.

Fig. 11:

Leiomyosarcoma of the splenic flexure with peritoneal metastasis. The colonic tumor has an extrinsic component, typical of stromal tumors. Diagnosis was confirmed by biopsy of the peritoneal mass (b).

• la conservation de l’état général chez une femme en période d’activité génitale, et l’absence d’ascite sont en faveur d’une endométriose péritonéale, souvent associée à des lésions souspéritonéales ou, plus rarement, à une exceptionnelle léiomyomatose péritonéale disséminée chez une patiente ayant des antécédents de fibrome ou de chirurgie de fibrome.

Tumeurs isolées des mésos Les tumeurs isolées du mésentère et du grand épiploon sont rares. Les gammes diagnostiques dépendent du caractère solide tissulaire, liquide ou graisseux de la tumeur.

1. Tumeurs solides Dans le mésentère, ces tumeurs sont dominées en fréquence par la tumeur desmoïde (25 % des cas). Ces tumeurs desmoïdes (24) surviennent le plus souvent chez des patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale ou de traumatisme, elles peuvent se développer également au niveau des muscles et notamment des muscles grands droits de l’abdomen. Elles constituent une lésion intermédiaire entre le fibrome bénin et le fibrosarcome bien différencié. Ces tumeurs peuvent rentrer dans le cadre d’un syndrome de Gardner, qui associe une polyadénomatose familiale, des tumeurs conjonctives de localisation ubiquitaire, des lésions cutanées et une hypertrophie congénitale de la rétine. Les tumeurs desmoïdes n’ont pas de spécificité en imagerie ; elles sont en général bien limitées, d’échostructure homogène, modérément hypervascularisées au scanner. Les fibromes et fibrosarcomes sont également souvent bien limités et sont très réhaussés (fig. 12). Les histiocytomes malins sont hétérogènes, très nécrosés, et comportent des calcifications. Les autres tumeurs primitives parfois rencontrées au niveau du mésentère sont les tumeurs musculaires (léiomyomes ou léiomyosarcomes), les hémangiopéricytomes, qui sont très hypervascularisés, les lymphomes angiofolliculaires ou tumeurs de Castelmann (plus fréquentes au niveau du médiastin) qui revêtent l’aspect d’une masse pseudolymphomateuse très rehaussée et les neurofibromes isolés ou rentrant dans le cadre d’une neurofibromatose qui sont de contenu homoJ Radiol 2004;85

gène, hypodense en tomodensitométrie. Enfin, un certain nombre de processus tumoraux envahissant en règle générale le péritoine de façon diffuse peuvent se présenter sous la forme d’une lésion unique mésentérique. Citons en exemple les lymphomes mésentériques, les formes sarcomateuses de mésothéliome (45) et les métastases de tumeur carcinoïde (fig. 13) qui se présentent habituellement (24) sous la forme d’une masse mésentérique rétractile, à contours spiculés, induisant une rétraction et une fixité du bord mésentérique des anses grêles avoisinantes dont les parois sont épaissies par un processus ischémique local. Au niveau du grand épiploon, les tumeurs solides le plus fréquemment rencontrées, sont les tumeurs d’origine musculaire, incluant les léiomyomes, les léiomyosarcomes et les hémangiopéricytomes. Ces tumeurs musculaires sont souvent volumineuses avec une nécrose centrale importante et un rehaussement périphérique intense après injection de produit de contraste (46). Exceptionnellement peuvent être observées au niveau du grand épiploon, des tumeurs desmoïdes (dans le cadre d’un syndrome de Gardner) ou des mésothéliomes. Enfin, chez un patient ayant des antécédents de chirurgie abdominale, devant toute masse siégeant au niveau d’un méso, il faudra savoir évoquer la possibilité d’un textilome, si la formation contient de l’air ou si elle a un contenu serpigineux, ou encore si la masse est atténuante en échographie et hypodense en tomodensitométrie (fig. 14).

2. Tumeurs graisseuses Les tumeurs à composante graisseuse peuvent être identifiées en tomodensitométrie par la mise en évidence d’un contingent de densité négative. Les lipomes sont de densité et d’échostructure homogènes, la capsule qui les différencie des lipomatoses n’est pas toujours visible. Les liposarcomes associent des éléments de densité graisseuse et des éléments de densité tissulaire. Cependant, certains liposarcomes peuvent (comme pour les localisations rétropéritonéales plus fréquentes) ne renfermer aucune structure graisseuse identifiable et se présenter alors comme une masse tissulaire infiltrante solide. Les tératomes contiennent souvent de la graisse, mais il s’y associe souvent des éléments kystiques et des calcifications périphériques diagnostiqués en tomo-

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Fig. 12 :

Fibrosarcome mésentérique vu en tomodensitométrie à différents temps d’injection (phase portale et phase tardive). La masse est de contours réguliers, le rehaussement est globalement homogène avec une petite nécrose centrale, important à la phase portale, et persiste, mais de façon plus modérée, à la phase tardive.

Fig. 12:

Fibrosarcoma of the mesentery shown by CT at different (portal and delayed) phases of injection. The tumor has smooth margins, the enhancement is homogeneous with small focus of central necrosis at the portal phase that persists at the delayed phase.

densitométrie. Enfin, les lymphangiomes kystiques, d’habitude de contenu liquidien, peuvent avoir un contenu chyleux et une densité graisseuse. Devant une tumeur apparemment d’origine graisseuse, il devra être éliminé une panniculite mésentérique qui engaine les vaisseaux sans les refouler si le processus siège dans le mésentère et une torsion du grand épiploon s’il siège dans le grand épiploon.

3. Tumeurs kystiques Les tumeurs kystiques les plus fréquentes du mésentère et du grand épiploon sont d’origine lymphatique et correspondent à

des lymphangiomes kystiques. Ces tumeurs sont plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent et sont plus souvent développées dans le mésentère que dans le grand épiploon. Elles ont habituellement un contenu liquidien homogène et des cloisons donnant un aspect multiloculaire à la tumeur. Elles se moulent sur les organes avoisinants (47). En l’absence de cloisons très évocatrices de lymphangiome kystique, un certain nombre d’autres lésions kystiques doivent être évoquées (45, 47-48) : • les duplications digestives dont la paroi est épaisse, identique à la paroi digestive, composée d’une muqueuse, d’une sous-muqueuse et d’une musculeuse, siègent dans le mésentère ;

a b c

Fig. 13 :

Tumeur carcinoïde. Masse mésentérique à contours discrètement irréguliers, hypoéchogène et hypodense. L’infiltration autour de la masse et la constatation d’une anomalie d’une anse digestive (c) en regard est en faveur d’une tumeur carcinoïde.

Fig. 13:

Carcinoid tumor. Hypoechoic and hypodense mass with irregular border located within the mesentery. The fat stranding and the presence of a bowel loop abnormality are consistent with a carcinoid tumor (c).

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a b

Fig. 14 :

Textilome développé dans le ligament gastro-splénique refoulant et comprimant l’estomac après une chirurgie gastrique. À noter que cette formation est de contenu mixte, liquidienne et tissulaire, avec la part tissulaire très atténuante en échographie.

Fig. 14:

Gossypiboma of the gastro-splenic ligament which compresses the stomach after a gastric surgery. Note that the mass has both fluid and solid components with the solid part causing attenuation of the US beam.

• les kystes entériques dont la paroi est fine, formée par un épithélium cylindrique ; • les kystes mésothéliaux ou mésothéliome kystique, de siège épiploïque ou mésentérique, dont la paroi est formée de cellules mésothéliales ; • les hématomes, les abcès ou les pseudokystes séquellaires d’un hématome ou d’un abcès, ou d’une pancréatite ; • les tératomes kystiques au sein duquel il existe souvent des calcifications et des contingents graisseux associés ; • les pseudokystes péritonéaux, souvent cloisonnés et habituellement développés dans le pelvis (49-50), qui doivent être évoqués devant une formation liquidienne pelvienne, extraovarienne chez une femme aux antécédents chirurgicaux ou infectieux pelviens.

S’il existe des cloisons au sein de la formation liquidienne, le principal diagnostic différentiel du lymphangiome kystique est le mésothéliome multikystique (fig. 15). En pratique, les hypothèses diagnostiques devant une masse développée à partir d’un méso dépendent du contenu kystique, graisseux ou solide de cette masse, de son siège, de ses caractéristiques de rehaussement et de sa forme : • le contenu : l’analyse du contenu tumoral tissulaire, graisseux ou liquide représente le principal mode de raisonnement (cf. supra) ; • le siège : si la tumeur se développe dans le mésentère et qu’elle est solide, toutes les tumeurs peuvent être envisagées, mais dominent les tumeurs desmoïdes, les fibromes et fibrosarcomes. Les tumeurs primitives les plus fréquentes du grand épiploon sont d’origine musculaire. Si la tumeur se développe dans le pel-

a b c

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Fig. 15 :

Mésothéliome multikystique péritonéal. Formation liquidienne cloisonnée. Le rapport étroit de la formation avec le cæcum et la présence d’image lithiasique au sein de cette formation aurait pu faire évoquer un mucocèle appendiculaire, mais la forme de cette lésion plaide contre ce diagnostic. La chirurgie a mis en évidence un mésothéliome multikystique.

Fig. 15:

Multicystic mesothelioma seen as a cystic mass with septa. The close relationship between the mass and the cecum, and the presence of stones within the mass could suggest an appendicular mucocele. However, the shape of the mass argues against this diagnosis. Surgery and pathology confirmed a multicystic mesothelioma.

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Fig. 16 :

Kyste hydatique hépatique rompu dans le péritoine.

Fig. 16:

Hydatic cyst ruptured within the peritoneum.

vis, l’analyse des antécédents gynécologiques chez une patiente peut être d’un grand apport. Lorsque la tumeur est tissulaire et que la patiente porte un dispositif intra-utérin, il faudra savoir évoquer une actinomycose, et lorsque la formation est liquidienne, que la patiente a des antécédents de chirurgie pelvienne, d’infections ou de salpingite, il faudra évoquer un pseudokyste péritonéal ; • le rehaussement : une tumeur du mésentère se rehaussant de façon intense doit faire évoquer un fibrome ou un fibrosarcome, une tumeur de Castelman ou un hémangiopéricytome. Une tumeur hétérogène avec nécrose centrale et rehaussement périphérique doivent faire évoquer un histiocytome malin ou un léiomyosarcome. Pour ce dernier, une origine digestive doit toujours être recherchée, les léiomyosarcomes digestifs ayant un développement extrinsèque pouvant masquer leur origine ; • la forme : devant une tumeur kystique non tendue et se moulant sur les organes adjacents il devra être évoqué un lymphangiome kystique ou un pseudokyste du péritoine.

Atteintes infectieuse, inflammatoire et ischémique du péritoine

1. Péritonite Les péritonites compliquent une pathologie de voisinage d’origine digestive, gynécologique, vésiculaire ou hépatique (fig. 16) et représentent alors un témoin de la pathologie abdominale. De façon plus rare, dans certains contextes particuliers, l’atteinte péritonéale est primitive et le péritoine représente alors l’acteur premier de la pathologie abdominale.

1.1. Péritonite chez un patient dialysé péritonéal La péritonite représente la complication la plus fréquente de la dialyse péritonéale. Environ 80 % des patients sous dialyse péritonéale feront au moins un épisode de péritonite (51). Les signes de péritonite associent la présence d’une collection et d’une anomalie de rehaussement du péritoine avec un péritoine épaissi très

a b

Fig. 17 :

Péritonite calcifiante chez un patient dialysé péritonéal.

Fig. 17:

Extensive peritoneal calcifications in a patient treated by continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Radiol 2004;85

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Fig. 18 :

Panniculite mésentérique. La graisse entourant de façon immédiate les vaisseaux mésentériques est moins infiltrée que la graisse à distance.

Fig. 18:

Mesenteric panniculitis. There is less stranding in the fat immediately surrounding the mesenteric vessels.

rehaussé, en règle général de façon localisée ou calcifiée (fig. 17). Le scanner avec injection intrapéritonéale de produit de contraste est alors supérieur au scanner conventionnel pour différencier la collection d’un dialysat péritonéal (52). Ces péritonites vont diminuer le pouvoir de dialyse de la membrane péritonéale et peuvent générer des brides ou de véritables péritonites encapsulantes, ces complications étant à l’origine d’une mauvaise ultrafiltration du péritoine et donc d’une inefficacité de la dialyse péritonéale. La péritonite sclérosante, compliquant ces épisodes de péritonite survient chez 1 à 7 % des patients. Le scanner est très performant pour diagnostiquer et faire le bilan de ces péritonites sclérosantes. L’importance des calcifications et de l’épaississement péritonéal est bien corrélée avec la sévérité clinico-biologique de la péritonite sclérosante évaluée selon le nombre et l’importance des épisodes de douleurs abdominales et l’insuffisance rénale.

1.2. Tuberculose péritonéale Comme pour les autres atteintes tuberculeuses, la tuberculose péritonéale est en recrudescence, elle se rencontre principalement chez les patients transplantés et immunodéprimés mais également hors de ce contexte chez des sujets âgés. Les signes échographiques ou tomodensitométriques rencontrés sont les mêmes que ceux décrits dans les infiltrations tissulaires tumorales du péritoine. Il existe cependant un certain nombre d’arguments en faveur du diagnostic de tuberculose péritonéale (53-54) : • la présence de macronodules mésentériques ; • l’identification d’un épaississement régulier et rehaussé du péritoine pariétal ; • l’existence d’une splénomégalie et de calcifications spléniques ; • l’association à une atteinte digestive pariétale iléo-cæcale ; • la présence d’adénomégalies rétropéritonéales et péripancréatiques à centre hypodense et à prise de contraste annulaire.

1.3. Actinomycose péritonéale L’ensemencement de la cavité péritonéale est en général secondaire à un traumatisme perforant, à une chirurgie abdominale ou à un port anormalement prolongé de dispositifs intra-utérins. L’aspect macroscopique et scanographique associe un J Radiol 2004;85

épanchement et des masses péritonéales de siège pelvien. Il existe souvent une atteinte iléo-cæcale et/ou recto-sigmoïdienne associée.

2. Atteintes inflammatoires Comme pour les péritonites chimiques ou infectieuses, les atteintes inflammatoires secondaires du péritoine sont beaucoup plus fréquentes que les atteintes primitives. Les principales causes d’une atteinte inflammatoire secondaire du péritoine sont les pancréatites aiguës, les maladies inflammatoires du tube digestif, et les diverticulites. De façon plus rare, il peut exister une atteinte inflammatoire primitive du mésentère dans le cadre d’une panniculite, du péritoine pelvien à l’origine de pseudokyste péritonéal, ou des mésos intéressés par le champ d’une radiothérapie.

2.1. Atteinte inflammatoire primitive ou panniculite mésentérique La panniculite mésentérique est une infiltration xanthogranulomateuse, secondaire à une dégénérescence du tissu graisseux associant une infiltration inflammatoire et fibreuse du mésentère. La panniculite mésentérique est dénommée lipodystrophie mésentérique lorsque l’infiltration est à prédominance inflammatoire, et mésentérite rétractile lorsque l’infiltration est à prédominance fibreuse. La plupart des cas sont idiopathiques, même si cette pathologie doit faire rechercher de principe un antécédent de traumatisme abdominal et doit faire redouter la survenue d’un lymphome malin non hodgkinien qui s’observera au cours de l’évolution dans environ 15 % des cas. La panniculite mésentérique peut être parfois asymptomatique et de découverte fortuite, ou alors à l’origine de douleurs abdominales, de fièvre, de nausées, de vomissements, voire d’une perte de poids. La tomodensitométrie est le meilleur examen diagnostique de la panniculite mésentérique. Dans la lipodystrophie mésentérique, elle met en évidence une zone mal définie, de basse densité (densité intermédiaire entre l’eau et la graisse) entourant les vaisseaux sans les refouler (fig. 18) à la différence d’une tumeur graisseuse comme un liposarcome ou un tératome. À l’inverse dans les mésentérites rétractiles, l’infiltration du mésentère se

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présente sous la forme d’une masse tissulaire à contours spiculaires avec indentation du bord mésentérique des anses grêles. L’aspect est alors identique à celui observé dans les mésentérites rétractiles secondaires à une tumeur carcinoïde de l’intestin grêle. La dénomination de panniculite mésentérique exclut la présence d’une pancréatite ou d’une maladie inflammatoire du tube digestif (responsable d’atteinte inflammatoire secondaire du péritoine) et implique une atteinte isolée de la graisse mésentérique, à la différence de l’atteinte observée, chez des patients cirrhotiques en décompensation œdémato-ascitique, qui associe à l’œdème mésentérique, un œdème de la graisse épiploïque, rétropéritonéale et sous-cutanée (55-56).

2.2. Pseudokystes péritonéaux Ils représentent une cause classique de kystes pelviens. Ils surviennent en règle général chez une femme non ménopausée et sont liés à une absence de résorption du liquide péritonéal normalement produit au niveau de l’ovaire et de l’annexe. Lorsque les propriétés de résorption du péritoine sont altérées et qu’il existe des adhérences, le liquide péritonéal stagne, induisant une réaction mésothéliale métaplasique ainsi qu’une réaction de fibrose. Les patientes non ménopausées avec des adhérences pelviennes présentent donc des risques de développement de pseudokyste péritonéal. Ces adhérences sont le plus souvent dues à une chirurgie pelvienne, plus rarement à un traumatisme, à une maladie inflammatoire du pelvis ou à une endométriose. Les pseudokystes péritonéaux se présentent sous la forme d’une masse totalement anéchogène en échographie, à contenu strictement liquidien en tomodensitométrie, non rehaussée, à parois fines, présentant inconstamment des cloisons et s’étalant entre les structures abdominales de la région pelvienne (57). Le contexte clinique et surtout les rapports très étroits qu’a le pseudokyste péritonéal avec l’ovaire homolatéral (fig. 19), paraissant siéger le plus souvent à l’intérieur du kyste (58) sont des arguments en faveur d’un pseudokyste péritonéal. Devant une masse liquidienne du pelvis les diagnostics différentiels incluent les tumeurs kystiques fonctionnelles ou organiques de l’ovaire, les hydrosalpinx, les kystes paraovariens, les lymphangiomes kystiques et les lymphocèles.

Fig. 19 :

Pseudokyste péritonéal. Épanchement péritonéal pelvien, cloisonné, ayant des rapports étroits avec l’ovaire, chez une patiente réglée ayant des antécédents chirurgicaux gynécologiques.

Fig. 19:

Peritoneal inclusion cyst. Fluid collection in the pelvis with septa and close relationship with the ovary in a non-menopausal-woman with a past history of pelvis surgery.

thologie abdominale non traumatique montre que la fréquence de cette affection est largement sous-estimée. La sémiologie radiologique des infarctus du grand épiploon est assez univoque. En échographie (60), le diagnostic est fait devant une masse ovoïde, discrètement hyperéchogène, non compressible et siégeant en regard du point douloureux électif. En tomodensitométrie, les lésions apparaissent comme des masses bien limitées, en navette, de localisation sous-pariétale antérieure ou antéro-latérale droite, leur densité est discrètement supérieure à celle de la graisse normale. Il existe un épaississement du péritoine pariétal antérieur, contigu à la lésion, expliquant (61) la symptomatologie douloureuse, voire la défense, observée chez la plupart de ces patients, puisque le feuillet pariétal du péritoine, à la différence du feuillet viscéral a une innervation sensitive. Le diagnostic des infarctus du grand épiploon (comme cela est le cas pour une pathologie analogue qui est la torsion des appendices épiploïques) est important, car il permet d’éviter le recours à la chirurgie, pour une affection dont la résolution spontanée s’observe en règle général en quelques jours.

2.3. Fibrose radique

Références

La TDM est utile au diagnostic de mésentérite séquellaire radique en montrant un mésentère de densité augmenté infiltré par des travées plus ou moins nombreuses pouvant entraîner une rétraction et une fixation des anses (59). Il s’y associe le plus souvent un épaississement de la paroi des anses grêles siégeant dans le champ d’irradiation. Dans ce cadre, le problème diagnostique posé est celui de différencier une mésentérite radique d’une carcinose péritonéale.

1. 2.

3.

4.

3. Atteintes ischémiques primitives et isolés des mésos ou du péritoine : infarctus du grand épiploon L’infarctus primitif du grand épiploon est une cause souvent méconnue de syndrome douloureux abdominal aigu ou subaigu. La pratique en urgence de l’échographie ou du scanner dans la pa-

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