L’érysipèle: prévention primaire et secondaire

Med Mal Infect 2000 ; 30 Suppl4 : 370-8

© 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS. Tous droits reserves

Rapport d'experts

L'erysipele : prevention primaire et secondaire B. Becq-Giraudon Service de medecine interne,maladies infectieuseset tropicales; CllU de Poitiers; France Resume L'erysipele est une entite clinique due une infection bacterienne des couches profondes de la peau. Sa survenue est favorlsee par des facteurs generaux (alcoolisme, dlabete, immunodepression) et surtout locaux et regionaux : existence d'une porte d'entree (intertrigo), atteinte vasculaire pertpherlque en particulier stase veineuse, cederne en particulier lyrnphcederne (alors que la responsabilite d'une thrombose veineuse profonde assoclee parait tres improbable), une chirurgie prothetique articulaire, une saphenectomie pour pontage coronarien. Des antecedents d'irradiation ou de Iymphadenectomie sont aussi des facteurs facilitants. Ceci explique la localisation actuellement predomlnante aux membres inferieurs et la frequence des recldives. La necesslte d'une prevention est admise par tous les auteurs. La prevention primaire dont I'efficacite et l'utilite ne sont prouvees par aucune etude pourrait reposer sur un controle des facteurs generaux et locaux favorisants. La prevention secondaire devrait consister en un traitement correct de la poussee, des mesures d'hygiene generale, une action sur la stase veineuse et les cedernes, Ie traitement systematique sur les terrains risque de toute porte d'entree potentielle, enfin, une antibioprophylaxie prolonqee par penicllline ou macrolides chez les patients ayant des facteurs de risque importants et souffrant de recidives frequentes, L'interet de la recherche et de I'eradlcatlon d'un foyer ORL et d'un traitement vaccinal n'est pas etablt, © 2000 Editions scientifiques et medicates Elsevier SAS

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antibioprophylaxie I erysipele I prevention

Summary - Primary and secondary prevention for erysipelas. Erysipelas is a bacterial infection of the deepest skin layer. Predisposing factors are systemic and/or local. Main systemic factors are alcoholism, diabetes and immunodeficiency. The main local factors are an Athlete's foot (tineapedis), venous or lymphatic stasis, prosthetic surgery of the knee, and a past history of saphenous phlebectomy, lymphadenectomy, or irradiation. Such predisposing factors account for the predominance of erysipelas in the lower limbs and for the frequency of recurrence. The prevention of recurrence is stressed by all authors, and would associate correct treatment of the disease, treatment of venous and lymphatic stasis and/or wounds. A preventive antibiotic treatment should be proposed to patients with multiple predisposing factors and frequent recurrence, by using prolonged therapy with Macrolides or Penicillin. Primary prevention could concern local and/or systemic predisposing factors; however its efficacy and necessity has yet to be demonstrated. The usefulness of nosopharyngeal streptococcal carriage eradication and/or vaccination has not demonstrated either. © 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS antibioprophylaxis I erysipelas I prevention

L'erysipele est une entire clinique due a une infection bacterienne des couches profondes de la peau : derme et hypoderme. II s'agit d'une forme clinique des dermo-hypodermites algues bacteriennes [1J.

Son etiologie est principalement streptococcique, mais d'autres germes peuvent etre identifies, staphylocoques en particulier [1, 2J. L'existence de facteurs favorisant les recidives est couramment admise

L'erysipele : prevention primaire et secondaire

[3, 4]. L'idee d'une prevention de la survenue de l'erysipele ou de ses recidives s'est imposee et est mentionnee dans la plupart des series de la litterature. Les modalites pratiques de cette prevention, qu'elle soit primaire ou secondaire, n'ont cependant donne lieu qu'a un nombre restreint de travaux. Ceci est d 'autant plus etonnant que la maladie est frequente et qu'elle serait actuellement en augmentation [1]. Nous nous proposons apres avoir analyse les facteurs de risque de survenue et de recidive de l'erysipele de preciser les mesures de prevention primaire et secondaire qui en decoulent.

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majorite des series [7, 14, 16-18]. One predominance hivernale [7] ou est ivale [20] a ete notee par certains. One transmission interhumaine du germe en particulier nosocomiale a pu etre etablie. Des cas secondaires de dermo-hypodermite bacterienne aigue parfois severe ont ere rapportes dans l'entourage de patients atteints d'infections invasives graves par le streptocoque beta-hernolytique du groupe A [21, 22], prenant parfois un caractere epidernique en particulier en milieu institutionnel psychiatrique ou de long sejour [23,24]. Les facteurs favorisants generaux

Y A-T-IL DES FACTEURS FAVORISANTS DE L'ERYSIPELE ET DE CES RECIDIVES ? Le germe, facteur favorisant ? L'etiologie streptococcique est largement dominante : 79 % des germes identifies par Bernard et al. [1] : streptocoques beta-hemolytique du groupe A (67 %) [1], mais aussi de streptocoques du groupe G [5] ou du groupe B [6]. Les germes isoles lors des recurrences sont les memes que ceux identifies lors de la premiere poussee [7], mais une reinfection par une souche differente a pu etre prouvee dans quelques observations [8], L'erysipele staphylococcique surviendrait electivement chez des patients souffrant de troubles de la vascularisation Iymphatique [2]. Aucune etude ne permet d'etablir une correlation entre le germe et la survenue de recidives, sauf peut-etre dans les cas particuliers d'erysipele recidivant apres saphenectornie [1, 10, 11] ou en zone irradiee [12, 13]. Les donnees epidemioIogiques : Dans les series retrospectives, en particulier, europeennes, ni l'age, ni Ie sexe, ne sont des facteurs favorisants particuliers. L'age moyen de survenue de l'erysipele est selon les etudes de 56 ans [14], 56,9 ans [4], 59 ans [15], 62 ans [17, 18], 67 ans [7]. It s'agit d'une infection concernant surtout les personnes agees de plus de 60 ans [19], II existe selon les etudes une predominance masculine: 57 % [7], 66 % [16], feminine: 73 % [18], 61,8 % [14], 53 % [15], une egalite entre les deux sexes: 56 hommes et 55 femmes dans la serie de Crickx et al. [17]. Dans la serie israelienne de Ronnen et al. [20], la predominance masculine (66 %) concerne les hommes jeunes (sex-ratio MIF 1,6 pour la tranche d'age de 16 a 21 ans) : elle serait liee au port de vetements legers en saison estivale facilitant la survenue de portes d'entree traumatiques lors des tra vaux exterieurs, L'erysipele apparait sporadique sans caractere epidemique, ni recrudescence saisonniere nette dans la

Des facteurs favorisants generaux ressortent de l'etude des grandes series de la litterature et sont presents chez 78,5 % [17],77% [7],62 % [16],58 % [25], 50 % [18] des patients. Ils sont plus souvent reconnus chez l'homme que chez 1a femme [16]. It s'agit de l'alcoolisme dans 16 a 33 % des observations [7, 16-18), complique d'une cirrhose averee [IS, 16] associe a une desocialisation [17], d'un diabete dans 8,3 a 17 % des cas [14-17, 25]. Dans une serie, l'obesite (57 % des cas) etait le principal facteur associe a la survenue de l'erysipele [25]. Des antecedents d'immunodepression (dysglobulinemie, neoplasie, hemopathie ou une corticotherapie generale ou locale) sont retrouves avec une moindre frequence : 16,3 % [20], 10 % [15), 8 % [18], 6 % [7] des observations. Le role favorisant d'une prise d'anti-inflammatoires non steroldiens (AINS) a ete evoque [26-28], mais le risque est diversement apprecie, Il est non mentionne dans les series de Jorup-Ronstrom [16], Eriksson et al. [7], Ronnen et al. [20], Lorette et al. [15]. En revanche, 11 des patients de 1a serie de Crickx et al, [17] avaient recu avant I'hospitalisation un anti-inflammatoire non steroidien sans qu'il soit mentionne si cette prise avait eu un effet aggravant ou favorisant. Le traitement de l'erysipele par l'association a une antibiotherapie adaptee, d'une ccrticotherapie par voie generate. a raccourci la duree des symptornes, sans que les recidives soient favorisees dans une serie [29]. Au total, si I'existence de facteurs generaux favorisants est reconnue par taus, 1a frequence respective de ceux-ci varie selon les etudes, et les relations entre ces comorbidites et la survenue de l'erysipele ne sont pas clairement etablies, Dans l'etude castemoins multicentrique de Dupuy et al, [4], la seule qui ait abordee avec une methodologie rigoureuse ce problerne, l'association entre erysipele et surpoids est a la limite de la significativttc et dans ce meme travail, il n'existait pas d'association avec le diabete, la consommation alcoolique et tabagique, et la prise d'AINS per os apparaissait meme comme un facteur

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protecteur (odds ration [OR]: 036; intervalle de confiance a 95 % [IC 95] : 0,13 a 0,99). Les facteurs locoreglonaux La localisation topographique de l'erysipele s'est rnodifiee. La localisation c1assique a la face est devenue rare : 19 % [16], 12,5 % [14],9,9 % [17],6,1 % [20], 1,7 % (18) des observations. La localisation actuellement la plus frequente se situe au niveau des membres inferieurs : 93,2 % (18), 90 % [15], 88,3 % (17],85,5 % [20],77,2 % [7) des cas. Les autres locaIisations sont exceptionnelles (membres superieurs : 1 a 9 % [7,15], tronc ou organes genitaux : 0,2 a 2 % [17, 18]). La localisation preferentielle aux membres inferieurs s'expliquerait par la grande frequence avec laquelle ceux-ci sont Ie siege des facteurs locoregionaux favorisant la survenue de l'erysipele [30]. Trois facteurs favorisants sont bien identifies: I'existence d'une porte d'entree, une atteinte vasculaire peripherique, la presence d'un cedeme. Le role d'une thrombose veineuse associee reste discute. • Vne porte d'entree est trouvee dans 86 % [4], 82 % [20], 78,5 % [17], 68 % [18], 67 % [7] des cas. II s'agit d'une effraction cutanee de nature diverse, plaie traumatique chez 65,2 % des patients de Ronnen et aI. [20], erosion banale, fissure, ulcere vasculaire, intertrigo dans 16 a 11 % des observations [14, 16, 19] dermatose surinfectee dans 12 % [4], 10 % [18), 9 % [7] des observations. • Le principal facteur favorisant est une atteinte vasculaire peripherique veineuse ou arterielle. Vne stase veineuse est identifiee chez 72 % [18], 47 % [17], 46 % [15], 27,5 % [20), 24 % [7] des patients. Une arteriopathie des membres inferieurs est plus rarement en cause, mention nee dans deux series: 7 % pour Lorette et al. [15], 3 % pour JorupRonstrom [16]. La responsabilite de ces atteintes vasculaires peripheriques en I'absence de diabete est soulignee par Ronnen et al., presentent chez 27,5 % de leurs malades contre 6,7 % dans un groupe controle [20). Dans l'etude cas-ternoin de Dupuy et al. [4], par contre, il n'existait pas d'association entre la survenue de l'erysipele et la presence de varices, I'existence d'une arterite ou un antecedent de phlebite, • Le role d'un cederne apparait particulierement important dans la survenue de l'erysipele, II est present chez 62 % des malades de Crickx et al. [17] et dans l'etude de Dupuy et al. [4], Ie risque associe a I'existence d'un oedeme est patent (OR: 59 ,1 ; IC 95: 4,3 a 81,1). La principale cause identifiee des eedemes est une atteinte lymphatique (lympheedeme) dans 6 % [16, 18],5 % [15],2% [7] des observations. Un Iympheedeme est meme present

chez 30 % des patients de la serie de Pitche et Tchangai-Walla [25], mais iI s'agit d'une serie africaine avec de nombreux cas de filariose. Les cedemes d'autres causes, insuffisance cardiaque essentiellement, sont retenus comme facteur favorisant dans 33 % [7], 12,2 % [17],8% [15],7% [18] des observations. • L'existence d'une thrombose veineuse sous-jacente comme facteur favorisant est discutee, Lorette et al. [15] font etat, chez les 100 patients de leur serie, d'une phlebite confirrnee et d'une suspicion. Crickx et al. [17] n'observent aucune phlebite parmi les 111 cas de leur etude, mais la recherche par echo Doppler etlou phlebographic n'est pas systematique. Lanoux et aI. (18] pratiquent chez 25 % de leurs malades une phlebocavographie et ne retrouvent qu'une phlebite superficielle. Les memes auteurs realisent chez 7,7 % de leurs patients un Doppler veineux qui n'objective pas de thrombose. Perrot et al. [31] ne trouvent aucune phlebite recente chez 86 patients beneficiant d'un echo Doppler veineux Ie jour de I'admission pour erysipele de jambe, l'examen etant repete dix jours plus tard et en fin de traitement, meme chez ceux presentant des facteurs de risque thrombo-embolique. A I'inverse, dans une etude prospective comportant la pratique systematique d'un bilan veineux (Doppler, echographie, phlebographic) chez 40 patients souffrant d'un erysipele de jambe, Mahe et al. [32] diagnostiquent six thromboses veineuses non identifiees par l'examen c1inique, dont cinq chez des patients a haut risque de thrombose veineuse profonde. • Cas particuliers: le role des troubles circulatoires veinolymphatiques dans certaines circonstances particulieres est aujourd'hui souligne. Eryslpele de hanche : cinq des six cas rapportes par Mainetti et al. [33], les sept cas de StuderSachsenberg et al. [34], avaient beneficie d'une prothese de hanche plusieurs semaines a plusieurs annees avant la survenue de la dermo-hypodermite bacterienne. Ce long delai elirnine a priori une infection postoperatoire de la prothese dont il n'existait par ailleurs aucun signe. Cette complication des implantations serait exceptionnelle (1,1 %) [3~, 35]. Eryslpele apres saphenectomle : plusieurs publications attirent I'attention sur la survenue de cellulites des membres inferieurs apres saphenectomie pour pontage coronarien [9-11,36,37]. Cette eventualite ne serait pas rare, observee chez 6,2 % des malades de Dan et al. [37]. Pour ces auteurs, la porte d'entree identifiee dans la majorite des cas est un intertrigo. Le caractere favorisant de la saphenectomie est etabli : dans le groupe ternoin (stripping pour varices) la survenue d'un erysipele n'est observee que dans 3,1 % des cas.

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ErysipeJe apres irradiation etlou lymphadenectomie : l'exemple Ie plus classique est l'erysipele des membres superieurs survenant chez une femme traitee pour cancer du sein [30] mais d'autres localisations sont possibles: region fessiere apres irradiation du petit bassin [6, 13], region cervicale [12]. • Les recidives : Ie caractere recidivant de l'erysipele est souligne dans toutes les series, mais la frequence en est variable. Elle est de 29 % pour JorupRenstrom [16],23,5 % pour Crickx et at. [17],21 % pour Eriksson et at. [7], 14 % pour Chartier et Grosshans [14], 11 % pour Lorette et at. [15],6,7 % pour Lanoux et at. [18]. Ces rechutes et recidives peuvent etre uniques ou multiples : 12 fois sur 26 dans la serie de Crickx et at. [17], surtout dans les erysipeles apres saphenectomie ou survenant en zone irradiee [9-13]. Dans la quasi-totalite des cas, ces recurrences interessent les membres inferieurs, Les facteurs qui conditionnent leur survenue sont bien precises [3] : its existent chez 33 % des patients, souffrant d'une recidive dans la serie d'Eriksson et at. [7]. Mais l'erysipele peut recidiver chez des patients jeunes et sains sans facteur de risque particulier (six sur huit des patients de la serie de Mahe et at. [27]). Les facteurs identities sont avant tout l'insuffisance veineuse : 44 %, un lympheedeme 4 % [3, 14, 17, 25], des antecedents de saphenectomie [9-11], d'irradiation [6, 12, 13] et/ou lymphadenectomie [30], de chirurgie pour prothese articulaire [33, 34]. Les modalites du traitement de la premiere poussee pourraient egalement influencer la survenue des recurrences. 65 % des patients de Crickx et at. [17] presentant une recidive soit n'avaient pas ete traites, soit avaient recu un traitement insuffisant ou incorrect en particulier en terme de duree (inferieure a huit jours) et de prescription associee d' AINS. Dans la serie de Ronnen et at. [20], une recidive survient chez 2/10 (20 %) des patients traites par penicilline G par voie veineuse, 17,9 % des patients traites par penicilline G par voie intramusculaire, 57 % des patients traites (du fait d'une allergie aux betalactamines) par erythromycine per os, 66,5 % des patients recevant de l'ampicilline per os. Les trois groupes etaient par ailleurs comparabIes en terme d'age, de sexe ou de facteurs predisposants. UNE PREVENTION PRIMAIRE DE L'ERYSIPELE EST·ELLE CONCEVABLE? La necessite et les modalites d'une prevention primaire de l'erysipele ne sont pas evoquees dans les grandes series de la litterature, et it n 'existe aucune etude qui fasse etat de l'interet et de l'efficacite d'eventuelles mesures preventives primaires. Les circonstances qui ont pu favoriser la survenue de

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I'erys ipele sont peu specifiques et ne permettent pas de definir un profil particulier a risque [15]. II existe cependant un argument indirect pour penser que des mesures appropriees seraient susceptibles de reduire la survenue de l'erysipele. C'est la diminution spectaculaire de la localisation a la face qui est attribuee a une meilleure hygiene et aux soins cosmetiques [20]. Action sur les facteurs generaux Un mauvais etat general , un diabete, la cirrhose, l'alcoolisme, l'obesite sont reconnus comme des terrains favorables a la survenue de l'erysipele, II est legitime de penser que la mise en ceuvre des mesures d'hygiene generale et des therapeutiques propres a assurer le contr6le ou la cure de ces etats pathologiques seraient susceptibles d'eviter la survenue d'un certain nombre de cas mais ceci n'est pas preuve. Cas particuliers Les traitements immunosuppresseurs et les corticoides sont des facteurs de risque de developpernent d'un erysipele chez les patients souffrant de maladie maligne ou de connectivite. Vne particuliere attention doit etre apportee sur ces terrains, a l'existence des facteurs favorisants locaux et Ie traitement des excoriations cutanees, merne de petite taille ou d'aspect banal, est ici irnperatif La source du germe reste controversee. Les voies respiratoires superieures en particulier, Ie rhinopharynx ont pu etre consideres comme etant Ie reservoir de germes a partir duquel les teguments sont colonises car le streptocoque beta-hemolytiqus du groupe A, principal germe identifie dans l'erysipele, ne fait pas partie de la flore cutanee normale. La plupart des auteurs considerent aujourd'hui que le r6le du reservoir pharynge est negligeable, et que Ia source principale du germe serait en fait Ie revetement cutane lese [14, 16, 20]. La recherche et Ie traitement systematique des foyers ORL ne se justifient done pas par Ie souci d'une prevention primaire d'un erysipele meme chez les patients ayant des facteurs favorisants patents. Action sur les facteurs loeaux La prise en charge adaptee des facteurs locaux favorisant (stase veineuse, eedeme, lympheedeme) pourrait representer une prevention efficace , mais aucune etude ne permet d'etayer cette hypothese. Cette action devrait etre com ple tee par un traitement approprie des portes d'entree potentielles, intertrigo en particulier, surtout chez les patients a risque :

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prothese articulaire des membres inferieurs [33,34], saphenectornie [9-11, 36, 37], zone irradiee [12, 13]. Les malades doivent etre examines avec une particuliere attention pour reconnaitre un intertrigo et Ie traiter avant comme apres l'intervention [9,36]. LA PREVENTION SECONDAIRE La necessite d'une prevention secondaire de la survenue des recurrences est generalement admise. Elle reposerait sur un traitement adequat de l'episode initial, une action sur les facteurs generaux et locaux favorisants, le traitement systematique des portes d'entree potentielles, et une antibioprophylaxie ; Certains enfin, font etat de l'interet d'une desensibilisation vaccinale. Le traitement de la premiere poussee Un traitement insuffisant, en particulier en duree, est un facteur de recidive identifie chez 65 % des patients par Crickx et al. [17], surtout lorsqu'une prescription d'AINS est associee, De merne, tous les cas de recidive (17 %) observes par Pitche et Tchangai-Walla [25], I'ont ete chez des patients vus et traites tardivernent apres Ie septierne jour de l'evolution, A l'inverse, Norrby et al. [8] ont ernis l'hypothese qu'un traitement antibiotique trop precoce, etait susceptible de favoriser les recidives en retardant Ie developpement d'une reponse immune specifique. Le traitement initial consensuel de l'erysipele reste a definir. Peu d'etudes d'efficacite utilisant une methodologie rigoureuse ont ete consacrees a ce sujet et les produits et schemas d'administration different sensiblement suivant les eccles [38]. • La penicilline G par voie intraveineuse est Ie produit de reference pour Ie traitement de l'erysipele comme des autres infections dues au streptocoque [7,17,39,40]. Le relais par voie orale par une penicilline [15, 17], un macrolide [17], la pristinamycine [18], a partir du sixierne jour ou lorsque les signes locaux commencent a regresser est preconise. S'il est admis que la duree de l'antibiotherapie doit etre superieure a huit jours, il n'y a pas de consensus sur sa duree optimale [41], de dix jours a deux semaines [14, 42] ou jusqu'a disparition des signes cutanes [19]. • La penicilline G par voie intramusculaire a ete employee avec succes au cours d'essais non controles a des posologies de 2 a 12 millions d'unites par jour [14,20]. • Les traitements oraux sont plus confortables, mais ampicilline ou erythrornycine (0,5 g quatre fois par jour) ont semble dans certaines etudes moins efficaces, en particulier en terme de survenue des

recidives [20]. Dans d'autres etudes, la phenoxymethylpenicilline qui permet d'atteindre par voie orale, dans les teguments, des concentrations de penicilline superieure a la CMI des streptocoques, et la roxithromycine se sont montres aussi efficaces que la penicilline G parenteraIe [43-45]. Cependant, dans la serie de Jorup-Ronstrom [16), I'utilisation de la voie orale est sui vie de plus de recidives (66,6 %) que l'administration de l'antibiotique par voie parenterale (20 %). Enfin, il a ete suggere que la prescription d'un macrolide, antibiotique bacteriostatique, exposerait plus au risque de recidive [6]. Au total, il parait licite, au moins chez les patients presentant des facteurs de risques generaux ou locoregionaux averes, de proposer comme traitement initial de l'erysipele dans le but d'eviter la recidive, un traitement par la penicilline G par voie parenterale, jusqu'a amelioration de la symptomatologie locale et pour une duree totale d'au moins deux semaines. La prise en charge des facteurs favorisants • Les mesures d'hygiene generale et Ie controle des facteurs generaux ont certainement une importance, mais aucune etude de la litterature ne permet d'en preciser I'impact reel. • Le role fondamental attribue aux atteintes vascui aires peripheriques et a l'cedeme invite a une prise en charge rigoureuse de ces etats pathologiques. Malheureusement, les possibilites therapeutiques en sont limitees, Le traitement de la cause d'un rederne, insuffisance cardiaque en particulier, doit etre mis en ceuvre, La lutte contre la stase veineuse passe par une surelevation des jambes et une contention elastique. La prise en charge d'un lympheedeme est difficile et les resultats sont aleatoires : physiotherapie cornbinee en particulier apres chirurgie du cancer du sein [46], massage, compression pneumatique, bandages multicouches avec bandes non elastiques [47] peuvent etre proposes. Par contre, l'utilite des prescriptions medicamenteuses (diuretiques, protecteurs vasculaires) n 'a jamais ete demontree [47]. • L'eradication des gites streptococciques doit etre entreprise. Si Ie role des facteurs locaux dans la survenue des recurrences est admis, Ie mecanisme merne de celle-ci reste mal compris. Un portage rhino-pharynge du streptocoque beta-hemolytique du groupe A peut preceder ou etre associe a la rechute. Cependant, meme sur des terrains predisposes, la recherche systematique et la cure d'un eventuel foyer ORL ou stomatologique ne sont pas recommandes pour la prevention des recidives dans les series recentes [14, 17, 19]. Par contre, et singulierernent au niveau des membres inferieurs, Ie traitement systematique des portes d'entree potentielles

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doit etre entrepris [48]. La recherche et la cure d'un intertrigo doivent faire l'objet d'une attention speciale. Une revue recente rappelle les grands principes du traitement des infections fongiques de la peau et insiste sur l'efficacite des topiques azoles en depit de leur coOt eleve [49]. Stoberl [50] souligne l'interet du traitement preventif local des facteurs responsables des recurrences. II estime qu'une prise en charge rigoureuse de ces facteurs a une efficacite superieure en terme de prevention secondaire acelIe d'un traitement antibiotique prolonge. Dans une serie de 29 malades, Santos et al. [51] n'observent que deux rechutes qu'ils attribuent a la recidive de l'in tertrigo interdigi top Iantaire. • La prevention d'une eventuelle transmission nosocomiale du germe en milieu institutionnel doit etre prise en compte, surtout dans les services de long sejour, ou les patients cumulent du fait de l'age, les facteurs de risque locaux, et generaux. Les mesures a observer ont ete rappelees par Harkness et al. [24] : detection des lesions infectees, reconnaissance et traitement ada pte des cas, prevention de la transmission manu portee, Prophylaxie antibiotique

L'essentiel de la prevention secondaire des recurrences d'erysipele repose sur la prescription d'une antibiotherapie au long cours. Si l'accord est realise sur cette proposition, il demeure d'importantes incertitudes sur les modalites pratiques de celles-ci (produit, mode d'administration, posologie, duree) et sur les patients qui sont susceptibles d'en beneficier.

Observations isolees et etudes non comparatives Outre des observations isolees, la plupart des series retrospectives precisent les modalites et les resultats de la prophylaxie proposee aux patients. Bitnam [52] fait etat a propos de deux observations d'erysipele recidivant de l'efficacite de l'erythromycine 250 mg 2 fois par jour, et de la penicilline orale 250 mg deux fois par jour avec un recul de respectivement neuf et six mois. Thind [53] rapporte a propos d'un cas l'efficacite d'un traitement prolonge de la recurrence pendant 6 semaines par la penicilline orale 500 000 unites trois fois par jour, sans recidive, avec un recul de 6ans. Pour Lorette et al. [15], le traitement prophylactique des recidives est soit la benzathine penicilline par voie intramusculaire: 1,2 million d'unites tous les dix jours ou 2,4 millions d'unites toutes les trois semaines, soit la penicilline V 2 a 3 millions d'unites par jour ou en cas d'allergie un macrolide. La duree totale du traitement prophylactique etait, dans cette

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serie variable, en fonction de la perseverance du patient et de l'opinion du medecin traitant. Les resultats, en terme d'efficacite, ne sont pas precises, Crickx et al. [17] assurent la prevention des recidives chez 17 de leurs 111 patients, presentant des erysipeles recidivants, avec un cedeme locoregional persistant, par l'eradication de la porte d'entree et la mise en ceuvre d'un traitement antibiotique prolonge par benzathine-penicilline G : 2,4 millions d'unites intramusculaires toutes les trois semaines pendant six mois. lIs observent trois recidives un a deux ans apres l'episode initial et a distance de l'arret de l'antibioprophylaxie. Lanoux et al. [18] realisent une prevention des recidives chez cinq des patients de leur serie : par benzathine-penicilline : 2,4 millions d'unites to utes les deux a trois semaines, chez quatre d'entre eux, penicilline V. Un million d'unites per os et par jour pour l'autre pendant trois a six mois. Cette prophylaxie etait associee a l'eradication de la porte d'entree, L'efficacite de ces mesures n'est pas precisee,

Etudes comparatives Quatre etudes comparatives ont evalue l'efficacite de l'antibioprophylaxie au long cours. Duvanel et al. [54, 55] comparent deux groupes de patients: 12 recoivent une prophylaxie par benzathine-penicilline G : 2,4 millions d'unites toutes les trois semaines (groupe 1) pendant une duree moyenne de 4,2 mois (extreme: 1-6 mois) representant 9,8 injections en moyenne (extremes: 3-14) ; 12 ne recevaient pas de prophylaxie (groupe 2). La duree moyenne d'observation etait de 23 mois. 33 % des patients du groupe 2 presentent une recidive; aucun des patients du groupe 1 pendant la prophylaxie, mais 25 % d'entre eux recidivent a l'arret de celle-ci. Les auteurs concluent a l'efficacite de l'antibioprophylaxie, et a la necessite de la pro longer au moins six mois. Kremer et al. [56] comparent deux groupes de 16 patients ayant presente plus de deux episodes d'erysipele ou de cellulite dans l'annee precedant l'etude. Le groupe 1 recoit erythromycine 250 mg deux fois par jour pendant 18 mois et le groupe 2 aucune prophylaxie. Aucun des patients du groupe 1 ne presente de recidive pendant les 18 mois du suivi contre huit (50 %) dans le groupe controle. Les auteurs concluent que l'antibioprophylaxie prolongee est efficace et sans effet secondaire pour la prevention des recurrences d'infections cutanees, Sjoblom et al. [57] conduisent une etude prospective et randomisee pour evaluer l'efficacite d'une antibioprophylaxie quotidienne dans la prevention des recurrences chez les patients presentant une insuffisance veineuse ou un Iymphredeme et ayant

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souffert de deux ou plus recurrences dans les trois annees precedant l'essai. Quarante patients etaient indus; 20 recevaient (groupe 1) une prophylaxie, 20 n'avaient pas de prophylaxie (groupe 2). La duree du suivi etait de 15 mois. La prophylaxie consistait en la prescription quotidienne de phenoxymethylpenicilline (15 patients), ou d'erythromycine en cas d'allergie (cinq patients) a une posologie adaptee au poids du patient (1 a2 g x 2 par jour de penicilline V, 0,25 a 0,5 g deux fois par jour d'erythromycine). Deux recurrences etaient observees dans le groupe tr aite contre huit dans le groupe non tr a ite (p =0,06). Les auteurs concluent que la prophylaxie est efficace, mais qu'elle n'est justifiee, compte tenu de ses contraintes, que chez des patients ayant un taux eleve de recurrence. Wang et al. [58] evaluent l'interet d'une injection intramusculaire mensuelle de benzathine-penicilline G dans la prevention des recurrences de cellulite: 1,2 million d'unites par mois pendant un an. 115 patients etaient indus dont 57 (49,6 %) presentaient des facteurs favorisants en particulier une atteinte vasculaire peripherique, 84 des 115 patients refusant la prophylaxie ou recevant une prophylaxie incomplete etaient consideres comme Ie groupe controle. Les recurrences survenaient dans quatre (12,9 %) des 31 cas recevant la prophylaxie et 16 (12,9 %) du groupe controle : la difference n'etait pas statistiquement significative. La prophylaxie dans cette serie apparaissait paradoxalement efficace chez les patients ne presentant pas de facteurs de risque, rnais echouait a prevenir les recurrences chez ceux (20 %) presentant des facteurs predisposants. Les auteurs concluent qu'une prophylaxie mensuelle par 1,2 million d'unites de benzathine-penicilline n'apporte aucun avantage significatif dans la prevention des recidives de cellulite et estiment qu'un rapprochement des injections toutes les deux semaines ou une augmentation des posologies: 3,6 a 4,8 millions d'unites seraient plus efficaces. Pour eux, la question est posee de l'interet reel d'une prophylaxie, qui n'est pas sans inconvenient pour la prevention d'une maladie peu compliquee avec un risque spontane de recurrence modere (17,8 % dans leur serie), Cette etude est rnethodologiquement discutable, comme les conclusions qui en sont tirees, Au total: la prevention des recidives d'erysipele par une antibiotherapie prolongee parait efficace. La tolerance en est satisfaisante. Les risques potentiels de ces traitements locaux : reaction allergique avec la penicilline, troubles gastro-intestinaux n'ont pas ete observes dans les series rapportees, Le retentissement ecologique doit etre envisage. L'eventuelle selection de souches de streptocoques de la peau resistants ne parait pas un risque actuel avec les penicillines, mais il n'en est pas de meme avec les

Macrolides puisque 20 % des souches de Streptocoques leur sont resistantes, Le cout de la prophylaxie a ete evalue par Jorup-Ronstrom et Britton [3] chez 14 patients n'ayant pas eu de prevention, et ayant ete hospitalises pour Ie traitement de chacune des recurrences. Chez ces patients, une prophylaxie efficace aurait genere une economic de 30 % par rapport au coat de la prise en charge en hospitalisation . Deux.familles d 'antibiotiques peuvent etre proposees pour la prevention: soit la penicilline : phenoxyrnethylpenicilline par voie orale en 2 prises quotidiennes (Oracilline'P : 1 a 2 g 2 fois par jour) ou benzathine penicilline G par voie intramusculaire (Extencilline'P : 2,4 millions d'unites toutes les 3 semaines) ; soit un macrolide: erythromycine par voie orale 250 a 500 mg 2 fois par jour [55-58]. La duree du traitement est arbitraire, et la sterilisation des portes d'entree eventuelles ne signifie pas la disparition du risque de recidive de l'erysipele, Aucune etude comparative de l'efficacite respective de deux familles d'antibiotiques dans cette indication n'existe dans la litterature. Dans la majorite des etudes, l'effet de la prevention semble suspensif et des recidives reapparaissent en regie generale apres son interruption. La question est done posee d'un traitement ininterrompu au moins chez certains malades. L'indication d'une prevention antibiotique au long cours doit egalernent, du fait des contraintes qu 'elle induit (prise quotidienne d'antibiotique, injections intramusculaires repetees, duree prolongee previsible), tenir compte de la motivation du patient. Les patients les plus motives sont ceux qui presentent des facteurs predisposants et qui souffrent de recurrences multiples responsables d'un handicap personnel physique et social. Sjoblom et al. [57] recommandent d'instituer une prophylaxie exclusivement chez les malades ayant des facteurs de risque majeurs, des recidives frequentes ou une porte d'entree persistante. Chez ceux ayant un faible taux de recurrence, la prophylaxie antibiotique apparait disproportionnee : Ie traitement des portes d'entrees potentielles et Ie controle des facteurs predisposants paraissant mieux ada pte et aussi efficace. L'immunotherapie L'importance de la reaction inflammatoire induite par les toxines et enzymes bacteriennes est un facteur reel de survenue des dermo-hypodermites infectieuses [59] en particulier des formes severes (cellulite necrosante, syndrome de choc toxique streptococcique). Dans l'erysipele, qui est avant tout une dermite infectieuse avec atteinte Iymphatique, la participation immunologique est probable, mais son importance est mal etablie. Une diminution des mecanismes immunitaires locaux de defense en presence d'antigenes

L'erysipele : prevention primaire et secondaire

streptococciques participe certainement a la pathogenie des recurrences. Haustein et al. [60] suggerent un defaut partiel de la reponse immune cellulaire qui sera it responsable d'une moindre production d'anticorps protecteurs contre la proteine M et une anomalie de la reactivite immune. Ces considerations expliquent les tentatives de traitement immunologique des recidives de l'erysipele. Cette therapeutique ancienne [61] dont l'efficacite est controversee, n'est plus mentionnee dans les series actuelles. Haustein et al. (60] ont propose une prevention des recidives par un vaccin antistreptococcique (extrait de 12 serotypes de streptocoques inactives par la chaleur et Ie phenol) a 100 patients souffrant d'erysipele recidivant. Tous les patients etaient traites pour la porte d'entree les facteurs locaux et generaux favorisants. Les patients vaccines etaient compares a un groupe ternoin de 47 patients recevant un traitement preventif conventionnel par benzathine-penicilline G au long cours. Les resultats etaient comparables dans les deux groupes : absence de recidive: groupe vaccin 39 %, groupe antibiotique : 45 % ; recidives benignes groupe vaccin 50 %, groupe antibiotique 40 % ; echec groupe vaccin 11 %, groupe antibiotique 15 'Yo. Aucun effet secondaire n'etait note . Les auteurs estiment que Ie vaccin peut etre recommande comme alternative pour la prevention des recidives d'erysipele et des sequelles en particulier chez des malades souffrant de lympheedeme chronique. Un tel vaccin n'est a notre connaissance pas commercialise au moins en France.

CONCLUSION L'interet d'une prevention primaire de l'erysipele n'est pas etabli sauf peut-etre dans certains cas particuliers : chirurgie prothetique articulaire des membres, saphenectomie, irradiation et/ou lyrnphadenectomie. Les modalites pratiques restent a definir et seules des etudes controlees difticiles a mettre en ceuvre pourraient les valider. La prevention secondaire des recidives est moins discutable, mais l'etude de la litterature revele l'absence de donnees rigoureuses permettant d'en proposer les modalites precises, La prise en compte des facteurs generaux, une action sur les facteurs locaux favorisants identifies, en particulier les portes d'entrees et les atteintes vasculaires peripheriques, entin une antibioprophylaxie prolongee par penicilline ou macrolides chez les patients a haut potentiel de recurrence, peuvent etre proposees,

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