Le programme DIRECT : étude des effets du candésartan en prévention primaire et secondaire de la rétinopathie diabétique

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et problèmes intestinaux (34 %), des symptômes hypoglycémiques (24 %), des sensations de fringale (19 %), des transpirations nocturnes ou des sensations de chaleur (19 %) et de gonflement ou de rétention d’eau (13 %). Ces effets indésirables augmentent avec le nombre de comprimés pris. r 45 % des DT2 ont un taux d’HbA1c (documenté dans 77 % des cas) inférieur à 7 %. Le taux d’HbA1c augmente avec l’ancienneté du diabète, témoignant de la difficulté à contrôler durablement le diabète. r 93 % des DT2 sont suivis par leur médecin généraliste. En moyenne, les DT2 ont consulté 7 fois un médecin au cours des 12 derniers mois. Hors leur médecin généraliste, le deuxième

médecin consulté est l’ophtalmologue, puis le cardiologue et enfin le diabétologue. La majorité des patients (66 %) se contente de suivre les recommandations des médecins, dans une relation « passive » : ils écoutent les professionnels de santé et suivent leurs décisions. En conclusion, l’enquête Diaβasis 2008 constitue une photographie de la situation et de la qualité de vie des patients DT2 en France. Elle met en lumière le rôle important de la relation entre le médecin et son patient, particulièrement lors de l’annonce du diagnostic de la maladie dont dépendra en partie le vécu du patient vis-à-vis de sa maladie. Elle souligne l’importance d’une bonne prise en charge par le médecin généraliste, principal acteur du dépistage et du suivi du DT2. Le médecin géné-

Le programme DIRECT : étude des effets du candésartan en prévention primaire et secondaire de la rétinopathie diabétique

– Une étude de prévention primaire chez des diabétiques de type 1 (DT1) sans rétinopathie diabétique, évaluant l’incidence d’apparition de rétinopathie diabétique ; – Deux études de prévention secondaire chez des diabétiques avec rétinopathie diabétique modérée non proliférative, l’une chez des DT1, l’autre chez des diabétiques de type 2 (DT2), évaluant la progression de la rétinopathie diabétique. Un critère secondaire de ces deux études est l’incidence de rétinopathie diabétique proliférative et d’œdème maculaire cliniquement significatif. De plus, dans les trois études sera également évalué (critère secondaire) l’excrétion urinaire d’albumine (microalbuminurie). Le programme DIRECT implique 309 centres dans 30 pays. Environ 50 % des patients recrutés l’ont été en Russie et dans les pays d’Europe Centrale et de l’Est, les autres patients ont été recrutés en Afrique (14 %), Israël (12 %), Europe de l’Ouest, incluant la France (17 %), Canada (3 %) et Océanie (3 %). Au total, 5 231 patients ont été randomisés : 1 421 DT1 (d’âge moyen 30 ans) dans l’étude de prévention primaire, 1 905 DT1 (d’âge moyen 32 ans) et 1 905 DT2 (d’âge moyen 57 ans) respectivement dans les deux études de prévention secondaire. Tous les DT1 étaient bien entendu traités par insuline, ainsi que 37 % des DT2. Comme défini par les protocoles, aucun DT1 ne recevait de traitement antihyper-

Le candésartan est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) largement utilisé dans les indications thérapeutiques correspondant à son AMM, le traitement de l’hypertension artérielle essentielle et le traitement de l’insuffisance cardiaque (classe II à III NYHA). Il a été suggéré que le blocage du système rénine-angiotensine pourrait avoir un effet bénéfique chez les patients diabétiques en réduisant le risque de développer des complications microvasculaires du diabète. Le programme DIRECT (DIabetic Retinopathy Candesartan Trials) a pour but de tester cette hypothèse dans le cadre d’une série d’études internationales, multicentriques, randomisées en double aveugle (candésartan 16 mg et 32 mg, en une prise par jour) vs placebo, ayant pour objectif d’évaluer les effets du candésartan sur la réduction de l’incidence et le ralentissement de la progression de la rétinopathie diabétique. Trois études sont actuellement en cours dans lesquelles tous les patients seront suivis pendant au moins 36 mois après la randomisation :

raliste doit donc être formé à l’annonce du diabète, et doit savoir, dès le diagnostic, prendre le temps d’informer et d’expliquer la maladie. L’entourage joue également un rôle important dans l’accompagnement du patient diabétique. Les patients sous régime seul ne se sentent pas vraiment malades, ni très impliqués dans leur maladie ; par contre, l’intensification du traitement s’accompagne de répercussions plus importantes sur la vie quotidienne du patient. En majorité, les DT2 traités sont plutôt observants (83 % des déclarants) et vivent bien leur maladie. D’après le communiqué de presse de Novartis du 11 avril 2008. J.-P. Sauvanet

tenseur lors de leur inclusion, par contre 63 % des DT2 recevaient un antihypertenseur (autre que le candésartan à l’étude, qui s’y est ajouté). À l’inclusion, le taux moyen d’HbA1c était respectivement de 8,1 % et 8,5 % pour les DT1 de l’étude de prévention primaire et de l’étude de prévention secondaire et de 8,2 % pour les DT2 de l’étude de prévention secondaire. Aucune modification significative du taux moyen d’HbA1c n’a été observée à l’issue de la 2e année de participation aux études, respectivement de 8,2 %, 8,5 % et 8,2 % pour ces trois études. Les résultats de ce programme devraient être disponibles en 2008. La coordination des centres Français participant à l’étude est assurée par les Professeurs Bernard Charbonnel (Diabétologie, CHU de Nantes) et Pascale Massin (Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris).

Références : Rationnel, protocole et méthodologie de l’étude : DIRECT Programme Study Group, JRAAS 2002;3:255-61. Caractéristiques de la population incluse : DIRECT Programme Study Group, JRAAS 2005;6:25-32.

D’après un entretien avec le Professeur Bernard Charbonnel (CHU de Nantes), avril 2008. J.-P. Sauvanet

Médecine des maladies Métaboliques - Mai 2008 - Vol. 2 - N°3