Les greffes nerveuses. Expérience clinique

Les Greffes Nerveuses Exp6rience Clinique A. NARAKAS

N A R A K A S A . - - L e s greffes nerveuses. Exp6rience clinique.

NARAKAS

A.

--

Nerve

grafts. Clinical experience.

(In

French). A n n C h i r M a i n , 1989, 8, n ° 4, 302-311.

Ann C h i r M a i n , 1989, 8, n ° 4, 302-311.

MOTS-CLt~S : Greffe n e r v e u s e .

KEY-WORDS

HISTORIQUE Le 25 avril 1863 Ndlaton a r6alis6 au fil d'argent la premiere suture nerveuse [neff m6dian ~ l'avantbras] dont le succ6s fut rapport6 par Houel [7] une annde plus tard. Apr~s les greffes chez le chien de Philipeaux et Vulpian [18] en 1870, Albert [1] rapportait ses succ~s en clinique humaine en 1885 utilisant des greffes autologues, les homologues ayant 6chou6 2 ans auparavant. Au tournant du si6cle il fut gdn6ralement reconnu que seul le tissu nerveux p6riph6rique autologue avait une chance de combler avec succ~s, un d6fect nerveux. La ndcessit6 de sacrifier un tronc nerveux pour un autre en limitait s6v6rement l'emploi. La Premiere Guerre Mondiale cr6ant une demande importante, Bielschowsky et Unger [2] propos~rent en 1917 de prdlever des nerfs cutan6s, dont le n. saph~ne externe (n. suralis), pour en confectionner des cfibles qui servaient de guides ~ la repousse axonale. I1 6tait indiff6rent que le greffon soit d'origine motrice ou sensitive. La greffe nerveuse testa cependant une mesure d'exception et se faisait dans des cas d6sesp6r6s comprenant des ddlabrements 6tendus, des 6tats post-infectieux et forc6ment cicatriciels. Les succ6s 6taient tr6s rares. Foerster [6] un neurologue devenu en raison du conflit neurochirurgien, fut le premier ~ relevet l'importance de la topographie fasciculaire des troncs nerveux. C est parce qu elle ne jouait gu~re de r61e dans les rameaux sensitifs terminaux que Bunnell [3] a pu rapporter en 1927 et plus tard avec Boyes [4] en 1937 des r6sultats satisfaisants en grefrant les nerfs collat6raux et digitaux.

: N e r v e graft.

On pense ~ tort aujourd'hui que ce sont les microsutures qui ont permis l'essor des autogreffes nerveuses. En 1940 d6jh Young et Medawar [28] (ce dernier rut laur6at du Prix Nobel pour ses travaux de pionnier en immunologie) mirent au point le collage nerveuxpar la fibrine plasmatique que Seddon et Medawar [19] introduisirent en clinique humaine aiguillon6s par les besoins de la Deuxi6me Guerre Mondiale. Cette m6thode 6tait cependant compliqu6e et peu fiable. Les chirurgiens lui pr6f6raient la suture utilisant de fins ills de tantale ou des cheveux de Chinoise, sinon de la soie. Tarlov et Benjamin [24] apr6s une nouvelle 6tude exp6rimentale confirm~rent la validit6 du fibrino-collage et Tarlov [25] l'introduisit en 1944 aux Etats-Unis en clinique humaine, ce m6me auteur second6 par Epstein [26] d6montrant l'importance de la revascularisation des greffons comblant des d6fects importants. A cet effet des autogreffes nerveuses p6dicul6es furent introduites par Ney [17] d6j~ en 1921, d'autres techniques 6tant propos6es par Strange [23] en m6me temps que par Shelden et al. en 1947, enfin par Mac Carty [9] en 1951. Selon la litt6rature l'emploi de la greffe nerveuse 6tait rare : Seddon [20] y a eu recours dans 9 % de 700 cas et Woodhall et Beebe [27] darts 0,9 % sur 3 415 patients avec 16sions nerveuses. L'6tendue de la r6section critique avait 6t6 d6finie et recourant ~ des artifices dont la flexion

Manuscrit re~u & la Redaction le 11 octobre 1989.

Clinique Longeraie, 9, av de la Gare 1003 LA USANNE (Suisse).

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Fig. 1. - - Technique de greffe : nettoyage des greffons mettant a nu les fascicules. Le tissu adventiciel et epineural enleve se voit ~zc6te des 4 torons.

Fig. 4. - - Tranche de recoupe et fagot pr~t a ~tre appose au tronc nerveux a reparer qui sera recoupe au dernier moment.

Fig. 1. - - Graft technique. Cleaning of the grafts with exposure of the fasciculi. The adventitial and epineural tissue removed can be seen beside 4 strands.

Fig. 4. - - Cut surface and bundle ready to be applied to the nerve trunk to be repaired, which will be resectioned at the last minute.

Fig. 2. - - Encollage lateral de I'extr(~mit6 d'un fagot forme de 8 greffons.

Fig. 5. - - Greffe en fagot (5 torons) en place dans un defect important sur le nerf radial au bras.

Fig. 2. - - Lateral gluing of the extremity of a bundle of 8 grafts.

Fig. 5. - - Bundle graft (5 strands) in place in a large defect of the radial nerve in the arm.

des articulations, la suture directe 6tait r6alis6e dans la majorit6 des cas. En 1963 Seddon [21] a rapport6 sur 109 greffes chez 107 patients. I1 a not6 un 6chec dans 30 % et un succ6s dans 70 % des cas. Ces r6sultats furent in6gal6s pendant des d6cennies. La micro-neurochirurgie moderne

Fig. 3. - - Recoupe de I'extremite du fagot a I'instrument de V.E. Meyer. Fig. 3. - - Section of the extremity of the bundle with a V.E. Meyer instrument.

L'une des difficult6s qui a persist6 en partie jusqu'h l'6poque actuelle a toujours 6t6 l'6valuation des r6sultats. La mesure de la force musculaire r6cup6r6e a permis de crder une 6chelle d'un emploi relativement fiable. En revanche l'appr6ciation de la sensibilit6 s'est heurt6e au foss6 existant entre les r6sultats du testing et l'6valuation du patient ou l'usage qu'il fait du territoire sensitif dont le nerf a 6t6 r6par6. Moberg [13], en 1958 d6jh attirait l'attention des chirurgiens de la main sur le fait que, quelle que soit la technique de r6paration utilis6e, il 6tait extr6mement rare qu'un patient retrouve une sensibilit6

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Fig. 6. - - Rupture du nerf circonfiexe Iors d'une violente c h u t e en d e s c e n d a n t une rue h patins a r o u l e t t e s (16.10.1986). Greffe du nerf axillaire (10.2.87) par un abord ant(~rieur et axillaire utilisant un fagot de 6 greffons de 4 6 cm. depuis I'origine du nerf a son entr(~e dans le trou carre de Velpeau, EncoUage avec en suppk~ment un point de nylon 9/0 en proximal et trois points en distal. Les cliches montrent la precocite de la recuperation du delto'l'de 14 mois apres I'op~ration le patient leve au-dessus de rhorizontale 4 kg (a), pratiquement a I'horizontale 5 kg (b), en revanche il ne parvient pas a I'horizontale avec 6,5 kg (c). Du c6te normal, il arrive a I'horizontale avec 7,5 kg. Fig. 6. - - Rupture of the circumflex nerve caused by a violent fall while roller-skating (16.10.1986). Axillary nerve graft (10.2.87) via an anterior and axillary incision using a bundle of 6 grafts measuring 4 to 6 cm from the origin of the nerve to its entry into the quadrangular space. Gluing of the graft with a supplementary 9/0 nylon proximal suture and three distal sutures. The photographs show the early recovery of the deltoid muscle. 14 months after the operation, the patient was able to lift a 4 kg weight above the horizontal (4) and 5 kg virtually to the horizontal (b). However, he was unable to raise 6.5 kg to the horizontal (c). On the normal side, he was able to raise 7.5 kg to the horizontal.

discriminative 6valude par le test de Weber. <, me confiaitil un jour lors d'un d6jeuner en t6te g t6te/~ Paris en d6cembre 1986.

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

L'introduction de la microneurochirurgie nerveuse qui a fait na~tre des espoirs impensables jusqu'aux ann6es 1970 n'a pas fondamentalement modifi6 cet 6tat des faits. Alors que l'audiom6trie et toutes ses techniques annexes permettent une certaine approche objective quantitative et qualitative des capacit6s auditives d'un patient, nous ne disposons pas l'heure actuelle d'une gnosom6trie tactile qui autorise la cr6ation d'une 6chelle de valeurs de la sensibilit6 r6cup6r6e de sorte ~ quantifier un r6sultat. C'est pour cela que jusqu'aux ann6es r6centes la querelle entre les partisans de la greffe et ceux de la suture directe a persist6 malgr6 les travaux de pionnier sur la greffe interfasciculaire et le r61e n6faste de la tension de Millesi [12]. Par comparaison ~ la greffe en cfible, la surface de section des fascicules et groupes fasciculaires se trouvait mieux couverte, l'orientation fasciculaire 6tait mieux respect6e et toute tension 6vit6e lors de l'utilisation de la technique de Millesi. La suture dire p6rineurale rut introduite chez l'homme, m~me s'il ne paraissait pas prudent de vouloir coudre une enveloppe qui mesure normalement 5 ou 6 microns d'6paisseur avec un fil quatre ou cinq fois plus gros et ce n'est qu'en conditions secondaires dans lesquelles en g6n6ral on proc6dait ~ une greffe qu'on trouvait des fascicules englob6s de couches successives de collag~ne permettant l'appui d'un point. Afin d'6viter l'envahissement des surfaces de contact endofasciculaires par l'6pin~vre externe et celui qui se trouve entre les fascicules, on le r6sequait sur quel.ques millim~tres. Ainsi les bourgeons axoniques avalent eu le temps de passer du moignon proximal au greffon avant que l'6pin~vre ne repousse. Enfin, les fascicules ou les groupes fasciculaires 6taient recoup6s de mani6re d6cal6e pour que ne se forme pas un seul diaphragme cicatriciel transverse. Les conditions techniques 6talent par cons6quent tr6s diff6rentes entre greffe et suture. Ces diff6rences ne furent pas comprises au d6but par de nombreux chirurgiens, notamment ceux qui ont cru qu'une semaine de cours et de laboratoire 6talent suffisants pour ma~triser la microneurochirurgie p6riph6rique moderne. I1 est indubitable cependant

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que nombreux furent les partisans de la suture classique (tel rut mon cas d6s 1965) &adopter les m6thodes microchirurgicales [14]. En raison de la difficult6 6valuer les r6sultats [15] que nous avons d6j~ mentionn6s, du petit nombre de publications jusqu'aux ann6es 1980, la valeur de l'une et de l'autre m6thode donna lieu &des discussions passionn6es lors de chaque congr6s. L'exp6rimentation animale tout en nous apprenant beaucoup sur la r6paration et la r6g6n6ration nerveuse ne clarifiait pas la situation, notarnment parce que le neff sciatique du rat se reconstruit spontan6ment quoi qu'on fasse sauf l'exciset totalement, que les traumatismes en laboratoire ne sont pas ceux de la clinique humaine et qu'enfin les r6sultats sensitifs, les 6tats douloureux, sont encore plus difficiles ~ 6tudier chez l'animal que l'homme. I1 a fallu que des 6quipes assemblant fondamentalistes et microneurochirurgiens se forment (Groupe d'Etudes des Neffs ~ Paris et Sunderland's Club aux Etats-Unis) pour 6tudier les nombreux probl6mes de la r6paration nerveuse et que des unit6s sp6cialis6es se constituent dans les h6pitaux ayant un personnel m6dical compl~tement form~ en r6paration microchirurgicale nerveuse d'urgence ou en secondaire pour qu'enfin la lumi~re soit, c'est-~dire qu'on sache o5 nous en sommes aujourd'hui. En r6sum6 la situation actuelle est la suivante : 1) la r6paration la meilleure est celle qui est faite en urgence ou quelques jours plus tard par suture directe en respectant toutes les conditions techniques et tissulaires. 2) La greffe nerveuse autologue est indiqu~e d~s que la perte de substance par traumatisme, par resection de tissu nerveux non sain ou par r6traction des moignons non corrigible sans cr6er de tension, c'est-~-dire qui d6passe 4 ~ 5 lois le diam~tre externe du neff ~ r6parer. Le choix de la m6thode d6pend

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Fig. 7. - - Resultat 4 1/2 ans apres une greffe isolE=e du nerf axillaire gauche (4 greffons de 8 cm. uniquement colles). L'intervention rut effectu(~e 14 mois apres un accident violent de ski comportant une fracture de la gl~ne de I'omoplate. Un double abord a 6t(~ utilise. II y a une discrete limitation de I'el(~vation (a) et de la projection posterieure (b). En ce qui concerne ce dernier mouvement, c'eat quasi toujours la regle dans les r(~parations du nerf axillaire. La patiente leve ;~ I'horizontale 4 kg du c6te opere pour 6 kg du c6te sain (c). Fig. 7. - - Result 4 and a half years after isolated left axillary nerve graft (4 x 8 cm grafts, exclusively glued). The operation was performed 14 months after a violent skiing accident with fracture of the glenoid cavity of the scapula. A double approach was used. There is slight limitation of elevation (a) and posterior projection (b), which is almost always the case following axillary nerve repair. The patient was able to raise 4 kg to the horizontal on the operated side and 6 kg on the healthy side.

de l'exp6rience et du jugement de l'op6rateur qui dolt parfaitement mattriser l'une et l'autre technique. 3) Ainsi pratiqu6e, la microchirurgie nerveuse p6riph6rique a consid6rablement am61ior6 ses r6sultats. L'6chec est devenu rare. Les sutures directes sont sup6rieures aux greffes, mais ~ condition d'etre faites sans tension dans une bonne atmosph6re tissulaire. Elles conduisent h l'6chec si l'on ne respecte pas leurs indications.

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Fig. 8. - - Resultat 14 mois apres greffage (1 greffon de 7 cm. pour le nerf suprascapulaire et 5 greffons de 7 cm pour le nerf axillaire) en utilisant uniquement de la colle sans points de renforcement. Ce polyblesse a 6te op6r(~ 4 mois apres son accident de moto. La fonction de I'epaule qui etait nulle pour I'elevation, rabduction et la rotation externe a completement recupere (a et b) sauf en ce qui concerne la rotation externe coude au corps (c). En revanche, 14 mois apr~s Fintervention la force d'abduction est encore modeste, le patient leve 2 kg a 80 o (d). Une recup6ration a M2 + pour le deltoi'de et le sous-epineux a et6 constatee deja 8 mois apres I'operation. Fig. 8. - - Result 14 months after grafting (one 7 cm graft for the suprascapular nerve and 5 × 7 cm grafts for the axillary nerve) exclusively using biological glue without reinforcement sutures. This multiply injured patient was operated 4 months after his motorbike accident. The function of the shoulder, which was initially absent for elevation, abduction and external rotation, was completely restored (a and b), except for external rotation of the elbow on the body (c). In contrast, 14 months after the operation, the force of abduction was still limited, as the patient was only able to lift 2 kg to 80 o (d). M2+ recovery of the deltoid and supraspinatus muscles was already observed 8 months after the operation.

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4) Un rdsultat positif ne signifie pas automatiquemerit le succ~s. La qualit6 des r6sultats, avec la difficurd d'apprdciation qu'ils impliquent du point de vue sensitif pour les nerfs, tels le m6dian et le cubital, les 6tats douloureux qui peuvent gr6ver la r6paration de n'importe quel neff, est difficile ~ chiffrer. Je crois r6aliste d'admettre un taux global de 10 15 % de r6sultats bons et tr6s bons, de 5 ~ 10 % d'6checs, le reste 6tant constitu6 de r6sultats moyens. EXPI~RIENCE CLINIQUE En 24 ans, j'ai procdd6 ~ peu pr6s ~ mille autogreffes nerveuses, dont 500 /~ 600 troncs nerveux chez 250 patients avec des 16sions du plexus brachial. I1 y a, en outre, une trentaine de nerfs spinaux, 72 nerfs axillaires, 25 nerfs suprascapulaires, 38 nerfs musculo-cutan6s, 32 nerfs radiaux au bras, 6 nerfs interosseux postdrieurs, une cinquantaine de nerfs m6dians et cubitaux, une soixantaine ou davantage de nerfs digitaux et collat6raux et plus d'une centaine de nerfs au membre infdrieur. Ce collectif n'est pas homog~ne et devrait 6tre s6par6 en tout cas en trois groupes correspondant aux principales pdriodes microchirurgicales pour 6tre 6valu6 statistiquement, encore que les r6sultats seraient biais6s par la diversit6 des 16sions associ6es et

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6taient utilis6s de routine), l'autre 6tant form6 de patients op6r6s de 1979 ~ 1987 alors qu'une nouvelle technique 6tait introduite, celle du fibr~no-collage [5]. La reintrofluction flu fibrino-collage nerveux

Fig. 9. - - Deux cas de reparation par greffe du nerf musculocutane, a) Un resultat de greffe par un fagot de 4 greffons de 6 cm, 11 mois apres operation. Le patient leve 5 kg, I'avantbras en supination, donc sans s'aider avec le brachio-radialis. b) L'autre patient, photographie malheureusement avec I'avant-bras en pronosupination neutre, donc utilisant le brachio-radialis, leve 13,5 kg (16 kg du c6t6 sain), 2 ans apres une greffe du musculo-cutane par un fagot de 5 greffons de 7 cm. Fig. 9. - - Two cases of repair of the musculocutaneous nerve by nerve graft, a) Result of grafting with a bundle of 4 × 6 cm grafts, 11 months after the operation. The patient is able to lift 5 kg with the forearm in supination, i.e. without using the brachioradialis, b) The other patient, unfortunately photographed with the forearm in neutral prono-supination, i.e. using the brachioradialis, is able to lift 13.5 kg (16 kg on the healthy side) 2 years after musculocutaneous nerve graft with a bundle of 5 × 7 cm grafts.

par les m6thodes d'dvaluation qui se sont modifi6es au cours des anndes. I1 m'a paru, par cons6quent, intdressant de comparer deux collectifs, l'un constitu6 de patients op6r6s entre 1975 et 1983 qui ont 6t6 greff6s selon les m6thodes classiques de Millesi, alors que la minutie des r6parations atteignait entre nos mains l'apog6e (les grossissements de 25 ~ 40 fois et les ills de 18 et 14 microns de diam6tre

L'utilisation de la colle ~ nerfs compos6e de fibrinog6ne obtenu a partir du plasma du patient et de thrombine d'origine humaine ou animale a 6t6 peu peu abandonn6e par les disciples de Seddon (G. Bonney, D. Brooks et Ph. Yeoman), parce que la pr6paration des composants devait se faire l'avance, le dosage en 6tait d61icat et l'emploi souvent al6atoire. Paffois, il n'y avait pas de coagulation, parfois la colle formait des caillots sans se fixer r6ellement sur le tissu nerveux, de sorte que Seddon en 6tait venu h confectionner un v6ritable aspic, dans lequel 6taient pris les greffons ; ce bloc 6tait interpos6 dans le d6fect. En 1972, Matras et al. [t0] ont r6introduit la neurosynth6se en chirurgie animale en ajoutant aux composants de la colle, pr6cis6ment dos6s, un agent anti-fibrinolytique emp6chant la lyse du caillot avant que l'union tissulaire ne se fasse entre les extr6mit6s nerveuses. L'industrie produisit une fibrino-colle pr6te/i l'emploi, standardis6e Kuderna [8] l'introduisit en clinique humaine en 1975 et nous la pr6senta en 1977 ~ Lausanne, lors d'un symposium sur le plexus brachial. I1 nous a fallu deux ans pour nous convaincre de sa valeur tant nous 6tions ~ l'6poque infatu6s par les m6thodes microchirurgicales. Nous l'utilisfimes dans un cas sur cinq pendant une ann6e, d6s 1980 dans un cas sur deux et convaincus des r6sultats syst6matiquement dans tous les cas de greffe et de suture (en y associant des points d'appui) ~ partir du d6but de 1983. Lors du Congr6s de la Soci6t6 Internationale de Microchirurgie ~ Paris en juillet 1985, j'ai pr6sent6 une m6thode personnelle de r6paration des troncs nerveux, qui a 6t6 publi6e depuis [16] et que j'expose ici bri~vement. Le retour a la greffe en ct~ble

L'un des d6savantages de la greffe inteffasciculaire est d'apposer aux groupes fasciculaires du tronc r6parer des greffons dont les fascicules sont entour6s d'un 6pin~vre externe et inteffasciculaire abondant, constituant ~ l'histologie jusqu'h 75 % de la surface de section, alors que le tissu nerveux luim6me n'en constitue que 25 %. Les bourgeons axoniques traversant le plan d'apposition se heurtent en partie h ce tissu qui fait des bavures par-dessus les extr6mit6s des fascicules du greffon. On proc6de donc ~ la r6section sur quelques millim6tres de longueur du tissu adventiciel et 6pineural ~l l'extr6mit6 des greffons, afin de disposer de fascicules ~ (fig. 11). Plusieurs greffons sont alors assembl6s leurs extr6mit6s pour former un fagot de fascicules ayant un diam~tre total et une forme correspondant au groupe fasciculaire ~ couvrir. Ils sont encoll6s lat6ralement (fig. 2). Etant donn6 que leurs extr6mit6s ne forment pas une surface plane, une tranche de

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ANNALESDE CHIRURGIE DELAMAIN

Fig. 10. - - a) Section iatrogene du nerf spinal gauche Iors d'une biopsie ganglionnaire cervicale. Status 3 mois apres, Iors de la reparation secondaire, b) Reparation par 2 greffons colles et un point nylon de soutien 11/0. c) Vue sur la cicatrice lat(~ro-cervicale 1 an apres reparation. Le relief du trapeze superieur qui a recupere est nettement visible, d) Au repos le relief de I'ornoplate gauche est encore davantage visible en raison d'une recuperation trophique qui n'est pas encore totale, e) La recuperation fonctionnelle est en revanche totale m~me le trapeze inferieur se contracte. II n'y a pas lateralisation de I'omoplate. Fig. 10. - - a) latrogenic section of the left spinal nerve during biopsy of a cervical lymph node. Status 3 months later, at the time of secondary repair, b) Repair by means of 2 glued grafts and one supporting 11/0 nylon suture, c) View of the scar on the side of the neck one year after the repair. The shape of the superior trapezius, which has recovered, is clearly visible, d) At rest, the shape of the left scapula is still more prominent because of incomplete trophic recovery, e) On the other hand, the functional recovery is complete and even the inferior trapezius contracts. There is no lateral displacement of the scapula.

1 ~ 2 m m e s t recoup6e par l'instrument de V. Meyer [11] en utilisant une solution de Ringer comme lubrifiant de la lame (fig. 3). Ce geste est essentiel, car il 6vite les bavures du p6rin~vre et l'6crasement des fascicules que provoquent les micro-ciseaux les plus ac6r6s. Les greffons au centre du cfible sont maintenus 6tal6s en fuseau (fig. 5) les torons ont donc une longueur in6gale - afin d'en assurer la revascularisation rapide par un lit ad6quat. Le cable est ensuite appos6 ~ la surface de recoupe du tronc h r6parer,

recoupe faite au dernier moment afin d'dviter une protubdrance en champignon des fibres nerveuses et d'un encollage circonf6renciel sur une longueur de 2 lois g 3 lois le diam~tre du tronc de part et d'autre de la surface d'apposition est r6alis6. Si n6cessaire, 1 /t 3 points de 9-0 ou 10-0 superficiels, s'appuyant distance sur l'6pin6vre non r6s6qu6 du cfible et l'6pin~vre immddiatement au contact du groupe fasciculaire du tronc, sont mis en place sur une rdparation d6jg stabilis6e par le cylindre de colle qui se coagule en quelques 15 ~ 30 secondes. La tranche de recoupe du cfible (fig. 4) montre, par rapport au cfible classique, une diminution d'environ 50 % du tissu conjonctif, de sorte que le tissu nerveux et le tissu de soutien sont ~ peu pr6s en proportion 6gale. Le cylindre de colle forme une petite chambre de r6g6-

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n6ration isolant la r6paration des tissus de voisinage et de l'6pin6vre externe pendant quelques dix jours que dure la r6sorption de la colle. Entre temps, les bourgeons axoniques ont pass6 le site d'union proximale, alors qu'en distal la fusion se fait entre les colonnes des cellules de Schwann sans envahissement cicatriciel du plan d'affrontement. Nous avons d6montr6 cela lors d'excision d'une tumeur fusiforme de 8 cm de long sur le tronc du nerf sciatique ~ la cuisse d'aspect b6nin. Le d6fect de 15 cm apr6s recoupe en tissu apparemment sain a 6t6 pont6 par greffes prises sur le nerf sural et le nerf sciatique poplit6 externe. En fait, il s'agissait d'un neuro-fibrosarcome tr~s malin justifiant dix jours apr~s une amputation de la cuisse nous fournissant ainsi l'histologie d'une r6paration chez l'homme par fibrino-collage. L'absence de toute r6action ~ corps 6tranger, toujours pr6sente en cas d'usage de ills, 6tait remarquable. Le d6savantage de cette m6thode est d'exiger des greffons de 1 h 2 cm plus longs que d'habitude. Par ailleurs, le collage ~ la fibrine n'emp6che pas la reconstruction classique greffon par greffon en d6calant les plans d'affrontement.

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E V A L U A T I O N DES RI~SULTATS ET STATISTIQUE Afin de couper court h toute discussion, j'ai choisi parmi les collectifs une s6rie de nerfs ~ fonction motrice pr6dominante ou exclusive simple, de sorte que le r6sultat soit facile ~ 6valuer et ~ mesurer. Ce sont le nerf spinal, le nerf supra-scapulaire, le nerf axillaire et le neff musculo-cutan6 r6par6s dans des conditions identiques chez des patients dont les ages se situent entre 12 et 35 ans, le premier groupe ayant une moyenne de 26,2 ans, le second de 27,3 ans. Le d61ai de r6paration varie d'un jour ~ 6 mois (d61ai maximal choisi intentionnellement). Vingtsept pour cent dans le premier groupe et 23 % dans le second sont des reprises par greffe de suture primaire ou secondaire, le plus souvent faites ailleurs et, dans de rares cas, quasi 6galement distribu6s dans les deux groupes, de greffe. Le suivi a 6t6 de 5 6 ans dans le groupe des greffes uniquernent sutur6es (extremes 2 h 11 ans) et de 3,5 ans (extr6mes 2 8 ans) respectivement. On 6t6 exclus de nombreux cas, notamment ceux qui avaient eu un 6chec de r6paration vasculaire pouvant influencer le r6sultat, un

T A B L E A U I. - - Evaluation des r~sultats. Nerfs

Tr0e bon

Bon

Acceptable

Pauvre ou nul

Neff spinal isold

Fonction ~. M4+ ou M5 des 2 portions supOrieure et moyenne du trapeze. Pas d'atrophie du trapeze,

FoncUon M4-M5 du trapeze superieur M3 ou M4 du trap0ze moyen. Atrophie partielle du trapeze inf~rieur.

M3 trapeze sup~rieur et moyen avec atrophie partielle, Atrophie complete de I'infOfieur. 0 douleur au repos, douleurs occasionnelles non g~nantes I'emploi intensif.

M 3 - en dessous avec atrophie marquee.

Neff supra-

Rotation externe complete dans plan transverse (coude au corps) et sagittal, bras tendu, Souleve a 90° d'abduction au moins 3 kg et coude flOchi dans cette position leve le poids en 80 ° en rotation externe audessus du plan sagittal.

Rotation externe ~. M4 avec 1 a 2,5 kg comme procedemment,

Rotation externe & M 3 - M3+ (sans poids ou avec moins d'un kg.

Rotation externe de M0 ~ M 3 -

Fonction complete. M4+ b. M5 leve au-dessus de rhorizontale en abduction ou projection posterieure au moins 2/3 du poids par rapport au cOtO sain, soit 4,5 k~l ou davantage (adulte). Forte rOsistance 1'Ocartement des bras en position pivotale (bras tendus au-dessus de la tote).

Fonction complete a M4 love 3 ~ 4 kg (3/5 de la normale) on arrive centre quelque resistance b. ecarter le bras affecte de la position pivotale,

M 3 - b_M3+ avec abduction de 100° b_120° avec 1,5 ~ 2 kg. N'arrive pas a la position pivotale mais au moins b. 140° d'abduction ou d'61~vation antOdeure sans poids.

En dessous des prestations cicontre.

Fonction complete avec les muscles a M4 ou M5 poids levOs en differentes positions diminu~s de 1 kg, soit 2 kg au moins pour la rotation exteme en abduction et 3,5 kg bras tendu.

Fonction compl0te ou diminuee de moins de 20 % soit abduction ou ~lOvation au moins & 135 °, rotation externe au-del& du plan sagittal au moins de 60 ° et dans le plan frontal de 30 °. Bras tendu tient 1,5 2,5 kg, fait la rotation externe en abduction avec 0,5 a 1 kg.

Abduction et 01evation & I'horizontale ; tient le bras tendu moins de 0,5 & 1 kg et fait une rotation externe en abduction, 30 ° & 50° sans poids et coude au corps de 15° ~. 20 °.

En dessous des prestations ci-contre.

Fonction complete ~ M4+ & M5. Tient 10 kg (80 % au moins du cot6 sain) coude fl0chi et passe de rextension complete le long du corps a une flexion & 90° darts le coude avec 6 kg (80 % au moins du cot0 sain). Sensibilit0 dite bonne,

Fonction complete de M 4 - & M4 et prestations quant au lever du poids diminuOe au maximum de moitie par rapport au c8t6 oppos6 (5 et 3 kg pour les adultes hommes). Sensibilit6 diminuee mais sans paresthesies g0nantes.

Fonction complete ou flexion de 90° au moins de M3 & M3+ sans poids ou avec moins de 3 kg tenus et 1,5 kg souleves & partir de I'extension. Sensibilit0 de protection sans paresthesies gOnantes.

Flexion active de moins de 90°. Troubles sensitifs g0nants.

scapulaire (deltoi'de

normal)

Nerf axillaire isolO (nerf sus- et sous-

Opineux normaux)

Nerf axillaire

et nerf suprascapulaire

Neff musculo-

cutan6

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

GREFFES NERVEUSES

310

T A B L E A U II Greffes suturees Pauvre ou nul

Acceptable

Ben

Tr(~s ben

2 17%

4 33%

3 25%

3 25%

0

1 33 %

1 33 %

3 17 %

0

3 50 %

Greffes coll~es Nbre

Nerfs

Nbre

Tr~)s ben

Bon

Acceptable

12

Nerf spinal

14

6 43%

3 21%

4 27%

1 7%

1 33 %

3

Neff suprascapulaire

3

2 66 %

1 33 %

0

0

6 33 %

9 50 %

18

Neff axillaire

20

13 65 %

5 25 %

2 10 %

0

1 17 %

1 17 %

1 17 %

6

Neff axiUaire et supra-scapulaire

7

2 29 %

2 29 %

2 29 %

1 14 %

1 8%

3 25 %

4 33 %

4 33 %

12 33 %

Neff rnusculocutane

14

8 57 %

4 29 %

2 14 %

0

9 18 %

9 18 %

15 29 %

18 35 %

51

58

31 53 %

15 26 %

10 17 %

2 3%

s.yndrome de compartiment (deltoide, biceps) des 16slons nerveuses multiples, par exemple du plexus brachial, des 16sions datant de plus de 6 mois, des 6tats douloureux importants comprenant les causalgies, les algoneurodystrophies (d'ailleurs rares avec le choix des nerfs ci-dessus) les patients ayant des r6actions psychotiques ou des n6vroses d'assurance, enfin tous ceux avec des 16sions osseuses et des tissus mous importantes dans la r6gion op6r6e pouvant fausser le r6sultat et ceux chez qui on a proc6d6 des neurotisations neuro-nerveuses ou neuro-musculaires, tel un transfert du nerf spinal sur le nerf supra-scapulaire ou d'un nerf thoraco-dorsal sur le nerf axillaire. Finalement, plus de la moiti6 des patients ont dfi 6tre exctus pour former deux groupes homog6nes et comparables. Les crit6res d'6valuation sont donn6s par le tableau I, les r6sultats par le tableau II. Commentaires

L'6valuation statistique de ces r6sultats malgr6 les apparences ne d6montre par une nette sup6riorit6 du fibrino-collage par rapport g la suture, ~ l'exception de trois faits qui n'apparaissent pas dans le tableau II : - - en moyenne, le d6but de la r6cup6ration fonctionnelle, soit une force de M3 a 6t6 de 2 mois plus pr6coce dans le second groupe avec fibrino-collage et un 6ventuel r6sultat tr6s bon atteint avec une ann6e d'avance. Au bout de 3 gt 4 ans d'6volution, le premier groupe (sutur6) a tendance /l rattraper le groupe co116. Un fait cependant apparatt nettement dans ces statistiques et il est significatif. Les mauvais r6sultats et les 6checs ont diminu6 significativement, alors que les 7 % de plus de r6sultats tr6s bons n'est pas statistiquement significatif. Le fait que nous parvenions ~ plus de 50 % de r6sultats tr6s bons est essentiellement dfi au choix des nerfs d'une part, nerfs fonction motrice simple tel le musculo-cutan6, et d'autre part en partie parce que des muscles acces-

Pauvre ou nul

soires peuvent compenser par hypertrophie, la faiblesse du muscle dont le nerf a 6t6 r6par6. Ainsi, dans les 16sions du neff axillaire, la compensation se fait par les muscles sus-et sous-6pineux si le nerf supra-scapulaire et la coiffe des rotateurs n'6taient pas 16s6s. Ce n'est que lorsque les deux nerfs ont 6t6 atteints et greff6s que le r6sultat est vraiment significatif, m6me si nous savons h l'heure actuelle qu'en abduction du brash 90 ° la moiti6 de la force est assur6e par le deltoide et l'autre par le sus-dpineux. Le biceps et le brachial ant6rieur sont en partie compens6s par le muscle hum6ro-stylo-radial (brachio-radialis) l'effet ~ l'envers des 6pitrochl6ens et 6picondyliens (effet Steindler) et dans quelque 15 % des cas le tiers externe du muscle brachial ant6rieur qui est innerv6 par le nerf radial. Nous avons cependant pu 6tablir que, darts une 16sion du nerf musculo-cutan6 et de paralysie du muscle brachio-radialis, les muscles 6picondyliens et 6pitrochl6ens non transf6r6s, dans le meilleur des cas, n'assurent qu'une flexion h M3 du coude, c'est-~-dire contre le poids de l'avant-bras. Le brachio-radialis seul, sans les muscles de l'avant-bras et sans fonction du musculo-cutan6, assure dans le meilleur cas I/5 ~ i/4 de la force de flexion du coude, soit au maximum 3 kg suspendus au poignet (main non fonctionnelle dans une 16sion du plexus brachial type Klumpke avec C5-C6 intactes et rupture du neff musculo-cutan6). CONCLUSIONS

-

Le recours h la colle de fibrine permet un gain de temps tr6s appr6ciable (durde de rdparation diminu6e de moiti6 ou davantage) un affrontement plus pr6cis, n'exclue pas les sutures d'appoint et assure des r6sultats 6quivalents, sinon meilleurs, et un nombre d'6checs nettement moindre. Cette sup6riorit6 s'explique par les conditions biologiques de la r6paration et la r6sorption compl6te de la colleen 10 15 jours (le d61ai est r6g16 par le dosage de l'aprotinine, agent anti-fibrinolytique).

VOLUME 8 No4-- 1989

GREFFES NERVEUSES

311

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