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Greffes nerveuses. Anatomie des sites donneurs
Greffes Nerveuses Anatomie des Sites Donneurs C. OBERLIN
OBERLIN nears.
C. - -
Greffes nerveuses. Anatomie
d e s sites d o n -
OBERLIN
C. --
Nerve grafts : anatomy
o f d o n o r sites.
(In
French).
Ann Chir Main, 1989, 8, n ° 4, 2 8 1 - 2 8 4 .
Ann C h i r M a i n , 1 9 8 9 , 8, n ° 4, 2 8 1 - 2 8 4 .
MOTS-CLI~S
KEY-WORDS
: Autogreffes. -- Neff. -- Microchirurgie.
Depuis les premieres greffes nerveuses r6alis6es par Albert en 1876, de tr~s nombreux sites donneurs ont 6t6 utilis6s pour pr61ever les greffons. En dehors des homogreffes qui commencent 6tre utilis6es par certaines 6quipes, grgce ~ l'adjonction d'un traitement compl6mentaire immuno-suppresseur (Green, 1984; Izquierdo [4]), pour Finstant, dans l'immense majorit6 des cas, sont r6alis6es des autogreffes nerveuses/~ partir de greffons pr61ev6s sur le sujet lui-m6me. Un des points pr61iminaires est bien entendu l'utilisation d'un neff dont le pr61~vement n'entrainera aucune cons6quence fonctionnelle. A cet 6gard, on peat utiliser certains nerfs consid6r6s comme non essentiels, ou pr61ever des greffons dans un territoire paralytique dans le but de r6aliser une greffe qui r6innervera un territoire diff6rent et jug6 d'une plus grande importande fonctionnelle. La survie des greffons sera assur6e par la revascularisation non tant ~ partir des extr6mit6s et ~ travers la zone de suture que par le lit sur lequel est pos6 la greffe. Le greffon utilis6 comme autogreffe doit remplir les conditions suivantes : ~tre de la plus grande longueur possible, 6tre constitu6 de groupes fasciculaires de gros calibre qui faciliteront la technique de suture, - -
- -
Service de Chirurgie OrthopOdique et Traumatologique, HOpital Bichat, 46, rue H. Huchard, 75018 PARIS. Manuscrit re(~u ~, la R(k:lactlon le 11 octobre 1989.
: Autografts. -- Nerve. -- Microsurgery.
- - le greffon doit comporter un maximum de tissu nerveux par rapport au tissu conjonctif, pr61~vement dolt ~tre facile concernant un neff superficiel ; surtout il ne faut pas utiliser de neff adjacent ~ une zone d6nerv6e afin de ne pas supprimer les possibilit6s de suppl6ance par le voisinage, la ranqon anesth6sique apr~s le pr616vement doit ~tre minime darts une zone o~les possibilit6s de suppl6ance sont possibles. - - l e
- -
N E R F SAPHt~NE EXTERNE A U N I V E A U DE LA JAMBE Ce nerf est de loin le greffon le plus utilis6. Branche du neff sciatique poplit6 interne, il nait au niveau du creux poplit6, 2 cm au-dessus du pli poplit6. II est vite rejoint par son attire et sa veine satellite et chemine entre les muscles jumeaux. I1 est sousapon6vrotique jusqu'~ la jonction musculo-tendineuse des jumeaux puis perfore l'apon6vrose pour devenir superficiel. La travers6e de l'apon6vrose est pour Mourn et Gilbert [6] remarquablement constante situ6e environ 16 cm au-dessus de la pointe de la mall6ole externe chez un adulte de taille moyenne. II est en g6n6ral rejoint ~ ce niveau par le neff accessoire du nerf saph~ne externe ou neff saph6ne p6ronier et le tronc nerveux form6 par la r6union de ces deux nerfs chemine dans le tissu souscutan6 ; il donne ~ 6 cm de la pointe de la mal6ole externe, son premier rameau collat6ral calcan6en. II se divise environ 2 cm au-dessus de la mall6ole en ses branches terminales ant6rieure et post6rieure.
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
GREFFES NERVEUSES
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Fig. 1. - - Incisions preconisees par les participants a la table r o n d e pour le p r e l e v e m e n t du nerf s a p h e n e e x t e r n e . a) Alnot, Narakas ; b) Brunelli ; c) Comtet ; d) Millesi.
Fig. 1. - - Incisions recommended by the participants in the round table discussion for raising of a sural nerve graft. a) Alnot, Narakas ; b) Brunelli ; c) Comtet ; d) Millesi.
La longueur totale du nerf saph6ne varie entre 30 et 40 centim6tres. Signalons que le nerf sciatique poplit6 externe, outre le neff saph6ne p6ronier, donne tout d'abord 4 cm environ au-dessous du pli poplit6 le neff cutan6 p6ronier qui peut constituer un greffon utilisable dans les r6parations du neff sciatique.
Dans les autres cas, des voles multiples semblent pr6f6rables, afin de diminuer la ran~on cicatricielle. Nous utilisons pour notre part des voies obliques ou longitudinales qui peuvent &re agrandies facilement en cas de variation anatomique. Seule l'incision haute poplit6e peut ~tre transversale, car le nerf y est toujours tr~s facilement accessible. La figure 1 repr6sente les diff6rentes incisions pr6conis6es par certains participants ~ la table ronde.
Melon Moura et Gilbert, le neff saph6ne externe avec son origine double SPI et SPE seraient retrouv6s dans 74 % des cas. Dans 22 % des cas, il n'y aurait pas d'anastomose et les deux nerfs chemineraient parall~lement. Enfin dans 4 % des cas, d'autres types anatomiques pourraient 6tre retrouv6s avec notamment un nerf saph6ne externe dont l'origine saph~ne p6roni~re pourrait 6tre pr6dominante. Dans tousles cas, l'anatomie complexe de la r6gion impose une dissection soigneuse afin de pr61ever le maximum de greffons utilisables lorsque cela sera n6cessaire. Aussi, le pr61~vement du neff saph6ne externe doit ~tre complet afin que la section proximale o3 se formera un n6vrome, porte dans la portion sousapon6vrotique afin de mettre le n6vrome ~ l'abri des sollicitations m6caniques. La s6quelle anesth6sique du pr61~vement saph6ne externe est limit6e ~ une zone hypo-esth6sique 6troite sus-mall6olaire externe. La voie d'abord cutan6e du pr61~vement du nerf saph6ne externe constitue un point volontiers controvers6. Chez le petit enfant, au panicule adipeux abondant, seule la voie d'abord longitudinale continue permet un pr61~vement atraumatique.
NERF B R A C H I A L CUTANt~ INTERNE Ce neff est l'une des branches terminales du tronc secondaire ant6ro-interne. II est sous-apon6vrotique jusqu'~ l'union tiers moyen-tiers inf6rieur du bras puis accompagne la veine basilique apr6s avoir travers6 l'apon6vrose. I1 se divise alors en deux branches : l'ant6rieure donne l'innervation de la moiti6 interne de la face ant6rieure de l'avant-bras ; la post6rieure qui donne l'innervation de la pattie sup6rieure de la moiti6 interne de la face post6rieure de l'avant-bras. Ce neff donne de nombreuses branches avec des possibilit6s de variations, de sorte que la longueur disponible avant les premieres branches est variable, allant jusqu'~ 20 cm. En dehors des paralysies totales du plexus brachial, nous n'utilisons pas ce neff dans sa portion brachiale, du fait d'un d6ficit sensitif en zone d'appui du coude fr6quemment signal& Par contre, la branche ant6rieure, pr61ev6e au voisinage du pli du coude, fournit un greffon de bonne qualit6 pour les greffes de tr~s petits nerfs, sans d6ficit notable.
VOLUME 8 No4 - 1989
GREFFES NERVEUSES
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BRANCHE SUPERFICIELLE DU NERF R A D I A L Cette branche na~t de la division du nerf radial environ un centim6tre au-dessous du pli du coude. Elle chemine ~ c6t6 de l'art~re radiale puis s'en 61oigne sous le long supinateur puis devient superficielle entre le long supinateur et le premier radial, 8 cm au-dessus de la styloide radiale. Le neff se divise alors en ses branches terminales, 4 en moyenne. Un pr61~vement d'une longueur de 20 cm est possible mais l'abord chirurgical n6cessite pratiquement une voie continue sur toute la longueur du pr61~vement pour une bonne dissection. Ce neff n'est pr61ev6 pour nous que dans les paralysies du plexus brachial lorsqu'aucune r6innervation n'est envisageable dans le territoire radial. Dans ces conditions il s'agit d'un excellent greffon de calibre 16g~rement sup6rieur celui d'un neff saph6ne. BRANCHES TERMINALES DU NERF MUSCULO-CUTANE BRACHIAL Apr6s avoir donn6 des rameaux moteurs au biceps et au brachial ant6rieur, le neff musculo-cutan6 devient purement sensitif et apparait au pli de flexion du coude au niveau de la coulisse bicipitale externe. Un centim6tre en dessous du pli de flexion du coude, il se divise en deux branches : une branche post6rieure qui se dirige vers l'ext6rieur de l'avantbras oO elle se termine rapidement ; une branche ant6rieure ou m6diale qui croise en arri~re la veine m6diane c6phalique et suit la veine radiale superficielle jusqu'au tiers moyen de l'avant-bras. C'est cette branche m6diale du neff musculo-cutan6 que nous utilisons habituellement pour greffer les nerfs collat6raux. La longueur utilisable est de 8 centim~tres. Son pr61~vement entraine n6anmoins une zone d'hypoesth6sie de la face ant6rieure de l'avant-bras, non g6nante, et surtout laisse une cicatrice volontiers disgracieuse qui peut le faire r6cuser dans certains cas.
Fig. 2. - - Prelevement de la portion terminale du ned tibial anterieur. Celui-ci peut 6tre indique dans les reparations du nerf sciatique et de ses branches, du fait de rimportante quanUte de greffon necessaire. Fig. 2. - - Raising of the terminal portion of the anterior tibial nerve, which may be indicated in repair of the sciatic nerve and its branches because of the large amount of graft material required.
B R A N C H E T E R M I N A L E DU N E R F INTER-OSSEUX POSTt~RIEUR Le rameau sensitif terminal de la branche post6rieure du neff radial est d'un calibre int6ressant dans le greffes des plus petits nerfs collat6raux. Le neff inter-osseux post6rieur croise les muscles long et court extenseur du pouce, puis chemine appliqu6 contre la membrane inter-osseuse. On le rep6re facilement au contact du radius juste en dedans du tubercule de Lister. La partie utilisable du neff mesure 5 & 6 cm. L'abord est une incision verticale dorsale. Le ligament annulaire est ouvert sur son bord radial et les tendons extenseurs communs sont r6clin6s en dedans. Ce neff n'innervant que les capsules articulaires du carpe, son pr616vement n'entraine aucune s6quelle en dehors de la cicatrice cutan6e.
Fig. 3. - - Prelevement du nerf cutane peronier (t). En proximal le greffon est clive du reste du nerf sciatique poplite externe (41). On exclue ainsi de la tranche distale greff6e la zone correspondant au greffon preleve (--,). Fig. 3. - - Raising of the lateral cutaneous nerve of the calf (~). Proximally, the nerve graft is dissected from the rest of the common peroneat nerve (4). The zone corresponding to the raised graft is therefore excluded from the distal grafted section
(~).
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NERF MUSCULO-CUTANI~ JAMBIER ET NERF TIBIAL ANTI~RIEUR
CONCLUSION
Dans certains cas particuliers, comme les pertes de substance du tronc du neff sciatique poplit6 externe, une tr6s grande quantit6 de greffons peut 6tre n6cessaire. Dans ces conditions, et dans ces conditions seulement, on est autoris6 ~ pr61ever des nerfs sensitifs dans le territoire paralytique. A cet 6gard, le neff tibial ant6rieur, abord6 par une incision verticale ant6ro-externe, fournit un greffon de bon calibre d'une quinzaine de centim6tres de long. Le pr616vement n'int6resse que la partie distale du nerf, apr6s que celui-ci ait donn6 ses rameaux (fig. 2). La zone autonome du neff tibial ant6rieur est repr6sent6e par le dos de la premi6re commissure du pied. De m6me le neff musculo-cutan6 dans sa portion distale purement sensitive peut 6tre utilis6 dans certains cas. La longueur du pr61~vement possible est d'une vingtaine de centim6tres et l'on n'utilisera que la portion du neff qui est situ6e au-delh des branches motrices destin6es au muscle long p6ronier. I1 est possible en proximal de cliver la portion sensitive du musculo-cutan6 des rameaux moteurs destin6s au long p6ronier et, dans les greffes du sciatique poplit6 externe d'exclure ainsi de la r6paration le contingent sensitif qui fournira par ailleurs un greffon. Le neff cutan6 p6ronier peut 6galement fournir en toron (fig. 3).
Ainsi les sites donneurs de greffons nerveux sont nombreux et doivent 6tre choisis et adapt6s en fonction du type de r6paration effectu6e ; pour les nerfs collat6raux : utilisation d'un greffon de petit calibre comme la branche mddiale du musculo-cutan6 ou la terminaison du neff interosseux post6rieur, neff saph6ne externe dans les autres cas. Seuls dans certains cas particuliers de paralysie 6tendue seront utilis6s les autres greffons : branche sensitive du neff radial dans les paralysies du plexus brachial, neff musculo-cutan6 et neff tibial ant6rieur dans les 16sions 6tendues du tronc du neff sciatique ou du neff sciatique poplit6 externe. REFERENCES 1. GILBERT A., DE M O U R A W., S A L A Z A R R., G R O S S M A N J. - Pr616vement des greffes nerveuses. In: T U B I A N A R. - - TraitO de Chirurgie de la Main, tome III, p. 451-457. Paris, Masson, 1986. 2. HANKIN F.M., J A E G E R S.H., B E D D I N G A. - - Autogenous sural nerve grafts : a harvesting technique. Orthopedics 1985, 8, 1160-1164. 3. H I L L H.L., V A S C O N E Z L.O., J U R K I E W I C Z M.J. - - Method for obtaining a sural nerve graft. Plast Reconstr Surg, 1978, 10, 187-190. 4. I Z Q U I E R D O P. - - Homotransplantation nerveuse avec immunosuppression. MOmoire Diplfme de Microchirurgie (Paris IV). 1984. 5. M c F A R L A N E R., M A Y E R J. - - Digital nerve grafts with the lateral antibrachial cutaneous nerve. J Hand Surg Am, 1976, 7, 169-173. 6. M O U R A W. DE., G I L B E R T A. - - Surgical anatomy of the sural nerve. J Reconstr Microsurg, 1984, 1, 31-39. 7. O R T I G U E L A M.E., W O O D M.B., C A H I L L D.R. - - Anatomy of the sural nerve complex. J Hand SurgAm, 1987, 12, 1119-1123. 8. S T A N I F O R T H P., FISHER T.R. - - The effects of sural nerve excision in autogenous nerve grafting. The Hand, 1978, 10 187-190.
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KEY-WORDS
: Autogreffes. -- Neff. -- Microchirurgie.
Depuis les premieres greffes nerveuses r6alis6es par Albert en 1876, de tr~s nombreux sites donneurs ont 6t6 utilis6s pour pr61ever les greffons. En dehors des homogreffes qui commencent 6tre utilis6es par certaines 6quipes, grgce ~ l'adjonction d'un traitement compl6mentaire immuno-suppresseur (Green, 1984; Izquierdo [4]), pour Finstant, dans l'immense majorit6 des cas, sont r6alis6es des autogreffes nerveuses/~ partir de greffons pr61ev6s sur le sujet lui-m6me. Un des points pr61iminaires est bien entendu l'utilisation d'un neff dont le pr61~vement n'entrainera aucune cons6quence fonctionnelle. A cet 6gard, on peat utiliser certains nerfs consid6r6s comme non essentiels, ou pr61ever des greffons dans un territoire paralytique dans le but de r6aliser une greffe qui r6innervera un territoire diff6rent et jug6 d'une plus grande importande fonctionnelle. La survie des greffons sera assur6e par la revascularisation non tant ~ partir des extr6mit6s et ~ travers la zone de suture que par le lit sur lequel est pos6 la greffe. Le greffon utilis6 comme autogreffe doit remplir les conditions suivantes : ~tre de la plus grande longueur possible, 6tre constitu6 de groupes fasciculaires de gros calibre qui faciliteront la technique de suture, - -
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Service de Chirurgie OrthopOdique et Traumatologique, HOpital Bichat, 46, rue H. Huchard, 75018 PARIS. Manuscrit re(~u ~, la R(k:lactlon le 11 octobre 1989.
: Autografts. -- Nerve. -- Microsurgery.
- - le greffon doit comporter un maximum de tissu nerveux par rapport au tissu conjonctif, pr61~vement dolt ~tre facile concernant un neff superficiel ; surtout il ne faut pas utiliser de neff adjacent ~ une zone d6nerv6e afin de ne pas supprimer les possibilit6s de suppl6ance par le voisinage, la ranqon anesth6sique apr~s le pr616vement doit ~tre minime darts une zone o~les possibilit6s de suppl6ance sont possibles. - - l e
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N E R F SAPHt~NE EXTERNE A U N I V E A U DE LA JAMBE Ce nerf est de loin le greffon le plus utilis6. Branche du neff sciatique poplit6 interne, il nait au niveau du creux poplit6, 2 cm au-dessus du pli poplit6. II est vite rejoint par son attire et sa veine satellite et chemine entre les muscles jumeaux. I1 est sousapon6vrotique jusqu'~ la jonction musculo-tendineuse des jumeaux puis perfore l'apon6vrose pour devenir superficiel. La travers6e de l'apon6vrose est pour Mourn et Gilbert [6] remarquablement constante situ6e environ 16 cm au-dessus de la pointe de la mall6ole externe chez un adulte de taille moyenne. II est en g6n6ral rejoint ~ ce niveau par le neff accessoire du nerf saph~ne externe ou neff saph6ne p6ronier et le tronc nerveux form6 par la r6union de ces deux nerfs chemine dans le tissu souscutan6 ; il donne ~ 6 cm de la pointe de la mal6ole externe, son premier rameau collat6ral calcan6en. II se divise environ 2 cm au-dessus de la mall6ole en ses branches terminales ant6rieure et post6rieure.
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Fig. 1. - - Incisions preconisees par les participants a la table r o n d e pour le p r e l e v e m e n t du nerf s a p h e n e e x t e r n e . a) Alnot, Narakas ; b) Brunelli ; c) Comtet ; d) Millesi.
Fig. 1. - - Incisions recommended by the participants in the round table discussion for raising of a sural nerve graft. a) Alnot, Narakas ; b) Brunelli ; c) Comtet ; d) Millesi.
La longueur totale du nerf saph6ne varie entre 30 et 40 centim6tres. Signalons que le nerf sciatique poplit6 externe, outre le neff saph6ne p6ronier, donne tout d'abord 4 cm environ au-dessous du pli poplit6 le neff cutan6 p6ronier qui peut constituer un greffon utilisable dans les r6parations du neff sciatique.
Dans les autres cas, des voles multiples semblent pr6f6rables, afin de diminuer la ran~on cicatricielle. Nous utilisons pour notre part des voies obliques ou longitudinales qui peuvent &re agrandies facilement en cas de variation anatomique. Seule l'incision haute poplit6e peut ~tre transversale, car le nerf y est toujours tr~s facilement accessible. La figure 1 repr6sente les diff6rentes incisions pr6conis6es par certains participants ~ la table ronde.
Melon Moura et Gilbert, le neff saph6ne externe avec son origine double SPI et SPE seraient retrouv6s dans 74 % des cas. Dans 22 % des cas, il n'y aurait pas d'anastomose et les deux nerfs chemineraient parall~lement. Enfin dans 4 % des cas, d'autres types anatomiques pourraient 6tre retrouv6s avec notamment un nerf saph6ne externe dont l'origine saph~ne p6roni~re pourrait 6tre pr6dominante. Dans tousles cas, l'anatomie complexe de la r6gion impose une dissection soigneuse afin de pr61ever le maximum de greffons utilisables lorsque cela sera n6cessaire. Aussi, le pr61~vement du neff saph6ne externe doit ~tre complet afin que la section proximale o3 se formera un n6vrome, porte dans la portion sousapon6vrotique afin de mettre le n6vrome ~ l'abri des sollicitations m6caniques. La s6quelle anesth6sique du pr61~vement saph6ne externe est limit6e ~ une zone hypo-esth6sique 6troite sus-mall6olaire externe. La voie d'abord cutan6e du pr61~vement du nerf saph6ne externe constitue un point volontiers controvers6. Chez le petit enfant, au panicule adipeux abondant, seule la voie d'abord longitudinale continue permet un pr61~vement atraumatique.
NERF B R A C H I A L CUTANt~ INTERNE Ce neff est l'une des branches terminales du tronc secondaire ant6ro-interne. II est sous-apon6vrotique jusqu'~ l'union tiers moyen-tiers inf6rieur du bras puis accompagne la veine basilique apr6s avoir travers6 l'apon6vrose. I1 se divise alors en deux branches : l'ant6rieure donne l'innervation de la moiti6 interne de la face ant6rieure de l'avant-bras ; la post6rieure qui donne l'innervation de la pattie sup6rieure de la moiti6 interne de la face post6rieure de l'avant-bras. Ce neff donne de nombreuses branches avec des possibilit6s de variations, de sorte que la longueur disponible avant les premieres branches est variable, allant jusqu'~ 20 cm. En dehors des paralysies totales du plexus brachial, nous n'utilisons pas ce neff dans sa portion brachiale, du fait d'un d6ficit sensitif en zone d'appui du coude fr6quemment signal& Par contre, la branche ant6rieure, pr61ev6e au voisinage du pli du coude, fournit un greffon de bonne qualit6 pour les greffes de tr~s petits nerfs, sans d6ficit notable.
VOLUME 8 No4 - 1989
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BRANCHE SUPERFICIELLE DU NERF R A D I A L Cette branche na~t de la division du nerf radial environ un centim6tre au-dessous du pli du coude. Elle chemine ~ c6t6 de l'art~re radiale puis s'en 61oigne sous le long supinateur puis devient superficielle entre le long supinateur et le premier radial, 8 cm au-dessus de la styloide radiale. Le neff se divise alors en ses branches terminales, 4 en moyenne. Un pr61~vement d'une longueur de 20 cm est possible mais l'abord chirurgical n6cessite pratiquement une voie continue sur toute la longueur du pr61~vement pour une bonne dissection. Ce neff n'est pr61ev6 pour nous que dans les paralysies du plexus brachial lorsqu'aucune r6innervation n'est envisageable dans le territoire radial. Dans ces conditions il s'agit d'un excellent greffon de calibre 16g~rement sup6rieur celui d'un neff saph6ne. BRANCHES TERMINALES DU NERF MUSCULO-CUTANE BRACHIAL Apr6s avoir donn6 des rameaux moteurs au biceps et au brachial ant6rieur, le neff musculo-cutan6 devient purement sensitif et apparait au pli de flexion du coude au niveau de la coulisse bicipitale externe. Un centim6tre en dessous du pli de flexion du coude, il se divise en deux branches : une branche post6rieure qui se dirige vers l'ext6rieur de l'avantbras oO elle se termine rapidement ; une branche ant6rieure ou m6diale qui croise en arri~re la veine m6diane c6phalique et suit la veine radiale superficielle jusqu'au tiers moyen de l'avant-bras. C'est cette branche m6diale du neff musculo-cutan6 que nous utilisons habituellement pour greffer les nerfs collat6raux. La longueur utilisable est de 8 centim~tres. Son pr61~vement entraine n6anmoins une zone d'hypoesth6sie de la face ant6rieure de l'avant-bras, non g6nante, et surtout laisse une cicatrice volontiers disgracieuse qui peut le faire r6cuser dans certains cas.
Fig. 2. - - Prelevement de la portion terminale du ned tibial anterieur. Celui-ci peut 6tre indique dans les reparations du nerf sciatique et de ses branches, du fait de rimportante quanUte de greffon necessaire. Fig. 2. - - Raising of the terminal portion of the anterior tibial nerve, which may be indicated in repair of the sciatic nerve and its branches because of the large amount of graft material required.
B R A N C H E T E R M I N A L E DU N E R F INTER-OSSEUX POSTt~RIEUR Le rameau sensitif terminal de la branche post6rieure du neff radial est d'un calibre int6ressant dans le greffes des plus petits nerfs collat6raux. Le neff inter-osseux post6rieur croise les muscles long et court extenseur du pouce, puis chemine appliqu6 contre la membrane inter-osseuse. On le rep6re facilement au contact du radius juste en dedans du tubercule de Lister. La partie utilisable du neff mesure 5 & 6 cm. L'abord est une incision verticale dorsale. Le ligament annulaire est ouvert sur son bord radial et les tendons extenseurs communs sont r6clin6s en dedans. Ce neff n'innervant que les capsules articulaires du carpe, son pr616vement n'entraine aucune s6quelle en dehors de la cicatrice cutan6e.
Fig. 3. - - Prelevement du nerf cutane peronier (t). En proximal le greffon est clive du reste du nerf sciatique poplite externe (41). On exclue ainsi de la tranche distale greff6e la zone correspondant au greffon preleve (--,). Fig. 3. - - Raising of the lateral cutaneous nerve of the calf (~). Proximally, the nerve graft is dissected from the rest of the common peroneat nerve (4). The zone corresponding to the raised graft is therefore excluded from the distal grafted section
(~).
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NERF MUSCULO-CUTANI~ JAMBIER ET NERF TIBIAL ANTI~RIEUR
CONCLUSION
Dans certains cas particuliers, comme les pertes de substance du tronc du neff sciatique poplit6 externe, une tr6s grande quantit6 de greffons peut 6tre n6cessaire. Dans ces conditions, et dans ces conditions seulement, on est autoris6 ~ pr61ever des nerfs sensitifs dans le territoire paralytique. A cet 6gard, le neff tibial ant6rieur, abord6 par une incision verticale ant6ro-externe, fournit un greffon de bon calibre d'une quinzaine de centim6tres de long. Le pr616vement n'int6resse que la partie distale du nerf, apr6s que celui-ci ait donn6 ses rameaux (fig. 2). La zone autonome du neff tibial ant6rieur est repr6sent6e par le dos de la premi6re commissure du pied. De m6me le neff musculo-cutan6 dans sa portion distale purement sensitive peut 6tre utilis6 dans certains cas. La longueur du pr61~vement possible est d'une vingtaine de centim6tres et l'on n'utilisera que la portion du neff qui est situ6e au-delh des branches motrices destin6es au muscle long p6ronier. I1 est possible en proximal de cliver la portion sensitive du musculo-cutan6 des rameaux moteurs destin6s au long p6ronier et, dans les greffes du sciatique poplit6 externe d'exclure ainsi de la r6paration le contingent sensitif qui fournira par ailleurs un greffon. Le neff cutan6 p6ronier peut 6galement fournir en toron (fig. 3).
Ainsi les sites donneurs de greffons nerveux sont nombreux et doivent 6tre choisis et adapt6s en fonction du type de r6paration effectu6e ; pour les nerfs collat6raux : utilisation d'un greffon de petit calibre comme la branche mddiale du musculo-cutan6 ou la terminaison du neff interosseux post6rieur, neff saph6ne externe dans les autres cas. Seuls dans certains cas particuliers de paralysie 6tendue seront utilis6s les autres greffons : branche sensitive du neff radial dans les paralysies du plexus brachial, neff musculo-cutan6 et neff tibial ant6rieur dans les 16sions 6tendues du tronc du neff sciatique ou du neff sciatique poplit6 externe. REFERENCES 1. GILBERT A., DE M O U R A W., S A L A Z A R R., G R O S S M A N J. - Pr616vement des greffes nerveuses. In: T U B I A N A R. - - TraitO de Chirurgie de la Main, tome III, p. 451-457. Paris, Masson, 1986. 2. HANKIN F.M., J A E G E R S.H., B E D D I N G A. - - Autogenous sural nerve grafts : a harvesting technique. Orthopedics 1985, 8, 1160-1164. 3. H I L L H.L., V A S C O N E Z L.O., J U R K I E W I C Z M.J. - - Method for obtaining a sural nerve graft. Plast Reconstr Surg, 1978, 10, 187-190. 4. I Z Q U I E R D O P. - - Homotransplantation nerveuse avec immunosuppression. MOmoire Diplfme de Microchirurgie (Paris IV). 1984. 5. M c F A R L A N E R., M A Y E R J. - - Digital nerve grafts with the lateral antibrachial cutaneous nerve. J Hand Surg Am, 1976, 7, 169-173. 6. M O U R A W. DE., G I L B E R T A. - - Surgical anatomy of the sural nerve. J Reconstr Microsurg, 1984, 1, 31-39. 7. O R T I G U E L A M.E., W O O D M.B., C A H I L L D.R. - - Anatomy of the sural nerve complex. J Hand SurgAm, 1987, 12, 1119-1123. 8. S T A N I F O R T H P., FISHER T.R. - - The effects of sural nerve excision in autogenous nerve grafting. The Hand, 1978, 10 187-190.
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