- Email: [email protected]
Les nouveaux anticoagulants
Texte des experts – Cœur et travail New anticoagulants F. Jean Service de cardiologie, CHU de Clermont-Ferrand, 28, place Henri-Dunant, 63000 Clermont-
Les nouveaux anticoagulants
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Ferrand, France
L
´ e des nouveaux anticoagulants va probablement ’arrive transformer la prise en charge de la fibrillation atriale
non valvulaire. Le score de CHA2DS2-VASc a e´largi les indications des antivitamines K (AVK). La surveillance de ce type de traitement pose des proble`mes qui pourraient en partie eˆtre re´solus par cette nouvelle classe the´rapeutique.
E´pide´miologie de la fibrillation atriale Le risque d’accident vasculaire ce´re´bral (AVC) est multiplie´ par quatre a` cinq, le risque de de´mence par deux et celui d’insuffisance cardiaque par trois. La surmortalite´ globale est de 40 a` 90 %. La pre´valence est de 1,5 % entre 50 et 59 ans, 23,5 % entre 80 et 89 ans. Cette pathologie est extreˆmement fre´quente dans notre population [1].
E´valuation du risque thromboembolique Jusqu’a` re´cemment, le score de CHADS2 e´tait utilise´ en routine pour e´valuer le risque thromboembolique. Un point attribue´ pour de´faillance cardiaque, hypertension arte´rielle (HTA), aˆge de plus de 75 ans, diabe`te, deux points pour ante´ce´dent d’AVC ou accident ische´mique transitoire (AIT). Le risque d’AVC est de 1,9 % pour 100 patients par an pour un score de CHADS2 de 0, et passe a` 18,2 % pour un score de 6. Le score de CHA2DS2-VASc a e´te´ adopte´ car il permet d’eˆtre plus pre´cis pour les scores les plus bas. Au score de CHADS2 sont ajoute´s les pathologies vasculaires, l’aˆge de 65 a` 74 ans et le sexe fe´minin. Pour un score de 0, on peut se passer de toute the´rapeutique, pour un score de 1, le choix est laisse´ entre anticoagulation orale et antiagre´gants, audela`, les anticoagulants oraux sont recommande´s [2]. L’indication du traitement anticoagulant est simple a` poser, mais son instauration et sa stabilisation restent complique´es. e-mail : [email protected].
L’e´tude real-AF montre que seuls 11 % des patients traite´s pour une fibrillation atriale (FA) sont dans la fourchette the´rapeutique d’anticoagulation.
E´valuation du risque he´morragique Celui-ci est e´value´ par le score de HAS-BLED. Un point est attribue´ pour HTA, dysfonction re´nale et/ou he´patique, AVC, saignement, labilite´ de l’International ratio (INR), aˆge de plus de 65 ans et consommation de drogue ou alcool. Si le score est supe´rieur a` 3, le risque de saignement est important.
Pharmacologie Par rapport aux AVK, les nouvelles mole´cules inhibent un seul facteur de la coagulation : le facteur II pour les anti-thrombines (-gatrans) et le facteur X pour les anti-Xa directs (-xabans). L’e´limination est principalement re´nale, expliquant la contreindication pour une insuffisance re´nale se´ve`re.
E´tudes Ces trois e´tudes montrent l’efficacite´ de ces mole´cules pour la pre´vention des AVC dans la FA et l’absence d’augmentation de saignements majeurs [3–6]. Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Cible De´lai a` Cmax (h) Biodisponibilite´ (%) Liaison prote´ique (%) Demi-vie (h) E´limination re´nale (%)
1775-8785X/$ - see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.admp.2012.03.462 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2012;73:344-345
344
IIa 2
Xa 2–4
Xa 1–3
Xa 1–2
7
80
66
62
35
> 90
87
55
12–14 80
9–13 66
8–15 25
8–10 35
Les nouveaux anticoagulants
Il n’existe pas d’antidote spe´cifique actuellement disponible pour ces nouveaux anticoagulants.
Quelle anticoagulation a` l’avenir ? Il n’est pas question de relayer tous les traitements AVK par ces nouvelles mole´cules. Probablement que nous serons tente´s de remplacer les AVK chez les patients difficiles a` e´quilibrer, les patients jeunes.
En pratique
Quel surcouˆt engendrer ?
leur
prescription
va-t-elle
De´claration d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
Dabigatran : 150 mg 2/j (110 mg 2/j si plus de 80 ans, risque he´morragique accru, traitement par ve´rapamil, gastrite ou reflux gastro-œsophagien [RGO]). Rivaroxaban : 20 mg en une prise. Apixaban : 5 mg 2/j. La dure´e de l’anticoagulation en vue d’une cardioversion est identique a` celle des AVK. Relais he´parine/dabigatran : efficacite´ en 2 h 30. Relais AVK/nouveaux anticoagulants (NAC) : attendre INR infe´rieur a` 2. Patient coronarien : association NAC/aspirine/clopidogrel possible si risque he´morragique pas trop important.
e´conomique
[2]
[3]
[4]
Conclusion
[5]
Les AVK be´ne´ficient d’un recul de prescription important. Malgre´ des recommandations claires, ils restent nettement sous-prescrits. Les nouveaux anticoagulants vont tre`s certainement trouver leur place dans les futures recommandations.
[6]
Hart RG, Benavente O, McBride R, et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis. Ann Intern Med 1999;131:492–501. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, et al. Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J 2010;159:331–9 [Erratum, Am Heart J 2010;159:1162]. Connolly S, Pogue J, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–12. Frost C, Song Y, Barrett YC, et al. Apixaban for prevention of acute ischemic events in patients with acute coronary syndromes. Presented at the XXIII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Kyoto, Japan; 2011. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011;123:2363–72. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1009638.
345
Les nouveaux anticoagulants
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Ferrand, France
L
´ e des nouveaux anticoagulants va probablement ’arrive transformer la prise en charge de la fibrillation atriale
non valvulaire. Le score de CHA2DS2-VASc a e´largi les indications des antivitamines K (AVK). La surveillance de ce type de traitement pose des proble`mes qui pourraient en partie eˆtre re´solus par cette nouvelle classe the´rapeutique.
E´pide´miologie de la fibrillation atriale Le risque d’accident vasculaire ce´re´bral (AVC) est multiplie´ par quatre a` cinq, le risque de de´mence par deux et celui d’insuffisance cardiaque par trois. La surmortalite´ globale est de 40 a` 90 %. La pre´valence est de 1,5 % entre 50 et 59 ans, 23,5 % entre 80 et 89 ans. Cette pathologie est extreˆmement fre´quente dans notre population [1].
E´valuation du risque thromboembolique Jusqu’a` re´cemment, le score de CHADS2 e´tait utilise´ en routine pour e´valuer le risque thromboembolique. Un point attribue´ pour de´faillance cardiaque, hypertension arte´rielle (HTA), aˆge de plus de 75 ans, diabe`te, deux points pour ante´ce´dent d’AVC ou accident ische´mique transitoire (AIT). Le risque d’AVC est de 1,9 % pour 100 patients par an pour un score de CHADS2 de 0, et passe a` 18,2 % pour un score de 6. Le score de CHA2DS2-VASc a e´te´ adopte´ car il permet d’eˆtre plus pre´cis pour les scores les plus bas. Au score de CHADS2 sont ajoute´s les pathologies vasculaires, l’aˆge de 65 a` 74 ans et le sexe fe´minin. Pour un score de 0, on peut se passer de toute the´rapeutique, pour un score de 1, le choix est laisse´ entre anticoagulation orale et antiagre´gants, audela`, les anticoagulants oraux sont recommande´s [2]. L’indication du traitement anticoagulant est simple a` poser, mais son instauration et sa stabilisation restent complique´es. e-mail : [email protected].
L’e´tude real-AF montre que seuls 11 % des patients traite´s pour une fibrillation atriale (FA) sont dans la fourchette the´rapeutique d’anticoagulation.
E´valuation du risque he´morragique Celui-ci est e´value´ par le score de HAS-BLED. Un point est attribue´ pour HTA, dysfonction re´nale et/ou he´patique, AVC, saignement, labilite´ de l’International ratio (INR), aˆge de plus de 65 ans et consommation de drogue ou alcool. Si le score est supe´rieur a` 3, le risque de saignement est important.
Pharmacologie Par rapport aux AVK, les nouvelles mole´cules inhibent un seul facteur de la coagulation : le facteur II pour les anti-thrombines (-gatrans) et le facteur X pour les anti-Xa directs (-xabans). L’e´limination est principalement re´nale, expliquant la contreindication pour une insuffisance re´nale se´ve`re.
E´tudes Ces trois e´tudes montrent l’efficacite´ de ces mole´cules pour la pre´vention des AVC dans la FA et l’absence d’augmentation de saignements majeurs [3–6]. Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Cible De´lai a` Cmax (h) Biodisponibilite´ (%) Liaison prote´ique (%) Demi-vie (h) E´limination re´nale (%)
1775-8785X/$ - see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.admp.2012.03.462 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2012;73:344-345
344
IIa 2
Xa 2–4
Xa 1–3
Xa 1–2
7
80
66
62
35
> 90
87
55
12–14 80
9–13 66
8–15 25
8–10 35
Les nouveaux anticoagulants
Il n’existe pas d’antidote spe´cifique actuellement disponible pour ces nouveaux anticoagulants.
Quelle anticoagulation a` l’avenir ? Il n’est pas question de relayer tous les traitements AVK par ces nouvelles mole´cules. Probablement que nous serons tente´s de remplacer les AVK chez les patients difficiles a` e´quilibrer, les patients jeunes.
En pratique
Quel surcouˆt engendrer ?
leur
prescription
va-t-elle
De´claration d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
Dabigatran : 150 mg 2/j (110 mg 2/j si plus de 80 ans, risque he´morragique accru, traitement par ve´rapamil, gastrite ou reflux gastro-œsophagien [RGO]). Rivaroxaban : 20 mg en une prise. Apixaban : 5 mg 2/j. La dure´e de l’anticoagulation en vue d’une cardioversion est identique a` celle des AVK. Relais he´parine/dabigatran : efficacite´ en 2 h 30. Relais AVK/nouveaux anticoagulants (NAC) : attendre INR infe´rieur a` 2. Patient coronarien : association NAC/aspirine/clopidogrel possible si risque he´morragique pas trop important.
e´conomique
[2]
[3]
[4]
Conclusion
[5]
Les AVK be´ne´ficient d’un recul de prescription important. Malgre´ des recommandations claires, ils restent nettement sous-prescrits. Les nouveaux anticoagulants vont tre`s certainement trouver leur place dans les futures recommandations.
[6]
Hart RG, Benavente O, McBride R, et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis. Ann Intern Med 1999;131:492–501. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, et al. Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J 2010;159:331–9 [Erratum, Am Heart J 2010;159:1162]. Connolly S, Pogue J, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–12. Frost C, Song Y, Barrett YC, et al. Apixaban for prevention of acute ischemic events in patients with acute coronary syndromes. Presented at the XXIII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Kyoto, Japan; 2011. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011;123:2363–72. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1009638.
345