Les prélèvements multiples d'organes en vue de transplantation

© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. R6anim., 6 • 133-141, 1987

ARTICLE SPE=CIAL

Les prelevements multiples d'organes en vue de transplantation Multiple organ harvesting for transplantation H. BRICARD *, G. LEROY *, C. T R O V E R O *,G. B U T E U X * , D. SAMBA *, A. SUISSE *, J. TARTII~RE *, E. A U G E R *, J. Q U E S N E L * * D6partement d'Anesthesie-Reanimation

P. SI~GOL**, P. M A R C H A N D ***, M. COUQUE **, F. BOUCHOU . . . . , Y. BIDAUD . . . . , G. SAMAMA . . . . . ** Servtce des Urgences Chlrurgicales, *** Service de Chirurgle Digestive, **** Service d'Urologle, * . . . . Service de Chirurgte Viscerale, CHU, avenue COte-de-Nacre, F 14033 Caen Cedex

RESUME : L'essor actuel des transplantations d'organes n6cess~te de d~sposer de greffons plus nombreux. Le prrl~vement simultan6 de plusieurs organes est le moyen de rrpondre ~t ces besoins. C'est le brian d'activlt6 d'un centre pratiquant ces prrlrvements qui est prrsent6. En 3 ans, 28 prrlrvements d'organes, doubles (cceurreins, foie-reins) ou triples (cceur-fo~e-reins), ont permis de greffer en France et h l'Etranger 88 organes (49 reins, 23 coeurs et 16 foies). Outre les contramtes habltuelles de cette activitr, le prrlbvement multiple d'organes nrcessite une organlsation parfaite, un plateau technique suffisant et une 6qu~pe 6toffre, motiv6e et entrainre La qualit6 des greffons n'est pas altrrre (75 organes sont actuellement fonctionnels) si la synchronisation des temps oprratoxres est respectre. Des dispositions financirres pamculi6res dolvent 6tre prises par les autorit6s de tutelle pour permettre aux 6tabhssements de falre face au coflt de ces mterventmns, dont la nrcess~t6 n'est pas d~scutable pour le drveloppement des techniques de transplantations. Le prrl6vement multiple d'organes dolt 6tre un imprratff dans les centres de prrlbvement.

ABSTRACT : In the last few years, the tremendous growth of

Re~u le 1~' d6cembre 1986; accept6 le 29 ddcembre 1986.

TirOs a part : H

clinical transplantations has greatly increased the need for grafts. Combined heart, liver and kidney harvesting in a same donor could prowde an answer. The results are presented of multiple organ retrieval (MOR) carried out in an University hospital located m an area with 1,350,000 inhabitants. In addition to the usual problems of donor maintenance and legal aspects, it was necessary to carry out a specific work-up for each organ to be harvested. The job of the local coordinator was extremely important in the search for potential recipients and the organization of the procedure (time-table, air transport) m order to give optimal conditions. The priority given to retrieving the heart and in situ cooling of the liver and kidneys guaranteed the good quality of the harvested organs. Over a penod of three years, 28 MOR have been carried out. Of the 94 organs harvested, 88 were transplanted in France or another European country (49 kidneys, 23 hearts, 16 hvers); 75 are still functioning (47 kidneys, 19 hearts, 9 livers). As a result of this experience, and taking into account the need for organs, all brain dead patients should be considered as potential multiple organ donors, and not just as kidney donors. The intervention of several teams, often qmte distant from the site of retrieval, reqmres careful planning. The surgical procedure, even when performed by a trained team, is often complex, perfect synchronizauon of the surgical steps of the operation being the most important pomt. However, the centre where MOR is to be carried out must have adequate laboratory back-up, technical, medical and paramedical personnel and facdities. Co-operation from the hospital administration Is also essential. Special financial facihties must be planned by the Ministry of Health, so that those centres involved in MOR may support the costs of such an actwity (33,650 FF per MOR). This last problem should not hinder MOR, as its need is obvious if organ transplantation is to progress.

Bricard.

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L'am61ioration des r6sultats par l'utilisation de ta ciclosporine (Sandimmun ®) a entrain6 ces derni6res ann6es une diversification et une augmentation du nombre des transplantations. Le dernier rapport de l'Association France-Transplant fait 6tat pour 1985 de 1 157 greffes r6nales (19 centres), de 146 transplantations cardiaques (18 centres) et de 68 transplantations h6patiques (15 centres). Ces chiffres restent cependant insuffisants, puisque 2 735 dialys6s sont actuellement candidats fi ta greffe et que les listes d'attente des 6quipes de transplantation cardiaque et h6patique sont elles aussi importantes. Les besoins en greffons sont donc r6els et, pour certains malades, vitaux h trbs court terme. Les donneurs potentiels existent. Pour r6pondre a la demande, les pr616vements, et particuliSrement les pr616vements multiples d'organes, doivent 6tre plus nombreux. Cette politique est souhait6e par les autorit6s de tutelle (_Circulaire n° 144 du 14 mars 1986) et doit 6tre d6velopp6e dans les centres disposant d'un plateau technique ad6quat. Cette orientation a 6t6 choisie au CHU de Caen il y a trois ans [20] et ce travail se propose d'en dresser le bilan, dans la droite ligne de cetui de FRIES et coll. paru dans cette m6me revue il y a un peu plus de deux ans [10]. N'ayant pas encore l'expdrience des prdl6vements du pancr6as, du bloc cGeur-poumons et de l'intestin gr6le, seul sera envisag6 dans ce travail le prdl6vement simultan6 du coeur, du foie et des reins. MALADES ET M#:THODES 1. Les donneurs Recrutement

La Basse-Normandie est constitu6e de trois d6partements (Catvados, Manche, Orne), repr6sentant une population de 1 350 000 habitants. Le Centre Hospitalier R6gional et Universitaire est seul autoris6 par arr6t6 minist6riel fi pratiquer les pr615vements d'organes dans un but th6rapeutique; il reqoit les donneurs potentiels en provenance du service des urgences ou du service de neurochirurgie de l'6tablissement, mais aussi des autres h6pitaux de la r6gion. Les SAMU des trois d6partements assurent la m6dicalisation du transport. Prise en charge en vue do prelovement

C'est dans le service de rdanimation chirurgicale que sont effectu6s simultan6ment la raise en condition, le diagnostic de la mort c6r6brale, le bilan de pr6pr615vement et la r6animation du donneur potentiel. Mise en condition. DSs l'admission, le donneur est plac6 sous ventilation artificielle avec humidificateur chauffant et sous surveillance 61ectrocardioscopique. Une pression art6rielle sanglante par voie radiale, deux cath6ters courts pour remplissage et un cath6ter veineux central sont mis en place, ainsi qu'une sonde v6sicale

H. BRICARD ET COLL.

avec dispositif de mesure de la diurSse horaire et une sonde thermique ~esophagienne. Toutes ces manoeuvres gont effectu6es avec ta plus grande asepsie. Un 61ectrocardiogramme est effectu6 h la recherche d'anomalies de la repolarisation: fr6quentes dans les traumatismes cr~niens, elles peuvent 6tre aussi les stigmates d'une contusion myocardique !ors d'un traumatisme thoracique. Une radiographie pulmonaire permet d'appr6cier la position du cath6ter central, le m6diastin et le volume du c~eur et d6piste un 6ventuel 6panchement ou une contusion pulmonaire. Une couverture chauffante est syst6matiquement utilis6e pour 6viter une hypothermie trop importante. Diagnostic de la mort cdrdbrale. D6crite en 1959 par MOLLARET et GOULON [19] SOUS te tetme de coma d6pass6, ses crit~res diagnostiques ont 6t6 d6finis par la circulaire du 24 avril 1968 (Circulaire Jeanneney), rappel6s dans les d6crets et circulaires d'application de la loi du 22 d6cembre 1976 (Loi Caillavet) et pr6cis6s diverses reprises par de nombreux auteurs [2, 5, 17]. Un ensemble de preuves cliniques et paracliniques concordantes sont ~ consid6rer : - - les circonstances de survenue de la mort c6r6brale (cause et importance du traumatisme par exemple); - - l ' e x i s t e n c e d'un coma carus avec hypotonie, mydriase et abolition compl6te de tout r6flexe au niveau enc6phalique (r6flexes photomoteur, corn6en, oculoc6phalogyre, oculocardiaque), en l'absence d'hypothermie majeure et/ou d'alt6ration m6tabolique ou endocrinienne; une activit6 61ectroenc6phalographique nulle lors d'un enregistrement effectu6 en normothermie pendant 20 min avec dix 61ectrodes et trois niveaux de sensibilit6 (1, ×2, )<3); si, 16galement, un seut EEG est n6cessaire, il est n6anmoins syst6matiquement r6p6t6 fi un intervalle de temps jug6 suffisant par l'6quipe de r6animation; dans le cadre d'une 6tiologie traumatologique, CAMPAN [5] considSre qu'un d61ai de 3 h entre les deux EEG est raisonnable; le caract6re enti6rement artificiel de la respiration, pouvant 6tre v6rifi6 par l'6preuve du d6branchement d6crite par MILHAUD et coll. [16]; l'importance des 16sions c6r6brales, confirm6e par scanographie; l'art6riographie c6r6brale, exceptionnellement utilis6e, objective, dans les cas litigieux, l'arr~t de la circulation c6r6brale [I4]. -

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Bilan de prd-prdlOvement. 11 associe un bilan global et un bilan plus sp6cifique propre ?t chacun des organes dont te pr616vement est envisag6. Bilan global. Tout 616ment contre-indiquant le pr61~vement est recherch6 : 6tude des ant6c6dents m6dicaux et chirurgicaux par interrogatoire de la famille ou des proches, examen clinique complet ~t la recherche d'une maladie grave 6volutive (n6oplasie, 6tat infectieux patent), si~ge et importance des traumatismes (abdomen, thorax), etc. Les examens biologiques comportent la d6termination

PRELI~VEMENTS MULTIPLES D'ORGANES

du groupe sanguin et du facteur rh6sus, une num6ration globulaire avec h6matocrite et dosage de l'h6moglobine, une formule sanguine et une num6ration des plaquettes. Un bilan de la coagulation (temps de Quick et de cdphaline activ6, dosage du fibrinog~ne) est 6galement demand6, ainsi qu'un ionogramme sanguin et urinaire et un dosage de la cr6atinin6mie. La recherche d'une infection repose sur des prdl~vements divers: h6mocultures, prdl~vements trach6obronchiques et urinaires, mise en culture des cath6ters. Tout r6sultat positif est syst6matiquement transmis l'6quipe de transplantation par t616phone et par 6crit avec antibiogramme du germe retrouv6. Ceci peut 6tre d'un grand secours en cas de survenue d'une infection apr~s transplantation. Une enqu~te virologique (antigOne HBS, anticorps LAV, cytom6galovirus) entreprise d~s l'entr6e permet de disposer des r6sultats au moment du pr61~vement, et ceci grgtce ~ une astreinte du laboratoire tout au long de l'ann6e. La d6termination du groupe HLA par prdl6vement ganglionnaire au creux inguinal est 6galement r6alis6e. Bilan sp6cifique ~ chacun des organes pr61ev6s [3]. Pour le rein, la limite d'fige est fix6e h 60 ans. La fonction r6nale doit ~tre normale et/ou si une insuffisance r6nale fonctionnelle est constatde, elle doit compl~tement rdgresser avec une r6animation bien conduite. IIne doit pas exister d'infection urinaire, ni de prot6inurie. Un seul clich6 d'urographie intraveineuse pratiqu6 au lit permet de s'assurer de la pr6sence de deux reins fonctionnels. L'6chographie r6nale est parfois pratiqu6e pour s'assurer de l'absence de traumatisme r6nal ou de lithiase 6ventuelle. Pour le foie, le sujet doit avoir moins de 55 ans. Le poids et la taille doivent ~tre connus; ils seront r6clam6s par l'6quipe de transplantation. I1 ne devra pas exister d'6thylisme av6r6, ni d'h6patopathie aigu~ ou chronique, de traumatisme h6patique, de laparatomie r6cente en raison du risque septique. Des ant6c6dents de chirurgie h6patobiliaire complexe sont bien entendu une contre-indication au pr616vement du foie. Une 6chographie h6patique est syst6matiquement effectu6e depuis la d6couverte fortuite d'un volumineux angiome h6patique ayant compromis le pr61~vement du foie alors qu'une 6quipe pr61eveuse venant de l'ext6rieur s'6tait d6pla'c6e; elle permet 6galement de pr6ciser la taille du foie. Un bilan biologique complet est indispensable: enzymes (SGOT, SGPT), bilirubine, phosphatases, gamma GT, facteurs de coagulation (II, V, VII, X); une 616vation des SGOT et des SGPT marque une souffrance h6patique et pourra faire r6cuser le pr61~vement. Un taux de gamma GT 61ev6 pourra r6v61er un 6thylisme m6connu. Pour le coeur, en raison de l'apparition pr6coce de l'ath6rome coronarien, le donneur doit 6tre g~g6de moins de 35 ans. Une coronarographie a 6t6 r6alis6e une fois chez un donneur d'fige limite pour un besoin urgent de

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c0eur : le coeur a pu 6tre prdlev6 et transplant6 avec succbs. Une radiographie du thorax permet d'appr6cier le volume du coeur. Un 61ectrocardiogramme, si besoin rdp6t6, est un minimum indispensable. L'6chocardiographie 6tudie la cin6tique et la performance myocardique (fraction d'6jection). Un dosage des enzymes cardiaques (fraction MB de la cr6atine phosphokinase, lactico-deshydrog6nases cardiaques) est demand& L'h6modynamique du donneur doit ~tre stable, sans utilisation d'amines (dobutamine-dopamine) h posologie 61evde (sup6rieure ~ 5 Ixg kg -1 rain-l). Un traumatisme thoracique 16ger n'est pas une contreindication au pr61~vement du coeur, si les examens confirment son int6grit6. Tousles r6sultats des examens de laboratoire et les documents iconographiques (6chographie, ECG, radiographies) sont communiqu6s et, pour certains, remis aux 6quipes de transplantation.

Rdanimation du donneur potentiel. La r6animation hydrodlectrolytique repose, outre les besoins de base, sur la compensation quantitative (ml par ml) et qualitative (ionogramme urinaire) de la polyurie hypotonique, avec contr61e bi-horaire de l'ionogramme sanguin. Vu les quantit6s importantes perfus6es, c'est du s6mm glucos6 a 2,5 % additionn6 des 61ectrolytes ad6quats (Na +, K +) qui est utilis6. De petites doses de posthypophyse peuvent dtre utiles (5 unit6s toutes les 6 h) si la diur6se d6passe 1 000 ml • h -~. S'il existe une hypovol6mie vraie ou relative, des macromol6cules du type g61atines fluides modifi6es ou du plasma frais d6congel6 peuvent 6tre n6cessaires. Une coagulopathie de consommation est frdquente lors des grandes attritions c6r6brales (plaies par balle) et l'utilisation de fractions coagulantes peut ~tre indiqu6e. Des concentr6s globulaires compenseront une 6ventuelle an6mie li6e une h6morragie. L'efficacit6 de la rdanimation est jug6e sur les param~tres h6modynamiques habituels : pression art6rielle, pression veineuse centrale. L'administration de dopamine etJou de dobutamine peut 6tre temporairement n6cessaire. La temp6rature centrale et la gazom6trie sanguine seront 6galement surveill6es. 2. Organisation du pr61bvement

Cette activit6 est confi6e depuis bient6t un an ~ an coordinateur local (circulaire du 14 mars 1986), infirmier aide-anesth6siste, surveillant d'une unit6 du service de r6animation chirurgicale et travaillant en 6troite collaboration avec l'6quipe m6dico-chimrgicale. Plusieurs charges lui incombent : probl~mes m6dico-16gaux et administratifs, recherche des receveurs, d6termination de t'horaire du pr616vement. Problernes medico-legaux et admintstratifs

lls sont r6gis par la loi du 22 d6cembre 1976 dite <>, son d6cret d'application du 31 mars 1978 et la circulaire du Minist6re de la Sant6 du 3 avril 1978. La

H BRICARD ET COLL.

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consultation du registre mis ~t la disposition du malade, de sa famille ou de ses proches et sur lequel peut 6tre 6ventuellement consign6 un refus de prdl6vement exprim6 par le malade de son vivant est obligatoire. L'information de la famille sur la d6cision de pr616vement, avec recueil 6ventuel de la d6claration d'un refus exprim6 par l'int6ress6 et son mode d'expression (lettre ou tout autre document) doit ~tre faite• La famille doit 6galement 6tre informde sur les modalitds du rapatriement du corps apr6s le pr616vement (d6cret n° 76435 du 18 mai 1976) et de sa prise en charge par l'h6pital pr61eveur. Lorsqu'il s'agit d'un mineur ou d'un incapable, l'autorisation 6crite de pr61ever doit 6tre donn6e par le reprdsentant 16gal, consign6e sur le registre ou conservde dans le dossier du donneur. Les familles ou des ayants droit, en cas d'accident du travail, doivent 6tre assurds que leurs int6r6ts ne seront pas 16sEs, si besoin apr6s contact avec les Caisses d'assurance-maladie. L'accord du Procureur de la R6publique en cas de mort suspecte, de crime ou de suicide doit ~tre obtenu; une permanence est assur6e jour et nuit. Le constat du ddc6s doit ~tre effectu6 par deux m6decins : un chef de service ou son rempla~ant autoris6 ~ cet effet et un autre m6decin hospitalier. Aucun de ces deux m6decins ne devra appartenir ~ l'6quipe qui effectuera le pr616vement ou ~ celle qui procddera /t la greffe. Recherche des receveurs

Elle s'effectue d'abord au niveau du territoire national et le plus souvent par l'interm6diaire de FranceTransplant (t61. : 16 1 42 03 40 83), qui se charge de mettre en contact le centre pr61eveur et le centre transplanteur. Cependant, pour le cceur et le foie, des ,, circuits courts ,~ peuvent 6tre utilis6s par contact direct avec des 6quipes r6gionales ou peu 61oign6es, ayant exprim6 par t61ex un besoin urgent d'organes ou dont l'importance des listes d'attente est connue. Un code secret permet de connaRre le degr6 de l'urgence, les groupes sanguins recherchds, l'gtge, le poids et la taille des receveurs. Ce moyen moderne de tdl6communications rdalise un gain de temps consid6rable en permettant une relation directe avec les 6quipes concern6es. S'il n'existe pas de receveur en France, un contact est pris avec Eurotran'splant (t61. : 19 31 71 263 807), qui entreprend alors des recherches dans les pays voisins (Royaume Uni, Allemagne, Autriche, Belgique, etc.) [9]. Horaire de pr61evement

salles d'op6rations o5 se fera le pr616vement. C'est la synchronisation parfaite des horaires et des temps op6ratoires qui est le garant de la qualit6 du pr616vement et donc des greffons. 3. Le prelevement multiple d'organes

I1 est effectu6 au service des urgence de l'h6pital dans une salle r6serv6e ?a cet effet. Reanimatton

Technique chirurgicale [2, 4, 15] L'intervention est r6alisde par une laparotomie transversale bi-sous-costale, sur laquelle se branche la sternotomie ndcessaire au prdl6vement cardiaque. L'dquipe chirurgicale locale pr6pare la lib6ration du foie et des reins en attendant l'arriv6e de l'6quipe pr61eveuse: le pddicule h6patique est diss6qu6, l'art6re hdpatique, le chol6doque et la veine porte sent mis sur lacs. L'aorte et la velne cave inf6rieure sus- et sous-r6nales sent diss6qu6es et mises sur lacs, ainsi que l'origine des art6res r6nales et de l'art~re m6sent6rique sup6rieure. Une canule dans la veine m6sent6rique inf6rieure et dans l'aorte sous-r6nale et une canule de d6charge dans la veine cave inf6rieure sont mises en place au moment du pr616vement cardiaque. Le c~eur est alors pr61ev6 en priorit6 : apr6s sternotomie et ouverture du p6ricarde, une h6parinisation par voie g6n6rale (3 mg kg -1) est effectu6e. La racine de l'aorte est canul6e et le c0eur est refroidi par une solution de cardiopl6gie h 4 °C (perfusde par simple gravit6 pour certains, avec une pompe et sous une pression de 100 mmHg pour d'autres) apr6s clampage de l'isthme aortique et de la veine cave inf6rieure intrap6ricardique, l'issue du lavage cardiaque se faisant par section de la veine cave inf6rieure. L'ex6rbse du coeur est rdalis6e ~ la fin du passage du liquide de refroidissement par section des •

Lorsque les receveurs ont 6t6 trouv6s, le dialogue avec les 6quipes de transplantation permet de pr6ciser les renseignements concernant le donneur, les moyens et les d6tails de transport n6cessaires aux diff6rentes 6quipes; en fonction des imp6ratifs d'organisation locale, l'heure du pr616vement peut alors ~tre d6termin6e. Elle sera fix6e apr~s prise de contact avec l'a6roport local et en fonction de la disponibilit6 des

op6ratotre

Ce n'est que la poursuite des soins entrepris dans le service d'accueil. La ventilation se fait en oxyg6ne pur et les moyens de lutte contre l'hypothermie sont poursuivis (humidificateur chauffant, r6chauffeur de perfusions, couverture sur les membres inf6rieurs, temp6rature ambiante ad6quate). En raison de la possible persistance de r6flexes d'origine m6dullaire, une curarisation peut ~tre n6cessaire. Une antibioth6rapie ~ flash ~ associant une c6phalosporine de 2 ° ou 3 ° g6n6ration et un imidazol6 se justifie pour pr6venir une infection d'origine intestinale lors du clampage des vaisseaux m6sent6riques. La compensation de la polyurie doit 6tre poursuivie; de petites doses de dopamine (3 Fg • kg -1 • min -1) peuvent &re n6cessaires. I1 faut disposer de concentr6s globulaires et de plasma frais en quantit6 suffisante pour faire face ~t une 6ventuelle h6morragie perop6ratoire, le maintien de l'6quilibre h6modynamique tout au long de t'intervention 6tant fondamental pour assurer une perfusion parfaite des organes.

PRELEVEMENTS MULTIPLES D ORGANES

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Cardiopl~gie

Issue liquide de lavage _~

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.~zC-'"

porte D~charge cave •

Fig. 2. - - Mise en place des canules (aorte, veine cave infdneure, veine mdsentdrique mf6rieure) et des clamps, pour la rdfrig6ration in sztu du bloc foie-reins.

aorte

Fig. 1. - - Mlse en place des canules (cardiopldgle, aorte, vemne cave mf6neure, veme mdsent6nque infdrieure) et des clamps, au moment du prdl6vement du coeur.

vaisseaux (aorte, veines caves, veines pulmonaires) au ras de leur sortie ou de leur entr6e dans le p6ricarde. Simultan6ment, aprSs clampage de l'aorte suscceliaque, commence le refroidissement in situ du bloc foie-reins par une solution de Collins ~t 4 °C mise en route par la veme m6sent6rique inf6rieure et la canule aortique sous-r6nale, le liquide de lavage 6tant recueilli par la canule cave inf6rieure ou la veine cave inf6rieure sus-h6patique aprSs le pr616vement du coeur [3]. Ce sont des poches de 3 1 pr6par6es par la pharmacie de l'H6pital qui sont utilis6es, afin de minimiser le risque septique li6 h l'ouverture successive de plusieurs flacons. Cette perfusion in situ se fait par simple gravit6 : le foie est alors pr61ev6 aprSs section de la veine porte, de l'art5re h6patique, du chol6doque, de la veine cave sus- et sous-h6patique et des ligaments. Les reins sont pr61ev6s en dernier et leurs p6dicules et uret5res pr6pards ex situ.

Conditionnement des organes [2]

Le cceur est mis imm6diatement aprSs son pr616vement dans une grande cupule contenant 2 ~ 3 1 de s6rum glac6 pendant 5 min. I1 est ensuite plac6 dans un bocal plastique h couvercle viss6 avec du s6rum glac6 isotonique h 4 °C. Le bocal est dispos6 dans un double emballage de sacs plastiques st6riles et l'ensemble est transport6 dans un container non st6rile de polyester, rempli de glace pil6e. Le foie, apr6s pr616vement, est lav6 ex situ par l'art6re h6patique et la veine porte avec une solution de Hartmann. Les voies biliaires sont 6galement lav6es. Certaines 6quipes [4, 22] utilisent une solution de conservation ~ base d'albumine h 4 %. Le greffon est ensuite plac6 dans un sac plastique eontenant une solution de Collins ~ 4 °C. Ce sac est mis dans une boite 6tanche contenant 6galement une solution de Collins et le tout est transport6 dans un container isotherme rempli de glace. Les reins sont conditionn6s de la m6me fa~on; chaque rein est plac6 dans un bocal 6tanche contenant une solution de Collins, et le bocal est mis sous double emballage plastique clans de la glace. Des ganglions et un morceau de rate sont joints ~t chacun des reins.

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H. BRICARD ET COLL.

Transport des organes

Prelevements multiples d'organes

La dur6e de l'isch6mie froide tol6rable pour chaque organe conditionne les moyens de transport. Pour le c0eur, la dur6e est de 4 h : le transport est assur6 par avion ou h61icoptbre. Un a6roport ouvert jour et nuit est h 5 kilom6tres du CHU. Le foie tol6re 10 h d'isch6mie : le transport en voiture par autoroute (2 h de trajet) autorise les transplantations en r6gion parisienne. Audelh, le transport est assur6 par avion ou h61icopt6re. Quant aux reins, dont la tol6rance h l'isch6mie froide est de 36 h, ils sont adress6s h France-Transplant par la SNCF (2 h par turbotrain) et r6partis ensuite en fonction des compatibilit6s.

Les 28 pr616vements (tableau II) se r6partissent en 11 pr61~vements triples (coeur-foie-reins) et 17 pr616vements doubles (12 coeur-reins, 5 foie-reins); 14 fois, seul un pr61~vement des reins a 6t6 fait : les raisons de non-pr616vement du coeur ou du foie sur le collectif des 42 donneurs sont indiqu6es dans le tableau III.

Tableau li. - - Analyse des prelevements multiples d'organes pendant la periode 1984-1986

Triples (coeur-foiereins)

R~:SULTATS

L'activit6 de pr61bvement d'organes a commenc6 h Caen en mai 1978. Depuis, 100 pr616vements ont 6t6 effectu6s. Deux p6riodes peuvent 6tre distingu6es : - - d e mai 1978 h janvier 1984, 58 pr616vements i sol6s des reins ont 6t6 r6alis6s, autorisant la transplantation de 105 organes; - - en janvier 1984, ont commenc6 les pr616vements multiples d'organes. C'est le bilan de trois ann6es de cette activit6 qui est pr6sent6.

1

4

1

2

4

2

8

4

2

11

12

5

Tableau III. - - Causes de non-prelevement du c_,¢eurou du fore

Population des c o m a s et des donneurs

De janvier 1984 h d6cembre 1986, 54 patients ont 6t6 admis pour entretien de mort c6r6brale; 42, soit 77 %, ont fait l'objet d'un pr616vement d'organes : 14 pr616vements isol6s des reins (1/3), 28 pr616vements multiples d'organes (2/3). Sept des donneurs ayant fait l'objet d'un pr616vement multiple d'organes ont 6t6 admis directement au CHU, et 21 (soit les 3/4) ont 6t6 transf6r6s des h6pitaux de la r6gion souvent via le service de neuroradiologie (scanner) et/ou de neurochirurgie. I1 s'agit de 24 hommes et de 4 femmes, parmi lesquels sont retrouv6s 4 enfants (9, 10, 15 et 16 ans). La moyenne d'~ge est de 25 ans, avec des extr6mes de 9 et 53 ans. I1 se d6gage de cette population une majorit6 de sujets de groupe sanguin O (O=16, A = l l , B = I ) . Les 6tiologies de la mort c6r6brale figurent dans le tableau I. Tableau I - - Etiologies de la mort cer~brale

Traumatisme crhnien Accident sur la voie publique Accident du travail Suicide Plaie crhnio-c6r6brale par balle Smcide Meurtre Rupture d'an6vrysme Accident vasculaire c6r6bral

1984 (6/15) 1985 (8/11) 1986 (14/16) Total

Pr616vements Doubles (coeur-reins) (foie-reins)

20 17 2 1 4 3 1 2 2

Inexp6rience de l'6quipe Absence de receveur H6modynamique OAP neurog6mque Age Sepsis Angiome Traumatisme h6patique Laparotomie r6cente Ethylisme IndCtermin6e

Coeur

Foie

2 3 3 l 7 1

3 11 4 1

2

l 1 l 2 2

Organes pr~lev6s. Destination. Devenir

Les 28 pr616vements multiples d'organes ont permis de pr61ever 94 organes : 55 reins (1 n6phrectomie), 23 coeurs et 16 foies. 49 reins ont 6t6 transplant6s, 6 n'ayant pu l'6tre pour des raisons diverses : 2 reins polykystiques, 1 tranmatisme vasculaire perop6ratoire, 1 malformation vasculaire responsable d'un mauvais refroidissement lors du pr616vement, 1 isch6mie trop longue due h des difficult6s pour trouver un receveur compatible; 1 rein enfin avait 6t6 contus lors de l'accident responsable de la mort c6r6brale. Les reins transplant6s ont 6t6 r6partis par France-Transplant de la faqon suivante : 36 en r6gion parisienne (Broussais 16, Necker 11, Tenon 4, Paul-Brousse 3, Bic~tre 1, Foch

PRE~LI~VEMENTS MULTIPLES D'ORGANES

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1); 13 en province (Nancy 3, Nantes 1, Montpellier 3, Rennes 1, Strasbourg 2, Toulouse 1, Caen 2). Les 23 c0eurs ont tous 6t6 greffds, en France ou l'Etranger : Paris-la Piti6 14, Paris-Broussais 4, Lyon 2, Bordeaux 1, Rouen 1, Londres 1. Les 16 foies ont 6galement 6t6 transplant6s : 10 en France (Paris-Paul-Brousse 3, Paris-Cochin 2, Strasbourg 2, Besan~on 1, Caen 2), 6 dans les pays voisins : Cambridge 2, Londres 1, Hanovre 1, Vienne 1, Bruxelles 1. Une correspondance suivie, 6crite et t616phonique, avec les centres de transplantation a pennis de connaitre le devenir des greffons [21] : au 31 aofit 1986, 40 des 42 reins transplant6s ~ cette date 6talent fonctionnels. Un rein avait dfi atre d6transplant6 au 13° jour pour une rupture du greffon due ~t un rejet aigu, un autre au 3" mois pour un rejet chronique. Sept autres reins ayant 6t6 transplant6s depuis cette date, et compte tenu des renseignements obtenus, ce sont au total 47 greffons qui sont aujourd'hui fonctionnels avec un recul maximum de 34 mois. I1 est int6ressant de noter que parmi les 22 reins obtenus au cours d'un triple prdl6vement, 2 n'ayant pu &re transplant6s (traumatisme vasculaire, ischdmie prolong6e) et 1 ayant 6t6 d6transplant6 pour rejet aigu, ce sont 19 reins (sur 20 greffEs) qui sont parfaitement fonctionnels. Sur les 23 greffons cardiaques, 19 receveurs sont actuellement vivants, avec un recul maximum de 34 mois; 4 d6c6s sont g d6plorer : 1 au 13° jour (cceur plac6 en assistance), 1 au 30 ° jour (h6morragie cdr6brale), 1 au 2~ mois (d6faillance multivisc6rale), 1 au 3" mois (infection ~ cytomdgalovirus). Neuf receveurs de foies sur 16 sont actuellement vivants (21 mois de recul pour le plus ancien). Les six ddc6s sont survenus dans des circonstances diverses : 2 perop6ratoires, 1 au 5 ° jour (r6cidive d'h6patite sur greffon), 1 au 11" jour (rupture d'an6vrysme c6r6bral), 1 au 7) ° mois (lymphome c6r6bral), 1 au 9 ° mois (r6cidive d hepatocarcmome sur le greffon); un foie a dfi ~tre d6transplant6 ~t la 48 ° heure pour cytolyse aigu~ d'origine ind6termin6e, et une retransplantation a pu ~tre effectu6e (tableau IV). Tableau IV. - - Devenir des organes transplant6s

Pr61ev6s Reins Coeur Foie Total

55 23 16 94

Greff6s 49 23 16 88

Fonctionnels 47 19 9 75

DISCUSSION

L'essor des transplantations d'organes entraine une augmentation des besoins en greffons et la n6cessit6 de pr61ever plusieurs organes cbez le m6me donneur [11].

Ces donneurs existent et la cr6ation de centres d'accueil de morts c6r6brales envisag6e par FRIES et coll. [10] est justifi6e : le Centre de Caen accueille tes donneurs potentiels de toute la r6gion. La motivation et le travail des m6decins anesth6sistes r6animateurs des h6pitaux gEn6raux et les SAMU des trois D6partements (Calvados, Manche, Orne) permettent, comme dans d'autres centres [10], le recrutement de plus des deux tiers des comas. Les traumatismes cffmiens (20/28) repr6sentent l'6tiologie principale des morts c6r6brales. Ce sont en moyenne 14 pr616vements annuels qui sont r6alisEs, ce qui situe la r6gion Basse-Normandie (1 350 000 habitants) en bonne place parmi les autres r6gions de France [1]. Bien que le refus exprim6 par la famille soit toujours respect& ces trois derni~res ann6es 77 % des comas entretenus ont fait l'objet d'un pr616vement. Les causes de non-pr61~vement sont essentiellement d'ordre h6modynamique et notre analyse de ces causes est tout fait identique ~t celle qu'en font LIENHART et coll. [14]. L'orientation actuelle est de consid6rer, en tenant compte des contre-indications sp6cifiques pour chaque organe, tout donneur potentiel comme pouvant faire l'objet d'un pr616vement multiple d'organes (35 ans: coeur-foie-reins; 55 ans: foie-reins; plus de 55 ans: reins). Cela se concrdtise dans les faits puisqu'en 1986, sur 16 pr616vements r6alis6s, 14 ont 6t6 multiples et 8 des pr61~vements triples. Une organisation sans faille est la condition premi6re pour mener ~ bien cette activit6. Le r61e du coordinateur local est fondamental. Cette fonction, souhait6e par les autorit6s de tutelle (circulaire du 14 mai 1986), m6riterait d'etre reconnue officiellement au plan administratif. La mise ~ disposition de moyens modernes de t616communicati,ons (Minitel) au sein m~me du service de r6animation chirurgicale permet d'acc6der directement aux listes d'attente, de gagner du temps dans la recherche des receveurs et 6vite de perdre des organes. Cette remarque est surtout valable pour la recherche d~ receveurs de foie (~ 11 reprises dans notre s6rie, nous n'avons pu trouver de receveur h6patique, alors que cette 6ventualit6 ne s'est produite que trois fois pour le coeur). Des contacts directs avec les 6quipes ~ listes d'attente importantes peuvent sans doute am61iorer cette situation, mais ceci probablement au d6triment d'6quipes de transplantation plus modestes. La d6termination pr6cise de l'horaire du pr6t6vement aprbs concertation des diff6rentes 6quipes et la synchronisation parfaite des temps op6ratoires sont des conditions indispensables pour mener ~t bien le pr616vement multiple d'organes. L'intervention n'est pas exceptionnellement difficile. La r6animation p6riop6ratoire est presque identique ~ celle d'un pr616vement r6nal simple. La technique chirurgieale est certes plus complexe, mais elle ne pose gu6re de probl6mes h une 6quipe entratn6e. Le pr61bvement multiple d'organes effectu6 dans de bonnes conditions ne semble pas alt6rer la qualit6 des

H. BRICARD ET COLL.

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organes greffds [21]. I1 n'en est pour preuve que l'analyse du devenir des greffons cardiaques et h6patiques. Quant aux greffons r6naux, sur les 22 reins obtenus au cours d ' u n triple pr61bvement, 20 ont 6t6 transplant6s et 19 sont actuellement fonctionnels. Cependant le pr61bvement simultan6 et multiple des organes r6clame pour les centres qui le pratiquent certaines conditions: le plateau technique doit 8tre suffisant [9]; le centre doit disposer de tous les laboratoires (biochimie, bactdriologie, virologie, toxicologie) n6cessaires h la r6alisation des diffdrents bilans, et cela en urgence tout au long de l'ann6e. I1 en est de m6me pour les services de radiologie (6chographie, artdriographie, urographie) et d'dlectro-enc6phalographie. La proximit6 imm6diate d'un centre de transfusion, pour la recherche du groupe tissulaire H L A et la fourniture du sang et de ses d6riv6s, est 6galement indispensable. Les moyens en personnel m6dical et param6dical (infirmi6res, panseuses, laborantines, aides-soignantes) doivent 8tre 6galement suffisants. Le personnel doit 8tre motiv6 et la raise en route rdcente d'un programme local de transplantation h6patique et r6nal a 6t6 extrSmement b6ndfique. Un ~ pool ~> d'infirmi~res volontaires s'est constitu6, mais son utilisation bute actuellement sur des probl6mes financiers... La proximit6 imm6diate d'un a6rodrome disponible la nuit, une infrastructure de transport par voie ferr6e et par autoroute sont 6galement souhaitables. Enfin la participation bienveillante de l'administration hospitaliSre, des autorit6s de justice et des Caisses d'assurance-maladie est indispensable. I1 convient pourtant d'6mettre des r6serves d'ordre financier [6] sur les possibilit6s de poursuivre 7t terme cette activit6. En collaboration avec les services financiers de l'h6pital, les prix de revient de l'entretien d'un sujet en 6tat de mort c6r6brale et de l'acte de pr618vement ont 6t6 calcul6s (d6penses en personnel, en mat6riel et en m6dicaments, d6penses h6.teli6res, amortissement et d6penses diverses). L'entretien d'un coma sur une durde moyenne de 16 h coOte 17 810 F. Aucun financement sp6cial n'est actuellement pr6vu pour couvrir les frais des pr616vements multiples d'organes (le forfait-greffon, qui avait 6t6 institu6 par l'arrSt6 minist6riel du 27 avril 1979 et la circulaire n ° 1920 du 27 mai 1980, est notamment insuffisant pour couvrir ces frais, lorsqu'il est recouvr6...) et c'est la dotation globale de l'6tablissement qui doit supporter la d6pense. Les services financiers sont confront6s au paradoxe que les frais de transport d'une 6quipe pour aller chercher un greffon 7t distance (4 h d'avion = 20 000 F) sont inf6rieurs aux frais de pr616vement sur place (33 650 F). I1 est donc hautement souhaitable que les dispositions r6glementaires r6centes pr6vues (article 20 du d6cret n o 83744 du 11 ao0t 1983, rappel6 dans la circulaire 144 du 14 mars 1986) concernant le financement soient prises rapidement par les autorit6s de tutelle pour que les centres de

pr616vement ne soient pas p6nalis6s par une activit6 dont on conna~t la rentabilit6 h terme [12]. I1 n'en est pour preuve que la comparaison de prix de revient d'une ann6e d'h6modialyse chronique (400 000 F) h celle d'une ann6e post-greffe (30 000 F). CONCLUSION

En 1986, le prdl6vement simultan6 de plusieurs organes s'impose comme une n6cessit6 pour faire face aux besoins croissants des centres de transplantation. En permettant, avec un nombre constant de donneurs, de disposer de greffons plus nombreux (28 donneurs : 88 transplantations) sans en alt6rer la qualit6, il permet de diminuer le coot de ces greffons et donc des transplantations. Une meilleure coordination locale, r6gionale, nationale et internationale peut encore optimiser les r6sultats. Pour toutes ces raisons, le pr618vement simultan6 et multiple des organes doit ~tre un impdratif pour les centres de pr61~vements. Remerciements : Ce bllan est pour les auteurs l'occaslon de remercier ceux et celles qm, par leur travail, ont permls de mener h blen cette actxvit6 : mfirmiSres, panseuses, aides-solgnantes, secr6taires des Services concern6s ainsi que le personnel m6dical et param6dical des Laboratoires de Blochlmxe, de Toxicologie, d'H6mostase, de Bact6nologle, de Virologle, d'Exploratlons Fonctionnelles, et des Service d'Electro-enc6phalographie et Radiologie ANNEXE. - - TEXTES LE~GISLATIFS

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58

•

I'histammoliberation, au moins pour la concentration de 10 -3 • mol • I 1 (att6nuat~on s~mple pour une concentration trois fois sup6rieure). II est donc mis en evidence que le calcium a fortes concentrations peut bloquer I'histaminoliberation (ma~s quels so~t les correspondants in vivo de ces concentrations de 0,1 et de 10 mmol • 1-1 ?). La dern~re partie de 1'6tude incube les mastocytes avec de la carbamylcholine (agoniste de I'acethylcholine) et de I'atropine (antagoniste). II n'y a pas de d~ff6rence de liberation d'h~stamine, ce qui permet de penser que la tubocurarine n agit pas au niveau des r6cepteurs chohnergiques des mastocytes. Le lieu d action de la tubocurarine sur la surface cellulaire reste inconnu; peut-Otre s'agit-il d'un recepteur commun a differentes substances histamlnohberatnces (48/80), neuropeptides comme la neurotensme et la dinorphine, etc. D.A. MONERET-VAUTRIN.