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Liposarcome myxoïde : recherche de facteurs pronostiques de récidives. À propos de vingt cas suivis sur une période de 8 ans
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 74–78
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Mémoire original
Liposarcome myxoïde : recherche de facteurs pronostiques de récidives. À propos de vingt cas suivis sur une période de 8 ans夽 Prognostic factors for the recurrence of myxoid liposarcoma: 20 cases with up to 8 years follow-up M. Lemeur a , J.-C. Mattei a,∗ , P. Souteyrand b , C. Chagnaud c , G. Curvale a , A. Rochwerger a a Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et des tumeurs musculo-squelettiques, hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France b Service de radiologie, hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France c Hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 24 octobre 2014 Mots clés : Liposarcome myxoïde Facteurs pronostiques Imagerie Récidive Centre référent Taux de cellules rondes
r é s u m é Introduction. – Les liposarcomes myxoïdes (LSM) sont le deuxième type de liposarcomes les plus fréquents. Il existe une image IRM pathognomonique mais le diagnostic peut être difficile en cas de taux de cellules rondes (CR) élevé. Les facteurs pronostiques ayant un impact négatif sont l’âge, la taille, un taux de CR important et des marges de résection positives. Notre objectif était de mettre en évidence les facteurs de récidive en insistant sur le taux de CR et la prise en charge hors centre référent. Patients et méthodes. – Vingt patients ont été analysés rétrospectivement. Onze femmes et 9 hommes d’âge moyen de 44,3 ans (18–73 ans) ont été suivis en moyenne 55,9 mois. Six patients ont été opérés hors centre référent. Huit récidives locales et 3 évolutions métastatiques ont été observées. L’IRM initiale a été interprétée par un radiologue spécialisé et les interventions réalisées par deux chirurgiens spécialisés. Les tumeurs ont été classées en « myxoïdes purs » et en « myxoïdes avec contingent de CR ». Le temps de survie sans récidive et le taux de décès ont été enregistrés. Résultats. – Quinze patients ont bénéficié d’une IRM dans le bilan initial. L’image pathognomonique a été retrouvée quatre fois. Pour les autres patients, l’IRM évoquait une lésion non spécifique. Après corrélation, il s’agissait de tumeurs avec plus de 5 % de CR. Quatorze patients ont eu une biopsie. Aucun de ceux pris en charge hors du service n’en a eu. Cinq marges étaient R0 et 15 R1. Les facteurs pronostiques négatifs de récidive ont été l’âge, la taille > 10 cm, les marges R1, l’association grade 2 de la FNCLCC + marges R1, la prise en charge hors d’un centre référent et un taux de CR > 5 %. Trois sarcomes ont métastasé (15 %). Deux patients sont décédés (survie globale 90 %). Discussion. – Dans notre série, le risque de récidive locale quand le taux de CR est supérieur à 5 % est multiplié par 3,86 (comparable à la littérature). Le diagnostic de LSM n’a pu être avancé dès l’IRM initiale que 4 fois, les lésions à fort taux de cellularité étant trompeuses. Les marges R1 sont un facteur de risque de récidive locale mais un contrôle local équivalent à une chirurgie R0 est possible si l’exérèse est programmée. La prise en charge des LSM hors centre référent est donc un facteur pronostique négatif important. Le taux de métastases est variable dans la littérature. Les localisations atypiques extra-pulmonaires sont fréquentes, souvent multiples. La supériorité de l’IRM dans le dépistage des lésions secondaires a été démontrée et certains ont proposé l’utilisation de l’IRM corps entier. Conclusion. – Les facteurs pronostiques de récidive des liposarcomes myxoïdes habituels ont été retrouvés. L’analyse de l’IRM est difficile, trompeuse et une biopsie systématique doit alors être réalisée. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.09.024. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (J.-C. Mattei). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.10.022 1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
M. Lemeur et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 74–78
1. Introduction Les liposarcomes sont des tumeurs des tissus mous constituant un ensemble de tumeurs mésenchymateuses, comportant une population de cellules d’origine adipocytaire. Ces tumeurs constituent 17 à 25 % de l’ensemble des sarcomes qui ont une incidence de 30 cas par million d’habitants [1,2]. L’Organisation mondiale de la santé décrit cinq sous-types principaux dont les liposarcomes myxoïdes et à cellules rondes (LSM) font partis [3] (Fig. 1). Il s’agit de la deuxième forme de liposarcome la plus fréquente. Ils constituent un spectre commun de tumeurs, allant du liposarcome myxoïde pur bien différencié à la tumeur à fort contingent de cellules rondes, dédifférenciée [4]. Les facteurs pronostiques ayant un impact négatif communément admis sont l’âge (>45 ans), la taille (>10 cm), la localisation sousaponévrotique, un grade histologique élevé, un taux de cellules rondes important et des marges de résection positives [5–7]. L’imagerie par résonance magnétique est l’examen indispensable au diagnostic de ces tumeurs [4,8–10]. Bien qu’il existe une image pathognomonique, le diagnostic peut être difficile en cas de composante cellulaire ronde élevée [4,10]. La prise en charge de ces lésions nécessite des équipes pluridisciplinaires, au sein de centres de référence [11–13], accrédités par l’Institut national du cancer (INCa) depuis janvier 2010. Les LSM ont la capacité de métastaser à d’autres tissus mous, incluant les séreuses, pouvant rendre le suivi des patients difficile [5,14,15]. Le but de ce travail est de mettre en évidence les facteurs de récidive locale et de métastase, en insistant particulièrement sur le taux de cellules rondes et la prise en charge hors centre de référence. 2. Patients et méthodes Une série de 20 patients, opérés d’un LSM dans le service entre janvier 2004 et février 2012, a été analysée rétrospectivement. Les critères d’inclusion retenaient tout patient adressé dans le réseau pour avis et prise en charge d’un LSM. Les patients dont le diagnostic et la résection tumorale ont été réalisés dans le service et les patients qui ont eu une résection tumorale non planifiée dans un autre centre ont été inclus.
Fig. 1. Coupe d’un liposarcome myxoïde après résection. La composante myxoïde, gélatineuse, infiltrée de graisse (pole supérieur et au centre, flèches) est typique.
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Les patients ont été traités et suivis. Nous avons identifié au cours de ce suivi ceux ayant récidivé et les avons comparés au groupe de ceux n’ayant pas connu de récidive. L’analyse de l’IRM initiale a été réalisée par le même radiologue spécialisé. Les interventions chirurgicales ont toutes été réalisées par deux chirurgiens spécialisés dans les sarcomes de l’adulte. Les diagnostics définitifs ont été posés par un pathologiste spécialisé dans les sarcomes. Les LSM étudiés ont été classés en « myxoïdes purs » et en « myxoïdes avec contingent de cellules rondes ». Le grading histologique a été conduit selon le système de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. La qualité de la résection chirurgicale a été définie selon la classification « R » de l’Union internationale contre le cancer. La nécessité d’un traitement complémentaire a été décidée en RCP : radiothérapie pour les tumeurs classées R1 ou de grade 2 et 3 de la FNCLCC, chimiothérapie pour les lésions métastatiques. Pour l’étude statistique, les données ont été analysées à l’aide du logiciel XLSTAT® (Addinsoft SARL, 40, rue Damrémont, 75018, Paris, France) pour Windows® . Les temps de survie sans récidive locale ont été enregistrés depuis la date du diagnostic jusqu’à la dernière date de consultation. Le taux de décès a été déterminé. Les différences entre les groupes « récidive locale » et « sans récidive » ont été analysées avec un test de Khi2 pour les variables qualitatives, et un test t de Student pour les variables quantitatives. L’analyse multivariée a été conduite avec le modèle à risque proportionnel de Cox. Les résultats avec une valeur de « p » inférieures à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatifs. La survie a été étudiée à l’aide de courbe de Kaplan-Meier afin d’évaluer les risques de récidives locales, de métastases et de décès.
3. Résultats La série est constituée de 20 patients, 11 femmes, 9 hommes, opérés à but curatif, de janvier 2004 à février 2012. L’âge moyen est de 44,3 ans (18 à 73 ans). Le délai de suivi moyen est de 55,9 mois. Pour six patients, la chirurgie a été réalisée dans un centre non spécialisé (Tableau 1). Il s’agissait d’une tumeur du membre inférieur à chaque fois. Dans 5 cas (25 %), il s’agissait du creux poplité; dans 4 cas (20 %), la face antérieure de cuisse et le muscle Sartorius; dans 7 cas (35 %), la loge des adducteurs et dans 2 cas (10 %), la région fessière. Une lésion concernait la loge antérieure du tibia. Une lésion était paraarticulaire au niveau de la graisse infra-patellaire de Hoffa. Huit récidives locales et 3 évolutions métastatiques ont été observées. Quinze patients ont bénéficié d’une IRM dans le bilan initial. L’image pathognomonique correspondant à l’association hypo signal T1 et hyper signal T2 dans une masse homogène avec du tissu adipeux intralésionnel, a été retrouvée dans 4 cas, et concernait des tumeurs myxoïdes pures. Concernant les autres patients, le compte-rendu d’IRM concluait en l’existence d’une masse hétérogène, d’allure maligne, non spécifique. Après corrélation avec les résultats anatomo-pathologiques, il s’agissait de tumeurs avec plus de 5 % de cellules rondes. Cinq patients pris en charge dans un centre non spécialisé n’ont pas eu d’IRM. Quatorze patients ont eu une biopsie dont huit sous scanner. Aucun de ceux pris en charge hors du service n’en a eu. Dans tous ces cas, l’analyse de la biopsie a pu proposer le diagnostic de LSM. Le traitement chirurgical initial a été réalisé dans 14 cas dans le service. Parmi ces cas, 3 résections (21,4 %) étaient notées marginales, 6 (42,8 %) notées larges et 5 (35,7 %) notées radicales.
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Tableau 1 Principaux résultats de l’étude. Caractéristiques Âge Moyenne Écart-type Sexe Homme Femme Présentation Primaire Post résection R2 Post récidive Taille tumeur Moyenne Écart-type Biopsies TDM Chirurgicales Bopsie-exérèse Grade FNCLCC Grade 1 Grade 2 Grade 3 Classification « R » R0 R1 Cellules rondes 0–5 % 10 % 25 % > 25 % Récidives locales Métastases Décès
Nombre
Pourcentage (%)
44,3 18–73 9 11
45 55
14 4 2
70 20 10
11675 2–26 14 8 5 1
70 57,10 35,70 7
11 9 0
55 45 0
5 15
25 75
5 3 2 1 8 3 2
45 27,30 18,20 9,50 40 15 10
L’exérèse est dite « intralésionnelle » lorsque la tumeur est ouverte au cours de la chirurgie, avec contamination du site opératoire, ce qui est à l’origine d’un taux élevé de récidive locale. L’exérèse est dite « marginale » lorsque la tumeur est enlevée macroscopiquement sans l’ouvrir, mais que le plan de dissection est proche de la pseudocapsule tumorale, avec le risque de laisser des résidus microscopiques, source de récidive ce type de résection est fréquent lorsque la proximité d’éléments vasculo-nerveux empêche la réalisation d’une exérèse plus importante. L’exérèse est large lorsque la tumeur est enlevée en totalité avec sa pseudocapsule et un manchon de tissu sain circonférentiel au sein du même compartiment. Ceci n’exclut pas la possibilité de skip métastases en cas de haut grade de malignité. L’exérèse est radicale ou compartimentale lorsque tout le compartiment contenant la tumeur et sa pseudocapsule est enlevé, incluant les fascias, les
insertions musculaires, les cloisons. Le risque de récidive est alors très faible (<2 %) [16]. Concernant les 6 autres patients, 4 d’entre eux ont été adressés pour avis après une résection de type R2 et 2 autres pour avis après récidive locale. Les résultats anatomo-pathologiques retrouvent des tumeurs de grandes tailles (2 à 26 cm). Neuf lésions étaient myxoïdes pures, 11 avec contingent cellulaire rond, dont 6 > 5 %. Onze tumeurs étaient de grade 1 de la FNCLCC, 9 de grade 2. Cinq marges étaient cotées R0 par le pathologiste et 15 R1 dont 10 étaient « planifiées ». Le diagnostic a été confirmé par recherche de la translocation chromosomique t (12;16), spécifique (fission du gène CHOP/DDIT3) [5]. Pour 15 patients dont les marges avaient été notées R1 ou en présence d’un grade 2, un protocole de radiothérapie adjuvante a été réalisé. Il s’agissait dans tous les cas de lésions sous fasciales et la petite taille n’était pas un critère d’exclusion de radiothérapie adjuvante. De la chimiothérapie adjuvante a été faite chez les 3 patients avec évolution métastatique. Huit cas de récidives locales ont été notés. Comme facteurs pronostiques négatifs, une nette tendance était constatée pour l’âge (52,25 ans en moyenne chez ceux qui récidivent), la taille de la tumeur (> 10 cm) en association à l’âge, les marges notées R1, l’association grade 2 de la FNCLCC et les marges R1, la prise en charge hors d’un centre référent, et un taux de cellules rondes > 5 %. Seul ce dernier était statistiquement significatif (p = 0,047). Trois patients ont eu une évolution métastatique. Il s’agissait de tumeurs à fort contingent de cellules rondes. Les lésions secondaires étaient multiples, extra-pulmonaires : lésions osseuses lytiques, musculaires et rétro-péritonéales. Le risque estimé de métastase est de 15 %. Deux de ces patients sont décédés. Le taux de survie de la série est donc de 90 % au recul maximal de 8 ans. 4. Discussion Il s’agit d’une étude rétrospective, concernant une pathologie rare, avec des périodes d’inclusion et de suivi courtes, diminuant sa puissance statistique. La littérature sur le sujet est réduite ; seules 7 études [5,6,17–21] ont été retrouvées. Par ailleurs, le faible nombre de patients limite l’interprétation des tests statistiques sur les facteurs pronostiques. Le taux de cellules rondes est le principal facteur pronostique négatif, ayant un impact sur les récidives locales, les métastases et la survie. Le seuil de 5 % de cellules rondes a été admis, et l’heure actuelle est à un grading en 3 paliers. Les LSM purs sont de bas grade ; de grade intermédiaire entre 0 et 5 % ; de haut grade après 5 %. Dans notre série, onze patients (55 %) avaient une tumeur
Fig. 2. Image pathognomonique d’une tumeur myxoïde pure: hypo signal T1 (isosignal au muscle) et hyper signal T2 dans une masse homogène avec tissu adipeux intralésionnel.
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Fig. 3. Des tumeurs contenant un fort pourcentage de cellules rondes sont plus hétérogènes, de diagnostic IRM difficile.
présentant un contingent de cellules rondes dont 6 > 5 %. Parmi ces 6 tumeurs, 5 ont eu une récidive locale, ce qui porte à 83 % le risque de récidive lorsque le taux de cellules rondes > 5 %, contre 21,5 % en cas d’un taux < 5 %. Dans notre série, le risque d’avoir une récidive locale quand le taux de cellules rondes est supérieur à 5 % est multiplié par 3,86, comme dans l’étude de Haniball [17] qui retrouve un risque multiplié par 3,4. Nishida et al. [22] ont démontré le caractère « bas grade » des LSM purs, dont le taux de survie sans récidive est de 77 % à 10 ans. L’imagerie n’est pas univoque, « des pièges » sont décrits [4,8–10]. L’image pathognomonique à l’IRM n’est rencontrée que lorsque la tumeur est myxoïde pure ou à très faible composante cellulaire ronde (Fig. 2), les lésions à haut pourcentage de cellules rondes pouvant donner des images atypiques (Fig. 3). Dans notre série, le diagnostic de LSM n’a pu être fortement suspecté dès l’IRM initiale que dans 4 cas. Les marges notées R1 par le pathologiste sont un facteur de risque de récidive locale important [5,6,17–21,23]. Cependant, on peut obtenir un contrôle local équivalent à une chirurgie R0 lorsque l’exérèse est planifiée par un chirurgien spécialisé ayant défini en préopératoire d’accepter des marges étroites dans des zones singulières ou il existe des rapports de contiguïté avec des éléments vasculaire, nerveux ou osseux [12,23–25]. Le taux de récidive locale est de 23 % dans notre série lorsque la chirurgie est planifiée ainsi, ce qui est comparable au reste de la littérature [5,6,17–21]. La prise en charge des LSM hors d’un centre de référence est un facteur de risque de récidive locale important. Engström et al. [12] retrouvent 47 % de récidive pour les tumeurs opérées hors centre référent. Chandrasekhar et al. [11] retrouvent 59 % de tumeurs résiduelles sur 363 cas. Ainsi dans la série, sur les 6 patients pris en charge hors établissement, 4 ont récidivé, 4 ont eu une chirurgie intralésionnelle, 1 seul a eu une IRM préopératoire, aucun n’a eu de biopsie préopératoire, 2 ont eu une évolution métastatique et 1 est décédé. Des réseaux accrédités par L’INCa existent depuis janvier 2010, et coordonnent 3 centres référents et 25 centres experts répartis sur le territoire. Les patients suspects d’être atteints de sarcome doivent être adressés dans un de ces centres, afin d’être pris en charge par des équipes spécialisées. Concernant les métastases des LSM, les taux sont variables dans la littérature (14 à 32 %) [5,6,17–21]. Les localisations
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atypiques extra-pulmonaires sont fréquentes, et souvent multiples [5,14–16,21,26]. La supériorité de l’IRM dans le dépistage des lésions secondaires a été démontrée [27,28]. Seo et al. [29] ont proposé l’utilisation de l’IRM corps entiers. Ils ont montré sur une petite série qu’un tel examen est réalisable en pratique, avec des bons taux de sensibilité et de spécificité. Néanmoins, cela ne peut s’adresser à tous les patients ; il s’agit de déterminer ceux à risque d’évolution défavorable en prenant compte des facteurs pronostiques. Concernant les traitements complémentaires, les LSM sont atypiques. Ils ont une radiosensibilité [30–32] et une chimiosensibilité [33,34] supérieures aux autres sarcomes des tissus mous. Des travaux récents font état de résultats prometteurs avec la Trabectidine[35]. Le taux de récidive élevé (28 % comparé aux 10 % d’autres centres) met en avant l’intérêt du traitement en centre de référence mais soulève aussi tout l’intérêt d’une radiothérapie néo-adjuvante telle que proposée par les équipes de Moreau et al., Anderson et de Toronto [18,36,37]. Celle-ci serait intéressante sur les tumeurs de grande taille avec haut risque de récidive, permettant une réduction du volume tumoral avant résection. La radiothérapie, quand elle était réalisée, était adjuvante dans notre cas. Les meilleurs taux de survie concernent les séries où les patients ont eu de la chimiothérapie néo-adjuvante [6,17]. Néanmoins, les protocoles sont peu clairs et il n’existe pas à l’heure actuelle de standardisation.
5. Conclusion Cette étude avait pour but de mettre en évidence les facteurs pronostiques des liposarcomes myxoïdes. Les facteurs de risque de récidive locale établis dans la littérature, ont été retrouvés dans ce travail : un âge de plus de 45 ans, une taille tumorale de plus de 10 cm, des marges de résection chirurgicales positives, associées ou non à un grade élevé de la FNCLCC, un taux de cellules rondes de plus de 5 %, et une prise en charge hors d’un centre référent en sarcomes. Une chirurgie non planifiée a montré son impact négatif sur le pronostic des patients. Actuellement, les patients atteints de sarcomes ne devraient être uniquement pris en charge que dans des centres référents, d’autant plus que l’analyse de l’IRM et des tissus est difficile et trompeuse. Il convient d’être attentif aux patients pris en charge hors d’un centre référent, et de les considérer comme des patients à haut risque de récidive. Les LSM sont des tumeurs atypiques, ayant une sensibilité à la radiothérapie et à la chimiothérapie supérieure et une capacité inhabituelle à métastaser en dehors des poumons. Les 5 % de cellules rondes représentent le palier entre tumeurs de grade intermédiaire et tumeurs de haut grade. Ces dernières doivent être considérées à haut risque métastatique. Chez ces patients l’intérêt d’une radiothérapie néo-adjuvante et d’une chimiothérapie adjuvante est encore à évaluer. C’est parmi cette population qu’il convient également de sélectionner les patients candidats à un protocole de recherche thérapeutique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Dodd LG. Update on liposarcoma: a review for cytopathologists. Diagn Cytopathol 2011, http://dx.doi.org/10.1002/dc.21794.
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M. Lemeur et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 74–78
[2] Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World health organization classification of tumours. In: Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon, France: IARC Press; 2002. [3] Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. Atypical lipomatous tumour/well differentiated liposarcoma, dedifferentiated liposarcoma, myxoid liposarcoma, pleomorphic liposarcoma. In: Kleihues P, editor. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone Lyon France: IARC Press; 2002. p. 35–46. [4] Murphey MD, Arcara LK, Fanburg-Smith J. From the archives of the AFIP: imaging of musculoskeletal liposarcoma with radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2005;25(5):1371–95. [5] Antonescu CR, Tschernyavsky SJ, Decuseara R, Leung DH, Woodruff JM, Brennan MF, et al. Prognostic impact of P53 status, TLS-CHOP fusion transcript structure, and histological grade in myxoid liposarcoma: a molecular and clinicopathologic study of 82 cases. Clin Cancer Res 2001;7(12):3977–87. [6] Fiore M, Grosso F, Lo Vullo S, Pennacchioli E, Stacchiotti S, Ferrari A, et al. Myxoid/round cell and pleomorphic liposarcomas: prognostic factors and survival in a series of patients treated at a single institution. Cancer 2007;109(12):2522–31. [7] Kim HS, Lee J, Yi SY, Jun HJ, Choi YL, Ahn GH, et al. Liposarcoma: exploration of clinical prognostic factors for risk based stratification of therapy. BMC Cancer 2009;9:205. [8] El Ouni F, Jemni H, Trabelsi A, Ben Maitig M, Arifa N, Ben Rhouma K, et al. Liposarcoma of the extremities: MR imaging features and their correlation with pathologic data. Orthop Traumatol Surg Res 2010;96(8):876–83. [9] Tateishi U, Hasegawa T, Beppu Y, Kawai A, Satake M, Moriyama N. Prognostic significance of MRI findings in patients with myxoid-round cell liposarcoma. AJR Am J Roentgenol 2004;182(3):725–31. [10] Fuchs A, Henrot P, Walter F, Iochum S, Vignaud J, Stines J, et al. Lipomatous tumors of soft tissues in the extremities and the waist in adults. J Radiol 2002;83(9 Pt 1):1035–57. [11] Chandrasekar CR, Wafa H, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, Abudu A. The effect of an unplanned excision of a soft-tissue sarcoma on prognosis. J Bone Joint Surg Br 2008;90(2):203–8. [12] Engström K, Bergh P, Gustafson P, Hultborn R, Johansson H, Löfvenberg R, et al. Liposarcoma: outcome based on the Scandinavian Sarcoma Group register. Cancer 2008;113(7):1649–56. [13] Potter BK, Adams SC, Pitcher Jr JD, Temple HT. Local recurrence of disease after unplanned excisions of high-grade soft tissue sarcomas. Clin Orthop Relat Res 2008;466(12):3093–100. [14] Cheng EY, Springfield DS, Mankin HJ. Frequent incidence of extrapulmonary sites of initial metastasis in patients with liposarcoma. Cancer 1995;75(5):1120–7. [15] Schwab JH, Boland P, Guo T, Brennan MF, Singer S, Healey JH, et al. Skeletal metastases in myxoid liposarcoma: an unusual pattern of distant spread. Ann Surg Oncol 2007;14(4):1507–14. [16] Estourgie SH, Nielsen GP, Ott MJ. Metastatic patterns of extremity myxoid liposarcoma and their outcome. J Surg Oncol 2002;80(2):89–93. [17] Haniball J, Sumathi VP, Kindblom LG, Abudu A, Carter SR, Tillman RM, et al. Prognostic factors and metastatic patterns in primary myxoid/round-cell liposarcoma. Sarcoma 2011;2011:538085. [18] Kilpatrick SE, Doyon J, Choong PFM, Sim FH, Nascimento AG. The clinicopathologic spectrum of myxoid and round cell liposarcoma: a study of 95 cases. Cancer 1996;77(8):1450–8. [19] Moreau LC, Turcotte R, Ferguson P, Wunder J, Clarkson P, Masri B, et al. Myxoid\round cell liposarcoma (MRCLS) revisited: an analysis of 418 primarily managed cases. Ann Surg Oncol 2012;19(4):1081–8.
[20] Smith TA, Easley KA, Goldblum JR. Myxoid/round cell liposarcoma of the extremities: a clinicopathologic study of 29 cases with particular attention to extent of round cell liposarcoma. Am J Surg Pathol 1996;20(2):171–80. [21] ten Heuvel SE, Hoekstra HJ, Van Ginkel RJ, Bastiaannet E, Suurmeijer AJH. Clinicopathologic prognostic factors in myxoid liposarcoma: a retrospective study of 49 patients with long-term follow-up. Ann Surg Oncol 2007;14(1): 222–9. [22] Nishida Y, Tsukushi S, Nakashima H, Ishiguro N. Clinicopathologic prognostic factors of pure myxoid liposarcoma of the extremities and trunk wall. Clin Orthop Relat Res 2010;468(11):3041–6. [23] Novais EN, Demiralp B, Alderete J, Larson MC, Rose PS, Sim FH. Do surgical margin and local recurrence influence survival in soft tissue sarcomas? Clin Orthop Relat Res 2010;468(11):3003–11. [24] Gerrand CH, Wunder JS, Kandel RA, et al. Classification of positive margins after resection of soft-tissue sarcoma of the limb predicts the risk of local recurrence. J Bone Joint Surg Br 2001;83(8):1149–55. [25] Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, Pollock RE, Patel SR, Benjamin RS. Surgical margins and reresection in the management of patients with soft tissue sarcoma using conservative surgery and radiation therapy. Cancer 2003;97(10):2544–53. [26] Asano N, Susa M, Hosaka S, Nakayama R, Kobayashi E, Takeuchi K, et al. Metastatic patterns of myxoid/round cell liposarcoma: a review of a 25-year experience. Sarcoma 2012;2012:345161. [27] Noble JL, Moskovic E, Fisher C, Judson I. Imaging of skeletal metastases in myxoid liposarcoma. Sarcoma 2010;2010:262361. [28] Schwab JH, Healey JH. FDG-PET lacks sufficient sensitivity to detect myxoid liposarcoma spinal metastases detected by MRI. Sarcoma 2007;2007: 36785. [29] Seo SW, Kwon JW, Jang SW, Jang SP, Park YS. Feasibility of whole-body MRI for detecting metastatic myxoid liposarcoma: a case series. Orthopedics 2011;34(11):e748–54. [30] Chung PW, Deheshi BM, Ferguson PC, Wunder JS, Griffin AM, Catton CN, et al. Radiosensitivity translates into excellent local control in extremity myxoid liposarcoma: a comparison with other soft tissue sarcomas. Cancer 2009;115(14):3254–61. [31] Pitson G, Robinson P, Wilke D, et al. Radiation response: an additional unique signature of myxoid liposarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60(2):522–6. [32] Engström K, Bergh P, Cederlund CG, Hultborn R, Willen H, Aman P, et al. Irradiation of myxoid/round cell liposarcoma induces volume reduction and lipoma-like morphology. Acta Oncol 2007;46(6):838–45. [33] Guadagnolo BA, Zagars GK, Ballo MT, et al. Excellent local control rates and distinctive patterns of failure in myxoid liposarcoma treated with conservative surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(3): 760–5. [34] Grosso F, Jones RL, Demetri GD, Judson IR, Blay JY, Le Cesne A, et al. Efficacy of trabectedin (ecteinascidin-743) in advanced pretreated myxoid liposarcomas: a retrospective study. Lancet Oncol 2007;8(7):595–602. [35] Di Giandomenico S1, Frapolli R, Bello E, Uboldi S, Licandro SA, Marchini S, et al. Mode of action of trabectedin in myxoid liposarcomas. Oncogene 2013. [36] Moreau LC1, Turcotte R, Ferguson P, Wunder J, Clarkson P, Masri B, et al. Myxoid\round cell liposarcoma (MRCLS) revisited: an analysis of 418 primarily managed cases. Ann Surg Oncol 2012;19(4):1081–8. [37] Guadagnolo BA, Zagars GK, Ballo MT, et al. Excellent local control rates and distinctive patterns of failure in myxoid liposarcoma treated with conservative surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(3):760–5.
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Mémoire original
Liposarcome myxoïde : recherche de facteurs pronostiques de récidives. À propos de vingt cas suivis sur une période de 8 ans夽 Prognostic factors for the recurrence of myxoid liposarcoma: 20 cases with up to 8 years follow-up M. Lemeur a , J.-C. Mattei a,∗ , P. Souteyrand b , C. Chagnaud c , G. Curvale a , A. Rochwerger a a Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et des tumeurs musculo-squelettiques, hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France b Service de radiologie, hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France c Hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 24 octobre 2014 Mots clés : Liposarcome myxoïde Facteurs pronostiques Imagerie Récidive Centre référent Taux de cellules rondes
r é s u m é Introduction. – Les liposarcomes myxoïdes (LSM) sont le deuxième type de liposarcomes les plus fréquents. Il existe une image IRM pathognomonique mais le diagnostic peut être difficile en cas de taux de cellules rondes (CR) élevé. Les facteurs pronostiques ayant un impact négatif sont l’âge, la taille, un taux de CR important et des marges de résection positives. Notre objectif était de mettre en évidence les facteurs de récidive en insistant sur le taux de CR et la prise en charge hors centre référent. Patients et méthodes. – Vingt patients ont été analysés rétrospectivement. Onze femmes et 9 hommes d’âge moyen de 44,3 ans (18–73 ans) ont été suivis en moyenne 55,9 mois. Six patients ont été opérés hors centre référent. Huit récidives locales et 3 évolutions métastatiques ont été observées. L’IRM initiale a été interprétée par un radiologue spécialisé et les interventions réalisées par deux chirurgiens spécialisés. Les tumeurs ont été classées en « myxoïdes purs » et en « myxoïdes avec contingent de CR ». Le temps de survie sans récidive et le taux de décès ont été enregistrés. Résultats. – Quinze patients ont bénéficié d’une IRM dans le bilan initial. L’image pathognomonique a été retrouvée quatre fois. Pour les autres patients, l’IRM évoquait une lésion non spécifique. Après corrélation, il s’agissait de tumeurs avec plus de 5 % de CR. Quatorze patients ont eu une biopsie. Aucun de ceux pris en charge hors du service n’en a eu. Cinq marges étaient R0 et 15 R1. Les facteurs pronostiques négatifs de récidive ont été l’âge, la taille > 10 cm, les marges R1, l’association grade 2 de la FNCLCC + marges R1, la prise en charge hors d’un centre référent et un taux de CR > 5 %. Trois sarcomes ont métastasé (15 %). Deux patients sont décédés (survie globale 90 %). Discussion. – Dans notre série, le risque de récidive locale quand le taux de CR est supérieur à 5 % est multiplié par 3,86 (comparable à la littérature). Le diagnostic de LSM n’a pu être avancé dès l’IRM initiale que 4 fois, les lésions à fort taux de cellularité étant trompeuses. Les marges R1 sont un facteur de risque de récidive locale mais un contrôle local équivalent à une chirurgie R0 est possible si l’exérèse est programmée. La prise en charge des LSM hors centre référent est donc un facteur pronostique négatif important. Le taux de métastases est variable dans la littérature. Les localisations atypiques extra-pulmonaires sont fréquentes, souvent multiples. La supériorité de l’IRM dans le dépistage des lésions secondaires a été démontrée et certains ont proposé l’utilisation de l’IRM corps entier. Conclusion. – Les facteurs pronostiques de récidive des liposarcomes myxoïdes habituels ont été retrouvés. L’analyse de l’IRM est difficile, trompeuse et une biopsie systématique doit alors être réalisée. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.09.024. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (J.-C. Mattei). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.10.022 1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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1. Introduction Les liposarcomes sont des tumeurs des tissus mous constituant un ensemble de tumeurs mésenchymateuses, comportant une population de cellules d’origine adipocytaire. Ces tumeurs constituent 17 à 25 % de l’ensemble des sarcomes qui ont une incidence de 30 cas par million d’habitants [1,2]. L’Organisation mondiale de la santé décrit cinq sous-types principaux dont les liposarcomes myxoïdes et à cellules rondes (LSM) font partis [3] (Fig. 1). Il s’agit de la deuxième forme de liposarcome la plus fréquente. Ils constituent un spectre commun de tumeurs, allant du liposarcome myxoïde pur bien différencié à la tumeur à fort contingent de cellules rondes, dédifférenciée [4]. Les facteurs pronostiques ayant un impact négatif communément admis sont l’âge (>45 ans), la taille (>10 cm), la localisation sousaponévrotique, un grade histologique élevé, un taux de cellules rondes important et des marges de résection positives [5–7]. L’imagerie par résonance magnétique est l’examen indispensable au diagnostic de ces tumeurs [4,8–10]. Bien qu’il existe une image pathognomonique, le diagnostic peut être difficile en cas de composante cellulaire ronde élevée [4,10]. La prise en charge de ces lésions nécessite des équipes pluridisciplinaires, au sein de centres de référence [11–13], accrédités par l’Institut national du cancer (INCa) depuis janvier 2010. Les LSM ont la capacité de métastaser à d’autres tissus mous, incluant les séreuses, pouvant rendre le suivi des patients difficile [5,14,15]. Le but de ce travail est de mettre en évidence les facteurs de récidive locale et de métastase, en insistant particulièrement sur le taux de cellules rondes et la prise en charge hors centre de référence. 2. Patients et méthodes Une série de 20 patients, opérés d’un LSM dans le service entre janvier 2004 et février 2012, a été analysée rétrospectivement. Les critères d’inclusion retenaient tout patient adressé dans le réseau pour avis et prise en charge d’un LSM. Les patients dont le diagnostic et la résection tumorale ont été réalisés dans le service et les patients qui ont eu une résection tumorale non planifiée dans un autre centre ont été inclus.
Fig. 1. Coupe d’un liposarcome myxoïde après résection. La composante myxoïde, gélatineuse, infiltrée de graisse (pole supérieur et au centre, flèches) est typique.
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Les patients ont été traités et suivis. Nous avons identifié au cours de ce suivi ceux ayant récidivé et les avons comparés au groupe de ceux n’ayant pas connu de récidive. L’analyse de l’IRM initiale a été réalisée par le même radiologue spécialisé. Les interventions chirurgicales ont toutes été réalisées par deux chirurgiens spécialisés dans les sarcomes de l’adulte. Les diagnostics définitifs ont été posés par un pathologiste spécialisé dans les sarcomes. Les LSM étudiés ont été classés en « myxoïdes purs » et en « myxoïdes avec contingent de cellules rondes ». Le grading histologique a été conduit selon le système de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. La qualité de la résection chirurgicale a été définie selon la classification « R » de l’Union internationale contre le cancer. La nécessité d’un traitement complémentaire a été décidée en RCP : radiothérapie pour les tumeurs classées R1 ou de grade 2 et 3 de la FNCLCC, chimiothérapie pour les lésions métastatiques. Pour l’étude statistique, les données ont été analysées à l’aide du logiciel XLSTAT® (Addinsoft SARL, 40, rue Damrémont, 75018, Paris, France) pour Windows® . Les temps de survie sans récidive locale ont été enregistrés depuis la date du diagnostic jusqu’à la dernière date de consultation. Le taux de décès a été déterminé. Les différences entre les groupes « récidive locale » et « sans récidive » ont été analysées avec un test de Khi2 pour les variables qualitatives, et un test t de Student pour les variables quantitatives. L’analyse multivariée a été conduite avec le modèle à risque proportionnel de Cox. Les résultats avec une valeur de « p » inférieures à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatifs. La survie a été étudiée à l’aide de courbe de Kaplan-Meier afin d’évaluer les risques de récidives locales, de métastases et de décès.
3. Résultats La série est constituée de 20 patients, 11 femmes, 9 hommes, opérés à but curatif, de janvier 2004 à février 2012. L’âge moyen est de 44,3 ans (18 à 73 ans). Le délai de suivi moyen est de 55,9 mois. Pour six patients, la chirurgie a été réalisée dans un centre non spécialisé (Tableau 1). Il s’agissait d’une tumeur du membre inférieur à chaque fois. Dans 5 cas (25 %), il s’agissait du creux poplité; dans 4 cas (20 %), la face antérieure de cuisse et le muscle Sartorius; dans 7 cas (35 %), la loge des adducteurs et dans 2 cas (10 %), la région fessière. Une lésion concernait la loge antérieure du tibia. Une lésion était paraarticulaire au niveau de la graisse infra-patellaire de Hoffa. Huit récidives locales et 3 évolutions métastatiques ont été observées. Quinze patients ont bénéficié d’une IRM dans le bilan initial. L’image pathognomonique correspondant à l’association hypo signal T1 et hyper signal T2 dans une masse homogène avec du tissu adipeux intralésionnel, a été retrouvée dans 4 cas, et concernait des tumeurs myxoïdes pures. Concernant les autres patients, le compte-rendu d’IRM concluait en l’existence d’une masse hétérogène, d’allure maligne, non spécifique. Après corrélation avec les résultats anatomo-pathologiques, il s’agissait de tumeurs avec plus de 5 % de cellules rondes. Cinq patients pris en charge dans un centre non spécialisé n’ont pas eu d’IRM. Quatorze patients ont eu une biopsie dont huit sous scanner. Aucun de ceux pris en charge hors du service n’en a eu. Dans tous ces cas, l’analyse de la biopsie a pu proposer le diagnostic de LSM. Le traitement chirurgical initial a été réalisé dans 14 cas dans le service. Parmi ces cas, 3 résections (21,4 %) étaient notées marginales, 6 (42,8 %) notées larges et 5 (35,7 %) notées radicales.
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Tableau 1 Principaux résultats de l’étude. Caractéristiques Âge Moyenne Écart-type Sexe Homme Femme Présentation Primaire Post résection R2 Post récidive Taille tumeur Moyenne Écart-type Biopsies TDM Chirurgicales Bopsie-exérèse Grade FNCLCC Grade 1 Grade 2 Grade 3 Classification « R » R0 R1 Cellules rondes 0–5 % 10 % 25 % > 25 % Récidives locales Métastases Décès
Nombre
Pourcentage (%)
44,3 18–73 9 11
45 55
14 4 2
70 20 10
11675 2–26 14 8 5 1
70 57,10 35,70 7
11 9 0
55 45 0
5 15
25 75
5 3 2 1 8 3 2
45 27,30 18,20 9,50 40 15 10
L’exérèse est dite « intralésionnelle » lorsque la tumeur est ouverte au cours de la chirurgie, avec contamination du site opératoire, ce qui est à l’origine d’un taux élevé de récidive locale. L’exérèse est dite « marginale » lorsque la tumeur est enlevée macroscopiquement sans l’ouvrir, mais que le plan de dissection est proche de la pseudocapsule tumorale, avec le risque de laisser des résidus microscopiques, source de récidive ce type de résection est fréquent lorsque la proximité d’éléments vasculo-nerveux empêche la réalisation d’une exérèse plus importante. L’exérèse est large lorsque la tumeur est enlevée en totalité avec sa pseudocapsule et un manchon de tissu sain circonférentiel au sein du même compartiment. Ceci n’exclut pas la possibilité de skip métastases en cas de haut grade de malignité. L’exérèse est radicale ou compartimentale lorsque tout le compartiment contenant la tumeur et sa pseudocapsule est enlevé, incluant les fascias, les
insertions musculaires, les cloisons. Le risque de récidive est alors très faible (<2 %) [16]. Concernant les 6 autres patients, 4 d’entre eux ont été adressés pour avis après une résection de type R2 et 2 autres pour avis après récidive locale. Les résultats anatomo-pathologiques retrouvent des tumeurs de grandes tailles (2 à 26 cm). Neuf lésions étaient myxoïdes pures, 11 avec contingent cellulaire rond, dont 6 > 5 %. Onze tumeurs étaient de grade 1 de la FNCLCC, 9 de grade 2. Cinq marges étaient cotées R0 par le pathologiste et 15 R1 dont 10 étaient « planifiées ». Le diagnostic a été confirmé par recherche de la translocation chromosomique t (12;16), spécifique (fission du gène CHOP/DDIT3) [5]. Pour 15 patients dont les marges avaient été notées R1 ou en présence d’un grade 2, un protocole de radiothérapie adjuvante a été réalisé. Il s’agissait dans tous les cas de lésions sous fasciales et la petite taille n’était pas un critère d’exclusion de radiothérapie adjuvante. De la chimiothérapie adjuvante a été faite chez les 3 patients avec évolution métastatique. Huit cas de récidives locales ont été notés. Comme facteurs pronostiques négatifs, une nette tendance était constatée pour l’âge (52,25 ans en moyenne chez ceux qui récidivent), la taille de la tumeur (> 10 cm) en association à l’âge, les marges notées R1, l’association grade 2 de la FNCLCC et les marges R1, la prise en charge hors d’un centre référent, et un taux de cellules rondes > 5 %. Seul ce dernier était statistiquement significatif (p = 0,047). Trois patients ont eu une évolution métastatique. Il s’agissait de tumeurs à fort contingent de cellules rondes. Les lésions secondaires étaient multiples, extra-pulmonaires : lésions osseuses lytiques, musculaires et rétro-péritonéales. Le risque estimé de métastase est de 15 %. Deux de ces patients sont décédés. Le taux de survie de la série est donc de 90 % au recul maximal de 8 ans. 4. Discussion Il s’agit d’une étude rétrospective, concernant une pathologie rare, avec des périodes d’inclusion et de suivi courtes, diminuant sa puissance statistique. La littérature sur le sujet est réduite ; seules 7 études [5,6,17–21] ont été retrouvées. Par ailleurs, le faible nombre de patients limite l’interprétation des tests statistiques sur les facteurs pronostiques. Le taux de cellules rondes est le principal facteur pronostique négatif, ayant un impact sur les récidives locales, les métastases et la survie. Le seuil de 5 % de cellules rondes a été admis, et l’heure actuelle est à un grading en 3 paliers. Les LSM purs sont de bas grade ; de grade intermédiaire entre 0 et 5 % ; de haut grade après 5 %. Dans notre série, onze patients (55 %) avaient une tumeur
Fig. 2. Image pathognomonique d’une tumeur myxoïde pure: hypo signal T1 (isosignal au muscle) et hyper signal T2 dans une masse homogène avec tissu adipeux intralésionnel.
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Fig. 3. Des tumeurs contenant un fort pourcentage de cellules rondes sont plus hétérogènes, de diagnostic IRM difficile.
présentant un contingent de cellules rondes dont 6 > 5 %. Parmi ces 6 tumeurs, 5 ont eu une récidive locale, ce qui porte à 83 % le risque de récidive lorsque le taux de cellules rondes > 5 %, contre 21,5 % en cas d’un taux < 5 %. Dans notre série, le risque d’avoir une récidive locale quand le taux de cellules rondes est supérieur à 5 % est multiplié par 3,86, comme dans l’étude de Haniball [17] qui retrouve un risque multiplié par 3,4. Nishida et al. [22] ont démontré le caractère « bas grade » des LSM purs, dont le taux de survie sans récidive est de 77 % à 10 ans. L’imagerie n’est pas univoque, « des pièges » sont décrits [4,8–10]. L’image pathognomonique à l’IRM n’est rencontrée que lorsque la tumeur est myxoïde pure ou à très faible composante cellulaire ronde (Fig. 2), les lésions à haut pourcentage de cellules rondes pouvant donner des images atypiques (Fig. 3). Dans notre série, le diagnostic de LSM n’a pu être fortement suspecté dès l’IRM initiale que dans 4 cas. Les marges notées R1 par le pathologiste sont un facteur de risque de récidive locale important [5,6,17–21,23]. Cependant, on peut obtenir un contrôle local équivalent à une chirurgie R0 lorsque l’exérèse est planifiée par un chirurgien spécialisé ayant défini en préopératoire d’accepter des marges étroites dans des zones singulières ou il existe des rapports de contiguïté avec des éléments vasculaire, nerveux ou osseux [12,23–25]. Le taux de récidive locale est de 23 % dans notre série lorsque la chirurgie est planifiée ainsi, ce qui est comparable au reste de la littérature [5,6,17–21]. La prise en charge des LSM hors d’un centre de référence est un facteur de risque de récidive locale important. Engström et al. [12] retrouvent 47 % de récidive pour les tumeurs opérées hors centre référent. Chandrasekhar et al. [11] retrouvent 59 % de tumeurs résiduelles sur 363 cas. Ainsi dans la série, sur les 6 patients pris en charge hors établissement, 4 ont récidivé, 4 ont eu une chirurgie intralésionnelle, 1 seul a eu une IRM préopératoire, aucun n’a eu de biopsie préopératoire, 2 ont eu une évolution métastatique et 1 est décédé. Des réseaux accrédités par L’INCa existent depuis janvier 2010, et coordonnent 3 centres référents et 25 centres experts répartis sur le territoire. Les patients suspects d’être atteints de sarcome doivent être adressés dans un de ces centres, afin d’être pris en charge par des équipes spécialisées. Concernant les métastases des LSM, les taux sont variables dans la littérature (14 à 32 %) [5,6,17–21]. Les localisations
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atypiques extra-pulmonaires sont fréquentes, et souvent multiples [5,14–16,21,26]. La supériorité de l’IRM dans le dépistage des lésions secondaires a été démontrée [27,28]. Seo et al. [29] ont proposé l’utilisation de l’IRM corps entiers. Ils ont montré sur une petite série qu’un tel examen est réalisable en pratique, avec des bons taux de sensibilité et de spécificité. Néanmoins, cela ne peut s’adresser à tous les patients ; il s’agit de déterminer ceux à risque d’évolution défavorable en prenant compte des facteurs pronostiques. Concernant les traitements complémentaires, les LSM sont atypiques. Ils ont une radiosensibilité [30–32] et une chimiosensibilité [33,34] supérieures aux autres sarcomes des tissus mous. Des travaux récents font état de résultats prometteurs avec la Trabectidine[35]. Le taux de récidive élevé (28 % comparé aux 10 % d’autres centres) met en avant l’intérêt du traitement en centre de référence mais soulève aussi tout l’intérêt d’une radiothérapie néo-adjuvante telle que proposée par les équipes de Moreau et al., Anderson et de Toronto [18,36,37]. Celle-ci serait intéressante sur les tumeurs de grande taille avec haut risque de récidive, permettant une réduction du volume tumoral avant résection. La radiothérapie, quand elle était réalisée, était adjuvante dans notre cas. Les meilleurs taux de survie concernent les séries où les patients ont eu de la chimiothérapie néo-adjuvante [6,17]. Néanmoins, les protocoles sont peu clairs et il n’existe pas à l’heure actuelle de standardisation.
5. Conclusion Cette étude avait pour but de mettre en évidence les facteurs pronostiques des liposarcomes myxoïdes. Les facteurs de risque de récidive locale établis dans la littérature, ont été retrouvés dans ce travail : un âge de plus de 45 ans, une taille tumorale de plus de 10 cm, des marges de résection chirurgicales positives, associées ou non à un grade élevé de la FNCLCC, un taux de cellules rondes de plus de 5 %, et une prise en charge hors d’un centre référent en sarcomes. Une chirurgie non planifiée a montré son impact négatif sur le pronostic des patients. Actuellement, les patients atteints de sarcomes ne devraient être uniquement pris en charge que dans des centres référents, d’autant plus que l’analyse de l’IRM et des tissus est difficile et trompeuse. Il convient d’être attentif aux patients pris en charge hors d’un centre référent, et de les considérer comme des patients à haut risque de récidive. Les LSM sont des tumeurs atypiques, ayant une sensibilité à la radiothérapie et à la chimiothérapie supérieure et une capacité inhabituelle à métastaser en dehors des poumons. Les 5 % de cellules rondes représentent le palier entre tumeurs de grade intermédiaire et tumeurs de haut grade. Ces dernières doivent être considérées à haut risque métastatique. Chez ces patients l’intérêt d’une radiothérapie néo-adjuvante et d’une chimiothérapie adjuvante est encore à évaluer. C’est parmi cette population qu’il convient également de sélectionner les patients candidats à un protocole de recherche thérapeutique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Dodd LG. Update on liposarcoma: a review for cytopathologists. Diagn Cytopathol 2011, http://dx.doi.org/10.1002/dc.21794.
78
M. Lemeur et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 74–78
[2] Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World health organization classification of tumours. In: Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon, France: IARC Press; 2002. [3] Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. Atypical lipomatous tumour/well differentiated liposarcoma, dedifferentiated liposarcoma, myxoid liposarcoma, pleomorphic liposarcoma. In: Kleihues P, editor. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone Lyon France: IARC Press; 2002. p. 35–46. [4] Murphey MD, Arcara LK, Fanburg-Smith J. From the archives of the AFIP: imaging of musculoskeletal liposarcoma with radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2005;25(5):1371–95. [5] Antonescu CR, Tschernyavsky SJ, Decuseara R, Leung DH, Woodruff JM, Brennan MF, et al. Prognostic impact of P53 status, TLS-CHOP fusion transcript structure, and histological grade in myxoid liposarcoma: a molecular and clinicopathologic study of 82 cases. Clin Cancer Res 2001;7(12):3977–87. [6] Fiore M, Grosso F, Lo Vullo S, Pennacchioli E, Stacchiotti S, Ferrari A, et al. Myxoid/round cell and pleomorphic liposarcomas: prognostic factors and survival in a series of patients treated at a single institution. Cancer 2007;109(12):2522–31. [7] Kim HS, Lee J, Yi SY, Jun HJ, Choi YL, Ahn GH, et al. Liposarcoma: exploration of clinical prognostic factors for risk based stratification of therapy. BMC Cancer 2009;9:205. [8] El Ouni F, Jemni H, Trabelsi A, Ben Maitig M, Arifa N, Ben Rhouma K, et al. Liposarcoma of the extremities: MR imaging features and their correlation with pathologic data. Orthop Traumatol Surg Res 2010;96(8):876–83. [9] Tateishi U, Hasegawa T, Beppu Y, Kawai A, Satake M, Moriyama N. Prognostic significance of MRI findings in patients with myxoid-round cell liposarcoma. AJR Am J Roentgenol 2004;182(3):725–31. [10] Fuchs A, Henrot P, Walter F, Iochum S, Vignaud J, Stines J, et al. Lipomatous tumors of soft tissues in the extremities and the waist in adults. J Radiol 2002;83(9 Pt 1):1035–57. [11] Chandrasekar CR, Wafa H, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, Abudu A. The effect of an unplanned excision of a soft-tissue sarcoma on prognosis. J Bone Joint Surg Br 2008;90(2):203–8. [12] Engström K, Bergh P, Gustafson P, Hultborn R, Johansson H, Löfvenberg R, et al. Liposarcoma: outcome based on the Scandinavian Sarcoma Group register. Cancer 2008;113(7):1649–56. [13] Potter BK, Adams SC, Pitcher Jr JD, Temple HT. Local recurrence of disease after unplanned excisions of high-grade soft tissue sarcomas. Clin Orthop Relat Res 2008;466(12):3093–100. [14] Cheng EY, Springfield DS, Mankin HJ. Frequent incidence of extrapulmonary sites of initial metastasis in patients with liposarcoma. Cancer 1995;75(5):1120–7. [15] Schwab JH, Boland P, Guo T, Brennan MF, Singer S, Healey JH, et al. Skeletal metastases in myxoid liposarcoma: an unusual pattern of distant spread. Ann Surg Oncol 2007;14(4):1507–14. [16] Estourgie SH, Nielsen GP, Ott MJ. Metastatic patterns of extremity myxoid liposarcoma and their outcome. J Surg Oncol 2002;80(2):89–93. [17] Haniball J, Sumathi VP, Kindblom LG, Abudu A, Carter SR, Tillman RM, et al. Prognostic factors and metastatic patterns in primary myxoid/round-cell liposarcoma. Sarcoma 2011;2011:538085. [18] Kilpatrick SE, Doyon J, Choong PFM, Sim FH, Nascimento AG. The clinicopathologic spectrum of myxoid and round cell liposarcoma: a study of 95 cases. Cancer 1996;77(8):1450–8. [19] Moreau LC, Turcotte R, Ferguson P, Wunder J, Clarkson P, Masri B, et al. Myxoid\round cell liposarcoma (MRCLS) revisited: an analysis of 418 primarily managed cases. Ann Surg Oncol 2012;19(4):1081–8.
[20] Smith TA, Easley KA, Goldblum JR. Myxoid/round cell liposarcoma of the extremities: a clinicopathologic study of 29 cases with particular attention to extent of round cell liposarcoma. Am J Surg Pathol 1996;20(2):171–80. [21] ten Heuvel SE, Hoekstra HJ, Van Ginkel RJ, Bastiaannet E, Suurmeijer AJH. Clinicopathologic prognostic factors in myxoid liposarcoma: a retrospective study of 49 patients with long-term follow-up. Ann Surg Oncol 2007;14(1): 222–9. [22] Nishida Y, Tsukushi S, Nakashima H, Ishiguro N. Clinicopathologic prognostic factors of pure myxoid liposarcoma of the extremities and trunk wall. Clin Orthop Relat Res 2010;468(11):3041–6. [23] Novais EN, Demiralp B, Alderete J, Larson MC, Rose PS, Sim FH. Do surgical margin and local recurrence influence survival in soft tissue sarcomas? Clin Orthop Relat Res 2010;468(11):3003–11. [24] Gerrand CH, Wunder JS, Kandel RA, et al. Classification of positive margins after resection of soft-tissue sarcoma of the limb predicts the risk of local recurrence. J Bone Joint Surg Br 2001;83(8):1149–55. [25] Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, Pollock RE, Patel SR, Benjamin RS. Surgical margins and reresection in the management of patients with soft tissue sarcoma using conservative surgery and radiation therapy. Cancer 2003;97(10):2544–53. [26] Asano N, Susa M, Hosaka S, Nakayama R, Kobayashi E, Takeuchi K, et al. Metastatic patterns of myxoid/round cell liposarcoma: a review of a 25-year experience. Sarcoma 2012;2012:345161. [27] Noble JL, Moskovic E, Fisher C, Judson I. Imaging of skeletal metastases in myxoid liposarcoma. Sarcoma 2010;2010:262361. [28] Schwab JH, Healey JH. FDG-PET lacks sufficient sensitivity to detect myxoid liposarcoma spinal metastases detected by MRI. Sarcoma 2007;2007: 36785. [29] Seo SW, Kwon JW, Jang SW, Jang SP, Park YS. Feasibility of whole-body MRI for detecting metastatic myxoid liposarcoma: a case series. Orthopedics 2011;34(11):e748–54. [30] Chung PW, Deheshi BM, Ferguson PC, Wunder JS, Griffin AM, Catton CN, et al. Radiosensitivity translates into excellent local control in extremity myxoid liposarcoma: a comparison with other soft tissue sarcomas. Cancer 2009;115(14):3254–61. [31] Pitson G, Robinson P, Wilke D, et al. Radiation response: an additional unique signature of myxoid liposarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60(2):522–6. [32] Engström K, Bergh P, Cederlund CG, Hultborn R, Willen H, Aman P, et al. Irradiation of myxoid/round cell liposarcoma induces volume reduction and lipoma-like morphology. Acta Oncol 2007;46(6):838–45. [33] Guadagnolo BA, Zagars GK, Ballo MT, et al. Excellent local control rates and distinctive patterns of failure in myxoid liposarcoma treated with conservative surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(3): 760–5. [34] Grosso F, Jones RL, Demetri GD, Judson IR, Blay JY, Le Cesne A, et al. Efficacy of trabectedin (ecteinascidin-743) in advanced pretreated myxoid liposarcomas: a retrospective study. Lancet Oncol 2007;8(7):595–602. [35] Di Giandomenico S1, Frapolli R, Bello E, Uboldi S, Licandro SA, Marchini S, et al. Mode of action of trabectedin in myxoid liposarcomas. Oncogene 2013. [36] Moreau LC1, Turcotte R, Ferguson P, Wunder J, Clarkson P, Masri B, et al. Myxoid\round cell liposarcoma (MRCLS) revisited: an analysis of 418 primarily managed cases. Ann Surg Oncol 2012;19(4):1081–8. [37] Guadagnolo BA, Zagars GK, Ballo MT, et al. Excellent local control rates and distinctive patterns of failure in myxoid liposarcoma treated with conservative surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(3):760–5.