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L’usage unique en anesthésie
406 Le praticien en anesthésie réanimation © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
vie professionnelle
L’usage unique en anesthésie
Catherine Bourgaux-Chanial (photo), Jacques Ripart
L Correspondance : Catherine Bourgaux-Chanial, Département Anesthésie-Douleur, GHU Caremeau, Place du Pr Debré, 30029 Nîmes cedex 09. [email protected]
Points essentiels • Le risque infectieux lié à l’anesthésie est faible. • Le risque lié aux agents transmissibles non conventionnels (protéines prions) doit être pris en compte. • Les dispositifs réutilisables doivent être stérilisés par autoclavage à la vapeur d’eau saturée à 134 °C pendant 18 minutes. • Les avantages de l’usage unique sont l’absence de nettoyage, de stérilisation, de traçabilité, le risque infectieux nul, le coût moindre bien souvent. • Les dispositifs à usage unique ne sont pas de qualité égale, et ne sont pas toujours aussi performants que le matériel traditionnel.
e risque infectieux lié au matériel est très bien établi en réanimation mais beaucoup moins en anesthésie. Les infections nosocomiales font l’objet d’une stratégie de prévention, établie dans la circulaire DGS/DH n° 645 du 29 décembre 2000 relative à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé. Les agents infectieux conventionnels (bactéries, virus, levures…) sont la cible prioritaire de cette prévention. Néanmoins, en ce qui concerne le risque de transmission nosocomiale du nouveau variant de la Maladie de CreutzfeldtJacob (nvMCJ), il est apparu légitime de prendre en compte l’exposition alimentaire de la population, justifiant pleinement l’établissement de nouvelles recommandations : circulaire DGS/ n° 138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors des soins en vue de réduire le risque de transmission d’agents transmissibles non conventionnels (ATNC). Dans ce contexte, l’extension de l’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique représente un gage de qualité et de sécurité en anesthésie.
Classification des dispositifs médicaux utilisés en anesthésie Classification de Spaulding On distingue trois catégories de dispositifs médicaux (DM) selon leur destination et le risque infectieux vis-à-vis des agents transmissibles conventionnels (Classification de Spaulding).
Dispositifs non critiques (NC) Il s’agit de matériel n’entrant pas en contact du malade ou n’entrant au contact que de la peau saine ; le risque de contamination est ici aléatoire (risque infectieux bas). Exemples : garrot, plateau, brassard à tension, stéthoscopes.
Dispositif semi-critique (SC) Il s’agit de matériel entrant au contact de la peau lésée ou d’une muqueuse (risque infectieux médian). Exemples : canule de Mayo, lame de laryngoscope, masque laryngé, pince de Magill, masque d’anesthésie…
407 Catherine Bourgaux-Chanial, Jacques Ripart
Dispositif critique (C)
DM à usage unique
Il s’agit du matériel pénétrant le système vasculaire, les cavités ou les tissus stériles (haut risque infectieux). Exemples : cathéters veineux et artériels, matériel d’injection, aiguille à rachianesthésie…
Le DM doit être éliminé après le premier usage. La circulaire n° 5 du 29 décembre 1994 interdit la restérilisation des DM à usage unique stériles et confirme le principe de la non-réutilisation de ces DM. Exemples : sonde d’intubation, aiguille de rachianesthésie…
■ Le risque de contamination
d’une lame de laryngoscope avec du tissu lymphoïde lors d’une intubation est de l’ordre de 30 % ■ Une catégorie particulière de dispositifs médicaux en contact avec un tissu à haut potentiel d’infectiosité par des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) mérite d’être individualisée : « risque ATNC ». Cette catégorie contient des dispositifs appartenant aux catégories SC et C vis-à-vis des agents conventionnels et le niveau de traitement requis pour prendre en compte le risque ATNC devra couvrir systématiquement les risques visà-vis des agents conventionnels. Selon la circulaire du 14 mars 2001, relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents non conventionnels, les tissus considérés comme infectieux sont (par ordre décroissant d’infectiosité) : le système nerveux central (y compris l’hypophyse, la dure-mère et le liquide céphalorachidien), l’œil et le nerf optique, les formations lymphoïdes organisées comportant des centres germinatifs dont les amygdales palatines et les formations équivalentes du carrefour aérodigestif constitutives de l’anneau de Waldeyer (amygdales linguales, végétations adénoïdes). Il faut entendre par contact contaminant avec un tissu infectieux tout contact soit par effraction soit avec une ulcération, ou encore tout contact prolongé. Une récente étude évalue à 30 % la contamination avec du tissu lymphoïde d’une lame de laryngoscope après une laryngoscopie pour intubation orotrachéale (1). Selon l’état actuel des connaissances, les ATNC ne se transmettent pas par voie aérienne et il n’a pas été mis en évidence de contagiosité dans les sécrétions des patients atteints d’encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles (ESST), contrairement à ce que l’on observe pour de nombreux agents infectieux conventionnels. De ce fait, les respirateurs et machines d’anesthésie ne sont pas des dispositifs à « risque ATNC ».
Classification usage unique, usage multiple Les DM sont classés selon leur possibilité de réutilisation en deux catégories :
DM réutilisable Le DM peut être réutilisé pour le même patient ou des patients différents mais uniquement après avoir été nettoyé, désinfecté ou stérilisé, selon des procédés appropriés. Exemples : masque facial, pince de Magill, lame de laryngoscope… Des dispositifs médicaux sont vendus sous l’appellation « patient unique » ce qui suppose qu’ils pourraient être réutilisés, après traitement, uniquement pour le même patient. Il n’existe pas de textes réglementaires, ni de recommandations de bonnes pratiques fixant les modalités de traitement ou les conditions de la réutilisation. Dans cette catégorie entrent certains dispositifs d’oxygénothérapie, d’aérosol et de nébulisation. Dans ce cas, les réservoirs sont nettoyés, désinfectés, rincés et séchés après chaque utilisation. Certains dispositifs médicaux peuvent, pour une durée limitée, être utilisés pour plusieurs patients sans traitement entre deux patients mais sous certaines conditions. Ceci peut concerner les DM réutilisables ou à usage unique qui, au terme de leur utilisation, sont respectivement soit restérilisés soit jetés. C’est le cas pour les tuyaux des circuits externes des respirateurs et machines d’anesthésie, et pour le système d’aspiration trachéobronchique (stop-vide, tubulure d’aspiration et réceptacle). Comme le précisent les recommandations de la SFAR (2), ces pratiques sont admises à condition d’utiliser un filtre anti-bactérien et anti-viral à usage unique qui doit être changé entre chaque patient (circuits externes), et de changer le matériel d’aspiration en fin de programme ou lorsque le réceptacle atteint son niveau de remplissage maximal (aspiration).
Risque infectieux lié aux dispositifs médicaux en anesthésie Le risque infectieux imputable à l’anesthésie est faible. Une étude multicentrique française portant sur 7 300 anesthésies évalue l’incidence des infections nosocomiales à 3,4 p. mille patients anesthésiés (3). Les complications infectieuses liées à l’anesthésie intraveineuse sont connues, notamment depuis les publications de bactériémies en rapport avec l’utilisation d’une même seringue pour plusieurs
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patients et celles liées à une mauvaise utilisation du propofol ; elles relèvent de mauvaises pratiques. Bien que rares, les complications infectieuses des anesthésies péridurales et rachidiennes (méningite, abcès péridural) sont elles aussi très bien connues. Ces deux types de complications donnent lieu à des recommandations strictes pour leur prévention (recommandations pour la pratique clinique de la SFAR 2006). En revanche, le risque infectieux lié au matériel utilisé pour le contrôle des voies aériennes et la réalisation de la ventilation artificielle en anesthésie est moins bien connu. Le matériel à visée respiratoire est pourtant en contact avec les sécrétions oropharyngées et trachéobronchiques et donc fréquemment contaminé par les micro-organismes présents dans ces sécrétions ou dans le sang qu’elles peuvent contenir. La survie des micro-organismes, voire leur développement, sont favorisés par l’humidité ; leur dissémination sous forme d’aérosol par les gaz utilisés en anesthésie est alors tout à fait possible. Cette possibilité de dissémination est confirmée dans une étude expérimentale où des circuits d’anesthésie ont été contaminés par nébulisations de Staphylococcus aureus, de Pseudomonas aeruginosa ou de Mycobacterium tuberculosis (4). Olds et coll. (5) ont rapporté en 1972 une bouffée épidémique d’infections respiratoires à Pseudomonas liée à la contamination du matériel d’anesthésie. Depuis cette période, quelques autres cas ont été rapportés. Des bactéries à Gram négatif sont le plus souvent en cause. Cette incidence faible ou très faible explique l’impossibilité de mettre en évidence une différence significative dans la survenue d’infections respiratoires postopératoires selon que l’on utilise ou pas un circuit stérile avec filtre. Les facteurs de risque de pneumopathies postopératoires liés au malade lui-même et à sa flore endogène sont en effet prépondérants par rapport aux transmissions croisées liées au matériel d’anesthésie. Par ailleurs, la pratique de l’anesthésie expose au risque de transmission virale inter-patient, par contact direct avec le sang ou d’autres liquides biologiques. En effet, la contamination sanglante du matériel, fréquente notamment lors du contrôle des voies aériennes, expose à ce risque viral. Ainsi, plusieurs cas de transmission du virus de l’hépatite C probablement par le circuit d’anesthésie ont été rapportés en Australie (6). Ces cas soulignent la nécessité de protéger le circuit d’anesthésie par un filtre. En fait, la présence de sang sur le matériel utilisé en anesthésie, y compris le matériel non critique, est fréquente. Il en est ainsi de la contamination des lames et des manches de laryngoscopes. Celle-ci peut persister si le nettoyage n’est pas immédiat ou suffisant. Le nettoyage manuel est parfois insuffisant et ne correspond pas toujours aux standards recommandés. Dans une étude prospective réalisée dans 22 salles d’opération, Hall (7) a retrouvé la présence de sang sur 33 % des surfaces prélevées et notamment sur les
tensiomètres et sur les oxymètres de pouls. Enfin, le risque de transmission d’ATNC par le matériel utilisé en anesthésie n’est pour l’instant qu’hypothétique, mais la mortalité inéluctable de ces maladies justifie pleinement d’appliquer strictement le principe de précaution. Les DM utilisés lors de procédures invasives (catégorie semi-critique et critique) sont pour la plupart à usage unique. Quand ils sont réutilisables, ils doivent être stérilisés par autoclavage à la vapeur d’eau saturée à 134 °C pendant 18 minutes.
Choix d’un matériel à usage unique Les lames de laryngoscopes Les lames de laryngoscope peuvent être en routine stérilisée par autoclavage à la vapeur d’eau à 134 °C pendant une durée d’au moins 18 minutes. Cette stérilisation engendre une usure prématurée et importante du matériel, notamment le dépolissage des fibres optiques. Le recours à l’usage unique, dans ce contexte, présente l’intérêt majeur d’éviter la mise en route d’une procédure de traçabilité complexe pour ce type de dispositifs médicaux, non numérotés ou gravés et réutilisés très souvent au bloc opératoire, avec une rotation rapide. L’usage unique permet également d’éviter les contraintes importantes de la phase de nettoyage. Les recommandations nationales et internationales ont abouti à la commercialisation de multiples modèles de lames de laryngoscope à usage unique, mais les performances des lames et le degré de satisfaction des utilisateurs était très variable. Dans plus de 43 % des laryngoscopies, les lames à usage unique en plastique sont jugées moins performantes que les lames réutilisables, en termes d’ergonomie et de sécurité (8). Les lames à usage unique doivent être suffisamment rigides, avoir une bonne courbure, une longueur adaptée et un éclairage performant, pour permettre une bonne exposition de la glotte. Une étude portant sur la déformation de cinq lames à usage unique soumises à des charges progressivement croissantes, appliquées soit au milieu de la lame, soit à son extrémité distale, a mis en évidence une déformation linéaire, très variable selon le modèle de lame mais globalement importante (9). Twigg et coll. (10) ont comparé six lames de laryngoscope sur mannequin. Les lames métalliques réutilisables ou métalliques à usage unique offraient de meilleures conditions de laryngoscopie que les lames plastiques à usage unique. En pratique clinique, sur 100 laryngoscopies randomisées, réalisées alternativement avec une lame plastique à usage unique et une lame métallique réutilisable, Asai et coll. (11) n’ont pas retrouvé de différence significative du score de Cormack. D’autres études confirment ces
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résultats. Cependant, le nombre de patients inclus dans ces études était insuffisant pour détecter une éventuelle différence concernant les intubations difficiles. Récemment, Amour et coll. (12) ont comparé la lame jetable en plastique à la lame métallique réutilisable dans l’induction anesthésique à séquence rapide chez 284 patients. Leurs critères d’évaluations étaient : l’échec d’intubation à 60 secondes et les complications (désaturation, inhalation, traumatisme). La lame plastique s’est avérée moins performante, avec 17 % d’échec d’intubation contre 3 % dans le groupe lame métallique et 15 % de complications contre 6 %. Ces auteurs ne recommandent donc pas l’usage de lames plastique à usage unique dans l’induction anesthésique à séquence rapide. Il paraît donc indispensable de disposer de lames métalliques partout où l’on est susceptible d’intuber. La lame métallique à usage unique serait une alternative à évaluer dans cette indication. Elle est plus onéreuse que la lame jetable en plastique (coût 3 à 4 fois supérieur). Une analyse du coût moyen basé sur 3 000 lames par an a relevé un coût de 6 080 euros par an pour l’usage unique (plastique) et 18 000 euros par an pour l’usage multiple (coût de la stérilisation, coût humain, usure prématurée). Les avantages de l’usage unique sont donc multiples : pas de stérilisation, pas de traçabilité, risque infectieux nul, coût moindre (pour les lames plastiques).
Autres dispositifs concernant l’anesthésie Plusieurs études randomisées ont comparé l’insertion d’un masque laryngé réutilisable classique à l’insertion d’un masque laryngé jetable. Les taux de succès d’insertion étaient comparables, avec toutefois plus de difficulté à l’introduction et plus de maux de gorges en postopératoire avec les masques à usage unique (13). Là encore, les différents modèles à usage unique ne paraissaient pas de qualité comparable. Cook, dans une étude randomisée, a comparé deux masques laryngés à usage unique : le Soft Seal et le LMA unique chez des patients non curarisés. Les taux de succès d’insertion étaient comparables, mais il y avait plus de difficultés à la manipulation et plus de complications postopératoires avec le modèle Soft Seal (14). Une autre étude de Paech comparant ces deux masques a abouti aux mêmes résultats, avec en plus lors du contrôle de la position du masque laryngé par fibre optique 17 % de corde vocale non visualisée avec le MLA unique contre 27 % pour le Soft Seal (p = 0,04) (15). L’évaluation du coût du masque laryngé réutilisable tient compte de l’achat du consommable et de la charge pour le personnel de la désinfection de la stérilisation, du reconditionnement et de la traçabilité. Pour l’usage unique, seul le coût de l’achat et de l’incinération sont à évaluer. Une étude récente a retrouvé un
coût par patient entre 9,59 et 9,69 euros pour le matériel réutilisable contre 8,38 euros pour le matériel à usage unique (16). Malgré le faible gain financier annuel, les exigences sanitaires et les difficultés de traçabilité sont en faveur du passage au matériel à usage unique. De plus, cette étude partait du principe que le masque laryngé réutilisable l’était 40 fois, alors qu’en pratique clinique, du fait de l’usure prématurée et des détériorations, on arrive rarement à ce chiffre. Le Fastrach à usage unique est également disponible sur le marché, Teoh et coll. ont comparé le délai d’intubation avec un modèle à usage unique et avec un modèle réutilisable chez 84 patientes, sans critère d’intubation difficile ; ils n’ont pas trouvé de différence significative (17). Son intérêt reste à évaluer dans l’intubation difficile prévue. Les masques faciaux, enfin, sont disponibles à usage unique avec comme principaux avantages le fait de présenter un corps de masque transparent, permettant le diagnostic rapide des vomissements, et un bourrelet gonflable permettant d’adapter l’étanchéité. L’usage unique permet notamment d’éviter les contraintes liées à la phase de nettoyage et de répondre aux délais de réutilisation des dispositifs médicaux qui sont parfois très courts. L’évolution vers l’usage unique paraît inéluctable et bien des dispositifs autrefois stérilisables ne le sont plus : seringue en verre, sonde d’intubation, aiguille à rachianesthésie, aiguille à anesthésie périnerveuse… Reste le problème de l’élimination de ces déchets médicaux toujours plus nombreux !
Conclusion Le risque infectieux en anesthésie reste essentiellement celui lié aux agents infectieux conventionnels (bactéries, virus, champignons…). Le risque infectieux lié aux agents non conventionnels responsables des ESST est fixé par la circulaire n° 138 du 14 mars 2001. Un risque de transmission lors de la pratique de l’anesthésie représente une hypothèse plausible, même si aucun cas clinique n’a encore été rapporté dans la littérature médicale. De plus, la réglementation impose une traçabilité du matériel réutilisable tout au long des procédures de décontamination, stérilisation, stockage. En anesthésie comme en réanimation, l’utilisation de matériel à usage unique est largement réalisable et doit être favorisée, sous réserve de ne pas prendre d’autres risques.
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Références 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hirsch N, Beckett A, Collinge J, et al. Lymphocyte contamination of laryngoscope blades a possible vector for transmission of variant Creutzfeldt-Jakob disease. Anaesthesia 2005;60:664-7. Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR). Recommandations concernant l’hygiène en anesthésie. 1997. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:1250-61. Hajjar J, Girard R. Surveillance des infections nosocomiales liées à l’anesthésie. Étude multicentrique. Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19:47-53. Langevin PB, Rand KH, Layon AJ. The potential for dissemination of Mycobacterium tuberculosis through the anesthesia breathing circuit. Chest 1999;115:1107-14. Olds JW, Kisch AL, Eberle BJ, Wilson JN. Pseudomonas aeruginosa respiratory tract infection acquired from a contaminated anesthesia machine. Am Rev Respir Dis 1972;105:629-32. Chant K, Kociuba K, Munro R, et al. Investigation of possible patient-to-patient trans-
mission of hepatitis C in a hospital. New South Wales Public Health Bulletin 1994; 5:47-51. 7. Hall JR. Blood contamination of anesthesia equipment and monitoring equipment. Anesth Analg 1994;78:1136-9. 8. Fourneret-Vivier A, Rousseau A, Shum J, et al. Évaluation des lames de laryngoscopess à usage unique. Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23:694-9. 9. Montravers P, RezzougA, Verton C, Germain JL. Déformation des lames de laryngoscope à usage unique lors de charge mécanique. Ann Fr Anesth Reanim 2002;21S:R288. 10. Twigg SJ, Mc Cormick B, Cook TM. Randomized evaluation of the performance of single-use laryngoscopes in simulated easy and difficult intubation. Br J Anaesth 2003;90:8-13. 11. Asai T, Uchiyama Y, Yamamoto K, Johmura S, Shingu K. Evaluation of the disposable Vital View laryngoscope apparatus. Anaesthesia 2001; 56:342-5. 12. Amour J, Marmion F, Birenbaum A, et al. Comparison of plastic single-use and metal reusable laryngoscope blades for orotra-
13.
14.
15.
16.
17.
cheal intubation during rapid sequence induction of anesthesia. Anesthesiology 2006;104:60-4. Shafik MT, Bahlman BU, Hall JE, Ali MS. A comparison of Soft Seal disposable and the Classic re-usable laryngeal mask airway. Anaesthesia 2006;61:178-81. Cook TM, Trümpelmann P, Beringer R, Stedeford J. A randomised comparison of the Portex Softseal laryngeal mask airway with the LMA-unique during anaesthesia. Anaesthesia 2005; 60:1218-25. Paech MJ, Tweedie O, Stannard K, et al. Randomised, crossover comparison of single-use Soft Seal and the LMA unique laryngeal mask airways. Anaesthesia 2005;60: 354-9. Soulias M, Martin L, Garnier N, et al. Disposable vs reusable laryngeal mask airway: a cost-minimization analysis. Ann Fr Anesth Reanim 2006;25:811-4. Teoh WH, Lim Y. Comparison of the single use and reusable intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia 2007;62:381-4.
411 Catherine Bourgaux-Chanial, Jacques Ripart
Annexe 1 Dispositifs médicaux Anesthésie locorégionale Aiguille à rachianesthésie Aiguille à anesthésie péridurale Aiguille à anesthésie périnerveuse Cathéters anesthésie locorégionale
Risque ATC
Risque ATNC
Recommandations
Critique Critique Critique Critique
Oui Oui Oui Oui
UU UU UU UU
stérile stérile stérile stérile
Non critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique
Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Nettoyage désinfection de surface UU Stérilisation 134 °C 18 min UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU UU UU UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU UU stérile UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU stérile UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU stérile Stérilisation 134 °C 18 min UU stérile UU stérile
Contrôle des voies aériennes Manche de laryngoscope Canule de Guedel ou Mayo Pince de Magill Masque facial Masque à oxygène haute concentration Réchauffeur humidificateur Filtre échangeur de chaleur et d’humidité Raccords de ventilation Tuyaux annelés Circuit externes du respirateur Sonde nasale d’oxygénothérapie Sonde d’aspiration trachéobronchique Lame de laryngoscope Mandrin d’intubation Sonde d’intubation Masque laryngé Canule de trachéotomie Matériel de trachéotomie Matériel de cricothyroïdotomie Matériel de trachéotomie percutanée Abord vasculaire Cathéters veineux et artériel Tubulure et robinet
Critique Critique
UU stérile UU stérile
Dialyse
Critique
UU stérile
Drainage urinaire
Critique
UU stérile
Drainage digestif
Semi-critique
UU stérile
Drainage thoracique
Critique
UU stérile
vie professionnelle
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Catherine Bourgaux-Chanial (photo), Jacques Ripart
L Correspondance : Catherine Bourgaux-Chanial, Département Anesthésie-Douleur, GHU Caremeau, Place du Pr Debré, 30029 Nîmes cedex 09. [email protected]
Points essentiels • Le risque infectieux lié à l’anesthésie est faible. • Le risque lié aux agents transmissibles non conventionnels (protéines prions) doit être pris en compte. • Les dispositifs réutilisables doivent être stérilisés par autoclavage à la vapeur d’eau saturée à 134 °C pendant 18 minutes. • Les avantages de l’usage unique sont l’absence de nettoyage, de stérilisation, de traçabilité, le risque infectieux nul, le coût moindre bien souvent. • Les dispositifs à usage unique ne sont pas de qualité égale, et ne sont pas toujours aussi performants que le matériel traditionnel.
e risque infectieux lié au matériel est très bien établi en réanimation mais beaucoup moins en anesthésie. Les infections nosocomiales font l’objet d’une stratégie de prévention, établie dans la circulaire DGS/DH n° 645 du 29 décembre 2000 relative à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé. Les agents infectieux conventionnels (bactéries, virus, levures…) sont la cible prioritaire de cette prévention. Néanmoins, en ce qui concerne le risque de transmission nosocomiale du nouveau variant de la Maladie de CreutzfeldtJacob (nvMCJ), il est apparu légitime de prendre en compte l’exposition alimentaire de la population, justifiant pleinement l’établissement de nouvelles recommandations : circulaire DGS/ n° 138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors des soins en vue de réduire le risque de transmission d’agents transmissibles non conventionnels (ATNC). Dans ce contexte, l’extension de l’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique représente un gage de qualité et de sécurité en anesthésie.
Classification des dispositifs médicaux utilisés en anesthésie Classification de Spaulding On distingue trois catégories de dispositifs médicaux (DM) selon leur destination et le risque infectieux vis-à-vis des agents transmissibles conventionnels (Classification de Spaulding).
Dispositifs non critiques (NC) Il s’agit de matériel n’entrant pas en contact du malade ou n’entrant au contact que de la peau saine ; le risque de contamination est ici aléatoire (risque infectieux bas). Exemples : garrot, plateau, brassard à tension, stéthoscopes.
Dispositif semi-critique (SC) Il s’agit de matériel entrant au contact de la peau lésée ou d’une muqueuse (risque infectieux médian). Exemples : canule de Mayo, lame de laryngoscope, masque laryngé, pince de Magill, masque d’anesthésie…
407 Catherine Bourgaux-Chanial, Jacques Ripart
Dispositif critique (C)
DM à usage unique
Il s’agit du matériel pénétrant le système vasculaire, les cavités ou les tissus stériles (haut risque infectieux). Exemples : cathéters veineux et artériels, matériel d’injection, aiguille à rachianesthésie…
Le DM doit être éliminé après le premier usage. La circulaire n° 5 du 29 décembre 1994 interdit la restérilisation des DM à usage unique stériles et confirme le principe de la non-réutilisation de ces DM. Exemples : sonde d’intubation, aiguille de rachianesthésie…
■ Le risque de contamination
d’une lame de laryngoscope avec du tissu lymphoïde lors d’une intubation est de l’ordre de 30 % ■ Une catégorie particulière de dispositifs médicaux en contact avec un tissu à haut potentiel d’infectiosité par des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) mérite d’être individualisée : « risque ATNC ». Cette catégorie contient des dispositifs appartenant aux catégories SC et C vis-à-vis des agents conventionnels et le niveau de traitement requis pour prendre en compte le risque ATNC devra couvrir systématiquement les risques visà-vis des agents conventionnels. Selon la circulaire du 14 mars 2001, relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents non conventionnels, les tissus considérés comme infectieux sont (par ordre décroissant d’infectiosité) : le système nerveux central (y compris l’hypophyse, la dure-mère et le liquide céphalorachidien), l’œil et le nerf optique, les formations lymphoïdes organisées comportant des centres germinatifs dont les amygdales palatines et les formations équivalentes du carrefour aérodigestif constitutives de l’anneau de Waldeyer (amygdales linguales, végétations adénoïdes). Il faut entendre par contact contaminant avec un tissu infectieux tout contact soit par effraction soit avec une ulcération, ou encore tout contact prolongé. Une récente étude évalue à 30 % la contamination avec du tissu lymphoïde d’une lame de laryngoscope après une laryngoscopie pour intubation orotrachéale (1). Selon l’état actuel des connaissances, les ATNC ne se transmettent pas par voie aérienne et il n’a pas été mis en évidence de contagiosité dans les sécrétions des patients atteints d’encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles (ESST), contrairement à ce que l’on observe pour de nombreux agents infectieux conventionnels. De ce fait, les respirateurs et machines d’anesthésie ne sont pas des dispositifs à « risque ATNC ».
Classification usage unique, usage multiple Les DM sont classés selon leur possibilité de réutilisation en deux catégories :
DM réutilisable Le DM peut être réutilisé pour le même patient ou des patients différents mais uniquement après avoir été nettoyé, désinfecté ou stérilisé, selon des procédés appropriés. Exemples : masque facial, pince de Magill, lame de laryngoscope… Des dispositifs médicaux sont vendus sous l’appellation « patient unique » ce qui suppose qu’ils pourraient être réutilisés, après traitement, uniquement pour le même patient. Il n’existe pas de textes réglementaires, ni de recommandations de bonnes pratiques fixant les modalités de traitement ou les conditions de la réutilisation. Dans cette catégorie entrent certains dispositifs d’oxygénothérapie, d’aérosol et de nébulisation. Dans ce cas, les réservoirs sont nettoyés, désinfectés, rincés et séchés après chaque utilisation. Certains dispositifs médicaux peuvent, pour une durée limitée, être utilisés pour plusieurs patients sans traitement entre deux patients mais sous certaines conditions. Ceci peut concerner les DM réutilisables ou à usage unique qui, au terme de leur utilisation, sont respectivement soit restérilisés soit jetés. C’est le cas pour les tuyaux des circuits externes des respirateurs et machines d’anesthésie, et pour le système d’aspiration trachéobronchique (stop-vide, tubulure d’aspiration et réceptacle). Comme le précisent les recommandations de la SFAR (2), ces pratiques sont admises à condition d’utiliser un filtre anti-bactérien et anti-viral à usage unique qui doit être changé entre chaque patient (circuits externes), et de changer le matériel d’aspiration en fin de programme ou lorsque le réceptacle atteint son niveau de remplissage maximal (aspiration).
Risque infectieux lié aux dispositifs médicaux en anesthésie Le risque infectieux imputable à l’anesthésie est faible. Une étude multicentrique française portant sur 7 300 anesthésies évalue l’incidence des infections nosocomiales à 3,4 p. mille patients anesthésiés (3). Les complications infectieuses liées à l’anesthésie intraveineuse sont connues, notamment depuis les publications de bactériémies en rapport avec l’utilisation d’une même seringue pour plusieurs
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patients et celles liées à une mauvaise utilisation du propofol ; elles relèvent de mauvaises pratiques. Bien que rares, les complications infectieuses des anesthésies péridurales et rachidiennes (méningite, abcès péridural) sont elles aussi très bien connues. Ces deux types de complications donnent lieu à des recommandations strictes pour leur prévention (recommandations pour la pratique clinique de la SFAR 2006). En revanche, le risque infectieux lié au matériel utilisé pour le contrôle des voies aériennes et la réalisation de la ventilation artificielle en anesthésie est moins bien connu. Le matériel à visée respiratoire est pourtant en contact avec les sécrétions oropharyngées et trachéobronchiques et donc fréquemment contaminé par les micro-organismes présents dans ces sécrétions ou dans le sang qu’elles peuvent contenir. La survie des micro-organismes, voire leur développement, sont favorisés par l’humidité ; leur dissémination sous forme d’aérosol par les gaz utilisés en anesthésie est alors tout à fait possible. Cette possibilité de dissémination est confirmée dans une étude expérimentale où des circuits d’anesthésie ont été contaminés par nébulisations de Staphylococcus aureus, de Pseudomonas aeruginosa ou de Mycobacterium tuberculosis (4). Olds et coll. (5) ont rapporté en 1972 une bouffée épidémique d’infections respiratoires à Pseudomonas liée à la contamination du matériel d’anesthésie. Depuis cette période, quelques autres cas ont été rapportés. Des bactéries à Gram négatif sont le plus souvent en cause. Cette incidence faible ou très faible explique l’impossibilité de mettre en évidence une différence significative dans la survenue d’infections respiratoires postopératoires selon que l’on utilise ou pas un circuit stérile avec filtre. Les facteurs de risque de pneumopathies postopératoires liés au malade lui-même et à sa flore endogène sont en effet prépondérants par rapport aux transmissions croisées liées au matériel d’anesthésie. Par ailleurs, la pratique de l’anesthésie expose au risque de transmission virale inter-patient, par contact direct avec le sang ou d’autres liquides biologiques. En effet, la contamination sanglante du matériel, fréquente notamment lors du contrôle des voies aériennes, expose à ce risque viral. Ainsi, plusieurs cas de transmission du virus de l’hépatite C probablement par le circuit d’anesthésie ont été rapportés en Australie (6). Ces cas soulignent la nécessité de protéger le circuit d’anesthésie par un filtre. En fait, la présence de sang sur le matériel utilisé en anesthésie, y compris le matériel non critique, est fréquente. Il en est ainsi de la contamination des lames et des manches de laryngoscopes. Celle-ci peut persister si le nettoyage n’est pas immédiat ou suffisant. Le nettoyage manuel est parfois insuffisant et ne correspond pas toujours aux standards recommandés. Dans une étude prospective réalisée dans 22 salles d’opération, Hall (7) a retrouvé la présence de sang sur 33 % des surfaces prélevées et notamment sur les
tensiomètres et sur les oxymètres de pouls. Enfin, le risque de transmission d’ATNC par le matériel utilisé en anesthésie n’est pour l’instant qu’hypothétique, mais la mortalité inéluctable de ces maladies justifie pleinement d’appliquer strictement le principe de précaution. Les DM utilisés lors de procédures invasives (catégorie semi-critique et critique) sont pour la plupart à usage unique. Quand ils sont réutilisables, ils doivent être stérilisés par autoclavage à la vapeur d’eau saturée à 134 °C pendant 18 minutes.
Choix d’un matériel à usage unique Les lames de laryngoscopes Les lames de laryngoscope peuvent être en routine stérilisée par autoclavage à la vapeur d’eau à 134 °C pendant une durée d’au moins 18 minutes. Cette stérilisation engendre une usure prématurée et importante du matériel, notamment le dépolissage des fibres optiques. Le recours à l’usage unique, dans ce contexte, présente l’intérêt majeur d’éviter la mise en route d’une procédure de traçabilité complexe pour ce type de dispositifs médicaux, non numérotés ou gravés et réutilisés très souvent au bloc opératoire, avec une rotation rapide. L’usage unique permet également d’éviter les contraintes importantes de la phase de nettoyage. Les recommandations nationales et internationales ont abouti à la commercialisation de multiples modèles de lames de laryngoscope à usage unique, mais les performances des lames et le degré de satisfaction des utilisateurs était très variable. Dans plus de 43 % des laryngoscopies, les lames à usage unique en plastique sont jugées moins performantes que les lames réutilisables, en termes d’ergonomie et de sécurité (8). Les lames à usage unique doivent être suffisamment rigides, avoir une bonne courbure, une longueur adaptée et un éclairage performant, pour permettre une bonne exposition de la glotte. Une étude portant sur la déformation de cinq lames à usage unique soumises à des charges progressivement croissantes, appliquées soit au milieu de la lame, soit à son extrémité distale, a mis en évidence une déformation linéaire, très variable selon le modèle de lame mais globalement importante (9). Twigg et coll. (10) ont comparé six lames de laryngoscope sur mannequin. Les lames métalliques réutilisables ou métalliques à usage unique offraient de meilleures conditions de laryngoscopie que les lames plastiques à usage unique. En pratique clinique, sur 100 laryngoscopies randomisées, réalisées alternativement avec une lame plastique à usage unique et une lame métallique réutilisable, Asai et coll. (11) n’ont pas retrouvé de différence significative du score de Cormack. D’autres études confirment ces
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résultats. Cependant, le nombre de patients inclus dans ces études était insuffisant pour détecter une éventuelle différence concernant les intubations difficiles. Récemment, Amour et coll. (12) ont comparé la lame jetable en plastique à la lame métallique réutilisable dans l’induction anesthésique à séquence rapide chez 284 patients. Leurs critères d’évaluations étaient : l’échec d’intubation à 60 secondes et les complications (désaturation, inhalation, traumatisme). La lame plastique s’est avérée moins performante, avec 17 % d’échec d’intubation contre 3 % dans le groupe lame métallique et 15 % de complications contre 6 %. Ces auteurs ne recommandent donc pas l’usage de lames plastique à usage unique dans l’induction anesthésique à séquence rapide. Il paraît donc indispensable de disposer de lames métalliques partout où l’on est susceptible d’intuber. La lame métallique à usage unique serait une alternative à évaluer dans cette indication. Elle est plus onéreuse que la lame jetable en plastique (coût 3 à 4 fois supérieur). Une analyse du coût moyen basé sur 3 000 lames par an a relevé un coût de 6 080 euros par an pour l’usage unique (plastique) et 18 000 euros par an pour l’usage multiple (coût de la stérilisation, coût humain, usure prématurée). Les avantages de l’usage unique sont donc multiples : pas de stérilisation, pas de traçabilité, risque infectieux nul, coût moindre (pour les lames plastiques).
Autres dispositifs concernant l’anesthésie Plusieurs études randomisées ont comparé l’insertion d’un masque laryngé réutilisable classique à l’insertion d’un masque laryngé jetable. Les taux de succès d’insertion étaient comparables, avec toutefois plus de difficulté à l’introduction et plus de maux de gorges en postopératoire avec les masques à usage unique (13). Là encore, les différents modèles à usage unique ne paraissaient pas de qualité comparable. Cook, dans une étude randomisée, a comparé deux masques laryngés à usage unique : le Soft Seal et le LMA unique chez des patients non curarisés. Les taux de succès d’insertion étaient comparables, mais il y avait plus de difficultés à la manipulation et plus de complications postopératoires avec le modèle Soft Seal (14). Une autre étude de Paech comparant ces deux masques a abouti aux mêmes résultats, avec en plus lors du contrôle de la position du masque laryngé par fibre optique 17 % de corde vocale non visualisée avec le MLA unique contre 27 % pour le Soft Seal (p = 0,04) (15). L’évaluation du coût du masque laryngé réutilisable tient compte de l’achat du consommable et de la charge pour le personnel de la désinfection de la stérilisation, du reconditionnement et de la traçabilité. Pour l’usage unique, seul le coût de l’achat et de l’incinération sont à évaluer. Une étude récente a retrouvé un
coût par patient entre 9,59 et 9,69 euros pour le matériel réutilisable contre 8,38 euros pour le matériel à usage unique (16). Malgré le faible gain financier annuel, les exigences sanitaires et les difficultés de traçabilité sont en faveur du passage au matériel à usage unique. De plus, cette étude partait du principe que le masque laryngé réutilisable l’était 40 fois, alors qu’en pratique clinique, du fait de l’usure prématurée et des détériorations, on arrive rarement à ce chiffre. Le Fastrach à usage unique est également disponible sur le marché, Teoh et coll. ont comparé le délai d’intubation avec un modèle à usage unique et avec un modèle réutilisable chez 84 patientes, sans critère d’intubation difficile ; ils n’ont pas trouvé de différence significative (17). Son intérêt reste à évaluer dans l’intubation difficile prévue. Les masques faciaux, enfin, sont disponibles à usage unique avec comme principaux avantages le fait de présenter un corps de masque transparent, permettant le diagnostic rapide des vomissements, et un bourrelet gonflable permettant d’adapter l’étanchéité. L’usage unique permet notamment d’éviter les contraintes liées à la phase de nettoyage et de répondre aux délais de réutilisation des dispositifs médicaux qui sont parfois très courts. L’évolution vers l’usage unique paraît inéluctable et bien des dispositifs autrefois stérilisables ne le sont plus : seringue en verre, sonde d’intubation, aiguille à rachianesthésie, aiguille à anesthésie périnerveuse… Reste le problème de l’élimination de ces déchets médicaux toujours plus nombreux !
Conclusion Le risque infectieux en anesthésie reste essentiellement celui lié aux agents infectieux conventionnels (bactéries, virus, champignons…). Le risque infectieux lié aux agents non conventionnels responsables des ESST est fixé par la circulaire n° 138 du 14 mars 2001. Un risque de transmission lors de la pratique de l’anesthésie représente une hypothèse plausible, même si aucun cas clinique n’a encore été rapporté dans la littérature médicale. De plus, la réglementation impose une traçabilité du matériel réutilisable tout au long des procédures de décontamination, stérilisation, stockage. En anesthésie comme en réanimation, l’utilisation de matériel à usage unique est largement réalisable et doit être favorisée, sous réserve de ne pas prendre d’autres risques.
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Références 1.
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Hirsch N, Beckett A, Collinge J, et al. Lymphocyte contamination of laryngoscope blades a possible vector for transmission of variant Creutzfeldt-Jakob disease. Anaesthesia 2005;60:664-7. Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR). Recommandations concernant l’hygiène en anesthésie. 1997. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:1250-61. Hajjar J, Girard R. Surveillance des infections nosocomiales liées à l’anesthésie. Étude multicentrique. Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19:47-53. Langevin PB, Rand KH, Layon AJ. The potential for dissemination of Mycobacterium tuberculosis through the anesthesia breathing circuit. Chest 1999;115:1107-14. Olds JW, Kisch AL, Eberle BJ, Wilson JN. Pseudomonas aeruginosa respiratory tract infection acquired from a contaminated anesthesia machine. Am Rev Respir Dis 1972;105:629-32. Chant K, Kociuba K, Munro R, et al. Investigation of possible patient-to-patient trans-
mission of hepatitis C in a hospital. New South Wales Public Health Bulletin 1994; 5:47-51. 7. Hall JR. Blood contamination of anesthesia equipment and monitoring equipment. Anesth Analg 1994;78:1136-9. 8. Fourneret-Vivier A, Rousseau A, Shum J, et al. Évaluation des lames de laryngoscopess à usage unique. Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23:694-9. 9. Montravers P, RezzougA, Verton C, Germain JL. Déformation des lames de laryngoscope à usage unique lors de charge mécanique. Ann Fr Anesth Reanim 2002;21S:R288. 10. Twigg SJ, Mc Cormick B, Cook TM. Randomized evaluation of the performance of single-use laryngoscopes in simulated easy and difficult intubation. Br J Anaesth 2003;90:8-13. 11. Asai T, Uchiyama Y, Yamamoto K, Johmura S, Shingu K. Evaluation of the disposable Vital View laryngoscope apparatus. Anaesthesia 2001; 56:342-5. 12. Amour J, Marmion F, Birenbaum A, et al. Comparison of plastic single-use and metal reusable laryngoscope blades for orotra-
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14.
15.
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cheal intubation during rapid sequence induction of anesthesia. Anesthesiology 2006;104:60-4. Shafik MT, Bahlman BU, Hall JE, Ali MS. A comparison of Soft Seal disposable and the Classic re-usable laryngeal mask airway. Anaesthesia 2006;61:178-81. Cook TM, Trümpelmann P, Beringer R, Stedeford J. A randomised comparison of the Portex Softseal laryngeal mask airway with the LMA-unique during anaesthesia. Anaesthesia 2005; 60:1218-25. Paech MJ, Tweedie O, Stannard K, et al. Randomised, crossover comparison of single-use Soft Seal and the LMA unique laryngeal mask airways. Anaesthesia 2005;60: 354-9. Soulias M, Martin L, Garnier N, et al. Disposable vs reusable laryngeal mask airway: a cost-minimization analysis. Ann Fr Anesth Reanim 2006;25:811-4. Teoh WH, Lim Y. Comparison of the single use and reusable intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia 2007;62:381-4.
411 Catherine Bourgaux-Chanial, Jacques Ripart
Annexe 1 Dispositifs médicaux Anesthésie locorégionale Aiguille à rachianesthésie Aiguille à anesthésie péridurale Aiguille à anesthésie périnerveuse Cathéters anesthésie locorégionale
Risque ATC
Risque ATNC
Recommandations
Critique Critique Critique Critique
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stérile stérile stérile stérile
Non critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique Semi-critique
Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Nettoyage désinfection de surface UU Stérilisation 134 °C 18 min UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU UU UU UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU UU stérile UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU stérile UU ou Stérilisation 134 °C 18 min UU stérile Stérilisation 134 °C 18 min UU stérile UU stérile
Contrôle des voies aériennes Manche de laryngoscope Canule de Guedel ou Mayo Pince de Magill Masque facial Masque à oxygène haute concentration Réchauffeur humidificateur Filtre échangeur de chaleur et d’humidité Raccords de ventilation Tuyaux annelés Circuit externes du respirateur Sonde nasale d’oxygénothérapie Sonde d’aspiration trachéobronchique Lame de laryngoscope Mandrin d’intubation Sonde d’intubation Masque laryngé Canule de trachéotomie Matériel de trachéotomie Matériel de cricothyroïdotomie Matériel de trachéotomie percutanée Abord vasculaire Cathéters veineux et artériel Tubulure et robinet
Critique Critique
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Dialyse
Critique
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Drainage urinaire
Critique
UU stérile
Drainage digestif
Semi-critique
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Drainage thoracique
Critique
UU stérile