- Email: [email protected]
Mise au point sur l’hédrocèle, un trouble de la statique pelvienne méconnu
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Pratiques et tendances
Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu Hedrocele, an unknown pelvic organ prolapse C. Parsy a,*,b, M. Cosson c, J.-F. Quinton d, N. Laurent a,b,e, J.-P. Lucot c, F. Tempremant b, E. Poncelet a,b,e a
Service d’imagerie de la femme Nord-de-France, centre hospitalier de Valenciennes, avenue De´sandrouins, 59322 Valenciennes, France Service d’imagerie de la femme Nord-de-France, hoˆpital Jeanne-de-Flandres, avenue Euge`ne-Avine´e, 59037 Lille, France Service de chirurgie gyne´cologique, hoˆpital Jeanne-de-Flandres, avenue Euge`ne-Avine´e, 59037 Lille, France d Service de gastro-ente´rologie, hoˆpital C.-Huriez, 1, place de Verdun, 59037 Lille, France e Service d’imagerie de la Femme-Nord-de-France, centre hospitalier d’Armentie`res, 112, rue Sadi-Carnot, 59421 Armentie`res, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 23 fe´vrier 2015 Accepte´ le 23 avril 2015 Disponible sur Internet le xxx
Les troubles de la statique pelvienne sont fre´quents et responsables de symptoˆmes pouvant eˆtre invalidants pour les patientes. Parmi eux, l’he´droce`le, est une pathologie souvent me´connue, difficile a` diagnostiquer cliniquement. Il s’agit d’une hernie du cul-de-sac de Douglas, pouvant contenir de la graisse, de l’intestin greˆle ou du sigmoı¨de, venant provoquer un effet de masse sur la paroi ante´rieure du rectum. L’imagerie par re´sonance magne´tique pelvienne avec se´quences morphologiques et dynamiques en pousse´e permet de faire une e´tude globale des troubles de la statique et un diagnostic complet, notamment avant prise en charge chirurgicale. Nous vous proposons quelques exemples afin d’illustrer cette pathologie et de souligner l’importance de son diagnostic, notamment pre´ope´ratoire. Une meilleure connaissance de ce trouble de la statique pelvienne permettrait d’ame´liorer la prise en charge des patientes. ß 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : IRM Hernie Troubles du plancher pelvien Ente´roce`le E´lytroce`le
A B S T R A C T
Keywords: MRI Hernia Pelvic floor dysfunction Enterocele Elytrocele
Pelvic floor disorders are frequent and source of symptoms which can be invalidating for patients. Between them, hedrocele is a pathology often unknown and clinically difficult to diagnose. It is a herniation of fat pad, small bowel or sigmoid colon in the recto-uterine pouch (cul-de-sac of Douglas) exercising a mass effect on the anterior wall of the rectum. Pelvic magnetic resonance imaging with morphological sequences and dynamic sequences in thrust can be very useful, allowing a comprehensive study of pelvic floor dysfunction and confirming the complete diagnosis, especially before surgery. We suggest you some examples to illustrate this pathology in order to emphasize the importance of its diagnosis, especially preoperative. A better understanding of this pelvic floor dysfunction would improve the care of patients. ß 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
Les troubles de la statique pelvienne sont fre´quents apre`s la me´nopause, 16 % des femmes en pe´rime´nopause ont un trouble de la statique cliniquement [1] et une femme sur neuf aura recours a` un traitement chirurgical [2].
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Parsy).
L’imagerie par re´sonance magne´tique est actuellement conside´re´e par de nombreux auteurs comme le meilleur examen pour e´tudier la statique pelvienne [3], permettant une e´tude globale, morphologique et dynamique des organes pelviens. Cette me´thode a pour avantage d’eˆtre non invasive et non irradiante, contrairement a` la colpocystode´fe´cographie. L’IRM permet notamment de mettre en e´vidence des pathologies me´connues, difficiles a` analyser cliniquement, comme l’he´droce`le.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017 1297-9589/ß 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 C. Parsy et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
2
1. De´finition Le cul-de-sac de Douglas correspond a` la partie de´clive de la cavite´ pe´ritone´ale, il est forme´ par le pe´ritoine de la face ante´rieure du rectum, qui chemine vers le sommet du cul-de-sac vaginal poste´rieur et se re´fle´chie ensuite sur la face poste´rieure de l’ute´rus (Fig. 1). Late´ralement, il est de´limite´ par les replis pe´ritone´aux, constitue´s par la saillie des ligaments ute´rosacre´s. Ces replis divisent en deux e´tages le cul-de-sac de Douglas, un e´tage supe´rieur occupe´ par le coˆlon sigmoı¨de et le greˆle, et un e´tage infe´rieur re´duit a` un diverticule, l’arrie`re-fond du Douglas. L’intestin ne doit pas s’insinuer dans ce re´cessus a` l’e´tat normal, toute ouverture de l’arrie`re-fond du Douglas doit eˆtre conside´re´e comme une pe´ritone´oce`le. La pe´ritone´coce`le correspond a` une hernie du cul-de-sac de Douglas, exerc¸ant un effet de masse vers l’avant sur le vagin (e´lytroce`le), ou vers l’arrie`re sur le rectum (he´droce`le). Lorsque cette invagination contient de l’intestin greˆle ou du colon sigmoı¨de, elle est alors appele´e ente´roce`le ou sigmoı¨doce`le (Sche´ma 1). L’he´droce`le est un trouble de la statique pelvienne me´connu [4], faisant parti avec l’e´lytroce`le des pe´ritone´oce`les. La hernie du cul-de-sac de Douglas exerce alors un effet de masse vers l’arrie`re sur la paroi ante´rieure du rectum, pouvant s’engager dans le canal anal, voire s’exte´rioriser par l’anus (Fig. 2). Cette entite´ est a` diffe´rencier de l’e´lytroce`le, ou` la hernie du culde-sac de Douglas exerce un effet de masse sur la paroi poste´rieure du vagin avec exte´riorisation possible par la vulve (Fig. 3). Il est possible de classer l’he´droce`le en trois stades. Le grade I correspond a` une pe´ritone´oce`le entraıˆnant un effet de masse sur la paroi ante´rieure du rectum sans atteinte du canal anal. Le grade II correspond a` un engagement de la pe´ritone´oce`le dans le canal anal sans exte´riorisation. Le grade III correspond a` une exte´riorisation de l’he´droce`le par le canal anal. Cette stadification est propose´e par analogie a` la quantification du prolapsus rectal (intrarectal, intra-anal et exte´riorisation par l’anus) et se rapproche de la stadification propose´e par Persu et al. [5], s’appliquant a` l’ensemble des diffe´rents prolapsus et allant de 0 a` 4 :
0 e´tant l’absence de prolapsus ; le grade 1 un prolapsus allant jusqu’a` mi-distance de l’hymen ; le grade 2 un prolapsus atteignant l’hymen ; le grade 3 un prolapsus de´passant l’hymen ; le grade 4 une descente d’organe maximale.
Fig. 1. Cul-de-sac de Douglas, partie de´clive de la cavite´ pe´ritone´ale. Coupe sagittale : A : col ute´rin ; B : vagin ; C : rectum.
Fig. 2. He´droce`le, hernie du cul-de-sac de Douglas avec effet de masse sur la paroi ante´rieure du rectum (ante´ce´dent d’hyste´rectomie). Coupe sagittale : A : vagin ; B : rectum ; C : he´droce`le.
2. Se´miologie en IRM et corre´lation a` l’examen clinique 2.1. Protocole IRM Le protocole de re´alisation de l’IRM pour l’e´tude des troubles de la statique pelvienne varie quelques peu selon les e´quipes, mais comporte quasi-syste´matiquement une phase morphologique, permettant une analyse anatomique du pelvis, et une phase dynamique, mettant en e´vidence les pathologies de la statique pelvienne [6,7]. Nous proposons ainsi comme protocole celui utilise´ dans le service. La premie`re partie consiste en une e´tude morphologique de l’ensemble du pelvis, avec la re´alisation de se´quences type Turbo Spin Echo T2, dans les 3 plans sagittal, coronal et axial. La seconde partie consiste en une e´tude dynamique, avec des se´quences rapides, type e´cho de gradient T2. D’abord en monocoupe e´paisse, sagittale me´diane, une coupe toutes les secondes pendant 80 secondes, avec des se´ries de pousse´es progressives durant 20 secondes, les pousse´es devant eˆtre de plus en plus fortes. Il est inte´ressant de re´pe´ter les se´quences dynamiques car il existe une fatigabilite´ de la patiente, qui peut majorer le prolapsus par de´ficience du plancher pelvien en fin d’examen. Il est ne´cessaire d’obtenir l’e´vacuation rectale la plus comple`te possible pour se rapprocher de la de´fe´cation, cela te´moigne de la bonne efficacite´ des pousse´es [8]. Ensuite, d’autres plans peuvent eˆtre utilise´s, notamment en coronal dans l’axe du rectum en monocoupe e´paisse pour mieux pre´ciser un prolapsus rectal, avec des se´ries de pousse´es successives pendant 40 secondes. Puis, en multicoupes, dans les 3 plans de l’espace, en pousse´e maximale. L’injection de produit de contraste n’est pas ne´cessaire sauf en cas de contexte infectieux en postope´ratoire. L’examen doit, par contre, eˆtre sensibilise´ par l’introduction de gel d’e´chographie, 50 cm3 dans le vagin et 250 cm3 dans le rectum et le sigmoı¨de. La patiente doit e´vacuer la totalite´ du gel au cours des pousse´es successives pour que l’examen soit interpre´table. Il est important de pre´venir la patiente avant l’examen, de la rassurer
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 C. Parsy et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
3
Fig. 3. E´lytroce`le, hernie du cul-de-sac de Douglas avec effet de masse sur le vagin : a : coupe sagittale, e´tude statique, avant pousse´e (v : vagin ; r : rectum ; * : espace virtuel) ; b : coupe sagittale, e´tude en pousse´e maximale, volumineuse e´lytroce`le avec ente´roce`le (V : vagin ; R : rectum ; fle`che : e´lytroce`le).
et de lui expliquer le de´roulement et la ne´cessite´ d’e´vacuer la totalite´ du gel. Pendant l’examen, la communication est primordiale pour motiver la patiente et lui expliquer le de´roulement des se´quences. 2.2. Diffe´rents aspects d’he´droce`le en IRM et corre´lation a` l’examen clinique 2.2.1. He´droce`le isole´e de grade 1 (Fig. 4) En imagerie par re´sonnance magne´tique, il est possible de visualiser l’ouverture du cul-de-sac de Douglas, la descente de son contenu et d’e´tudier l’effet de masse provoque´ sur la face ante´rieure du rectum, correspondant a` l’he´droce`le. A` l’examen clinique, le diagnostic d’he´droce`le est difficile [9], le toucher vaginal ne retrouve pas d’anomalie dans ce cas, il n’y a pas d’effet de masse sur la paroi vaginale. Au toucher rectal, il serait probablement possible de palper le cul-de-sac de Douglas en avant,
Fig. 4. He´droce`le isole´e. Coupe sagittale (v : vagin ; r : rectum).
en raison de l’effet de masse de l’he´droce`le sur la paroi rectale ante´rieure. 2.2.2. He´droce`le associe´e a` une e´lytroce`le (Fig. 5) Lorsque l’he´droce`le est associe´e a` une e´lytroce`le, le contenu du cul-de-sac de Douglas entraıˆne un effet de masse a` la fois en avant, sur la paroi vaginale, et en arrie`re, sur le rectum. A` l’examen clinique, lors du toucher vaginal, le clinicien peut mettre en e´vidence l’effet de masse sur la paroi vaginale et suspecter une e´lytroce`le, mais il reste difficile de suspecter l’he´droce`le.
Fig. 5. He´droce`le associe´e a` une e´lytroce`le. Coupe sagittale. Fle`ches : effet de masse en avant, sur la paroi poste´rieure du vagin, et en arrie`re, sur la paroi ante´rieure du rectum (v : vagin ; r : rectum).
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 C. Parsy et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
4
2.2.3. He´droce`le exte´riorise´e (Fig. 6) Lorsque l’he´droce`le s’exte´riorise par le canal anal (grade III), celle-ci peut eˆtre mise en e´vidence a` l’examen clinique mais confondue avec un prolapsus rectal. 3. Illustration de la pathologie Afin d’illustrer la re´alite´ de cette pathologie et de de´crire la symptomatologie clinique fre´quemment associe´e, nous vous proposons la pre´sentation d’un recueil de donne´es cliniques et radiologiques chez des patientes pre´sentant une he´droce`le. 3.1. Symptomatologie clinique et donne´es radiologiques D’apre`s notre expe´rience (synthe`se de huit cas de patientes pre´sentant une he´droce`le), les femmes pre´sentaient une moyenne d’aˆge de 62,5 ans (entre 54 et 72 ans) et avaient toutes un ante´ce´dent de chirurgie pelvienne, dont sept une hyste´rectomie et six une cure de prolapsus. Les signes fonctionnels les plus fre´quents e´taient la pesanteur pelvienne et la dysche´sie pour huit patientes, la constipation pour sept patientes et la sensation de corps e´tranger dans le rectum ou de vidange rectale incomple`te pour six des huit patientes. Parmi les huit patientes e´tudie´es, cinq pre´sentaient une he´droce`le sans e´lytroce`le dont quatre avec ente´roce`le. Parmi elles, une pre´sentait une he´droce`le de grade 3. Trois patientes pre´sentaient une he´droce`le associe´e a` une e´lytroce`le, toutes les trois avec ente´roce`le (Fig. 7), la hernie du cul-de-sac de Douglas exerc¸ait donc un effet de masse vers l’avant sur le vagin et vers l’arrie`re sur le rectum. D’autres troubles de statique e´taient parfois associe´s, ainsi, quatre patientes pre´sentaient e´galement une cystoce`le et trois patientes une rectoce`le ante´rieure. 3.2. Inte´reˆt du diagnostic pre´ope´ratoire complet Le cas d’une patiente e´tait particulie`rement inte´ressant afin de de´montrer l’inte´reˆt du diagnostic pre´ope´ratoire de l’he´droce`le. En effet, cette patiente, aˆge´e de 65 ans, avait une longue e´volution de troubles de statique pelvienne, avec notamment comme ante´ce´dents trois interventions chirurgicales pelviennes, a`
Fig. 7. He´droce`le associe´e a` une e´lytroce`le, avec ente´roce`le, en avant, effet de masse sur le vagin, en arrie`re, effet de masse sur le rectum (V : vagin ; R : rectum) ; a : coupe sagittale.
type de cure de prolapsus par voie vaginale, cure d’e´lytroce`le par myorraphie des e´le´vateurs de l’anus et enfin hyste´rectomie subtotale. Cliniquement, il existait une dysurie, une cystoce`le exte´riorise´e, ainsi qu’une pesanteur pelvienne avec dysche´sie et constipation. L’IRM pre´ope´ratoire mettait en e´vidence notamment une e´lytroce`le de grade 3 avec ente´roce`le. L’ente´roce`le venait e´galement butter contre la myorraphie des e´le´vateurs, provoquant donc un effet de masse associe´ sur la paroi ante´rieure du rectum (Fig. 8a). L’intervention chirurgicale a consiste´ en une cure d’e´lytroce`le re´cidivante, par la mise en place d’une prothe`se pre´rectale par voie transpe´rine´ale. Lors de l’IRM postope´ratoire, il n’existait plus d’e´lytroce`le, le fond vaginal e´tait fixe, en rapport avec la mise en place de la prothe`se poste´rieure dans la cloison rectovaginale, mais il persistait une he´droce`le avec ente´roce`le, non traite´e par l’intervention (Fig. 8b). La patiente e´tait toujours symptomatique, se plaignant de la persistance d’une pesanteur pelvienne avec dysche´sie et constipation. La persistance de ses symptoˆmes pouvait eˆtre explique´e par la persistance de l’he´droce`le.
4. Discussion
Fig. 6. He´droce`le de grade 3. Exte´riorisation de l’he´droce`le par le canal anal. Coupe sagittale (R : rectum).
Ces exemples illustrent la re´alite´ anatomique et clinique de l’he´droce`le. Ce trouble de la statique pelvienne existe et doit donc eˆtre recherche´ lorsque les patientes pre´sentent une symptomatologie e´vocatrice. Cette pathologie est cependant peu de´crite dans la litte´rature, contrairement aux pe´ritone´oce`les avec e´lytroce`les, plus souvent e´tudie´es. Cela s’explique parfois par l’emploi d’une terminologie diffe´rente. En effet, Bremmer et al. [10] distinguent plusieurs types de pe´ritone´oce`les, la pe´ritone´oce`le vaginale, la pe´ritone´oce`le septale et la pe´ritone´oce`le rectale, dont la de´finition correspond a` celle de l’he´droce`le. Quand a` Lapray et al. [8], ils de´crivent diffe´rents types d’e´lytroce`les, vaginale, septale ou rectale (correspondant e´galement a` l’he´droce`le). Le diagnostic d’he´droce`le est difficile a` e´voquer cliniquement. La plupart des ente´roce`les sont me´connues par l’examen clinique
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 C. Parsy et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
5
Fig. 8. a : IRM pre´ope´ratoire : volumineuse e´lytroce`le de grade 3 (fle`che blanche) associe´e a` une he´droce`le (fle`che grise) ; b : IRM postope´ratoire, persistance de l’he´droce`le (V : vagin ; R : rectum).
[11]. Les symptoˆmes tels que la pesanteur pelvienne, la dysche´sie et la constipation peuvent faire suspecter un trouble de la statique pelvienne, mais sont peu spe´cifiques a` l’he´droce`le. Halligan et al. [9] rappellent d’ailleurs l’association longtemps de´crite entre l’ente´roce`le et la constipation [12] mais montrent que l’ente´roce`le est souvent accompagne´e d’une intussuception intrarectale ante´rieure, l’implication de l’ente´roce`le dans la geˆne a` l’e´vacuation rectale est alors remise en cause et c’est plutoˆt la mauvaise e´vacuation rectale limitant la progression de l’ente´roce`le qui serait responsable de la symptomatologie [13]. Ainsi, la dysche´sie n’est pas uniquement lie´e a` l’he´droce`le. Dans d’autre cas, elle peut eˆtre primitive, par anisme ou prolapsus rectal interne, ou secondaire a` un obstacle, autre que l’he´droce`le, comme une rectoce`le par exemple. A` l’examen clinique, le toucher vaginal ne permet pas de sentir l’he´droce`le alors que le toucher rectal pourrait probablement permettre de palper l’effet de masse du Douglas sur la paroi rectale. Les autres examens paracliniques sont moins inte´ressants pour e´tablir le diagnostic, l’e´chographie ne´cessite une bonne connaissance de la se´miologie pe´rine´ale et il n’est pas toujours facile de diffe´rencier une pe´ritone´oce`le d’une rectoce`le. La colpocystode´fe´cographie est un examen plus « invasif », ne´cessitant e´galement une opacification du vagin et du rectum, mais aussi de l’intestin greˆle et de la vessie. Il s’agit d’un examen irradiant, ou` les cliche´s sont re´alise´s avant, pendant et apre`s e´vacuations. L’effet de masse sur le rectum ou le vagin est alors e´tudie´ par des signes indirects. Certains auteurs, comme Maglinte et al. [14] conside`rent qu’il s’agit tout de meˆme de l’examen le plus fonctionnel pour e´tudier les troubles de statique, c’est-a`-dire, celui qui se rapproche le plus de la re´alite´, e´tant donne´ qu’il est re´alise´ en position assise, nettement plus physiologique pour la de´fe´cation. Dans leur e´tude, Cappabianca et al. [15] trouvent que la colpo-cysto-de´fe´cographie a une meilleure sensibilite´ pour la de´tection des hernies poste´rieures que l’IRM dynamique, meˆme si celle-ci a e´galement une sensibilite´ satisfaisante, mais rappellent aussi l’avantage de l’e´tude morphologique globale qu’apporte l’IRM. Ainsi, l’IRM semble tout de meˆme eˆtre le meilleur examen pour analyser l’ensemble du pelvis et les troubles de statique, toutefois, la colpo-cysto-de´fe´cographie garde une place importante dans les pathologies ne´cessitant une e´tude mictionnelle ou lorsque l’e´vacuation du contenu rectal est incomple`te en IRM (examen
re´alisable en position assise pouvant faciliter l’obtention d’une vidange comple`te) [11]. La re´alisation de l’IRM pelvienne avant l’intervention permet de poser un diagnostic le plus pre´cis possible et de planifier la prise en charge de la patiente, elle est particulie`rement importante chez les patientes de´ja` ope´re´es [6]. Concernant le protocole de re´alisation de cet examen, Manela-Zareski et al. [16] pre´conisent e´galement l’opacification vaginale par 10 a` 50 cm3 et rectale par 50 a` 300 cm3 de gel d’e´chographie ste´rile, en pre´cisant que pour certains auteurs, le seul te´moin valable d’une bonne pousse´e et donc d’un examen de qualite´ est l’e´mission du gel rectal. Cette opacification vaginale et rectale permet e´galement de bien diffe´rencier les colpoce`les des pathologies rectales de par la bonne visualisation des parois vaginales et rectales et des effets de masse des organes sur ces parois. Devant la symptomatologie de´crite pre´ce´demment, en particulier la dysche´sie, la pesanteur pelvienne ou une sensation de
Fig. 9. Un diagnostic diffe´rentiel de l’he´droce`le : le prolapsus rectal.
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 C. Parsy et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
6
corps e´tranger intrarectal, e´voquant une pathologie du compartiment poste´rieur, les diagnostics diffe´rentiels de l’he´droce`le sont l’e´lytroce`le et le prolapsus rectal (invagination endoluminale d’une partie ou de toute la paroi rectale, exte´riorise´e ou non) (Fig. 9). L’histoire clinique de la patiente pre´sentant une e´lytroce`le associe´e a` une he´droce`le illustre l’importance de faire un diagnostic complet des troubles de la statique pelvienne avant l’intervention chirurgicale. La prise en charge de l’e´lytroce`le seule ne permet pas de traiter correctement la patiente, la persistance de l’he´droce`le est responsable d’une persistance de la symptomatologie. Dans son article sur le traitement des re´cidives de prolapsus, Gravie´ [17] rappelle que l’existence d’une he´droce`le non corrige´e est un facteur de risque de re´cidive pre´coce. Des e´tudes comple´mentaires sur la prise en charge spe´cifique de l’he´droce`le seraient inte´ressantes pour e´valuer les diffe´rents types de prise en charge possible en chirurgie, en particulier, la douglassectomie et la rectopexie. 5. Conclusion L’IRM de statique pelvienne permet de faire un bilan des troubles de la statique pelvienne et de visualiser des he´droce`les souvent me´connues a` l’examen clinique, alors que les patientes pre´sentent une symptomatologie digestive. Une meilleure connaissance de ce trouble de la statique pelvienne pourrait probablement permettre d’adapter la prise en charge the´rapeutique. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Zerhouni EA. Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display. Radiology 1991;179:25–33.
[2] Maglinte DD, Kelvin FM, Fitzgerald K, Hale DS, Benson JT. Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction. AJR Am J Roentgenol 1999;172:439–44. [3] Bazot M, Gibeault M, Thomassin-Naggara I, Lafont C, Combescure L, Daraı¨ E. Place de l’imagerie par re´sonance magne´tique. Mises a` jour en gyne´cologie et obste´trique et techniques chirurgicales. Paris: Trente et unie`mes Journe´es nationales du CNGOF; 2007. p. 241–9. [4] Mongardini M, Cola A, Iachetta RP, Giofre M, Karpathiotahis M, Maturo A, et al. Trattamento chirurgico della sindrome da ostruita defecazione correlata alla presenza di hedrocele. Nostra esperienza. G Chir 2010;31(11/12):502–6. [5] Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life 2011;4:75–81. [6] Boyadzhyan L, Raman S, Raz S. Role of static and dynamic MR imaging in surgical pelvic floor dysfunction. Radiographics 2008;28:949–67. [7] Piloni V, Tosi P, Vernelli M. MR-defecography in obstructed defecation syndrome (ODS): technique, diagnostic criteria and grading. Tech Coloproctol 2013;17:501–10. [8] Lapray JF, Costa P, Delmas V, Haab F. Roˆle de l’imagerie dans l’exploration des troubles de la statique pelvienne. Prog Urol 2009;19:953–69. [9] Halligan S, Bartram C, Hall C, Wingate J. Enterocele revealed by simultaneous evacuation proctography and peritoneography: does ‘‘defecation block’’ exist? AJR 1996;167:461–6. [10] Bremmer S, Mellgren A, Holmstro¨m B, Lopez A, Ulden R. Peritoneocele: vizualization with defecography and peritoneography performed simultaneously. Radiology 1997;202(2):373–7. [11] Laurent V. Imagerie des troubles de la statique pelvienne. Abdominale 2010; 53. [12] Wallden L. Defecation block in cases of deep rectogenital pouch: a surgical, roentgenological and embryological study with special reference to morphological conditions. Acta Chir Scand 1952;165(Suppl.):35–60. [13] Kelvin FM, Maglinte D. Dynamic evaluation of female pelvic organ prolapse by extended proctography. Radiol Clin N Am 2003;41:395–407. [14] Maglinte D, Hale D, Sandrasegaran K. Comparison between dynamic cystocolpoproctography and dynamic pelvic floor MRI: pros and cons: Which is the ‘‘functional’’ examination for anorectal and pelvic floor dysfunction? Abdom Imaging 2013;38:952–73. [15] Cappabianca S, Reginelli A, Iacobellis F, Granata V, Urciuoli L, Alabiso ME, et al. Dynamic MRI defecography vs. entero-colpo-cysto-defecography in the evaluation of midline pelvic floor hernias in female pelvic floor disorders. Int J Colorectal Dis 2011;26:1191–6. [16] Manela-Zareski E, Fauconnier A, Scott E. Apport de l’IRM dans le bilan de la statique pelvienne. Image Femme 2007;17:85–102. [17] Gravie´ JF. Traitement du prolapsus rectal re´cidive´ : principes de prise en charge et application a` trois cas clinique. Gastroenterol Clin Biol 2008; 32(5):2.
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Pratiques et tendances
Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu Hedrocele, an unknown pelvic organ prolapse C. Parsy a,*,b, M. Cosson c, J.-F. Quinton d, N. Laurent a,b,e, J.-P. Lucot c, F. Tempremant b, E. Poncelet a,b,e a
Service d’imagerie de la femme Nord-de-France, centre hospitalier de Valenciennes, avenue De´sandrouins, 59322 Valenciennes, France Service d’imagerie de la femme Nord-de-France, hoˆpital Jeanne-de-Flandres, avenue Euge`ne-Avine´e, 59037 Lille, France Service de chirurgie gyne´cologique, hoˆpital Jeanne-de-Flandres, avenue Euge`ne-Avine´e, 59037 Lille, France d Service de gastro-ente´rologie, hoˆpital C.-Huriez, 1, place de Verdun, 59037 Lille, France e Service d’imagerie de la Femme-Nord-de-France, centre hospitalier d’Armentie`res, 112, rue Sadi-Carnot, 59421 Armentie`res, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 23 fe´vrier 2015 Accepte´ le 23 avril 2015 Disponible sur Internet le xxx
Les troubles de la statique pelvienne sont fre´quents et responsables de symptoˆmes pouvant eˆtre invalidants pour les patientes. Parmi eux, l’he´droce`le, est une pathologie souvent me´connue, difficile a` diagnostiquer cliniquement. Il s’agit d’une hernie du cul-de-sac de Douglas, pouvant contenir de la graisse, de l’intestin greˆle ou du sigmoı¨de, venant provoquer un effet de masse sur la paroi ante´rieure du rectum. L’imagerie par re´sonance magne´tique pelvienne avec se´quences morphologiques et dynamiques en pousse´e permet de faire une e´tude globale des troubles de la statique et un diagnostic complet, notamment avant prise en charge chirurgicale. Nous vous proposons quelques exemples afin d’illustrer cette pathologie et de souligner l’importance de son diagnostic, notamment pre´ope´ratoire. Une meilleure connaissance de ce trouble de la statique pelvienne permettrait d’ame´liorer la prise en charge des patientes. ß 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : IRM Hernie Troubles du plancher pelvien Ente´roce`le E´lytroce`le
A B S T R A C T
Keywords: MRI Hernia Pelvic floor dysfunction Enterocele Elytrocele
Pelvic floor disorders are frequent and source of symptoms which can be invalidating for patients. Between them, hedrocele is a pathology often unknown and clinically difficult to diagnose. It is a herniation of fat pad, small bowel or sigmoid colon in the recto-uterine pouch (cul-de-sac of Douglas) exercising a mass effect on the anterior wall of the rectum. Pelvic magnetic resonance imaging with morphological sequences and dynamic sequences in thrust can be very useful, allowing a comprehensive study of pelvic floor dysfunction and confirming the complete diagnosis, especially before surgery. We suggest you some examples to illustrate this pathology in order to emphasize the importance of its diagnosis, especially preoperative. A better understanding of this pelvic floor dysfunction would improve the care of patients. ß 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
Les troubles de la statique pelvienne sont fre´quents apre`s la me´nopause, 16 % des femmes en pe´rime´nopause ont un trouble de la statique cliniquement [1] et une femme sur neuf aura recours a` un traitement chirurgical [2].
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Parsy).
L’imagerie par re´sonance magne´tique est actuellement conside´re´e par de nombreux auteurs comme le meilleur examen pour e´tudier la statique pelvienne [3], permettant une e´tude globale, morphologique et dynamique des organes pelviens. Cette me´thode a pour avantage d’eˆtre non invasive et non irradiante, contrairement a` la colpocystode´fe´cographie. L’IRM permet notamment de mettre en e´vidence des pathologies me´connues, difficiles a` analyser cliniquement, comme l’he´droce`le.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017 1297-9589/ß 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 C. Parsy et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
2
1. De´finition Le cul-de-sac de Douglas correspond a` la partie de´clive de la cavite´ pe´ritone´ale, il est forme´ par le pe´ritoine de la face ante´rieure du rectum, qui chemine vers le sommet du cul-de-sac vaginal poste´rieur et se re´fle´chie ensuite sur la face poste´rieure de l’ute´rus (Fig. 1). Late´ralement, il est de´limite´ par les replis pe´ritone´aux, constitue´s par la saillie des ligaments ute´rosacre´s. Ces replis divisent en deux e´tages le cul-de-sac de Douglas, un e´tage supe´rieur occupe´ par le coˆlon sigmoı¨de et le greˆle, et un e´tage infe´rieur re´duit a` un diverticule, l’arrie`re-fond du Douglas. L’intestin ne doit pas s’insinuer dans ce re´cessus a` l’e´tat normal, toute ouverture de l’arrie`re-fond du Douglas doit eˆtre conside´re´e comme une pe´ritone´oce`le. La pe´ritone´coce`le correspond a` une hernie du cul-de-sac de Douglas, exerc¸ant un effet de masse vers l’avant sur le vagin (e´lytroce`le), ou vers l’arrie`re sur le rectum (he´droce`le). Lorsque cette invagination contient de l’intestin greˆle ou du colon sigmoı¨de, elle est alors appele´e ente´roce`le ou sigmoı¨doce`le (Sche´ma 1). L’he´droce`le est un trouble de la statique pelvienne me´connu [4], faisant parti avec l’e´lytroce`le des pe´ritone´oce`les. La hernie du cul-de-sac de Douglas exerce alors un effet de masse vers l’arrie`re sur la paroi ante´rieure du rectum, pouvant s’engager dans le canal anal, voire s’exte´rioriser par l’anus (Fig. 2). Cette entite´ est a` diffe´rencier de l’e´lytroce`le, ou` la hernie du culde-sac de Douglas exerce un effet de masse sur la paroi poste´rieure du vagin avec exte´riorisation possible par la vulve (Fig. 3). Il est possible de classer l’he´droce`le en trois stades. Le grade I correspond a` une pe´ritone´oce`le entraıˆnant un effet de masse sur la paroi ante´rieure du rectum sans atteinte du canal anal. Le grade II correspond a` un engagement de la pe´ritone´oce`le dans le canal anal sans exte´riorisation. Le grade III correspond a` une exte´riorisation de l’he´droce`le par le canal anal. Cette stadification est propose´e par analogie a` la quantification du prolapsus rectal (intrarectal, intra-anal et exte´riorisation par l’anus) et se rapproche de la stadification propose´e par Persu et al. [5], s’appliquant a` l’ensemble des diffe´rents prolapsus et allant de 0 a` 4 :
0 e´tant l’absence de prolapsus ; le grade 1 un prolapsus allant jusqu’a` mi-distance de l’hymen ; le grade 2 un prolapsus atteignant l’hymen ; le grade 3 un prolapsus de´passant l’hymen ; le grade 4 une descente d’organe maximale.
Fig. 1. Cul-de-sac de Douglas, partie de´clive de la cavite´ pe´ritone´ale. Coupe sagittale : A : col ute´rin ; B : vagin ; C : rectum.
Fig. 2. He´droce`le, hernie du cul-de-sac de Douglas avec effet de masse sur la paroi ante´rieure du rectum (ante´ce´dent d’hyste´rectomie). Coupe sagittale : A : vagin ; B : rectum ; C : he´droce`le.
2. Se´miologie en IRM et corre´lation a` l’examen clinique 2.1. Protocole IRM Le protocole de re´alisation de l’IRM pour l’e´tude des troubles de la statique pelvienne varie quelques peu selon les e´quipes, mais comporte quasi-syste´matiquement une phase morphologique, permettant une analyse anatomique du pelvis, et une phase dynamique, mettant en e´vidence les pathologies de la statique pelvienne [6,7]. Nous proposons ainsi comme protocole celui utilise´ dans le service. La premie`re partie consiste en une e´tude morphologique de l’ensemble du pelvis, avec la re´alisation de se´quences type Turbo Spin Echo T2, dans les 3 plans sagittal, coronal et axial. La seconde partie consiste en une e´tude dynamique, avec des se´quences rapides, type e´cho de gradient T2. D’abord en monocoupe e´paisse, sagittale me´diane, une coupe toutes les secondes pendant 80 secondes, avec des se´ries de pousse´es progressives durant 20 secondes, les pousse´es devant eˆtre de plus en plus fortes. Il est inte´ressant de re´pe´ter les se´quences dynamiques car il existe une fatigabilite´ de la patiente, qui peut majorer le prolapsus par de´ficience du plancher pelvien en fin d’examen. Il est ne´cessaire d’obtenir l’e´vacuation rectale la plus comple`te possible pour se rapprocher de la de´fe´cation, cela te´moigne de la bonne efficacite´ des pousse´es [8]. Ensuite, d’autres plans peuvent eˆtre utilise´s, notamment en coronal dans l’axe du rectum en monocoupe e´paisse pour mieux pre´ciser un prolapsus rectal, avec des se´ries de pousse´es successives pendant 40 secondes. Puis, en multicoupes, dans les 3 plans de l’espace, en pousse´e maximale. L’injection de produit de contraste n’est pas ne´cessaire sauf en cas de contexte infectieux en postope´ratoire. L’examen doit, par contre, eˆtre sensibilise´ par l’introduction de gel d’e´chographie, 50 cm3 dans le vagin et 250 cm3 dans le rectum et le sigmoı¨de. La patiente doit e´vacuer la totalite´ du gel au cours des pousse´es successives pour que l’examen soit interpre´table. Il est important de pre´venir la patiente avant l’examen, de la rassurer
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 C. Parsy et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
3
Fig. 3. E´lytroce`le, hernie du cul-de-sac de Douglas avec effet de masse sur le vagin : a : coupe sagittale, e´tude statique, avant pousse´e (v : vagin ; r : rectum ; * : espace virtuel) ; b : coupe sagittale, e´tude en pousse´e maximale, volumineuse e´lytroce`le avec ente´roce`le (V : vagin ; R : rectum ; fle`che : e´lytroce`le).
et de lui expliquer le de´roulement et la ne´cessite´ d’e´vacuer la totalite´ du gel. Pendant l’examen, la communication est primordiale pour motiver la patiente et lui expliquer le de´roulement des se´quences. 2.2. Diffe´rents aspects d’he´droce`le en IRM et corre´lation a` l’examen clinique 2.2.1. He´droce`le isole´e de grade 1 (Fig. 4) En imagerie par re´sonnance magne´tique, il est possible de visualiser l’ouverture du cul-de-sac de Douglas, la descente de son contenu et d’e´tudier l’effet de masse provoque´ sur la face ante´rieure du rectum, correspondant a` l’he´droce`le. A` l’examen clinique, le diagnostic d’he´droce`le est difficile [9], le toucher vaginal ne retrouve pas d’anomalie dans ce cas, il n’y a pas d’effet de masse sur la paroi vaginale. Au toucher rectal, il serait probablement possible de palper le cul-de-sac de Douglas en avant,
Fig. 4. He´droce`le isole´e. Coupe sagittale (v : vagin ; r : rectum).
en raison de l’effet de masse de l’he´droce`le sur la paroi rectale ante´rieure. 2.2.2. He´droce`le associe´e a` une e´lytroce`le (Fig. 5) Lorsque l’he´droce`le est associe´e a` une e´lytroce`le, le contenu du cul-de-sac de Douglas entraıˆne un effet de masse a` la fois en avant, sur la paroi vaginale, et en arrie`re, sur le rectum. A` l’examen clinique, lors du toucher vaginal, le clinicien peut mettre en e´vidence l’effet de masse sur la paroi vaginale et suspecter une e´lytroce`le, mais il reste difficile de suspecter l’he´droce`le.
Fig. 5. He´droce`le associe´e a` une e´lytroce`le. Coupe sagittale. Fle`ches : effet de masse en avant, sur la paroi poste´rieure du vagin, et en arrie`re, sur la paroi ante´rieure du rectum (v : vagin ; r : rectum).
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 C. Parsy et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
4
2.2.3. He´droce`le exte´riorise´e (Fig. 6) Lorsque l’he´droce`le s’exte´riorise par le canal anal (grade III), celle-ci peut eˆtre mise en e´vidence a` l’examen clinique mais confondue avec un prolapsus rectal. 3. Illustration de la pathologie Afin d’illustrer la re´alite´ de cette pathologie et de de´crire la symptomatologie clinique fre´quemment associe´e, nous vous proposons la pre´sentation d’un recueil de donne´es cliniques et radiologiques chez des patientes pre´sentant une he´droce`le. 3.1. Symptomatologie clinique et donne´es radiologiques D’apre`s notre expe´rience (synthe`se de huit cas de patientes pre´sentant une he´droce`le), les femmes pre´sentaient une moyenne d’aˆge de 62,5 ans (entre 54 et 72 ans) et avaient toutes un ante´ce´dent de chirurgie pelvienne, dont sept une hyste´rectomie et six une cure de prolapsus. Les signes fonctionnels les plus fre´quents e´taient la pesanteur pelvienne et la dysche´sie pour huit patientes, la constipation pour sept patientes et la sensation de corps e´tranger dans le rectum ou de vidange rectale incomple`te pour six des huit patientes. Parmi les huit patientes e´tudie´es, cinq pre´sentaient une he´droce`le sans e´lytroce`le dont quatre avec ente´roce`le. Parmi elles, une pre´sentait une he´droce`le de grade 3. Trois patientes pre´sentaient une he´droce`le associe´e a` une e´lytroce`le, toutes les trois avec ente´roce`le (Fig. 7), la hernie du cul-de-sac de Douglas exerc¸ait donc un effet de masse vers l’avant sur le vagin et vers l’arrie`re sur le rectum. D’autres troubles de statique e´taient parfois associe´s, ainsi, quatre patientes pre´sentaient e´galement une cystoce`le et trois patientes une rectoce`le ante´rieure. 3.2. Inte´reˆt du diagnostic pre´ope´ratoire complet Le cas d’une patiente e´tait particulie`rement inte´ressant afin de de´montrer l’inte´reˆt du diagnostic pre´ope´ratoire de l’he´droce`le. En effet, cette patiente, aˆge´e de 65 ans, avait une longue e´volution de troubles de statique pelvienne, avec notamment comme ante´ce´dents trois interventions chirurgicales pelviennes, a`
Fig. 7. He´droce`le associe´e a` une e´lytroce`le, avec ente´roce`le, en avant, effet de masse sur le vagin, en arrie`re, effet de masse sur le rectum (V : vagin ; R : rectum) ; a : coupe sagittale.
type de cure de prolapsus par voie vaginale, cure d’e´lytroce`le par myorraphie des e´le´vateurs de l’anus et enfin hyste´rectomie subtotale. Cliniquement, il existait une dysurie, une cystoce`le exte´riorise´e, ainsi qu’une pesanteur pelvienne avec dysche´sie et constipation. L’IRM pre´ope´ratoire mettait en e´vidence notamment une e´lytroce`le de grade 3 avec ente´roce`le. L’ente´roce`le venait e´galement butter contre la myorraphie des e´le´vateurs, provoquant donc un effet de masse associe´ sur la paroi ante´rieure du rectum (Fig. 8a). L’intervention chirurgicale a consiste´ en une cure d’e´lytroce`le re´cidivante, par la mise en place d’une prothe`se pre´rectale par voie transpe´rine´ale. Lors de l’IRM postope´ratoire, il n’existait plus d’e´lytroce`le, le fond vaginal e´tait fixe, en rapport avec la mise en place de la prothe`se poste´rieure dans la cloison rectovaginale, mais il persistait une he´droce`le avec ente´roce`le, non traite´e par l’intervention (Fig. 8b). La patiente e´tait toujours symptomatique, se plaignant de la persistance d’une pesanteur pelvienne avec dysche´sie et constipation. La persistance de ses symptoˆmes pouvait eˆtre explique´e par la persistance de l’he´droce`le.
4. Discussion
Fig. 6. He´droce`le de grade 3. Exte´riorisation de l’he´droce`le par le canal anal. Coupe sagittale (R : rectum).
Ces exemples illustrent la re´alite´ anatomique et clinique de l’he´droce`le. Ce trouble de la statique pelvienne existe et doit donc eˆtre recherche´ lorsque les patientes pre´sentent une symptomatologie e´vocatrice. Cette pathologie est cependant peu de´crite dans la litte´rature, contrairement aux pe´ritone´oce`les avec e´lytroce`les, plus souvent e´tudie´es. Cela s’explique parfois par l’emploi d’une terminologie diffe´rente. En effet, Bremmer et al. [10] distinguent plusieurs types de pe´ritone´oce`les, la pe´ritone´oce`le vaginale, la pe´ritone´oce`le septale et la pe´ritone´oce`le rectale, dont la de´finition correspond a` celle de l’he´droce`le. Quand a` Lapray et al. [8], ils de´crivent diffe´rents types d’e´lytroce`les, vaginale, septale ou rectale (correspondant e´galement a` l’he´droce`le). Le diagnostic d’he´droce`le est difficile a` e´voquer cliniquement. La plupart des ente´roce`les sont me´connues par l’examen clinique
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 C. Parsy et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
5
Fig. 8. a : IRM pre´ope´ratoire : volumineuse e´lytroce`le de grade 3 (fle`che blanche) associe´e a` une he´droce`le (fle`che grise) ; b : IRM postope´ratoire, persistance de l’he´droce`le (V : vagin ; R : rectum).
[11]. Les symptoˆmes tels que la pesanteur pelvienne, la dysche´sie et la constipation peuvent faire suspecter un trouble de la statique pelvienne, mais sont peu spe´cifiques a` l’he´droce`le. Halligan et al. [9] rappellent d’ailleurs l’association longtemps de´crite entre l’ente´roce`le et la constipation [12] mais montrent que l’ente´roce`le est souvent accompagne´e d’une intussuception intrarectale ante´rieure, l’implication de l’ente´roce`le dans la geˆne a` l’e´vacuation rectale est alors remise en cause et c’est plutoˆt la mauvaise e´vacuation rectale limitant la progression de l’ente´roce`le qui serait responsable de la symptomatologie [13]. Ainsi, la dysche´sie n’est pas uniquement lie´e a` l’he´droce`le. Dans d’autre cas, elle peut eˆtre primitive, par anisme ou prolapsus rectal interne, ou secondaire a` un obstacle, autre que l’he´droce`le, comme une rectoce`le par exemple. A` l’examen clinique, le toucher vaginal ne permet pas de sentir l’he´droce`le alors que le toucher rectal pourrait probablement permettre de palper l’effet de masse du Douglas sur la paroi rectale. Les autres examens paracliniques sont moins inte´ressants pour e´tablir le diagnostic, l’e´chographie ne´cessite une bonne connaissance de la se´miologie pe´rine´ale et il n’est pas toujours facile de diffe´rencier une pe´ritone´oce`le d’une rectoce`le. La colpocystode´fe´cographie est un examen plus « invasif », ne´cessitant e´galement une opacification du vagin et du rectum, mais aussi de l’intestin greˆle et de la vessie. Il s’agit d’un examen irradiant, ou` les cliche´s sont re´alise´s avant, pendant et apre`s e´vacuations. L’effet de masse sur le rectum ou le vagin est alors e´tudie´ par des signes indirects. Certains auteurs, comme Maglinte et al. [14] conside`rent qu’il s’agit tout de meˆme de l’examen le plus fonctionnel pour e´tudier les troubles de statique, c’est-a`-dire, celui qui se rapproche le plus de la re´alite´, e´tant donne´ qu’il est re´alise´ en position assise, nettement plus physiologique pour la de´fe´cation. Dans leur e´tude, Cappabianca et al. [15] trouvent que la colpo-cysto-de´fe´cographie a une meilleure sensibilite´ pour la de´tection des hernies poste´rieures que l’IRM dynamique, meˆme si celle-ci a e´galement une sensibilite´ satisfaisante, mais rappellent aussi l’avantage de l’e´tude morphologique globale qu’apporte l’IRM. Ainsi, l’IRM semble tout de meˆme eˆtre le meilleur examen pour analyser l’ensemble du pelvis et les troubles de statique, toutefois, la colpo-cysto-de´fe´cographie garde une place importante dans les pathologies ne´cessitant une e´tude mictionnelle ou lorsque l’e´vacuation du contenu rectal est incomple`te en IRM (examen
re´alisable en position assise pouvant faciliter l’obtention d’une vidange comple`te) [11]. La re´alisation de l’IRM pelvienne avant l’intervention permet de poser un diagnostic le plus pre´cis possible et de planifier la prise en charge de la patiente, elle est particulie`rement importante chez les patientes de´ja` ope´re´es [6]. Concernant le protocole de re´alisation de cet examen, Manela-Zareski et al. [16] pre´conisent e´galement l’opacification vaginale par 10 a` 50 cm3 et rectale par 50 a` 300 cm3 de gel d’e´chographie ste´rile, en pre´cisant que pour certains auteurs, le seul te´moin valable d’une bonne pousse´e et donc d’un examen de qualite´ est l’e´mission du gel rectal. Cette opacification vaginale et rectale permet e´galement de bien diffe´rencier les colpoce`les des pathologies rectales de par la bonne visualisation des parois vaginales et rectales et des effets de masse des organes sur ces parois. Devant la symptomatologie de´crite pre´ce´demment, en particulier la dysche´sie, la pesanteur pelvienne ou une sensation de
Fig. 9. Un diagnostic diffe´rentiel de l’he´droce`le : le prolapsus rectal.
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017
G Model
GYOBFE-2788; No. of Pages 6 C. Parsy et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
6
corps e´tranger intrarectal, e´voquant une pathologie du compartiment poste´rieur, les diagnostics diffe´rentiels de l’he´droce`le sont l’e´lytroce`le et le prolapsus rectal (invagination endoluminale d’une partie ou de toute la paroi rectale, exte´riorise´e ou non) (Fig. 9). L’histoire clinique de la patiente pre´sentant une e´lytroce`le associe´e a` une he´droce`le illustre l’importance de faire un diagnostic complet des troubles de la statique pelvienne avant l’intervention chirurgicale. La prise en charge de l’e´lytroce`le seule ne permet pas de traiter correctement la patiente, la persistance de l’he´droce`le est responsable d’une persistance de la symptomatologie. Dans son article sur le traitement des re´cidives de prolapsus, Gravie´ [17] rappelle que l’existence d’une he´droce`le non corrige´e est un facteur de risque de re´cidive pre´coce. Des e´tudes comple´mentaires sur la prise en charge spe´cifique de l’he´droce`le seraient inte´ressantes pour e´valuer les diffe´rents types de prise en charge possible en chirurgie, en particulier, la douglassectomie et la rectopexie. 5. Conclusion L’IRM de statique pelvienne permet de faire un bilan des troubles de la statique pelvienne et de visualiser des he´droce`les souvent me´connues a` l’examen clinique, alors que les patientes pre´sentent une symptomatologie digestive. Une meilleure connaissance de ce trouble de la statique pelvienne pourrait probablement permettre d’adapter la prise en charge the´rapeutique. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Zerhouni EA. Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display. Radiology 1991;179:25–33.
[2] Maglinte DD, Kelvin FM, Fitzgerald K, Hale DS, Benson JT. Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction. AJR Am J Roentgenol 1999;172:439–44. [3] Bazot M, Gibeault M, Thomassin-Naggara I, Lafont C, Combescure L, Daraı¨ E. Place de l’imagerie par re´sonance magne´tique. Mises a` jour en gyne´cologie et obste´trique et techniques chirurgicales. Paris: Trente et unie`mes Journe´es nationales du CNGOF; 2007. p. 241–9. [4] Mongardini M, Cola A, Iachetta RP, Giofre M, Karpathiotahis M, Maturo A, et al. Trattamento chirurgico della sindrome da ostruita defecazione correlata alla presenza di hedrocele. Nostra esperienza. G Chir 2010;31(11/12):502–6. [5] Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life 2011;4:75–81. [6] Boyadzhyan L, Raman S, Raz S. Role of static and dynamic MR imaging in surgical pelvic floor dysfunction. Radiographics 2008;28:949–67. [7] Piloni V, Tosi P, Vernelli M. MR-defecography in obstructed defecation syndrome (ODS): technique, diagnostic criteria and grading. Tech Coloproctol 2013;17:501–10. [8] Lapray JF, Costa P, Delmas V, Haab F. Roˆle de l’imagerie dans l’exploration des troubles de la statique pelvienne. Prog Urol 2009;19:953–69. [9] Halligan S, Bartram C, Hall C, Wingate J. Enterocele revealed by simultaneous evacuation proctography and peritoneography: does ‘‘defecation block’’ exist? AJR 1996;167:461–6. [10] Bremmer S, Mellgren A, Holmstro¨m B, Lopez A, Ulden R. Peritoneocele: vizualization with defecography and peritoneography performed simultaneously. Radiology 1997;202(2):373–7. [11] Laurent V. Imagerie des troubles de la statique pelvienne. Abdominale 2010; 53. [12] Wallden L. Defecation block in cases of deep rectogenital pouch: a surgical, roentgenological and embryological study with special reference to morphological conditions. Acta Chir Scand 1952;165(Suppl.):35–60. [13] Kelvin FM, Maglinte D. Dynamic evaluation of female pelvic organ prolapse by extended proctography. Radiol Clin N Am 2003;41:395–407. [14] Maglinte D, Hale D, Sandrasegaran K. Comparison between dynamic cystocolpoproctography and dynamic pelvic floor MRI: pros and cons: Which is the ‘‘functional’’ examination for anorectal and pelvic floor dysfunction? Abdom Imaging 2013;38:952–73. [15] Cappabianca S, Reginelli A, Iacobellis F, Granata V, Urciuoli L, Alabiso ME, et al. Dynamic MRI defecography vs. entero-colpo-cysto-defecography in the evaluation of midline pelvic floor hernias in female pelvic floor disorders. Int J Colorectal Dis 2011;26:1191–6. [16] Manela-Zareski E, Fauconnier A, Scott E. Apport de l’IRM dans le bilan de la statique pelvienne. Image Femme 2007;17:85–102. [17] Gravie´ JF. Traitement du prolapsus rectal re´cidive´ : principes de prise en charge et application a` trois cas clinique. Gastroenterol Clin Biol 2008; 32(5):2.
Pour citer cet article : Parsy C, et al. Mise au point sur l’he´droce`le, un trouble de la statique pelvienne me´connu. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.017