Modulations psycho-physiologiques des phénomènes allergiques

MODULATIONS PSYCHO-PHYSIOLOGIQUES DES PHi~NOM#NES ALLERGIQUES Par R. KOURILSKY

LES PH~NOM~NES ALkERGIQUES C~HEZ L'ANIMAL ET CHEZ L'HOMME

J'entends par phdnom&nes allergiques les manifestations cliniques qui r&ultent d'une nouvelle exposition h l'antig4ne dans un organisme sensibilis6. J'envisagerai surtout les sympt&nes eutands ~et respiratoircs, d&leuch& par des allerg6nes en provenance du milieu cxt&ieur ehez les sujets en dtat d'hypcrscnsibilit6 vis-5-vis de ces antighnes. Je rappellerai que cette hypersensibilit4 est en g(m&al du type imm&liat et qu'elle fair intervenir des anticorps solubles dits r4aginiques, dont unc propridt( esscntietle est leur forte capacit4 de fixation tissulaire et qui sont transmissiblcs au sujet sain par transfert local. La r6action de l'allerg~,ne avec ces anticorps aboutit 5 la lib4ration par vole enzymatique, de substances diverses provenant de pr&urseurs inactifs prdsents clans les cellules : en premier lieu l'histamine, mais aussi la sdrotonine, la ,, sl'ow reactive substance ,,, les bradykinines et d'autres... L'effet essentiel de ces substances s'exerce sur les capillaires et sur les nmseles lisses. I1 en rdsulte un trouble de la perm&bilit6 capillaire, du type imm6diat, qui, dormant issue au plasma, provoque des ph4nomhnes eongesfifs et ced6nmteux dans la peau et dans les muqueuses; ct en ee qui eoncerne les nmseles lisses, une constriction prolong6e obtenue surtout avec l'histamine. Ces m6canismes ont 4t4 reproduits dans diff&entes esp&es animales : lapi~L chien, cobaye, avee d'importantes variations suivant la physiologic propre de chaque esp&e et de chaque organe, et &udi6s dans tous les d&ails, en ce qui eoneerne notamment les concentrations respeetives de l'antighne et de l'anticorps dans la formation des complexes. Ils ont 4t6 retrouv4s chez l'homme allet gique. De l'ensemble de ces connaissances, il r&ulte que si l'on observe chez l'homme l'apparition intermittente ou rdpdt4e de phdnom&nes allergiques, ils doi vent r4sulter d'une nouvelle exposition ~ l'allerghne. Sans doute, tout nouveau

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contact avec ce dernier n'est pas ndcessairement suivi du ddelenehement des sympt6mes, parce que les donndes quantitatives entre l'allerg~ne et les anticorps fix6s sur les tissus jouent un r61e trhs important. Mais chaque fois que les accidents 4elatent, l'exposition ~ l'antig6ne doit avoir eu lieu, et e'est ce que l'on obsen,e dans un hombre apprfeiable de cas de coryza spasmodique, d'asthme ~ sensibilisation pollinique ; d'allergies cutan4es de toute nature. Seule, une ddsensibilisation r4ussie permet de supporter sans risque de nouveaux contacts avee l'antighne.

DIFFICULTIES D'INTERPRI~TER LA SUCCESSION DES SYMPTOMES CLINIQUE$ CHEZ L'HOMME Ebl FONCTION DE L'ALLERGIE SEUIE

La rigueur de ces d4monstrations biologiques est cependant temp4r6e par un certain nom,bre de difficult4s. I1 est surprenant par exemple, de constater dans l'asthme (comme nous l'avons montr4 avec CARTON, BURTIN et DOMINION ) (7) que le rapport de la dose l'iminaire du bronchoconstricteur h la dose liminaire d'allerghne ne change pas aprhs la d4sensibilisation et que la bronche reste hyperexcitable. L'dtude histologique bronchique, pr41ev6e par biopsie en dehors des crises montre en effet la persistance, h peine att4nude, d'une inflammation invisible par la bronchoscopie (KouRILSKY et HINGLAIS (28). I1 y a done chez l'allergique, tout au moins chez l'asthmatique, en dehors de ph6nomhnes allergiques, un 6tat cliniquement latent, d'irritation active de la bronche.t On doit logiquement penser qu'clle est due ~ la persistance du contact avec l'anti~hne. Mais nous l'avons constat6e alors m4me que l'on avait fair disparaitre de l'environnement les allerghnes sensibles et les plus actifs : plumes ou ~allerghnes de literie, par exemple. Une autre difficult6 s'61~ve dans les allergies 5 r4p6tition symptomatique ~apide, lorsque l'on cherche ,~ faire la preuve des contacts successifs avee l'allerghne. Pour ne citer que l'asthme, un nombre important de crises ne font pas la preuve de leur ddclenehement allerg6nique. Ges asthmes sont dits ,, intrins~ques ,, par les auteurs anglais ; l'4osinophilie peut cependant y 4tre constat6e. Ceci ne signifie pas que l'on doive dflib4r4ment exelure tout processus allergique flu m4canisme de cet asthme intrins6que, mais que son 6volution ne peut 4tre justifide en fonction de ce que nous connaissons de l'allergie exp&imentale transposde en elinique. Mais que l'allergie soit prouv4e on non, l'6tude elinique d4montre que d'autres facteurs interviennent dans l'apparition des phfnom~nes allergiques ehez l'homme. Apr~s avoir eonsacr6 plus de vingt ann4es ~t l'4tude de ces facteurs, j'ai 6t6 conduit "t mettre an premier rang les variations induites par des ph4nomhnes psychophysiologiques. L'INFLUENCE DES ~MOTIONS ET DE LEUR REMI~MORATION

Les clinicicns et les allergistes ont toujours 6t4 frapp4s par le d6clenchement des ph4nom6nes allergiques chez certains sujets sous l'empire d'une 4motion for[e. Je citerai l'observation transcrite par Van HELMO~T, en 1648, dans ,, Ortus 130

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Medicinae ,, : , Un h o m m e raisonnable et vigoureux est traduit devant ses , sup&ieurs et insult4 en public. I1 ne dit pas un mot, il r6prime sa colhre et ~, il supporte les reproehes avec calme. Rentr4 chez lui, il fait pour la premihre ,( lois de sa vie une crise d'asthme ,,. Une de rues malades fit aussi pour la premihre fois de sa vie une urtieaire g4n4ralis4e avec ~ced6me de Quincke de la face du cou aprhs l'4motion suivante : son fianc4 devait rejoindre son poste en Asie et y rester deux ans. La jeune fille lui demanda de h8ter !e mariage pour pouvoir le suivre. I1 refusa. La jeune fille en rut boulevers6e, la crise dclata pendant le repas qui suivit. On incrimina les fraises. Or, aucune intol4rance ne fut constat4e, ni avant ni aprhs. Les deux ans d'attente qui suivirent furent jalonn4s d'accidcnts allergiques divers sans que 1'oll pfit d4finir un allerghne. Je ne multiplierai pas les exemples : chacun peut citer les siens. Ge qui est net, e'est que l'ineorporation d'une ~motion violente est susceptible d'ext4rioriser des ph4nomhnes qui pr6sentent t o u s l e s caracthres des ph4nombnes allergiques. L'4tude clinique minutieuse des conditions d'apparition des ph4nom6nes allergiques permet de d4montrer un nouveau fait pIus 4tonnant encore : l'effet de la

remdmoration. Si le sujet se trouve plac4 dans des circonstances qui provoquent une association d'id4es telle, qu'elle d4elenche une rem4moration des conditions de la crise, celle-ci se produit instantan6ment. Telle est le sens de l'observation de la rose peinte de MACKENZIE, qui provoqua la crise chez un asthmatique sensible au parfum de la rose ; celle de DEKKER (6) faite chez un asthma~ique dont les crises &lataient chaque fois qu'il y avait de l'orage. Visitant un mus6e hollandais avec sa femme, il s'arr?:te devant le tableau d'un Maitre hollandais d6peignant un tie] d'orage. Sa femme l'ui rappela que la teinte est eelle que prend le eiel lorsqu'il lui arrive de faire des crises. Celle-ci 6elate aussitht. Un de rues malades, asthmatique, allergique 5 la poussi6re, faisait une crise lo~.~qu'en descendant du train, il apercevait au loin, ,~ plus de 3oo m6tres, sa femme qui balayait sur le pas de sa porte. Ces constatations sont loin d'8tre exeeptionnelles. Mais les coincidences n'apparaissent que si l'on se livre h u n interrogatoire minutieux. Or, la plupart du temps, le malade lui-m4me est ~duqu6 par le mddecin ~ chercher 5 ses crises une cause ext~rieure ; le climat par exemple, ou le contact avec l'allerghne. Si l'on va au fond des choses, la v4rit6 change. C'est ainsi qu'une infirmi6re, grande urticarienne, avait 6t6 dliminde d'uue salle de malades dont terrains membres du personnel avaient d4j5 dfi 4tre cxclus, paree qu'allergiques 5 la p6nicilline. Elle-m4me l'4tait devenue. Elle avait dtd affect4e h u n emploi de bureau. II suffisaif que ses fonctions l'appelassent ,5 entic~ dans une salle, pour qu'elle soit imm4diatement eouverte d'urtieaire. Or, les examens allergiques les plus minutieux faits dans plusieurs services, dont le n6tre, n'ont jamais pu d4montrer une allergie rdelle h la p4nicilline. Sans doute, cliniciens et allergologues ont observ6 des cas de ce genre. II faut reconnaltre qu'ils ont 6t6 toujours plus int6ress6s par l'anecdote et par /c e6t6 exceptionnel de ces faits, que par leur signification profonde.

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KOURILSKY

Deux conclusions s'imposent donc :

1) Les effets physiologiques des ~motions, &udi4s magistralement par CANNON (~), et depuis, par une quantit6 eonsid&able d'auteurs, peuvent prendre l'aspect des ph4nomhnes allergiques. z) La remdmoration ¬ionnelle est capable de /ouer le r61e de stimulus et d'aboutir h des rdsultats identiques. Les processus psychophysiologiques jouent donc un r61e pr&is dans le ddclcuchement et dans l'expression des ph4nom~nes allergiques. Prd,cisons que ceuxci sont rcproduits dans tous leurs caract~res. La constatation est 4vidente dans les phdnom~nes eutan&. I1 en est de m4me dans l'allergie respiratoire. II nc s'agit pas de reproductions maladroites et imag6cs, mais de bronchoconstrictio~ authentique contr6Iable au spiromhtre, aussit6t apr~s la eriseo

LE MI~¢ANISME DES EFFETS I~MOTIONNELS

C'est, de prime abord, au m&anisme des effets 4motionnels qu'il taut se r4f4rer, si l'on veut comprendre ]es fairs. Je dois rappeler ici un certain nombrc de notions essenticlles qui ne sont pas famili&es aux m4decins et aux allergologues. Toute discussion sur les 4motions doit commencer par la reconnaissance d'un fair fondamental, h savoir que l'homme est un tout , psyehobiologique 7, ct que l'4motion a, h la lois, un cdtd psychologique et un.~6td organique. Le c6t6 psychologique est fair des changements brusques int4ressant 5 ta lois 3 614ments : 1) la conscience cognitive, ~) les affects et, 3) les pulsions. Le eht4 organique eonsiste en perturbations &endues, qui s'cxcrcent dans trois directions : r) l'activit4 de coordination du systhme nerveux somatique, 2) eelle du syst~me nerveux autonome, sympathique, parasympathique ou ]es dcux (et, ceei, dans des territoires diff&ents), 3) la r4gulafion endocrine par l'interm4diaire de l'hypophyse, stimul&, en des sens divers, par le syst&ne nerveux cen-

tral. On peut discuter de l'ordre dans lequel se ddroulent ces diff&entes perturbations : soit que le stimulus eognitif, re~u par les formations hautes du eerveau d4clenche en chaine le bouleversenrent de l'affeetivitG puis l'ext&iorisation somatique ; soit que le stimulus provoqu6 par une situation d o n n & soit primitivement affectif, puis qu'il se r4percute sur les formations hautes, lesquelles d&lenchent ensuite l'ext4riorisation. Mais le fair certain est quc plusieurs niveaux d'intervention sont n&essaires : 1) le cortex, z) la r6gion sous-cortieale, avec le thalamus et l'hypothalamus, 3) le ccntrene@hale. A) L~s AVPAREmS. I1 est n&essaire d'entrer dans les d4tails, ne serait-ee que pour comprcndre l'extraordinaire pr&ision anatomique et physiologique de ees m6canisrnes. 132

MODULATIONS PSYCIIO-PHYSIOLOGIQUES DES PHIINOMENES ALLERGIQUES

~ ~

Cortex

Thatamus

l Nypothalamus Noyaudelamotricitf~somatique L-~ Syst~menerveuxautonome FIG. ].

-

-

Arcs r6flcxes dans l'ext6riorisation des 6motions.

1) Le cortex a u ne action suspensive sur les effets eentro-enc@haliques. Le chat priv6 d'6coree r6agit ~ la stimulation externe par des signes d'6motion 4norme et par une v4ritable rage aceompagn4e d'une excitation sympathique intense. Cette propri4t6 est surtout celle des zones 4, 6 et 8 des lobes pr4frontaux. La zone prdfrontale, situ4e en avaut du cortex excito-moteur, et qui s'6tend et_~ dedans dans la zone m6diane (y compris la partie pr4calleuse du gyms cinguli), un pouvoir de r4gulation sur l'intensit4 des 4motions et sur leur expression somatique. Si on l'enlhve chez l'homme - - comme l'ablation neuro-ehirurgicale de eertaines tumeurs a conduit h le faire - - on constate un d4clenehement d'une tension ¬ive permanente intoldrable au malade, le rendant irritable, agressif, impulsif. Ces effets sont dns ~ l'activit4 non r6fr4n4e des noyaux sous-jacents an cortex : thalamus et hypothalamus. Si on enlhve ceux-ci lcs effets disparaissent. 2) Zone sous-eortieale : thalamus et hypothalamus. C'est en effet clans les noyaux flialamiques et hypothalalniques quc si4gent ]c~ zones de d4elenchement 4motionnel. On sai~ que, chez le chat 4veill4, la stimulation de l'hypothalanms provoqtle une excitation 6motionnelle intense. RANSON et M*GOUIN (33-44) ont montr4 quc l'ou peut reproduire les effet~ sympathiques et parasympathiques observ4s dans l'4motion par l'excitation du ~roupe lat&aI post&ienr des noyaux de l'hypothalamus (reli4s au corps mami[ hire) dans le premier cas ; et du groupe moyen et des noyaux hypothalarniques situ4s h proximit4 du tuber dans le second (noyaux mddioventral, dorsal et no v~u~ tub4rien).

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KOURILSKY

CUSIIINC. (3) a reproduit ces effcts chimiquement en faisant p4n6trer localement, dans ces noyaux, les substances excitatriees 41ectives (sympathieomim4tiques ct ae6tyleholine), par injection intraventriculaire. 3) Mais un chainon essentiel manquait 5 eettc analyse des m4canismes 4motionnels. Oh devait-on situer le lieu de perception, et de variation des pulsions affectiyes, qui brusquement sollicitdes par un stimulus extdrieur lib4rait les effets 4motionnels ? Les travaux neurologiques de ces quinze dernihres ann6es ont conduit le fixer dans le eentre-ene@hale. En rant que sihge de l'affeetivit6 et de l'6motion, eelui-ci a remplac4 le ~ ooeur ,, comme l'a dit MAcouiN, dont les travaux furent ici pionniers.

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Fro. 2. - - Syst6me activateur mdsodienefphalique.

I1 n'y a plus aucun doute que le dynamisme instinctif et affectif, qui s'exprime par le comportement, et qui est h la base des effets en apparence spontan6s des dmotions, est soumis h des r6gulations pr~cises qui 6manent de deux formations principales : a) la formation r~ticulde, b) le rhinenc@hale. a) La formation rdticul6e du tronc cdr4bral est la formation ci4 ; c'est le grand syst4me d'aetivation ascendante du cortex et de la zone sous-cortieate et ie dispositif fondamental de l'dveil de la conscience et de la vigilance, comme on peut le constater par l'61eetroene4phalographie et le comportement. Elle reQoit toutes les ineitations provenant de t o u s l e s rdcepteurs sensoriels et sensitifs ; routes celles de la sphhre neuro-v4gftative y aboutissent. Mais elle est aussi aetiv4e indirectement par des impulsions afffrentes en provenance de la p4riphfrie de diverses zones du eerveau, d'oh partent des fibres corticofuges. 134

MODULATIONS PSYCHO-PItYSIOLOGIQUES DES PHI~NOMENES ALLERGIQUES

Gomme elle posshde, d'autre part, d'importantes activitfs motrices descen. dantes, qui interviennent dans la rdgulation des attitudes et du mouvement, il est clair que la formation r4ticul6e joue un r61e capital dans I'expresslon du comportenIent en fo~lction des integrations affectives. b) En d&ivation sur le centre-enc@hale et le m6sodicnc@hale, il existc un autre syst~me qui coordonne les motivations dmofionnelles et instinctivo-affectiyes. C'est le syst[me hippocampolinibique on rhinencdphale, originellement en rapport avec l'olfaction. Sa stimulation provoque des rdactions ~motionnelles de filreur ou de frayeur ; son excitation par les cholinergiques des rdactions de satisfaction et de plaisir. Le rhincncdphale ,est le point de contact entre I'af~ectivitd conscicIi~e ct l'iut~ gratio~i de tous les messages visc&aux : c'est mi r,elais essentiet des mo,duIations. B) LES TRANSMISSIONS. Toutes les transmissions synaptiques se font au moyen d'interm4diaires chimiques. 1) L'ac4tylcholine joue un r61e predominant c/ans la partie Ia plus dlevde du cortex. Elle-m~me, ou d'autres esters de la Choline, active la plus grande pattie des synapses excitatoires, mai$ non routes. La 5-hydroxytryptamine joue 6galement un r61e. z) Les ca~cholamines sont tr~s fortement concentrdes dans l'hypothalamus ct la rdgion mdsenc@haliqu,e. 3) La formation rdticuIde n'est p~s cholinergique. Elle est a&dnergique. Comme Font montr6 les travaux tr~s remarquables de DELL et BONVnLLET (1), l'~veil de la consciencet se produit ind@endamment des effets vasculaires dc l'adrdnaline sur le cerveau. 4) Les noyaux non spdcifiques du thalamus ne sont pas sensiblcs 5 l'adrdnaline. Cettc sommaire reconstitution anatomo-physiologique fair comprendrc la prodigieuse ~laboration des mficanismes qui font qu'~ partir d'une situation donn6e~ l'information transmise ~ la rfiticul6e stimule le cortex, qui r@ercute l'excitation sur le syst~me thalamique-hypothalamique d'une part, le syst~me lfippoeampolim bique d'autre part; la substance rdticul6e modulant la r6ponsc mortice, vasomo trice ou visc&ale, qui, dans les casque nous 6tudions, reproduit les phdnombnc~ allergiques.

LE MI~CANISME DES DI~¢LENCHEMENTS PAR R E M t M O ~ T | O N

I~MOT|ONNEk$

La premihre id4e qui vient 5 l'esprit cst celle d'un conditionnemcnt Des exp6riences furent faites chez l'animal ct chez l'hommc pore confinnc~ cette hypothhse. 135

R.

1)

EXPI~RIENCES

CHEZ

KOURILSKY

L'ANIMAL.

NOELPP et CROEN (1954) (36), utilisant ]a m f t h o d e de KALLOS (19) aux antig~nes liquides, pour la sensibilisation et pour le dfclenchement, ont cherch6 crfer chez le chien, rendu allergique par l'ovalbumine, un conditionnement intdroceptif en lan~ant un signal acoustique, fair de sons bas, ~ la frfquence de 1 4oo Herz-scconde, en nlfme temps qu'une inhalation dfclenchante. I1 taut 5 lO entralnements simultanfs pour que le rfflexe apparaisse. I1 consiste en tree dyspnfe expiratoire, cessant avec ]e signal, reproductible pendant 3 a 5 jours consfcutifs, et s'fpuisant par Ia suite• OTTENBERG, STEIN, LEwis et HAMILTON (1958) (38), ~ Philadelphie, ont effectu6 tin conditionnement ~ ]a chambre de ndbu/isation. Ils utilisent la m~me technique de sensibilisation au blanc d'oeuf non diluf, inject6 dans le pfritoine, raison de o,~ 5 ml ~ chaque fois, 3 fois pendant une semaine. Apr~s 3 semaines d'attente, le cobaye est plac6 dans une chambre ~ nfbulisation et on y nfbulise l'antig~ne. L'animal fait un¢ crise d'asthme. Le strum physiologique est sans effet. Dix fpreuves consfcutives sont faites : so p. cent des animaux (6 sur 30) seulement firent, ~ chaque fois, des crises. Ceux-ci sont alors mis dans la chambre sans aucune pulvfrisation d'antighne : les crises apparaissent chez 4 animaux sur 6. Certains en ont eu jusqu'~ 9 fois de suite. Toutes se manifestent en l'espace d'un quart d'heure. Elles sont moins violentes que si Yon pulvfrise l'antig~ne. Elles diminuent rfguli~rement d'intensitf. Elles, ne peuvent plus 6tre reproduites aprbs 13 introductions consfcutives. L'asthme appris est ~ o i n s s&&e que rasfhme expG rimental. L'cxpfrience strait plus concluantc, isi l'animal avait fit6 plac6 dans une chambre rigoureusement semblable, dans laquelle aueune nfbnlisation d'antigfne n'ait 4tf faite. Des traces de celui-ci ont pu en effet persister sur les parois. D'autrc part l'enregistrement de la bronchoconstrietion n'a pas 4t6 fair. L'observation clinique seule a constat6 la dyspnfe respiratoire, l'aspect asthmatique de la erise. • i p t J • Mais un fair maprevu a ere observf an cours de ces experiences. Initialement eon~ues pour vdrifier l'existence d'un conditionnenlent de modhle pavlovien, elles mettent en 6vidence l'importance de l'anxift4 prfalable de l'animal. Celle-ci est telle qu'elle pent, 5 elle seule, provoquer les troubles respiratoires. NOELPP (35, 36, 37) a constatf, par exemple, que la crise se produit dfs que I'animal est amen~ au Iaboratoire, avant route stimulation acoustique. Si on ne lui fair rien, il s'accoutume et il ne fair plns d',asthme. Un autre animal avait 4t6 soumis aux tests de dfclenchement par l'ovalbumihe, sans avoir fair l'objet d'une expfrience de conditionnemcnt simultanf. On Fintroduit dans la chambre de nfbulisation. On fixe sur ]ui les rfcepteurs et on ne fair rien d'autre : l'asthme fclate. On comprendra mieux ces faits, si l'on se souvient des expfrienees de St:LYE (46), faites chez /'animal non sezlsibilis4 et qui dfmontrent l'importance de l'anxift4 dans le conditionnement. En effet, le dffveloppement et la persistance de r6flexes conditiom16s sont augment~s dans des proportions consid~rables, si /'animal esf expos~ pr~alablement & un stress. Dans ce cas particulier, ce stress fur 136

MODULATIONS PSYGHO-PHYSIOLOGIQUES DES PH~NOM1~NES ALLERGIQUES

psychosensoriel, et il consista en un sSjour dans une cage 6clairde de fagon intermittente pendant 3 semaines. On observa, h la suite de cette claustration, une anorexie avee perte de poids et troubles sexuels. Ces animaux furent ensuite conditionn4s au son, comme ceux qui n'avaient pas subi l'incarc6ration pr&lable. Tousles animaux en 6tat de stress [irent des rdfle~es respiratoires prolong6s. Ceux-ci, chez 9 d'entre eux, persist~rent pendant 5 semaines. Des exp&iences plus pr6cises, Sgalement faites chez des animaux normaux, ont montrS l'importance considdrable de la tension psycho-affective diffuse dans le dC clenehement du trouble du rythme respiratoire. Par exemple, des singes et des chats ont 4tS placSs en situation conflictuelle, en les exposant ~ des frustrations alimeno takes r6pSt4es. Lenr expiration devient prolongSe et sifflante. De m4me, ScmAvi, STY.IN et Swrm (45), chez le cobaye, ont obtenu en r6ponse h des stimu]is associSs : douleur + penr, un rythme respiratoire avec inspiration eourte, expiration prolongSe. Ces expSriences se rapprochent de celles de LIDDELL (1951) (30) sur les n6vroses exp&imentales d6termin6es ehez le chien par Ie condi~donn,ement. Des changements de rythme et de type respiratoire ont St6 observSs, nmis le syndrome n'est pas celui d'un asthme. D6j~ GANT (1941) 03) avait reproduit chez le chien une inspiration rapide avec expiration lente et siffiante. Les respirations rauques ressemblaient ~ l'asthme. Ces phSnom6nes se reproduisaient chaqne fois que l'animal Stair extrait du cherfil pour 4tre conduit au laboratoire ; ils disparaissaient dhs qu'on le reconduisait. Mais, dans toutes les expSrienees faites chez l'animal non sensibilis6, on ne p:uvait pas vraiment parler d'asthme : la constriction bronchiolaire n'a pas StS constatSe. Les crises obtenues chez les animaux sensibilisSs, sont au contraire tout h hit semblablcs ~ l'asthme. I1 apparalt donc que pour r@aliser ce dernier par voie psyeho-aKective, un 4tat d'allergie pr&lable est indispensable. 2) EXPERIENCES

FAITES CHEZ L'HOMME.

Deux types d'exp6ricnces de conditionnement ont ~t4 faits : 1) conditionnement int4roceptif seul, z) conditionnement associS, int&o et extSroeeptif. a) Le conditionnement int6roceptff (type Bykov) a 6t4 r6alisS par DEKKER, PELSER et GROEN (1957) (6) chez deux asthmatiqnes allergiques ,h la poussi&c, en les soumettant h des inhalations simultanSes et r4pSt6es d'allerg6ne et de 02 pus, II's purent dSclencher l'asthme par 02 seul avec les mdmes earact4ristiques cliniques et spirographiques que l'asthme allergique. b) Des expSrienees tr& SlaborSes de conditionnement corticovisc&al h la lois int&o et ext&o ceptif ont StS faites par LUMINET et SLONACKER (32) (1963) dans le laboratoire de KNAI"P aux U.S.A., chez des sujets asthmatiques, cn asso~ ciant dans le temps deux types de stimuli. a) Un stimulus inconditionnel induisant alternativement par nSbulisation : ~a bronchoconstriction (au moyen de chlorhydrate d'acdty1-fl-m6thylcholine), et la bronchodilatation (avec l'isoprdnaline). 137

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2) Un stimulus conditlonnel paz dcux types d'exeitations simultan4es, sonores et lmnineuses. - - L'excitation sonore de 1 ooo cycles seconde, 6tait associ4 au spasme ct h l'occultation lumineuse. - - L'excitation sonore de 40o cycles seconde, 6tait contemporaine de la levde du spasme et accompagn4e du r6tablissement de la lnmihre. La r~ussite a ~t~ partielle (z cas sur 4) ; apr~s 7 a zl s&nces de conditionnement. Mais, de m6me qne le r61e de l'6motion a 4t6 d4montr6 chez l'animal, l'impor~ tance du conditionnement 4motionnel est 6vidente chez l'homme. Dans les exp6riences de D~r:KER, la seule pose de l'embout buccal s'est mo~v tr6e suHisant, e pour provoquer une crise d'asthme, impossible ,h distinguer de celle qui 6tait dddench4e par l'inhalation d'allerg6ne. De plus, DEKKER et GROEN (~956) (5) ont reproduit les crises d'asthme eu ntilisant des stimuli hloffensifs, qui avaient d6jh provoqu6 spontan6ment des t t , crises, et qui 6talent depourvus de toute action allergique. Ils ont done d emoutre la r6alit6 du conditionnement acquis. Dans les exp6rienees de LUMINET ct SLONACKER ( 3 2 ) , l'influence de l'4tat psycho-affectif du sujet sur les r&ultats 4tait manifeste ct les autcurs expriment leur exp6rience dans les termes suivants : ,~ Chaque fois que le conditionnement a 4t6 r4ussi, ee fur sur un 4tat de stress du suiet , aecompagn~ d'anxi~t~ diffuse ,,!. La stimulation d'un r6cepteur seul, en l'absencet de toute mobilisation dmotionnelle, est insuffisante ~ 4tablir la rdponse vlscerale conditionn4e. La mobilisation affective est done le~ signe prodromiqne d'une r4actio2~ complexe, qui aboutit ,h d4clencher la crise. I1 est tout h fait remarquable que l'exp6rience faite chez l'homme montic que ]e conditionnement n'est pas purement visc4ral au sens pavlovien. Ge qui cst conditionn6, c'est nn ~tat d'expectative anxieuse dans lequel iuterviennent des facteurs con.scients et notamment la connaissance du but poursuivi. C'est ainsi qu'il faut toujours se m4fier de d4clencher l'anxi4t4, nc serait-ce qu'en pla~ant le sujet dans un environnement exp4rimental angoissant. G'est ce qui ressort des exp&icnces de STEIr¢ et OTTENBERG (49). Voulant 6tudier l'effet d'une situation 6motionnelle d4termin4e sur les malades asthmatiques suivis en psychoth6rapie, ils enregistr~rent simultan6ment la respiration au pneumotachographe. L'appareillage 4tait si impressionnant que la crise se d6clencha, sans que l'on puisse incriminer la situation 6motionnelle partieulihre que l'on voulait 6prouver. De m4me que chez l'animal le ,~ stress ,, favorisc le conditionnemenL de m4me chez l'homme, on constate que le conditionnement est beaucoup plus facile chez les ,, introvertis ,,, qui sont eonstamment en 6tat de remaniement affeetif. I1 est vraisemblable que les influx nerveux visc6ro-corticaux ne sont plus inhib4s, qu'ils p6nhtrcnt clans le cortex et qu'il se cr6e, ~ ce nivcau, un point d'excitation dominant• Deux conclusions majeures rcssortent de ces exp6riences. 138

MODULATIONS PSYCHO-PHYSIOLOGIQUESDES PHI~NOMI~NES ALLERGIQUES 1) L'anxi6td cst un facteur essentiel. EIIe pr6existe au stimulus ddclenchant. II y a, avant les crises, un 6tat d'excitation et une mobilisation affective diffuse. 2) C'est seulement sur un organisme spontan&nent on exp&imentalement allergique, qne le conditionnement ddclenche la bronchoconstriction v6ritable. On peut ddduire de ces exp6riences que, chez l'asthmatique la conjonetion rdp~t6e de stimuli ext4ro et intdroceptifs, avec les crises, est capable de conditionner la rdpdtition de celles-ci, d6s que le suiet est cn 6tat d'dmotion et d'anxi6td. La remdmoration d'uue situation d6terrninde est don.e capable de raviver l'anxidtd et de ddclencher la erise.

DI~MONSTRATION DES MODULATIONS PSYCHOPHYSIOLOGIQUES DE L'ALLERGIE CHEZ L'HOMME

On peut alldguer que les cas dont nous sommes partis, pour proc4der h l'analyse anatomophysiologique, sont exceptionnels. Mais si l'on s'attache ?t mettre en parall~le, chez l'allergique, les variations symptomatiques et les fluctuations d'origine affeetive; on aboutit, comme nous allons le montrer, h des concordances impressionnantes. Une 6tude de cet ordre n'a pas 6t4 entreprise jusqu'ici. Ce n'est pas quc les 416ments 6motionnels et anxieux aient 6t4 m&onnus chez les allergiques. Ils sont relativement faeiles h constater. Depuis trhs longtemps, les clinieicns ont reeherch4 des signes obiectifs qui puissent tmduire unc irritation anornaale du systhme nerveux : vivacit4 des r4flexes, et particuli~rcmcnt du systbme v6g6tatif ; douleur h la pression de la terminaison du pamsympatbique dans l'il6om ?1 la pression du plexus solaire, suppression ou inversion du rfftexe solaire ou ocuk; cardiaque. On a longtemps d~signd cet ensemble sons le nom de , neurotonie ,~ ; puis, faute de pouvoir poursuivre l'analyse en classant les allergiques selon la conception d'EPt'INCER, en sympathico et parasympathicotonique, les recherchcs furent abandonn&s. Quant h 1'anxidtd, jusqu',h une date trhs r~centc (LoRAS) (37), clle rut to@mrs consid6r4e comme 6tant secondaire aux crises. L'idde d'dtudier les r&ctions possibles entre la neurotonie, l'anxi4t6 et l'allergie ne scmblc pas avoir effleurd los esprits. L'interrogatoire fair abstraction des troubles psycho-affectifs. La ddprcssion psychasth~nique si fr~quente, et toujours d~guisde par les malades, n'est presque jamais reconnue. Lors m~me qu'elle aboutit ~ des 6tats extr4mes qui ndccssitcnt l'hospitalisation, son rapport avec l'6volution de l'allergie n'est pas examin6. Pot, le clinicien, ce sont des 616ments @isodiques, distincts, qui apparticnnent 5 m~ autre domaine. Cette ignorance n'est pas surprenante. D'une part, le corps de doctrine immunologique 6tait parfaitement dtabh sm des exp&iences pr6cises ; il , doit ,, donc expliquer la maladie allcrgique dan:~ t ~ tes ses manifestations. D'autre part, la m6thode et les moyens d'invcstigatiou dam le domaine psycho-affectif n'avaient pas 6t6 d6finis : on s'en remcttait donc a , p~:

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chiatre, pros au psychosomaticien. On craignait le psychanalyste. Avec aucun d'eux, le clinicien n'4tablissait de coordination. II fallait que le m4decin lui-m4me se mettre h l'ouvrage, s'il voulait conduire une investigation comparative. Vingt ans de recherchcs m ' o n t permis de d6finir une m4thode et les moyens d'investigation.

1) LA MI~THODE. Je l'ai 6labor~e, ind@endamment de celle qui fut, il y a longtemps, utilisde par Stanley Corms, 5 Philadclphie, notamment pour l'arthrite rhumato/de, et dont je n'avais pas eu connaissance. Los m4thodes ne se ressemblcnt que sur un point: la recherche des coincidences circonstancielles et des ph4nomhncs allergiques. Pourquoi cette recherche est-elle importante ? Parce qu'elle servira de base 5 l'investigation psychologique. Les coincidences ne sont pas des preuves, mais des points de d@art. I1 faut les d6gager d'abord. Pour y parvenir il faut faire porter l'enqu~te, non pas direetement sur les 4v4nements psychologiques, mais sur une s&ie de facteurs qui relient l'4cologie ct la vie affective : 1) les faeteurs g4ographiques et climatiqucs ; a) les facteurs professionnels, 3) les facteurs familiaux, 4) les faetcurs eonjugaux, 5) l'es 614ments circonstanciels. Ces donn4es ne peuvent 4tre recueillies que par un intcrrogatoire patient, minutieux, prolong& Elles ne peuvent se comparer avec celles qui sont hfitivement glandes au hasard d'un interrogatoire habitue. • La chronologie doit 4tre trhs serrde et;les coi'ncidences rep4r4es sur graphique. L'interrogatoire se concentre alors sur cellos qui impliquent l'existence d'un facteur 6motionnel. Lcs sympt6mes d'anxi4t6, de conflit, de d6pression sont syst4matiquement recherehds. On aboutit ainsi de proche en proche, 5 une v&itable reeonstitution de l'4volution psyeho-affective, parall61ement 5 l'4volution de l'allergie. Cette investigation doit embrasser toute la vie du sujet, depuis sa naissance. 2) LES MOYENS D'INVESTIGATION. De m6me que l'interrogatoire clinique suppose la connaissance de la M4decine chez l'investigateur; de m6me un interrogatoire ,h but psychologique, mdme superficiel exige des connaissances s&ieuses en psychologic. Nous n'avons pas 6t6 formds ~ cette discipline, et l'on h6site encore sur ]es moyens d'y parvenir. C'est ]a raison pour Iaquelle, faute d'avoir acquis l'~ducation n~ccssaire, los clinicieus el los allergistes ne peuvent d'embl4e entreprendre cctte enqu4te, et d4couvrir les fairs. Ne les trouvant pas, ils les minimisent, ils les nient ou ils les ignorent. Des investigations pr4cises ne laissent aucun doute sur les variations d4terminantes, induites par les tensions psycho-affectives sur les ph4nomhnes allergiques.

14o

MODULATIONS PSYCHO-PHYSIOLOGIQUES DES PHENOMENES ALLEltGIQUES

LES I~L~MENTS MODULATEURS Depuis vingt ann4es, je me suis livr6 5 cette investigation, malade par malade. l'avais entreprise aprhs une enqu4te faite sur 5o de mes malades asthmatiques, suivis pendant dix ans, et que je n'avais pas gu4ris. Les r4sultats consign4s dans la th6se de MmNOT (34), m'avaient montr4 qu'h c6t4 des facteurs allergiques et des recrudescenees li6es h l'infection bronchique, le facteur psychologique 4tait le fait essentiel, dominant de loin tous les autres dans les modulations 4volutives. Poursuivant mes investigations, je cherchai 5 d4terminer les 414ments responsables de ces modulations. Je puis donner sur ce point les pr4cisions suivantes. Darts la personnalit6 de l'allergique, et n o t a m m e n t de l'asthmatique, il existe des zones sensibles, sur lesquelles le sujet ne se laisse pas faeilement entralner. Si la conversation peut n4anmoins 4tre engag6e, on observe frfquemment, chez l'asthmatique, une alt4ration imm4diate de la respiration et l'apparition d'une g4ne respiratoire ; et, chez les allergiques cutan4s, des troubles vaso-moteurs. I1 s'agit toujours d'une situation conflictuelle, d'une frustration non acceptde, mais que le sujet ne sait pas, ou ne peut pas faire cesser. Cette irr4solution entralne une anxift6 permanente. C'est donc h partir d'une situation dans laquelle le sujet est soumis 5 un 4tat de tension r4sultant d'un obstacle 5 l'apaisement d'une pulsion consid4r4e par lui comme essentielle, que se d4veloppe le retentissement sur les ph4nomhnes allergiqnes. I1 s'agit essentiellement d ' u n conflit de frustration. J'en donnerai deux exemples qui concement un coryza spasmodique.

Je

Une jeune femme perd son mari tr6s jeune. La premi6re atteinte de coryza apparalt an m4me moment. Elle reste seule, 616ve ses enfants, dirige son entreprise. Elle trouve un soutien affeetif aupr6s de son fond6 de pouvoir, qui est mari6. A partir de ee moment le eoryza est violent, saisonnier, annuel, fortement am61ior6 par la d6sensibilisation, pour un on deux arts, jamais r~duit. L'allergie au pollen est eonstante ; d'autres allerg~nes surviennent : la poussi6re et les plumes. Une jeune fille, orpheline de p6re, dolt se mettre tr6s jeune au travail clans nne r6gion situ4e loin de son domieile. Elle rencontre un jenne homme qui lui promet le mariage. Elle en a deux enfants. I1 l'abandonne. Depuis cette 6poque, un coryza saisonnier s'est 6tabli, qui n'avait jamais exist6 auparavant. A c6t6 des allerg6nes habituels, d'antres furent d6eel6s, notamrnent ¢ Candida Albieans >7. La d6sensibilisation am611ora sensiblement la situation, sans jamais ta supprimer, malgr6 dix ans de traitement. Dans les deux cas, la frustration est permanente, jamais complbtement surmont6e. I1 est remarquable de constater que les ph6nom6nes allergiques s'exacerbent de deux fa~ons : • ~) d'une part, par I'anxi~td diffuse cr66e par la situation conflictuelle. Ceci explique que le traitement pharmacologiqne de l'anxi6t4 am61iore l'6tat du malade souvent beaucoup m i e u x que le traitement de l'allergie, m~me si l'investigation psychologiqne en profondeur n'a pas 6t6 faite; 2) d'autre part, lorsqne le d6bat est institu6 sur une situation affective prdcise et traumatisante. Celle-ci est counue du malade, mais la seule chose qu'il ignore, 141

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c'est le rapport qu'elle pr4scnte avec son dtat. I1 est frappant de constater que ]"effet modulateur maximum est en rapportpr4cis avec ce conflit particulier, alors que des d4sastres, infiniment plus graves, et ,h premihr¢ rue beaucoup plus bouleversants, ne provoquent aucune r6action. Si la situation conflictuelle latente 6voqu~e par le m6decin est susceptible de d4terminer la recrudescence de la crise, le m4me m6canisme peut 4tre mis en jeu par ]a rdminiscence, ou la m6ditation anxieuse sur le ,problbme irrdsolu. Les pens4es, les rdflexions, les d6bats int6rieurs qui mettent en question la situation, remuent ]'affectivit6, et constituent des facteurs de conditionnement autrement efficaces que ]e stimulus ext4rieur, ne serait-ce que du fair de leur rdpdtition ind4finie jusqu'a la r6solution du conflit. Ce qui est conditionn4, c'est donc ranxi4t4 ; et c'est elle qui est gdn~ratriee des crises. Mais, ~ ce conditionnement psychologique initial et permanent, il s'cn superpose un second : celui de l'anxi~td ~ point de d~part physique, de plus en plus vive devant ]a r4p4tition des ph6nomhnes allergiques et l'inefficacit6 des traitements, qui rend le sujct de plus en plus appr6hensif et d6courag6. La fatigue, la d6pression psychasth4nique aggravent consid6rablement l'hypersensibilit6 et l'anxi6t6. Dans tousles 6tats de mal asthmatiques, dans routes les graves allergies cutan4es, r6p4t4es, 6tendues, on peut constater des ddpressions trhs fortes. Lorsque l'asthmatique est si d4primd qu'il en arrive ~ ne plus vouloir vivre, l'dtat de mal, comme nous l'avons montr6 dans la thhse de Ch. FABRE (tO) se termine par ]a mort, malgr6 la r~animation, malgr6 les traitements les anieux conduits.

]~SOII'q" AFFECTIF

~XCESSII~

~IYP~,RS~NSIBILIT~,

~'RUSTRATION

INF£RIORI~£

~ESSEN'rlMt~NT

CULPABILIT~

ANXI£~ INCORPORATION

PHI~,NOM~NES ALLERGIQUES

FIG. "~

142

MODULATIONS PSYCHO-PHYSlOLOGIQUES DES PHENOM~.NES ALLERGIQUES

]e me permettrai de dire que ces travaux conduits avec l'aide de mes collaborateurs, MM. G~I~DROT ct RAIMBAULT 0 4 , 18, 23, 24, aS, Z9, 40, 43) ont 6t6 effectu4s, sans emprunter quoi que ce soit aux recherches de WIa'TXOW~R (54, 55), OU 5 l'6cole KNXl, r (2o, zl, za). Pas plus que ces auteurs, nous n'avons trouv6 de ddterminant psychologique sp&ifique, mais, dans chaque cas nous avons constat6 une s6rie de facteurs 6motionnels entremdlds d'une fagon variable autour du conflit que nous avons d6crit, et qui est essentiellement un conflit de frustration. L'anxift6 est l'interm4diaire entre les 6motions psychologiques et l'investisscment somatique (fig. 3)"

EFFETS DE LA D~TENTE ANXIEUSE

Un effet tr6s remarquable a 6t6 enregistr6 au cours de ces investigations. Lorsque les 414ments du conflit ont 6t6 d6finis entre le malade et le m6decin; lorsque la n4cessit6 de la d6nouer a 6t6 comprise; et lorsque le malade y parvient ; I'anxi6t~ diminue darts une forte proportion et l'intensit6 des ph6noln~nes allergiques est profond4ment modifi6e. ]e ponrrais citer beaucoup d'exemples de ces , d~tentes impressionnantcs ,,. Selon que ]a r6solution est totale ou partielle, l'am61ioration sera consid6rable, voire compl6te ou fragmentaire. I1 ne s'agit donc pas d'un traitement, d'une psychoth6rapie ; mais d'une eompr6hension de la v6rit6 ,h laquelle parviennent ensemble le m~deein et le malade. I1 ne s'ensuit pas que ]a solution vienne d'elle-nlSme, il faut qu'elle soit aid6e, et que la contexture psychologique du sujet lui permette d'affronter la r6solution devant laquelle il recule. Le traitement pharmacodynamique de l'anxi6td doit 8trc fair simultandmcnf en utilisant les tranquillisants n~cessaires. Les corticoides ne seront indiqn6s quc pour franchir une p6riode difficile et pour ~viter un accroissement de la d@ression. Le danger pass6, il faut proc~der au ,, retourncmcnt psychologiquc ~,, qui &item de s'engager dans une corticoth~rapie au long cours, gdn4ratrice de tam d'accidents. Le traitement anti-allergique et la d&ensibilisation peuvent alors intc~vcm~, sans provoquer des r6actions si vivcs quc le malade abandoune lc traitement. I1 s'agit vraiment d'une m6decine , totale ,,. Mais aueun r~sultat valable n'est obtenu sans Faction du mddecin qui doit assu mer cette prise en charge. Beaucoup plus que le psychologue, c'est le plus souvent l'organicien qui doit accepter cette ~fiche ; les allergologistcs l'exercent souvent h leur i~lsu. Ce n'est done pas en appliquant des connaissances psycho]ogiques apprises &ms les livres, ou enseign&s , ex cathedra % que le m6decin pourra mener 5 bien nne iuvestigation de cet ordre; mais en apprenant h dtablir une relat/on profonde avec le mal'ade. Tant qu'il n'aura pas appris 5 le faire, je ne conseillerai pas au n6ophyte, simplement , int&essd par la psychologic ,,, de se lancer dans de teIlc.,, investigations. I1 6chouera et il r6cuscra l'influence des donn6es psycho]ogiqucs C'est pourquoi elles ont mis tant de temps ?l ~tre acccpt6es. ~43

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EST-IL NI~¢ESSAIRE D'APPROFONDIR L'ANALYSE PSYCHOLOGIQUE ?

Force est de convenir que nous n'avons, ni les uns ni les autres, les moyens de cette enqu4te. Aussi beaucoup envoient les allergiques au spdcialiste : psychifitre ou psychanalyse ou psyehosomaticien. L'exp4rienee nous a montr6 que cette solution n'est pas la meilleure. Beaucoup de malades la fuient, et les r4sultats sont d4cevants. La meilleure solution consiste en une collaboration entre lc mddccin organicien instruit en psychologie et un psychologue de formation psychanalytique (15, 16, 17, 26, z7, 41, 42). I1 ne faut pas oublier que c'est la psychanalyse qui, cn 4tudiant le r61e des 4motions dans les alt4rations somatiques, a ouvert un domaine off les connaissances sp6cifiques montrent comment les troubles de l'organisation psychique peuvent avoir un retentissement direct sur le fonctionnement du corps. Mais, si le concours des connaissances raises 5 jour par la psychanalyse cst n6cessaire ; il r~e s'agi~ pas de procdder h une psychanalyse r~glde (les allergiques ne sont pas des n4vros~s) ; mais de reconstituer les 6tapes et la formation de leur personnalit6, les failles possibles dans leurs mdcanismes affeetifs. De m4me qu'en clinique g4n4rale, il est habituel de contr61er les constatations par des examens de laboratoire, qui apportent des prdcisions dans des domaines que la Clinique seule ne peut d4couvrir ; de m4me je fais appel (avee LETONDAL) eertains tests psychologiques minutieusement choisis, pour 6tudier la personnalit6 et son comportement. .,~,t Les motivations, les conflits, les m4canismes de defense sont rdv414s sur un mode dynamique par le T A T (Thematie~ Aperception Test), les structures de la personnalit6, l'ineonseient dans ses conflits et ses fantasmes inconseients, par lc test de Rohrschach. Ces deux tests permettent une eertaine exploration de I'inconsdent. Le mode de r4action du sujet 5 la frustration est~ explor6 par le test de Rosenzweig (39)" Le M M P i (Minnesota Multiple personnality inventory (.47, 48) permet une exploration globale de la personnalit6, clans le cadre de la symptomatologie et de la nosologie psychiatrique. O n peut ainsi parvenir ~ une analyse profonde et eonvergente de la personnalit6 de l'allergique. Pendant longtemps, les psyehologues caress6reut l'espoir de trouver un type de personnalit6, earaet4ristique de l'allergique ou de l'asthmatique. Ce rut le thCxmc des premihres recherehes de FI~ENC~I et d'AL~XANDER (12), de DUNBAR (8, 9)' Mais cet espoir est illusoire. La personnalitd de l'allergique est compos4e des m4mes 416ments que eelle des autres hommes, avec des variantes. Elle est la m4mc dans l'asthme allergique et l'asthme dit psychoghne. Nous sommes, sur ce point, en accord avec DEKKER, BARENDREGT et de VRIES (4) et avee KNAPP (20, 21, 22). Ce n'est pas une silhouette formelle qui caract&ise l'allergique, mais une dynamique particuli4re de l'affectivitd li~e 5 certains traits de la personnalit(~ : la faiblesse du moi et son immaturitY, les troubles de l'identification et de l'a structuration de la personnalitG la coarctation et le blocage massif des pulsions, l'investissement de la maladie pergu eomme 6tat r~gressif et fournissant nn objet ~ l'angoisse, un fond de eulpabilit4. 144-

MODULATIONS PSYCHO-PHYSIOLOGIQUES DES PHENOMENES ALLERGIQUES

I1 en rdsulte que les malades allergiques sont particuli4rement vuln4rables et sensitifs. Trhs attach4 fi la figure maternelle, et tourment4 par un besoin affectif profond, leur moi est dans un 4tat de perpdtuelle ins6curit4 qui les oblige h renforcer leur personnalit4 par Fineorporation d'objets ext&ieurs valorisants. Cette dynamique pulsionnelle particulihre fait que le sujet est ext&nement sensible fi la frustration qui d6elenche fi la lois l'agressivit6 rentrde et la eulpabilit6, d'ofi lc blocage interne du eonflit, qui reste sans solution. Toutes les tentatives psychanalytiques faites pour identifier la crise d'asthme au sanglot, pour la rattacher fi la perte de la mhre (EnuARDO, WZISS) (53), sont trop simples. Elles laissent de e6td beaueoup d'autres facteurs. Si l'approfondissement de la personnalit4 des allergiques est justifi4 du point de vue scientffique, il I'est aussi du point de vue pro~lostique. I1 ne s'agit pas en effet d'un ,, traitement ,,. Mais ees examens approfondis permettent de savoir si le sujet parviendra fi surmonter son anxi6t6, fi dissiper son conflit, fi remanier sa personnalitd pour 4viter des bloquages affectifs. Ceci est impossible s'il existe des atteintes fix4es de la personnalit4, du type paranoide sensitif par exemple ; ou une irnmaturit6 excessive, entralnant une inadaptation fi l'environnement et fi la vie ; et, d'une faqon g6n4tale, tout ce qui interdit l'appr4ciation du vrai. Dans aucun de ees cas, la ddtentc ne peut 4tre obtenue : l'4chee peut 4tre prdvu. Telles sont aussi ]es raisons de beaueoup d'dchecs allergologiques.

RELATION ENTRE LA PSYCHOPHYSIOLOGIE ET LA PHYSIOLOGIE DE L'ALLERGIE

Revenons maintenant fi notre point de d4part. La modulation psycllo-atfective des phdnomhnes immunologiques est une certitude. L'individu 4rant un tout psychobiologique, beaucoup de ph6nomhnes: qui sont sous la ddpendanee du syst~me autonome, et en particulier, ceux qui d6pendent des glandes endocrines. sont influencds d'une fagon constante. Si les mdcanismes corticaux et eentrencdphaliques se d&hglcnt, si des ddprcssions ou des ddsespdranees graves surgissent, les atteintes organiques qui r4sultent des ln&anismes allergiques deviennent si sdrieuses - - en particulier Iorsqu'elies sont localisdes fi l'arbre bronehique - - qu'elles peuvent aboutir fi la mort. I1 existe done des relations entre la psychophysiologie et la physiologic de l'allergie. Gommeut les d4finir ? Nous ne pouvons guhre faire plus que de poser les questions, car le domainc est absolument neuf. 1) le d4rhglement central a-t-il pour cons4quence une exagdration des effets tissulaires provoqu4s par les eonflits antighne-anticorps ? Cette aggravation pourralt 4tre due fi l'aeeroissement des troubles de permda bilit6 vasculaire ddeleneh6s par le complexe antighne-antieorps, du fair d'unc excitation sympathieotonique ou parasympathique pr6alable, d'origine eentralc. 145

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Elle pourrait r6sulter d'un d4r6glement des processus enzymatiques tissulaires, emp6chant route inhibition enzymatique antagoniste des m6diateurs chimiques. C'est le moment de rappelcr ici lcs exp6riences r6centes de FaEED~Ar~ ct FF.mCH~L (1 1). Ces auteurs ont fait des sections de la r6ticul6e du cerveau m6dian chez des cobayes sensibilis4s. Les 16sions bilat6rales de la r6ticul4e au niveau des ,, collicul4es , sup6rieures emp~chant la mort anaphylactique. SZ~NTIVANYI, FILIPP et SZEK~LY (51, 5Z) ont d4montr6 que le choc anaphy. lactique mortel du cobaye et du lapin ne se produit pas, si l'on cr6e des 16sions locales bilat6rales de la rdgion tub6rienne et de l'hypothalamus. L'effet antianaphylactique d6pendrait sp6cifiquement de la destruction ~lectrolytique du tuber. Si l'on d4truit d'autres r6gions de l'hypothalamus, l'effet protecteur de l'anaphylaxie diminue en proportion de la distance des 14sions au tuber. Les m6canismes de ces inhibitions d'origine centrale ne sont pas connus. Ils sont vraisemblablement li6s ~ la modification des fonctions neuro-endocrines. En effet, les zones protectrices trouv6es dans I'hypothalamus sont en rapport avec le contr61e et la lib6ration de I'A.C.T.H. dont on connalt l'action protectrice sur le cobaye. SZENTIVANXl a observ6 d'autre part, dans les 14sions du tuber, une hypotrophie macroscopique et microscopique de la thyroide. Or, cctte glande a des rapports avec le processus anaphylactique. Nous avons vu que, chez l'homme, les stimuli vari6s qui pr4cipitent le d6veloppement de l'asthme sont 6troitement li6s ~ de~ processus fonctionnels hypothalamiques et ncuro-endocriniens. Toute situatio~l"6motionnelle stimule ces actiwtcs. Si l'on se guide sur 1 experience preeedente, on comprendra comment que 1c sujet peut ~tre rendu plus sensible ~ la crise d'asthme par l'anxi~t6 et ]a d6pression. •

t

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•

•

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z) Le d&~glement central augmentc-t-il l'hypersensibilit6 par uric actio~ sur les m6canismes immunologiques de l'hypersensibilit6 ? Aucune exp4rience ne permet de r6pondre ~ cette question. 3) Est-i] possible que les investissements psycho-affcctifs puisscnt, h eux sculs, reproduire des ph6nom6nes analogues aux ph6nom6nes allergiques, chez les sujets non allergiques ? La question doit ~tre pos4e parcc que d'anciennes exp&iences de CusmNc (3) ont montr6 que des ph4nom6nes cutan4s et muqueux tr~s importants peuvent ~tre d4clench6s par la stimulation neuro-v6g4tative centrale, et parce qu'il existe, comme nous l'avons vu chez l'homme, des phdnom6nes d'expression allergique sans que l'on puisse d~tecter avec certitude un syst~me antig~ne-anticorps qui rende compte d'un 6tat de d4sensibilisation. Cependant les 416ments exp6rimcntaux rccueillis pendant les essais de conditionnement n'autorisent pas cette conclusion, puisqu'ellcs ont montr4 que ce conditionnement n'aboutissait que si l'animal ~tait cn 6tat de sensibilisation. Ce serait doric sur les bronches et sur un rcv6tement cutan6 en 6tat de sensibilisation latente, que s'exerceraient los effets d'excitation psychophysiologique. La majoration consid4rable des effets minimes de cette sensibilisation ferait apparaltre des ph4nomhnes allergiques cliniquemcnt distincts ct reconnaissablcs. 146

MODULATIONS PSYCHO-PHYSIOLOGIQUES DES PHI~NOMENES

ALLERGIQUES

Si cctte interpr6tation est physiologiquement satisfaisante, on peut se demander pourquoi le syst6me allerg6nique latent est si difficile h d6montrer dans nn aussi grand nombre de cas d'allergies cutan6es ou d'asthme. Cette question reste pour ]'instant sans r6ponse. Nos inoyens sont-ils suffisamment sensibles ? A-t-on su consid6rer d'assez pr6s le r6le des hypersensibiIit6s bactdriennes ou des m6canismes d'hypersensibilit6 autres qtie l'hypersensibilitd irno m~diate ? Le dernier mot dolt rester h l'cxpdrimentation. Mats la connaissance de la modulation psycho-affective des ph6nombnes allergiques ouvre une voie nouvelle ]'investigation cxp6rimentale de l'allergie. [Travail de la Clinique M~dicale el du Centre d'Immunopalhologie de l'H6pltal Saint-Antoine (Directeur : pr B. Ko~P,ILSKY), 185, Faubourq Saint-Antoine, 75-Paris (12~)].

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