- Email: [email protected]
Możliwości leczenia ostrej biegunki u dzieci w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej
pediatria polska 88 (2013) 263–266
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review Podyplomowa szkoła PTP/Postgraduate school of paediatrics
Możliwości leczenia ostrej biegunki u dzieci w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej Possibilities of the treatment of acute diarrhea in children in conditions of primary health care Mieczysława Czerwionka-Szaflarska *, Julia Gawryjołek, Beata Jakubowska-Zając, Renata Kuczyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medium im. Ludwika Rydgiera w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Bydgoszcz, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Acute infectious diarrhea is one of the most frequent illnesses in children. According to
Otrzymano: 30.10.2012
actual recommendations, use of the oral rehydration solutions is advised and as a sup-
Zaakceptowano: 13.03.2013
plement dioctahedral smectite, probiotics of well-documented use or zinc. However anti-
Dostępne online: 21.03.2013
biotics and chemotherapeutics are often abused. © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All
Słowa kluczowe: dzieci
rights reserved.
biegunka leczenie Keywords: Child Diarrhea Treatment
Ostra biegunka infekcyjna – ostry nieżyt jelitowy – jest jedną z najczęstszych przyczyn zachorowań w populacji dziecięcej. Zdecydowanie najczęstsza jest etiologia wirusowa [1, 2]. W najnowszych dostępnych publikacjach zwraca uwagę tendencja do zmniejszania się ilości dotychczas najczęstszych
infekcji rotawirusowych, co niewątpliwie związane jest z upowszechnieniem szczepień [3, 4]. Ostry nieżyt jelitowy ma tendencję do samoograniczania się, a w leczeniu stosuje się leki objawowe. Wszystkie aktualnie zalecane leki w terapii ostrej biegunki o łagodnym
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-096 Bydgoszcz. Tel.: +52 5854850; fax: +52 5854086. Adres email: [email protected] (M. Czerwionka-Szaflarska). 0031-3939/$ – see front matter © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.03.006
264
pediatria polska 88 (2013) 263–266
i umiarkowanym przebiegu są dostępne w aptekach bez recepty (preparaty OTC). Rolą lekarza pierwszego kontaktu jest informowanie pacjenta o uznanych i bezpiecznych sposobach leczenia biegunki, jednak w praktyce bywa inaczej i rekomendowane są leki (np. antybiotyki, loperamid) niezgodne ze standardami. Poniżej przedstawiamy aktualne zalecenia dotyczące leczenia ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci w warunkach ambulatoryjnych. Doustny płyn nawadniający (DPN) stanowi najważniejszy element leczenia ostrej biegunki. Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Disease) [5], nawadnianie doustne jest preferowanym sposobem nawadniania w lekkiej i umiarkowanej postaci choroby. W metaanalizie badań Hartling i wsp. [6] wykazali, że nawadnianie doustne jest skuteczną, prostą i tanią metodą leczenia. Wskazano również na duże bezpieczeństwo terapii doustnej, która znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia skutków niepożądanych związanych z leczeniem dożylnym. Fonseca i wsp. [7] po metaanalizie wyników 16 badań z randomizacją, w których przebadano łącznie 1545 pacjentów, wskazali, że nawadnianie doustne było skuteczne u znacznej większości badanych dzieci. Nawadnianie doustne prowadzi się zazwyczaj w dwóch etapach: rehydratacji (korekcja szacowanych niedoborów przez pierwsze 4 godziny, 50–100 ml/kg mc. + 5–10 ml/kg mc. po każdych wymiotach lub oddanym stolcu) i realimentacji (powrót do nieznacznie zmienionej normalnej diety dziecka, podawanie DPN w zależności od zapotrzebowania dziecka i jako bieżące uzupełnianie strat). W okresie realimentacji należy ograniczyć podaż soków oraz napojów gazowanych, ponieważ są one hiperosmolarne i mogą wywołać biegunkę osmotyczną. Poza tym należy stosować dietę odpowiednią dla wieku dziecka z eliminacją słodyczy i produktów bogatoresztkowych. U niemowląt karmionych piersią karmienie kontynuuje się przez cały okres leczenia biegunki. W biegunce z towarzyszącym ciężkim odwodnieniem oraz w przypadku uporczywych wymiotów konieczna jest hospitalizacja z nawadnianiem drogą dożylną i korekcją zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej. Optymalne jest stosowanie DPN o zmniejszonej osmolarności (stężenie sodu 60 mmol/l). W sprzedaży dostępne są również DPN o składzie wzbogaconym o szczep probiotyczny Lactobacillus rhamnosus GG. W leczeniu wspomagającym ostrej biegunki można zastosować probiotyki o udokumentowanym działaniu. Probiotyki wywierają różnorodne korzystne działania w organizmie gospodarza: zwiększają produkcję mucyn, pobudzają odpowiedź komórkową i humoralną, konkurują z patogenami o składniki odżywcze, receptory, miejsca adhezji, syntetyzują substancje przeciwdrobnoustrojowe (bakteriocyny, nadltenek wodoru, kwas mlekowy) i substancje cytoprotekcyjne (kwasy tłuszczowe, arginina, glutamina), zmieniają pH substancji na niekorzystne dla wzrostu bakterii chorobotwórczych i modyfikują receptory dla toksyn bakteryjnych. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami ESPGHAN/ESPID [5], w leczeniu biegunek wskazane jest stosowanie dwóch szczepów probiotycznych: Lactobacillus rhamnosus GG (LGG)
lub Sacharomyces boulardii, których skuteczność została dowiedziona w badaniach. Szajewska i wsp. [8] przeprowadzili metaanalizę badań klinicznych oceniających korzyści płynące ze stosowania LGG w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej. Wykazano, że stosowanie probiotyku wpłynęło na skrócenie czasu trwania biegunki, szczególnie o etiologii rotawirusowej. W porównaniu z placebo stosowanie szczepu LGG zmniejszyło również ryzyko przedłużania się biegunki powyżej 7 dni i skróciło okres hospitalizacji, nie wpłynęło natomiast na objętość i ilość oddawanych stolców. Nie stwierdzono zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. W 2009 roku Czerwionka-Szaflarska i wsp. [9] oceniali wpływ doustnego leczenia probiotykiem i/lub doustnym płynem nawadniającym na przebieg ostrej biegunki u dzieci. Stwierdzono, że leczenie DPN uzupełnione podaniem LGG skracało czas trwania biegunki i zmniejszało ilość oddawanych stolców w stosunku do monoterapii DPN. W 2009 roku Szajewska i wsp. [10] przeprowadzili metaanalizę oceniającą wpływ podania Sacharomyces boulardii na przebieg ostrej biegunki. Na podstawie danych z 9 badań z randomizacją stwierdzono, że ten szczep probiotyczny skracał czas trwania biegunki średnio o 1 dzień. Badano również korzyści płynące ze stosowania innych szczepów probiotycznych w leczeniu dzieci z ostrą biegunką. Udowodniono, między innymi, że stosowanie Lactobacillus acidophilus LB (LLB) znamiennie skróciło czas trwania biegunki [11, 12]. Dla pełnej oceny właściwości probiotycznych LLB konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań z randomizacją. W sprzedaży dostępne są zarówno preparaty proste, zawierające wyłącznie szczep probiotyczny, jak i synbiotyki – preparaty złożone zawierające prebiotyk. Vandenplas i wsp. w 2012 roku [13] stwierdzili, że zastosowanie synbiotyku w leczeniu biegunki powodowało ustąpienie objawów o dobę szybciej w porównaniu z grupą leczoną wyłącznie DPN. Dostępne są również mieszanki mleczne zawierające dodatek prebiotyku i probiotyku. W badaniach przeprowadzonych przez Maldonado i wsp. [14] wykazano, że podawanie niemowlętom w wieku 6.–12. miesiąca życia mleka modyfikowanego zawierającego Lactobacillus fermentum CECT5716 zmniejszyło ilość epizodów zakażenia przewodu pokarmowego i zapalenia górnych dróg oddechowych, w porównaniu z grupą dzieci otrzymujących mieszankę mleczną bez probiotyku. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami ESPGHAN/ESPID, w leczeniu wspomagającym ostrej biegunki można z korzyścią stosować smektyn dwuoktanościenny. Jest to naturalny glinokrzemian, który dzięki swoim właściwościom fizycznym pełni funkcję ochronną dla bariery śluzówkowej błony śluzowej przewodu pokarmowego. Smektyn dwuoktanościenny modyfikuje skład śluzu, zagęszcza go i chroni przed degradacją, co prowadzi do zwiększenia jego wytrzymałości mechanicznej na czynniki drażniące. Powleka również błonę śluzową przewodu pokarmowego i adsorbuje toksyny bakteryjne. W badaniach in vitro [15, 16] potwierdzono zdolność smektynu dwuoktanościennego do wiązania toksyn Clostridium difficile i Clostridium perfringens. Smektyn oktanościenny jest lekiem bezpiecznym, który nie wchłania się z przewodu pokarmowego i dlatego nie
pediatria polska 88 (2013) 263–266
powoduje ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Stosowany w prawidłowy sposób może wywierać jedynie łagodne, przejściowe działania niepożądane, takie jak zaparcie stolca. W codziennym użyciu należy pamiętać, aby zachować odstęp czasowy między podaniem smektynu i innych leków, ponieważ może on istotnie wpływać na zaburzenie ich wchłaniania. W 2006 roku Szajewska i wsp. [17] przeprowadzili metaanalizę badań klinicznych oceniających stosowanie smektynu u dzieci z ostrą biegunką infekcyjną. Po analizie 9 badań z randomizacją autorzy stwierdzili, że smektyn znacząco zmniejszał objętość oddawanego stolca, był bezpieczny i zwiększał szanse na wyleczenie w 3. dobie od zachorowania. Loperamid jest jednym z leków stosowanych w leczeniu ostrej biegunki u dorosłych. Podawanie go dzieciom jest kontrowersyjne ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Jest on szeroko propagowany w mediach, łatwo dostępny, uznawany przez pacjentów za skuteczny, chętnie kupowany i stosowany. Loperamid jest opioidowym lekiem przeciwbiegunkowym, który nie przenika przez barierę krew–mózg. Działa poprzez receptory opioidowe w ścianie jelita, powodując zmniejszanie uwalniania prostaglandyn i acetylocholiny oraz zwiększenie resorpcji wody i elektrolitów w ścianie jelita. Znacząco też wpływa na skrócenie czasu trwania biegunki i zmniejszenie objętości oddawanych stolców, co potwierdzono w badaniach klinicznych [18, 19]. U małych dzieci stosowanie loperamidu może powodować poważne powikłania. I tak, w metaanalizie 13 badań klinicznych z randomizacją [20] stwierdzono, że istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych podczas leczenia loperamidem (nawet najmniejszą możliwą dawką) u dzieci poniżej 3. roku życia, niedożywionych, umiarkowanie lub ciężko odwodnionych, chorych przewlekle lub z krwistą biegunką. W 2007 roku Focarelli i wsp. [21] opisali wystąpienia przedłużających się zaburzeń urologicznych u 10-letniej dziewczynki po doustnym leczeniu loperamidem z powodu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego. W badaniach z randomizacją [22, 23] oceniano wpływ ambulatoryjnego stosowania loperamidu u dzieci z ostrą biegunką infekcyjną. Wykazano skrócenie czasu trwania biegunki, jednak działania niepożądane w grupie dzieci, którym podano loperamid, występowały ponad dwukrotnie częściej. Należy zatem unikać tego leku w populacji dziecięcej, można rozważyć stosowanie go jako leku uzupełniającego jedynie w wyjątkowych sytuacjach u starszych dzieci bez cech odwodnienia, ale powinno to być każdorazowo konsultowane z lekarzem, lek powinien być zalecany w drodze wyjątku, a nie jako postępowanie rutynowe. Antybiotyk lub chemioterapeutyk w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci stosuje się rzadko, ze względu na niezbyt częstą etiologię bakteryjną. Do ostrej biegunki infekcyjnej prowadzić może zakażenie bakteriami: Salmonella, Shigella, Campylobacter oraz enteropatogennym szczepem Escherichia coli. Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN/ESPID, leczenie przeciwbakteryjne prowadzi się w ściśle określonych sytuacjach klinicznych: potwierdzone mikrobiologiczne zakażenie Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile i wybrane sytuacje w leczeniu Salmonella. W przypadku zakażenia
265
Salmonella leczenie stosuje się wyłącznie wtedy, gdy infekcji towarzyszą niedobory odporności, asplenia, nieswoiste zapalenie jelit, gdy pacjent jest w trakcie leczenia immunosupresyjnego oraz u niemowląt do 3. miesiąca życia. Nieuzasadnione stosowanie antybiotyków i chemioterapeutyków nie tylko nie wpływa korzystnie na przebieg choroby, ale również naraża pacjenta na wystąpienie działań niepożądanych, np. biegunki związanej z antybiotykoterapią (zakażenie Clostridium difficile) [24]. Podsumowując, podstawowym sposobem leczenia ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci jest nawadnianie doustne gotowymi preparatami farmaceutycznymi. Pomocne w leczeniu biegunki może być podanie smektynu dwuoktanościennego i szczepu probiotycznego o udokumentowanej skuteczności.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Korycka M. Sytuacja epidemiologiczna zakażeń rotawirusowych dzieci w Polsce. Przegląd Epidemiol 2004; 58(4):649–653. [2] Atmar RL, Estes MK. The epidemiologic and clinical importance of Norovirus infection, Gastroenterol. Clin N Am 2006;35:275–290. [3] Dudareva-Vizule S, Koch J, An der Heiden M, Oberle D, Keller-Stanislawski B. Impact of rotavirus vaccination in regions with low and moderate vaccine uptake in Germany. Hum Vaccin Immunother 2012;8(10). [4] Garcia-Puebla A, Garcia-Fragoso L. Acute rotavirus gastroenteritis in children younger than 5 years of age after initiation of rotavirus immunization schedule. Bol Asoc Med P R 2012;104(1):4–7. [5] Guarino A, Albano S, Ashkenazi S, Gendrel JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Disease Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46: 81–122.
266
pediatria polska 88 (2013) 263–266
[6] Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus intravenous rehydratation due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD004390. [7] Fonesca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(5):483–490. [8] Szajewska H, Skórka A, Ruszczyński M, Gieruszczak-Białek D. Meta-analysis: Lactobacillu GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol and Therap 2007;25:871–881. [9] Czerwionka-Szaflarska M, Murawska S, Swincow G. Ocena wpływu doustnego leczenia probiotykiem i/lub doustnym płynem nawadniającym na przebieg ostrej biegunki u dzieci. Przegląd Gastroent 2009;4(3):166–172. [10] Szajewska H, Skórka A. Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children: updated meta-analysis of randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Thera 2009;30:955–963. [11] Lievin-Le Moal V, Sarrazin-Davila LE, Servin AL. An experimental study and a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial to evaluate the antisecretory activity of Lactobacillus acidophilus strain LB against nonrotavirus diarrhea. Pediatrics 2007;120(4):795–803. [12] Simakachorn N, Pichaipat V, Rithipornpaisarn P, Konqkaew C, Tongpraidt P, Varavithya W. Clinical evaluation of the addition of lyophilized, heat-killed Lactobacillus acidophilus LB to oral rehydration therapy in the treatment of acute diarrhea in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(1):68–72. [13] Vandenplas Y, De Hert S. Cost/benefit of synbiotics in acute infectious gastroenteritis: spend to save. Benef Microbes 2012;26:1–6. [14] Maldonado J, Canabate F, Sempere L, Vela F, Sanchez AR, Narbona R. Human milk probiotic Lactobacillus fermentum
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
CECT5716 reduces the incidence of gastrointestinal and upper respiratory tract infections in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;54(1):55–61. Weese JS, Cote NM, deGannes RVG. Evaluation of the Ability of Di-tri-octahedral Smectite to Adhere to Clostridium difficile Toxins and Clostridium perffringens Enterotoxin In Vitro. AAEP Proceedings 2002;48:127–130. Weese JS, Cote NM, deGannes RV. Evaluation of in vitro of di-tri-octahedral smectite on clostridial toxins and growth. Equine Vet J 2003;35(7):638–641. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:217–227. Barbezat GO, Clain JE, Halter F. A double-blind trial of loperamide in the treatment of chronic diarrhea. S Afr Med J 1979;55(13):502–503. Palmer KR, Corbett CL, Holdsworth CD. Double-blind crossover study comparing loperamide, codeine and diphenoxylate in the treatment of chronic diarrhea. Gastroenterology 1980;79(6):1272–1275. Su-Ting T Li, Grossman DC, Cummings P. Loperamide Therapy for Acute Diarrhea in Children: Systematic Review and Meta-Analysis. Plos Medicine 2007;4(98): 0495–0505. Foccarelli B, Ausili E, Tabacco F, Rendeli C. Loperamide cause of prolonged urinary retention after acute gastroenteritis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2007;11(1): 65–67. Kaplan MA, Prior MJ, McKonly KI, DuPont HL, Temple AR, Nelson EB. A multicenter randomized controlled trial of a liquid loperamide product versus placebo in the treatment of acute diarrhea in children. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38(10):579–591. Motala C, Hill ID, Mann MD, Bowie MD. Effect of loperamide on stool output and duration of acute infectious diarrhea in infants. J Pediatr 1990;117:467–471.
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review Podyplomowa szkoła PTP/Postgraduate school of paediatrics
Możliwości leczenia ostrej biegunki u dzieci w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej Possibilities of the treatment of acute diarrhea in children in conditions of primary health care Mieczysława Czerwionka-Szaflarska *, Julia Gawryjołek, Beata Jakubowska-Zając, Renata Kuczyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medium im. Ludwika Rydgiera w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Bydgoszcz, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Acute infectious diarrhea is one of the most frequent illnesses in children. According to
Otrzymano: 30.10.2012
actual recommendations, use of the oral rehydration solutions is advised and as a sup-
Zaakceptowano: 13.03.2013
plement dioctahedral smectite, probiotics of well-documented use or zinc. However anti-
Dostępne online: 21.03.2013
biotics and chemotherapeutics are often abused. © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All
Słowa kluczowe: dzieci
rights reserved.
biegunka leczenie Keywords: Child Diarrhea Treatment
Ostra biegunka infekcyjna – ostry nieżyt jelitowy – jest jedną z najczęstszych przyczyn zachorowań w populacji dziecięcej. Zdecydowanie najczęstsza jest etiologia wirusowa [1, 2]. W najnowszych dostępnych publikacjach zwraca uwagę tendencja do zmniejszania się ilości dotychczas najczęstszych
infekcji rotawirusowych, co niewątpliwie związane jest z upowszechnieniem szczepień [3, 4]. Ostry nieżyt jelitowy ma tendencję do samoograniczania się, a w leczeniu stosuje się leki objawowe. Wszystkie aktualnie zalecane leki w terapii ostrej biegunki o łagodnym
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-096 Bydgoszcz. Tel.: +52 5854850; fax: +52 5854086. Adres email: [email protected] (M. Czerwionka-Szaflarska). 0031-3939/$ – see front matter © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.03.006
264
pediatria polska 88 (2013) 263–266
i umiarkowanym przebiegu są dostępne w aptekach bez recepty (preparaty OTC). Rolą lekarza pierwszego kontaktu jest informowanie pacjenta o uznanych i bezpiecznych sposobach leczenia biegunki, jednak w praktyce bywa inaczej i rekomendowane są leki (np. antybiotyki, loperamid) niezgodne ze standardami. Poniżej przedstawiamy aktualne zalecenia dotyczące leczenia ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci w warunkach ambulatoryjnych. Doustny płyn nawadniający (DPN) stanowi najważniejszy element leczenia ostrej biegunki. Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Disease) [5], nawadnianie doustne jest preferowanym sposobem nawadniania w lekkiej i umiarkowanej postaci choroby. W metaanalizie badań Hartling i wsp. [6] wykazali, że nawadnianie doustne jest skuteczną, prostą i tanią metodą leczenia. Wskazano również na duże bezpieczeństwo terapii doustnej, która znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia skutków niepożądanych związanych z leczeniem dożylnym. Fonseca i wsp. [7] po metaanalizie wyników 16 badań z randomizacją, w których przebadano łącznie 1545 pacjentów, wskazali, że nawadnianie doustne było skuteczne u znacznej większości badanych dzieci. Nawadnianie doustne prowadzi się zazwyczaj w dwóch etapach: rehydratacji (korekcja szacowanych niedoborów przez pierwsze 4 godziny, 50–100 ml/kg mc. + 5–10 ml/kg mc. po każdych wymiotach lub oddanym stolcu) i realimentacji (powrót do nieznacznie zmienionej normalnej diety dziecka, podawanie DPN w zależności od zapotrzebowania dziecka i jako bieżące uzupełnianie strat). W okresie realimentacji należy ograniczyć podaż soków oraz napojów gazowanych, ponieważ są one hiperosmolarne i mogą wywołać biegunkę osmotyczną. Poza tym należy stosować dietę odpowiednią dla wieku dziecka z eliminacją słodyczy i produktów bogatoresztkowych. U niemowląt karmionych piersią karmienie kontynuuje się przez cały okres leczenia biegunki. W biegunce z towarzyszącym ciężkim odwodnieniem oraz w przypadku uporczywych wymiotów konieczna jest hospitalizacja z nawadnianiem drogą dożylną i korekcją zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej. Optymalne jest stosowanie DPN o zmniejszonej osmolarności (stężenie sodu 60 mmol/l). W sprzedaży dostępne są również DPN o składzie wzbogaconym o szczep probiotyczny Lactobacillus rhamnosus GG. W leczeniu wspomagającym ostrej biegunki można zastosować probiotyki o udokumentowanym działaniu. Probiotyki wywierają różnorodne korzystne działania w organizmie gospodarza: zwiększają produkcję mucyn, pobudzają odpowiedź komórkową i humoralną, konkurują z patogenami o składniki odżywcze, receptory, miejsca adhezji, syntetyzują substancje przeciwdrobnoustrojowe (bakteriocyny, nadltenek wodoru, kwas mlekowy) i substancje cytoprotekcyjne (kwasy tłuszczowe, arginina, glutamina), zmieniają pH substancji na niekorzystne dla wzrostu bakterii chorobotwórczych i modyfikują receptory dla toksyn bakteryjnych. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami ESPGHAN/ESPID [5], w leczeniu biegunek wskazane jest stosowanie dwóch szczepów probiotycznych: Lactobacillus rhamnosus GG (LGG)
lub Sacharomyces boulardii, których skuteczność została dowiedziona w badaniach. Szajewska i wsp. [8] przeprowadzili metaanalizę badań klinicznych oceniających korzyści płynące ze stosowania LGG w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej. Wykazano, że stosowanie probiotyku wpłynęło na skrócenie czasu trwania biegunki, szczególnie o etiologii rotawirusowej. W porównaniu z placebo stosowanie szczepu LGG zmniejszyło również ryzyko przedłużania się biegunki powyżej 7 dni i skróciło okres hospitalizacji, nie wpłynęło natomiast na objętość i ilość oddawanych stolców. Nie stwierdzono zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. W 2009 roku Czerwionka-Szaflarska i wsp. [9] oceniali wpływ doustnego leczenia probiotykiem i/lub doustnym płynem nawadniającym na przebieg ostrej biegunki u dzieci. Stwierdzono, że leczenie DPN uzupełnione podaniem LGG skracało czas trwania biegunki i zmniejszało ilość oddawanych stolców w stosunku do monoterapii DPN. W 2009 roku Szajewska i wsp. [10] przeprowadzili metaanalizę oceniającą wpływ podania Sacharomyces boulardii na przebieg ostrej biegunki. Na podstawie danych z 9 badań z randomizacją stwierdzono, że ten szczep probiotyczny skracał czas trwania biegunki średnio o 1 dzień. Badano również korzyści płynące ze stosowania innych szczepów probiotycznych w leczeniu dzieci z ostrą biegunką. Udowodniono, między innymi, że stosowanie Lactobacillus acidophilus LB (LLB) znamiennie skróciło czas trwania biegunki [11, 12]. Dla pełnej oceny właściwości probiotycznych LLB konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań z randomizacją. W sprzedaży dostępne są zarówno preparaty proste, zawierające wyłącznie szczep probiotyczny, jak i synbiotyki – preparaty złożone zawierające prebiotyk. Vandenplas i wsp. w 2012 roku [13] stwierdzili, że zastosowanie synbiotyku w leczeniu biegunki powodowało ustąpienie objawów o dobę szybciej w porównaniu z grupą leczoną wyłącznie DPN. Dostępne są również mieszanki mleczne zawierające dodatek prebiotyku i probiotyku. W badaniach przeprowadzonych przez Maldonado i wsp. [14] wykazano, że podawanie niemowlętom w wieku 6.–12. miesiąca życia mleka modyfikowanego zawierającego Lactobacillus fermentum CECT5716 zmniejszyło ilość epizodów zakażenia przewodu pokarmowego i zapalenia górnych dróg oddechowych, w porównaniu z grupą dzieci otrzymujących mieszankę mleczną bez probiotyku. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami ESPGHAN/ESPID, w leczeniu wspomagającym ostrej biegunki można z korzyścią stosować smektyn dwuoktanościenny. Jest to naturalny glinokrzemian, który dzięki swoim właściwościom fizycznym pełni funkcję ochronną dla bariery śluzówkowej błony śluzowej przewodu pokarmowego. Smektyn dwuoktanościenny modyfikuje skład śluzu, zagęszcza go i chroni przed degradacją, co prowadzi do zwiększenia jego wytrzymałości mechanicznej na czynniki drażniące. Powleka również błonę śluzową przewodu pokarmowego i adsorbuje toksyny bakteryjne. W badaniach in vitro [15, 16] potwierdzono zdolność smektynu dwuoktanościennego do wiązania toksyn Clostridium difficile i Clostridium perfringens. Smektyn oktanościenny jest lekiem bezpiecznym, który nie wchłania się z przewodu pokarmowego i dlatego nie
pediatria polska 88 (2013) 263–266
powoduje ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Stosowany w prawidłowy sposób może wywierać jedynie łagodne, przejściowe działania niepożądane, takie jak zaparcie stolca. W codziennym użyciu należy pamiętać, aby zachować odstęp czasowy między podaniem smektynu i innych leków, ponieważ może on istotnie wpływać na zaburzenie ich wchłaniania. W 2006 roku Szajewska i wsp. [17] przeprowadzili metaanalizę badań klinicznych oceniających stosowanie smektynu u dzieci z ostrą biegunką infekcyjną. Po analizie 9 badań z randomizacją autorzy stwierdzili, że smektyn znacząco zmniejszał objętość oddawanego stolca, był bezpieczny i zwiększał szanse na wyleczenie w 3. dobie od zachorowania. Loperamid jest jednym z leków stosowanych w leczeniu ostrej biegunki u dorosłych. Podawanie go dzieciom jest kontrowersyjne ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Jest on szeroko propagowany w mediach, łatwo dostępny, uznawany przez pacjentów za skuteczny, chętnie kupowany i stosowany. Loperamid jest opioidowym lekiem przeciwbiegunkowym, który nie przenika przez barierę krew–mózg. Działa poprzez receptory opioidowe w ścianie jelita, powodując zmniejszanie uwalniania prostaglandyn i acetylocholiny oraz zwiększenie resorpcji wody i elektrolitów w ścianie jelita. Znacząco też wpływa na skrócenie czasu trwania biegunki i zmniejszenie objętości oddawanych stolców, co potwierdzono w badaniach klinicznych [18, 19]. U małych dzieci stosowanie loperamidu może powodować poważne powikłania. I tak, w metaanalizie 13 badań klinicznych z randomizacją [20] stwierdzono, że istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych podczas leczenia loperamidem (nawet najmniejszą możliwą dawką) u dzieci poniżej 3. roku życia, niedożywionych, umiarkowanie lub ciężko odwodnionych, chorych przewlekle lub z krwistą biegunką. W 2007 roku Focarelli i wsp. [21] opisali wystąpienia przedłużających się zaburzeń urologicznych u 10-letniej dziewczynki po doustnym leczeniu loperamidem z powodu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego. W badaniach z randomizacją [22, 23] oceniano wpływ ambulatoryjnego stosowania loperamidu u dzieci z ostrą biegunką infekcyjną. Wykazano skrócenie czasu trwania biegunki, jednak działania niepożądane w grupie dzieci, którym podano loperamid, występowały ponad dwukrotnie częściej. Należy zatem unikać tego leku w populacji dziecięcej, można rozważyć stosowanie go jako leku uzupełniającego jedynie w wyjątkowych sytuacjach u starszych dzieci bez cech odwodnienia, ale powinno to być każdorazowo konsultowane z lekarzem, lek powinien być zalecany w drodze wyjątku, a nie jako postępowanie rutynowe. Antybiotyk lub chemioterapeutyk w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci stosuje się rzadko, ze względu na niezbyt częstą etiologię bakteryjną. Do ostrej biegunki infekcyjnej prowadzić może zakażenie bakteriami: Salmonella, Shigella, Campylobacter oraz enteropatogennym szczepem Escherichia coli. Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN/ESPID, leczenie przeciwbakteryjne prowadzi się w ściśle określonych sytuacjach klinicznych: potwierdzone mikrobiologiczne zakażenie Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile i wybrane sytuacje w leczeniu Salmonella. W przypadku zakażenia
265
Salmonella leczenie stosuje się wyłącznie wtedy, gdy infekcji towarzyszą niedobory odporności, asplenia, nieswoiste zapalenie jelit, gdy pacjent jest w trakcie leczenia immunosupresyjnego oraz u niemowląt do 3. miesiąca życia. Nieuzasadnione stosowanie antybiotyków i chemioterapeutyków nie tylko nie wpływa korzystnie na przebieg choroby, ale również naraża pacjenta na wystąpienie działań niepożądanych, np. biegunki związanej z antybiotykoterapią (zakażenie Clostridium difficile) [24]. Podsumowując, podstawowym sposobem leczenia ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci jest nawadnianie doustne gotowymi preparatami farmaceutycznymi. Pomocne w leczeniu biegunki może być podanie smektynu dwuoktanościennego i szczepu probiotycznego o udokumentowanej skuteczności.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Korycka M. Sytuacja epidemiologiczna zakażeń rotawirusowych dzieci w Polsce. Przegląd Epidemiol 2004; 58(4):649–653. [2] Atmar RL, Estes MK. The epidemiologic and clinical importance of Norovirus infection, Gastroenterol. Clin N Am 2006;35:275–290. [3] Dudareva-Vizule S, Koch J, An der Heiden M, Oberle D, Keller-Stanislawski B. Impact of rotavirus vaccination in regions with low and moderate vaccine uptake in Germany. Hum Vaccin Immunother 2012;8(10). [4] Garcia-Puebla A, Garcia-Fragoso L. Acute rotavirus gastroenteritis in children younger than 5 years of age after initiation of rotavirus immunization schedule. Bol Asoc Med P R 2012;104(1):4–7. [5] Guarino A, Albano S, Ashkenazi S, Gendrel JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Disease Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46: 81–122.
266
pediatria polska 88 (2013) 263–266
[6] Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus intravenous rehydratation due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD004390. [7] Fonesca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(5):483–490. [8] Szajewska H, Skórka A, Ruszczyński M, Gieruszczak-Białek D. Meta-analysis: Lactobacillu GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol and Therap 2007;25:871–881. [9] Czerwionka-Szaflarska M, Murawska S, Swincow G. Ocena wpływu doustnego leczenia probiotykiem i/lub doustnym płynem nawadniającym na przebieg ostrej biegunki u dzieci. Przegląd Gastroent 2009;4(3):166–172. [10] Szajewska H, Skórka A. Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children: updated meta-analysis of randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Thera 2009;30:955–963. [11] Lievin-Le Moal V, Sarrazin-Davila LE, Servin AL. An experimental study and a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial to evaluate the antisecretory activity of Lactobacillus acidophilus strain LB against nonrotavirus diarrhea. Pediatrics 2007;120(4):795–803. [12] Simakachorn N, Pichaipat V, Rithipornpaisarn P, Konqkaew C, Tongpraidt P, Varavithya W. Clinical evaluation of the addition of lyophilized, heat-killed Lactobacillus acidophilus LB to oral rehydration therapy in the treatment of acute diarrhea in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(1):68–72. [13] Vandenplas Y, De Hert S. Cost/benefit of synbiotics in acute infectious gastroenteritis: spend to save. Benef Microbes 2012;26:1–6. [14] Maldonado J, Canabate F, Sempere L, Vela F, Sanchez AR, Narbona R. Human milk probiotic Lactobacillus fermentum
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
CECT5716 reduces the incidence of gastrointestinal and upper respiratory tract infections in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;54(1):55–61. Weese JS, Cote NM, deGannes RVG. Evaluation of the Ability of Di-tri-octahedral Smectite to Adhere to Clostridium difficile Toxins and Clostridium perffringens Enterotoxin In Vitro. AAEP Proceedings 2002;48:127–130. Weese JS, Cote NM, deGannes RV. Evaluation of in vitro of di-tri-octahedral smectite on clostridial toxins and growth. Equine Vet J 2003;35(7):638–641. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:217–227. Barbezat GO, Clain JE, Halter F. A double-blind trial of loperamide in the treatment of chronic diarrhea. S Afr Med J 1979;55(13):502–503. Palmer KR, Corbett CL, Holdsworth CD. Double-blind crossover study comparing loperamide, codeine and diphenoxylate in the treatment of chronic diarrhea. Gastroenterology 1980;79(6):1272–1275. Su-Ting T Li, Grossman DC, Cummings P. Loperamide Therapy for Acute Diarrhea in Children: Systematic Review and Meta-Analysis. Plos Medicine 2007;4(98): 0495–0505. Foccarelli B, Ausili E, Tabacco F, Rendeli C. Loperamide cause of prolonged urinary retention after acute gastroenteritis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2007;11(1): 65–67. Kaplan MA, Prior MJ, McKonly KI, DuPont HL, Temple AR, Nelson EB. A multicenter randomized controlled trial of a liquid loperamide product versus placebo in the treatment of acute diarrhea in children. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38(10):579–591. Motala C, Hill ID, Mann MD, Bowie MD. Effect of loperamide on stool output and duration of acute infectious diarrhea in infants. J Pediatr 1990;117:467–471.